PROGRAMA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN LIQUIDACIÓN

VOLUNTARIA DE LA CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE ANTIOQUIA – COMFAMA

RECLAMACION NUMERO:

FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO DE RECLAMACIONES

(Este formulario es de distribución gratuita y debe ser diligenciado en original para radicar la reclamación y copia para la constancia del
recibido con destino al reclamante)

1. DIRECCIÓN Y TÉRMINO PARA PRESENTAR RECLAMACIONES OPORTUNAS:

EXCLUSIVAMENTE en la Carrera 45 N° 49A-16 Piso 1 (Teléfono 2516155 – Ext.6520), de la ciudad de Medellín, Antioquia entre el 28 de
diciembre de 2017 y el 29 de enero de 2018 de lunes a viernes en el horario de 08:00 a.m. a 11:45 a.m. y de 01:00 p.m. a 4:45 p.m.

2. DATOS DEL RECLAMANTE

IDENTIFICACIÓN: CC NIT CE Otro C NOMBRE/ RAZOR SOCIAL:

Cual? ____
NÚMERO:
DIRECCIÓN:
CIUDAD: DEPARTAMENTO:
TELÉFONO: FAX:
CORREO ELECTRONICO PARA NOTIFICACIONES:
REPRESENTANTE LEGAL: C.C.
APODERADO: C.C. TELÉFONO:
DATOS CUENTA ENTIDAD BANCARIA PARA PAGOS:
TIPO CUENTA: AHORROS CORRIENTE Nº CTA: BANCO:
REGIMEN TRIBUTARIO: COMÚN SIMPLIFICADO GRAN CONTRIBUYENTE
3. DATOS CRÉDITOS A RECLAMAR: En el cuadro siguiente se deben relacionar los montos totales de los créditos que se reclaman según la clasificación
que se señala a continuación, en el anexo se deben diligenciar l o s datos detallados d e las facturas, c u e nt as o créditos u obligaciones, con indicación del
número del documento, f e c h a de radicación ante la EPS-S COMFAMA EN LIQUIDACIÓN VOLUNTARIA (anterior al 30-04-13) clase de servicio o suministro,
valor facturado o del contrato y saldo adeudado.
Número de Folios
4. RECLAMACION POR CONCEPTO Del N° Al N° Valor total reclamado (en pesos)

4.1.Facturas (enviar anexo 001 con la relación

detallada)
4.2.Contratos
4.3. Acuerdos de pago, transacciones y actas
liquidación contratos.
4.4.Impuestos, tasas y contribuciones
4.5. Acreencias laborales (Salarios, prestaciones
sociales, etc.).
4.6.Obligaciones con el Sistema de Seguridad
Social
4.7. Cuotas partes pensionales.
4.8. Reintegros situado fiscal o Sistema General del
Participaciones.
4.9. Devolución cotizaciones, aportes pensión.
4.10. Procesos Judiciales Ordinarios
4.11. Procesos Judiciales Ejecutivos
4.12. Títulos ejecutivos (Providencias judiciales o
actos administrativos, en firme y ejecutoriados).
4.13. Costas, agencias en derecho e intereses de
sentencias judiciales en firme, relacionadas con
reconocimiento de prestaciones económicas.

4.14.Bienes de terceros
4.15. Otros? Especifique
TOTALES

5. Para Reclamante obligado a llevar libros de contabilidad.

El suscrito_______________________________________________________________________, contador, identificado con C.C.

_______________________________ y con Tarjeta Profesional No. _________________________ certifica que la información de los créditos
reclamados, es fiel reflejo de los registros contables del acreedor reclamante.

_______________________________
Firma Contador