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UNIDAD DIDÁCTICA I
PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO 5
1.1 SISTEMA DE CURSOS A DISTANCIA 7
1.2 ORIENTACIONES PARA EL ESTUDIO 8
1.3 ESTRUCTURA DEL CURSO 10
UNIDAD DIDACTICA II
DESARROLLO HISTÓRICO 13
2.1 INTRODUCCIÓN 15
2.2 HISTORIA DE LA ECOGRAFÍA 16
2.3 EVOLUCIÓN DE LA ECOGRAFÍA 17
2.4 ECOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA ACTUAL 20
UNIDAD DIDACTICA IV
EQUIPO ECOGRÁFICO 33
4.1 INTRODUCCIÓN 35
4.2 UNIDAD DE PROCESAMIENTO Y MONITOR 35
4.3 TRANSDUCTORES 36
4.4 MECANISMOS DE TRANSMISIÓN 39
4.5 MODOS DE REPRESENTACIÓN DE LA IMAGEN 40
4.6 PATRONES DE LA IMAGEN 43
4.7 ORIENTACIÓN Y SEÑALIZACIÓN DE LAS IMÁGENES 44
4.8 RECOMEDACIONES TÉCNICAS 45
UNIDAD DIDÁCTICA V
FACTORES FÍSICOS, EFECTOS BIOLÓGICOS Y ARTEFACTOS 47
5.1 INTRODUCCIÓN 49
5.2. FACTORES Y EFECTOS FÍSICOS 49
5.3. EFECTOS BIOLÓGICOS 51
5.4 ARTEFACTOS 55
UNIDAD DIDACTICA VI
VINCULACIONES E HITOS ANATÓMICOS. VENTAJAS E INCOVENIENTES 61
6.1 INTRODUCCIÓN 63
6.2 GLÁNDULA TIROIDES 65
6.3 MAMAS 66
6.4 HIGADO 68
6.5 VESÍCULA BILIAR 71
6.6 PÁNCREAS 72
6.7 BAZO 74
6.8 RIÑONES 75
6.9 VASOS ABDOMINALES 77
6.10 Escroto 79
6.11 Ventajas e inconvenientes 80
BIBLIOGRAFIA 117
Bibliografía 119
CUESTIONARIO 121
Cuestionario 123
UNIDAD DIDÁCTICA I
PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
Introducción
Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de seguir. Este
es el sentido de la presente introducción.
Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea
atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores
condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice:
Presentación
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que se van
a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje
propuesto por el equipo docente.
Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de evaluación y
cómo enfrentarse al tipo test.
Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los
conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido).
Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades.
Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las
inicialmente previstas.
Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas sus consultas y
plantear las dificultades.
Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación
es totalmente individual y personalizado.
El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico
exclusivamente.
• Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso,
planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por
correo electrónico.
• Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en
cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o
cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las
dudas que se plantean por correo electrónico.
Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia
iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se
podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de
cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso:
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
a) Fase receptiva.
• Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo
entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles.
• Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador
transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas.
• Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse
las ideas y fijarse los conceptos.
• Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir
de momento más sobre ellos.
b) Fase reflexiva.
• Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir,
una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía
recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.
• Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos
resueltos.
c) Fase creativa.
• Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la
prueba.
• Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material
educativo distinto:
Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto
propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se
evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.
El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se
rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del
temario.
Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil
para el alumno, ya que:
• Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del
tema.
• Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema.
• Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente.
En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos
que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se encuentran al final
del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la
asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en
la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán
y devolverán al alumno.
La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente
seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario
asimilado.
1.3.5 FECHAS
El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la recepción del
material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el
alumno tendrá que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA
antes de la fecha de finalización del Curso.
La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es aprender cómo
enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de “se me dan los
exámenes tipo test”.
Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más
dirigida y el planteamiento es más específico.
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y
exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.
Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que
se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son
expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test:
• El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en
que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que
se diferencia de otros por ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo
de datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y
fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
• Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en
estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.3.7 ENVÍO
Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la cual nos
ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la
evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.
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UNIDAD DIDACTICA II
DESARROLLO HISTÓRICO
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
2.1 INTRODUCCIÓN
El ultrasonido es un método que se utiliza para obtener imágenes con una finalidad diagnóstica,
empleando las ondas sonoras de frecuencias altas llamadas ultrasonoras. En el diagnóstico médico
mediante ecografía se utilizan frecuencias sonoras que pueden oscilar entre un millón a quince millones
de Hz.
Mediante la ecografía se pueden obtener múltiples ventajas con respecto a otras técnicas
radiológicas de imagen en medicina. Una de ellas sería la facilidad de poder trasladar el equipo
ecográfico a cualquier área hospitalaria (quirófano, unidad de cuidados intensivos, neonatos, etc.).
También nos proporciona una buena relación costo/efectividad debido a que el precio del equipo es
más económico en comparación a otras técnicas radiológicas y la duración de los estudios suele ser muy
breve obteniéndose un diagnóstico más rápido en los pacientes.
En la actualidad, los equipos son muy resolutivos, utilizando técnicas de grises para captar ecos
diferentes. El personal responsable del manejo del equipo de ultrasonidos, debe comprender las bases
de interacción de la energía acústica con los tejidos y conocer los métodos e instrumentos que se
utilizan para mejorar y producir la calidad de la imagen.
Su carácter dependiente del operador debe tomarse como una oportunidad para obtener la
mayor y más precisa información diagnostica, basada en un exacto conocimiento de las bases físicas de
la técnica, sus limitaciones y las medidas que deben utilizarse para evitar posibles errores secundarios e
interpretaciones inadecuadas.
Sus aplicaciones tanto diagnósticas como intervensionistas se emplean en casi todas las áreas,
obteniéndose una gran y precisa información diagnóstica.
La principal diferencia, y a partir de la cual se abre una gran brecha, radica en que la ecografía
utiliza ondas mecánicas y la radiología usa ondas electromagnéticas.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Los equipos ecográficos son cada vez mas pequeños y livianos, permiten sondas que pueden
penetrar incluso vasos de pequeño calibre. Además, ya son totalmente digitales con imágenes mucho
más nítidas.
Hoy en día, la ecografía se considera como un examen no invasivo, pero los últimos avances en
el diseño de sondas transesofágicas, transrectales y endovaginales han cambiado el pensar de esta
técnica.
Todos los procesos han convertido a la ecografía en una rama de la medicina con carácter
multidisciplinario, que requiere en muchos casos una especialización en ciertas áreas.
El ultrasonido se considera una técnica diagnóstica que recoge los sonidos que emite la sonda,
los cuales atraviesa hasta cierta profundidad (siempre dependiendo de la frecuencias de la sonda) la
zona del cuerpo que queramos estudiar y aprovechando la distinta velocidad de propagación de los
tejidos del cuerpo para transformar las señales que llegan en impulsos eléctricos, que se visualizan en la
pantalla en diferentes tonos de grises.
- Es barato.
- Inocuo.
- Reproducible.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
- Sin riesgos.
Los primeros aparatos utilizados para practicar el ultrasonido eran estáticos, por lo que
producían una imagen fija similar a la obtenida en radiología convencional. Esto llegó a clasificarlo como
una rama de la radiología, lo cual ha producido muchos errores y deficiencias, ya que las dos
especialidades son completamente distintas. La principal diferencia radica en el que el ultrasonido
emplea ondas mecánicas y la radiología ondas electromagnéticas como hemos comentado
anteriormente.
Los nuevos equipos son cada vez más pequeños, por lo que permiten realizar el estudio en la
cama del paciente y además las nuevas sondas hacen posible realizar estudios muy complejos. En la
actualidad son totalmente digitales con imágenes mucho más nítidas.
La técnica de ecografía se empezó a investigar en 1880 por los hermanos Curie que demostraron
el efecto piezoeléctrico, pero no fue hasta 1947 cuando Dussick aplicó los ultrasonidos al diagnóstico
médico, colocando dos traductores a ambos lados de la cabeza de un paciente para medir los perfiles de
transmisión ultrasónica. También descubrió que los tumores y otras lesiones intracraneales podían
detectarse con esta técnica.
En 1949 se publicó una técnica de eco pulsado para detectar cálculos y cuerpo extraños
intracorporeos.
A principios de los años 50, Dussick junto con Heuter, Bolt y Ballantyne, continuaron empleando
técnicas de transmisión y análisis con ordenador para diagnosticar lesiones cerebrales a través del
cráneo intacto. Sin embargo, sus estudios los abandonó tras llegar a la conclusión de que la técnica era
demasiado complicada para su uso clínico rutinario.
En este mismo año, William Fry empleó ultrasonidos para producir lesiones puntiformes dentro
del sistema nervioso central de animales, utilizando varios transductores enfocados sobre un solo
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
punto. De esta manera era posible producir una lesión destructiva en un punto predeterminado, sin
destruir el tejido normal a lo largo del camino del haz.
En 1957, el Dr Donald inició los estudios obstétricos a partir de los ecos provenientes del cráneo
fetal. En ese entonces se desarrollaron los cálipers (cursores electrónicos).
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
En 1982 Aloka anunció el desarrollo del Doppler en color en imagen bidimensional. Aloka
introdujo al mercado el primer equipo de Doppler a Color que permitió visualizar en tiempo real y en
color el flujo sanguíneo.
Actualmente el desarrollo de los equipos con funcionamiento en tiempo real, ha descartado casi
todo el instrumental ecográfico que hemos descrito anteriormente. Los transductores de frecuencia
elevada, resolución alta y diámetro pequeño, tienen la facilidad de captar numerosas imágenes por
segundo. Estas características descritas, proporcionan al radiólogo la obtención de imágenes de alta
calidad.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
- Aparato digestivo.
- Tiroides,
- Sistema vascular.
- Músculos,
- Sistema urológico.
- Ginecología.
- Oftalmología, etc.
- Tumores.
- Malformaciones congénitas.
Gracias a los modernos equipos ecográficos (Fig.4) que se encuentran dotados de potentes
ordenadores, pueden reprocesar la imagen y mejorase de esta forma los datos obtenidos. Los equipos
en 3D muestran imágenes espectaculares y posiblemente esta técnica seguirá evolucionando y dada su
inocuidad nos ayudará a mejorar los diagnósticos.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
Desde hace unos años se han producido nuevos avances debido a la digitalización, eliminándose
el soporte fotográfico. Este avance mejora el tratamiento de la imagen ya que al ser digital puede ser
ampliada, reducida, contrastada, etc. Además el almacenamiento de la imagen se minimiza debido a la
gran capacidad de memoria de los ordenadores actuales.
Cualquier imagen obtenida en ecografía puede ser transmitida por sistemas digitales a otro
centro de diagnóstico momentáneamente, siendo exactamente igual que el original, sin pérdida de
calidad y contribuyendo a que se pueda enviar el informe en espacio de tiempo muy breve.
En lugares de difícil absceso o donde el traslado del paciente suponga un riesgo añadido a un
problema médico la radiología digital nos facilita el trabajo aportando mejoras asistenciales hasta hace
unos años impensables.
Ante casos dudosos se podrá consultar con especialistas en distintos lugares del mundo y las
imágenes que estos reciban serán idénticas a las originales, pudiéndose de esta forma emitir un
diagnóstico más exacto.
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UNIDAD DIDÁCTICA III
PRINCIPIOS FÍSICOS
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
3.1 INTRODUCCIÓN
Con el fin de comprender e interpretar correctamente un estudio ecográfico, es necesario
contar con una serie de conocimientos básicos acerca de los principios físicos involucrados en la
constitución de imágenes mediante este método diagnóstico. Esta técnica de imagen esta basada en la
emisión y recepción de ondas de ultrasonido, y las imágenes se obtienen a través del procesamiento
electrónico de los haces ultrasónicos reflejados por las distintas interfases y estructuras corporales.
Los ultrasonidos se proyectan hacia el interior del cuerpo del paciente al aplicar sobre su piel la
sonda que los produce. Estos ultrasonidos son reflejados mediante las diferentes estructuras y los ecos
son detectados por la misma sonda que los emitió. Debido a que las estructuras se encuentran a
diferentes profundidades, los tiempos de recepción de los ecos son distintos, sirviendo estos
parámetros para la formación de las imágenes en el monitor.
Para poder formar el haz de ultrasonidos se necesita tensión eléctrica y una variación alternante
de la tensión que hace que la prolongación de la onda de presión siga produciéndose. Podemos aplicar
dicha tensión de forma continua e intermitente. El método de onda continua se aplica sobre todo en
estudios del corazón fetal y del flujo sanguíneo. El método de onda pulsátil se usa en el modo A, modo
B, modo M y tiempo real.
El sonido es una energía mecánica que se propaga a través de ondas de presión en un medio
material. Por lo tanto no se transmite en el vacío y viaja en forma de onda que produce cambios
alternativos de compresión y rarefacción en el medio, dependientes de la presión acústica de la onda
(Fig.5.).
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Una onda es una propagación de energía que se mueve hacia adelante y atrás o vibra a una
frecuencia estable. Diremos que ondas sonoras son oscilaciones mecánicas transmitidas por partículas
en un medio gaseoso, líquido o sólido, producido por una fuente externa. El ultrasonido se forma
mediante la transmisión de vibraciones mecánicas de alta frecuencia, mayor de 20 KHz, a través de un
medio.
La longitud de onda ó distancia mínima es la onda de propagación que separa dos puntos
que posean las mismas condiciones de movimiento. Determina el grado de penetración de esta, cuanto
mayor sea la longitud de onda, mayor será la penetración.
Existen una relación inversa entre la longitud de onda y frecuencia, cuanto más alta sea la
frecuencia, menor será la longitud de onda.
Los elementos que determinan la velocidad del sonido a través de una sustancia son la densidad
y la compresibilidad, de manera que los materiales con elevada densidad y menos compresibilidad
transmitirán el sonido a una velocidad mayor. Esta velocidad variará dependiendo de cada tejido, por
ejemplo en la grasa las ondas sonoras se mueven de forma más lenta, mientras que en el aire la
velocidad de propagación es tan lenta que los elementos que lo forman no podrán ser evaluados por
ultrasonidos.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
La onda ultrasónica es similar a un haz de luz que puede ser reflejado, refractado, enfocado o
diseminado al llegar a interfases entre distintos medios. El haz de ultrasonido puede reflejarse en la
unión de dos medios con distintas propiedades acústicas, dependiendo de la diferencia de impedancia
acústica entre los dos medios y del ángulo de incidencia con el que el haz choque contra la interfase
(Fig.9).
En la mayoría de los tejidos biológicos las diferencias de impedancia acústica son ligeras, de esta
forma solo se reflejará en cada interfase una pequeña proporción del haz ultrasónico.
Al igual que ocurre con la velocidad de propagación, la impedancia acústica depende de las
propiedades del tejido atravesado y es independiente de la frecuencia. La impedancia acústica aumenta
al elevarse la densidad o la velocidad de propagación.
Cuando una onda incide sobre la interfase o superficie de separación de dos medios donde se
propaga con diferente longitud de onda, suele aparecer dos fenómenos: reflexión y refracción.
El fenómeno de reflexión se produce cuando el haz de ultrasonidos incide en una interfase entre
dos tejidos con distinta impedancia acústica, parte de la energía de la onda se refleja y el resto se
transmite. La reflexión del haz incidente será mayor cuanto mayor sea la diferencia en la impedancia
acústica de los tejidos. Por lo tanto, si las dos impedancias son similares no se produce el fenómeno de
reflexión. La reflexión que experimenta el ultrasonido viene determinada por el tamaño y la superficie
de dicha interfase. Cuando la interfase es grande y suave, la reflexión del sonido se produce de la misma
forma con que un espejo refleja la luz.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
- Reflectores difusores: son mucho más pequeños que la longitud de onda, producen ondas
que se transmiten en todas las direcciones, como ocurre en el caso de los hematíes. Cuando
hay aire en el haz de ultrasonidos es reflejado totalmente, de manera que por este motivo
es necesario el empleo de gel entre la superficie del transductor y la piel del paciente.
El fenómeno de reflexión es muy intenso cuando se intenta una transmisión entre dos medios
con diferente impedancia acústica, como el cuarzo, que se interpone entre la piel del paciente y el
transductor.
Parte de la energía de onda se transmite del primer al segundo medio donde continuará
propagándose con igual frecuencia, pero con distinta longitud de onda y en un ángulo diferente con
respecto al de incidencia (ángulo refractado). Tanto la velocidad de propagación como la longitud de
onda tendrán un valor que dependerá de las propiedades físicas del nuevo medio.
Cuando el aparato de ultrasonido detecta un eco, asume que el causante del mismo se
encuentra localizado a lo largo de una línea fija que parte del transductor.
Sin embargo si ha existido refracción del sonido el eco detectado puede provenir de una
localización o profundidad diferentes. Para disminuir el artefacto el ángulo debe aumentarse de manera
que sea perpendicular a la interfase.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
3.2.4 ATENUACIÓN
Mientras las ondas ultrasónicas se transmiten por medio de las distintas interfases titulares, la
energía ultrasónica disminuye en intensidad y potencia de forma progresiva a medida que inciden
estructuras más profundas, circunstancia conocida como atenuación.
- Frecuencia del haz del ultrasonido: a mayor frecuencia mayor será la atenuación. La elección
de la sonda va a depender del lugar en el que se encuentre el objeto a estudio. Al utilizarse
elevadas frecuencias la atenuación se produce más rápidamente, por lo que la selección de
la frecuencia del transductor es determinante en la profundidad a partir de la cual se puede
obtener información. (Fig.11).
La potencia acústica expresada en vatios (w) o milivatios (mw), mide la cantidad de energía
acústica producida por unidad de tiempo. Aunque la medición de la potencia proporciona información
acerca de la energía en relación con el tiempo, no tiene en cuenta la distribución espacial de la energía.
Se utiliza la intensidad para describir la distribución espacial de la potencia.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
La energía eléctrica que llega al transductor excita los cristales pizoeléctricos que allí se
encuentra, emitiendo estos pulsos de ultrasonidos, de tal manera que el transductor no produce
ultrasonidos de forma continua, si no que genera grupos de ultrasonidos a manera de pulsos.
Cada uno de los pulsos recibidos digitalizados pasará a la memoria gráfica y se ordenará,
procesará y presentará en forma de puntos brillantes en el monitor. En este se producirá secuencias de
al menos 20 barridos por segundo para poder ser visualizados en tiempo real.
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UNIDAD DIDACTICA IV
EQUIPO ECOGRÁFICO
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
4.1 INTRODUCCIÓN
Una vez definida las bases físicas para poder comprender el funcionamiento de la ecografía
explicaremos los elementos que forman parte de un ecógrafo. Básicamente todos los equipos constan
de:
- Unidad de procesamiento.
- Monitor.
Los ecos recibidos por el transductor se transforman en voltaje, enviado al receptor por su
amplificación, compensación y almacenamiento en la memoria.
Un equipo de alta resolución y buena calidad es necesario para la exploración del sistema
musculoesquelético y articular. La elección del transductor dependerá del tipo de estudio que se vaya a
realizar. Los transductores de alta frecuencia son adecuados para demostrar las estructuras anatómicas
localizadas superficialmente, como ocurre en el caso de algunos tendones, ligamentos y pequeñas
articulaciones. Por el contrario los de baja frecuencia son los más utilizados para estudiar las
articulaciones grandes y profundas, como la coxofemoral.
La ecografía recoge los ultrasonidos que emiten los transductores los cuales atraviesan la parte
del cuerpo que queremos explorar y aprovechando la distinta velocidad de los tejidos del cuerpo
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
transforman las señales que llega en impulsos eléctricos visualizándose en el monitor en diferentes
tonos de grises, dibujándose de esta forma la zona explorada o de estudio.
4.3 TRANSDUCTORES
El transductor es cualquier aparato que convierte una forma de energía en otra. En el caso de
los ultrasonidos el transductor es capaz de convertir energía mecánica en eléctrica y viceversa. Los
transductores de ultrasonidos emplean el efecto piezoeléctrico. Los materiales piezoeléctricos tiene la
capacidad de modificar su forma cuando se le aplica un campo eléctrico. (Fig.12.).
Su diseño será muy variable, dependiendo de los fabricantes. En un transductor elemental cada
cara está recubierta por una capa metálica delgada que funciona y se comporta como electrodo.
El transductor se recubre interiormente con una lámina conductora que repele el calor y
proporciona protección contra las ondas de radiofrecuencia y emisiones electromagnéticas que pueden
producir ruidos y artefactos en la imagen.
Podemos decir que el ancho de banda es la diferencia entre la frecuencia mas baja y la mas alta
de las que emite el transductor y es inherente al mismo. La frecuencia principal producida por el
transductor es la central.
Los cambios en la polaridad del voltaje aplicado al transductor producen cambios en el espesor
del mismo, por lo que es deformado, dilatándose y contrayéndose. Esto genera ondas de presión
mecánicas que pueden ser transmitidas al organismo. Las presiones positivas hacen que se desarrollen
una pequeña cantidad de polaridad de un lado a otro del transductor. Todos estos cambios son el origen
para generar la imagen convencional con ultrasonidos o el efecto Doppler.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
La mayoría de las aplicaciones diagnósticas usan ultrasonidos pulsados para resolución óptima.
Su diseño suele ser muy variado dependiendo de los fabricantes, pero en un transductor elemental cada
cara del elemento piezoeléctrico estará cubierta con una fina capa metálica que actúa como electrodo.
Para conseguir un aumento de la resolución lateral se necesita disminuir la anchura del haz. El
enfoque reduce las dimensiones laterales del haz que se encuentra en la zona de foco, aumentando de
esta manera la resolución. Para conseguir este enfoque se puede hacer cambiando la geometría del
elemento piezoeléctrico con la colocación de lentes delante del transductor o bien electrónicamente.
Actualmente se utilizan transductores compuestos por múltiples elementos y pueden dar lugar
a diferentes configuraciones, aunque habitualmente presentan una disposición lineal curva en fase o
anular.
4.3.1 FOCALIZACIÓN
Para poder aumentar la resolución lateral necesitamos disminuir la anchura del haz, es decir,
focalizarlo. Mediante el enfoque se reduce las dimensiones laterales del haz en la zona d foco,
aumentando la resolución.
Todo esto se puede conseguir de dos maneras, una de ellas cambiando la geometría del
elemento pizoeléctrico a través de la colocación de lentes delante del transductor y la otra
electrónicamente.
Los transductores o sondas los podemos clasificar en: mecánicos, endoluminales y electrónicos
(lineal, sectorial, convexo y de matriz en fase).
Los transductores mecánicos son los de diseño muy sencillo, ya que emplean un elemento
pizoeléctrico de gran tamaño, sumergido en un líquido transmisor de ultrasonidos y tapado por una
cubierta de plástico. El barrido se realiza moviendo el elemento pizoeléctrico de forma rotatoria u
oscilante acoplado todo esto a un motor. Se obtienen imágenes en tiempo real. Son de zona focal fija,
por lo que para modificar la distancia focal se necesitaría utilizar otro tipo de transductor. Esto ha sido
un gran motivo para que hoy en día hayan sido reemplazados.
Los transductores electrónicos también denominados matriciales, están constituidos por una
cantidad variable de hasta 1.000 elementos piezoeléctricos, colocados en paralelo y que se activan por
grupos. El tamaño de un grupo de elementos se denomina apertura. La selección de un conjunto de
elementos para transmisión y recepción dará lugar a la focalización en emisión y la focalización en
recepción, cambiando la apertura. Alternando la sincronización y la secuencia de los diferentes
elementos se puede dirigir el pulso transmitido en diferentes direcciones y enfocar a distintas
profundidades.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Se puede constituir un a imagen formada por varias imágenes obtenidas por diferentes barridos,
la cual dispondrá de distintas zonas de focalización, siendo de esta forma más homogénea. Entre los
tipos más comunes de estos transductores podemos destacar:
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
- Transductores convexos. Funcionan mediante los mismos principios que las sondas lineales,
pero sin embargo al disponer los elementos emisores en una zona convexa, las líneas del
haz no son paralelas y forman una imagen con un campo de visión lejana más amplio. Se
utilizan sobre todo para los estudios ecográficos abdominales (Fig.15).
Para seleccionar un transductor para una determinada aplicación, no solo depende de las
necesidades para conseguir resolución espacial, sino también de la distancia al transductor del objeto
seleccionado, ya que la penetración de los ultrasonidos disminuye a medida que aumenta la frecuencia.
La frecuencia de ultrasonidos que se debe elegir será la de más alta que permita penetrar hasta
el nivel de profundidad de interés. Un ejemplo de selección del transductor sería: estudios de vasos
superficiales y órganos en los que se utilizan frecuencias de 7,5 MHz a 10 MHz.
Cuando se necesita una resolución máxima se requiere de un transductor de alta frecuencia, con
excelente resolución de elevación y lateral en el nivel de profundidad requerido.
Los mecanismos de transmisión son los medios que se requieren para la transmisión del
ultrasonido entre la cabeza del tratamiento y el cuerpo del paciente, los medios que más se usan son:
- Aceites.
- Pomadas.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Estos medios deben ser estériles, no muy líquidos, que no se absorban rápido por la piel, ni
provoquen enfriamientos de esta, químicamente inertes, carentes de microburbujas y con excelentes
propiedades de propagación.
- Ecografía en modo A.
- Ecografía en modo B.
- Ecografía en modo M.
- Ecografía Doppler.
Es un método en desuso, pero fue el primer sistema de examen ecográfico. La imagen en modo
A representa el tiempo que tarda el haz en llegar a una interfase particular, más el tiempo que tarda el
eco en volver al transductor.
- Intensidad de reflexión del haz ultrasonoro, que puede ser una información indirecta de la
naturaleza de estas estructuras, pero sin proporcionar imagen de la zona estudiada. Sólo
indica de forma lineal dónde están las estructuras y la proporción en la que se reflejan.
Es un método muy limitado puesto que solamente muestra datos de una línea del haz. Se utiliza
en oftalmología (Fig.16.).
40
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
A este modo de representación de imagen se puede conocer con el nombre de scan, bimodal o
ecografía en 2-D.
Presenta información acerca de las variaciones en la amplitud del pulso en forma de una imagen
en escala de grises, en la cual, la mayor o menor intensidad o brillo, representa las diferencias en la
amplitud de las señales reflejadas.
El brillo de cada píxel refleja la amplitud del eco retornado desde cada localización del plano
examinado. Las señales de mayor intensidad suelen representarse en blanco, la ausencia de señal en
negro, y entre ambas una amplia gama de grises.
La imagen obtenida mediante este modo, estará formada por líneas de puntos más o menos
brillantes, dependiendo de la intensidad del eco dará lugar a la sección orgánica estudiada según el
comportamiento de las distintas estructuras en relación al haz ultrasónico.
Si el trazado en modo A se rota 90º, los picos se visualizarán representados como puntos y el
brillo de los mismos corresponderá a la altura de los picos.
La imagen en escala de grises se fundamenta en cambiar el brillo de los puntos de manera que
sea proporcional a la amplitud de la señal del eco. Por lo tanto, cuanto mayor sea el cambio de
impedancia acústica en la interfase de un medio, más alto será el pico del trazado en modo A y en
consecuencia más brillante el punto del trazado en modo B.
A medida que el transductor se mueve a través de un plano, los ecos se van imprimiendo en una
pantalla para constituir una imagen
bidimensional.
41
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
El transductor puede ser de un solo cristal o puede estar compuesto de múltiples elementos,
capaces de ser enfocados y disparados en secuencia rápida para producir una imagen en tiempo real. De
esta manera se hacen visibles las estructuras conforme van cambiando de posición en el tiempo.
Con la ecografía en tiempo real obtenemos una imagen de alta calidad, aunque el campo de
visión es una sector estrecho o una vista lineal limitada, en lugar de una vista panorámica, donde se
pueden visualizar las estructuras mientas cambian de posición en el tiempo.
El modo M se puede registrar en papel, video, o en film radiográfico y así mantener un registro
permanente para poder analizarlo posteriormente.
Con este modo de imagen se puede aumentar y mostrar selectivamente el nivel de los ecos de
los tejidos blandos a expensas de los ecos más intensos. A este proceso de la señal se le conoce como
características de amplificación de comprensión del sistema de escala de grises. Mediante los
convertidores digitales, la memoria y los circuitos digitales, transforman las señales del eco en una
imagen sobre un monitor de televisión (ordenador).
42
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
La información obtenida puede ser manipulada por la persona encargada de realizar el estudio,
mediante procesamiento y posprocesamiento, lo que permite modificar la presentación de la imagen
desde un tono mas blando de gris hasta una imagen con más contraste.
Este modo es útil para identificar ciertos tumores o masas más pequeñas dentro de la zona
abdominal, o para visualizar los ecos blandos de nivel más pequeño.
El principio Doppler se basa en una variación de la frecuencia que aparece cuando se detecta
flujo turbulento dentro de una estructura vascular. De esta manera se aplica en el estudio del sistema
circulatorio.
En la ecografía Doppler se puede medir la velocidad sanguínea en los vasos mediante la emisión
de ultrasonidos que se reflejan en los glóbulos rojos. Para ello se hace incidir sobre un vaso sanguíneo
un fino haz ultrasónico con cierto ángulo conocido y se recoge un cambio en la frecuencia del haz.
Cuando la onda sonora choca con los glóbulos rojos en movimiento, la desviación Doppler es
directamente proporcional a la velocidad de los eritrocitos si estos se mueven a lo largo de la línea del
haz ultrasónico. Sin embargo, si las células se mueven alejándose del transductor, la disminución de la
frecuencia es directamente proporcional a la velocidad y la dirección del movimiento de los hematíes.
El trazado Doppler se visualiza en un formato de tipo modo M, formando una línea basal que se
utiliza como punto de referencia, de manera que el movimiento hacia el transductor se registra por
arriba de la línea basal mientras que el movimiento que se aleja del transductor se representa por
debajo de la línea basal.
- Patrón sólido.
- Patrón líquido.
- Patrón calcio.
- Patrón gas.
Las estructuras con distintos niveles de grises en su interior, poseen patrón sólido como es el
caso del páncreas, hígado, las masas tumorales, etc.
Las diferencias entre los mismos, consisten en los distintos niveles de grises y la homogeneidad
de las estructuras.
Dependiendo del nivel de grises, las lesiones sólidas las podemos clasificar en:
43
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Los ultrasonidos se aceleran al atravesar una zona líquida, no chocan durante el trayecto y de
esta forma no producen ecos. Al chocar contra la pared distal generarán ecos de mayor intensidad. Por
lo tanto el resultado es una zona libre de ecos con refuerzo posterior.
Los ultrasonidos al chocar con una zona de elevada impedancia acústica como es el caso
de una litiasis, o una lesión calcificada, se producen un choque de todo el haz de ultrasonido dando
lugar a ecos de gran intensidad.
Por todo lo indicado anteriormente, no habrá ultrasonidos que sigan propagándose a zonas mas
profundas por lo que detrás de esta parte tan ecogénica queda la llamada sombra acústica, que se
considera como una banda libre de ecos localizadas inmediatamente por detrás de la imagen ecogénica.
El aire facilita el paso de los ultrasonidos que generan gran intensidad de ecos en zonas
mas hondas o profundas; la consecuencia es la imposibilidad de identificar estructuras por detrás de una
zona con aire, no produciendo sombra acústica si no reverberación.
- Las estructuras que se encuentran más profundas se ubicarán en el fondo del monitor.
Los hallazgos patológicos deben ser documentados para poder asegurar su presencia, en planos
ortogonales. También es habitual señalizar en la imagen el nombre y el lado de la estructura a estudio y
además es común señalizar la estructura o estructuras con patología mediante la utilización de flechas u
otros símbolos, para poder facilitar su identificación.
Podemos medir las estructuras o zonas de interés en dos ejes, a través de la utilización de
calibradores. Estas mediciones se visualizarán a un costado o al pie de la imagen con las unidades de
medida empleadas.
44
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
Por último, podemos decir que las zonas focales son áreas de mayor definición dentro de una
imagen y pueden ser móviles y variables en número. El operador decidirá donde quiere ubicarlos y
cuántos quiere, pero normalmente se suelen situar en las zonas de mayor interés.
- Debido a que un tejido se suele visualizar mejor si el haz ultrasónico es perpendicular a las
interfases del tejido, utilizaremos transductores lineales para estudiar las estructuras
rectilíneas que forman parte del sistema musculoesquelético y articular. En algunas
ocasiones se puede emplear transductores convexos que suelen adaptarse mejor a algunas
áreas anatómicas, como puede ser el caso de la axila o el hueco poplíteo, pero esto implica
la utilización de un transductor adicional, que se le dará poco huso y con costo elevado.
- Puede ocurrir que algunos ecógrafos poseen el equipamiento necesario para incrementar el
campo de visión y simular que se utiliza una sonda convexa, recibiendo el nombre de
convexo virtual, debido a que electrónicamente amplían el campo de visión de forma
rectangular a trapezoidal.
- De forma rutinaria cada estructura anatómica debe analizarse al menos en los planos
longitudinal y transversal, en relación al eje mayor de la estructura estudiada y cubriendo
toda la zona anatómica.
- Se recomienda hacer un estudio comparativo con el lado opuesto sano, o al menos, con la
zona asintomática de la estructura evaluada, con la finalidad de comparar y resaltar las
estructuras normales de las patológicas, haciendo de esta forma más claras sus diferencias o
similitudes.
- Las ventanas acústicas son zonas anatómicas en donde la ausencia de estructuras óseas
hacen que el haz ultrasónico penetre en el interior de la articulación, permitiéndose de esta
forma el estudio de la anatomía interarticular.
45
UNIDAD DIDÁCTICA V
FACTORES FÍSICOS, EFECTOS BIOLÓGICOS Y ARTEFACTOS
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
5.1 INTRODUCCIÓN
En el proceso de absorción de los ultrasonidos por el organismo se pueden producir efectos
mecánicos, térmicos, químicos y biológicos, en relación a la intensidad absorbida.
El efecto más importante es el mecánico, debido a que las partículas de un medio sometido a un
haz ultrasónico reseñan vibraciones de baja amplitud y elevada frecuencia. Algunas manifestaciones
físicas de estos fenómenos son:
A nivel biológico, debido a la vibración molecular, se produce un rozamiento entre ellas que se
presenta en forma de liberación de calor directamente proporcional a la viscosidad del medio y a la
intensidad del haz ultrasónico.
Si se une los efectos mecánicos y térmicos los ultrasonidos tienen efectos químicos, debido a
que mientras la agitación facilita el contacto íntimo entre los elementos del medio, el calor actúa de
catalizador de reacciones químicas muy diversas.
Efecto mecánico. Es el primer efecto que se produce en el tejido y como hemos dicho
anteriormente, el más considerable. Ha sido llamado micromasaje debido a que las vibraciones sónicas
causan comprensión y expansión en el tejido a la misma frecuencia que el ultrasonido, conduciendo a
variaciones de presión. Las mayores variaciones se producen en los límites entre dos medios diferentes
y estas variaciones provocan en los tejidos:
Todos los efectos de la terapia ultrasónica son producidos o causados por el micromasaje.
Efecto térmico. El micromasaje de los tejidos conduce a la generación de calor por fricción,
siendo esta la acción más conocida de los ultrasonidos. La cantidad de calor generado defiere en los
distintos tejidos (óseo, cartílago, tendones y piel). También depende de diversos factores como:
- Intensidad.
- Coeficiente de absorción.
Entre los elementos que conocemos que afectan a la calidad de la imagen señalaremos:
- Resolución axial: es el saber diferenciar objetos próximos en el eje longitudinal o axial del
haz ultrasónico, dependiendo de la duración del pulso del ultrasonido. Cuanto menor sea la
longitud de onda del pulso de ultrasonido mayor será el muestreo realizado y por lo tanto,
la resolución también será mayor. Para obtener una mejor resolución axial la conseguiremos
con pulsos de corta duración, frecuencias altas y amplio ancho de banda.
- Resolución en elevación o azimut: obedece al grosor del haz en el plano perpendicular al haz
y al transductor. También va a depender del diseño del transductor y normalmente no
puede ser controlado por el operador.
Resolución de contraste. A través de ella se pueden diferenciar entre los diferentes niveles de
grises.
Ganancia. Sirve para regular la amplitud de los ecos recibidos, de manera global o a través del
control parcial de compensación de ganancia en el tiempo o en profundidad para poder compensar la
mayor atenuación del sonido en profundidad.
Es importante trabajar siempre con la mínima potencia y la máxima ganancia por motivos de
seguridad.
A través de un rango dinámico alto podemos obtener una imagen suavizada con diversos grises,
pero sin embargo si el rango dinámico es bajo la imagen obtenida se visualizará de una manera mas
contrastada.
Ruido acústico. Uno de los factores que produce la atenuación del ultrasonido al atravesar los
tejidos será la dispersión, que es la causante de la formación de numerosos ecos de bajo nivel. Estos
darán lugar a ruido acústico que será el encargado de disminuir la resolución de contraste de la imagen.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
Por estos motivos se deben utilizar nuevas metodologías de prueba para caracterizar
transductores y estudiar la salida acústica de los equipos ecográficos. Los fabricantes serán los
encargados de evaluar los equipos antes de su comercialización.
Por todo lo anterior se ha llegado a la conclusión que los ultrasonidos empleados en medicina
clínica no se han asociado con efectos biológicos perjudiciales y por lo general se considera a la
ecografía como un método seguro. La base para esta conclusión consiste en:
- Las intensidades empleadas son demasiado bajas para que se produzcan aumentos
significativos de la temperatura en los tejidos expuestos.
- Se asume que los impulsos utilizados son demasiado cortos para constituir el fenómeno de
oscilación selectiva y de gran amplitud con formación de cuerpos gaseosos microscópicos,
denominado como cavitación acústica.
Por todo esto, los efectos biológicos se consideran una respuesta fisiológica a las acciones
mecánicas y térmicas y los podemos resumir en:
Producción local de calor. Esto se produce debido a la absorción y puede considerarse de mayor
intensidad con el empleo del eco Doppler pulsado y calor. Se requieren niveles de intensidad muy altos
para que se produzcan una elevación mensurable de la temperatura en el tejido. El peligro por elevación
de la temperatura puede dar lugar a variaciones en las macromoléculas y las membranas, así como
cambios en las tasas de las reacciones bioquímicas.
Cavitación. Cuando una suspensión acuosa como el tejido es irradiada con ultrasonido y si las
fuerzas de relajación son violentas, se constituirán pequeñas burbujas de gas o cavidades. Por lo tanto
se considera la cavitación como la formación o crecimiento de burbujas de gas en un medio líquido. Se
producen por la formación de una fase de transición entre un estado líquido y otro gaseoso inducida por
un pulso de ultrasonidos. Las burbujas de gas estables no suponen un problema excepto cuando se
colapsan su energía, ésta se libera y causa una elevación de la temperatura local.
51
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
En el momento que se incrementa la cavitación, se absorbe más energía del haz ultrasónico,
dando lugar a la producción de radicales libres H+ y OH- por disolución del agua. Los efectos producidos
por la influencia negativa de los ultrasonidos son:
- Estrés de viscosidad: cuando se da una interfase hística, la viscosidad de los tejidos no será
igual. A medida que el ultrasonido interacciona a lo largo de la interfase, las diferencias de
viscosidad dan lugar a una fuerza llamada estrés de viscosidad, ejercida en la frontera. En las
capas cercanas a esa frontera se producen movimientos del fluido a pequeña escala,
denominados microtorrentes.
- Efectos sobre el tejido vivo: cuando la intensidad del ultrasonido es elevada se pueden
producir muchos efectos como trastornos en los enlaces químicos y degradación de las
macromoléculas, existiendo la posibilidad de que se produzcan aberraciones cromosómicas
y muerte celular. Para visualizar estos efectos son necesarias intensidades del ultrasonido
superiores a 10W/cm2, suministradas durante considerables periodos de tiempo. La
exposición de todo el cuerpo al ultrasonido sólo se produce durante el embarazo. La
exposición del feto durante la primera parte del embarazo pude considerarse como una
exposición corporal completa.
- Daño tisular.
La elevación del nivel de intensidad más bajo necesario para producir algún efecto está en
función del tiempo. Cuanta más alta sea la intensidad, más corta será la exposición necesaria para
producir un efecto. Sin embargo, a intensidades en el rango de ultrasonido diagnóstico, no se ha
demostrado que se produzca ningún efecto con cualquier tiempo de exposición. En consecuencia, se
acepta que los efectos biológicos inducidos por ultrasonido tienen un umbral a partir del cual se
producen sus efectos biológicos o terapéuticos.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
Podemos distinguir diferentes modos en los que una onda es propagada entre las cuales
destacaremos:
- Longitudinal.
- Superficial.
- Transversal.
Es importante saber que existe una dependencia temporal y espacial en la propagación de una
onda de ultrasonido que debe ser considerada para la determinación de los parámetros acústicos. Las
intensidades pico-espacial, pulso-promedio, y temporal-promedio dependen de la magnitud del pulso,
de la duración del mismo y del periodo de la onda de presión, mientras que la dependencia espacial es
representada por las contribuciones de las intensidades del campo acústico a lo largo y ancho del eje
acústico (Fig.19).
Por último es importante resaltar que debemos conocer los diferentes parámetros involucrados
en la medida de la salida acústica de los equipos de ultrasonido, para evitar la aparición de estos
efectos.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Para poder medirse la salida acústica, se establecen una serie de pasos que hay que tener en
cuenta como son:
- Cálculo del haz del campo acústico tanto axial como transversal (Fig.20).
A continuación vamos a mencionar una serie de pautas necesarias para evitar o minimizar al
máximo los efectos biológicos:
- La persona encargada de realizar el estudio (radiólogo), debe conocer las características del
equipo con el que trabaja y evitar emplear altas intensidades acústicas.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
5.4 ARTEFACTOS
Es muy importante diferenciar los distintos artefactos para poder obtener imágenes adecuadas
y de alta calidad. Podemos definir un artefacto como un eco que no se corresponde en distancia o
dirección con una parte real explorada.
Todas las técnicas de imagen son susceptibles de mostrar artefactos exclusivos de cada técnica.
En los sistemas radiográficos, los artefactos degradan la imagen y disminuyen su valor diagnóstico. En
ultrasonido el haz sale recto desde el transductor y regresa recto al mismo.
En algunas ocasiones los artefactos pueden ser empleados par beneficio ya que facilitan el
diagnóstico o la localización de una estructura. De este modo, es importante conocer los distintos tipos
de artefactos y las circunstancias en las que se producen, de tal forma que se puedan identificar,
corregir o ignorar los que reducen la calidad de la imagen o disminuyen la capacidad diagnóstica.
Entre los distintos tipos de artefactos en ultrasonidos, podemos destacar los siguientes:
- Cola de cometa. Es producido cuando el haz de ultrasonidos choca contra una interfase
estrecha y muy ecogénica visualizándose detrás de esta interfase diversos ecos lineales. El
resultado es que los ecos adicionales aparecerán por abajo del reflector. El metal, al aire y el
vidrio resuenan como respuesta al contacto con el haz ultrasónico, por lo que aparece un
aumento en la ecogeneidad por debajo del objeto en forma de bandas que cruzan las
distintas interfases entre los tejidos y su intensidad va aminorando con la distancia del
objeto, dando ligar a la apariencia de la cola de una cometa (Fig.21).
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
- Imagen en espejo. Aparece cuando una interfase muy ecogénica se encuentra delante de
otra imagen curva tan ecogénica como ella, dando lugar a una sombra acústica posterior. El
sonido pasa de un primer reflector al segundo, y desde aquí al transductor. El equipo de
ecografía interpreta que todo el sonido ha viajado en una sola línea recta. El segundo
reflector se situará distal al primero, ya que el tiempo es igual a la distancia. Un ejemplo
sería la visualización de estructuras hepáticas normales o patológicas en el hemitórax
derecho.
Los sitios donde con más frecuencia se pueden localizar este fenómeno son la pelvis, el
diafragma y la tibia. Las imágenes en espejo pueden visualizarse en el Doppler color en el
modo B o en el análisis Doppler en onda de pulso (Fig.22).
Estos artefactos pueden ser engañosos y si no son reconocidos dan lugar a un diagnóstico
incorrecto, aunque suelen aparecer en la práctica diaria muy rara vez.
- Lóbulos laterales o ángulo crítico. Se produce cuando se estudian estructuras con superficies
muy curvas. Una sombra se localiza en los bordes laterales de la estructura, donde el haz
ultrasónico contacta la interfase en un ángulo muy oblicuo. Debido a los fenómenos de
reflexión y refracción ninguno de los haces ultrasónicos incidentes vuelve al transductor de
esta zona, formándose una sombra anecoica en los segmentos laterales de la estructura
curva. Para reconocerlos hay que saber que son inconstantes, ya que se ocultan con los
cambios de posición del paciente o de localización del transductor. Pueden visualizarse
también con sondas de matriz en fase. (Fig.23.).
- Banda focal hiperecogénica. El haz enfocado posee una intensidad no uniforme en todo su
trayecto. Los ecos en la zona focal serán de mayor amplitud y se podrán formar bandas
ecogénicas en las zonas focales.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
Fig.23. Esquema del mecanismo de producción de los artefactos en ángulo crítico y de lóbulos laterales. Ejemplos
de imágenes ecográficas de los artefactos en lóbulos laterales o por ángulo crítico.
- Volumen parcial. Cuando un haz de ultrasonidos inciden a la misma vez en una estructura
quística y otra sólida producirá ecos con características místicas, tanto de estructuras
parcialmente sólidas como líquidas. Pueden dar lugar a diagnósticos erróneos como por
ejemplo considerar ocupadas por material sólido estructuras normales o patológicas.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.24. En la primera y segunda imagen la sombra es limpia, no hay sonido detrás del reflector,
mientras que en la tercera la sombra es sucia, ya que tiene algunos ecos secundarios a reverberación.
Este artefacto de realce por aumento de la transmisión suele ser visualizado por detrás de
estructuras anecoicas como bulas con líquido, gangliones o quistes simples. (Fig.25.).
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
59
UNIDAD DIDACTICA VI
VINCULACIONES E HITOS ANATÓMICOS.
VENTAJAS E INCOVENIENTES
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
6.1 INTRODUCCIÓN
Para obtener una ecografía de alta calidad es necesario que el operador comprenda la anatomía
y la relación que hay con las proyecciones transversal, coronaria, oblicua y sagital. La anatomía normal
muestra diversos cambios de tamaño y posición, siendo necesario mostrar estos datos en el ecograma.
Para poder realizarlo es necesario tener un conocimiento profundo de la anatomía y las vinculaciones
anteroposteriores de las distintas estructuras anatómicas así como de las variaciones en la anatomía
topográfica.
- Tiroides.
- Mamas.
- Hígado.
- Vesícula biliar.
- Páncreas.
- Bazo.
- Riñones.
- Vasos.
- Escroto.
63
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
1. Peritoneo Parietal
3. Hígado
4. Omento Menor
5. Omento Mayor
6. Cavidad Peritoneal
7. Estomago
8. Páncreas
9. Riñón
10. Duodeno
12. Mesenterio
13. Yeyuno-Ileon
16. Útero
17. Recto
19. Vejiga
Fig.29. Esquema abdominal.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
- Arteria tiroidea inferior. Es la rama principal del tronco tirocervical que se deriva de la
arteria subclavia.
El flujo sanguíneo de las glándulas es muy alto en relación a su tamaño y hay tres venas
principales que drenan el tiroides que son:
- Tiroidea superior.
- Tiroidea media.
- Tiroidea inferior.
Los linfáticos constituyen alrededor de la glándula un plexo paratifoideo. Los troncos que parten
de él se dividen en linfáticos descendentes, que finalizan en ganglios localizados delante de la tráquea y
encima del timo y en linfáticos ascendentes, lo medios terminan en uno o dos ganglios prelaríngeos y los
laterales en los ganglios laterales del cuello.
- Hipertiroidismo. Se produce por una hiperplasia (bocio tóxico) de la glándula a causa de una
secreción excesiva de la TSH (hormona estimulante del tiroides) o por la estimulación de la
tiroides por TSI (inmunoglobulina tiroestimulante).
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
- Hiposecreción. Se produce líquido en tejido subcutáneo que hincha la piel por un aumento
de agua en ella.
- Cáncer de tiroides.
6.3 MAMAS
La mama es una glándula de secreción externa que se encuentra situada dentro de la fascia
superficial de la cara antero lateral del tórax, tanto en los varones como en las hembras.
Cada mama suele tener forma de cono con la base posterior sobre los músculos serrato y
pectoral mayor. Estos músculos se suelen extender desde la segunda y tercera costilla hacia abajo, hasta
la sexta costilla y desde el margen lateral del esternón hacia el plano axilar anterior.
La mama es un órgano carnoso que pesa entre 30 y 500 gramos. El vértice de la mama está
formado por un círculo despigmentación más oscura que es la areola y donde se encuentra una
prominencia llamada pezón. La mama se encuentra soportadas por ligamentos que van desde las capas
posteriores de la capa superficial a través de la fascia anterior con el tejido subcutáneo y la piel. A estos
ligamentos se les llama ligamentos de Cooper y son los encargados de proporcionar firmeza o falta de
firmeza a las mismas.
Las aberturas de cada acino se juntan para formar los conductillos galactóforos, que a su vez se
unen para formar 15 a 20 conductos galactóforos. Varios conductos galactóforos se pueden combinar
antes de vaciar directamente en el pezón, de esta manera suelen existir menos aberturas de conductos
en el pezón que lóbulos en la mama. El espacio existente entre los lóbulos contiene tejido graso y tejido
conectivo adicional.
- Glandular. Está constituido por unos 15 a 20 lóbulos, formado a su vez por numerosos
lobulillos, en forma de racimos, que son las unidades estructurales básicas de la mama y
reciben el nombre de ácinos glandulares, y dentro de los cuales se encuentran las células
productoras de leche. Dichos ácinos glandulares se unen a los ductos hasta desembocar en
los conductos galactóforos que están formados por dos clases de células. En su interior se
encuentra las células mioepiteliales del mismo tipo que las del pezón y la areola, y en el
exterior se encontrarán las células epiteliales.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
- Conectivo o fibroso. Se encontrará junto con el glandular entre las fascia superficial y
superficial profundo del pectoral mayor.
El tejido glandular es el más abundante en la mama joven, así como el adiposo y conectivo que
se encuentra en mayor cantidad en la mama madura.
Los tejidos glandular y conectivo de la mama son estructuras con densidad de agua. Por lo tanto
su presentación radiográfica va a depender de la grasa existente en los lobulillos y la que rodea a las
glándulas. Por lo tanto la mama adolescente tiene tejido conectivo denso y proyecta una sombra
radiográfica homogénea con poca diferenciación hística. Sin embargo durante el embarazo se produce
hipertrofia significativa de las glándulas y de los conductos intramamarios, por lo que las mamas se
convierten en muy densas y opacas. Después de la lactancia se produce involución de los tejidos
glandular y parenquimatoso y son sustituidos por cantidades progresivas de grasas, aumentando el
contraste radiográfico natural de las mamas.
- Venoso.
- Linfático.
- Arterial.
El sistema venoso superficial lo forman numerosas venas que forma la denominada Red de
Haller, dichas venas se suelen engrosar durante la gestación, pudiendo ser visibles a través de la piel. El
sistema venoso profundo está formado por la vena interna y otras; estas venas drenan en la vena axilar
y subclavia realizando el sistema venoso el mismo recorrido del sistema arterial. En el sistema arterial
nos encontramos con la arteria mamaria interna y la externa, junto con las ramas de las arterias
intercostales y de la arteria axilar.
La glándula mamaria es muy rica en vasos linfáticos teniendo tres vías de drenaje:
- Interpectoral.
- Axilar.
- Mamario Interno.
Debido a la riqueza del sistema vascular se suelen producir las metástasis de cáncer de mama y
en el desarrollo mamario debemos de observar tres etapas:
- Puberal. Comprende los ocho y los trece años en la cual se desarrollan las glándulas
mamarias debido a la producción a través de los ovarios de las hormonas sexuales como son
los estrógenos y la progesterona. Alrededor de los diez años aparece el botón mamario
formado por la areola y el pezón, haciéndose prominente en la pared torácica. A los catorce
años los estrógenos estimulan los conductos lácteos y la progesterona produce el desarrollo
y el despertar de los alvéolos.
- Cáncer de mama.
- Mastitis.
- Abscesos.
- Quistes.
- Papilomas.
- Fístulas.
- Galactorrea.
- Adenomas.
- Polimastia.
6.4 HIGADO
Es la más voluminosa de las vísceras y una de las más importantes debido a su actividad
metabólica. Consiste en un órgano glandular, que posee varias funciones como la síntesis de proteínas
plasmáticas, función desintoxicante, almacenaje de vitaminas y glucógeno, además de secreción de bilis,
68
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
entre otras. Es también el responsable de eliminar las sustancias de la sangre que puedan ser nocivas
para el organismo, transformándolas en inocuas.
- Medio o celiaco.
El hígado tiene una coloración rojo pardo y se encuentra formado por un parénquima, rodeado
por una fina cápsula fibrosa, denominada cápsula de Glisson. En el adulto mide entre 26 y 15 cm. en
sentido anteroposterior y unos 8 cm. de espesor en la zona del lóbulo derecho y su peso suele ser
aproximadamente unos 2 Kg.
- Lóbulo cuadrado, que solo se suele observar en la cara inferior del hígado.
- Lóbulo caudado o de Spiegel, que se encuentra entre el borde posterior del hilio hepático
por delante, la vena cava por detrás.
La superficie diafragmática del hígado posee los lóbulos derecho, caudado e izquierdo y el
ligamento falciforme que separa el lóbulo izquierdo del resto del órgano y se extiende hasta alcanzar la
zona umbilical. Dentro de este ligamento se encuentra un cordón fibroso cilíndrico denominado
ligamento redondo que representa la primitiva vena umbilical.
hígado es una región donde el peritoneo reflejado entre ese órgano y el diafragma, deja un triángulo
irregular sin cobertura peritoneal. El peritoneo que se encuentra alrededor del área desnuda constituye
el denominado ligamento coronario, cuya parte caudal se refleja en el diafragma y en el riñón derecho y
recibe el nombre de ligamento hepatorrenal. Por debajo de el se localiza un espacio peritoneo
potencial, la bolsa hepatorrenal o de Morison, limitada por el hígado, el colon, el riñón y el duodeno.
- Producción de bilis, ya que el hígado excreta la bilis hacia la vía biliar y de allí al duodeno. Es
necesaria para la digestión de los alimentos.
- Espacios porta o tríadas. Son áreas triangulares que se localizan en los ángulos de los
lobulillos hepáticos y se encuentran formadas por un estroma conjuntivo laxo.
- Sinusoides hepáticos. Son capilares que se encuentran entre las láminas de hepatocitos y
donde concluye las ramas de la arteria hepática y de la vena porta.
- Espacio de Disse. Es un espacio estrecho perisinusoidal que se localiza entre la pared de los
sinusoides y las láminas de hepatocitos. En el se produce el intercambio metabólico entre el
plasma y los hepatocitos y donde se formará la linfa hepática.
- Hepatocitos. Constituye alrededor del 80% del tejido hepático. Presenta el citoplasma
acidófilo con cuerpos vasófilos y además son muy ricos en orgánulos.
70
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
- Hepatitis A,B,C,D y E.
- Cirrosis hepática.
- Enfermedades autoinmunes.
- Enfermedades congénitas.
- Esteatohepatitis no alcohólica.
- Hepatocarcinoma.
Esta vía es irrigada principalmente por la arteria cística que en la mayoría de los casos es rama
de la hepática derecha, en otros casos se desprende de la hepática común y con menos frecuencia de la
hepática izquierda. El principal medio de fijación es el peritoneo que reviste a la vesícula en la zona que
sobresale del lecho hepático.
La bilis que es segregada en el hígado es recogida por las canículas bilíferos que van a dar a los
canales bilíferos y los otros hacia la porta hepática. Cada porción hepática tiene su ducto dictal
fundiéndose en el ducto hepático común, que se une al ducto cístico procedente la vesícula biliar para
dar lugar al ducto colédoco, cuya función es llevar la bilis hasta la porción descendente del duodeno.
En la fusión del ducto cístico y el ducto hepático común, la bilis pasa por el ducto colédoco que
transcurre por el borde libre del ligamento hepatododenal, colocándose después detrás de la porción
superior del duodeno, atravesando la cabeza del páncreas para ir a la porción descendente del duodeno.
La arteria hepática derecha emite la arteria cística destinada a la irrigación de la vesícula biliar. Es de
vital importancia quirúrgica las relaciones existentes entre la arteria ciática y el ducto cístico en la
extirpación de la vesícula biliar (colecistectomia).
Podemos decir que la vesícula biliar no es un órgano vital, ya que puede ser extirpada sin
producirse molestias mayores. Entre sus funciones podemos destacar la de servir como reservorio de la
bilis secretada por el hígado, que será concentrada hasta la décima parte a través de la absorción del
agua. La presencia de alimentos ingeridos, sobre todo grasas, durante la digestión dan lugar a la
contracción de la vesícula, debido a su capa muscular, excluyendo la bilis concentrada mediante el
cístico hacia el colédoco y luego al duodeno.
71
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
- Litiasis biliar que es la presencia de cálculos en la vía biliar, siendo la causa principal en la
aparición del cólico biliar. Esta litiasis puede ser de dos tipos según su localización
(colelitiasis si el cálculo se encuentra en la vesícula biliar y colédocolitiasis si se localiza en el
colédoco).
- Colecistitis
- Colangitis.
- Íleo biliar.
6.6 PÁNCREAS
El páncreas es un órgano retroperitoneal mixto que se encuentra limitado por el estómago y el
duodeno en la zona posterior, y por la arteria y la vena mesentéricas superiores en la posterior (Fig.31).
Su longitud suele oscilar entre lo 15-23 cm y tiene un ancho de unos 4 cm y un grosor de unos 5
cm, con un peso que suele oscilar entre los 70-150 g. La cabeza se sitúa en la concavidad del duodeno o
asa duodenal constituida por las tres primeras porciones del duodeno y la cola se dirige oblicuamente
hacia la izquierda.
- Cola. Finaliza tras pasar entre las capas del ligamento esplenorenal.
72
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
El páncreas es un órgano impar que se encuentra ocupando una zona profunda en el abdomen,
adosado a su pared posterior a nivel de las primeras y segunda vértebras lumbares junto a las
suprarrenales, por detrás del estómago, constituyendo parte del contenido del espacio retroperitoneal.
Por todos estos motivos es un órgano muy difícil de palpar y sus procesos tumorales tardan en ser
diagnosticados mediante el examen físico.
- Cabeza y proceso unciforme, que son irrigados por las ramas anteriores y posteriores
anastomosadas de las arterias pancreaticoduodenales inferiores y superiores.
- Cuello, cuerpo y cola tienen una irrigación superior y otra inferior. La superior desde la
arteria esplénica y la inferior se produce debido a la rama pancreática dorsal de la arteria
esplénica.
- Endocrina que se agrupa en islotes de Langerhans, que son cúmulos de células secretoras de
hormonas que dan lugar a la producción de insulina, somatostatina y glucagón y serán las
células alfa, beta, delta, epsilon y célula F.
Las enfermedades pancreáticas no suelen ser muy frecuentes y suelen aparecer en épocas de
vejez o de desarrollo del individuo.
- Pancreatitis aguda, que suele ser una enfermedad grave que puede ser mortal si no se trata
de inmediato.
- Cáncer de páncreas que suele ser difícil de detectar con anticipación. No suele causar
síntomas de inmediato y cuando aparecen suelen ser vagos o imperceptibles. Suele incluir
una coloración amarillenta de la piel y los ojos, dolor abdominal y de espalda, pérdida de
73
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
peso y fatiga. Algunos factores de riesgo para que se desarrolle un cáncer de páncreas
suelen ser fumar, sufrir diabetes por mucho tiempo, pancreatitis crónica y algunos factores
hereditarios.
- Fibrosis quística que es una enfermedad de tipo hereditario de las glándulas mucosas y
sudoríparas. Suele afectar al páncreas, hígado, intestinos, órganos sexuales, senos
paranasales y pulmones.
6.7 BAZO
Se encuentra encajado bajo el diafragma en el cuadrante superior izquierdo. El hilio esplénico
posee la arteria y la vena esplénicas y la cola del páncreas. El riñón izquierdo se localiza debajo del bazo.
Es un órgano de tipo parenquimatoso y aplanado, aunque su tamaño varía de unas personas a otras,
suele poseer una longitud de 14 cm, una anchura de 10 cm y un grosor de 3,8 cm así como un peso de
150- 200 g aproximadamente.
Tiene un doble acceso vascular por el sistema porta y la circulación sistemática y es un órgano
de consistencia blanda rodeado de una cápsula fibrosa que emite trabéculas al interior. Es el mayor de
los órganos linfáticos, es intraperitoneal y se encuentra sujeto por bandas fibrosas unidas al peritoneo.
Se relaciona posteriormente con la 9º, 10º y la 11º costilla izquierda. Reposa sobre el ángulo izquierdo
occipital o esplénico del colon por el ligamento esplenomesocólico y hace contacto con el estómago por
el epiplón gastroesplénico así como el riñón izquierdo.
- Depósito de hierro.
La lista de enfermedades del bazo es muy numerosa, pero entre ellas podemos destacar las
siguientes:
- Esplenomegalia. Consiste en el aumento del tamaño del bazo. Es uno de los grandes signos
patológicos.
74
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
6.8 RIÑONES
Los riñones son órganos excretores glandulares en forma de judía o habichuela. Se
encuentran situados en la zona posterior del abdomen, a lo largo del músculo psoas y cuadrados
lumbares en la cavidad retroperitoneal. El riñón derecho descansa exactamente debajo del hígado y el
izquierdo debajo del diafragma y adyacente al bazo. La asimetría dentro de la cavidad abdominal
producida por el hígado, da lugar a que el riñón derecho se encuentre más bajo que el izquierdo.
En la zona medial del riñón se localiza el hilio, a través del cual entra la arteria renal y
sale la vena renal. El riñón derecho limita con el hígado, colon y la suprarrenal derecha. La pelvis renal se
encuentra también en el hilio y constituye el uréter, que se estrecha y asciende hasta alcanzar la zona
posterior de la vejiga.
La zona externa del riñón se denomina corteza renal, que se encuentra situada por debajo de la
cápsula de tejido conectivo blando del riñón. Es de coloración rojo pardusca y constituye un arco de
tejido situado bajo la cápsula renal. Contiene el 75% de los glomérulos, los túbulos proximales y distales,
recibe el 90% del flujo sanguíneo renal y su principal función es la filtración, la reabsorción activa-
selectiva y la secreción. La extremidad de cada pirámide (llamada la papila) se vacía en un cáliz y a su
vez los cálices se vacían en la pelvis renal, que será la encargada de transmitir la orina a la vejiga urinaria
mediante el uréter. Las pirámides renales son tejidos con forma de cono y se encuentran formadas por
segmentos paralelos rectos de túbulos renales. El riñón se encuentra constituido por 1 a 3 millones de
unidades funcionales que reciben el nombre de nefronas y en ellas se localiza el nefrón que es donde se
produce la filtración del plasma sanguíneo y la formación de la orina, siendo la nefrona la unidad básica
constituyente que regula en el cuerpo, el agua y la materia soluble (Fig.32).
El riñón es alargado de arriba abajo, aplanado de delante atrás, escotado hacia adentro y en él
se consideran dos caras, dos bordes y dos extremidades:
- Cara anterior. Mira hacia delante y hacia afuera. Se encuentra recubierta en mayor parte de
su extensión por el peritoneo.
- Cara posterior. Mira hacia atrás y adentro. Corresponde por su zona media a la duodécima
costilla y por encima de ésta se relaciona con el diafragma.
75
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
- Borde interno. Descansa sobre el músculo psoas. Tiene en su zona media una fuerte
escotadura que forma el hilio del riñón.
- Extremidad inferior. Descansa sobre el psoas y está relacionada con el plano horizontal que
atraviesa la apófisis transversa de la tercera vértebra lumbar.
El peso del riñón equivale al 1% del peso corporal total de una persona. Se componen
esencialmente de:
- Cubierta fibrosa. Reviste la superficie exterior y a nivel del hilio se introduce en el seno y lo
tapiza. Su coloración es blanquecina y es muy delgada y resistente.
- Tejido propio. Formado por sustancia medular que es firme y resistente, de color rojo y
formada por pequeñas superficies triangulares denominadas pirámides de Malpighi que
suelen ser de diez a doce y la sustancia cortical que es menos dura que la medula y de un
color mas amarillento y envía prolongaciones a los senos de las pirámides de Malpighi y
reciben el nombre de columnas de Bertin. Los lóbulos del riñón se encuentran formados
cada uno por una pirámide de Malpighi. Se dividen a su vez en lobulillos y se encuentran
representados por la pirámide de Ferien. Cada lobulillo se puede descomponer en tubos
uniferos que suelen tener de 6-8 cm de largo y desembocan en los orificios del área cribosa.
- Arterias. Cada pirámide de Malpighi recibe un cierto número de ramas que corresponden a
las arterias lobulares que se dividirán en numerosas ramas que se flexionan sobre la base de
la pirámide y forman las arterias arciformes.
- Venas. Suelen presentar igual disposición que las arterias. Junto a la bóveda arterial
suprapiramidal existe una bóveda venosa suprapiramidal por donde drenan las venas
descendientes, interlobulillares y ascendentes.
Las funciones del riñón son diversas, pero entre ellas podemos destacar:
76
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
En relación a las enfermedades del riñón, casi todas atacan a las nefronas y les hacen perder su
capacidad de filtración. La lesión a las nefronas puede ocurrir rápidamente como consecuencia a un
traumatismo del riñón o intoxicación, aunque casi todas las enfermedades de los riñones destruyen a las
nefronas lentamente. Entre todas ellas podemos destacar:
- Cálculo renal.
- Nefropatía diabética.
- Hipertensión arterial.
- Glomerulonefritis.
- Insuficiencia renal.
- Lupus.
- Pielonefritis.
Las dos causas de enfermedad de los riñones más comunes son la hipertensión arterial y la
diabetes. En los casos donde las personas padecen sangrado al orinar es porque se ha producido daños
en las nefronas y no se está haciendo un buen filtrado de la sangre.
La aorta abdominal continua a la aorta torácica a nivel de la duodécima vértebra torácica, justo
por delante de la columna vertebral y a la izquierda de la vena cava inferior. Su trayecto es medial
aunque puede transcurrir en el 1/3 derecho e izquierdo de los cuerpos vertebrales. Suele medir de 15 a
18 cm. de longitud. (Fig. 33).
Durante su descenso, se pueden originar en ella diversas ramas que se dividen de la siguiente
manera:
- Ramas anteriores que dan lugar a las arterias diafragmáticas inferiores, también denominadas
arterias frénicas, en número de dos.
- Ramas posteriores que dan lugar a las ocho arterias lumbares del abdomen.
77
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
- Arteria celiaca o tronco celiaco que parte de la cara anterior de la aorta entre la duodécima vértebra
torácica y la primera vértebra lumbar. A su vez se divide en arteria gástrica izquierda, esplénica y
hepática común.
- La arteria mesentérica superior que se origina también en la cara anterior de la aorta y se divide a su
vez en arteria cólica derecha superior e inferior, arterias ileares, yeyunales pancreaticoduodenales
inferiores, ileocólica y por último la arteria cólica media.
- Las arterias renales que se encuentran situadas a la altura de la mitad superior del cuerpo de la
segunda vértebra lumbar.
- Las arterias capsulares medias, que reciben este nombre por irrigar a las glándulas suprarrenales.
- Las arterias gonadales que suelen originarse a la izquierda de la línea media de la aorta a unos 5 cm
de la bifurcación aórtica.
- La arteria mesentérica inferior que se divide a su vez en la arteria cólica izquierda, arterias
sigmoideas y la arteria renal superior.
Finalmente la aorta se continuará en su zona terminal en las arterias iliacas comunes que a su
vez darán origen a las arterias ilíacas internas y externas derecha e izquierda. En el vértice de la
bifurcación de la aorta nace la arteria sacra media que continua sobre la línea media hasta el cóccix
emitiendo por último la quinta arteria lumbar y diversas ramas horizontales.
78
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
6.10 Escroto
Es un conjunto de envolturas que cubre y donde se encuentran los testículos, epidídimos y parte
de los cordones espermáticos. Tiene forma de saco o bolsa y se encuentra cubierta de vello de tipo
genital y presenta unas características particulares que la distinguen de la que recubre el resto del
organismo.
- Piel.
- Grasa subcutánea.
- Músculo Dartos.
- Músculo Cremáster.
- Túnica fibrosa.
La túnica albugínea consiste en una membrana fibrosa que rodea el testículo y en la parte no
recubierta por la túnica vaginal se invagina en el interior de la glándula, formando el mediastino
testicular.
Posee 7 capas, de las cuales dos son musculares. De estas dos últimas, la más superficial es el
dartos y la más profunda el cremáster. La primera frunce la piel y la segunda eleva los testículos
aproximándolos al abdomen.
Al cambiar la temperatura exterior, el dartos le permite movimientos al saco escrotal para poder
alejar o acercar los testículos del cuerpo y poder mantenerlos así a la temperatura ideal para producir
espermatozoides. Los testículos se encuentran situados alejados fuera del abdomen ya que necesitan
una temperatura baja para conseguir que los espermatozoides maduren adecuadamente.
Los testículos, en número de dos, tiene forma ovoidea y tamaño variable, de 3-5 cm de longitud
y de 2-4 cm de anchura. Poseen diversos túbulos seminíferos que drenan en espacios dilatados situados
en el mediastino, denominados rete testis. Es a partir de este momento cuando los conductos eferentes
drenan en la cabeza del epidídimo.
- Albugínea. Es la capa fibrosa de tejido conjuntivo blando, denso y elástico que envuelve
al testículo y al epidídimo.
- Conductos excretorios del esperma. El semen cuando sale de los conductos seminíferos
pasa por los conductos rectos, la red de Haller, los conos eferentes y el epidídimo.
79
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
- Arterias. Están irrigados por las arterias espermáticas, la arteria deferencial y la arteria
funicular.
- Venas. Del drenaje sanguíneo se encuentran encargadas las venas espermáticas. Cuando
Vasos linfáticos.
- Cáncer de testículo.
- Movilidad. Debido a que el equipo ecográfico se puede trasladar a distintas áreas del
hospital y poder obtenerse de esta forma una evaluación y un diagnóstico del paciente sin
necesidad de moverlo de su cama, ni de trasladarlo a la sala de ecografía.
80
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
- Costo. Debido al bajo precio de los equipos y de su mantenimiento permiten que la relación
costo-efectividad sea buena.
- Sirve de guía en las técnicas invasivas, como pueden ser los drenajes y punciones.
En cuantos a los inconvenientes que presenta esta técnica diagnóstica destacaremos los
siguientes:
- No permite el estudio del intestino ni del estómago debido a que el aire no trasmite el
sonido.
- La calidad de la ecografía puede estar limitada en los pacientes obesos, cuando existe
abundante aire intraluminar o pacientes poco colaboradores.
81
UNIDAD DIDÁCTICA VII
ECO DOPPLER
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
7.1 Introducción
La ecografía Doppler o simplemente eco Doppler es una variedad del ultrasonido en la que se
puede evaluar las ondas de velocidad de flujo de ciertas estructuras del cuerpo, por lo general vasos
sanguíneos y que son inaccesibles a la visión directa.
La técnica permite saber si el flujo se dirige en dirección a la sonda o si se aleja de ella, así como
la relativa velocidad de dicho flujo.
En cuanto al principio Doppler podemos decir, que si el haz ultrasónico se refleja en una zona
inmóvil, la frecuencia del ultrasonido aumenta si el objeto se acerca, o disminuye si se aleja. Por este
motivo esta propiedad se aprovecha para poder medir la velocidad sanguínea en lo vasos, a través de la
emisión de ultrasonidos que se reflejan en los glóbulos rojos. Para ello se tendrá que incidir sobre un
vaso sanguíneo un fino haz ultrasónico con un cierto ángulo conocido y se recoge una variación en la
frecuencia del haz.
Cualquier ecógrafo detecta una velocidad inferior a la verdadera ya que está afectada por el
coseno del ángulo. Para corregirlo colocaremos la línea paralela a la dirección del flujo sanguíneo que se
quiera medir y de esta manera obtendremos la velocidad real. Es muy importante alinear la línea del
ángulo del equipo adecuadamente con la dirección del flujo, ya que un error en el cálculo del ángulo
dará lugar a un error en la estimación de la velocidad. Por este motivo las mediciones Doppler deben
realizarse con ángulos inferiores a 60º, normalmente entre 30 y 60º.
85
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Prácticamente en todos los casos los equipos Doppler tienen técnicas de redireccionamiento
que corrigen electrónicamente el ángulo del haz y además dan lugar a alinear la línea del ángulo con la
dirección del flujo con ángulos inferiores a 60º.
86
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
En el Doppler dúplex es el operador el que elige la zona del vaso en la que se va obtener un
registro Doppler. Esta área se denomina volumen de muestra y corresponde a una estructura
tridimensional en forma de caja. El operador puede modificar su localización y anchura, aunque
normalmente debe ocupar las dos terceras partes del diámetro del vaso a explorar.
La mayoría de los dispositivos modernos utilizan la ecografía Doppler pulsátil, dando lugar a un
Doppler con flujo en color, para medir flujos en el centro o en la periferia de un vaso sanguíneo.
Las principales ventajas del Doppler pulsátil es que se obtiene información de la distancia y la
desventaja es que las mediciones pueden sufrir aliasing.
Esta técnica superpone sobre la imagen convencional de escala de grises en tiempo real una
imagen en color de las zonas donde se detecta un cambio de frecuencia Doppler.
En Doppler color se emite un mínimo de ocho a diez pulsos por cada línea de color para obtener
una estimación eficaz de la frecuencia Dossier media, disminuyendo de esta manera la cadencia de
imágenes y haciendo que estas aparezcan mas lentas, sobre todo si se aumenta el tamaño de la caja de
color
Es un método alternativo al Doppler color que realiza una suma de la potencia o amplitud de la
señal recibida y obtiene un promedio, representando la potencia de la señal en cada punto del área de
examen, la cual será directamente proporcional al número de hematíes existentes en la misma.
No muestra cambio de velocidad o frecuencia, sino potencia de la señal Doppler, por este
motivo no presenta el fenómeno de falso espectro y la imagen es menos dependiente del ángulo que en
Doppler color.
Las ventajas en esta técnica son:
- No tiene artefactos de falso espectro.
- Es más sensible que el Doppler color.
- Permite un trazado vascular más preciso, mayor delimitación de los márgenes vasculares e
información en ángulos próximos a los 90º.
Entre los inconvenientes podemos destacar:
- Mayor lentitud en la adquisición de imágenes.
- Al ser más sensible causa más artefactos.
- No proporciona información de dirección ni velocidad.
87
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Es una mezcla del método Doppler potencia y Doppler color, con la diferencia de que reúne las
ventajas de ambas técnicas.
La señal resultante debe estudiarse de forma visual y auditiva. También se debe regular el
volumen del equipo para poder recibir de manera adecuada las características acústicas de cada tipo de
flujo. En un espectro de frecuencias la información básica será:
- Dirección de flujo. Los flujos que se acercan al transductor se encontrarán por encima de la
línea base, mientras los que se alejan del transductor lo harán por debajo de la línea base.
- Brillo. Cuanto más intenso sea el brillo mayor será la cantidad de hematíes moviéndose a la
velocidad representada por la celda.
- Flujo de baja resistencia. Irriga lechos capilares que tienen poca resistencia, como por
ejemplo diferentes órganos como el riñón, hígado, etc. (Fig.35).
88
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
- Flujo de alta resistencia. Irriga zonas que necesitan un aporte nutricio limitado, como es el
caso de las arterias de las extremidades. (Fig.36).
Entre los índices relacionados con el Doppler espectral (Fig.37) nos encontramos:
- Índice de pulsatilidad. El flujo distal a una estenosis tendrá valores de índice de pulsatilidad
menores que una onda pulsátil normal. Será independiente del ángulo Doppler.
- Será influenciado por el ciclo cardiaco, la respiración y variantes en la postura, siendo más
evidente cuanto mas próximo se encuentre del corazón.
89
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
En el Doppler espectral las velocidades más elevadas aparecen en el otro lado de la escala y en
el Doppler color aparece como áreas de color amarillo o azul clarito. En el momento que existe flujo
invertido fisiológico el área de color invertido está rodeado de una línea negra que separa los flujos
anterógrado y retrógrado. (Fig.39).
Fig.39. A) Aliasing en cuello de seudoaneurisma femoral. Se ha utilizado una sonda lineal de alta frecuencia. B) Con
el empleo de una sonda de menor frecuencia, es posible el registro de mayores velocidades.
Las medidas o métodos que se pueden emplear para evitar el falso espectro o aliasing son las
siguientes:
90
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
Ambigüedad direccional. En el Doppler espectral la onda aparece por encima y debajo de la línea
base con una amplitud similar. Se produce por insolación a 90º, normalmente en vaso de pequeño
calibre. Tenemos que diferenciarlo del flujo bidireccional verdadero ya que este no aparece de manera
simultánea por encima y debajo de la línea base, si no que cambia con el ciclo cardiaco.
Sangrado de color. (Blooming), Se muestra color por fuera de la pared del vaso, en los tejidos
contiguos. (Fig.40). Se produce porque la imagen Doppler color está formada por dos superpuestas,
escala de grises y color. Según los parámetros empleados el color puede extender a la imagen en escala
de grises y suele aparecer por ganancia de color elevadas. Suele ser frecuente cuando se utilizan agentes
de contraste.
Artefacto de volumen parcial. El haz de ultrasonido posee una anchura determinada y al insonar
aparecen ecos de estructuras adyacentes representando vasos sanguíneos próximos a determinadas
estructuras en el interior de las mismas.
Imagen especular. Aparece en superficies muy reflectivas como puede ser el diafragma, pared
aórtica, pleura..., tanto en el modo B como en Doppler. En el Doppler color es normal que aparezca en la
fosa supraclavicular por la reflectividad de la pleura apical ya que causa una doble arteria carótida
común.
Artefacto flash o vibración tisular. Se produce como consecuencia del movimiento del objeto o
del transductor. Es habitual en el lóbulo hepático izquierdo por la pulsación cardiaca, y en estructuras
quísticas. Se emplea para detectar estenosis o fístulas arteriovenosas. Aparece como un relleno súbito
de color heterogéneo o en mosaico de la imagen de escala de grises.
91
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Artefacto del borde. Es muy habitual en el Doppler Potencia. Es la señal Doppler producida por
fuentes reflectores especulares ya sean naturales como artificiales. Se manifiesta con la aparición de
color en el borde de estructuras calcificadas (litiasis). Muestra ruido con una señal uniforme y simétrica
por encima y debajo de la línea base.
Artefacto de centelleo. Son señales de color muy similares al flujo tras superficies reflectantes
rugosas (cálculos renales, biliares, cristales de colesterol, calcificaciones parenquimatosas, etc. (Fig.42).
En el espectro Doppler no se mostrará flujo, sino aparecerá ruido. Es de gran uso en la visualización de
cálculos de pequeño calibre que no produzcan sombra acústica (renales).
92
UNIDAD DIDÁCTICA VIII
APLICACIONES CLÍNICAS AVANZADAS
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
8.1 Introducción
El ecografista debe conocer el problema clínico del paciente, con la finalidad de obtener un
estudio correcto para el diagnóstico diferencial.
Los patrones ecográficos normales de los órganos y vasos deben ser reconocibles, los que
permitan detectar cualquier condición patológica que pudiera necesitar de investigación.
La capacidad del ecografista para comprender la anatomía en cuanto a su relación con las
proyecciones transversal, coronaria, oblicua y sagital, tiene importancia crítica para obtener una
ecografía de calidad.
Aproximadamente en un tercio de los casos, las medidas ecográficas del volumen tiroideo
difieren el tamaño estimado mediante el examen físico. El cálculo de volumen tiroideo es útil en los
casos de bocio para determinar la necesidad de cirugía, permitir el cálculo de la dosis de I 131 en el caso
de tirotoxicosis y estudiar la respuesta a los tratamientos supresores.
95
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
La colocación del paciente será en decúbito supino, con el cuello extendido. Para mejorar la
exposición del cuello se puede utilizar una almohadilla que se colocará debajo de los hombros, sobre
todo en pacientes de constitución gruesa y baja.
La glándula tiroidea debe examinarse tantos en los planos longitudinales (Fig.44) como
transversales, y abarca toda la glándula entera incluido el istmo y llegar lateralmente hasta la arteria
carótida y la vena yugular. El paciente no necesita preparación previa al estudio.
La posición es decúbito supino con el brazo del lado que se va a explorar elevado hacia la
cabeza para minimizar el grosor de tejido mamario del cuadrante superoexterno. El brazo contralateral
se mantendrá al lado del paciente.
Fig.45. El estudio muestra que los márgenes son irregulares, lateral y posteriormente (flechas curvas).
Masa sólida indeterminada.
96
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
Existen varios tipos de ecografía abdominal entre los que podemos destacar:
- Imagen armónica. Se recomienda para uso habitual en la ecografía abdominal de todos los
pacientes adultos. Es muy útil para diferenciar un quiste de una lesión sólida, mejora la
visión del páncreas, etc.
Otro punto importante a destacar es la colaboración del paciente ya que debe realizar
maniobras respiratorias y cambios de posición, por lo que colaborará mejor si se lo explicamos. Para ello
destacaremos los siguientes puntos:
- Los cambios de postura facilitan los desplazamientos del gas intestinal y hacen que se
puedan distinguir diferentes patologías intraluminales (coágulos o litiasis) o patologías
murales (masas o pólipos).
97
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Cada órgano se explorará al menos en dos planos del espacio que sean perpendiculares entre sí
y se completará el examen en su totalidad. Como norma general el paciente se colocará en decúbito
supino para cuando se estudie la línea media o la pelvis, y en oblicuo posterior o decúbito lateral
contralateral para el examen de los hipocondrios. También se podrá realizar el estudio en prono,
sentado, o en bipedestación según la parte del cuerpo que se desee explorar. A continuación vamos a
detallar los estudios dependiendo de la zona de examen:
- Ambos cuadrantes inferiores. Siempre se deberá descartar si existe líquido libre o masas
fuera de las vísceras sólidas que estudiamos. La exploración de la pelvis irá dirigido
dependiendo de la patología de la que se tiene sospecha. Por lo tanto, exploraremos la
vejiga así como el aparato masculino y femenino.
Fig.46. Hepatocarcinoma.
98
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
- Ictericia.
- Insuficiencia renal.
- Hematuria.
- Hipertensión renovascular.
- Tumor renal.
- Pielonefritis aguda.
99
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
100
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
En cuanto a la semiología ecográfica abdominal, podemos destacar, dependiendo del signo que
se detecta y la zona:
- Focal cuando se detecta una masa o lesión se tiene que determinar su naturaleza quística o
sólida. El patrón quístico tiene ausencia completa de ecos en su interior, alta transmisión
acústica posterior y paredes lisas, finas y bien definidas. El patrón sólido tiene numerosos
ecos en su interior y el mixto posee contenido parcialmente anecoico y parcialmente
ecogénico.
En el tubo digestivo. El signo que detecta con más facilidad una patología a este nivel es el
engrosamiento de la pared intestinal (Fig.50).
Fig.50. Ecografía del colon en el plano axial, con pared engrosada. Colitis por enfermedad de Crohn. Se
identifican las 5 capas características del tubo digestivo: 1. Ecogénica con gas intraluminal. 2. Muscular
mucosa hipoecoica. 3. Submucosa ecogénica muy engrosada. 4. Muscular propia hipoecoica. 5. La serosa
y la grasa que la rodea serán ecogénicas.
Por lo general, para realizar un estudio ecográfico de calidad, vamos a detallar los diferentes
estudios abdominales y las pautas a seguir, incluyendo un resumen de lo explicado anteriormente.
101
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Para un estudio completo se debe visualizar en los ejes transversal, coronal, sagital y oblicuo
subcostal. (Fig.51).Además todos los exámenes rutinarios abdominales deben incluir al menos una visión
coronal del bazo y del polo superior del riñón izquierdo. Esto se obtiene con el ecógrafo en tiempo real,
usando el formato sectorial.
Fig.51. Anatomía lobular normal. RL (lóbulo hepático derecho) se puede separar del lóbulo hepático izquierdo (LL)
por la fisura lobular principal que pasa por la fosa de la vesícula biliar (GB) y de la vena cava inferior (IVC).
Fig.52. Corte coronal de un bazo normal. Las flechas es la sombra de una costilla.
En el caso de la vesícula el examen se debe realizar tras un ayuno de 8 a 12 horas para asegurar
una distensión vesicular adecuada y evitar errores diagnósticos.
En la mayoría de los pacientes se suelen utilizar un transductor sectorial siendo mejor que el
lineal, porque se puede situar en localización subcostal al ser más pequeño. El estudio se realiza con el
paciente en decúbito supino o en posición oblicua posterior izquierda.
La ecografía vesicular requiere una técnica ecográfica meticulosa para no pasar por alto la
existencia de pequeños cálculos (Fig.53).
102
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
En relación al páncreas el paciente debe estar en ayunas normalmente un mínimo de seis horas,
ya que de esta manera se disminuye la distensión del área del tracto gastrointestinal superior que puede
interferir la visualización del páncreas.
El paciente se suele colocar en supino, ambos oblicuos, ambos decúbitos e incluso en prono,
para desplazar las estructuras llenas de gas. (Fig.54)
Fig.54. Barrido transversal a nivel del páncreas. Flechas (conducto pancreático) SV (vena esplénica) SMA (arteria
mesentérica superior) Ao (aorta).
Por último los riñones deben explorarse en los planos coronal y transversal (Fig.55 y 56). El
paciente debe colocarse en supino, decúbito oblicuo, decúbito lateral y en ocasiones en prono.
Los uréteres se ven mejor utilizando un plano coronal oblicuo e intentando seguirlo de esta
forma hasta llegar a la vejiga, que debe explorase estando moderadamente llena y utilizando los planos
transversal y sagital y en ocasiones en decúbito lateral.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
- En los casos de escroto agudo es necesario utilizar la máxima sensibilidad para poder
encontrar flujo lento.
Fig.57. Seminoma en paciente joven con dolor escrotal no agudo. Masa multinodular sólida e hipoecogénica
que afecta a gran parte del testículo.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
- Testículo. Posee una ecogenicidad media y uniforme. El mediastino aparece como una
banda ecogénica de grosor y longitud variable. Las arterias extratesticulares poseen un flujo
de elevada resistencia. Las intratesticulares muestran curvas de baja resistencia, con un
índice de resistencia entre 0,50 y 0,75.
Para el estudio eficaz del sistema vascular periférico se suele utilizar el Doppler color a través del
cual se puede identificar muy rápidamente zonas alteradas, que mas tarde con la Doppler espectral se
podrá caracterizar el tipo de anomalía de flujo presente. Para este estudio no es necesario ningún tipo
de preparación previa.
Para una correcta interpretación de la señal Doppler se requiere la adquisición de una adecuada
imagen con calidad suficiente.
La señal resultante debe analizarse auditiva y visualmente. El volumen del equipo debe
regularse para poder percibir adecuadamente las características acústicas de cada tipo de flujo.
Fig.59. Corte longitudinal de doppler donde no se demuestra flujo. Existe un contenido ecogénico en la vena poplítea
(flechas) debido a una trombosis completa. POP ART, arteria poplítea.
A continuación vamos a detallar las exploraciones que más relevancia tienen en la aplicación de
la ecografía Doppler. Entre ellas, podemos destacar, por su importancia y por considerarse un estudio
poco frecuente, desconocido pero muy interesante y gratificante, el método Doppler del hígado, riñón y
del páncreas de una persona transplantada. Este estudio se realiza de manera minuciosa y debe
comprobarse la permeabilidad de todas las estructuras vasculares con el Doppler color.
106
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
En el trasplante de hígado es preciso también hacer un registro con el Doppler pulsado en cada
uno de los vasos, debido a que la onda Doppler puede presentar algunas particularidades en el
postrasplante inmediato donde:
- Las venas suprahepáticas deben presentar un registro normal con una morfología trifásica
como si se tratase de un hígado no trasplantado.
En los primeros días del transplante el flujo puede ser bifásico o incluso monofásico, debido al
edema postrasplante, que suele normalizarse pasados unos días en cuyo caso carece de importancia
(Fig.60).
- La vena porta debe tener un flujo portal hepatópeto. En los primeros días las velocidades
suelen se altas aunque se suelen normalizar con el tiempo.
En algunas ocasiones el incremento de las resistencias es tan importante que disminuye también
la fase sistólica, incluso llegando a ser indetectable a través del Doppler. Para estos casos aplicando
contraste se puede descartar si existe oclusión arterial. Esta elevación transitoria también carece de
relevancia clínica, por lo que si no se producen alteraciones analíticas que sugieran isquemia hepática,
no será necesario hacer otros estudios.
Será recomendable la realización de controles ecográficos para de esta forma poder comprobar
la normalización del registro.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
En cuanto a las complicaciones producidas postransplante podemos destacar entre las más
frecuentes e importantes:
- Complicaciones vasculares de la arteria hepática. Suele ser el vaso que más frecuentemente
se complica, ya que es la única fuente de irrigación de la vía biliar y provocando isquemia de
los conductos biliares debido a la disminución del aporte sanguíneo arterial (Fig.62). En el
caso de que la vía biliar se lesione se produce una situación irreversible, siendo el único
tratamiento posible el retrasplante.
Fig.62. Protocolo de estudio de la arteria hepática en el postrasplante inmediato. AH. Arteria hepática. PA. Protocolo
asistencial habitual. PS. Registro formado por picos sistólicos. T-p. Registro tardus-parvus.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
- Trombosis. Se considera la complicación más grave y suele producirse con una frecuencia
del 5% en los adultos y del 15% en los niños. Suele aparecer normalmente durante el primer
mes tras el trasplante, aunque también se pueden producir más tarde. En el caso de que se
diagnostique precozmente se pude tratar a través de la revascularización quirúrgica de la
arteria, aunque suele aparecer complicaciones biliares a largo plazo, secundarias a la lesión
isquémica de la vía biliar. Se ha demostrado que cuando el diagnóstico se hace antes de que
exista sospecha clínica, es decir, en la ecografía habitual, la posibilidad de que se produzcan
complicaciones biliares a largo plazo tras la revascularización es mucho menor.
- Estenosis. Suele aparecer de forma más tardía aunque también puede producirse de forma
inmediata al postrasplante. Su incidencia suele ser del 10%. Las velocidades suelen ser
elevadas y con un tiempo de aceleración mayor de 0,08 s y un índice de resistencia menor
de 0,55. (Fig.63).
- Complicaciones biliares. Es uno de los motivos de disfunción hepática, junto con el rechazo.
Suele ser de aparición tardía y pueden provocar dos problemas clínicos distintos: uno el de
extravasación de bilis (con formación de coleperitoneo o bilomas intrahepáticos o
extrahepáticos) y otro el de estenosis de la vía biliar (con la consiguiente dilatación de los
conductos biliares). Dentro de esta complicacion podemos destacar la isquemia de la vía
biliar que suele ser secundaría a la lesión de la arteria hepática y produce estenosis focales
en los conductos biliares intrahepáticos. En algunas ocasiones la isquemia puede llegar a
producir necrosis de los conductos biliares con extravasación de bilis y formación de bilomas
intrahepáticos (colecciones en el seno del parénquima hepático que siguen la distribución
del árbol biliar) (Fig.64). Otra complicación es la anastomosis biliar que es relativamente
frecuente en el momento de la retirada del tubo en T que habitualmente suele ser en el
primer mes tras el trasplante. Consiste en una fuga autolimitada que produce un pequeño
coleperitoneo. También se puede originar por un fallo de la sutura quirúrgica. El diagnostico
se realiza mediante ecografía en modo B donde se puede demostrar la existencia o no de
líquido libre en el abdomen.
- Rechazo. Puede ser tanto agudo como crónico y no posee ninguna traducción en las pruebas
de imagen. El diagnóstico es anatomopatológico y suele realizarse mediante biopsia
percutánea bajo control ecográfico o también se podrá utilizar biopsia transyugular bajo
control radiológico.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.64. Biloma intrahepático de paciente transplantado que sufrió trombosis de arteria hepática.
Por otro lado en el trasplante renal, el control del riñón trasplantando se hace a través de una
ecografía Doppler color y un estudio gammagráfico. En el estudio del Doppler se emplea un transductor
multifrecuencia de unos 3,75 MHz. El protocolo de seguimiento postrasplante consiste en:
- Ecografías Doppler color. Según la clínica del paciente, la periodicidad de las ecografías de
control postrasplante estarán condicionadas.
En la ecografía en modo B.
- En la vía excretora se puede considerar normal la presencia de una ligera ectasia del aparato
excretor durante los primeros días.
Ecografía Doppler.
- Estudio del parénquima. Hay que obtener registros Doppler arteriales en los tercios
superior, medio e inferior en la localización anatómica de las arterias interloburales. Se
considera un registro Doppler arterial normal cuan hay baja resistencia y donde su índice
suele oscilar entre 0,55 y 0,80.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
Entre las complicaciones postrasplante renal podemos destacar entre las más importantes las
siguientes:
Colecciones perirrenales. Son muy frecuentes en el paciente trasplantado. Suelen ser pequeñas
y asintomáticas, y suelen corresponder a pequeños hematomas posquirúrgicos que se suelen resolver
espontáneamente. Entre ellas podemos enumerar:
- Linfoceles. Son colecciones líquidas linfáticas que pueden poseer tabiques en su interior y se
suelen producir normalmente por la transacción de los linfáticos del receptor durante la
cirugía (Fig.66).
- Abscesos. Se suelen encontrar cerca del injerto o en cualquier zona del abdomen. El
drenaje suele realizarse de forma percutánea a la colección y mediante antibióticos.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Obstrucción de la vía excretora. Existen múltiples causas de su aparición, entre las que
destacamos:
- Isquémicas. Suelen aparecer debido a una lesión producida durante la cirugía o de manera
secundaria a episodios de rechazos graves.
- Trombosis de la vena renal. Se da rara vez y tiene lugar en el periodo inicial tras el
trasplante. Aparece como con una ausencia de registro venoso y un aumento de las
resistencias arteriales con inversión de la fase diastólica en ecografía Doppler.
- Trombosis de al arteria renal. Infrecuente. Carencia de registro Doppler, tanto arterial como
venoso. Ausencia de perfusión en el estudio con contraste ecográfico de segunda
generación.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
Por último en el trasplante pancrático la diabetes mellitus es una enfermedad con alto grado de
mortalidad. La finalidad del trasplante pancreático es proporcionar al paciente tejido insular normal que
le permita obtener independencia en la administración de insulina. Hoy en día el trasplante de páncreas
presenta una supervivencia del 90% al año cuando se realiza simultáneamente con el trasplante renal.
- Manejo de las secreciones exocrinas del injerto (derivación duodenovesical y derivación entérica).
Una vez realizado el trasplante se realiza el control del injerto pancreático a través de la
ecografía Doppler color, empleando un transductor multifrecuencia de 3,75 MHz. A las 48 horas del
trasplante se recomienda hacer un estudio basal que sirva de referencia para posibles controles
posteriores.
Es muy importante estudiar mediante Doppler las venas mesentérica y esplénica del injerto en
toda su longitud, durante las dos primeras semanas postrasplante, para de esta forma poder descartar
la posibilidad de que se produzca trombosis venosa.
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
- Complicaciones arteriales. Suelen ser menos frecuentes que las venosas y en ellas se
incluyen trombosis arterial, estenosis arterial y seudoaneurismas anastomóticos. La
trombosis parcial puede resolverse mediante la trombectomía percutánea y la estenosis y
el seudoaneurisma puede tratarse mediante la colocación de una prótesis.
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
- Pancreatitis aguda. Estos episodios se suele producir sobre todo en pacientes en el que el
páncreas exocrino se encuentra derivado a la vejiga. El signo ecográfico más habitual es la
presencia de líquido peripancreático.
- Colecciones líquidas. Son fácilmente detectables mediante ecografía, aunque los hallazgos
no son específicos. Los abscesos, hematomas, fugas urinarias pueden visualizarse como
colecciones hipoecoicas o complejas, anecoicas con nivel de ecos. El diagnostico se hace a
través de la punción aspiración de la colección líquida y posterior análisis
bioquímico/microbiológico. Suele estar indicado el drenaje percutáneo mediante control
ecográfico con excepción de los hematomas.
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BIBLIOGRAFIA
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
Bibliografía
Temario específico para Técnicos Especialistas en Radiodiagnóstico para instituciones sanitarias del
Servicio Andaluz de Salud., editorial MAD.2007.
Merrill Atlas de posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos. Tomo III. Editorial MASSON-
SALVAT MEDICINA.1993.
http:///es.wikipedia.org
http://drgdiaz.com
http://www.ejeadigital.com
http://www.ecomer.org.mx
http://www.facmed.unam.mw/deptos/anatomía/computo/higado
http://www.saludalia.com
http://www.anatomia.tripod.com/rinon.htm
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CUESTIONARIO
Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
Cuestionario
a) El equipo se puede trasladar a cualquier área del hospital fácilmente, al ser portátil
b) La duración de los estudios suele ser muy breve y proporciona una buena relación
coste/efectividad
c) Todas son falsas
a) De 30.000 ciclos
b) De 25.000 ciclos
c) De 20.000 ciclos
a) Dussick y Bolt
b) Los hermanos Curie
c) Howry y Bliss
5. En cuales de los siguientes estudios tiene la ecografía una gran aplicación diagnóstica:
a) Intestino grueso
b) Vascular
c) Intestino delgado
6. La frecuencia es:
a) Endoluminales
b) Eléctricos
c) Mecánicos
a) Tridimensional
b) Ecografía en 2-D
c) Tiempo real
13. Señala cuales de estos patrones nos podemos encontrar en la imagen ultrasónica:
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
18. Dentro de qué órganos se encuentran formando parte las células de Kupffer:
a) Parénquima hepático
b) Mama
c) Riñones
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Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
21. Qué tipo de ecografía Doppler actúa como transmisor y receptor del ultrasonido mediante pulsos
muy cortos:
a) Doopler color
b) Doppler pulsado
c) Doppler continúo
22. Qué índice será independiente al ángulo Doppler:
a) Índice sístole/diástole
b) Índice de resistencia
c) Índice de pulsatilidad
23. Indicar qué tipos de cortes anatómicos se emplean en ecografía:
a) Lineales
b) Transversales y sagitales
c) Coronales
24. Qué imagen es recomendada en el uso habitual de la ecografía abdominal para diferenciar un
quiste de una lesión sólida:
a) Armónica
b) Espacial Compuesta
c) Espacial individual
25. Que posiciones debe adoptar el paciente en un estudio del páncreas:
a) Supino y ambos oblicuos
b) Ambos decúbitos e incluso prono para desplazar las estructuras llenas de gas
c) Todas son correctas
26. Entre las complicaciones postrasplante del hígado podemos enumerar:
a) Vasculares de la arteria hepática
b) Trombosis
c) A y B son ciertas
27. En qué consiste las urinomas:
a) Son colecciones líquidas no tabicadas que suelen aparecer adyacentes al polo inferior del riñón o a
la vejiga urinaria.
b) Son colecciones líquidas linfáticas producidas por la transacción de los linfáticos del receptor
durante la cirugía
c) Todas son falsas
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Progresos en el Diagnóstico por la Imagen mediante ecografía. La eco Doppler
28. Indicar de las respuestas siguientes cuales no forman parte de las complicaciones vasculares:
29. Entre los aspectos técnicos que se utilizan el trasplante del páncreas son:
a) Reconstrucción vascular
b) Manejo de secreciones exocrinas del injerto
c) Todas son correctas
30. Para poder descartar la posibilidad de que se produzca trombosis venosa durante las 2 primeras
semanas postrasplante del páncreas:
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