CENTRO IBEROAMERICANO DE LA TERCERA EDAD

SISTEMA DE EVALUACIÓN GERIÁTICA

PESQUISAJE PRIMARIO DE SALUD

DATOS GENERALES
Nombre:
_____________________________________________________ Fecha: __________________________
CI: ________________________ Fecha: __________________ # Pesquisaje: _____________________
  # Consultorio: ____________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Raza
Área de Salud___________________ Sexo: ____ M ___F : ___ B ___ N ___ A ___ M
Estado Civil: ___ Soltero ___ Trabajador Nivel Educacional: ___ Analfabeto
  ___ Casado ___Pensionado ___ Primario
  ___ Viudo ___ Jubilado ___ Medio
    ___ Ama de Casa       ___ Universitario
Advertencia: Utilice el instructivo para la aplicación del Pesaje

1. EVALUACIÓN FUNCIONAL 2. HISTORIA PERSONAL

___ 14 Cardíopatiaisquematica
ESCALA GERIÁTRCA
___ 15 Hipertención Arterial
DE EVALUACIÓNFUNCIONAL(EGEF)
___ 16 Hipertipoproteinemia
1 2 3 4 5
___ 17 Enfermedad cerebro vascular
Conciencia I
___ ___ ___ ___ ___
___18 Sin. Focales neurológicos transitorios
Movilidad II
___ ___ ___ ___ ___
___19 Diabetes mellitus
Visión III
___ ___ ___ ___ ___
___20 Hiperglicemia
Audición IV
___ ___ ___ ___ ___
___21 Disfunción tiroideas
Equilibrio V
___ ___ ___ ___ ___
___22 Osteosporosis
Uso drogas VI
___ ___ ___ ___ ___
___23 Menospausia antes de los 40 años
Sueño VII
___ ___ ___ ___ ___
___24 EPOC
Estrés Emocional VIII
___ ___ ___ ___ ___
___25 Tuberculosis
Orientación IX
___ ___ ___ ___ ___
___26 Enfermedades articulares
Memoria X
___ ___ ___ ___ ___
___27 Enf. Inflama. Intestinales o pólipos
Dinámica Familiar XI
___ ___ ___ ___ ___
___28 Glaucoma
Relaciones Sociales XII
___ ___ ___ ___ ___
___29 Enfermedades de Parkinson
Situación Económica
___ ___ ___ ___ ___
___30 Sindrome demencia

___31 depresión

___32 Ideación suicida

___33 Otros trastornos mentales

___33 Otros trastornos mentales

___34 Fracturas patológicas

___35 Fractura de caderas o tobillo

___36 Alcoholismo

___37 Fumador

___ 38 Reacción a drogas

Cuales:
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3. HISTORIA FAMILIAR 4. OTROS PROBLEMAS

__39 Enf. Coronaria antes de los 40 años ___45 Trastornos urinarios
__40 Diabetes mellitus ___46 Insatisfacción con su vida sexual
__41 Enfermedades tiroideas ___47 problemas de vivienda
__42 Osteoporosis ___48 Síntomas de claudicación intermitente
__43 Neoplasia rectal y/o pólipos ___49 Algunas necesidades no satisfechas
__44 Ideación Suicidio ______________________________________________
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