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Guia-Sifilis PDF
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Diagnóstico y
Dra. Carolina Stanley
Colaboración especial
Equipos técnicos de las áreas de ITS, Prevención e Información Estratégica de la
Dirección de Sida, ETS, Hepatitis y TBC, Dirección de Maternidad e Infancia, Direc-
ción de Epidemiología, Sociedad Argentina de Infectología, Instituto Nacional de
Enfermedades Infecciosas-ANLIS Malbrán y Dirección de Atención Primaria
4 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SÍFILIS . RECOMENDACIONES PARA LOS EQUIPOS DE SALUD Índice y abreviaciones 5
Sífilis Sífilis temprana: transcurre dentro del primer año de adquirida la
infección y abarca los estadios primario, secundario y latente temprano.
1
La sífilis es una infección producida por la bacteria Se caracteriza por una erosión o exulceración en el lugar de
Treponema pallidum (TP), que se transmite inoculación (pene, vulva, vagina, cuello uterino, ano, boca). Se
fundamentalmente por contacto sexual y por denomina “chancro duro” y es generalmente único, indoloro,
transmisión congénita y perinatal. con base endurecida y fondo limpio, siendo rico en trepone-
Estadio mas. Generalmente se acompaña de linfadenopatía local o
Es de carácter sistémico, curable y exclusiva del ser humano. primario regional. El período de incubación tiene una duración entre 10
y 90 días (media de tres semanas). Esta etapa puede durar
A pesar de que el diagnóstico es sencillo y el tratamiento accesible, en la actuali-
entre dos y ocho semanas y desaparecer de forma espontá-
dad es un problema de salud pública, poniendo en evidencia diferentes barreras
nea, independientemente del tratamiento.
institucionales y estructurales como también subjetivas (vergüenza, miedos, es-
tigmatización, condiciones sociales de vida) que dificultan la consulta y el acceso
2
Se caracteriza por presentar manifestaciones cutáneas
a los servicios de salud.
y/o generales. Las manifestaciones cutáneo-mucosas
son las más frecuentes.
Es por ello que todos los profesionales de la salud deben estar capacitados
para reconocer las manifestaciones clínicas de esta ITS, realizar el diagnóstico, Estadio El 25% de los pacientes no tratados desarrollará síntomas
entre las 4 a 10 semanas posteriores a la aparición del
tratamiento, notificación de casos, monitoreo de la respuesta y búsqueda de con-
tactos sexuales.
secundario chancro. Las manifestaciones cutáneas del secundaris-
mo sifilítico son: eritematosas (roséola sifilítica) papulosas (sifílides papulosas) y
pigmentarias (sifílides nigricans y leuco pigmentarias). Las manifestaciones mu-
La mayoría de las personas con sífilis no tienen conocimiento de la infección,
cosas (sifílides mucosas) se localizan en boca, laringe, faringe y mucosa anogenital
pudiendo transmitirla a sus contactos sexuales. Esto ocurre debido a la ausencia
(sifílides eritematosas, sifílides opalinas, sifílides “en pradera segada”). Las sifílides
o escasez de sintomatología, dependiendo ésta de la etapa de la infección.
pápulo hipertróficas, pápulo vegetantes o pápulo erosivas constituyen los condilo-
mas planos. Puede haber alopecia, onixis y perionixis sifilítica.
Se caracteriza por presentar tres estadios a lo largo de su evolución:
Manifestaciones generales: adenopatías generalizadas, fiebre, cefalea,
• Estadio primario artralgias, hepato y esplenomegalia. Es una etapa sistémica de la enfermedad.
Sin embargo, la sintomatología puede desaparecer de forma espontánea en
• Estadio secundario pocas semanas, independientemente del tratamiento. Puede presentar com-
• Estadio terciario promiso del sistema nervioso central (SNC) (40%), oftálmico (enfermedades
inflamatorias de los ojos que resulta de la infección de los tejidos oculares con:
La infección puede tener períodos de latencia entre los estadios secundario y iritis, retinitis o neuritis óptica, uveítis anterior, posterior, pan uveítis, etc.) o audi-
terciario, en los que se diagnostica únicamente por pruebas serológicas. tivo (neurosífilis temprana), hepatitis y glomerulonefritis por complejos inmunes.
3
La persona se encuentra asintomática. La respuesta
Estadio inmunológica ha controlado la infección lo suficiente
latente como para eliminar los síntomas, pero no ha erradica-
La infectividad de la sífilis por transmisión sexual es mayor (alrededor del
60%) en las etapas iniciales.
temprano do al T. pallidum completamente. La enfermedad se
pone en evidencia por la positividad de las pruebas de
laboratorio. Este periodo transcurre en el primer año
desde que se adquiere la infección.
de duración contrajo la infección. El diagnóstico puede realizarse por métodos directos o indirectos.
desconocida
La elección del método diagnóstico dependerá del estadio de la enfermedad y de
Este período ocurre en aproximadamente el 30% de la presentación clínica.
Estadio las infecciones no tratadas, después de un largo pe-
terciario ríodo de latencia, pudiendo surgir entre 2 a 40 años Esquema de los métodos diagnósticos
después del inicio de la infección. Se manifiesta con la disponibles en la Argentina
afectación de diferentes órganos y/o parénquimas, con inflamación y destrucción
del tejido, observándose vasculitis y la formación de gomas sifilíticas (tumores
con tendencia a la licuefacción) en la piel, las mucosas, huesos o cualquier tejido.
Fondo
Diagnóstico
• Manifestaciones cutáneas: las lesiones cutáneas de la sífilis son tubérculos y Oscuro
gomas sifilíticos. Métodos
directos M. Moleculares
• Manifestaciones osteoarticulares: periostitis, osteítis gomosa o esclerosan-
te, artritis, sinovitis y nódulos articulares.
• Manifestaciones cardiovasculares: aortitis sifilítica, aneurisma y estenosis
Sífilis (PCR)
de las coronarias.
• Manifestaciones neurológicas: meningitis, gomas del SNC o médula, paráli-
sis general progresiva, tabes dorsal y demencia. Métodos indirectos Pruebas No VDRL, USR, RPR
(Serología) Treponémicas
pacientes no tratados, presentándose en cualquiera de las etapas, inclu- Treponémicas Pruebas rápidas en el
punto de atención
so en ausencia de sintomatología, sólo pudiendo ser diagnosticada por la
serología en el Líquido Cefalorraquídeo (LCR). Clínicamente se manifiesta
en 1 a 2% de los pacientes como meningitis aséptica.
cuantificar
sin esperar
Epidemiología EIA/CIA PNT TP-PA Interpretación la solicitud
médica* Reactiva NO Reactiva 2
Historia
de Sífilis NR N/A N/A No hay evidencia serológica de sífilis
desconocida PT En caso de
duda
diagnóstica
Historia Sífilis no tratada o recientemente Positiva Negativa Positiva Negativa por
de Sífilis R R N/A tratada sospecha
desconocida de
infección,
Confirma SIFILIS repertir a
Historia Tratar y
SIFILIS
Descarta pasada Descarta las 2
Probable prueba de tamizaje
de Sífilis R NR NR falso-positiva
notificar
actual o SIFILIS o muy SIFILIS semanas
desconocida SNVS 2.0 reciente.
pasada. o derivar
Evaluar. al LNR
Historia Posible sífilis (ej. Temprana o 1 Para definir infección activa y seguimiento del tratamiento.
de Sífilis R NR R latente) o sífilis tratada 2 Es necesario que el laboratorio conozca el resultado de la PRS a los efectos de la prosecución de la PT,
desconocida pues de otro modo el algoritmo tradicional terminará en ese punto . Se sugiere la inscripción (“PRS +
ó PRS -) en la solicitud médica .
IMPORTANTE: Efectuar siempre el testeo, diagnóstico y tratamiento de la/s pareja/s sexuales y
Historia descartar otras ITS.
de Sífilis R NR R o N/A Sífilis pasada o tratada exitosamente Abreviaturas: PDA: Punto de Atención; PRS: Prueba Rápida para Sífilis; PNT: Prueba No treponemica; PT: Prueba treponemi-
conocida ca; LNR: Laboratorio Nacional de Referencia; TP-PA: Aglutinación de partículas para Treponema Pallidum; SNVS 2.0: Sistema
Nacional de Vigilancia en Salud .
PRS en el PDA Si se
PRS en el PDA Si se sospecha: sospecha:
debe diagnóstica
cuantificar por sospecha
El laboratorio
sin esperar Positiva Negativa de infección,
debe
la solicitud repertir a las
médica 2 semanas o
cuantificar Reactiva NO Reactiva
sin esperar
derivar al LNR
la solicitud
PNT1 Falso positivo
de la PRS.
médica. Si se sospecha:
Sífilis primaria
No tratar. No seguir reciente
Confirma Descarta (repetir entre las
SIFILIS SIFILIS 2 y 4 semanas
Tratar y actual o
Reactiva NO Reactiva Por discordancia notificar la PNT)
previo diferente PT (TP - PA) SNVS 2.0 pasada
Tratar y
notificar
SNVS 2.0 Confirma Confirma
SIFILIS SIFILIS Positivo Negativo
actual o actual o
pasada pasada
Falso positivo de la PRS y CIA. 1 Para definir infección activa y seguimiento del tratamiento.
No tratar. No seguir IMPORTANTE: Efectuar siempre el testeo, diagnóstico y tratamiento de la/s pareja/s sexuales y
descartar otras ITS.
Abreviaturas: PDA: Punto de Atención; PRS: Prueba Rápida para Sífilis; PNT: Prueba No treponémica; PT: Prueba trepo-
1 Para definir infección activa y seguimiento del tratamiento. némica; USR: VDRL modificada para suero no calentado; RPR: reagina plasmática rápida (con carbón); SNVS 2.0: Sistema
IMPORTANTE: Efectuar siempre el testeo, diagnóstico y tratamiento de la/s pareja/s sexuales Nacional de Vigilancia en Salud.
Abreviaturas: APS: AtenPDA: Punto de Atención; PRS: Prueba Rápida para Sífilis; PNT: Prueba no treponémica; PT: Prueba Este sería el algoritmo mínimo, ya que se cuenta con la PNT para realizar segui-
treponémica; LNR: Laboratorio Nacional de Referencia; SNVS 2.0: Sistema Nacional de Vigilancia en salud
miento de la efectividad de tratamiento.
1
Penicilina G Benzatínica 2.400.000 UI IM semanal, por tres dosis. Todo paciente con una prueba
• Indicar la primera dosis mientras se espera el resultado de la prueba positiva para sífilis deberá
confirmatoria en el caso de que sea diferida dicha confirmación. recibir tratamiento con Penicili-
• Si el resultado final no estuviera disponible a la semana y requiere tres na Benzatínica en el lugar
dosis, se recomienda continuar con la segunda dosis y, de no estar donde se realizó la consulta.
2
disponible el resultado confirmatorio, realizar el tratamiento completo Antes de indicar el trata-
con la tercera dosis. miento un profesional
• En las personas gestantes la penicilina es el tratamiento de elección, médico realizará un
siendo el único recomendado para evitar la transmisión vertical de sífilis relevamiento sobre an-
incluso en las alérgicas, por lo que si fuera preciso debe efectuarse una
tecedentes de alergia
desensibilización y tratamiento con penicilina.
a medicamentos
completando el cues-
Seguimiento
tionario propuesto en
Toda embarazada con serología reactiva durante la gestación, sin importar
el documento de
los títulos, debe tener control mensual, para evaluar la respuesta al trata-
“Utilización de penici-
miento, para detectar una reinfección o una recaída (reactivación) que se
lina benzatínica como
evidencian por un aumento de los títulos en cuatro veces del título basal. El
tratamiento para la
control a la pareja sexual es importante, debiendo realizarse periódicamente.
prevención de sífilis
Reacción de Jarish-Herxheimer congénita en el pri-
Dentro de las 24 horas posteriores al tratamiento antibiótico, los pa- mer nivel de atención
cientes pueden presentar escalofríos, fiebre, mialgias, hipotensión, una de la salud” y en este
intensificación de las erupciones cutáneas conocidas como reacción documento (p. 28).
3
de Jarisch-Herxheimer. Esta reacción ha sido relacionada con la liberación 3- Si la persona fuera
de pirógenos termoestables, por la destrucción masiva de treponemas .Es evaluada como riesgo
autolimitada y puede tratarse con antipiréticos. habitual de alergia se
Las personas gestantes con sífilis que son tratadas en la segunda parte del prescribirá con una
embarazo deben ser informadas de que pueden sufrir un parto prematuro orden escrita la indi-
o sufrimiento fetal (aunque sea poco frecuente). cación del tratamiento
Uso de Penicilina G Benzatínica en el primer nivel de atención: para su inmediata
En el año 2016, el documento elaborado por el Ministerio de Salud de la aplicación.
4
Provincia de Buenos Aires -con apoyo de OMS/OPS- sobre “Utilización de 4- Antes de la aplicación se
penicilina Benzatínica como tratamiento para la prevención de sífilis con- verificará la disponibili-
génita en el primer nivel de atención”, avaló el uso de Penicilina Benzatíni- dad de recursos necesa-
ca en el primer nivel de atención. rios para el diagnóstico
y tratamiento inicial de
un cuadro de anafilaxia.
6
Completar por el profesional efector 6- Tener presente en personas con colocación de siliconas
en glúteos o prótesis en los mismos, se debe aplicar la
1
¿Tomó o recibió penicilina o amoxicilina o ampicilina SI NO
u otro betalactámico alguna vez? penicilina en deltoides.
7
¿Tuvo alguna reacción alérgica? SI NO 7- La persona permanecerá en observación al menos 60 minutos des-
pués de la aplicación. Antes de retirarse se programará la siguiente
Si las respuestas son NO, es innecesario continuar con el cuestionario. aplicación de penicilina si correspondiera, extendiendo una orden
Si la respuesta es SÍ, tuvo una reacción alérgica, preguntar.
por escrito indicando el número de dosis. También se programará
la evaluación de la pareja sexual de todo/a paciente con sífilis.
2
CUESTIONARIO PARA LA
¿Recibió penicilina, EVALUACIÓN
amoxicilina DE betalactámico
u otro LOS FACTORES DE RIESGO DE ALERGIA A Si se encuentra embarazada se deberá arbitrar todos los medios
posteriormente a haber tenido la reacción que manifiesta? SI NO
PENICILINA Y DERIVADOS (BETALACTÁMICOS) disponibles para realizar el tratamiento a la pareja, y si se en-
¿Tuvo nuevamente (Completar
una reacción alérgica
por al recibir
el profesional efector) SI NO contrara presente al momento de la consulta, se aprovechará la
el medicamento?
oportunidad para aplicar 1 dosis de penicilina benzatínica. Tener
Si la respuesta es SÍ, recibió y NO tuvo reacción alérgica es innecesario
continuar con el cuestionario. presente evitar oportunidades perdidas: toda pareja que se encuen-
tre al momento de la consulta, deberá ser atendida en ese momento.
Presenta riesgo elevado de reacción anafiláctica con uno
8
o más de los siguientes criterios 8- Si el/la paciente fuera evaluado/a como de riesgo elevado de alergia
severa será derivado/a a un centro de mayor complejidad, donde se
1
Dificultad respiratoria o caída brusca de la tensión arterial o náuseas y vómitos,
trastornos cutáneos o angioedema o pérdida del conocimiento al poco tiempo
cuente con un referente identificado con el cual se debe realizar
de haber recibido el medicamento (60 minutos). un contacto previo para evaluación más detallada y eventual tra-
tamiento de desensibilización a la penicilina. Este circuito debe ser
2
Requirió internación a causa de la reacción. establecido por los equipos de salud como mecanismo de respuesta
inmediata a la situación mencionada. El tratamiento de desensibili-
zación podrá ser realizado en el ámbito hospitalario que cuente con
la complejidad necesaria para el eventual tratamiento de un shock
3
Tiene antecedentes de enfermedades por las cuales haya necesitado utilizar
penicilina o derivados por períodos de tiempo prolongados como úlceras,
anafiláctico, sin que sea imprescindible la internación.
9
infecciones en la piel, profilaxis de fiebre reumática. 9- Personas con historia de Síndrome de Stevens Johnson,
Necrólisis Epidérmica Tóxica, Nefritis intersticial o anemia
Con 1 criterio positivo para riesgo elevado de reacción anafiláctica (criterio 3, 4 o hemolítica, vinculadas al uso de Betalactámicos NO DEBEN
5) se recomienda derivar a la persona a un centro de tercer nivel para programar REALIZARSE TEST CUTÁNEOS Y DEBEN EVITAR
desensibilización, en lo posible dentro de las 48-72 hs.
Si no presenta los criterios mencionados, la derivación no tiene indicación. La
LA PENICILINA DURANTE TODA LA VIDA.
derivación se solicita como evaluación de alergia a medicamentos, no como test de
alergia a la penicilina. El motivo de derivación es por si sucede un evento alérgico
grave en donde se requieren recursos disponibles en el tercer nivel de atención. No Los centros de atención recibirán entrenamiento del personal y los recur-
es necesario en absoluto la desensibilización por parte de un alergista. sos necesarios para la correcta aplicación de esta recomendación.
Cuando un test se realiza con penicilina G sola, más de un 20% de los pa-
Personas con historia de Síndrome de Stevens Johnson, Necrólisis
Epidérmica Tóxica, Nefritis intersticial o anemia hemolítica, cientes alérgicos pueden no ser detectados.
vinculadas al uso de B lactámicos, NO DEBEN REALIZARSE TEST
CUTÁNEOS Y DEBEN EVITAR LA PENICILINA DURANTE TODA LA VIDA.