2/7/2020 Imprimir Autorización

Centro: 1119 Ordenamiento :4661758 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero Autorización Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora

Origen
1119-4661758-1 02/07/2020 11:51:47 4661758 30/06/2020 14:23:20
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Offimedicas S.a. No. Identificación: NIT - 900098550 - 5 Contratación: Evento
Dirección: RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO - BUCARAMANGA - SANTANDER Teléfono: (0_7)1234567 Código: 680010396001
DATOS DEL PACIENTE

Afiliado: Cardenas De Alzate Emilce De Jesus

No. Identificación: CC-21928612 Fecha de Nacimiento: 1951/11/19 Dirección de Residencia habitual: cra 26 numero 34 74 apto 201 Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3177441190 Teléfono: 6185182 Correo Electrónico: malzatecardenas@hotmail.com Plan Complementario:
Departamento: SANTANDER Municipio: FLORIDABLANCA IPS Afiliado: Red Integrada Salud Co Cañaveral - P P R Oficina: Bucaramanga
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: H401 Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Nombre Invima / Descripción Cantidad Posología Dias
Código
CUM 20066784- Xegrex® / Dorzolamida + Timolol + Brimonidina Tartrato Solucion Oftalmica (20mg+5 Mg+2 Mg)/ml 1 1 gota(s) Cada 12 Hora(s) aplicar 1 gota en cada ojo cada 12 30
1 ( Cod 17226 - Scandinavia Pharma) - horas permanentes por 6 meses
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Tipo de Recobro : Presupuesto Maximo No Pbs
Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización) Observaciones:
Solicitud NOPOS: 4528428 - 3455991 Ppio Act:
Cuota Moderadora 3,400 3,400
Recaudo Del Prestador Dorzolamida + Timolol + Brimonidina Tartrato Resp: 1
Copago 0 0 Entrega: 4/ Numero Acta: Fecha Respuesta: 30/06/2020
Cuota de Recuperación 0 0
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
Nombre de quien Autoriza: Kely Johana Klinger Solarte Cargo: Auxiliar Sala Sip Bucaramanga Teléfono: 6435555
Facturar a: COOMEVA EPS

Los Pagos Moderadores NO se han cancelado

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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