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Reconocimiento y manejo de la bradicardia

Descripción general Preparativos para e l curso

En este apartado se trata el reconocimiento y el nnanejo Se espera que sepa reconocer los ritmos de la bradicardia
de la bradicardia (frecuencia cardíaca lenta) en lactantes y y tratar al niño según lo descrito en el algoritmo de
niños con pulso palpable. bradicardia pediátrica con pulso y mala perfusión.

Objetivos efe aprendizaje Definiciones

Después de estudiar este apartado, podrá:
• Describir cuándo la bradicardia requiere intervención
inmediata
• Describir los pasos iniciales para estabilizar a un niño
con compromiso cardiopulmonar
• Saber cuándo iniciar la RCP en un niño con bradicardia
• Manejar a un niño de la forma descrita en el algoritmo
de bradicardia pediátrica con pulso y mala perfusión
• Seleccionar la medicación apropiada para tratar la
bradicardia sintomática
La bradicardia es una frecuencia cardíaca lenta en
comparación con la frecuencia normal para el grupo de edad
y nivel de actividad del niño. Véase el Apartado 2, Tabla 2:
Frecuencia cardíaca normal (latidos por minuto) por edad.
La bradicardia es un signo claro de paro cardíaco inminente
en lactantes y niños, especialmente si está asociada
a hipotensión, hipoxia y acidosis. Si, a pesar de una
oxigenación y ventilación adecuadas, la frecuencia cardíaca
es <60 Ipm en un lactante o niño con signos de una
perfusión tisular deficiente, inicie la RCP.

Concepto crítico La bradicardia sintomática es una frecuencia cardíaca más lenta de lo normal para
el grupo de edad del niño (normalmente <60 Ipm) asociada a una compromiso
Bradicardia sintomática cardiopulmonar
y compromiso
cardiopulmonar La compromiso cardiopulmonar se define como signos de shock (por ejemplo,
hipotensión, mala perfusión deficiente, estado mental alterado, es decir, menor nivel
de consciencia) combinados con insuficiencia o dificultad respiratoria.

Dato fundam ental Tenga en cuenta lo siguiente al evaluar el ritmo y la frecuencia cardíaca en un niño con
enfermedades o lesiones graves:
Evaluación del ritmo
y de la frecuencia • El ritmo inicial y la frecuencia cardíaca usual del niño
cardíaca • El estado clínico y el nivel de actividad del niño (incluida la función cardíaca inicial)
Los niños con cardiopatía congénita podrían padecer anomalías de conducción
subyacentes. Interprete el ritmo y la frecuencia cardíaca del niño comparándolos con
su ritmo y frecuencia cardíaca iniciales. Los niños con mala función cardíaca son más
propensos a arritmias sintomáticas que los que tienen buena función cardíaca.

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La hipoxia tisular es la principal causa de bradicardia
sintomática en niños. Por tanto, la bradicardia sintomática en
niños suele ser el resultado de (y no la razón de) insuficiencia
respiratoria e hipoxemia progresivas. Las prioridades en el
manejo y la evaluación iniciales deben ser mantener la vía
aérea y ofrecer ventilación y oxigenación adecuadas.
La bradicardia puede clasificarse como:
• Bradicardia primaria
• Bradicardia secundaria
La bradicardia primaria es resultado de una afección
cardíaca adquirida o congénita que ralentiza la frecuencia
de despolarización espontánea de las células del
marcapasos normal del corazón o la conducción lenta por
el sistema de conducción del corazón. Las causas de la
bradicardia primaria incluyen:
• Anomalía congénita del marcapasos o del sistema de
conducción del corazón
• Lesión quirúrgica del marcapasos o del sistema de
conducción
• Miocardiopatía
• Miocarditis
La bradicardia secundaria es el resultado de afecciones que
alteran la función normal del corazón (es decir, ralentizan
la conducción o los nódulos sinoauriculares por la unión
auriculoventricular [AV]). Las causas de la bradicardia
secundaria incluyen:
• Hipoxia
• Acidosis
• Hipotensión
• Hipotermia
• Efectos de fármacos
Reconocimiento de la bradicardia
Signos y síntom as de la bradicardia
El gasto cardíaco (volumen de sangre que el corazón
bombea por minuto) es igual al volumen sistólico (volumen
de sangre bombeada con cada latido) multiplicado por la
frecuencia cardíaca (número de latidos por minuto).
Gasto cardíaco = Volumen sistólico x Frecuencia cardíaca
Cuando la frecuencia cardíaca disminuye, el gasto cardíaco
solo se puede mantener si se aumenta el volumen sistólico.
Ya que la capacidad del corazón para aumentar el volumen
sistólico es limitada (especialmente en los lactantes), el
gasto cardíaco normalmente se reduce con la bradicardia.
Una frecuencia cardíaca extremadamente lenta ocasiona
un gasto cardíaco muy bajo que puede amenazar la vida y
propiciar una compromiso cardiopulmonar. Los signos de
compromiso cardiopulmonar asociada a la bradicardia son:
• Hipotensión
• Nivel de consciencia disminuido
• Shock
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• Perfusión deficiente a los órganos vitales
• Insuficiencia y dificultad respiratoria
• Colapso súbito
Características dei ECG de ia
bradicardia
Las características del ECG de la bradicardia incluyen:
Frecuencia Frecuencia cardíaca lenta en
cardíaca comparación con la frecuencia normal
de la edad
Ondas P Podrían o no estar visibles
Complejo Estrecho o ancho (según el origen del
QRS marcapasos o el lugar de la lesión del
sistema de conducción)
Onda P y Podrían no estar relacionados (es decir,
complejo disociación AV)
QRS
Consulte "Repaso del reconocimiento del ritmo" del
Apéndice para obtener ejemplos.
Tipos de bradiarritm ias
La bradicardia asociada a una alteración del ritmo (arritmia)
se denomina bradiarritmia. Dos tipos de bradiarritmias
comunes en niños son la bradicardia sinusal y el bloqueo
AV. Estas se describen con mayor detalle en la siguiente
sección. Otros tipos de bradiarritmias son paro del nodo
sinusal con ritmos de escape ventricular, auricular o de la
unión. Son ritmos más complejos y no se tratan en el curso
del proveedor de SVAP/PALS.
Bradicardia sinusal
La bradicardia sinusal es una frecuencia de descarga
en el nodo sinusal más lenta de lo normal para la edad
del niño (consulte el Apartado 2, Tabla 2: Frecuencia
cardíaca normal (latidos por minuto) por edad). La
bradicardia sinusal no es necesariamente problemática.
Suele presentarse en niños sanos en reposo cuando los
requerimientos metabólicos del cuerpo son relativamente
lentos (por ejemplo, durante el sueño). Los deportistas con
buenas condiciones físicas suelen presentar bradicardia
sinusal porque tienen un volumen sistólico alto y un
mayor tono vagal. Sin embargo, la bradicardia sinusal
también se puede desarrollar como respuesta a la hipoxia,
la hipotensión y la acidosis. Como se ha explicado
anteriormente, suele ser el resultado de una insuficiencia
respiratoria progresiva y puede ser un indicio de paro
cardíaco inminente. La bradicardia sinusal también puede
deberse a efectos de fármacos. Por tanto, la evaluación de
la bradicardia sinusal siempre debe incluir la evaluación del
estado clínico del niño.
En raras ocasiones, los niños con bradicardia primaria
padecen un trastorno intrínseco del nodo sinusal que
 Reconocimiento y manejo de la bradicardia

afecta a su capacidad para despolarizar de manera eficaz.
Estos niños suelen presentar antecedentes de cirugía por
cardiopatía congénita compleja. Otras causas de trastornos
del nodo sinusal incluyen anomalías congénitas del sistema
de conducción, miocardiopatías y miocarditis.
Bloqueo AV
Un bloqueo AV es una alteración de la conducción eléctrica
por el nodo AV. El bloqueo AV se clasifica de la siguiente
manera:
• Primer grado: un intervalo PR prolongado que
representa una conducción ralentizada por el nodo AV
(Figura 1A).
• Segundo grado: bloqueo de algunos, pero no de
todos los impulsos auriculares antes de alcanzar los
ventrículos. Este bloqueo puede además clasificarse
como bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I o
Mobitz tipo II.
- El bloqueo AV Mobitz tipo I (también conocido
como fenómeno de Wenckebach) suele producirse
en el nodo AV. Se caracteriza por una prolongación
progresiva del intervalo PR hasta que un impulso
auricular no se conduce a los ventrículos (Figura 1B).
La onda P correspondiente al impulso auricular no
precede a un complejo QRS. El ciclo suele repetirse.
- El bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II
(Figura 1C) ocurre por debajo del nivel del nodo AV.
Se caracteriza por la no conducción de algunos
impulsos auriculares al ventrículo sin cambios en el
intervalo PR de impulsos conducidos. Por lo general,
hay una proporción coherente de despolarizaciones
auriculares con respecto a las ventriculares,
normalmente 2 despolarizaciones auriculares por
cada despolarización ventricular.
Tercer grado: ninguno de los impulsos auriculares se
conduce a los ventrículos. Este bloqueo también se
denomina bloqueo cardíaco completo o bloqueo AV
completo (Figura 1D).

C ausas C a ra c te rís tic a s S ín to m as

Primer grado Nota: puede darse en niños Intervalo PR prolongado Asintomático

sanos
Enfermedad del nodo AV
intrínseca
Tono vagal mejorado
Miocarditis
Alteraciones en el nivel de
electrolitos
(p. ej. hiperpotasemia)
Hipoxemia
Infarto de miocardio
Cirugía cardíaca
Fármacos (p. ej.:
bloqueadores de canales
de calcio, bloqueos beta-
adrenérgicos, digoxina)
Fiebre reumática aguda

Segundo grado Nota: puede darse en niños Prolongación progresiva del Puede producir aturdimiento
Mobitz tipo I sanos intervalo PR hasta que la onda ocasional (sensación de
(fenómeno de Fármacos (p. ej.: P no se conduce; el ciclo se desmayo)
Wenckebach) bloqueadores de canales suele repetir
de calcio, bloqueos beta-
adrenérgicos, digoxina)
Cualquier estado que
estimula el tono vagal
(parasimpático)
Infarto de miocardio

Segundo grado Suele deberse a anomalías
Mobitz tipo II intrínsecas del sistema de
conducción
Rara vez está ocasionado
por fármacos o un aumento
del tono parasimpático
Cirugía cardíaca
Infarto de miocardio
Algunas pero no todas las Puede causar:
ondas P se bloquean antes de
• Irregularidades en el latido
llegar al ventrículo (el intervalo
cardíaco (palpitaciones)
PR es constante); a menudo,
• Presíncope (aturdimiento)
se conduce una onda P de
• Síncope
cada dos (bloqueo 2 :1 )

(continuación)

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(continuación)

C ausas C a ra c te rís tic a s S ín to m as

Tercer grado Enfermedad o lesión común No hay relación entre las Los síntomas más frecuentes
del sistema de conducción ondas P y los complejos son:
que incluye miocarditis QRS
Fatiga
Cirugía cardíaca Los impulsos auriculares no
llegan a los ventrículos Aturdimiento
Bloqueo AV completo
congénito Ritmo ventricular mantenido Síncope
Infarto de miocardio por un marcapasos inferior
También puede resultar
de un aumento del tono
parasimpático, efectos de
fármacos tóxicos o hipoxia/
acidosis grave

Figura 1 . Bloqueos AV A, Bradicardia sinusal con bloqueo AV de primer grado. B, Bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I (fenómeno de
Wenckebach). C, Bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II. D, Bloqueo AV de tercer grado.

OD ERRNVPHGLFRVRUJ
 Reconocimiento y manejo de la bradicardia

Manejo: algoritmo de bradicardia pediátrica con pulso y mala perfusión

Id e n tifiq u e y tra te la c a u s a s u b y a c e n te

M antenga la vía aérea permeable; apoye la ventilación según sea necesario

Oxígeno
Monitor cardíaco para identificar ritmo; monitor de la presión arterial y oximetría
Vía IV/IO
ECG de 12 derivaciones si estuviera disponible; no retrase la terapia

No ¿ C on tin úa C o m p ro m is o c a rd io p u lm o n a r
el c o m p ro m is o
c a rd io v a s c u la r? • Hipotensión
• Estado mental alterado agudo
• Signos de shock
Sí

R C P si FC < 6 0 cp m
con mala perfusión a pesar
4a de oxigenación y ventilación

Siga el A B C de
la reanimación D o s is /D e ta lle s
Administre No
¿ P e rs is te la A d re n a lin a , dosis IV /IO :

j
oxígeno
b ra d ic a rd ia ? 0,01 m g/kg (0,1 ml/kg de una
Observe
concentración de 1:10 000).
Considere la
Repita cada 3 o 5 minutos.
posibilidad de Sí Si la vía IV/IO no está
consultar al
disponible pero el tubo
especialista
A d ren alin a endotraqueal (ET) está en
A tro p in a para un aum ento del tono posición, puede administrar
vagal o bloqueo AV primario una dosis ET: 0,1 mg/kg
Considere estimulación transtorácica/ (0,1 ml/kg de 1:1000).
m arcapasos transcutáneo
Trate las causas subyacentes A tro p in a , dosis IV /IO :
0,02 m g/kg. Puede repetir
una vez.
T Dosis mínima de 0,1 mg y
dosis única máxim a de 0,5 mg.
Si se d e s a rro lla un paro c a rd ía c o sin pulso, va y a a la
s e c ció n A lg o ritm o d e p aro c a rd ía c o

© 2 0 1 0 A m e r ic a n H e a r t A s s o c ia t io n

Figura 2 . Algoritmo de bradicardia pediátrica con pulso y mala perfusión.

El algoritmo de bradicardia pediátrica (Figura 2) presenta más información sobre la bradicardia sintomática y la
los pasos para la evaluación y el tratamiento de niños compromiso cardiopulmonar. En el siguiente texto, los
con bradicardia sintomática (bradicardia con pulso y números de los cuadros hacen referencia a los cuadros
mala perfusión). Consulte el cuadro Concepto crítico correspondientes en este algoritmo.
de la sección "Definiciones" anterior para obtener

<n>
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Id en tificar y tra ta r ia causa Reevaiuar (Cuadro 2)

subyacente (Cuadro 1)
Cuando identifique la bradicardia sintonnática con
compromiso cardiopulmonar, el manejo inicial puede incluir
lo siguiente, aunque las prioridades son la oxigenación y
ventilación inmediatas:
Apertura de Mantenga la vía aérea (coloque al
la vía A é re a niño o deje que se ponga en posición
cómoda) o abra la vía aérea (realice
una maniobra de apertura manual de la
vía aérea) si es necesario.
Administre O2 en concentraciones
B uena
altas; use una mascarilla de no
ventilación reinhalación si es posible.
Asista la ventilación (p. ej.: ventilación
con dispositivo de bolsa mascarilla).
Conecte una oximetría de pulso para
valorar la oxigenación.
Monitorice la presión arterial y evalúe
Circulación
la perfusión.
Conecte un monitor/desfibrilador
(con marcapasos transcutáneo si es
posible).
Establezca un acceso vascular
(IV o 10).
Compruebe la posición del parche
de desfibrilación y el contacto
con la piel para garantizar que no
hay artefactos y que el registro es
preciso.
Registre un ECG de 12 derivaciones
si está disponible (para un análisis
posterior).
Obtenga pruebas de laboratorio
apropiadas (p. ej.: potasio,
glucosa, calcio ionizado, magnesio,
gasometría para pH, toxicología).
La evaluación de un cardiólogo pediátrico puede ser
beneficiosa para un niño con bradicardia primaria. Sin
embargo, ante la presencia de síntomas, no retrase el
tratamiento de urgencia, incluida la RCP de calidad.
Reevalúe para determinar si la bradicardia y la compromiso
cardiopulmonar continúan a pesar de la ventilación y
oxigenación adecuadas.
¿ B rad icard ia
y co m p rom iso M an ejo
card io p u im o n ar?
No Vaya al Cuadro 4a. Mantenga
la vía aérea, respiración
y circulación según sea
necesario, administre
O2 adicional y realice
reevaluaciones frecuentes.
Considere la posibilidad de
consultar al especialista.
Sí Vaya al Cuadro 3. Realice la
RCP si la frecuencia cardíaca
es <60 Ipm con signos de
perfusión deficiente, a pesar de
una oxigenación y ventilación
adecuadas.
Si ia respiración y perfusión son
adecuadas (Cuadro 4a)
Si los pulsos, la perfusión y las respiraciones son
adecuados, no se necesita tratamiento de urgencia.
Monitorice y continúe la evaluación.
Si ia bradicardia y ia compromiso
cardiopuim onar persisten: re a iiza r ia
RCP (Cuadro 3)
Si la bradicardia está asociada a compromiso
cardiopulmonar (cuadro Concepto crítico) y si la frecuencia
cardíaca es <60 Ipm a pesar de una oxigenación y
ventilación efectivas, inicie las compresiones torácicas
y ventilaciones (RCP). Si la bradicardia persiste, inicie el
tratamiento con fármacos y una posible electroestimulación
(Cuadro 5). Reevalúe al niño frecuentemente para confirmar
la respuesta al tratamiento.

Concepto crítico Reevalúe al niño para descartar signos de compromiso cardiopulmonar, como:

Reevalúe para • Hipotensión

comprobar si • Alteración importante del estado de consciencia
hay compromiso • Signos de mala perfusión
cardiopulmonar

Dato fundam ental Durante la RCP, comprima rápido (100 compresiones por minuto como mínimo);
comprima fuerte (al menos un tercio del diámetro anteroposterior del tórax); permita la
Realice RCP de calidad descompresión torácica completa tras cada compresión; minimice las interrupciones
entre cada compresión; evite ventilar en exceso.

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 Reconocimiento y manejo de la bradicardia

Reevaluar e l ritm o (Cuadro 4) la atropina en vez de adrenalina en estas situaciones

se basan en que la adrenalina puede causar arritmias
Reevalúe para determinar si la bradicardia y compromiso
ventriculares si el miocardio tiene una anomalía crónica o
cardiopulmonar continúan a pesar de ofrecer oxigenación,
hipóxica/isquémica. Si el niño no responde a la atropina
ventilación y RCR
en estas situaciones, entonces deberá usar adrenalina. La
atropina no está indicada para el bloqueo AV causado por
¿ B rad icard ia bradicardia secundaria (esto es, causas tratables como
y co m p ro m iso hipoxia o acidosis).
card io p u lm o n ar?
La atropina puede usarse para el tratamiento de un
No Vaya al Cuadro 4a. Mantenga bloqueo AV de segundo grado (tipos I y II de Mobitz) y un
la vía aérea, respiración y bloqueo AV de tercer grado. El profesional de la salud debe
circulación según sea necesario, reconocer, sin embargo, que el bloqueo AV sintomático
administre O2 adicional y realice puede no responder a la atropina y que el niño puede
reevaluaciones frecuentes. necesitar una electroestimulación.
Considere la posibilidad de
La atropina o los fármacos similares a la atropina se utilizan
consultar al especialista.
a menudo de forma profiláctica en los niños más pequeños
Vaya al Cuadro 5. Administre para evitar la bradicardia de causa vagal durante los
la medicación y considere la intentos de intubación endotraqueal.
electroestimulación cardíaca.
A tro p in a
A dm inistrar m edicación (Cuadro 5) V ía D osis
Si la bradicardia y la compromiso cardiopulmonar
continúan a pesar de la oxigenación, ventilación y RCP, IV/IO Primera dosis de 0,02 mg/kg;
administre adrenalina. Considere administrar atropina. mínimo 0,1 mg (dosis
única máxima de 0,5 mg)
Adrenalina
Puede repetirse la dosis
La adrenalina está indicada para bradicardia sintomática que trascurridos 5 minutos
persiste a pesar de una ventilación y oxigenación efectivas. (dosis única máxima de
La adrenalina tiene actividad alfa- y beta-adrenérgica. La 0,5 mg)
actividad beta-adrenérgica aumenta la frecuencia y el gasto
cardíaco y la alfa-adrenérgica causa vasoconstricción. La Nota: pueden requerirse
acción de la adrenalina y otras catecolaminas se puede dosis mayores para
reducir por acidosis e hipoxia. Por tanto, el mantenimiento la intoxicación por
de la vía aérea, ventilación, oxigenación y perfusión (con organofosforados.
compresiones torácicas) es esencial.
ET 0,04 a 0,06 mg/kg
Nota: es preferible la
IV/IO 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 ml/kg) administración IV/IO, pero
ET 0,1 mg/kg (1:1000: 0,1 ml/kg) si no está disponible,
la atropina puede
Repita cada 3 a 5 minutos según sea necesario. administrarse por un
tubo ET. Debido a que la
Para la bradicardia persistente, considere una infusión absorción de la atropina
administrada por el tubo
continua de adrenalina (0,1 a 0,3 mcg/kg por minuto). Una
endotraqueal es poco
infusión continua de adrenalina podría servir, sobre todo si
fiable, puede necesitarse
el niño ha respondido a un bolo de adrenalina. Dosifique la una dosis mayor (2 ó 3
infusión según la respuesta clínica. veces la dosis IV).
Atropina
Tenga en cuenta que las dosis pequeñas de atropina
El sulfato de atropina es un fármaco parasimpaticolítico pueden producir bradicardia paradójica; por este motivo,
(o anticolinérgico) que acelera los marcapasos sinusales o se recomienda una dosis mínima de 0,1 mg. Después de la
auriculares y facilita la conducción AV. Administre atropina administración de atropina, se puede producir taquicardia,
en vez de adrenalina para la bradicardia causada por un pero el paciente pediátrico tolera normalmente bien la
aumento del tono vagal, una reacción adversa a fármacos taquicardia inducida por la atropina.
clorinérgicos (por ejemplo, organofosforadoss), o un
bloqueo AV completo. La atropina (y la electroestimulación) Considerar ia eiectroestim uiación
son preferibles a la adrenalina como la primera opción cardíaca (Cuadro 5)
de tratamiento del bloqueo AV sintomático debido a una
bradicardia primaria. Los fundamentos para el uso de La electroestimulación cardíaca temporal puede salvar
la vida en algunos casos de bradicardia causada por un

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bloqueo AV completo o por una función anormal del nodo (continuación)

sinusal. Por ejemplo, la electroestimulación está indicada
para el bloqueo AV después de una corrección quirúrgica C ausa
T ra ta m ie n to
de cardiopatía congénita. re v e rs ib le

Tratar las causas subyacentes (Cuadro 5) Traumatismo Traumatismo craneoencefálico:

la bradicardia en un niño con
Identifique y trate las causas potencialmente reversibles
traumatismo craneoencefálico es
y las circunstancias especiales que puedan causar la
un signo sospechoso de presión
bradicardia. Las dos causas potencialmente reversibles
intracraneal (PIC) elevada. Administre
más comunes de bradicardia son la hipoxia y el incremento
oxigenación y ventilación, e
del tono vagal. Tenga en cuenta que después de un
hiperventile si se desarrollan signos
trasplante cardíaco, las fibras de los nervios simpáticos
de herniación inminente. Consiga la
no están conectadas al corazón, por lo que la respuesta a
ayuda de un experto inmediatamente
los fármacos simpaticomiméticos puede ser impredecible.
para eliminar el incremento de la PIC.
Por este mismo motivo, los fármacos anticolinérgicos
como la atropina pueden resultar ineficaces. En estos
pacientes, puede estar indicado el uso temprano de la Paro cardiorrespiratorío (Cuadro 6)
electroestimulación cardíaca. Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorío, inicie la RCP.
Trate las causas potencialmente reversibles de bradicardia Actúe según el algoritmo de paro cardíaco pediátrico
de la forma siguiente: (consulte el Apartado 10: "Reconocimiento y manejo del
paro cardíaco").
C ausa
T ra ta m ie n to Lista de lecturas recomendadas
re v e rs ib le
Hipoxia Administre una alta concentración de Donoghue A, Berg RA, Hazinski MF, Praestgaard AH,
O2 adicional con ventilación asistida Roberts K, Nadkarni VM. Cardiopulmonary resuscitation for
en caso necesario. bradycardia with poor perfusión versus pulseless cardiac
arrest. Pediatrics. 2009;124:1541-1548.
Hidrogenión Administre ventilación para tratar la
(acidosis) acidosis respiratoria secundaria a Drago F, Turchetta A, Calzolari A, Giannico S, Marianeschi S,
la hipercapnia. Considere el uso de Di Donato R, Di Cario D, Ragonese P, Marcelletti C. Early
bicarbonato sódico en los casos de Identification of patients at risk for sinus node dysfunction
acidosis metabólica grave. after Mustard operation. In tJ Cardio!. 1992;35:27-32.
Hiperpotasemia Restablezca la concentración normal
de potasio. Kugler JD. Sinus node dysfunction. In: Gillette PC, Garson
AR Jr, eds. Pediatric Arrhythmias, Electrophysiology and
Hipotermia Caliente, pero evite la hipertermia, si Pacing. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1990:250-300.
el paciente ha experimentado un paro
cardíaco. Rein AJ, Simcha A, Ludomirsky A, Appelbaum A, Uretzky
G, Tamir I. Symptomatic sinus bradycardia in infants with
Bloqueo AV Para el bloqueo AV, considere el uso
de atropina, fármacos cronotrópicos y structurally normal hearts. J Pediatr. 1985;107:724-727.
electroestimulación. Consulte con un Ross BD. First and second degree atrioventricular block.
experto.
In: Gillette PC, Garson AR Jr, eds. Pediatric Arrhythmias,
Toxinas/ Trate con un antídoto específico Electrophysiology and Pacing. Philadelphia, PA: WB
sustancias y ofrezca cuidados de apoyo. Saunders Co; 1990:301-305.
tóxicas/ Algunas causas toxicológicas de las
bradiarritmias son: Waish CK, Krongrad E. Terminal cardiac electrical activity in
fármacos
pediatric patients. Am J Cardiol. 1983;51:557-561.
• Inhibidores de colinesterasa
(organofosforados, carbamatos Yabek SM, Dillon T, Berman W Jr, Vliand CJ. Symptomatic
y agentes con acción a nivel del sinus node dysfunction in children without structural heart
sistema nervioso)
disease. Pediatrics. 1982;69:590-593.
• Bloqueadores de canales de calcio
• Bloqueos beta-adrenérgicos
• Digoxina y otros glucósidos
cardíacos
• Clonidina y otros agonistas
adrenérgicos as de acción central
• Opiáceos
• Succinilcolina
(continuación)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Reconocimiento y manejo
Descripción general
En este apartado se trata el reconocimiento y el nnanejo
de la taquicardia (frecuencia cardíaca rápida) en lactantes
y niños con pulso palpable y perfusión adecuada o
inadecuada. Los profesionales deben tratar rápidamente las
taquiarritmias sintomáticas antes de que deriven en paro
cardíaco o shock.
Objetivos efe aprendizaje
Después de estudiar este apartado, podrá:
• Diferenciar la taquicardia supraventricular (TSV) de la
taquicardia sinusal (TS)
• Reconocer y manejar a un niño de la forma descrita en
el algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y mala
perfusión
• Reconocer y manejar a un niño de la forma descrita
en el algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y
perfusión adecuada
• Describir cuándo y cómo deben usarse las maniobras
vagales, la adenosina y la cardioversión sincronizada
para el tratamiento de la TSV
• Seleccionar las intervenciones adecuadas y consultar
con un experto el tratamiento de taquicardias
inestables
Preparativos para e l curso
Deberá poder reconocer las taquiarritmias y manejar a un
niño de la forma descrita en los algoritmos para taquicardia
con pulso y perfusión deficiente y para taquicardia con
pulso y perfusión adecuada.
Taquiarritmias
La taquicardia es una frecuencia cardíaca rápida en
comparación con la frecuencia cardíaca normal para la
edad del niño. Véase el Apartado 2, Tabla 2: Frecuencia
cardiaca normal (latidos por minuto) por edad. La
taquicardia sinusal es una respuesta normal al esfuerzo o a
la fiebre.
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9
de la taquicardia
Las taquiarritmias son ritmos anómalos rápidos que tienen
su origen en las aurículas o ventrículos del corazón. Las
taquiarritmias se pueden tolerar sin síntomas durante un
periodo de tiempo variable. Sin embargo, las taquiarritmias
también pueden producir un compromiso hemodinámico
agudo como shock o una progresión hasta el paro cardíaco.
Reconocimiento de taquiarritmias
Signos y síntomas
Las taquiarritmias pueden causar signos y síntomas
inespecíficos diferentes en función de la edad del niño.
Entre los signos clínicos se incluyen palpitaciones, mareos
y síncope. En los lactantes en casa, la taquiarritmia puede
no detectarse durante largos períodos (por ejemplo,
durante horas o días) hasta que el gasto cardíaco se ve
significativamente comprometido y el lactante desarrolla
signos de insuficiencia cardíaca congestiva, como irritabilidad,
alimentación deficiente y respiración rápida. Los episodios de
frecuencia cardíaca extremadamente rápida pueden amenazar
la vida si el gasto cardíaco se ve comprometido.
Los signos de inestabilidad hemodinámica asociados a las
taquiarritmias son:
• Dificultad/insuficiencia respiratoria
• Signos de shock (perfusión insuficiente de los órganos
vitales) con o sin hipotensión
• Estado mental alterado (es decir, nivel de consciencia
disminuido)
• Colapso súbito con pulsos rápidos y poco palpables
Efecto en e l gasto cardíaco
Un incremento de la frecuencia cardíaca puede producir un
mayor gasto cardíaco, hasta un punto determinado.
Si este punto se supera (esto es, la frecuencia cardíaca es
extremadamente rápida), el volumen sistólico se reduce
porque no hay tiempo suficiente para el llenado diastólico
de los ventrículos. El gasto cardíaco disminuye entonces de
forma considerable. Además, la perfusión coronaria (flujo
(Q )
 9
sanguíneo al músculo cardíaco) se produce principalmente
durante la diástole; la reducción de la duración de la
diástole que se produce con una frecuencia cardíaca muy
rápida disminuye la perfusión coronaria. Finalmente, una
frecuencia cardíaca rápida incrementa la demanda del O2
miocárdico. En los lactantes, los episodios prolongados de
frecuencia cardíaca rápida (TSV) pueden causar disfunción
miocárdica, lo que generará insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC). En cualquier niño, una frecuencia cardíaca
muy rápida puede producir un gasto cardíaco inadecuado y,
en última instancia, shock cardiogénico.
Clasificación de la taquicardia y las
taquiarritm ias
La taquicardia y las taquiarritmias se clasifican según la
anchura del complejo QRS; las arritmias se dividen entre
las de complejo QRS estrecho y ancho:
C o m p lejo e s tre c h o C o m p lejo an cho
(< 0 ,0 9 segundos) (> 0 ,0 9 segundos)
Taquicardia ventricular (TV)
Taquicardia sinusal (TS)
Taquicardia Taquicardia
supraventricular (TSV) supraventricular (TSV) con
Flúter auricular conducción intraventricular
con aberrancia
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal (TS) es una frecuencia de descarga
del nodo sinusal más rápida de lo normal para la edad
del niño. Se desarrolla normalmente como respuesta
a la necesidad del cuerpo de un incremento del gasto
cardíaco o del aporte de O2. La TS es una respuesta
fisiológica normal y no se considera arritmia (Figura 1).
En la TS, la frecuencia cardíaca no es fija, sino que varía
con la actividad y con otros factores (por ejemplo, con la
temperatura del niño), lo que afecta a la demanda de O2.
Entre las causas comunes de TS se incluyen ejercicio,
dolor, ansiedad, hipoxia tisular, hipovolemia (pérdida
hemorrágica y no hemorrágica de líquido), shock,
fiebre, esfuerzo metabólico, lesión, toxinas/sustancias
tóxicas/fármacos y anemia. El taponamiento cardíaco,
el neumotorax a tensión y la tromboembolia son causas
menos comunes de TS.
Figura 1 . Taquicardia sinusal (frecuencia cardíaca de 180/minuto) en un lactante de 10 meses febril.
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Características de la TS en el ECG
Entre las características de la TS en el ECG se incluyen:
Frecuencia Variabilidad latido a latido con cambios
cardíaca en la actividad 0 nivel de esfuerzo
• Normalmente <220/min en
lactantes
• Normalmente <180/min en niños
Ondas P Presentes/normales
Intervalo PR Constante, duración normal
Intervalo RR Variable
Complejo QRS Estrecho (<0,09 segundos)
Taquicardia supraventricular
La taquicardia supraventricular (TSV) es un ritmo rápido
anormal que se origina encima de los ventrículos. Su causa
más común es un mecanismo de reentrada que incluye
una vía accesoria o el sistema de conducción AV. La TSV
es la taquiarritmia más común que supone un riesgo
cardiovascular durante la lactancia. Los mecanismos que
pueden causar TSV son la reentrada de la vía accesoria,
reentrada nodal, o foco auricular ectópico.
Entre los términos obsoletos para la TSV se incluyen
taquicardia auricular paroxfstica y taquicardia
supraventricular paroxfstica. La TSV se denominó
“ paroxística” porque se produce de manera episódica (en
paroxismos). El ritmo rápido comienza y termina de manera
súbita, normalmente sin signos de alarma.
Presentación clínica de la TSV
La TSV (Figura 2) es un ritmo rápido y regular que se
presenta a menudo de forma súbita y que puede ser
episódico. Durante los episodios de TSV, el funcionamiento
cardiopulmonar se ve determinado por la edad del niño, la
duración de la taquicardia, la función ventricular previa y la
frecuencia ventricular. En los lactantes, la TSV puede estar
presente y pasar desapercibida durante largos períodos,
hasta que el gasto cardíaco se ve significativamente
trastornado. Si la función miocárdica inicial se ve alterada
(por ejemplo, en un niño con cardiopatía congénita o
miocardiopatía), la TSV puede producir signos de shock en
un período de tiempo más breve.
Figura 2 . TSV en un lactante de 10 meses.

En lactantes, la TSV se suele diagnosticar cuando se (continuación)

desarrollan síntomas de ICC. Entre los signos y síntomas
comunes de TSV en lactantes se incluyen irritabilidad, Circulación • Taquicardia superior al rango típico de
alimentación deficiente, respiración rápida, somnolencia taquicardia sinusal y caracterizada por
inusual, vómitos y un color de la piel pálido, marmóreo, gris una frecuencia fija o inicio repentino
o cianótico. Entre los signos y síntomas comunes de TSV • Retraso en el tiempo de llenado capilar
en niños mayores se incluyen palpitaciones, respiración • Pulsos periféricos débiles
entrecortada, dolor o molestia torácicos, mareos y
• Extremidades frías
desmayos.
• Piel diaforética, pálida, marmórea, gris
La TSV es inicialmente bien tolerada por la mayoría 0 cianótica
de los lactantes y niños mayores. Sin embargo, puede
• Hipotensión
generar una ICC y evidencia clínica de shock cuando la
función miocárdica inicial se ve alterada (por ejemplo, • Distensión venosa yugular (difícil de
en un niño con cardiopatía congénita o miocardiopatía) observar en los niños pequeños) si se
o en un lactante con episodios prolongados de horas a desarrolla ICC
días. En última instancia, la TSV puede causar colapso
D éficit • Estado mental alterado (es decir, nivel
cardiovascular.
de consciencia disminuido)
neurológico
Signos • Somnolencia
• Irritabilidad

Exposición Postergación de la evaluación de la

temperatura hasta que se siga el ABC
de la reanimación

Características de la TSV en el ECG

Entre las características de la TSV en el ECG se incluyen:

La TSV puede reconocerse por su efecto en la mala

Frecuencia Falta de variabilidad latido a latido con
perfusión. La TSV con riesgo cardiopulmonar puede
cardíaca la actividad
producir los signos y síntomas siguientes:
• Normalmente >220/min en
Vía aérea por lo general permeable a lactantes
Vía A é re a
menos que el nivel de consciencia esté • Normalmente >180/min en niños
considerablemente afectado
Ondas P Ausentes o anómalas (pueden aparecer
B uena • Taquipnea después del complejo QRS)
respiración • Mayor esfuerzo respiratorio
Intervalo PR Como las ondas P suelen estar
• Ruido (o sibilancias en los lactantes) si ausentes, no se puede determinar el
se desarrolla ICC intervalo PR; en la taquicardia auricular
• Respiración con quejido si se ectópica puede apreciarse un intervalo
desarrolla ICC PR breve
(continuación) Intervalo RR A menudo constante

Complejo Normalmente estrecho; complejo ancho

QRS poco común

ERRNVPHGLFRVRUJ
 9

TSV de complejo estrecho (continuación)

En más del 90% de los niños con TSV, el connplejo QRS es TSV
C a ra c te rís tic a s TS
estrecho (Figura 2), es decir, <0,09 segundos.
Frecuencia Lactante: Lactante:
TSV de complejo ancho cardíaca normalmente normalmente
La TSV con conducción con aberrancia (poco connún en el <220 /minuto >220 /minuto
grupo de edad pediátrica) produce un complejo QRS ancho
Niño: Niño:
(esto es, >0,09 segundos). Esta forma de TSV ocurre más
normalmente normalmente
a menudo como resultado de bloqueo de rama relacionado
<180/minuto >180/minuto
con la frecuencia (en los ventrículos) o de bloqueo de rama
preexistente. Puede también estar causado por una vía Monitorización Variabilidad en Variabilidad
accesoria en la que los impulsos eléctricos se conducen la frecuencia mínima de
desde las aurículas a los ventrículos a través de la vía cardíaca con la frecuencia
accesoria, en vez de a través del nodo AV. El impulso cambios en cardíaca con
regresa después a la aurícula a través del nodo AV (o a el nivel de cambios en
través de una vía accesoria diferente). actividad o el nivel de
estimulación; actividad o
Puede ser difícil diferenciar la TSV con conducción ralentización de estimulación
con aberrancia de la taquicardia ventricular (TV). Esto la frecuencia
requiere un análisis meticuloso de un ECG de al menos 12 cardíaca con
derivaciones. Estas dos TSV pueden causar inestabilidad reposo 0
hemodinámica, presentar frecuencias similares y tener tratamiento
complejos QRS anchos (>0,09 segundos) similares. En el de la causa
grupo de edad pediátrica, a menos que los antecedentes subyacente
o los ECG anteriores del paciente sugieran la probabilidad (por ejemplo,
de una TSV con conducción con aberración (por ejemplo, administración
bloqueo de rama preexistente), asuma que se trata de una de líquidos
taquicardia con un complejo QRS ancho secundario a TV. IV para
hipovolemia)
Comparación de TS con TSV
ECG Ondas P Ondas P
Puede resultar difícil diferenciar la TSV con shock del presentes/ ausentes/
shock debido a otra etiología con TS compensatoria. Las normales/ anómalas/
características siguientes pueden servir para diferenciar positivas en invertidas
la TS de la TSV. Tenga en cuenta que los signos de derivaciones 1/ (negativas) en
insuficiencia cardíaca y otros signos y síntomas de aVF derivaciones
perfusión deficiente pueden no presentarse de forma ll/lll/aVF,
temprana después del inicio de la TSV. normalmente
después del
complejo QRS

C a ra c te rís tic a s TS TSV Radiografía de Normalmente, Pueden existir

tórax corazón signos de ICC
Antecedentes Inicio gradual Inicio 0 pequeño y (por ejemplo.
terminación de pulmones corazón
Compatible forma repentina, limpios a menos aumentado.
con TS (por 0 ambos que la causa edema
ejemplo, historia de la TS sea pulmonar)
de fiebre, dolor, Lactante: neumonía,
deshidratación, síntomas de pericarditis o
hemorragia) ICC cardiopatía
Niño: inicio subyacente
repentino de
palpitaciones Las ondas P pueden ser difíciles de identificar en la TS y
TSV una vez que la frecuencia ventricular excede
Exploración física Signos de causa Lactante: 200 /minuto.
subyacente signos de ICC
de TS (por (por ejemplo,
ejemplo, fiebre, estertores,
hipovolemia, hepatomegalia,
anemia) edema)

(continuación)

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 Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Flúter auricular Características de la TV en el ECG

El flúter auricular es una taquiarritmia de complejo estrecho Entre las características de la TV en el ECG se incluyen:
que se puede desarrollar en recién nacidos con corazones
normales. También se puede desarrollar en niños con Frecuencia Al menos 120/minuto y regular
cardiopatía congénita, especialmente tras una cirugía ventricular
cardíaca. La vía reentrante se presenta normalmente
en los niños con aurículas aumentadas o con barreras Complejo QRS QRS ancho (> 0,09 segundos)
anatómicas resultantes de la cirugía cardíaca (por ejemplo,
cicatrices de atriotomía o anastomosis quirúrgica). Un Ondas P A menudo no identificables;
circuito de reentrada en las aurículas permite que una onda cuando están presentes, podrían
de despolarización se desplace en círculos dentro de las no estar relacionadas con el QRS
aurículas. Debido a que el nodo AV no es parte del circuito, (disociación AV); con frecuencias
la conducción AV puede ser variable. La frecuencia auricular menores, las aurículas pueden estar
puede exceder 300/minuto, mientras que la frecuencia despolarizadas de forma retrógrada,
ventricular es más lenta y puede ser irregular. Normalmente, lo que produce una asociación
se presenta un patrón dentado de las ondas P en el ECG. ventrículo-auricular de 1 :1 .

Taquicardia ventricular Ondas T Normalmente opuestas en polaridad

La TV es una taquiarritmia de complejo ancho generada en
los ventrículos (Figura 3). La TV es poco común en
los niños. Cuando existe TV con pulsos, la frecuencia
ventricular puede variar desde casi normal hasta >200 /
minuto. Las frecuencias ventriculares rápidas comprometen
el llenado ventricular, el volumen sistólico y el gasto
cardíaco y pueden deteriorarse y causar TV o fibrilación
ventricular (FV) sin pulsos.
La mayoría de los niños que desarrollan TV tienen
una cardiopatía subyacente (o se les ha realizado una
intervención quirúrgica debido a una cardiopatía),
síndrome de QT largo o miocarditis/miocardiopatía. En sus
antecedentes familiares pueden haber existido muertes
súbitas y sin explicación de niños o adultos jóvenes, lo que
sugiere una miocardiopatía o canalopatía iónica cardíaca
hereditaria. Otras causas de TV en niños incluyen trastornos
electrolíticos (por ejemplo, hiperpotasemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia) y reacciones adversas a fármacos (por
ejemplo, antidepresivos tricíclicos, cocaína, metanfetamina).
a QRS
Puede ser difícil diferenciar la TSV con conducción con
aberrancia de la TV. Afortunadamente, la conducción
con aberrancia está presente en menos del 1 0 % de los
niños con TSV. En general, el profesional de la salud debe
asumir inicialmente que un ritmo de complejo ancho es
TV, a menos que sepa que el niño tiene conducción con
aberrancia o que ha tenido episodios anteriores de TSV con
complejo QRS ancho.
TV polimórfica, incluida torsades
de pointes
La TV sin pulso puede ser monomórfica (los complejos
QRS tienen una apariencia uniforme) o polimórfica (la
apariencia de los complejos QRS varía). Las "torsades
de pointes" son una forma distintiva de TV polimórfica. El
término torsades de pointes es francés y significa "torsión
de las puntas". En la TdP, los complejos QRS cambian de
polaridad y amplitud, produciendo la apariencia de rotar

Figura 3 . Taquicardia ventricular A, Monomórfica. B, Polimórfica (torsades de pointes).

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 9
alrededor de la línea isoeléctrica del ECG (Figura 3B). La
frecuencia ventricular puede variar de 150 a 250/minuto.
Las torsades de pointes pueden verse en condiciones
asociadas a un intervalo QT prolongado, incluido el
síndrome de QT largo congénito y las reacciones adversas
a fármacos. El intervalo QT prolongado se identifica durante
el ritmo sinusal; no puede evaluarse durante la taquicardia.
Una tira de ritmo puede mostrar la prolongación de QT
inicial del niño porque las torsades de pointes se producen
a veces en ráfagas que se convierten espontáneamente en
ritmo sinusal.
Entre las condiciones y los agentes que predisponen a
torsades de pointes se incluyen:
• Síndromes de QT largos (a menudo congénitos y
heredados)
• Hipomagnesemia
• Hipopotasemia
• Reacciones adversas a fármacos antiarrítmicos (es
decir, clase lA, quinidina, procainamida, diisopiramida;
clase IC, encainida, flecainida; clase III, sotalol,
amiodarona)
• Reacciones adversas a otros fármacos (por ejemplo,
antidepresivos tricíclicos, bloqueadores de canales de
calcio, fenotiazinas)
Es importante saber que la TV, incluidas las torsades
de pointes, puede deteriorarse y convertirse en FV. Los
síndromes de QT largo y otros síndromes de arritmia
hereditarios (es decir, canalopatías) se asocian a muerte
súbita por FV primaria o torsades de pointes. La FV
polimórfica que no se asocia a un intervalo prolongado de
QT durante el ritmo sinusal se trata como TV genérica.
Manejo de las taquíarritmias
Preguntas sobre e l m anejo inicial
Responda a las preguntas siguientes para orientar el
manejo inicial de un niño con enfermedades o lesiones
críticas con una frecuencia cardíaca rápida:
¿Tiene pulso el niño (o signos de circulación)?
Pulso o
signos d e
circu la ció n
Sin pulso Inicie el algoritmo de paro cardíaco
pediátrico (consulte el Apartado 10).
Nota: debido a que la precisión de una
comprobación de pulso es insuficiente,
el reconocimiento del paro cardíaco
puede requerir que identifique la
ausencia de signos de circulación
(es decir, el niño está inconsciente y
no respira, solo tiene respiraciones
agónicas). Con la monitorización invasiva
de la presión arterial, se observa una
ausencia de la onda arterial.
Con pulso Continúe con los algoritmos de taquicardia.
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¿Es la perfusión adecuada o insuficiente?
P erfusión M an ejo
Deficiente Siga el algoritmo de taquicardia
pediátrica con pulso y mala perfusión
para tratamiento de emergencia.
Adecuada Siga el algoritmo de taquicardia
pediátrica con pulso y perfusión
adecuada. Considere consultar a un
cardiólogo pediátrico.
¿El complejo QRS es ancho o estrecho?
R itm o M a n e jo
Complejo Considere el diferencial de la TS
estrecho frente a la TSV.
Complejo Considere el diferencial de la TSV frente
ancho a la TV, pero trátelo como TV supuesta
a menos que sepa que el niño tiene
conducción con aberrancia.
Prioridades del m anejo inicial
Tan pronto como reconozca una taquiarritmia en un
lactante o en un niño, evalúe los signos de shock o de
inestabilidad hemodinámica que amenacen la vida. Entre
las prioridades del manejo inicial se incluyen:
• Seguimiento del ABC de reanimación y oxigenación
según sea necesario.
• Establecimiento de la monitorización: conecte un
monitor/desfibrilador y pulsioxímetro.
• Obtenga un acceso vascular.
• Obtenga un ECG de 12 derivaciones. (Pero sin retrasar
la intervención urgente.)
• Consiga los resultados del laboratorio (por ejemplo,
potasio, glucosa, calcio ionizado, magnesio, gases
sanguíneos para evaluar el pH y la causa de los
cambios en el pH) según proceda (no retrase la
intervención urgente por estos análisis).
• Evalúe el estado neurológico.
• Anticipe la necesidad de medicaciones en función
del tipo de trastorno en el ritmo (es decir,
supraventricular frente a ventricular).
• A la vez, trate de identificar y tratar las causas
reversibles.
Intervenciones de em ergencia
Las intervenciones de emergencia específicas utilizadas
para tratar las taquíarritmias con pulso varían en función de
la gravedad del estado del niño. Los tratamientos también
cambian en función de la anchura del complejo QRS observado
(estrecho o ancho). Las intervenciones pueden incluir:
• Maniobras vagales (si el niño con taquicardia de
complejo estrecho permanece estable o mientras se
realizan las preparaciones para una cardioversión
sincronizada)
 Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Concepto crítico El hielo aplicado en la cara es una maniobra vagal que puede realizarse en los
lactantes y niños de todas las edades (Figura 4). Llene una bolsa de plástico pequeña
Maniobras vagales con una mezcla de hielo y agua. Colóquela en la parte superior de la cara del niño
durante 15 a 20 segundos. No obstruya la nariz ni la boca.

Figura 4 , Maniobras vagales. El agua helada se aplica en la mitad superior de la cara del lactante
para la estimulación vagal en un intento por eliminar la TSV. Preste atención para que la bolsa de agua
helada no cubra la nariz
ni la boca y que no obstruya la ventilación.

• En los niños de edad suficiente para colaborar, realice una maniobra de Valsalva
haciendo que el niño sople a través de una pajita estrecha.
• En los niños mayores, puede también realizarse con seguridad y facilidad un masaje
sinusal carotídeo.
• No utilice presión ocular porque puede producir una lesión retinal.

Dato fundam ental Consulte con un experto cardiólogo pediátrico la evaluación de los niños con
taquiarritmias. Sin embargo, no retrase el tratamiento de emergencia.
No retrase el tratamiento
de urgencia de la
taquicardia

• Cardioversión Si el niño permanece estable y el ritmo no revierte, puede

• Terapia con medicación
• Otras intervenciones
Maniobras vagales
En lactantes y niños normales, la frecuencia cardíaca
disminuye cuando se estimula el nervio vago. En pacientes
con TSV, la estimulación vagal puede eliminar la taquicardia
al ralentizar la conducción a través del nodo AV. Varias
maniobras pueden estimular la actividad vagal. Las tasas
de éxito de estas maniobras para eliminar las taquiarritmias
varían en función de la edad del niño, del nivel de
cooperación y de la condición subyacente.
Asegúrese de mantener la vía aérea, la respiración y la
circulación del niño. Si es posible, consiga un ECG de 12
derivaciones antes y después de la maniobra; registre y
monitorice el ECG continuamente durante la maniobra.
repetir el intento. Si falla el segundo intento, seleccione
otro método o administre terapia con medicación. Si el
niño está inestable, intente las maniobras vagales solo
mientras realiza las preparaciones para la cardioversión
farmacológica o eléctrica. No retrase el tratamiento
definitivo para realizar las maniobras vagales.
Cardioversión
La cardioversión eléctrica es dolorosa. Siempre que sea
posible, establezca un acceso vascular y ofrezca sedación
y analgesia para el procedimiento antes de la cardioversión,
especialmente en un lactante o niño hemodinámicamente
estable. Si la condición del niño es inestable, no retrase
la cardioversión sincronizada para conseguir acceso
vascular. La sedación con una arritmia tiene un mayor
riesgo. Cuando se ofrece sedación para el procedimiento
en esta situación, los proveedores deben seleccionar la

ERRNVPHGLFRVRUJ
 9

medicación cuidadosamente para minimizar los efectos
hemodinámicos.
En esta sección se discuten los siguientes conceptos
importantes sobre la cardioversión:
• Definición de cardioversión sincronizada
• Problemas potenciales con las descargas
sincronizadas
• Indicaciones para el uso de la cardioversión
sincronizada
• Dosis de energía
Cardioversión sincronizada
Los desfibriladores pueden administrar descargas
sincronizadas y no sincronizadas. Si la descarga no
es sincronizada, se administra en cualquier momento
del ciclo cardíaco. Las descargas no sincronizadas se
utilizan para la desfibrilación porque los ritmos del paro
cardíaco no tienen QRS. Las descargas sincronizadas se
usan para la cardioversión de TSV y TV con pulso. Si la
descarga es sincronizada, la administración de la descarga
se sincroniza para coincidir con la onda R del complejo
QRS del paciente. El objetivo es evitar la FV que podría
resultar de la descarga durante el periodo vulnerable de
la onda T. Cuando se presiona el botón de descarga,
podría parecer que el desfibrilador/cardiodesfibrilador se
detiene antes de administrar la descarga porque espera
a sincronizar la administración de la descarga con el
complejo QRS siguiente. Consulte el cuadro Concepto
crítico “ Cardioversión” para obtener una descripción del
procedimiento.
Problemas potenciales
En teoría, la sincronización es sencilla. El operador pulsa
el botón de sincronización del desfibrilador, carga el

Concepto crítico Considere !a consulta a! experto si se sospecha TV.

Cardioversión (para 1. Encienda el desfibrilador.

TSV inestable o TV con 2. Establezca la selección de derivaciones en paletas (o derivación I, II o III si se
pulso) utilizan derivaciones del monitor).

3. Seleccione los parches de desfibrilación para las palas. Use los parches o palas
de mayor tamaño que puedan adaptarse al tórax del paciente sin tocarse entre sí.
4. Si se usan palas, aplique pasta o gel conductor. Asegúrese de que los cables
están conectados al desfibrilador.
5. Considere la utilización de sedación.

6 . Seleccione modo sincronizado.

7. Busque marcadores en las ondas R que indiquen que el modo sincronizado
está operativo. Si es necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los
marcadores de sincronización aparezcan con cada onda R.

8 . Seleccione la dosis de energía:

Dosis inicial: 0,5-1 J/kg Dosis posteriores; 2 J/kg

9. Diga “ ¡Cargando desfibrilador!” y presione el botón de carga de los controles

del desfibrilador o la pala del ápex.

10. Cuando el desfibrilador esté totalmente cargado, diga en voz alta

“ Descarga a la de tres” . Cuente. “ ¡No toque al paciente!”
11. Después de confirmar que el personal se ha separado del paciente, presione el
botón de descarga del desfibrilador o presione los dos botones de descarga de
las palas simultáneamente. Sujete las palas en posición hasta que se produzca
la descarga.
12. Compruebe el ritmo en el monitor. Si persiste la taquicardia, aumente la energía
y prepárese de nuevo para cardiovertir.
13. Restablezca el modo de sincronización tras cada cardioversión sincronizada,
ya que la mayoría de los desfibriladores cambian de forma predeterminada al
modo no sincronizado. Esta configuración predeterminada permite administrar
una descarga inmediata si la cardioversión causa una FV.

Nota: si la FV se desarrolla, inicie inmediatamente la RCP y prepárese para administrar

una descarga no sincronizada (consulte el cuadro Concepto crítico “ Desfibrilación
manual” en el Apartado 10).

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dispositivo y administra la descarga. En la práctica, sin
embargo, pueden existir problemas potenciales, como los
siguientes:
• En la mayoría de las unidades, el botón de
sincronización debe activarse cada vez que se intente
la cardioversión sincronizada. La mayoría de los
dispositivos están ajustados de forma predeterminada
para una descarga no sincronizada inmediatamente
después de la administración de una descarga
sincronizada.
• Si las ondas R de una taquicardia no están
diferenciadas o son de baja amplitud, los sensores del
monitor no son capaces de identificarlas y, por tanto,
no se administrará la descarga. Aumente la ganancia
de la derivación del ECG que se está monitorizando o
seleccione una derivación diferente del ECG.
• La sincronización puede requerir más tiempo (por
ejemplo, si es necesario conectar electrodos del ECG
independientes y si el operador no está familiarizado
con el equipo).
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Reconocimiento y manejo de la taquicardia
Indicaciones
La cardioversión sincronizada se utiliza para:
• Pacientes con inestabilidad hemodinámica (perfusión
deficiente, hipotensión o insuficiencia cardíaca) con
taquiarritmias (TSV, flúter auricular, TV) pero con pulsos
palpables
• Cardioversión optativa, bajo la dirección de
un cardiólogo pediátrico, para niños con TSV
hemodinámicamente estables, flúter auricular o TV
Dosis de energía
En general, la cardioversión precisa de menos energía que
la desfibrilación. Comience con una dosis de energía de
0,5 a 1 J/kg para la cardioversión de TSV o TV. Si la dosis
inicial es ineficaz, aumente la dosis a 2 J/kg. El profesional
experimentado puede aumentar la dosis de la descarga de
forma más gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, después 1 J/kg,
seguidos de 2 J/kg para las dosis siguientes). Si el ritmo
no revierte a ritmo sinusal, reevalúe el diagnóstico de TSV
frente a TS.
 9
Terapia con medicación
En la Tabla 1 se repasan los agentes connunes utilizados en el manejo de las taquiarritmias.
Tabla 1- Terapia con medicación usada en los algoritmos de taquicardia pediátrica con pulso y perfusión adecuada y de
taquicardia pediátrica con pulso y mala perfusión
F árm aco In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s
Adenosina Indicaciones
• Fármaco de elección para el tratamiento de TSV.
• Eficaz para la TSV causada por reentrada en el
nodo AV (mecanismos de reentrada de la vía
accesoria y reentrada del nodo AV).
• Puede ser útil para distinguir el flúter auricular
de la TSV
• No es eficaz para el tratamiento de flúter
auricular, fibrilación auricular o taquicardias
causadas por mecanismos diferentes a la
reentrada del nodo AV.
Mecanismo de acción
• Bloquea la conducción a través del nodo AV de
forma temporal (durante unos 1 0 segundos).
Precauciones
• Una causa común del "fallo" de la cardioversión
con adenosina es que el fármaco se administra
demasiado lentamente o con bolo IV
inadecuado.
• Se puede producir un período breve (de 10 a 15
segundos) de bradicardia (asistolia o bloqueo
AV de tercer grado) tras la administración de
adenosina (Figura 5).
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D o s is /a d m in is tra c ió n
Dosis
• Con monitorización con ECG continua,
administre 0,1 mg/kg (dosis inicial máxima:
6 mg) como bolo IV rápido.
• Si el fármaco es eficaz, el ritmo revertirá a ritmo
sinusal en los 15 a 30 segundos siguientes a la
administración (Figura 5).
• Si no hay efecto, administre una dosis de
0,2 mg/kg; (segunda dosis máxima: 1 2 mg).
Es más probable que esta dosis sea necesaria
cuando el fármaco se administre en una vena
periférica (en lugar de central).
• Disminuya la dosis inicial en pacientes que
reciban carbamazepina o dipiridamol, o en
aquellos con trasplantes cardíacos.
Administración
• Debido a que la adenosina tiene una vida media
muy corta (<10 segundos), adminístrela lo más
rápido posible.
• El fármaco es rápidamente absorbido por las
células endoteliales vasculares y los glóbulos
rojos, y metabolizado por una enzima en la
superficie de los glóbulos rojos (adenosina
deaminasa).
• Para mejorar la entrega al sitio de acción en el
corazón, use una técnica de bolo rápido (de 5 a
1 0 mi de solución salina normal).
• La adenosina puede administrarse por vía 10.
(continuación)

(continuación)
Fárm aco In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s
Amiodarona Indicaciones
• Eficaz en el tratamiento de una annplia variedad
de taquiarritmias auriculares y ventriculares en
niños.
• Puede utilizarse en el tratamiento de TSV
refractaria a maniobras vagales y/o adenosina.
• Segura y eficaz para TV hemodinámicamente
inestable en niños.
{Mecanismo de acción
• Inhibe los receptores alfa y beta adrenérgicos,
produciendo vasodilatación y supresión del
nodo AV (esto ralentiza la conducción a través
del nodo AV).
• Inhibe la corriente de potasio de salida, por lo
que prolonga la duración del intervalo QT.
• Inhibe los canales de sodio, así que se ralentiza
la conducción en los ventrículos y se prolonga
la duración de QRS.
Precauciones
• Los efectos del fármaco pueden ser
beneficiosos en algunos pacientes, pero
también pueden aumentar el riesgo de TV
polimórfica (torsades de pointes) al prolongar el
intervalo QT
• Los efectos secundarios poco comunes pero
agudos de la amiodarona incluyen bradicardia,
hipotensión y TV polimórfica.
• Utilice este fármaco con precaución si existe
insuficiencia hepática.
• Debido a la compleja farmacología de la
amiodarona, su absorción oral incompleta
y lenta, su larga vida media y su potencial
para producir efectos adversos a largo plazo,
la terapia a largo plazo con este fármaco
deberá dirigirla un cardiólogo pediátrico o un
profesional con experiencia similar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconocimiento y manejo de la taquicardia
D o s is /a d m in is tra c ió n
Dosis
• Para arritmias supraventriculares y ventriculares
con perfusión deficiente, se recomienda una
dosis de carga de 5 mg/kg en infusión durante
20 a 60 minutos. (Dosis única máxima: 300 mg).
Debido a que este fármaco puede causar
hipotensión y disminuir la contractilidad
cardíaca, se recomienda una frecuencia de
administración más lenta para el tratamiento de
un ritmo de perfusión que para el tratamiento
del paro cardíaco. Los proveedores deben
valorar la posibilidad de causar hipotensión
frente a la necesidad de conseguir un efecto
rápido del fármaco.
• Se pueden administrar dosis repetidas de 5 mg/kg
hasta un máximo de 15 mg/kg al día según
sea necesario (no debe excederse la dosis
acumulada máxima diaria para adultos de 2,2 g
durante 24 horas).
Administración
• La administración rápida de amiodarona puede
causar vasodilatación e hipotensión; también
puede causar bloqueo AV o TV polimórfica.
• Controle la presión arterial frecuentemente
durante la administración.
• Consulte con un experto cuando la utilice.
• No se recomienda el uso rutinario de la
amiodarona en combinación con otro agente
que prolongue el intervalo QT (por ejemplo,
procainamida).
(continuación)
(Q )
 9
(continuación)
Fárm aco In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s
Procainamida Indicaciones
• Puede usarse para tratar una amplia variedad
de arritmias auriculares y ventriculares en niños,
incluidas TSVyTV.
• Puede eliminar la TSV resistente a otros
fármacos.
• Puede utilizarse en el tratamiento de TSV
refractaria a maniobras vagales y/o adenosina.
• Es eficaz en el tratamiento de flúter auricular y
fibrilación atrial.
• Puede usarse para tratar o suprimir la TV.
IVIecanismo de acción
• Bloquea los canales de sodio, por lo que prolonga
el periodo refractario eficaz de las aurículas
y los ventrículos y disminuye la velocidad de
conducción dentro del sistema de conducción.
• Al reducirse la conducción intraventricular, el
fármaco prolonga los intervalos QT, QRS y PR.
Precauciones
• Paradójicamente, acorta el período refractario
eficaz del nodo AV y aumenta la conducción
del nodo AV; puede causar un aumento de la
frecuencia cardíaca cuando se usa para tratar
la taquicardia auricular ectópica y la fibrilación
auricular.
• Puede causar hipotensión en niños por su
potente efecto vasodilatador.
• Reduzca la dosis en pacientes con función
renal o cardíaca afectada.
Lidocaína Indicaciones
• Un agente alternativo para el tratamiento de la
TV estable.
• No es eficaz para las arritmias
supraventriculares.
{Mecanismo de acción
• Un bloqueador de los canales de sodio que
disminuye el automatismo y suprime las
arritmias ventriculares de complejo ancho.
Precauciones
• Las reacciones adversas a la lidocaína y las altas
concentraciones en plasma pueden producirse
en pacientes con un gasto cardíaco bajo
persistente y con insuficiencia hepática o renal.
• Contraindicada para bradicardias con latidos
de escape ventriculares de complejo ancho y
bloqueo AV de alto grado.
Sulfato de Indicaciones
magnesio
• Tratamiento de torsades de pointes o TV con
hipomagnesemia.
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D o s is /a d m in is tra c ió n
Dosis
• Administre en infusión una dosis de carga
de 15 mg/kg durante 30 a 60 minutos
con monitorización continua del ECG y
monitorización frecuente de la presión arterial.
Administración
• La procainamida debe administrarse en infusión
lenta para evitar las reacciones adversas
debidas al bloqueo AV, la hipotensión y la
prolongación del intervalo QT (que predispone a
TV o torsades de pointes).
• Controle la presión arterial frecuentemente
durante la administración.
• La procainamida, al igual que la amiodarona,
puede aumentar el riesgo de TV polimórfica
(torsades de pointes).
• No se recomienda el uso rutinario de la
procainamida en combinación con otro agente
(por ejemplo, amiodarona) que prolongue el
intervalo QT sin consultar antes con un experto.
Otros
• Consulte con un experto cuando la utilice.
• A pesar de su larga historia de uso, los datos
que comparan la eficacia de la procainamida
con otros agentes antiarrítmicos en niños son
escasos.
Dosis/administración
• Dosis de carga con bolo IV de 1 mg/kg.
• Considere una infusión de 20 a 50 mcg/kg por
minuto.
• Si existe un retraso >15 minutos entre la dosis
de bolo y el comienzo de la infusión, considere
administrar un segundo bolo de 0,5 a 1 mg/kg
para restablecer las concentraciones
terapéuticas.
Dosis
• De 25 a 50 mg/kg IV/IO (dosis máxima de 2 g)
administrada durante 10 a 20 minutos (más rápido
para torsades de pointes con paro cardíaco).
 Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Otras intervenciones El verapamilo, un calcio-antagonista, no debe usarse de forma

rutinaria para tratar la TSV en lactantes porque se han dado
Se han usado otras muchas intervenciones (por ejemplo,
casos de hipotensión refractaria y paro cardíaco después de
digoxina, betabloqueantes de acción corta, aumento de
su administración. Use el verapamilo con precaución en niños
la frecuencia cardíaca con electroestimulación) para el
porque puede causar hipotensión y depresión miocárdica. Si
tratamiento de la TSV en niños, pero deben estar sujetas a
utiliza verapamilo en niños >1 año de edad, infunda el fármaco
consultas con expertos.
en una dosis de 0,1 mg/kg (hasta 5 mg) durante al menos
2 minutos con monitorización de ECG continua.

Resumen de las intervenciones de emergencia

Las siguientes intervenciones de emergencia específicas se utilizan para tratar las taquiarritmias con pulso, en función de la
anchura del complejo QRS observado (estrecho frente a ancho):

T a q u ia rritm ia de T a q u ia rritm ia de
In te rv e n c ió n
c o m p lejo e s tre c h o co m p le jo ancho

Maniobras vagales Usada para TSV Usada para TSV

Cardioversión Usada para Usada para TV con pulso palpable

sincronizada
• TSV
• Flúter auricular
(consultar a experto)

Terapia con medicación Usada para TSV:
• Adenosina
• Amiodarona (consultar a
experto)
• Procainamida (consultar a
experto)
• Verapamilo para niños
>1 año de edad (consultar
a experto)
Fármacos usados para otras
TSV con pulso (por ejemplo,
flúter auricular): consultar a
experto
Usada para TV con pulso palpable:
• Amiodarona (consultar a experto)
• Procainamida (consultar a experto)
• Lidocaína
Fármaco usado para torsades de pointes:
• Magnesio
Fármacos usados para TSV con conducción
intraventricular anormal/con aberrancia:
• Adenosina
• Amiodarona (consultar a experto)
• Procainamida (consultar a experto)

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Algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y perfusión adecuada

Identifique y trate la causa subyacente

Mantenga la vía aérea permeable; apoye la ventilación según sea necesario
Oxígeno
Monitor cardíaco para identificar ritmo; monitorice la presión arterial y oximetría
ECG de 12 derivaciones si resulta práctico

QRS normal QRS ancho

(<0,09 sí____2^ (>0,09 s) 9
E v a lú e e l ritm o E v a lú e la d u ra c ió n d e l Q R S
} E v a lú e e l ritm o

Posible taquicardia sinusal
• Los antecedentes coinciden
con causa conocida
Ondas P presentes/normales
RR variable con PR constante
Lactantes: frecuencia
generalmente <220 /min
Niños: frecuencia generalmente
<180/min
Busque y
trate la causa
Considere la posibilidad de
realizar maniobras vagales
10
Posible taquicardia Posible taquicardia Posible taquicardia
supraventricular supraventricular ventricular
• Antecedentes compatibles (con QRS anómalo)
(poco precisos, no específicos; • Intervalo R-R regular
antecedentes de cambios • Morfología QRS uniforme
acusados de la frecuencia)
• Sin ondas P u ondas P anómalas
• FC no variable con actividad
• Lactantes: frecuencia
generalmente >220 /min
• Niños: frecuencia generalmente
>180/min
12
Se recomienda encarecidamente
consultar al experto
Busque y trate las causas
reversibles
Obtenga un ECG de 12
derivaciones
Considere conversión
farmacológica
— Amiodarona 5 mg/kg por vía
IV durante 20 a 60 minutos
o
— Procainamida 15 mg/kg por
vía IV durante 30 a 60 minutos
— No administre de forma
rutinaria amiodarona y
8 procainamida a la vez
— Puede probar con adenosina
Obtenga un acceso vascular si aún no la ha administrado
Considere la posibilidad de administrar Considere la conversión
0,1 mg/kg de adenosina por vía IV eléctrica
(primera dosis máxima de 6 mg) — Consulte al cardiólogo
Puede administrar una segunda dosis pediátrico
de 0,2 mg/kg por vía IV — Intente la cardioversión con
(segunda dosis máxima de 12 mg). 0,5 a 1 J/kg (se puede
Utilice la técnica de bolo rápido aumentar hasta 2 J/kg si la
dosis inicial no es eficaz)
— Sede antes de la
cardioversión

Figura 6. Algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y perfusión adecuada.

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 Reconocimiento y manejo de la taquicardia

El algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y perfusión compatible con TS (por ejemplo, no hay fiebre,
adecuada (Figura 6 ) resume los pasos para la evaluación deshidratación ni otra causa identificable de TS)
y manejo de un niño que presenta taquicardia sintomática • las ondas P están ausentes o son anormales
y perfusión adecuada. Los números de los cuadros que
• la frecuencia cardíaca no varía con la actividad ni la
aparecen en el texto hacen referencia a los cuadros estimulación
correspondientes del algoritmo.
• la frecuencia cardíaca es >220 /minuto en un lactante o
M anejo inicial (Cuadro 1) >180/minuto en un niño
Cuando la mala perfusión es adecuada, tiene más tiempo "fíratamiento de la TS (Cuadro 6)
para realizar una evaluación del ritmo y del niño. Comience
El tratamiento de la TS se dirige a la causa de la TS.
con los pasos de manejo inicial, que pueden incluir los
Dado que la TS es un síntoma, no trate de disminuir la
siguientes:
frecuencia cardíaca con intervenciones farmacológicas ni
• Evaluar y mantener la vía aérea, oxigenación y eléctricas. En lugar de esto, busque la causa para tratarla. La
ventilación según sea necesario. monitorización continua del ECG confirmará una disminución
• Si se necesita O2, administrarlo con una mascarilla de de la frecuencia cardíaca a unos niveles más normales si el
no reinhalación. tratamiento de la causa subyacente es eficaz.
• Evaluar la presencia e intensidad de los pulsos Ti-atar la causa de la TSV (Cuadros 7 y 8)
periféricos.
• Conectar un monitor de ECG continuo/desfibrilador y Maniobras vagales
pulsioxímetro. Considere las maniobras vagales (Cuadro 7). En un
• Obtener un ECG de 12 derivaciones si es posible. paciente estable con TSV, intente lo siguiente:
• Coloque una bolsa de agua con hielo sobre la mitad
Evaiuar la duración de QRS (Cuadro 2)
superior de la cara del lactante (sin obstruir la vía aérea).
Evalúe la duración de QRS para determinar el tipo de arritmia.
• Pídale a un niño mayor que sople a través de una
pajita obstruida.
P ro ced a
D u ració n de A rritm ia • Realice un masaje sinusal carotídeo en los niños de
con el más edad.
QRS p ro b ab le
a lg o ritm o
Monitorice y registre el ECG continuamente antes,
Normal/estrecho TS 0 TSV Cuadros 3, 4, durante y después de las maniobras vagales realizadas.
(<0,09 segundos) 5,6, 7 y 8 Si las maniobras no son efectivas, pueden intentarse una
segunda vez. No aplique presión ocular. Para obtener
QRS ancho TV frente a TSV Cuadros 9, más información, consulte el cuadro Concepto crítico
(> 0,09 segundos) probable con 1 0 y 11 “ Maniobras vagales” en este Apartado.
conducción
aberrante Adenosina
Para la TSV resistente a las maniobras vagales, establezca
QRS normal: ¿TS o TSV? (Cuadros 3 a 5) un acceso vascular y administre adenosina (Cuadro 8 ). La
Si la duración de QRS es normal (Cuadro 3), evalúe el ritmo adenosina es el fármaco de elección que se deberá utilizar
y trate de determinar si el ritmo representa TS o TSV. para las formas más comunes de TSV causada por una vía
reentrante con nodo AV.
Entre los signos y síntomas propios de la TS (Cuadro 4) se
incluyen: A denosina
• la historia es compatible con TS, consistente con Vía Dosis
una causa conocida (por ejemplo, el niño tiene fiebre,
deshidratación, dolor) IV/IO 0,1 mg/kg (dosis inicial máxima: 6 mg)
• las ondas P están presentes y son normales Si la primera dosis es ineficaz, puede
• la frecuencia cardíaca varía con la actividad o administrar una dosis de 0,2 mg/kg
estimulación (segunda dosis máxima: 1 2 mg).
• RR es variable, pero PR es constante
Use un bolo rápido con la técnica de
• la frecuencia cardíaca es >220 /minuto en un lactante o
2 jeringas de bolo rápido.
>180/minuto en un niño
Entre los signos y síntomas propios de la TSV (Cuadro 5) se
QRS ancho, TV frente a TSV posible
incluyen:
(Cuadros 9, 10 y 11)
• historia de síntomas vagos o inespecíficos, o bien Si la duración del complejo QRS es ancha (>0,09 s), el
palpitaciones de inicio súbito; no existe historia ritmo es TV o, menos probable, TSV con conducción

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intraventricular con aberrancia. En lactantes y niños, trate la
taquicardia de complejo ancho conno supuesta TV, a menos
que se sepa que el niño tiene conducción con aberrancia.
Si la taquiarritmia de complejo QRS ancho tiene una
morfología de QRS uniforme y un intervalo RR regular y el
niño permanece hemodinámicamente estable, considere
administrar una dosis de adenosina (Cuadro 9). Si la
arritmia es TV, la adenosina no será eficaz pero será inocua.
La adenosina es eficaz en la situación inusual de TSV con
aberrancia.
Conversión farntacológica frente a
conversión eléctrica (Cuadro 12)
Si un niño con taquicardia de complejo ancho está
hemodinámicamente estable, se recomienda la consulta
temprana con el cardiólogo pediátrico u otro profesional
con conocimientos adecuados.
Conversión farmacológica
Establezca el acceso vascular y considere la administración
de una de las medicaciones siguientes:
M e d ic a c ió n V ía D osis y ad m in is tra c ió n
Amiodarona IV/IO 5 mg/kg durante 20 a
60 minutos
Procainamida IV/IO 15 mg/kg durante 30 a
60 minutos
Consulte a un experto cuando administre amiodarona o
procainamida. No administre de forma rutinaria amiodarona
y procainamida juntas o con otras medicaciones que
prolonguen el intervalo QT. Si estos esfuerzos iniciales no
acaban con el ritmo rápido, vuelva a evaluar el ritmo.
Si no la ha administrado todavía, considere la adenosina,
porque una taquicardia de complejo ancho podría ser TSV
con conducción ventricular con aberrancia (Cuadro 12).
Conversión eléctrica
Si la TSV o una taquicardia de complejo ancho no
responde a la terapia con medicación y el niño permanece
hemodinámicamente estable, es mejor consultar a
un cardiólogo pediátrico antes de proceder con la
cardioversión sincronizada. Base la decisión para llevarla a
cabo o no en la experiencia del profesional de la salud. Si
realiza la cardioversión sincronizada, administre un sedante
y un analgésico. Una vez sedado el niño, comience con
una dosis de energía de 0,5 a 1 J/kg. Si la dosis inicial
es ineficaz, aumente la dosis a 2 J/kg. Un profesional
con experiencia puede aumentar la dosis de la descarga
de forma más gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, después
1 J/kg y, después, el resto de las descargas a 2 J/kg).
Registre y monitorice el ECG antes, durante y después
de cada intento de cardioversión. Consiga un ECG de 12
derivaciones después de la cardioversión.

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 Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y mala perfusión

Id e n tifiq u e y tra te la c a u s a s u b y a c e n te

M antenga la vía aérea permeable; apoye la ventilación según sea necesario

Oxígeno
Monitor cardíaco para identificar ritmo; monitorice la presión arterial y oximetría
Vía IV/IO
ECG de 12 derivaciones si estuviera disponible; no retrase la terapia

Estrecho (<0,09 s) Ancho (>0,09 s)

E valúe el ritm o
co n EC G d e 12
d e riv a c io n e s o m o n ito r

Po sible Po sible ta q u ic a rd ia P osible

ta q u ic a rd ia sinusal
Los antecedentes coinciden
con causa conocida
Ondas P presentes/normales
RR variable, PR constante
Lactantes: frecuencia
generalm ente <220/m in
Niños: frecuencia general de
<180/m in
B u sq u e y
tra te la c a u s a
s u p ra v e n tric u la r ta q u ic a rd ia
Antecedentes com patibles v e n tric u la r D o s is /D e ta lle s
(poco precisos, no específicos);
antecedentes de cam bios C a rd io v e rsió n
acusados de la frecuencia s incron izad a:
10
Sin ondas P u ondas P anómalas Empiece con 0,5-1 J/kg y,
FG no variable ¿ C o m p ro m iso si no surte efecto,
Lactantes: frecuencia c a rd io p u lm o n ar? aum ente hasta 2 J/kg.
generalm ente >220/m in • Hipotensión No Sede al paciente si es
Niños: frecuencia generalm ente • Estado mental necesario, pero no retrase
> 180 cpm alterado agudo la cardioversión.
• Signos de shock
A d en o sin a , dosis IV /IO :
Primera dosis: bolo
11 Sí 12 rápido de 0,1 mg/kg
(máximo de 6 mg).
1 C o n s id e re C ard io versió n C o n s id e re Segunda dosis: bolo
1 m a n io b ra s v a g a le s s in c ro n izad a el uso de rápido de 0,2 mg/kg
(sin retrasos) a d e n o s in a si (segunda dosis
el ritm o es máxima: 12 mg)
re g u la r y Q R S
A m io d aro n a, dosis IV/IO :
m o n o m ó rfic o
5 m g/kg durante
20 a 60 minutos
Si existe vía IV/IO, adm inis­ o
13
tre a d e n o s in a Procainamida, dosis lO/IV:
O Se recomienda 15 m g/kg durante 30 a
Si el acceso IV/IO no está consultar al 60 minutos
disponible o si la adenosina especialista No administre de forma
resulta ineficaz, realice una • A m io d a ro n a rutinaria am iodarona y
cardioversión sincronizada • P ro c a in am id a procainam ida a la vez.

© 2 0 1 0 A m e r ic a n H e a r t A s s o c ia t io n

Figura 7- Algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y mala perfusión.

El algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y nnala y perfusión deficiente. Los números de los cuadros que
perfusión (Figura 7) resume los pasos para la evaluación y aparecen en el texto hacen referencia a los cuadros
el manejo de un niño que presenta taquicardia sintomática correspondientes del algoritmo.

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 9
M anejo inicial (Cuadro 1}
En un niño con taquicardia y pulso palpable pero signos de
riesgo hemodinámico (es decir, perfusión deficiente, pulsos
débiles), realice los pasos para el manejo inicial (Cuadro 1)
mientras trata de identificar y corregir la causa subyacente.
Las intervenciones de manejo inicial pueden incluir las
siguientes:
• Mantenga la vía aérea permeable, ayude con la
respiración y administre O2 si es necesario.
• Conecte los monitores para el ritmo cardíaco,
saturación de O2 y presión arterial.
• Establezca un acceso IV/IO.
• Consiga un ECG de 12 derivaciones, si está disponible
y si no retrasa otro tipo de atención.
Evaiuar la duración de QRS (Cuadro 2)
Evalúe rápidamente la duración del complejo QRS para
determinar el tipo de arritmia. Aunque un ECG de 12
derivaciones puede ser útil, la terapia inicial no requiere un
diagnóstico del ECG preciso de la taquiarritmia que causa
la perfusión deficiente. Puede medir la anchura de QRS con
una tira de ritmo.
D u ració n de A rritm ia P ro ced a con
QRS p ro b ab le e l a lg o ritm o
Normal TS 0 TSV Cuadros 3, 4, 5,
(< 0,09 segundos) 6, 7 y 8
QRS ancho TV Cuadros 9, 10,
(> 0,09 segundos) 11, 1 2 y 13
QRS normal; ¿TS o TSV? (Cuadros 3 a 5)
Si la duración de QRS es normal, evalúe el ritmo y trate de
determinar si e! ritmo representa TS o TSV (Cuadro 3).
Entre los signos y síntomas consistentes con TS (Cuadro 4)
se incluyen los siguientes:
• La historia es compatible con TS o coherente con
una causa conocida (por ejemplo, el niño tiene fiebre,
deshidratación, dolor).
• Las ondas P están presentes y son normales.
• La frecuencia cardíaca varía con la actividad o la
estimulación.
• El intervalo RR es variable, pero el intervalo PR es
constante.
• La frecuencia cardíaca es <220/minuto en un lactante
o <180/minuto en un niño.
Entre los signos y síntomas coherentes con TS (Cuadro 5)
se incluyen:
• La historia es compatible con TSV (síntomas vagos,
inespecíficos con inicio repentino de palpitaciones) y
no es coherente con una causa conocida de TS.
• Las ondas P están ausentes o son anómalas.
• La frecuencia cardíaca no varía con la actividad ni la
estimulación.
• La frecuencia cambia repentinamente.
• La frecuencia cardíaca es >220/minuto en un lactante o
>180/minuto en un niño.
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Ti-atar causa de TS (Cuadro 6)
El tratamiento de la TS se dirige a la causa de la TS.
Dado que la TS es un síntoma, no trate de disminuir la
frecuencia cardíaca con intervenciones farmacológicas ni
eléctricas. En lugar de esto, busque la causa para tratarla. La
monitorización continua del ECG confirmará una disminución
de la frecuencia cardíaca a unos niveles más normales, si el
tratamiento de la causa subyacente es eficaz.
Ti'atamiento de la TSV (Cuadros 7 y 8)
Maniobras vagales
Considere las maniobras vagales (Cuadro 7) solo
cuando realice las preparaciones para la cardioversión
farmacológica o eléctrica. No retrase el tratamiento
definitivo para realizar las maniobras vagales.
• Coloque una bolsa de agua con hielo sobre la mitad
superior de la cara del lactante (sin obstruir la nariz ni
la boca).
• Pida a un niño que sople a través de una pajita
obstruida.
• Realice un masaje sinusal carótido en los niños de más
edad.
Monitorice y registre el ECG continuamente antes, durante
y después de las maniobras vagales realizadas. No aplique
presión ocular. Para obtener más información, consulte el
cuadro Concepto crítico “ Maniobras vagales” anterior en
este apartado.
Adenosina
Si el acceso vascular (IV/IO) y las medicaciones ya están
disponibles, administre adenosina (Cuadro 8).
V ía Dosis
IV/IO 0,1 mg/kg (dosis inicial máxima: 6 mg)
Si la primera dosis es ineficaz, puede
administrar una dosis de 0,2 mg/kg
(segunda dosis máxima: 1 2 mg)
Use un bolo rápido con la técnica de
2 jeringas de bolo rápido.
Cardioversión sincronizada (Cuadro 8)
Si el acceso IV/IO no está disponible o si la adenosina no
es eficaz, intente realizar una cardioversión sincronizada.
Administre sedación para el procedimiento, si no va a
retrasar la cardioversión. Comience con una dosis de
energía de 0,5 a 1 J/kg. Si la dosis inicial es ineficaz,
aumente la dosis a 2 J/kg. Un profesional con experiencia
puede aumentar la dosis de la descarga de forma más
gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, después 1 J/kg y, después,
2 J/kg). Registre y monitorice el ECG continuamente antes,
durante y después de cada intento de cardioversion.
Si ninguna de las intervenciones es eficaz, continúe con el
Cuadro 13. Es aconsejable consultar a un experto antes de
usar amiodarona o procainamida.

QRS ancho, TV posible (Cuadro 9)
Si la duración del complejo QRS es ancha (>0,09 s), trate
el ritmo como supuesta TV a menos que sepa que el niño
tiene conducción con aberrancia (Cuadro 9).
TVatamiento de taquicardia de complejo
ancho con perfusión deficiente (Cuadros
10-13)
Trate la taquicardia de complejo ancho con pulso pero
con perfusión deficiente urgentemente con cardioversión
sincronizada usando una dosis de energía inicial de 0,5
a 1 J/kg. Aumente la dosis a 2 J/kg si la dosis inicial es
ineficaz. Un profesional con experiencia puede aumentar la
dosis de la descarga de forma más gradual (por ejemplo,
0,5 J/kg, después 1 J/kg, seguido de 2 J/kg). Administre
sedación y analgesia antes de la cardioversión, pero no la
retrase si el niño está hemodinámicamente inestable.
Debido a que la taquicardia de complejo ancho puede
también representar TSV con conducción intraventricular
con aberrancia, considere la administración de una dosis
de adenosina primero si no retrasa la cardioversión. La
adenosina no es eficaz pero será inocua si la taquiarritmia
es TV; la adenosina es eficaz en la situación inusual de TSV
con aberrancia.
Taquicardia refractaria de complejo ancho
(Cuadro 13)
Si una taquicardia de complejo ancho es refractaria a la
cardioversión, se recomienda la consulta a un cardiólogo
pediátrico antes de usar amiodarona o procainamida.
Considere la administración de una de las medicaciones
siguientes:
M e d ic a c ió n V ía D osis y a d m in is tra c ió n
Amiodarona IV/IO 5 mg/kg durante 20 a 60
minutos
Procainamida IV/IO 15 mg/kg durante 30 a 60
minutos
La amiodarona o la procainamida pueden usarse para el
tratamiento de TSV de complejo ancho (sin respuesta a la
adenosina) y de TV en niños. Ambas medicaciones deben
administrarse con infusión IV lenta (la amiodarona durante
20 a 60 minutos, la procainamida durante 30 a 60 minutos),
con una monitorización cuidadosa de la presión arterial. No
administre de forma rutinaria amiodarona y procainamida
juntas o con otras medicaciones que prolonguen el
intervalo QT.
Lista de lecturas recomendadas
Benson D Jr, Smith W, Dunnigan A, Sterba R, Gallagher J.
Mechanisms of regular wide QRS tachycardia in infants and
children. Am J Cardio!. 1982;49:1778-1788.
Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr
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Reconocimiento y manejo de la taquicardia
Gikonyo BM, Dunnigan A, Benson DW Jr. Cardiovascular
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tachycardia. Pediatrics. 1985;76:922-926.
Kugler JD, Danford DA. Management of infants, children,
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Manóle MD, Saladino RA. Emergency department
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Chang PM, Silka MJ, Moromisato DY, Bar-Cohen Y.
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