GOBIERNO REGIONAL DE AREQUIPA FORMATO LAB - 02

BALANCE TRIMESTRAL DE PSICOTROPICOS

PARA LABORATORIOS FARMACEUTICOS

COMPRENDIDAS EN EL DECRETO SUPREMO Nº 023-2001 SA

GERENCIA REGIONAL DE SALUD

DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS
DIRECCION EJECUTIVA DE AUTORIZACIONES SANITARIAS TRIMESTRE Nº :
EQUIPO DE CONTROL DE DROGAS AÑO :

INFORMACION DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

Razón Social Teléfono : Fax :

Razón Comercial Correo Electrónico :
RUC Director Técnico :
Dirección N º C.Q.F. :

PARTE I. BALANCE DE SUSTANCIAS PSICOTROPICOS: LISTAS IIIA , IIIB, IIIC, IVB (EXCEPTO PRECURSORES), V , VI

INGRESOS EGRESOS
(Kg) (Kg)
SALDO
SALDO FINAL
SUSTANCIA INICIAL
EXCESO DE Nº DE ACTA (Kg)
(Kg) Nº CERTIFICA.
CANTIDAD
MATERIA VERIFICAC./
CANTIDAD INSUMO
Nº DE LOTE
PRODUCCION
MUESTRA C.C. MERMA (*)
CANTIDAD
IMPORTADA UTILIZADO LOTE PILOTO DESTRUIDA
PRIMA (*) DESTRUCCION

1. Sust. A

TOTAL

2. Sust. B

TOTAL

* Adjuntar copias de Factura de Adquisición

 DIRECTOR TECNICO REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
Nº DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA
INFORMACION DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

Razón Social
Razón Comercial

PARTE I. BALANCE DE PRODUCTO TERMINADO PSICOTROPICOS: LISTAS IIIA, IIIB, IIIC, IVB (EXCEPTO PRECURSORES), V, VI

INGRESO EGRESO
SALDO SALDO
Nº DE NOTA
DESCRIPCION DEL INICIAL FINAL
SUSTANCIA F.F. PRESENTACION LOTE DE INGRESO CANTIDAD OTROS * VENTA OTROS *
PRODUCTO
ALMACEN

* Considerar en este rubro las muestras de retencion, muestra para análisis, mermas.

DIRECTOR TECNICO REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
Nº DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA
INFORMACION DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

Razón Social
Razón Comercial

PARTE II .SUSTENTO DE EGRESOS DE PRODUCTOS TERMINADOS DE PSICOTROPICOS

DESCRIPCION DEL Nº FACTURA / GUIA

F.F. LOTE ESTABLEC. ATENDIDO DIRECCION RUC CANTIDAD REMISION FECHA
PRODUCTO
 DIRECTOR TECNICO REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
Nº DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA
INFORMACION DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

Razón Social
Razón Comercial

PARTE I. BALANCE DE PRODUCTO TERMINADO PSICOTROPICOS: LISTAS IIIA, IIIB, IIIC, IVB (EXCEPTO PRECURSORES), V, VI

INGRESO A
TEORICO REAL PRESENTACION
COMERCIALIZACION
NOMBRE DEL LOTE DEL ORDEN DE FORMA
CANTIDAD RENDIMIENTO CANTIDAD RENDIMIENTO CANTIDAD RENDIMIENTO
PRODUCTO PRODUCTO FABRICACION PRESENTACION

DIRECTOR TECNICO REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
Nº DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA
PRESENTACION

CANTIDAD