Dr. José Luis Ponce Marco (21.09.2015) Endocrino Berta V.

TEMA 6. CIRUGÍA DEL TIROIDES

1. NÓDULO TIROIDEO
2. CÁNCER DE TIROIDES
2.1 CÁNCER DE TIROIDES DIFERENCIADO
2.2 CÁNCER DE TIROIDES MEDULAR
2.3 CÁNCER DE TIROIDES ANAPLÁSICO
2.4 LINFOMAS
3. BOCIOS MULTINODULARES
4. HIPERTIROIDISMO
4.1 ENFERMEDAD DE GRAVES (AUTOINMUNES)
4.2 BOCIO UNI/MULTINODULAR
5. TIROIDITIS

NOTA: Este tema, por lo que ha comentado se complementará con un seminario (seminario 2) que daremos
más adelante.

1. NÓDULO TIROIDEO
Se trata de una patología importante debido a la frecuencia de aparición, además de que habitualmente
suele dar lugar a problemas en el diagnóstico diferencial con el cáncer de tiroides.

1. DIAGNÓSTICO
Para realizar un correcto diagnóstico va a ser necesario tener en cuenta:

A. CLÍNICA

Es una parte importante que hemos de tener en cuenta, pero esta únicamente nos ofrecerá datos de
sospecha, en ningún momento nos confirmará con seguridad el diagnóstico.

Los factores de riesgo que hemos de tener en cuenta para pensar que hay más probabilidad de que
sea un nódulo maligno son:
DOS de estos Factores de riesgo
 Edades extremas: menos de 15 y más de 60 años es indicación de tratamiento Qx
 Varón porque ya hay una alta
 Historia familiar de cáncer de tiroides probabilidad de que sea
 Exposición a radiaciones ionizantes maligno.
 Consistencia dura o irregular
 Fijo a estructuras vecinas
 Presencia de disfagia, disfonía o estridor = indica infiltración del nervio recurrente, esófago o
tráquea
 Presencia de adenopatías cervicales palpables: pueden ser metástasis del cáncer de tiroides.

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B. LABORATORIO
 TSH: si está disminuida significa que se trata de un nódulo hiperfuncionante.
 CALCITONINA: si tiene antecedentes familiares de cáncer de tiroides para DD.

C. ECOGRAFÍA

Esta prueba nos permitirá saber las características del nódulo o el tamaño del mismo. Pero además
de esto, también nos dará datos para generar una sospecha en el caso de que observemos
calcificaciones o microcalcificaciones.

D. PAAF

Esta prueba nos permite obtener células del nódulo y de este modo saber el grado de malignidad
que presentan las mismas. Mediante esta prueba sí que podemos hacer un DIAGNÓSTICO de
CERTEZA (riesgo de malignidad acertado en >95%), siendo indicación directa de tratamiento
quirúrgico.

Los posibles resultados a la prueba son:

a) No diagnóstico = en cuyo caso habrá que repetir la prueba.

b) Maligno = tratamiento quirúrgico. (error 5% por parte del patólogo)
c) Indeterminado = tto quirúrgico en casos de proliferación folicular, ya que malignizan un 10-
15% de casos.
d) Benigno = nódulo coloide = hacer seguimiento (riesgo malignizar de solo 5%)

2. INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Nos plantearemos hacer un tratamiento de tipo quirúrgico cuando:

o Sospecha de malignidad: por la clínica y por los resultados de la PAF.

o Síntomas compresivos
o Si es hiperfuncionante o por lo tanto tiene hipertiroidismo.
o Por deseo del paciente

3. TÉCNICA QUIRÚRGICA

LOBECTOMÍA TOTAL + ISTECTOMÍA + RESECCIÓN DE PIRAMIDE TIROIDEA

Tras realizar esta exéresis completa del lóbulo afectado de la glándula tiroides, incluyendo la
pirámide tiroidea (resto embriológico), se realiza un estudio anatomopatológico peri-operatorio, que
nos ayuda a confirmar en el momento si se trata de un cáncer de tiroides y por lo tanto a completar
la tiroidectomía total en el caso de que dicho estudio sea positivo.

El 5% de las veces, son solo nódulos quísticos. En estos casos lo que hay que hacer es, mediante una
PAF se extrae el líquido del interior y de este modo vaciamos el quiste reduciendo su tamaño y
haciendo que desaparezca. Pero además de esto, hemos de centrifugar el líquido extraído para
estudiar las células.

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Si las células estudiadas son benignas, únicamente se hará un seguimiento del paciente. Si aunque
las células fueran positivas recidivara el nódulo quístico se realizaría un tratamiento quirúrgico, al
igual que si el resultado del estudio fuera positivo para células cancerígenas, ya que los carcinomas
papilares con frecuencia dan lugar a quistes.

2. CÁNCER DE TIROIDES
Como ya se vio en el TEMA 3, hay diferentes cánceres de tiroides. Para estudiar este tipo de nódulos nos
vamos a basar en:

 CLÍNICA: teniendo en cuenta los factores de riesgo comentados en el apartado anterior.

 LABORATORIO:
- TSH
- Calcitonina: en el caso del subtipo medular.
- Anticuerpos para descartar una tiroiditis
 ECOGRAFÍA: podemos ver el tamaño de la glándula
 TAC: cuando queremos hacer un diagnóstico de extensión, pero no nos ayuda a confirmar.
 PAAF: tanto del nódulo como del ganglio = es el mejor test diagnóstico.

Nota: de la variante FOLICULAR NUNCA HACER PAAF! = esta necesita una biopsia para poder ver bien la
infiltración tanto de la cápsula como de los vasos.

Las opciones de Cx sobre la glándula son:

o Lobectomía o hemitiroidectomia: se quita el lóbulo, la pirámide y el istmo

o Tiroidectomía subtotal: se deja un casquete de tiroides para evitar dañar el N recurrente.
o Tiroidectomía casi total
o Tiroidectomía total

Complicaciones de la cirugía del cáncer de tiroides (1%)

 Lesión del nervio recurrente : Disfonía, asfixia (si se lesionan

ambos nervios)
 Lesión del N laríngeo superior: el paciente no puede gritar
 Hipocalcemia: Se pone de manifiesto a las 12-24h
 Hematoma sofocante: en caso de que no se hayan ligado
correctamente los vasos
 Infección de la herida y otras complicaciones

1. CÁNCER DE TIROIDES DIFERENCIADO

Deriva de las células foliculares. Este puede ser:

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o PAPILAR: más frecuente. Se disemina por vía linfática, invadiendo primero el compartimento
central del cuello (compartimento 6) y posteriormente los laterales. La afectación ganglionar se
produce en el 50% de los casos.

o FOLICULAR: disemina por vía hemática. La diseminación ganglionar se produce solo en el 3% de

los casos. Nunca lo diagnostica el patólogo, tiene que tener todo el nódulo para ver si existe
infiltración de cápsula.

A. FORMAS DE PRESENTACIÓN
o Nódulo tiroideo
o Adenopatías cervicales: con un tamaño incluso mayor que el propio nódulo = típico del
papilar.
o Presencia de Metástasis a distancia: típico del folicular = sobretodo se producen en los
huesos dando lugar a paraplejia por compresión medular en las vertebras.

B. TRATAMIENTO

La base del tratamiento va a ser la cirugía, que se realizará sobre la glándula y en el caso de ser una
variante folicular, también se realizará la exéresis ganglionar.

La cirugía de elección en el cáncer de tiroides diferenciado = TIROIDECTOMÍA TOTAL

 ¿Por qué TOTAL y no SUBTOTAL?

Podríamos pensar que hacer una cirugía subtotal sería mejor porque de este modo
evitamos lesionar el nervio recurrente y también podemos conservar parte de la función de
las paratiroides, pero aun así es más beneficioso realizar una de tipo TOTAL.

Esto es porque de este modo:

o TIROGLOBULINA: puede actuar como marcador tumoral, ya que si tras la exéresis
total de la glándula, sigue habiendo tiroglobulina en sangre, nos puede hacer
sospechar de que ha habido una recidiva o una metástasis activa.
De modo, que si nos dejamos parte del tejido tiroideo en el paciente, será un falso
marcador.

o I131: células diferenciadas tienen la capacidad de captar yodo radiactivo. De modo

que es muy útil tanto para el tratamiento como para el diagnóstico de focos
metastásicos. En el caso de quedar restos de tiroides, todo el yodo será captado por
estas células y ya no será tan efectivo.

o  Recidivas: aumentando la supervivencia, ya que cuando hay una recidiva, la

mortalidad es del 50%.
Aún así, hay un 40% de casos en los cuales el diagnóstico se establece tras la intervención
quirúrgica, por lo que en estos casos puede ser necesaria una segunda intervención para completar
la tiroidectomía. Estos casos son:

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- SIEMPRE que se trata de un cáncer FOLICULAR

- En el caso de que sea un cáncer PAPILAR:
o >1 CM: cirugía
o < 1 CM + ganglios infiltrados o variedad agresiva = cirugía
o < 1CM : Seguimiento

C. VACIAMIENTO GANGLIONAR

Va a depender del tipo de cáncer diferenciado:

o CARCINOMA PAPILAR  sistemáticamente se hace un vaciamiento ganglionar de la zona

central del cuello (zona 6). Al diagnóstico la mitad de los pacientes tienen metástasis
linfáticas.
Si algún ganglio de la zona lateral fuera positivo (por clínica, ecografía, TAC, PAF) se
procedería a hacer un vaciamiento de la cadena yugular (no sistemáticamente).

o CARCINOMA FOLICULAR: No se hace un vaciamiento ganglionar, porque metastatiza por vía

hemática.

NIVELES GANGLIONARES:
- SUBMENTONIANOS: no se afectan en este tipo de cáncer.
- NIVEL 6 = COMPARTIMENTO CENTRAL: de forma sistemática se quitan SIEMPRE en
los de tipo papilar.
- NIVELES 2,3,4 y 5 = CADENA YUGULAR:
 Radical modificado: únicamente grasa y ganglios: el que se hace en el papilar.
 Radical: con exéresis de la yugular y del ECM: solo si los infiltra el tumor o han
salido positivos los ganglios a nivel de las cadenas yugulares ( por clínica, eco o
PAF)

- NIVEL 7 = MEDIASTINO SUPERIOR

D. EVALUACIÓN POSTOPERATORIA:

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1.º. ABLACIÓN CON I131 (50-100 mCi): se realiza ya que en el 80% de los casos quedan restos de
tiroides tras la tiroidectomía total, y de este modo podemos conseguir que los valores de la
tiroglobulina como marcador tumoral sean más fiables y tengan valor.

2.º. SEGUIMIENTO mediante la tiroglobulina (TG)

3.º. Determinación de Ac anti TG: ya que si estos están elevados estaríamos enmascarando los
valores de TG. Los TG tienen mucho valor siempre y cuando los Ac sean negativos.

4.º. Determinación TSH: damos tratamiento hormonal a altas dosis no solo como sustitutivo,
sino también para suprimir la TSH y evitar que estimule el crecimiento de posibles restos
tiroideos que hayan quedado (tratamiento hormonal supresivo).
Pero hay que tener cuidado porque si nos pasamos: riesgo de arritmias, taquicardia y de
desmineralización ósea).

Cuando aumenta la TG de forma basal o con estímulo de TSH endógena o exógena (le quitamos
las pastillas al paciente o bien, lo que se hace hoy en día es darle inyecciones de TSH, para que no
deje de tomar las pastillas) = hemos de SOSPECHAR RECIDIVA o METÁSTASIS en ese caso
haremos un rastreo con I131 (las Mx o recidivas no siempre captan I131, por lo que también
podemos hacer un PET).

Una vez localizado la Mx se hace radioterapia con I131. Si se puede, lo mejor es cirugía.

E. FACTORES PRONÓSTICOS

Por lo general los cánceres diferenciados tienen un buen pronóstico (como vemos en la tabla)

Supervivencia a los 20 años

- Papilar: 95%
- Folicular: 75%
- Medular: 45%
- Linfoma: 10%
- Anaplásicos: 0% (de hecho si alguno sobrevive a los 2 años se revisa la AP puesto que lo másprobable es que el
Dx estuviera equivocado

Los factores pronósticos, de más a menos importancia son:

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 Metástasis a distancia (sin tener en cuenta las Mx linfáticas!)

 Edad de más 40 años. Si >60años los cánceres suelen evolucionar a anaplásico. Por encima de
los 40 se hacen más agresivos.
 Tamaño
 Presencia de invasión local o vascular masiva
 Grado de diferenciación
o Invasión linfática: poco o nulo valor pronóstico
o Variedad histológica: células altas, insulares…variedades agresivas.

F. TNM

2. CÁNCER DE TIROIDES MEDULAR

Carcinoma de tiroides que deriva de células C.

A. DIAGNÓSTICO
o PRE/INTRAOPERATORIO = GENERALMENTE PREOPERATORIO

- PAF + calcitonina: Aunque la AP indique que es un tumor maligno se deben de

determinar los valores de calcitonina para diagnosticar con seguridad el carcinoma.

- Genética: formando parte de los síndromes MEN 2 (mutación en protooncogen RET).

El100% desarrollaran un cáncer medular de tiroides. Entre los 6 meses y los 4 años
de edad se les debe intervenir para resecar el tiroides. Lo diagnosticamos previo y así
hacemos cirugía profiláctica del cáncer de tiroides, por ejemplo en niños.

- Biopsia extemporánea: si tenemos dudas antes de la intervención, se analiza durante

la operación. Muy poco frecuente.

o POSTOPERATORIO
El diagnostico de hace después de la intervención. Deberán ser reintervenidos para
hacer una tiroidectomía total + vaciamiento del compartimento ganglionar central.

Además también hemos de hacer determinaciones como:

- Calcitonina basal
- CEA: similar a la calcitonina
- Screening feocromocitoma (MEN)
- Calcemia
- Mutaciones del protooncogen RET: si es + en sangre periférica se estudia a los familiares.
- Ecografía cervical
- TAC: para estudio de extensión.

B. TRATAMIENTO

TIROIDECTOMÍA TOTAL + VACIAMIENTO DEL COMPARTIMENTO GANGLIONAR CENTRAL

El vaciamiento de la cadena yugular se hace si:

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 Tumor de más de 1 cm
 Si ganglios + en el compartimento central

o En este caso no se busca una TSH de 0 (ya que el crecimiento de este tumor no depende de la
TSH), así que la hormonoterapia será solo sustitutiva, no buscara abolir la TSH (tratamiento
hormonal sustitutivo)

o No se debe suministrar I131 sino RT externa /QT. ( No porque no captan yodo!) En todo caso es
útil la externa, en caso de metástasis óseas.

o Inhibidores de la tirosinkinasa.

C. SEGUIMIENTO
El seguimiento se hace midiendo los valores de calcitonina y antígeno carcinoembrionario. Si
están aumentados: buscar recidivas y Metástasis usando eco, TC o PET. Una vez localizadas, si es
posible, cirugía.

D. SUPERVIVENCIA

Es más agresivo que el cáncer de tiroides diferenciado. Los factores pronóstico son (por orden de
importancia):

 Mx a distancia
 Mx linfáticas: en este caso sí que tienen importancia en cuanto al pronóstico.
 Tamaño tumoral
 Invasión local
 Niveles de calcitonina
 La edad no es muy importante

3. CÁNCER DE TIROIDES ANAPLÁSICO

Posiblemente el cáncer más agresivo existente. Típico de personas de avanzada edad, por encima de
los 60 años. Son tumores grandes, de consistencia dura, mal delimitado, muy adherido, irregular,
que pronto dan síntomas compresivos. Crecen muy rápido.

A pesar de esto las hormonas suelen ser normales.

A. DIAGNÓSTICO
o Laboratorio = TSH Normal
o Imagen = infiltrativo y nos ayuda a hacer un diagnóstico de sospecha
o AP = células muy indiferenciadas

B. TRATAMIENTO

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Si es posible, se planifica un tratamiento quirúrgico, que se complementara con QT o RT, pero

paliativas. Se hace lo que se puede: total con vaciamiento. Muchas veces llegamos tarde y lo
único que podemos hacer es una traqueotomía para que no se ahogue.

Generalmente los enfermos fallecen antes de los dos años a pesar de lo que hagamos.

4. LINFOMA
Presentan problemas de DD con la tiroiditis de Hashimoto.
El tratamiento es RT y QT, no cirugía (a no ser que presente síntomas compresivos), pero lo normal
es que el diagnostico se haga tras la intervención quirúrgica por el problema de DD. Tienen mejor
supervivencia con QT y RT. Si es posible evitar cirugía.

Se diagnostican por la clínica, la bioquímica, la imagen y sobretodo la AP, con aguja fina o gruesa.
Muy importante saber el diagnóstico antes de la intervención, porque sino no es quirúrgico.

3. BOCIOS MULTINODULARES
En esta patología lo que vamos a observar es un tiroides
lleno de nódulos de gran tamaño y que probablemente
pueden estar invadiendo mediastino.

A. DIAGNÓSTICO
o CLÍNICA: Consistencia blanda, afectación de
ambos lóbulos, aumento de tamaño…
o Ecografía. Útil para ver extensión
o Laboratorio: para ver si es eutiroideo, hipertiroideo o hipotiroideo. La TSH suele ser normal.
o TAC: en caso de que sea endotorácico, para ver hasta dónde llega dentro del mediastino.
o La PAF no se hace ya que hay gran cantidad de nódulos. Solo se hace cuando al explorar al
paciente algún nódulo tenga sospecha de malignidad., porque sea pétreo, crezca más
rápido…

B. INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 Gran tamaño
 Síntomas compresivos
 Sospecha de malignidad (5% de los casos)
 Hipertiroidismo (hiperfuncionante)
 Deseo del paciente

C. TÉCNICA

TIROIDECTOMÍA TOTAL: para evitar recidiva (ya que todo el tiroides está afectado). Por vía
cervical y únicamente en el 1% se hace esternotomía.
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Se realizan tantas tiroidectomías totales porque posteriormente el tratamiento hormonal

sustitutivo es muy fácil, cómodo y sin riesgos.

4. HIPERTIROIDISMO
1. ENFERMEDAD DE GRAVES
Normalmente suelen curar con tratamiento médico, pero si no lo hacen entonces recurriremos a la
cirugía o al Yodo 131.

A. CIRUGÍA

Antes de la intervención quirúrgica, los pacientes deben de estar eutiroideosSi no lo están se

puede desarrollar una CRISIS TIROTÓXICA, que es muy grave. Para ello se les dan antitiroideos
de síntesis o soluciones concentradas de yodo (estas se dan en caso de que el paciente no
tolere los antitiroideos y los prefieren algunos cirujanos como primera opción porque reducen la
vascularización del tiroides)

Tras esto, ya se les realiza la TIROIDECTOMÍA TOTAL.

Los casos en los que se prefiere el tratamiento quirúrgico a la radiación con I131 son:

o Intolerancia al tratamiento médico: Alergia.

o Pacientes jóvenes: por el miedo que se tiene a la radiación, pero hoy en día no se tiene
tan en cuenta ya que la radiación con I131es mínima.
o Bocios de gran tamaño: tras los primeros momentos de la aplicación del I131se produce
una reacción inflamatoria que hace que aumente aun más el tamaño del tiroides.
o Presencia de oftalmopatía infiltrativa: ya que el yodo131 empeora el cuadro.
o Si el paciente lo prefiere a la radiación.
o Síntomas compresivos
o Sospecha de malignidad

2. BOCIO MULTINODULAR HIPERFUNCIONANTE

Un bocio uni/multinodular nunca va a curar con tratamiento médico (se usa como tto sintomático).
Intentaremos que el paciente este eutiroideo con el tratamiento médico y tras ello se aplica
tratamiento quirúrgico o con I131 (tratamiento definitivo)

La cirugía será preferible en estos casos:

o Tiroides de gran tamaño

o Presencia de síntomas compresivos
o Existencia de algún nódulo maligno
o Si el paciente así lo desea
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La técnica quirúrgica es:

o La LOBECTOMÍA en el bocio uninodular.

o La TIROIDECTOMIÍA TOTAL en el multinodular

5. TIROIDITIS (NO DADO)

A. T. AGUDA SUPURADA
Se trata de una infección de tiroides (el germen llega por vía hematógena) que se da en
pacientes debilitados e inmunodeprimidos. Es muy poco frecuente. En caso de que se forme una
colección purulenta se deben administrar AB y hacer un drenaje.
B. T. DE QUERVAIN
Se curan rápidamente. No es necesario el tratamiento quirúrgico.

C. T. HASHIMOTO
No es necesario el tratamiento quirúrgico.

D. T. DE RIEDEL
Tiroiditis muy rara en la que se produce una fibrosis del tiroides. El tratamiento se basa en la
administración de corticoides

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