2016 ADA

[ L] a simple palabra Cuidado puede ser suficiente para expresar [ de la revista ] filosófica
misión. La nueva revista está diseñada para promover un mejor cuidado del paciente
atender las necesidades ampliadas de todos los profesionales de la salud comprometidos con el cuidado
de los pacientes con diabetes. Como tal, los puntos de vista de la Asociación de Diabetes Americana ,
Cuidado de la diabetes como una reafirmación de la tesis de Francis Weld Peabody que
" El secreto de la atención del paciente es en el cuidado del paciente. "
Cuidado de la diabetes es una revista para el profesional de la salud que se pretende
aumentar los conocimientos, estimular la investigación y promover una mejor gestión de las personas
con diabetes. Para lograr estos objetivos, la revista publica la investigación original en
Los estudios humanos en las siguientes categorías: Clinical Care / Educación / Nutrición /
La investigación psicosocial, Epidemiología / Health Services Research, Emergentes
Tecnologías y Terapéutica, Fisiopatología / Complicaciones y Cardiovascular
y el riesgo metabólico. La revista también publica declaraciones de ADA, informes de consenso,
clínicamente relevantes artículos de revisión, cartas al editor, y salud / noticias médicas o puntos
de vista. Los temas tratados son de interés para los médicos de orientación clínica, investigadores,
epidemiólogos, psicólogos, educadores en diabetes, y otros profesionales de la salud.
Más información sobre la revista se puede encontrar en línea en care.diabetesjournals.org.
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Normas de Atención Médica en Diabetes-2016 S1 Introducción Comité de Práctica Profesional S3

Normas S4 de la atención médica en la diabetes-2016: Resumen de las revisiones S6 1. Estrategias
para mejorar la atención Conceptos Diabetes Care Cuidado Delivery Systems Cuando Objetivos del
tratamiento no se cumplen Adaptar el tratamiento a las poblaciones vulnerables 2. Clasificación S13 y el
diagnóstico de la diabetes Clasificación Las pruebas de diagnóstico para la diabetes Las categorías de
mayor riesgo de diabetes (prediabetes) La diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes Mellitus Gestacional
Diabetes monogénicas síndromes Fibrosis quística Diabetes relacionados S23 3. Fundamentos de la
Atención Integral y Medicina Evaluación Fundamentos de la Atención Bases para la atención inicial
Gestión de atención médica en curso Autocontrol de la diabetes Educación y Apoyo Terapia de nutrición
médica Actividad física Dejar de fumar: el tabaco y los cigarrillos electrónicos Inmunización Problemas
psicosociales Evaluación médica integral comorbilidades 4. Prevención de S36 o el retraso de la
diabetes tipo 2 La modificación del estilo de vida Las intervenciones farmacológicas Autocontrol de la
diabetes Educación y Apoyo 5. S39 objetivos glucémicos Evaluación del control glucémico Prueba de
A1C Objetivos de A1C La hipoglucemia Las enfermedades intercurrentes S47 6. Gestión de la obesidad
para el tratamiento de tipo 2 Diabetes Mirar hacia el futuro Evaluación Dieta, actividad física y la terapia
conductual farmacoterapia Cirugía bariátrica S52 7. enfoques de tratamiento glucémico La terapia
farmacológica para la diabetes tipo 1 La terapia farmacológica para la diabetes tipo 2 Cirugía bariátrica
Enfermedad cardiovascular 8. S60 y Riesgo administración Hipertensión Control de Presión / Sangre
Gestión de lípidos Agentes antiplaquetarios Enfermedad coronaria Las complicaciones microvasculares
y S72 9. Cuidado de los pies La enfermedad renal diabética Retinopatía diabética Neuropatía Cuidado
de los pies S81 10. Adultos Mayores Visión de conjunto Función neurocognitiva La hipoglucemia
Objetivos del tratamiento La terapia farmacológica El tratamiento en centros de enfermería
especializada y hogares de ancianos Al final de su vida de atención S86 11. Los niños y adolescentes
La diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 La transición de la atención pediátrica a la edad S94 12. Gestión de la
Diabetes en el Embarazo La diabetes en el embarazo asesoramiento preconcepcional Los objetivos
glucémicos en el embarazo La gestión de la diabetes mellitus gestacional La gestión de la diabetes tipo
1 pregestacional y diabetes tipo 2 en el embarazo Cuidados después del parto Embarazo y fármacos
antihipertensivos S99 13. Diabetes Care en el Hospital Normas de entrega de atención hospitalaria
Consideraciones sobre la admisión Los objetivos de la glucemia en pacientes hospitalizados Agentes
hipoglicemiantes en Hospitalizado Los pacientes Normas para situaciones especiales Tratamiento y
prevención de la hipoglucemia La autogestión en el Hospital Terapia de nutrición médica en el Hospital
La transición de la instalación de cuidado intensivo Proveedores de Cuidado de la Diabetes en el
Hospital Cabecera de glucosa en sangre Incidencia S105 14. Diabetes Declaraciones de posición de
incidencia Comité de Práctica Profesional S107 de las Normas de la Asistencia Médica en Diabetes-
2016 Índice S109

ntroducción
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S1-S2 | DOI: 10.2337 / DC16-S001
La diabetes es una enfermedad compleja, crónica que requiere
atención médica continua con
estrategias multifactoriales de reducción de riesgos
más allá del control de la glucemia. paciente en curso
educación para el autocuidado y apoyo
son fundamentales para la prevención de las complicaciones agudas
y reducir el riesgo de largo plazo
complicaciones. existe evidencia significativa
que es compatible con una amplia gama de intervenciones para
mejorar los resultados de la diabetes.
El de la American Diabetes Association
(ADA) "Normas de Atención Médica en
Diabetes "está destinado a proporcionar a los médicos,
los pacientes, los investigadores, los pagadores,
y otras personas interesadas con
los componentes de la atención de la diabetes, en general
los objetivos del tratamiento, y herramientas para evaluar
la calidad de la atención. Los estandares
Cuidado de recomendaciones no pretenden
para evitar el juicio clínico
y debe ser aplicado en el contexto de
excelente atención clínica, con los ajustes
para las preferencias individuales, las comorbilidades,
y otros factores del paciente. por
información más detallada sobre la gestión
de la diabetes, consulte
El tratamiento médico de la diabetes tipo 1
(1) y la Administración Médica de
La diabetes tipo 2 (2).
Las recomendaciones incluyen
detección, diagnóstico y terapéutica
acciones que se sabe o se cree
influir positivamente en los resultados de salud de los pacientes
con diabetes. Muchas de estas intervenciones
también se han demostrado ser
rentable (3).
La ADA se esfuerza por mejorar y actualizar
las normas de cuidado para asegurar
que los médicos, planes de salud y los políticos
puede seguir confiando en ellos como
la más autorizada y actual
directrices para el cuidado de la diabetes.

NORMAS ADA, ESTADOS,

E INFORMES
La ADA ha participado activamente en
el desarrollo y la difusión de
normas de atención de la diabetes, directrices y
documentos relacionados para más de 25 años.
recomendaciones de práctica clínica de la ADA
son vistos como recursos importantes
para los profesionales de la salud que cuidan
para las personas con diabetes. "Normas de ADA
de la Asistencia Médica en Diabetes "
posición de los estados, y científica
declaraciones se someten a una revisión formal
proceso por el Ejercicio Profesional de la ADA
Comité (PPC) y el Ejecutivo
Comité del Consejo de Administración.
Las normas y todas las posiciones de ADA
declaraciones, enunciados científicos, y
informes de consenso están disponibles en la Asociación de
El sitio web en http: // profesional
.diabetes.org / adastatements.
"Normas de Atención Médica en
Diabetes"
Normas de Atención: declaración de posición de la ADA
que proporciona la práctica clínica clave
recomendaciones. El PPC realiza una
extensa búsqueda bibliográfica y actualizaciones
las Normas anualmente en función de la
la calidad de las nuevas pruebas.
Declaración ADA Posición
Una declaración de posición es un oficial de la ADA
punto de vista o la creencia de que contiene clínica
o recomendaciones de investigación. Posición
declaraciones se emiten científica
o problemas médicos relacionados con la diabetes.
Se publican en las revistas de la ADA
y otras publicaciones médicas / científicas.
declaraciones de posición de la ADA son típicamente
basado en una revisión sistemática o
otra revisión de la literatura publicada.
declaraciones de posición se someten a un oficial
proceso de revisión. Se actualizan cada
5 años o según sea necesario.
Declaración Científica ADA
Una declaración científica es un oficial de la ADA
punto de vista o la creencia de que puede o
No contiene recomendaciones clínicos o de investigación.
Los enunciados científicos contienen
sinopsis académica de un tema relacionado

a la diabetes. informes de grupos de trabajo se dividen en esta categoría. Los enunciados científicos son
publicados en las revistas de la ADA y otros publicaciones médicas / científicas, según corresponda. Los
enunciados científicos también someterse a un proceso de revisión formal. Consensus Report Un
informe de consenso contiene una amplia examen realizado por un panel de expertos (Es decir, panel
de consenso) de un científico o problema médico relacionado con la diabetes. Un consenso informe no
es una posición ADA y sólo representa la opinión de expertos. La categoría También puede incluir
equipo de trabajo y comité de expertos informa. La necesidad de un consenso informe se presenta
cuando los médicos o científicos desean orientación sobre una materia para la cual la evidencia es
contradictoria o incompleta. Un informe de consenso se desarrolla siguiendo un consenso conferencia
en la que el controvertido tema se discute extensivamente. El informe representa el análisis colectivo del
panel, evaluación y dictamen en que se punto en el tiempo basada en parte en la conferencia actas. Un
informe de consenso no cumplan con un formal ADA proceso de revisión. CALIFICACIÓN DE LA
EVIDENCIA CIENTÍFICA Desde la ADA primera comenzó a publicar Las guías de práctica, ha habido
un considerable evolución en la evaluación de la evidencia científica y en el desarrollo de directrices
basadas en la evidencia. En 2002, la ADA desarrolló una clasificación sistema para clasificar la calidad
de la investigación científica la evidencia que respalda las recomendaciones del ADA para todas las
posiciones nuevas y revisadas ADA declaraciones. Un análisis reciente de la pruebas citadas en las
Normas de Atención mejora constante que se encuentra en la calidad en los últimos 10 años, con 2014
Normas para la primera vez que tiene la mayoría de las recomendaciones viñetas con el apoyo de A- o
pruebas de nivel B

eS "
Nivel de
Descripción pruebas
Una clara evidencia de ensayos bien realizados y generalizables controlados aleatorios
con una adecuada potencia, incluyendo
c Las pruebas de un ensayo multicéntrico bien realizado
c Evidencia de un meta-análisis que incorpora las calificaciones de calidad en el
análisis
evidencia convincente no experimental, es decir, "todo o nada" norma desarrollada por el
Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford
evidencia de apoyo de los ensayos controlados aleatorios bien realizados que sean
el poder estadístico adecuado, que incluye
c Las pruebas de un ensayo bien realizado en una o más instituciones
c Evidencia de un meta-análisis que incorpora las calificaciones de calidad en el
análisis
las pruebas de apoyo B a partir de estudios de cohortes bien realizados
c Evidencia de un estudio de cohorte prospectivo bien realizado o registro
c Evidencia de un meta-análisis bien realizado de estudios de cohortes
evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien realizados
C las pruebas de apoyo de estudios mal controlados o incontrolados
c Las pruebas de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más importante, tres o
más defectos metodológicos de menor importancia que podrían invalidar los resultados
c La evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (por ejemplo,
series de casos con respecto a los controles históricos)
c La evidencia de series de casos o casos
Pruebas contradictorias con el peso de la evidencia que apoya la
recomendación
E Consenso de expertos o de la experiencia clínica
me S2

( 4 ) . Un sistema de clasificación (Tabla 1 ) desarrollado

por la ADA y modelado después de existir
métodos se utilizó para aclarar y
codificar la evidencia de que forma la base
para las recomendaciones . recomendaciones de la ADA
son asignadas calificaciones de A, B ,
o C , dependiendo de la calidad de las pruebas .
Opinión de los expertos E es un separada
para la categoría en la que las recomendaciones
no hay pruebas de los ensayos clínicos ,

en la que los ensayos clínicos pueden ser poco prácticas, o en el que hay pruebas contradictorias.
Recomendaciones con una A calificación se basa en gran bien diseñado ensayos clínicos o metaanálisis
bien hecho. En general, estas recomendaciones tener la mejor oportunidad de mejorar los resultados
cuando se aplica a la población en los que sean apropiadas. recomendaciones con menores niveles de
evidencia pueden ser igualmente importantes, pero no están tan bien apoyado. Por supuesto, la
evidencia es sólo un componente de la clínica Toma de decisiones. Los médicos cuidan pacientes, y no
poblaciones; directrices Siempre debe interpretarse con el individuo paciente en mente. Las
circunstancias individuales, tales como comórbida y enfermedades coexistentes, la edad, la educación,
la discapacidad, y, sobre todo, los valores de los pacientes y las preferencias, se deben considerar y
puede dar lugar a diferentes objetivos de tratamiento y estrategias. Por otra parte, convencional
jerarquías en la evidencia, tales como la adaptada por la ADA, puede pasar por alto matices importantes
en el cuidado de la diabetes. por ejemplo, aunque hay un excelente evidencia de los ensayos clínicos
que apoyan la importancia de lograr múltiples control de los factores de riesgo, la mejor manera de
lograr este resultado es menos claro. Es di- cil para evaluar cada componente de una intervención tan
complejo. referencias 1. Asociación Americana de la Diabetes. Médico La gestión de la diabetes tipo 1.
6ª ed. Kaufman FR, Ed. Alexandria, VA, American Diabetes Asociación de 2012 2. Asociación
Americana de la Diabetes. Médico La gestión de la diabetes tipo 2. 7ª ed. Burant CF, LA Young, Eds.
Alexandria, VA, Americana Diabetes Association de 2012 3. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM,
Zhang X. coste-efectividad de las intervenciones para prevenir y controlar la diabetes mellitus: una
sistemática revisión. Diabetes Care 2010; 33: 1872- 1894 4. Subvención RW, Kirkman MS. Tendencias
en la evidencia el nivel de la American Diabetes Association de "Normas de Atención Médica en
Diabetes" de 2005 a 2014. Diabetes Care 2015; 38: 6-8

Comité de Práctica Profesional Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S3 | DOI: 10.2337 / DC16-S002 El
Comité de Práctica Profesional (PPC) de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) es responsable
de las "Normas de la Asistencia Médica en Diabetes " declaración de posición, referida como la "Normas
de atención." El PPC es un multidisciplinario comité de expertos compuesto por de médicos, educadores
en diabetes, dietistas registrados, y otros que tener experiencia en una variedad de áreas, incluyendo
adultos y endocrinología pediátrica, epidemiología, salud pública, lípidos la investigación, la
hipertensión, antes de la concepción la planificación y la atención del embarazo. Cita a la PPC se basa
en la excelencia en la práctica clínica y la investigación. A pesar de que el papel principal de la PPC es
para revisar y actualizar las normas de Cuidado, también es responsable de la supervisión la revisión y
las revisiones de ADA declaraciones de posición y científica declaraciones. La ADA se adhiere al
Instituto de Normas para el desarrollo de la medicina Guía de Práctica Clínica de confianza. Todos los
miembros de la PPC están obligados a revelar posibles conflictos de intereses con la industria y / u otras
organizaciones pertinentes. Se discuten estas revelaciones en el inicio de cada uno de Normas de la
reunión de revisión Care. Los miembros de la comité, su empleador y su revelado conflictos de intereses
se enumeran en el "Comité de Práctica Profesional para los estándares de atención médica en
Diabetesd2016 "tabla (véase p. S107). Para la revisión actual, los miembros de PPC Se realizaron
búsquedas sistemáticas en MEDLINE para estudios en humanos relacionados con cada sección y
publicado el 1 de enero 2015. Las recomendaciones fueron revisadas sobre la base de nuevas pruebas
o, en algunos casos, para aclarar la recomendación previa o igualar la fuerza de la redacción a la fuerza
de la evidencia. UN tabla de vinculación de los cambios en las recomendaciones a las nuevas pruebas
pueden ser revisados en http: //professional.diabetes .org / SOC. En cuanto a todas las declaraciones de
posición, las Normas de Atención declaración de posición fue revisado y aprobado por el Comité
Ejecutivo de la ADA Consejo de Administración, que incluye profesionales de la salud, científicos, y
laicos. Las reacciones de la clínica más grande comunidad era valiosa para el 2016 revisión de las
normas de atención. Los lectores quien desee formular observaciones sobre las Normas de la atención
médica en Diabetesd2016 son invite a hacerlo en la dirección http: // profesional .diabetes.org / SOC. El
desarrollo de los fondos de la ADA Normas de atención y todas las posiciones de ADA declaraciones
fuera de sus ingresos generales y no utiliza apoyo de la industria estos propósitos.

Normas de Atención Médica en Diabetesd2016 : Resumen de las revisiones Diabetes Care 2016 ; 39
( Supl . 1) : S4 - S5 | DOI : 10.2337 / DC16 - S003

GENERAL CAMBIOS En alineación con la American Diabetes La posición de Asociación (ADA) que la
diabetes no define las personas, las ya no se utiliza la palabra "diabetes" cuando se hace referencia a
las personas con diabetes en las "Normas de Atención Médica en Diabetes. "La ADA continuará utilizar
el término "diabética" como un adjetivo para las complicaciones relacionadas con la diabetes
(Retinopatía por ejemplo, la diabetes). Aunque los niveles de evidencia para varios recomendaciones
han sido actualizadas, estos cambios no se incluyen a continuación como las recomendaciones clínicas
siguen siendo lo mismo. Los cambios en evidencia nivel de, por ejemplo, C a E no están anotado abajo.
El "Normas de Medicina El cuidado en Diabetesd2016 "contiene, además a muchos cambios menores
que aclaran recomendaciones o reflejar nuevas pruebas, las siguientes modificaciones más
sustanciales. cambios de sección Sección 1. Estrategias para mejorar la atención Esta sección fue
revisada para incluir recomendaciones en adaptar el tratamiento a las poblaciones vulnerables con
diabetes, incluyendo las recomendaciones para los con la inseguridad alimentaria, la disfunción
cognitiva y / o enfermedad mental, y el VIH, y una discusión sobre las disparidades relacionado con el
origen étnico, la cultura, el sexo, socioeconómica diferencias y disparidades. Sección 2. Clasificación y
Diagnóstico de la Diabetes El orden y la discusión de diagnóstico pruebas (glucosa plasmática en
ayunas, 2-h de plasma glucosa después de una sobrecarga oral de glucosa de 75 g de prueba y
criterios de A1C) fueron revisados para dejar claro que es preferible no usar una prueba sobre otra para
el diagnóstico. Para aclarar la relación entre la edad, el IMC y el riesgo para la diabetes tipo 2 y la
prediabetes, la ADA revisó elrecomendaciones de cribado. La recomendación
está ahora a prueba todos los adultos
comenzando a la edad de 45 años, sin tener en cuenta
de peso.
También se recomienda para las pruebas
adultos asintomáticos de cualquier edad que
tienen sobrepeso o son obesos y que tienen
uno o más factores de riesgo de
diabetes. Por favor refiérase a la sección 2 para
recomendaciones de prueba para gestacional
diabetes mellitus.
Para los síndromes de la diabetes monogénicas,
existe una orientación específica y el texto en
las pruebas, el diagnóstico y la evaluación de individuos
y sus familiares.
Sección 3. Fundamentos de la Atención y
Evaluación médica integral
Sección 3 "Evaluación inicial y Diabetes
Planificación de la gestión "y la Sección
4 "Fundamentos de la Atención: educación, nutrición,
La actividad física, dejar de fumar,
Atención psicosocial, y la Inmunización "
de las Normas de 2015 se combinaron
en una sección para el 2016 para volver
reflexionar la importancia de integrar
evaluación médica, el compromiso del paciente,
y el cuidado continuo que resalte
la importancia del estilo de vida y de comportamiento
modificación. La nutrición y
recomendaciones de vacunación eran
optimizada para centrarse en aquellos aspectos
de cuidar más importante y más relevante
para las personas con diabetes.
Sección 4. La prevención o el retraso de
Diabetes tipo 2
Para reflejar el papel cambiante de la tecnología
en la prevención de la diabetes tipo 2, una recomendación
se añadió alentadores
el uso de nuevas tecnologías, como aplicaciones
y mensajes de texto para afectar el estilo de vida
modificación para prevenir la diabetes.
Sección 5. objetivos glucémicos
Debido al creciente número de mayores
los adultos con diabetes insulino-dependiente,

la ADA ha añadido la recomendación que las personas que usan la glucosa continua bombas de
insulina deben de seguimiento y tenga acceso continuo después de que cumplan 65 años de edad.
Sección 6. Gestión de la Obesidad el tratamiento de la diabetes tipo 2 Esta nueva sección, que
incorpora recomendaciones anteriores relacionadas con bariátrica cirugía, tiene nuevas
recomendaciones en relación con la integral evaluación de peso en la diabetes y para el tratamiento de
sobrepeso / obesidad con la modificación de la conducta y farmacoterapia. Esta sección también incluye
una nueva tabla medicamentos de aprobados en la actualidad para el tratamiento a largo plazo de la
obesidad. Sección 7. Métodos para glucémico Tratamiento La cirugía bariátrica fue retirado de esta
sección y se coloca en una nueva sección titulada "Gestión para la Obesidad El tratamiento de la
diabetes tipo 2 ". Sección 8. Enfermedad Cardiovascular y Gestión de riesgos "La enfermedad
cardiovascular aterosclerótica" (ASCVD) ha sustituido al antiguo término "Enfermedades
cardiovasculares" (CVD), como ASCVD es un término más específico. Una nueva recomendación para
farmacológica tratamiento de los adultos mayores era adicional. Para reflejar nuevas pruebas sobre
ASCVD riesgo entre las mujeres, la recomendación considerar la terapia con aspirina en las mujeres de
edades comprendidas .60 años ha sido cambiado para incluir a las mujeres en edad $ 50 años. Una
recomendación fue también añadido a abordar el uso de antiagregantes plaquetarios en pacientes edad,
50 años con riesgo múltiple factores. Se hizo una recomendación para volver reflexionar nueva
evidencia de que la adición de ezetimiba

a intensidad moderada con estatinas proporciona adicional beneficios cardiovasculares para seleccione
las personas con diabetes y deben ser considerado. Una nueva tabla proporciona una eficacia y la dosis
detalles en alto y intensidad moderada La terapia con estatinas. Sección 9. microvascular
Complicaciones y cuidado de los pies "Nefropatía" fue cambiado a "diabética enfermedad renal "para
enfatizar que, si bien la nefropatía puede provenir a partir de una variedad de causas, la atención es
colocado sobre la enfermedad renal que es directamente relacionada con la diabetes. Hay varios
ediciones menores a esta sección. el significativa Los Cant, basados en nuevas pruebas, son como
sigue: La enfermedad renal diabética: orientación era añadido en cuando para hacer referencia para el
reemplazo renal tratamiento y cuándo derivar a los médicos con experiencia en el cuidado de
enfermedad renal diabética. La retinopatía diabética: orientación era añadido en el uso de antiVEGF
intravítrea agentes para el tratamiento de centro-involucrados edema macular diabético, ya que eran
más eficaz que la monoterapia o terapia de combinación con láser. Sección 10. Los adultos mayores El
alcance de esta sección es más amplio, capturar los matices de la diabetes la atención en la población
adulta mayor. Esta
incluye la función neurocognitiva, hipoglucemia, los objetivos del tratamiento, el cuidado de expertos Los
centros de enfermería / hogares de ancianos, y Consideraciones al final de su vida. Sección 11. Niños y
Adolescentes El alcance de esta sección es más amplio, capturar los matices de la diabetes la atención
en la población pediátrica. Esto incluye nuevas recomendaciones abordar autocontrol de la diabetes
educación y apoyo, psicosocial problemas, y las pautas de tratamiento para la diabetes tipo 2 en los
jóvenes. La recomendación para obtener un ayuno perfil lipídico en niños a partir de las 2 años de edad
se ha cambiado a la edad 10 años, sobre la base de una declaración científica en la diabetes tipo 1 y
cardiovasculares la enfermedad de la Asociación Americana del Corazón y la ADA. Artículo 12. Gestión
de la Diabetes en el embarazo El alcance de esta sección es más amplio, proporcionar nuevas
recomendaciones sobre la diabetes pregestacional, la diabetes mellitus gestacional, y general principios
para la gestión de la diabetes en el embarazo. Una nueva recomendación fue añadido a poner de
relieve la importancia de la familia discutir la planificación y la anticoncepción efectiva con las mujeres
con diabetes preexistente. recomendaciones de A1C para embarazadas las mujeres con diabetes
fueron cambiados
a partir de una recomendación, 6% (42 mmol / mol) a un objetivo de 6-6,5% (42- 48 mmol / mol), aunque
dependiendo de riesgo hipoglucemia la diana puede ser apretado o relajado. Gliburida en la diabetes
gestacional mellitus se basa en deemphasized nuevos datos que sugieren que puede ser inferior a la
insulina y metformina. Artículo 13. Cuidado de la Diabetes en el Hospital En esta sección se revisó para
centrarse exclusivamente el cuidado de la diabetes en el ámbito hospitalario. Este completo direcciones
de sección normas de prestación de atención hospitalaria, más información detallada sobre los objetivos
glucémicos y agentes hipoglucemiantes, normas para situaciones especiales, y las transiciones de la
instalación de cuidado intensivo. Esta sección también incluye una nueva tabla en las recomendaciones
de dosis basales y de bolo para la administración enteral continua, bolo enteral, y alimentación
parenteral. Sección 14. defensa de la diabetes "Cuidado de la Diabetes en el entorno escolar: Un
Declaración de posición de la American Diabetes Asociación "se revisó en 2015. Esta declaración de
postura fue previamente llamado "Diabetes Care y en la Escuela Day Care Setting. "La ADA
intencionadamente separadas estas dos poblaciones porque de las diferencias significativas en la
diabetes cuidado entre las dos cohortes.

1. Estrategias para mejorar la atención

recomendaciones c Un estilo de comunicación centrada en el paciente , que incorpora las preferencias

del paciente , evalúa la alfabetización y la aritmética , y se refiere a las barreras culturales se debe tener
cuidado . segundo c decisiones de tratamiento deben ser oportuna y en base a las directrices basadas
en la evidencia que se adaptan a las preferencias individuales de cada paciente , pronósticos , y las
comorbilidades . segundo c Se debe estar alineada con los componentes del modelo de atención
crónica para garantizar interacciones productivas entre un equipo de la práctica proactiva preparada y
una paciente activado informado. UN c Cuando , los sistemas de asistencia viables deben apoyar la
atención en equipo , la comunidad participación , registros de pacientes , y herramientas de soporte de
decisiones para satisfacer paciente necesariamente. Segundo

CONCEPTOS cuidado de la diabetes

En las siguientes secciones, los diferentes componentes de la gestión clínica de
pacientes con (o en riesgo de) la diabetes son revisados. guías de práctica clínica son
clave para mejorar la salud de la población; Sin embargo, para obtener resultados óptimos, cuidado de la
diabetes
debe ser individualizado para cada paciente. Los aspectos más destacados de la American Diabetes
Association
los tres temas siguientes que los médicos, legisladores y defensores
debe tener en cuenta:
1. Paciente-centrismo: recomendaciones prácticas, ya sea basada en la evidencia
o la opinión de expertos, están destinadas a guiar a un enfoque global de
cuidado. La ciencia y el arte de la medicina se unen cuando el médico es
frente a hacer recomendaciones de tratamiento para un paciente que no lo haría
han cumplido con los criterios de elegibilidad para los estudios en que se basan las directrices.
Reconociendo que un solo tamaño no sirve para todos, estas normas proporcionan orientación
para cuándo y cómo adaptar las recomendaciones. Dado que los pacientes con
diabetes han aumentado considerablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular, una centrada en el
paciente
enfoque debe incluir un plan integral para reducir cardiovasculares
riesgos de abordar la presión arterial y control de los lípidos, la prevención del tabaquismo
y el cese, control de peso, la actividad física y estilo de vida saludable
opciones.
2. La diabetes largo de la vida: Una proporción cada vez mayor de pacientes con diabetes tipo 1
la diabetes son adultos. Por razones menos saludables, la incidencia de la diabetes tipo 2 es
aumentando en niños y adultos jóvenes. Los pacientes con diabetes tipo 1 y las
con diabetes tipo 2 están viviendo bien en la edad avanzada, una etapa de la vida para la cual no es
pocas pruebas de ensayos clínicos para guiar la terapia. Todos estos demográfica
cambios ponen de manifiesto otro de los desafíos a la atención diabética de alta calidad, que es el
la necesidad de mejorar la coordinación entre los equipos clínicos como la transición pacientes
a través de diferentes etapas de la vida.
3. La defensa de los pacientes con diabetes: La incidencia puede ser definido como un apoyo activo
y el compromiso para hacer avanzar una causa o la política. Es necesario abogar para mejorar
la vida de los pacientes con (o en riesgo de) la diabetes. Dado el tremendo impacto que
la obesidad, la inactividad física y el tabaquismo tienen en la salud de los pacientes con
diabetes, deben realizarse esfuerzos para abordar y cambiar los determinantes sociales
en la raíz de estos problemas. Dentro del dominio estrecho de la práctica clínica
directrices, la aplicación de la clasificación del grado de comprobación a la práctica las recomendaciones
puede ayudar a identificar las áreas que requieren más investigación (1). Consulte la Sección
14 "defensa de la diabetes."

Los sistemas de atención Ha habido una mejora constante de la la proporción de pacientes con diabetes
tratados con estatinas y lograr recomendada niveles de A1C, presión arterial, y el colesterol LDL en los
últimos 10 años (2). La media de A1C a nivel nacional ha disminuido desde el 7,6% (60 mmol / mol) en
el período 1999-2002 al 7,2% (55 mmol / mol) en 2007-2010 basado en el Nacional de Salud y Nutrición
(NHANES), con los adultos más jóvenes menos probable para satisfacer tratamiento blancos en
comparación con los adultos mayores (2). Esto ha ido acompañado de mejoras en los resultados
cardiovasculares y ha dado lugar a una reducción sustancial de complicaciones microvasculares en
etapa terminal. Sin embargo, 33 a 49% de los pacientes aún no cumplen con los objetivos de la
glucemia, la sangre presión o el control del colesterol, y Sólo el 14% de los objetivos de conocer las tres
medidas y el estado de no fumadores (2). Evidencia También sugiere que el progreso en
cardiovasculares control de los factores de riesgo (en particular el consumo de tabaco) puede estar
disminuyendo (2,3). Ciertos grupos de pacientes, tales como adultos jóvenes y pacientes con complejo
comorbilidades, financieros o de otro tipo social, penalidades y / o PROFIBUS limitada Inglés ciencia,
puede presentar desafíos particulares a la atención basado en objetivos (4-6). Incluso después de
ajustar por factores del paciente, la variación persistente en calidad de diabetes atención a través de los
proveedores y la práctica configuración indica que hay potencial de sustancial a nivel de sistema
mejoras. Modelo de atención crónica Numerosas intervenciones para mejorar la adherencia a los
estándares recomendados se han aplicado. Sin embargo, un importante barrera para la atención óptima
es una entrega sistema que es a menudo fragmentada, carece de capacidades de información clínica,
duplicados servicios, y está mal diseñado para la prestación coordinada de atención crónica. El modelo
de atención crónica (CCM) ha sido demostrado ser un marco eficaz para la mejora de la calidad de la
atención de la diabetes (7). Seis elementos básicos El MCP incluye seis elementos básicos para la
prestación de una atención óptima de los pacientes con enfermedades crónicas:

1. diseño del sistema de entrega (que se mueve de un enfoque reactivo a una atención proactiva
sistema de entrega, donde planeó visitas se coordinan a través de una teambased enfoque) soporte 2.
Autogestión 3. Soporte de decisiones (basándose en la atención basada en la evidencia, guías de
cuidados eficaces) 4. Los sistemas de información clínicos (usando registros que pueden proporcionar
patientspecific y el apoyo basado en la población al equipo de atención) 5. Los recursos y las políticas
comunitarias (identificación de los recursos o en desarrollo Promover estilos de vida saludables) 6.
Sistema de salud (para crear un qualityoriented cultura) La redefinición de los roles del cuidado de la
salud equipo de entrega y la promoción de la autogestión por parte de la paciente son fundamentales
para la implementación exitosa del MCP (8). colaborativo, equipos multidisciplinares son los más
adecuados para brindar atención a las personas con enfermedades crónicas tales como la diabetes y
para facilitar la autogestión de los pacientes (9-11). Objetivos claves El Programa Nacional de
Educación sobre la Diabetes (NDEP) mantiene un recurso en línea (www.betterdiabetescare.nih .gov)
para ayudar a los profesionales de la salud para diseñar y poner en práctica más eficaz los sistemas de
atención de salud para las personas con diabetes. Tres objetivos específicos, con referencias a la
literatura delineando estrategias prácticas para alcanzar cada uno, son como sigue: Objetivo 1:
Optimizar Proveedor y Equipo Comportamiento El equipo de atención debería dar prioridad oportuna y
la intensificación adecuada del estilo de vida y / o terapia farmacológica para pacientes que no han
logrado beneficioso los niveles de glucosa, presión arterial, o control de los lípidos (12). Estrategias
como ajuste explícito objetivo con los pacientes (13); identificar y abordar el lenguaje, el cálculo, o
barreras culturales para cuidar (14- 17); la integración de las directrices basadas en la evidencia y
herramientas de información clínica en el proceso de atención (18-20); y la incorporación de cuidar los
equipos de gestión incluidos enfermeras, farmacéuticos y otros proveedores (21,22) han cada
demostrado para optimizar proveedor y el comportamiento del equipo y por lo tanto catalizar
reducciones en A1C, la presión arterial, y el colesterol LDL. Objetivo 2: Apoyar el comportamiento del
paciente Cambio cuidado de la diabetes con éxito requiere una sistemática enfoque para apoyar a los
pacientes ' los esfuerzos de cambio de comportamiento, incluyendo
1. estilo de vida saludable (física la actividad, la alimentación saludable, dejar de fumar, control de peso,
y eficaz albardilla) 2. Enfermedad de autogestión (teniendo y la gestión de los medicamentos y, cuando
clínicamente apropiado, el autocontrol de glucosa y la presión arterial) 3. La prevención de
complicaciones de la diabetes (Auto-monitoreo de la salud de los pies; participación activa en la
detección de los ojos, los pies y las complicaciones renales; y vacunas) autocontrol de la diabetes de
alta calidad la educación (DSME) se ha demostrado que mejorar el autocontrol del paciente,
satisfacción, y el control de la glucosa. Nacional DSME normas exigen un sistema integrado enfoque
que incluye clínica contenido y habilidades, estrategias de comportamiento (Establecimiento de metas,
resolución de problemas), y el compromiso con las preocupaciones psicosociales (23). Objetivo 3:
Cambiar el sistema de cuidado Una prioridad institucional de mayor éxito los sistemas de atención está
proporcionando alta calidad de la atención (24). Los cambios que se han demostrado que aumenta la
calidad de la diabetes cuidado engloban basando la atención basada en la evidencia en directrices (18);
la ampliación de la papel de los equipos para poner en práctica más intensiva las estrategias de control
de enfermedades (6,21,25); rediseñar el proceso de atención (26); la implementación de la salud
electrónica herramientas de registro (27,28); activar y educar a los pacientes (29,30); la eliminación de
fi- obstáculos financieros y la reducción de paciente fuera de su bolsillo los costos de la educación en
diabetes, exámenes de la vista, el autocontrol de la glucosa en la sangre, y los medicamentos
necesarios (6); y la identificación / desarrollo / recursos de la comunidad y de acoplamiento políticas
públicas que apoyan estilos de vida saludables (31). Iniciativas como la centrada en el paciente Inicio
médica son prometedoras para mejorar los resultados a través primaria coordinada cuidar y ofrecer
nuevas oportunidades para la atención de enfermedades crónicas en equipo (32). Las estrategias
adicionales para mejorar la diabetes cuidado incluye reembolso estructuras que, a diferencia de a base
de visitar facturación, recompensar la provisión de adecuada y atención de alta calidad (33), y los
incentivos que se adaptan a personalizado objetivos de la atención (6,34)
control de la diabetes óptima requiere un método sistemático y organizado

Estrategias para mejorar la atención S7 y la participación de un coordinado equipo de profesionales de

la salud dedicados trabajar en un ambiente donde centrada en el paciente una atención de alta calidad
es una prioridad ( 6 ) . Cuando las metas de tratamiento se NO SE CUMPLEN En general, los
proveedores deben buscar basada en la evidencia fórmulas para mejorar la los resultados clínicos y la
calidad de vida de los pacientes con diabetes. Revisiones recientes de estrategias de mejora de la
calidad en la diabetes atención ( 24,35,36 ) no han identificado una enfoque particular que es más eficaz
que otros. Sin embargo , la Traslación de la investigación En Acción para la Diabetes ( TRIADA ) estudio
proporcionó datos objetivos de gran Los sistemas de atención médica administrada que demuestran
efectiva herramientas para objetivos específicos ( 6 ) .

Resultados intermedios y La intensificación del tratamiento Para los resultados intermedios, tales como
metas de A1C, presión arterial y de lípidos, herramientas que mejoraron los procesos de atención no
funcionan tan bien en el tratamiento de barreras a la intensificación del tratamiento y la adhesión (6). En
el 35% de los casos, no controlado A1C, presión arterial, o lípidos estaban asociados con la falta de
tratamiento intensificación, que se define como la falta de o bien aumentar una dosis de drogas o
cambiar una clase de drogas (37). la intensificación del tratamiento se asoció con una mejoría en la
A1C, la hipertensión y la hiperlipidemia control (38). Una gran multicéntrico estudio confirmó la fuerte
asociación entre la intensificación del tratamiento y la mejora de A1C (39). Resultados intermedios y
Adherencia En el 23% de los casos, la mala adherencia era asociado con A1C no controlada, la sangre
presión, o lípidos (40). Aunque hay muchas maneras de medir la adherencia (40), Medicare usa por
ciento de los días cubiertos (PDC), que es una medida de la número de píldoras prescritas dividido por
los días entre el primer y el último recetas. Se define la adherencia "adecuado" como 80% (40). Esta
métrica puede ser usado para encontrar y realizar un seguimiento de la baja adherencia y ayudar para
guiar los esfuerzos de mejora del sistema de superar las barreras a la adherencia. Barreras a la
adherencia del paciente pueden incluir factores (recordando obtener o tomar medicamentos, miedos,
depresión, o las creencias de salud), factores de medicación (La complejidad, la dosificación diaria
múltiple, coste, o efectos secundarios), y el sistema de factores (Seguimiento inadecuado o soporte)

Mejora de la adherencia La simplificación de un régimen de tratamiento complejo puede mejorar la

adherencia. Nursedirected intervenciones, auxiliares de hogar, educación sobre la diabetes, y
pharmacyderived intervenciones de mayor adhesión pero tuvo un efecto muy pequeño en resultados,
incluyendo el control metabólico (41). El éxito en la superación de las barreras se puede lograr si el
paciente y el proveedor acordar un tratamiento dirigido para una barrera específica. Por ejemplo, una
estudio encontró que cuando la depresión era identificado como una barrera, un acuerdo sobre
Posteriormente, el tratamiento con antidepresivos permitido mejoras en A1C, la presión arterial, y el
control de lípidos (10). Por lo tanto, para mejorar la adherencia, los sistemas debe supervisar
continuamente y prevenir o tratar la mala adherencia al identificar barreras y se apliquen los
tratamientos que son barrera específica y eficaz. Un enfoque sistemático para lograr intermedia los
resultados consta de tres pasos: 1. Evaluar la adherencia. La adhesión debe abordarse como primera
prioridad. Si la adhesión es 80% o superior, entonces el tratamiento intensificación debe considerarse
(Por ejemplo, el ajuste de dosis). Si la medicación el ajuste de dosis no es una opción viable, a
continuación, la posibilidad de iniciar o cambiar a otro el tipo de fármaco. 2. Explorar las barreras a la
adherencia con el paciente / cuidador y encontrar una solución mutuamente enfoque agradable para
superar las barreras. 3. Establecer un plan de seguimiento que con- El cambio firmas tratamiento
planificado y evaluar el progreso en alcanzar el objetivo.