SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FICHA CONTROL COVID-19

Código: UCSS-FO-002 Versión: 1 Emisión: 27/04/2020

Fecha Hora

Nombre y Apellido: N° de Cedula Edad:

Sexo: Ficha: Departamento: Cargo:

1. Durante las últimas 2 semanas ha presentado alguno de estos síntomas:

SINTOMAS SI NO OBSERVACION
FIEBRE MAYOR DE 38ºC:
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
TOS SECA
MOCO O CONGESTIÓN NASAL
MALESTAR GENERAL
DOLOR DE GARGANTA
DIARREA
DOLOR DE CABEZA
2. Antecedentes personales
SINTOMAS SI NO OBSERVACION
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES
ASMA BRONQUIAL
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
INSUFICIENCIA CARDIACA
ENFERMEDAD CORONARIA
CANCER
3. Condiciones especiales
CONDICION SI NO OBSERVACION
EMBARAZO
LACTANCIA MATERNA
4. Países visitados en el año 2020
PAIS DESDE HASTA OBSERVACION

5. ¿Ha estado en contacto directo o a través de terceros con persona(s) con diagnóstico de COVID-19?
SI NO OBSERVACION (fecha de contacto)

6. ¿Durante las últimas 2 semanas ha estado en contacto directo o a través de terceros con persona(s) que
estén regresando del exterior?
SI NO OBSERVACION (fecha de contacto)

Declaro que los datos personales aportados en este formulario son actualizados y veraces, comprendiendo la importancia de los mismos
para el control de la situación sanitaria de la República Bolivariana de Venezuela. Soy consciente además de la responsabilidad civil
relacionada con la calidad de los datos que aporto, en cumplimiento del deber de cooperación con las autoridades competentes, según
lo establecido en el artículo 17 de la Ley Orgánica sobre Estados de Excepción.

FIRMA _________________________________________________
“Si usted consulta una versión impresa de este documento, asegure su vigencia en el SGC”
[UCSS-FO-002 VER.1 -2020] Pág. 1/1