FORMATO DE RECOLECCION DE

DATOS COVID-19 FAMILIA EN

RIESGO
I. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y nombres: ELENCITH GUERRA DIAZ N° Teléfono: 949055573

Edad: Sexo: Masculino Femenino DNI/CE/Pasaporte: 831609
INFORMACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Ciudad MOYOBAMBA
Dirección de residencia actual: Jr San Carlos 611 Referencia
Departamento: SAN MARTIN Provincia: MOYOBAMBA Distrito: MOYOBAMBA

II. CUADRO CLÍNICO

Fecha de inicio de enfermedad:

Síntomas:
NO Tos NO Malestar general SI Dolor Marque todos los que aplica:
NO Dolor de garganta NO Diarrea NO NO
NO Congestión nasal NO Náuseas/vómitos NO NO
NO Dificultad respiratoria NO Cefalea
NO Fiebre/escalofrío NO Irritabilidad/confusión
NO Otros, especificar:
Signos:
Temperatura: _____. ___ °C X No se le tomo Temperatura
III. Información de viaje y exposición en los 14 días anteriores a la fecha de inicio de síntomas
(antes de informar si es asintomático)
¿Ha viajado el paciente 14 días antes de la fecha de inicio de síntomas? Si X No Desconocido
Si la respuesta es Si, especifique los lugares a los que el paciente viajó:
País Ciudad
1
2
3
¿Ha tenido El paciente contacto cercano con una persona con infección respiratoria aguda en los 14 días previos al inicio de síntomas?
Si la respuesta es si, marque según corresponda:
NO Entorno de salud NO Entorno familiar Lugar de trabajo
Desconocido Otros, especifique:
OBSERVACIONES:

III. Otra información: (Preguntas de evaluación)

1 ¿Usted cumple con alguna de estas condiciones?
NO Familiar de personal que trabaja en algún establecimiento de salud
Persona con comorbilidades:
NO Obesidad NO Enfermedad pulmonar crónica
SI Diabetes NO Hipertensión
NO Enfermedad o tratamniento Inmunosupresor NO Cáncer
NO Gestante NO Enfermedades cardiovasculares
NO Asma NO Insuficiencia renal crónica
2 ¿En la casa donde habita tiene los siguientes grupos de riesgo?
NO Adulto mayor NO Gestante
NO Niño NO Familiar con enfermedad crónica
3 ¿Cuántas personas viven en su domicilio? TRES
Necesidad de Visita SOSPECHOSO NO SOSPECHOSO X
Urgente No Urgente Responsable del Registro GIOVANA CUENTAS NUÑEZ DE LA TORRE
Fecha y Hora: ### ### HORA### PM
 DE
A EN

onocido

ORRE
 FORMATO DE RECOLECCION DE
DATOS COVID-19 FAMILIA EN
RIESGO
I. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y nombres: MARIA ANGELITA PEÑA TINEO N° Teléfono: 929141445

Edad: 64 Sexo: Masculino Femenino DNI/CE/Pasaporte: 833668
INFORMACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Ciudad MOYOBAMBA
Dirección de residencia actual: Jr. Oscar R benavides 448 Referencia
Departamento: SAN MARTIN Provincia: MOYOBAMBA Distrito: MOYOBAMBA

II. CUADRO CLÍNICO

Fecha de inicio de enfermedad:

Síntomas:
NO Tos NO Malestar general SI Dolor Marque todos los que aplica:
NO Dolor de garganta NO Diarrea NO NO
NO Congestión nasal NO Náuseas/vómitos NO NO
NO Dificultad respiratoria NO Cefalea
NO Fiebre/escalofrío NO Irritabilidad/confusión
NO Otros, especificar:
Signos:
Temperatura: _____. ___ °C X No se le tomo Temperatura
III. Información de viaje y exposición en los 14 días anteriores a la fecha de inicio de síntomas
(antes de informar si es asintomático)
¿Ha viajado el paciente 14 días antes de la fecha de inicio de síntomas? Si X No Desconocido
Si la respuesta es Si, especifique los lugares a los que el paciente viajó:
País Ciudad
1
2
3
¿Ha tenido El paciente contacto cercano con una persona con infección respiratoria aguda en los 14 días previos al inicio de síntomas?
Si la respuesta es si, marque según corresponda:
NO Entorno de salud NO Entorno familiar Lugar de trabajo
Desconocido Otros, especifique:
OBSERVACIONES:

III. Otra información: (Preguntas de evaluación)

1 ¿Usted cumple con alguna de estas condiciones?
NO Familiar de personal que trabaja en algún establecimiento de salud
Persona con comorbilidades:
NO Obesidad NO Enfermedad pulmonar crónica
SI Diabetes NO Hipertensión
NO Enfermedad o tratamniento Inmunosupresor NO Cáncer
NO Gestante NO Enfermedades cardiovasculares
NO Asma NO Insuficiencia renal crónica
2 ¿En la casa donde habita tiene los siguientes grupos de riesgo?
SI Adulto mayor NO Gestante
NO Niño NO Familiar con enfermedad crónica
3 ¿Cuántas personas viven en su domicilio? DOS
Necesidad de Visita SOSPECHOSO NO SOSPECHOSO X
Urgente No Urgente Responsable del Registro GIOVANA CUENTAS NUÑEZ DE LA TORRE
Fecha y Hora: ### ### HORA### PM
 DE
A EN

onocido

ORRE
 FORMATO DE RECOLECCION DE
DATOS COVID-19 FAMILIA EN
RIESGO
I. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y nombres: DONATILDE GUERRA CAHUAZA N° Teléfono: 969839419

Edad: 62 Sexo: Masculino X Femenino DNI/CE/Pasaporte: 828390
INFORMACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Ciudad MOYOBAMBA
Dirección de residencia actual: LA PRIMAVERA Mz. C Lt. 12 Referencia
Departamento: SAN MARTIN Provincia: MOYOBAMBA Distrito: MOYOBAMBA

II. CUADRO CLÍNICO

Fecha de inicio de enfermedad:

Síntomas:
NO Tos NO Malestar general SI Dolor Marque todos los que aplica:
NO Dolor de garganta NO Diarrea NO NO
NO Congestión nasal NO Náuseas/vómitos NO NO
NO Dificultad respiratoria NO Cefalea
NO Fiebre/escalofrío NO Irritabilidad/confusión
NO Otros, especificar:
Signos:
Temperatura: _____. ___ °C X No se le tomo Temperatura
III. Información de viaje y exposición en los 14 días anteriores a la fecha de inicio de síntomas
(antes de informar si es asintomático)
¿Ha viajado el paciente 14 días antes de la fecha de inicio de síntomas? Si X No Desconocido
Si la respuesta es Si, especifique los lugares a los que el paciente viajó:
País Ciudad
1
2
3
¿Ha tenido El paciente contacto cercano con una persona con infección respiratoria aguda en los 14 días previos al inicio de síntomas?
Si la respuesta es si, marque según corresponda:
NO Entorno de salud NO Entorno familiar Lugar de trabajo
Desconocido Otros, especifique:
OBSERVACIONES:

III. Otra información: (Preguntas de evaluación)

1 ¿Usted cumple con alguna de estas condiciones?
NO Familiar de personal que trabaja en algún establecimiento de salud
Persona con comorbilidades:
NO Obesidad NO Enfermedad pulmonar crónica
SI Diabetes NO Hipertensión
NO Enfermedad o tratamniento Inmunosupresor NO Cáncer
NO Gestante NO Enfermedades cardiovasculares
NO Asma NO Insuficiencia renal crónica
2 ¿En la casa donde habita tiene los siguientes grupos de riesgo?
NO Adulto mayor NO Gestante
NO Niño NO Familiar con enfermedad crónica
3 ¿Cuántas personas viven en su domicilio? DOS
Necesidad de Visita SOSPECHOSO NO SOSPECHOSO X
Urgente No Urgente Responsable del Registro GIOVANA CUENTAS NUÑEZ DE LA TORRE
Fecha y Hora: ### ### HORA### PM
 DE
A EN

onocido

ORRE
 FORMATO DE RECOLECCION DE
DATOS COVID-19 FAMILIA EN
RIESGO
I. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y nombres: DIONICIO BARDALEZ TRIGOZO N° Teléfono: 995754009

Edad: 47 Sexo: X Masculino Femenino DNI/CE/Pasaporte: 823306
INFORMACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Ciudad MOYOBAMBA
Dirección de residencia actual: Jr Junin 630 ZARAGOSA Referencia
Departamento: SAN MARTIN Provincia: MOYOBAMBA Distrito: MOYOBAMBA

II. CUADRO CLÍNICO

Fecha de inicio de enfermedad:

Síntomas:
NO Tos NO Malestar general SI Dolor Marque todos los que aplica:
NO Dolor de garganta NO Diarrea NO NO
NO Congestión nasal NO Náuseas/vómitos NO NO
NO Dificultad respiratoria NO Cefalea
NO Fiebre/escalofrío NO Irritabilidad/confusión
NO Otros, especificar:
Signos:
Temperatura: _____. ___ °C X No se le tomo Temperatura
III. Información de viaje y exposición en los 14 días anteriores a la fecha de inicio de síntomas
(antes de informar si es asintomático)
¿Ha viajado el paciente 14 días antes de la fecha de inicio de síntomas? Si X No Desconocido
Si la respuesta es Si, especifique los lugares a los que el paciente viajó:
País Ciudad
1
2
3
¿Ha tenido El paciente contacto cercano con una persona con infección respiratoria aguda en los 14 días previos al inicio de síntomas?
Si la respuesta es si, marque según corresponda:
NO Entorno de salud NO Entorno familiar Lugar de trabajo
Desconocido Otros, especifique:
OBSERVACIONES:

III. Otra información: (Preguntas de evaluación)

1 ¿Usted cumple con alguna de estas condiciones?
NO Familiar de personal que trabaja en algún establecimiento de salud
Persona con comorbilidades:
NO Obesidad NO Enfermedad pulmonar crónica
SI Diabetes NO Hipertensión
NO Enfermedad o tratamniento Inmunosupresor NO Cáncer
NO Gestante NO Enfermedades cardiovasculares
NO Asma NO Insuficiencia renal crónica
2 ¿En la casa donde habita tiene los siguientes grupos de riesgo?
NO Adulto mayor NO Gestante
NO Niño NO Familiar con enfermedad crónica
3 ¿Cuántas personas viven en su domicilio? CUATRO
Necesidad de Visita SOSPECHOSO NO SOSPECHOSO X
Urgente No Urgente Responsable del Registro GIOVANA CUENTAS NUÑEZ DE LA TORRE
Fecha y Hora: ### ### HORA### PM
 DE
A EN

onocido

ORRE
 FORMATO DE RECOLECCION DE
DATOS COVID-19 FAMILIA EN
RIESGO
I. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y nombres: AGUSTINA GUEVARA FLORES N° Teléfono: 942939321

Edad: 47 Sexo: Masculino X Femenino DNI/CE/Pasaporte: 822844
INFORMACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE Ciudad MOYOBAMBA
Dirección de residencia actual: Urb Vista Alegre calle Sta Maria Referencia
Departamento: SAN MARTIN Provincia: MOYOBAMBA Distrito: MOYOBAMBA

II. CUADRO CLÍNICO

Fecha de inicio de enfermedad:

Síntomas:
NO Tos NO Malestar general SI Dolor Marque todos los que aplica:
NO Dolor de garganta NO Diarrea NO NO
NO Congestión nasal NO Náuseas/vómitos NO NO
NO Dificultad respiratoria NO Cefalea
NO Fiebre/escalofrío NO Irritabilidad/confusión
NO Otros, especificar: YA FUE INFORMADA PARA COVID
Signos:
Temperatura: _____. ___ °C X No se le tomo Temperatura
III. Información de viaje y exposición en los 14 días anteriores a la fecha de inicio de síntomas
(antes de informar si es asintomático)
¿Ha viajado el paciente 14 días antes de la fecha de inicio de síntomas? Si X No Desconocido
Si la respuesta es Si, especifique los lugares a los que el paciente viajó:
País Ciudad
1
2
3
¿Ha tenido El paciente contacto cercano con una persona con infección respiratoria aguda en los 14 días previos al inicio de síntomas?
Si la respuesta es si, marque según corresponda:
NO Entorno de salud NO Entorno familiar Lugar de trabajo
Desconocido Otros, especifique:
OBSERVACIONES:

III. Otra información: (Preguntas de evaluación)

1 ¿Usted cumple con alguna de estas condiciones?
NO Familiar de personal que trabaja en algún establecimiento de salud
Persona con comorbilidades:
NO Obesidad NO Enfermedad pulmonar crónica
SI Diabetes NO Hipertensión
NO Enfermedad o tratamniento Inmunosupresor NO Cáncer
NO Gestante NO Enfermedades cardiovasculares
NO Asma NO Insuficiencia renal crónica
2 ¿En la casa donde habita tiene los siguientes grupos de riesgo?
SI Adulto mayor NO Gestante
NO Niño NO Familiar con enfermedad crónica
3 ¿Cuántas personas viven en su domicilio? CUATRO
Necesidad de Visita SOSPECHOSO NO SOSPECHOSO
X Urgente No Urgente Responsable del Registro GIOVANA CUENTAS NUÑEZ DE LA TORRE
Fecha y Hora: ### ### HORA### PM
 DE
A EN

onocido

ORRE