Implementación del protocolo de evaluación

Neuropsicológica de la alternancia de sets cognitivos mediante la

aplicación del WCST en pacientes con lesión cerebral

Implementation of the protocol of neuropsychological evaluation of

the alternation of cognitive sets through the application of WCST in patients with brain injury
22 de febrero de 2019

Daniel J. Chalela, María J. Muñoz, Laura C. Páez, Dayana S. Pillimue

Universidad Surcolombiana, Colombia.

Abstract: Patients with brain injuries usually suffer alterations in executive functions. At present,
there are tests that allow us to evaluate these functions, however, the lack of systematization in the
application of the tests hinders the correct diagnosis and treatment. In this article we propose the
implementation of an evaluation protocol that allows to evaluate dysfunctions in the alternation of
cognitive sets through the application of the Wisconsin card sorting test.

Key words: Wisconsin card sorting test, alternating cognitive sets, brain injury, executive
functions, inhibitory control, planning, evaluation protocol.

Introducción Planteamiento del problema

La neuropsicología experimental, cuyo principal En la actualidad se cuenta con una serie de

cometido es establecer relaciones sólidas entre
lesiones en diferentes estructuras cerebrales y
perturbaciones en la conducta y procesamiento
de la información, ha encontrado que pacientes
con lesiones cerebrales frontales presentan
alteraciones en las esferas cognitivas,
emocionales y comportamentales. Entre los
déficits cognitivos encontrados en pacientes con
estas alteraciones, se destacan afectaciones de
las denominadas funciones ejecutivas, llegando
a vincular la actividad cerebral de la región
prefrontal con la ejecución de pruebas clásicas
que se utilizan para la evaluación de dichas
funciones ejecutivas como lo son el Wisconsin
card sorting test (WCST), test de Stroop, Torre
de hanoi, entre otros. (J. TIRAPU-USTÁRROZ,
2005)
pruebas cuya finalidad es la evaluación de las
funciones ejecutivas, sin embargo, a la hora
de realizar la aplicación de dichas pruebas,
difícilmente se discrimina qué tipo de proceso
se desea evaluar dentro de dichas funciones.
“planteamos que cuando un paciente comete
errores en la ejecución del test de Stroop o en
el test de clasificación de tarjetas de
Wisconsin padece un problema ejecutivo sin
especificar en qué procesos de esa función se
halla afectado” (J. TIRAPU-USTÁRROZ,
2005).
Tenemos entonces, que la falta de un
protocolo evaluativo que discrimine las
diferentes funciones ejecutivas específicas y
determine qué pruebas evalúan cada una de
estas funciones por separado, dificulta el
correcto diagnóstico de pacientes que
han sufrido lesiones cerebrales e impide la
implementación de un adecuado plan de
rehabilitación neuropsicológica.
J. Tirapu-Ustárroz, et al plantean la
implementación de un protocolo evaluativo que
permita hacer una división de los procesos
subordinados al interior de las funciones
ejecutivas y se propone al WCST como la
prueba óptima en la evaluación de la esfera de
alternancia de sets cognitivos dentro de dichas
funciones ejecutivas.
Propuesta
Se pretende promover la implementación del
protocolo de evaluación de funciones ejecutivas
(haciendo énfasis en la valoración de la
alternancia cognitiva con la utilización del
WCST) propuesto por J. Tirapu-Ustárroz, et al
con el fin de generar un impacto positivo a nivel
local en el correcto diagnóstico neuropsicológico
de pacientes que presenten patologías cerebrales
como lo son tumores, traumatismos
craneoencefálicos,
accidentes cerebrovasculares y como un elemento básico en la mediación de
enfermedad de Parkinson. De la misma
manera en pacientes con patologías mentales
en las que se ven afectadas las funciones
ejecutivas como lo son la esquizofrenia, el
trastorno por déficit de atención e
hiperactividad, autismo, entre otros.
Objetivos
Promover la selección de instrumentos
adecuados que capten la ‘realidad cerebral’
del paciente y tengan capacidad para evaluar
adecuadamente su evolución en el espacio y
en el tiempo. Así mismo se
pretende obtener un perfil neuropsicológico
donde se reflejen las funciones cognitivas y
establecer hipótesis respecto a la localización
anatómica de las alteraciones
neuropsicológicas encontradas.
Marco teórico
El Test de Wisconsin consiste en dos juegos
de 64 cartas cada uno; las cartas están
compuestas por la combinación de tres clases
de atributos: la forma (triángulo, estrella, cruz
y círculo), el color (rojo, azul, verde y
amarillo) y el número (uno, dos, tres o cuatro
elementos). La tarea consiste en repartir las
cartas con arreglo a un criterio, por ejemplo,
el color. Cuando el sujeto realiza diez
respuestas correctas consecutivas, consigue
una categoría, y a partir de la última se
cambia el criterio de clasificación sin previa
advertencia.
La finalidad del Test de Clasificación de
Tarjetas de Wisconsin es la medida de la
función ejecutiva que requiere estrategias de
planificación e indagaciones organizadas para
generar cambios en los esquemas de
respuesta. Dada su posible sensibilidad a los
efectos de las lesiones en el lóbulo frontal, se
menciona frecuentemente como “una medida
del funcionamiento frontal o prefrontal”.
Los lóbulos frontales han sido considerados
las capacidades cognitivas complejas
asociadas con la infancia y la adolescencia
que sirven como precursores del ajuste
psicosocial y de la adaptación a la vida
adulta. Aunque en años recientes se ha
incrementado el interés por el estudio del
funcionamiento ejecutivo en el campo de la
psicopatología del desarrollo, es poco lo que
se sabe sobre el desarrollo de estas
capacidades.
En general, tareas tales como el Wisconsin
test (WCST; Grant y Berg, 1948) fueron
diseñadas originalmente para la evaluación
del funcionamiento adulto, y su complejidad
refleja el punto de vista tradicional de que la
corteza prefrontal es “completamente”
funcional únicamente con la maduración
adulta. Sin embargo, la aplicación de estos
modelos y principios a partir de la
observación del comportamiento normal y la
generación de inferencias con relación a la
maduración de posibles sistemas neuronales
subyacentes (estudios que adaptan tareas
normalmente empleadas con adultos para la
aplicación con niños en edad escolar) han
demostrado que algún nivel de expresión del
funcionamiento frontal puede ser esperado en
cada estado de la ontogénesis (Levin et al.,
1991; Welsh y Pennington, 1988; entre
otros). Es decir, en el desarrollo normal, en
las diferentes edades y teniendo en cuenta el
tipo de tarea, parece ser evidente la
observación de diferencias en los
comportamientos adscritos al funcionamiento
de la región prefrontal.
De esta manera, las funciones ejecutivas son :
Estimación de la flexibilidad cognitiva en
población normal y grupo psicopatológico
(regulación e inhibición de comportamientos
motores - La capacidad de control inhibitorio
refleja el dominio sobre las activaciones
automáticas como una forma preferencial de
procesamiento-, inhibición comportamental,
flexibilidad cognitiva, mantenimiento de sets
de respuesta, planificación, auto-regulación,
memoria de trabajo, fluidez verbal, así como
algunas habilidades atencionales) así, FE
presentan su mayor periodo de desarrollo
durante los 4 y 7 años de edad; y el nivel de
ejecución adulta se alcanza a los 10 años de
edad.
Respecto a la alternancia de sets cognitivos,
los procesos implicados en la prueba WCST
pueden agruparse bajo el concepto de
flexibilidad cognitiva la cual es definida
como la capacidad para adaptar los
desempeños a las condiciones ambientales
frente a una tarea (Cañas, Quesada, Antoli,
Fajardo, & Salmerón, 2005, en Ison, n.d.) o
bien como un componente de las funciones
ejecutivas (Sánchez- Carpintero & Narbona,
2004). La flexibilidad cognitiva es necesaria
en estos casos para ajustar la configuración o
set cognitivo requerido para realizar la prueba
cuando el feedback obtenido indica que es
necesario.
Según Maddio et al. “existe consenso en
considerar como componentes de las
funciones ejecutivas a: la capacidad de
planificación de conductas dirigidas a una
meta, la programación de acciones necesarias
para alcanzar dicha meta, la monitorización
de la ejecución, la capacidad de controlar la
interferencia de estímulos irrelevantes, la
flexibilidad para corregir errores, incorporar
conductas nuevas y para finalizar una tarea
cuando se ha concluido”.
La capacidad de mantenimiento del set se
podría ‘medir’ de alguna forma por la
puntuación ‘fallos para mantener la actitud’
y, en cambio, la capacidad de inhibición se
puede reflejar mejor por la tendencia
perseverativa.
Instrumento
El test de clasificación de cartas de Wisconsin
(WCST, del inglés Wisconsin card sorting test)
“fue ideado en 1948 por Grant y Berg para
evaluar la capacidad de abstracción, la
formación de conceptos y el cambio de
estrategias cognitivas en respuesta a cambios en
las contingencias ambientales” (Barceló &
Santomé-Calleja, 2000). Esta prueba es una
tarea neuropsicológica clásica empleada en la como son el giro frontal inferior, el córtex
detección de lesiones frontales en la cual el cingulado anterior y el giro
sujeto debe descubrir una regla o criterio de supramarginal.” (J. TIRAPU-
clasificación subyacente a la hora de emparejar USTÁRROZ, 2005)
una serie de tarjetas que varían en función de
tres dimensiones estimulares básicas (forma,
color y número) (Heaton & al, 1993). Además,
para resolverla es necesario adaptar la respuesta
a los cambios en el criterio de clasificación, que
se producen cada vez que el examinado da una
serie de respuestas consecutivas correctas. Las
posteriores modificaciones y el consecuente
desarrollo y adaptación del test a diferentes
contextos lo han convertido en una de las
pruebas más frecuentemente utilizadas para
evaluar alteraciones en las funciones ejecutivas
resultantes de lesiones en el lóbulo frontal.

Las implicaciones del WCST para el estudio

neuropsicológico de las funciones ejecutivas son
diversas y tienen un alto grado de aplicabilidad.
La exploración neurofisiológica durante la
ejecución de esta prueba muestra un aumento del
consumo metabólico de numerosas áreas
cerebrales, indicándonos, por ejemplo, que “un
cortex pFD intacto parece necesario para
realizar el subproceso del cambio de set
atencional” (Barceló & Santomé-Calleja, 2000).
WCST y estudios de neuroimagen
“La mayoría de los estudios de neuroimagen
han demostrado que los procesos de control
ejecutivo se hallan localizados en el córtex
prefrontal y en la corteza cingulada anterior”
(Smith & Jonides, 1999). Si bien la distinción
entre funciones es más una cuestión de grado de
participación y no de una parcelación de las
diferentes funciones en áreas cerebrales
específicas, algunos estudios de neuroimagen
han permitido relacionar la mayor activación
cerebral de ciertas áreas en comparación con
otras de menor implicación durante la ejecución
del WCST; por ejemplo, “un trabajo de
(APeriáñez, 2004) que utilizaba una versión
modificada del WCST y la
magnetoencefalografia (MEG) halló tres áreas
corticales que muestran una mayor actividad
Conclusiones
Se tiene entonces en el WCST una prueba
óptima para la correcta evaluación
neuropsicológica, diagnóstico y posterior
tratamiento de pacientes con alteraciones a
nivel cerebral que impliquen la
disfuncionalidad en el desarrollo de funciones
ejecutivas. Mediante el seguimiento al
protocolo de evaluación propuesto por
Ustárroz, et al puede utilizarse esta prueba
para evaluar la alternancia de sets cognitivos
en pacientes que hayan sufrido lesiones
cerebrales o que padezcan enfermedades
mentales cuyo desarrollo afecte el desempeño
de dicha función, lo que permitirá poner en
marcha planes de rehabilitación neurocognitiva
que redunden en la recuperación parcial o total
de los pacientes ayudándolos a retomar el
funcionamiento cognitivo de manera adaptativa
y que por lo tanto perciban mejoras en su calidad
de vida.
Referencias
APeriáñez, J. (2004). Spatiotemporal brain
dynamics during preparatory set
shifting: MEG evidence.
NeuroImage, 687-695.
Barceló, F., & Santomé-Calleja, A. (2000).
Revision crítica del test de
clasificación de cartas de
Wisconsin como indicador de
disfunción prefrontal. Revista de
Neurología, 855-864.
Flores Lázaro, J. C., & Ostrosky Solís, F.
(2008). Neuropsicología de Lóbulos
Frontales, Funciones Ejecutivas y
Conducta Humana. Revista
Neuropsicología,Neuropsiquiatrí
a y Neurociencias, 47-58.
Heaton, R., & al, e. (1993). Wisconsin
Card Sorting Test.
Psychological Assessment
Resources.
J. TIRAPU-USTÁRROZ, E. A. (2005).
Propuesta de un protocolo para la
evaluación de las funciones
ejecutivas. Rev Neurol, 177-186
J. Tirapu-Ustárroz, J.M. Muñoz-Céspedes, C.
Pelegrín-Valero, A. Albéniz-
Ferreras. (2005). Propuesta de un
protocolo para la evaluación de las
funciones ejecutivas. REV NEUROL.
vol; 41 (3): 177-186 177
Maddio, Silvina Laura; Greco, Carolina (2010).
Flexibilidad Cognitiva para Resolver
Problemas entre pares ¿Difiere esta
capacidad en escolares de contextos
urbanos y urbanomarginales?
Interamerican Journal of Psychology.
Vol; 44, núm. 1, 2010, pp. 98-109
Smith, E., & Jonides, J. (1999). Storage
and executive processes in the
frontal lobes. Science, 57-61.
Vicente Félix Mateo (2013) Funciones
ejecutivas: Estimación de la
flexibilidad cognitiva en población
normal y un grupo psicopatológico
Welsh, M.C. y Pennington, B.F. (1988).
Assessing frontal lobe function in
children: views from developmental
psychology. Developmental
Neuropsychology, 4, 199-230