La melancolía

La melancolía es un subtipo de depresión que tiene unas características básicas que la

diferencian de otras depresiones. A pesar de la efectividad del tratamiento
farmacológico se caracteriza por una gran tendencia a la recurrencia y cronicidad,
constituyendo un importante problema de salud pública mundial y una de las principales
causas de incapacidad. El tratamiento del primer episodio se prolongará durante un
tiempo no inferior a 9 meses, 2-3 años si es el segundo episodio y de forma indefinida si
es un tercer episodio. El tratamiento de la melancolía resistente sigue siendo un desafío
para el psiquiatra, entre un 15 y un 45% de los pacientes no responden o sólo
parcialmente a un tratamiento en monoterapia. En esta revisión intentamos realizar una
actualización de las pautas de tratamiento y eficacia de los distintos antidepresivos en el
tratamiento tanto de la fase aguda como a largo plazo de la melancolía. Para finalizar
analizamos las estrategias farmacológicas más significativas y documentadas para el
tratamiento de la melancolía resistente.

1. Introducción

La melancolía o depresión melancólica (DM) es un subtipo de depresión que tiene unas

características básicas que la diferencian de otras depresiones: naturaleza
constitucionalhereditaria, historia familiar de trastorno afectivo, personalidad
premórbida adaptada, constelación clínica específica, ruptura biográfica, tendencia a las
recurrencias, presencia de anomalías biológicas y respuesta al tratamiento antidepresivo
(AD) y terapia electroconvulsiva (TEC) (1). Puede adquirir diversas formas clínicas:
DM bipolar, DM delirante, síndrome de Cotard, y DM no delirante (2).

La prevalencia oscila entre el 10-15% (3,4), representa el 4,4% de la carga mundial de

morbilidad (5). El predominio de 2:1 entre hombres y mujeres se mantiene en todas las
investigaciones sobre cualquier muestra de población depresiva; es frecuente que se
inicie entre los 30 y 40 años alcanzando el pico máximo de incidencia entre los 40 y 60
años (6).

El planteamiento del tratamiento de la DM ha cambiado significativamente a lo largo de

los años. A comienzos del siglo XX se consideraba como un trastorno crónico que
requería un tratamiento a largo plazo. En las décadas de 1960 y 1970 con la aparición de
los psicofármacos la DM se reconceptualizó como un trastorno que sólo precisaba un
tratamiento a corto plazo.

2. Fases del tratamiento antidepresivo en la melancolía, conceptos de remisión,

recaída y recurrencia .

La American Psychiatric Association (APA) publicó en el año 2000 unas guías clínicas
para el manejo de la DM en adultos (16). En ellas recomienda que el tratamiento AD
conste de tres fases: aguda, de continuación y de mantenimiento. El tratamiento de fase
aguda debe durar 4-8 semanas y su objetivo es lograr la remisión del episodio depresivo
agudo. El tratamiento de continuación o consolidación tiene el objetivo de mantener la
remisión conseguida con el tratamiento agudo continuando con dicho tratamiento (6
meses como mínimo) evitando así las recaídas. El tratamiento de mantenimiento o
profiláctico tiene como objetivo mantener la máxima mejoría conseguida tras el
tratamiento de continuación; si ha habido recuperación el objetivo sería la profilaxis de
nuevos episodios depresivos y su duración mínima es de 1 año. El objetivo del
tratamiento a largo plazo (continuación y mantenimiento) es conseguir la recuperación
premórbida del paciente tras un episodio depresivo (17). La patobiografía del paciente
determinará si es necesario o no prolongar el tratamiento AD con la fase de
mantenimiento, aunque es bien conocido que un motivo importante de fracaso del
tratamiento es la incapacidad de mantenerlo en dosis adecuadas y durante un período
suficiente de tiempo (18).

Frank et al. (19) propusieron un esquema conceptual básico sobre el curso de un

episodio depresivo en el que se definieron operativamente los siguientes parámetros:

- Respuesta: reducción de la sintomatología depresiva al menos del 50% con respecto

al inicio.
- Remisión completa: el paciente mejora hasta quedar asintomático, con una
restauración total de la función.

- Remisión parcial: el paciente mejora durante un tiempo limitado y deja de cumplir

criterios, pero todavía presenta síntomas.
- Recuperación: es una remisión total que permanece por un período no inferior a los
6 meses. No existe un criterio ampliamente aceptado sobre la duración del periodo
de remisión requerido para poder hablar de recuperación (15,19,20). En el manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV) son
necesarios al menos 2 meses (21).

- Recaída: retorno de los síntomas depresivos dentro de los 6 meses siguientes a la

respuesta o la remisión tras el episodio inicial.

- Recurrencia: se define como otro episodio depresivo que ocurre después de haberse
producido la recuperación (transcurridos 6 meses).

3. Tratamiento farmacológico a largo plazo de la melancolía

LA DM es una enfermedad médica con gran tendencia a la recurrencia y cronicidad. La

probabilidad de recurrencia en los primeros meses es del 13% y hasta del 87% en los
quince años siguientes (8), con un riesgo de presentar un segundo episodio del 50% en
los dos años siguientes al primero y del 80-90% de presentar un tercer episodio después
del segundo (9), con una media de un episodio cada 5 años (10). El 70% de pacientes
recuperados de un primer episodio depresivo presentarán dos o más episodios
posteriores aunque el segundo puede acontecer muchos años después del primero (6).
La discontinuación del tratamiento es frecuente, el 42% lo abandona en el primer año
(88). Con las sucesivas recaídas se produce una resistencia relativa a la propiedad
profiláctica de los AD (89). Estos datos justifican la importancia del tratamiento
farmacológico en la prevención de las recaídas (tratamiento de consolidación) y
recurrencias (tratamiento de mantenimiento o profiláctico) .

4. Conclusiones
La ausencia de un concepto estandarizado de MR y de unos criterios de respuesta
impide realizar una adecuada interpretación de los ensayos clínicos, y así poder
determinar la eficacia y superioridad de las diversas estrategias terapéuticas. La
diversidad de tratamientos disponibles y la ausencia de una estrategia única
estandarizada que produzca una mejoría en la mayoría de los casos ilustran la
complejidad y variabilidad de la enfermedad. La MR parece no ser un único proceso
fisiopatológicamente predecible, y en él podrían influir una serie de factores que
determinen el grado de sensibilidad a las diferentes estrategias terapéuticas. Todo lo
anterior justifica que para la elección de la estrategia terapéutica el psiquiatra tiene en
cuenta su experiencia, la relación beneficio/riesgo en cada caso, la gravedad de la
sintomatología, los efectos adversos de la primera medicación y la actitud del paciente
para tomar el tratamiento. Todavía es necesario la realización de nuevos ensayos
clínicos, metodológicamente bien diseñados, que valoren la eficacia de las distintas
estrategias terapéuticas disponibles. El objetivo del tratamiento será la remisión y la
recuperación completa del funcionamiento psicosocial previo

Referencias

1- Domínguez FJ, Manchón MJ, Soto A. Depresión Melancólica: aspectos

históricos, nosológicos y conceptuales. Psiquiatría.com 2009;13(4).
2- Gastó C. Melancolía. En: Trastornos Afectivos: Ansiedad y Depresión.
Barcelona: Editorial Masson, 2000;242-260.
3- Haro JM, et al. Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados:
resultados del estudio ESEMeD-España. Med Clin 2006;126(12):445-451.
4- Alonso J, et al. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the
European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta
Psychiatr Scand Suppl 2004;420:21-27.
5- Ustün TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S, Mathers C, Murray CJ. Global burden
of depressive disorders in the year 2000. Br J Psychiatry 2004;184:386-392