INFORME TÉCNICO Nº <Nº de ITF> -UF-060-TPN-<AÑO>

Expediente:
USO Y FUNCIONAMIENTO <NRO_EXP>
Fecha de Ingreso: <DEL_EXP: Nº del día de mes del
año>

MEDIO DE TRANSPORTE DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS - PRODUCTOS NEGROS Capacidad Autorizada: <CAP_AUT> Gl

Código Osinergmin: <COD_OSI>

DATOS DEL TITULAR

TIPO DE TITULAR <PERSONA JURÍDICA, PERSONA NATURAL>
<"","RAZÓN SOCIAL"> <""> o <RAZÓN_SOCIAL_EMPRESA> RUC <NRO_RUC>
<"NOMBRE DEL TITULAR","REPRESENTANTE LEGAL"> <NOM_TIT> o <NOM_REP_LEG> DNI <D.N.I.,C.E.>

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO LEGAL

DOMICILIO <DIR_LEG>
DISTRITO <NOMBRE DEL DISTRITO> TEL <NRO_TEL_LEG>
PROVINCIA <NOMBRE DE LA PROVINCIA> FAX <NRO_FAX_LEG>
DEPARTAMENTO <NOMBRE DEL DEPARTAMENTO> E-Mail <E-MAIL_LEG>

IDENTIFICACIÓN DEL MEDIO DE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTE ACTIVIDAD
IDENTIFICACIÓN
<CAMIÓN TANQUE, CAMIÓN CISTERNA> 060
TARJETA DE PROPIEDAD DEL VEHÍCULO (Tractor o camión rígido) DEL SEMI-REMOLQUE
<Nº TARJETA PROPIEDAD DEL TRACTOR, Nº TARJETA PROPIEDAD CAMIÓN RÍGIDO> <Nº TARJETA PROPIEDAD DEL SEMI - REMOLQUE>

PLACA DE RODAJE DEL VEHÍCULO (Tractor o camión rígido) DEL SEMI-REMOLQUE

<Nº PLACA DE RODAJE DEL TRACTOR, Nº PLACA DE RODAJE DEL CAMIÓN RÍGIDO> <Nº PLACA DE RODAJE DEL SEMI - REMOLQUE>
N° DE LA TARJETA DE CUBICACIÓN (Tanque o Cisterna) EMPRESA CUBICADORA
CUBICACIÓN <Nº TARJETA DE CUBICACIÓN DEL TANQUE o CISTERNA> <NOMBRE DE LA EMPRESA CUBICADORA>

CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO
DATOS GENERALES DEL TRACTOR O CAMIÓN RÍGIDO
PLACA
MARCA DEL VEHÍCULO
AÑO DE FABRICACIÓN
MODELO
COLORES DE IDENTIFICACIÓN
Nº DE MOTOR
Nº DE RUEDAS / Nº EJES
DATOS GENERALES
<Indicar Cantidad de Galones> Nº DE COMPARTIMIENTOS <indicar número>
DATOS GENERALES DEL CISTERNA
<Nº DE PLACA DEL TRACTOR> PLACA <Nº DE PLACA FIGURA EN LA TARJ. PROP.>
<MARCA DEL VEHÍCULO DE TARJETA PROPIEDAD> CLASE <MODELO SEGÚN TARJ. PROPIEDAD>
<AÑO DE FABRICACIÓN DE TARJETA DE PROPIEDAD> FABRICADO POR <EMPRESA QUE REALIZO LA CONSTRUCCIÓN>
<MODELO DEL VEHÍCULO DE TARJETA PROPIEDAD> AÑO DE FABRICACIÓN <AÑO FAB. QUE FIGURA EN TARJETA PROPIEDAD>
<COLORES DEL VEHÍCULO FIGURAN EN TARJ. PROP> COLORES DE IDENTIFICACIÓN <COLORES DEL VEHÍCULO FIGURA EN TARJ. PROP>
<Nº DE MOTOR FIGURA EN TARJETA PROPIEDAD> MARCA <MARCA QUE FIGURA EN TARJ. CUB..>
<(Nº RUEDAS / Nº EJES) FIGURAN EN TARJ. PROP.> Nº DE EJES / Nº DE RUEDAS <(Nº RUEDAS / Nº EJES) FIGURAN EN TARJ. PROP.>

PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
TUPA D.S. N° 042-2006-PCM PROCEDIMIENTO N° 26 A CODIGO DE ACTIVIDAD 060
DESCRIPCIÓN USO Y FUNCIONAMIENTO
ACTIVIDAD MEDIO DE TRANSPORTE DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS / TRANSPORTISTA DE PRODUCTOS NEGROS

DE LOS REQUISITOS PRESENTADOS Y APROBADOS

DESCRIPCIÓN N° FOLIO APLICA
SOLICITUD <NRO_FOL_DOC> <SI, NO>
COPIA SIMPLE DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL TITULAR (PERSONA NATURAL) o DEL REPRESENTANTE LEGAL (PERSONA JURÍDICA) <NRO_FOL_DOC> <SI, NO>

COPIA LITERAL DE LA PARTIDA REGISTRAL DONDE OBRE LA CONSTITUCIÓN SOCIAL (PERSONA JURÍDICA) <NRO_FOL_DOC> <SI, NO>

CERTIFICADO DE VIGENCIA DE PODERES DEL REPRESENTANTE LEGAL (PERSONA JURÍDICA) <NRO_FOL_DOC> <SI, NO>

PLAN DE CONTINGENCIAS PARA DERRAMES Y EMERGENCIAS <NRO_FOL_DOC> <SI, NO>

COPIA DE LA TARJETA DE PROPIEDAD DEL MEDIO DE TRANSPORTE O DEL DOCUMENTO QUE ACREDITE LA PROPIEDAD O POSESIÓN <NRO_FOL_DOC> <SI, NO>
LEGITIMA DEL MEDIO DE TRANSPORTE
COPIA DE LA TARJETA DE CUBICACIÓN DEL MEDIO DE TRANSPORTE <NRO_FOL_DOC> <SI, NO>

SISTEMAS Y EQUIPOS INSTALADOS Y AUTORIZADOS EN EL MEDIO DE TRANSPORTE

PUESTA A RECUPERACIÓN CARGA POR EL PRODUCTO AUTORIZADO A
COMPARTIMIENTO CAPACIDAD AISLAMIENTO TERMICO CALENTAMIENTO
TIERRA DE VAPORES FONDO TRANSPORTAR
Nº 1 <SI, NO> <SI, NO> <PETRÓLEO INDUSTRIAL, COMBUSTIBLE RESIDUAL,
<GAL.> <SI, NO> <SI, NO> MARINE FUELS, BREAS, ASFALTOS>

Nº2 <SI, NO> <SI, NO> <PETRÓLEO INDUSTRIAL, COMBUSTIBLE RESIDUAL,

<GAL.> <SI, NO> <SI, NO> MARINE FUELS, BREAS, ASFALTOS>

Nº 3 <SI, NO> <SI, NO> <PETRÓLEO INDUSTRIAL, COMBUSTIBLE RESIDUAL,

<GAL.> <SI, NO> <SI, NO> MARINE FUELS, BREAS, ASFALTOS>

Nº 4 <SI, NO> <SI, NO> <PETRÓLEO INDUSTRIAL, COMBUSTIBLE RESIDUAL,

<GAL.> <SI, NO> <SI, NO> <SI, NO> MARINE FUELS, BREAS, ASFALTOS>

Nº 5 <SI, NO> <SI, NO> <PETRÓLEO INDUSTRIAL, COMBUSTIBLE RESIDUAL,

<GAL.> <SI, NO> <SI, NO> MARINE FUELS, BREAS, ASFALTOS>

Nº 6 <SI, NO> <SI, NO> <PETRÓLEO INDUSTRIAL, COMBUSTIBLE RESIDUAL,

<GAL.> <SI, NO> <SI, NO> MARINE FUELS, BREAS, ASFALTOS>

Nº 7 <SI, NO> <SI, NO> <PETRÓLEO INDUSTRIAL, COMBUSTIBLE RESIDUAL,

<GAL.> <SI, NO> <SI, NO> MARINE FUELS, BREAS, ASFALTOS>
 INFORME TÉCNICO Nº <Nº de ITF> -UF-060-TPN-<AÑO>

CONDICIONES PARTICULARES
1 <CONDICIÓN_1>

2 <CONDICIÓN_2>

3 <CONDICIÓN_3>

RESULTADO FAVORABLE
Luego de la evaluación efectuada a la documentación que obra en el expediente, se ha verificado que el TITULAR ha cumplido con los requisitos establecidos en el ítem 26 A, contenido en el Anexo III, del Texto Único
de Procedimientos Administrativos de OSINERGMIN aprobado por el Decreto Supremo Nº 042-2006-PCM, en el Reglamento de Seguridad para Transporte de Hidrocarburos aprobado por el Decreto Supremo Nº
026-94-EM y demás normas legales vigentes, por lo cual, se otorga el presente Informe Técnico con dictamen FAVORABLE para USO Y FUNCIONAMIENTO DE MEDIO DE TRANSPORTE DE PRODUCTOS
NEGROS.
NOMBRE <NOM_SUP_FIRMA>
CARGO SUPERVISOR OSINERGMIN <FIRMA_SUPERVISOR>
FECHA CIP
<FEC_ITF: Nº del día de mes del año> <NRO_CIP> FIRMA
El presente dictamen debe ser aprobado por Resolución de la Gerencia de Fiscalización de Hidrocarburos Líquidos de OSINERGMIN para constituirse como documento válido para obtener la Constancia de Registro
en la Dirección General de Hidrocarburos (DGH) o Dirección Regional de Energía y Minas (DREM), según corresponda, y la Inscripción en el Registro de Hidrocarburos, siendo esto último requisito indispensable para
la operación del citado Medio de Transporte de Productos Negros.
La aprobación de este Informe Técnico con dictamen Favorable no exime al conductor ni al propietario de su responsabilidad de acatar las disposiciones de seguridad emitidas por la autoridad competente de Tránsito.

<El peso de la unidad excede al peso bruto máximo indicado en el Reglamento Nacional de Vehículos aprobado por Decreto Supremo N° 058-2003-MTC, por lo que deberá REGULARIZAR esta condición en la
entidad correspondiente> (Seleccionar si corresponde)
<El número de ejes observados en la unidad durante la fiscalización no concuerda con lo indicado en la tarjeta de propiedad de la Cisterna (Nº de Placa), por lo que deberá REGULARIZAR esta condición en la entidad
correspondiente> (Seleccionar si corresponde)