GUIA DE PRACTICA CLINICA

ANESTESIA PARA PACIENTES CON ENFERMEDADES HEPATICAS

I.- NOMBRE Y CODIGO

ANESTESIA PARA PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATICA

Codigo CIE-10:

II.- DEFINICION

1.- Definición.- Las consideraciones anestésicas tienden a ser similares en las

enfermedades hepáticas tanto agudas como crónicas. Entre las intervenciones quirúrgicas que

se realizan en el hígado y el árbol biliar, una de las más frecuentes en el mundo es la

colecistectomía, con frecuencia por vía laparoscópica; otras operaciones son la reparación del

órgano después de un trauma, la resección en cuña, la lobectomía derecha extendida, la

lobectomía izquierda, la exploración de los conductos biliares, la recolección y trasplante, y la

operación de Kasai.

2.-Etiologia.- La enfermedad aguda (fulminante) o crónica tiene muchas

manifestaciones extrahepaticas, estas causas incluyen toxicidad (alcohol, paracetamol),

enfermedad autoinmune (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria) e infección viral.

3.-Fisiopatologia.- consecuencias de la fibrosis hepática:

La fibrosis perisinusoidal, a la que se agrega la disminución de las fenestraciones de

las células sinusoidales, determinan lo que se llama "capilarización" de los sinusoides. Esto se

traduce funcionalmente en una barrera a la difusión o transporte entre hepatocitos y sangre y

en la estrechez y rigidez de los sinusoides, lo que repercute en la regulación de la presión

portal.

 La barrera difusional disminuye la perfusión del hígado y dificulta tanto la depuración de

macromoléculas desde la sangre como el transporte de sustancias desde el hepatocito.

 La rigidez del árbol sinusoidal es un factor fundamental en la patogenia de la

hipertensión portal.

4.- Aspectos epidemiologicos importantes.

En el peru la enfermedad hepatica se ubica en el sétimo lugar como causa de

mortalidad global en el año 2000, constituyendo el 45 de la mortalidad nacional. Se incluyen en

ella tanto a la cirrosis como a los procesos hepaticos agudos. Es importante señalar que del

total de dichas muertes, el 70% ocurre en varones. Su prevalencia en personas menores de 25

años es baja (<1%), sin embargo la misma se ubica en el setimo lugar como caussa de

mortalidad en el grupo de 25 a 49 años, pasando a ocupar el segundo lugar entre los 50 y 64

años.

III.-FACTORES DE RIESGO ASOCIADO.-

Cuadro de: Factores de riesgo para enfermedad hepática.

Factores de Riesgo Ejemplo

Hepatitis viral Abuso de drogas intravenosas, transfusión,

tatuajes, contacto con personas infectadas.

 

Alcohol, medicamentos prescritos (p. ej,

 
acetaminofeno, haloperidol, tetraciclina,

isoniacida, hidralacina, captopril, amiodarona).

Drogas

Lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis,

 
enfermedad mixta de tejido conjuntivo.
 
Hemocromatosis, enfermedad de Wilson,
  fibrosis quística, deficiencia de antitripsina alfa

– 1, enfermedad por almacenamiento de

Enfermedad autoinmunitaria
glucógeno.

Enfermedad metabólica
Enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa.

Enfermedad intestinal inflamatoria

IV.-CUADRO CLINICO
Los síntomas y signos clínicos asociados con la enfermedad hepática aguda son: anorexia,

ictericia, prurito, fiebre, malestar general y hepatomegalia; los asociados a hepatitis activa

crónica son anorexia, ictericia leve y malestar en el cuadrante superior derecho; las

manifestaciones extrahepáticas son artralgias, neuropatía, glomerulonefritis, amenorrea y

ginecomastia, entre otras.  La ictericia se hace evidente cuando los niveles de bilirrubinas

alcanzan 3 mg/dl y los mejores  lugares para valorarla son las escleras, las membranas

mucosas y la piel (3).

Con una historia previa de ictericia, deberíamos descartar la presencia de hepatitis crónica

activa o ictericia relacionada con la anestesia.  Es muy importante interrogar al paciente sobre

el uso de drogas como alcohol, metildopa, isoniazida, clorpromazina, sulfonamidas,

anticonceptivos orales, hipoglicemiantes orales, antitiroideos, tiazidas y derivados de la

testosterona, pues se pueden relacionar con enfermedad parenquimatosa hepática o con

colestasis.  Los alcohólicos tienen una historia de consumo generalmente mayor de seis vasos

al día por un período de tiempo prolongado. 

Los pacientes con obstrucción de vías biliares pueden presentar dolor en el cuadrante del

hipocondrio derecho o en el epigastrio y prurito; el inicio súbito de la ictericia, el dolor en el

hipocondrio derecho y el epigastrio, la fiebre, las náuseas y el vómito, con leucocitosis, son

típicos de colecistitis o colangitis.  Los pacientes con colestasis crónica presentan esteatorrea y

pérdida de peso de larga data.

En casos de neoplasias, los pacientes presentan con mayor frecuencia, pérdida de peso,

malestar general, astenia y fatiga fácil en lugar de signos y síntomas específicos relacionados

con el hígado, los cuales se manifiestan en períodos avanzados de la enfermedad.

Es importante diferenciar entre una enfermedad hepática aguda y una crónica.  Los hallazgos o

estigmas que hacen sospechar un proceso hepático crónico incluyen telangiectasias,

ginecomastia, eritema palmar y contractura de Dupuytren, los cuales están presentes

generalmente en casos de hepatitis activa crónica, enfermedad hepática alcohólica y cirrosis. 

Los pacientes con hepatitis crónica activa casi siempre tienen hepatoesplenomegalia.  Los
hallazgos de esplenomegalia, ascitis, várices esofágicas y circulación colateral en la pared

abdominal son sugestivos de hipertensión portal. 

Independientemente de la causa, en estos pacientes el hígado puede estar,por lo menos,

levemente aumentado de tamaño; un hígado firme y rugoso sugiere cirrosis mientras que la

presencia de nódulos duros sugieren neoplasia. 

Cuando valoramos un paciente con falla hepática, debemos conocer la profundidad de la

encefalopatía, la cual está relacionada con la severidad de la falla. Un signo de encefalopatía

es la asterixis que, en ocasiones, puede ser difícil de valorar para personas sin experiencia;

disponemos de una escala de profundidad de encefalopatía sencilla y práctica que podemos

aplicar en todos estos pacientes; como se observa en  la Tabla 1 (6).

Tabla 1. Clasificación de la encefalopatía.

Grado  Características
Grado I  Pérdida de orientación espacial, afecto alterado y

alteraciones del sueño.

Grado II  Somnoliento pero responde a órdenes simples; asterixis

presente.
Estuporoso, responde únicamente a estímulos
Grado
dolorosos.
III 
Grado No responde; signo de descerebración o decorticación.

IV 

V.-DIAGNOSTICO

El diagnostico de las enfermedades hepáticas se realiza por historia clínica y por exámenes

auxiliares

VI.´-EXAMENES AUXILIARES

Los estudios de tamizaje en grandes poblaciones británicas han encontrado que la enfermedad

hepática, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia son las enfermedades más

frecuentemente encontradas en personas aparentemente sanas.  La enfermedad hepática se

presentó en 1% de la población estudiada (7).  La enfermedad hepática alcohólica y la hepatitis

viral aguda desconocida fueron los problemas hepáticos más frecuentes.

Aunque se han propuesto muchas pruebas para evaluar la función hepática,ninguna refleja

esta función en su totalidad.  Las alteraciones parenquimatosas llevan a la disfunción

hepatocelular generalizada, mientras que las alteraciones obstructivas afectan principalmente

la excreción biliar de varias sustancias. Se ha utilizado como batería de exámenes de rutina los

siguientes: bilirrubina sérica, transaminasas, fosfatasa alcalina, albúmina y tiempo de

protrombina.  Los estudios adicionales comunes son: gammaglutamil- transpeptidasa, 5

nucleotidasa, ácidos biliares séricos, deshidrogenasa láctica y niveles de amonio.  Se han

desarrollado otros exámenes con mayor sensibilidad y especificidad para evaluar la función

hepática como tal, pero su costo limita su uso; son: excreción de marcadores de verde de

indocianina y bromo-sulftaleína, prueba de aminopirina marcada con C (8), depuración de

ácidos biliares y MEGX (valora los niveles de mono-etil-glicin-xilidida derivada del metabolismo

hepático exclusivo de la lidocaína), valores menores de 50 se asocian a función hepática muy

deficiente.

Las alteraciones observadas en pacientes con enfermedad parenquimatosa versus enfermedad

vía biliar se observan en la Tabla 2 (1): 

Tabla 2. Diagnóstico diferencial:

disfunción parenquimatosa vs. obstrucción biliar.

Disfunción Obstrucción

parenquimatos biliar
Prueba
a o colestasis
 GOT 
a
GPT
a
Albúmina  0
0a
Tiempo de protrombina
0a 0a
Bilirrubina 
0a   0a
Fosfatasa alcalina 
    a
5 –nucleotidasa 
0a a

0a     
Gamma-glutamil-

transpeptidasa

0 :sin cambios 
:aumentado: :disminuido

La elevación de la bilirrubina cuando es predominantemente conjugada puede reflejar

disfunción hepatocelular, colestasis intrahepática u obstrucción biliar extrahepática.  Las

transaminasas (GOT-GPT) son liberadas a la circulación como resultado de lesión o muerte

hepatocelular, pero se pueden ver pequeñas elevaciones (<300 U/L) en pacientes con

colestasis o enfermedad hepática metastásica; los niveles absolutos no se correlacionan bien

con el grado de lesión hepática. La fosfatasa alcalina se eleva significativamente en los casos

de obstrucción biliar o colestasis intrahepática, aunque se observen sutiles elevaciones (hasta

dos veces el valor normal) en el caso de lesión hepatocelular o enfermedad metastásica.  La

albúmina, en cambio, puede ser normal en la fase aguda de la enfermedad hepática, por su

vida media de 2 a 3 semanas.  Los niveles menores de 2,5 g/dl indican, generalmente,

enfermedad hepática crónica o malnutrición (9).

El tiempo de protrombina (TP) se considera alterado cuando es mayor de 3-4 seg con relación

al control; puesto que solamente se requiere el 20 a 30% de los factores de coagulación para

su adecuado funcionamiento, la prolongación del TP reflejaría enfermedad hepática severa a

no ser que exista deficiencia de vitamina K concomitante. 

Con relación a los niveles de amonio, se correlacionan con la severidad del daño hepatocelular

y los niveles arteriales se correlacionan parcialmente con la encefalopatía secundaria,pero no

con la severidad de la misma.

Otras pruebas adicionales que no valoran la función hepática, pero que nos guían al

diagnóstico etiológico de la enfermedad son los antígenos y anticuerpos virales (anti-HAV,

AgHBs, AgHBe, AcHBs, AcHBc), los anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria) y

los anticuerpos antimúsculo liso (hepatitis activa crónica en mujeres).

Los estudios imaginológicos nos ayudan a realizar un diagnóstico anatómico, pudiendo valorar

dilataciones intrahepáticas y extrahepáticas de la vía biliar, lesiones de masa y

hemocromatosis.  Los estudios imaginológicos más frecuentemente utilizados son la ecografia,

la TAC, la RNM y la colangiografia retrógrada endoscópica o percutánea.  La función hepática y

el sistema biliar también se pueden evaluar por medicina nuclear con la prueba HIDA (hepatic

imino acetic acid ).

Todo este arsenal de exámenes y su uso racional, junto con el abordaje clínico del paciente,

nos permitirán realizar un diagnóstico certero en la mayoría de los pacientes con enfermedad

hepática.

VII.-MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Las intervenciones quirurgicas de estos pacientes , deben ser realizadas en los niveles III

EVALUACIÓN GENERAL

El enfoque clínico de un paciente con sospecha de enfermedad hepática comienza con

la anamnesis, el examen físico, exámenes de laboratorio como las pruebas hepáticas, los

gases en sangre y el estudio hematológico, ya que en las enfermedades hepáticas es frecuente

que se altere el sistema de la coagulación.

En cuanto a la imagenología, la ecografía es de suma importancia. La angiografía también es

útil en cierto tipo de enfermedades.

La biopsia hepática es indispensable en muchos pacientes con trastornos de este órgano;

algunos de ellos pueden sufrir complicaciones, las que pueden llegar a ser letales en aquellos

casos con compromiso de la coagulación; por eso, este procedimiento se debe efectuar con el

máximo cuidado.
La endoscopía también cumple cierto papel en la evaluación de los pacientes con probable

daño hepático.

Clasificación de Child-Pugh para estimar riesgo quirúrgico

En 1966, Child elaboró una clasificación de riesgo aplicable a la cirugía de shunt porto-cava, en

pacientes con enfermedad hepática estructural. El grupo A tenía bajo riesgo, pero cuando la

bilirrubina comenzaba a aumentar o la albúmina a descender, lo mismo que en presencia de

ascitis o encefalopatía, el riesgo aumentaba considerablemente. Más tarde, Pugh agregó la

prolongación del tiempo de protrombina e ideó el sistema de puntuación y agrupación de riesgo

que se conoce como clasificación de Child-Pugh. Su importancia radica en que permite estimar

el pronóstico de los enfermos; el riesgo de morbimortalidad peri e intraoperatoria aumenta

marcadamente a medida que aumenta la puntuación de riesgo

SCORE DE CHILD-PUGH

I. Indicaciones

A. Evaluación del pronostico en cirrosis

II. Criterios

A. bilirrubina serica total

1. Bilirubina <2 mg/dl: 1 punto

2. Bilirubina 2-3 mg/dl: 2 puntos

3. Bilirubina >3 mg/dl: 3 puntos

B. Albumina serica

1. Albúmina >3.5 g/dl: 1 punto

2. Albumina 2.8 to 3.5 g/dl: 2 puntos

3. Albúmina <2.8 g/dl: 3 puntos

C. INR

1. INR <1.70: 1 punto

2. INR 1.71 to 2.20: 2 puntos

3. INR >2.20: 3 puntos

D. Ascitis
 1. No Ascitis: 1 punto

2. Ascitis controlado medicamente: 2 puntos

3. Ascitis poorly controlleda: 3 puntos

E. Encefalopatia

1. No Encefalopatia: 1 punto

2. Encefalopatia controlada medicamente: 2 puntos

3. Encefalopatia pobremente controlada: 3 puntos

III. Interpretación

A. Child A: 5 a 6 puntos

1. expectativa de vida: 15 a 20 años

2. mortalidad perioperativa en cirugía abdominal: : 10%

B. Child B: 7 a 9 puntos

1. indicado para evaluación de transplante de hígado

2. mortalidad perioperativa en cirugía abdominal: 30%

C. Child C: 10 a 15 puntos

1. expectativa de vida: 1 to 3 years

2. mortalidad perioperativa en cirugía abdominal: 82%

Si a esto se suman otros elementos, como infecciones concomitantes o cardiopatía asociada,

el riesgo aumenta de manera importante. Algunos de estos aspectos se pueden mejorar con

medidas médicas antes de la cirugía.

En cuanto a otros factores de riesgo quirúrgico, un aspecto que pocas veces se toma en cuenta

es la alteración pulmonar en los pacientes hepatópatas. Hay buena evidencia acerca de los

shunts, los aumentos de presión de la arteria pulmonar y los trastornos de difusión que ocurren

en estos pacientes, y es importante tenerlos presente cuando un paciente anestesiado

comienza a ventilar mal o a desaturarse. No se debe olvidar que los enfermos hepáticos

pueden tener enfermedades cardiopulmonares asociadas.

TÉCNICA ANESTESICA
 Los estandares de monitorización son los recomendaos por el ASA y deben aplicarse a

todos los pacientes, drogas de acción corta que no tengan metabolismo hepático son

preferidos y usados para la inducción y mantenimiento de la anestesia , se prefiere propofol y

fentanil o remifentanil. Mantenimiento con infusión de remifentanilo y desflurano o isoflurano, el

bloqueante neuromuscular que se prefiere es el atracurio, mas adelante se expondran las

tecnicas anestesicas en situaciones espacificas

EFECTOS DE LA ANESTHESIA

• La mayoria de los agentes inhalatorios disminuyen el flujo hepático

• Necrosis hepatica fatal resultante del halotano es rara ( 1 caso en 35000) pero en

disfunción hepática severa puede ocurrir en 1 caso de 6000

• Isoflurane es una eleccion segura debido a su efecto en el flujo hepático es menor que

el halotano, isoflurano incrementa el flujo sanguineo hepático

• El oxido nitroso no es hepatotoxico

• Hipotensión resultante de "shock por injuria hepática" es posible

• Disminucion del clearance de drogas como midazolam, fentanil, y morfina

• La hipercarbia causa disminución del flujo sanguineo portal

ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIFICAS

ANESTESIA EN COLECISTECTOMÍA Y CIRROSIS

A modo de ejemplo, la mortalidad de la colecistectomía abierta, en pacientes con

función hepática normal, es de 1%, sin grandes variaciones cuando se hace por vía

laparoscópica. Este valor aumenta radicalmente a medida que se altera la función del

hígado, según la clasificación de Child-Pugh, de manera que este tipo de intervención

tan común no resulta fácil en pacientes con enfermedad hepática (Figura 3).

Colecistectomia y cirrosis
pacientes n n %

Higado y protrombina 314 4 1

normal

Cirrosis moderada, 87 43 49

protrombina < de 2,5

del control

Cirrosis severa y 12 10 83

protrombina >2,5 seg

Actualmente, la mayoría de los cirujanos realiza este procedimiento por vía

laparoscópica, la que es más complicada que la vía abierta y que está contraindicada si

el paciente es mal candidato para anestesia general o para laparotomía, o en presencia

de una marcada obstrucción intestinal, situaciones que a veces no se toman en cuenta

y que pueden causar dificultades.

Entre las contraindicaciones relativas, se puede mencionar el antecedente de

operaciones múltiples, por el alto riesgo de adherencias, los trastornos hemorragíparos,

los grandes tumores abdominales, la peritonitis, las infecciones intraabdominales y la

obesidad grave.

También es preciso considerar las posibles complicaciones de la cirugía laparoscópica,

que suelen olvidarse, como la perforación accidental, de asas u otros órganos, que

puede ocurrir cuando el laparoscopio sale del campo visual del cirujano, y la

hemorragia, cuya magnitud no es fácil de estimar con el laparoscopio o en la pantalla

de TV.

También se puede generar enfisema, debido a la inyección de gas intra abdominal o

neumotórax, si el paciente tiene algún agujero en el diafragma, condición que no es tan

infrecuente. Esto impide ventilar bien al paciente, porque el gas pasa al tórax desde el

abdomen. Por último, hay complicaciones generales, como la infección de la herida

operatoria, las fallas del equipo o los cortes de luz, que obligan a convertir a cirugía

abierta y que ya prácticamente no se ven.

 En cuanto a la insuflación peritoneal, cabe recordar que el gas que se usa es dióxido

de carbono y que, si se inyecta demasiado volumen, se pueden producir embolías o

perforaciones diafragmáticas.

Otro aspecto que se debe considerar es que el tiempo quirúrgico puede ser muy

prolongado. Algunos cirujanos creen, erróneamente, que por tratarse de cirugía

laparoscópica no es dolorosa y se olvidan de indicar una analgesia adecuada. Por otra

parte, se la ve como una cirugía casi ambulatoria, con un día de hospitalización y alta

precoz, pero, para evitar dificultades, se debe tener un buen protocolo para determinar

cuáles pacientes pueden salir de alta pronto y cuáles necesitan una estadía más

prolongada en el hospital. La analgesia postoperatoria es un punto fundamental, que

todo cirujano debe considerar.

ANESTESIA EN LA OBSTRUCCIÓN BILIAR

En cuanto a los pacientes que tienen ictericia con patrón colestásico por obstrucción de

la vía biliar, es importante tener en cuenta ciertos aspectos de la premedicación.

Muchos se quejan de prurito, como parte de su cuadro, y algunos tienen bradicardia.

Algunos medicamentos, como los opioides o las benzodiazepinas, pueden mostrar

tiempos de acción más prolongados en estos casos y esto es preciso tenerlo presente

al momento de administrar premedicación. En general, se trata de evitar la

premedicación, a menos que sea necesaria. Muchos de estos pacientes tienen reflujo,

por lo que el uso de fármacos antisecretores de ácido (antagonistas H2) es de gran

utilidad.

Otro aspecto muy importante en estos pacientes es la monitorización de parámetros

como pulso, presión arterial, presión venosa central, ECG, saturación de O2 y niveles

de CO2 de fin de espiración (end title CO2), los que deben mantenerse en los rangos

normales para evitar la reducción del flujo sanguíneo hepático, secundaria a

hiperventilación, y la acumulación de CO2 propia de la hipoventilación, con la

consiguiente respuesta catecolaminérgica y la disminución del flujo hepático

secundaria.

También se debe medir la diuresis, porque muchos de los pacientes con ictericia
 intensa presentan infección del árbol biliar y son más propensos a presentar

insuficiencia renal, la cual se puede evitar con hidratación adecuada y monitorización

de presión venosa central. Tampoco se debe olvidar el control de la temperatura

corporal y todos los aspectos derivados del bloqueo neuromuscular.

ANESTESIA EN PACIENTES CON HEPATITIS VIRAL

Lo primero es examinar a los pacientes y conversar con ellos sobre su cuadro.

Las hepatitis son causas frecuentes de daño hepático crónico e incluso, de

hepatocarcinoma. El diagnóstico sexológico es fundamental.

Si se trata de un cuadro agudo, el riesgo es bastante alto, por lo que es necesario

evaluar conscientemente los beneficios y los riesgos del procedimiento anestésico, y

postergarlo siempre que sea posible. Nunca se debe hacer laparotomía diagnóstica.

En muchos pacientes se puede tratar de una hepatitis alcohólica aguda o, con más

frecuencia, de daño hepático crónico o cirrosis por alcohol; cabe recordar que es la

mayor causa de daño hepático crónico en el mundo. En estos pacientes es de utilidad

evaluar el riesgo mediante la clasificación de Child-Pugh ya mencionada.

ICTERICIA POSTQUIRÚRGICA

Los pacientes pueden presentar un aumento de la bilirrubina o estar francamente

ictéricos luego de una intervención quirúrgica; en la gran mayoría de los casos, esto se

resuelve espontáneamente y no se traduce en daño hepático; en general, los pacientes

se sienten bien y no presentan mayor compromiso general. En caso contrario, si el

paciente se siente mal, no come o tiene alteraciones en las pruebas hepáticas, se debe

hacer el diagnóstico de hepatitis, cuya evolución por lo general no es muy buena,

pudiendo ser francamente mala.

En el ser humano, el hígado tiene una notable capacidad de autoprotección frente a

situaciones de hipoxia o hipotensión, y es frecuente, en las unidades de cuidado

intensivo, ver a pacientes con complicaciones quirúrgicas que presentan insuficiencia

cardíaca, renal o simplemente un coma, pero es muy raro verlos con insuficiencia

hepática primaria. En general, la insuficiencia hepática es secundaria a la insuficiencia

 de otros sistemas.

En modelos animales se puede ver lo contrario: al inducir hipoxia, se produce una

inducción del sistema enzimático del hígado, que lleva a daño hepatocelular; al

comienzo, esto produjo confusión entre los científicos que investigaron los efectos de

los anestésicos volátiles en modelos animales, esto es, antes de utilizarlos en

humanos.

La causa de la ictericia post quirúrgica, en general, no es la anestesia utilizada. Para

identificar la causa, se debe analizar la historia y el tipo de hiperbilirrubinemia,

pensando en casos raros de ictericia primaria, como el síndrome de Gilbert y otros; es

necesario examinar el sitio de la intervención, buscar la presencia de infecciones,

determinar si el paciente recibió transfusiones de sangre, si está cursando una hepatitis

viral aguda viral o si recibió otros fármacos potencialmente hepatotóxicos, como, por

ejemplo, antibióticos.

La causa menos frecuente son los anestésicos utilizados; en casos muy raros, el

halotano, que hoy en día se utiliza poco, puede causar daño hepático, cosa que es aún

más rara con los otros agentes volátiles.

VIII.-COMPLICACIONES

Muchos estudios han demostrado que, aproximadamente, la mitad de los pacientes con

anor- malidades de la función hepática preoperatoria pueden presentar hasta un 30%

de pérdida de la función hepática en el postoperatorio (9).

El riesgo de la anestesia y la cirugía en estos pacientes se asocia con el riesgo de

agravar la enfermedad subyacente, el riesgo asociado con complicaciones

extrahepáticas de la enfermedad, las alteraciones de las funciones sintéticas y las

alteraciones del metabolismo de drogas.  En general, el riesgo de disfunción hepática

postoperatoria no se asocia con el tipo de anestesia seleccionado ni con la ruta

específica utilizada, sino con el grado de actividad de la enfermedad hepática

preoperatoria, la presencia de hipoxia o la alteración del flujo sanguíneo hepático

durante la cirugía.  La mortalidad asociada con cirugía o anestesia puede ser más alta

cuando no se ha detectado el riesgo de enfermedad hepática.

Los pacientes con antecedentes de hepatitis viral asintomática en el momento y sin

alteraciones paraclínicas, probablemente no tienen un riesgo mayor que el de la

población general durante una cirugía; pero, Harville y Summerskill han reportado una

mortalidad perioperatoria de 9,5% y una morbilidad del 12% en casos de hepatitis viral

aguda, por lo que se recomienda no realizar procedimientos electivos hasta que las

pruebas de función hepática se normalicen (7, 9).

La hepatitis alcohólica aguda se asocia con mayor mortalidad en forma

desproporcionada a los marcadores químicos o bioquímicos. Un estudio de Greenwood

y colaboradores demostró que la mortalidad en estos pacientes, después de

laparotomía, se incrementó en un 58%.  Por tal razón, muchos recomiendan que los

pacientes con hepatitis alcohólica deberían ser tratados con soporte nutricional y

abstención del consumo de alcohol hasta que la fiebre se resuelva y los niveles de

leucocitos y bilirrubinas se normalicen, lo cual puede requerir más de 6 a 12 semanas

(10).

La severidad y la duración de la disfunción hepática postoperatoria es mayor en

pacientes con enfermedad hepática crónica que en pacientes con función hepática

preoperatoria normal sometidos a cirugías y anestesias similares.  Lindenmuth y

colaboradores mostraron  que las complicaciones postoperatorias en general se

presentaron con un incremento del 25% en la enfermedad hepática crónica (11).

En pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada, tal como cirrosis severa

independientemente de la etiología, el riesgo de deterioro de la función hepática

postoperatoria y de la mortalidad incrementa con el grado de deterioro funcional

preoperatorio del hígado y puede alcanzar el 90% (11).

La clasificación más útil del riesgo de cirugía para paciente con enfermedad hepática

se desarrolló originalmente para cirugía de derivación porto sistémicas y es conocida

como la clasificación de Child; ésta ha probado ser un buen predictor de la mortalidad,

lo cual ha sido confirmado cuando se compara con exámenes más complejos que

valoran la función hepática y que aparecieron posteriormente

 Pugh y col. desarrollaron posteriormente un sistema de clasificación en pacientes

sometidos a cirugía esofágica por várices sangrantes; añadieron el tiempo de

protrombina y omitieron el estado nutricional a la clasificación de Child (Tabla 4).  Los

pacientes que obtuvieron un puntaje de 5 a 6 se ubicaron en la categoría de bajo riesgo

(grado A) y presentaron una mortalidad a los 6 meses del 29%; en la categoría

intermedia (grado B: puntaje 7 a 9) presentaron una mortalidad del 38% a los 6 meses,

y los de la categoría severa (grado C: puntaje 10 a 15), 88%de mortalidad a los 6

meses (11).  La comparación del sistema de Pugh con los sistemas que usan

parámetros farmacocinéticos,como la depuración de verde de indocianina, demostró

que esta clasificación continúa siendo el mejor sistema para evaluar la supervivencia

perioperatoria en estos pacientes. 

Es muy importante anotar que en los sistemas de evaluación no se incluyen las

transaminasas, porque básicamente representan alteraciones hepáticas agudas y no

tienen valor como determinante del riesgo quirúrgico.

Los pacientes clasificados como grado A pueden ser considerados para cirugía

electiva, pero debería optimizarse la condición de los pacientes grado B o C, antes de

realizar una cirugía electiva.  La mortalidad quirúrgica en la enfermedad hepática es

bastante alta.  La tasa de mortalidad general se aproxima a 20%, pero en aquellos

pacientes con disfunción severa, la mortalidad supera el 35%.  Si hay una alteración

orgánica diferente de la disfunción hepática en una cirrosis establecida, la mortalidad

aumenta considerablemente.  En pacientes con falla pulmonar y disfunción hepática, la

mortalidad se acerca a 100%, en pacientes con falla cardíaca, a 92%, y en pacientes

con falla renal a 73% (7). 

Las causas más frecuentes de muerte son:sepsis, hemorragia, falla renal y falla

hepática con encefalopatía.

XI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 Morgan GE. Clinical anaesthesiology. 2nd ed.  Los Angeles: Appleton and Lange;2004.
 Quintero G, Guzmán F, Zundel N. Trasplante de órganos.  Lecturas Selectas. 

Primera edición. Bogotá: Rosarista; 1993. p. 141-53.

 Zakim D, Bager Th. Hepatology. 2nd ed. Philadelphia: Ed Saunders Company; 1990.

p. 30-36, 451-457, 546-67.

 Cuervas-Mons V, Millan I, Gavaler JS, et al.  Prognostic value of pre-operatively

obtained clinical and laboratory data in predicting survival following orthotopic liver

transplantation.  Hepatology 1987; 6: 992-98.

 Friedman LS, Maddrey WC. Surgery in the patient with liver disease. Med Clin North

Am 1987; 71: 453-76.

 Barash P, Gullen B, Stoelting R. Clinical anaesthesia. 4rd ed. Philadelphia: Lippincott-

Raven;.p.1003-21.

 Roger M, Tinker J, et al.  Principles and practice of anaesthesiology. St Louis: Mosby;

1993. p.311-39.

 Pain JA, Cahill CJ, Bailey ME.  Perioperative complications in obstructive

jaundice:Therapeutic considerations. Br J Surg 1985; 72: 942-45.

 Irwin R, Rippe J. Intensive care medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;

1999. p. 1219-25.

 Goldman DR, Brown F, Guarnieri P. Preoperative medicine. New York: Mc Graw Hill;

1994. p. 327-39.

 Bready L, Mullins R, Noorily S, Smith R, et al.  Decision making in anaesthesiology. 

An algorithmic approach. 3rd ed. St Louis, Missouri: Ed. Mosby; 2000. p.200-7.

 Sladen R. Anaesthesic concerns for the patient with renal or hepatic disease. ASA

Refresher. San Francisco: American Society of Anaesthesiology 2000; 271:1-6.

 Cuervo H, Matijasevic GA, Quintero G. Anuario 1991. Comité de investigaciones y

publicaciones biomédicas. Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá: Ediciones Acta

Médica Colombiana; 1991. p. 85 -92.

 Gholson Ch, Provenza J, Bacon B, et al. Hepatologic considerations in patients with

parenchymal liver disease udergoing surgery. Am J Gastro enterol 1990; 85(5): 487-

496.
  Aranha GV, Greenlee HB. Intrabdominal surgery in patients with advanced cirrhosis.

Arch Surg 1986; 121: 275-277.

 Allison ME, Kennedy R, Bacon B, et al. Renal function and other factors in

obstructive jaundice. Br J Surg 1979; 66: 392-397.

 Greig JD, Krukowski ZH, Matheson NA. Surgical morbidity and mortality in 129

patients with obstructive jaundice. Br J Surg 1988; 75: 216-219.

 Brown B Jr. Gandolfi Aj. Adverse effects of volatile anaesthetics. Brit J Anaesthesiol

1987; 59: 14-23.

XII.- ANEXOS

..