TEST DE PREVENCION POR COVID – 19 /

PROTOCOLO DE INGRESO A REFINERÍA TALARA

FECHA:
Nombre de la Empresa:
TEMPERATURA:
Nombre del Trabajador:
Razón de Ingreso: EDAD:
Documento de Celular:
Identidad:

AGRADECERÍAMOS RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

1. Marque con una X si presenta algunos de los síntomas mencionados (día de la evaluación):

Sintomatología respiratoria Presenta

¿Ha tomado o está tomando algún medicamento antiviral o antibiótico para algún S N
proceso respiratorio en los últimos 14 días? I O
¿Ha acudido a algún médico por alguna sintomatología respiratoria en los últimos S N
14 días? I O
Tos S N
I O
Dolor muscular, articular, abdominal, pecho, cabeza S N
I O
Dificultad Respiratoria, Disnea (sensación de falta de aire) S N
I O
Malestar general S N
I O
Estornudos S N
I O
Dolor de garganta S N
I O
Secreciones nasales S N
I O
Fiebre S N
I O
Náusea / vómito / diarrea S N
I O
Manchas en la piel S N
I O
¿Se administró vacuna contra la influenza en este último año? S N
I O
¿Se administró vacuna antineumococina (neumonía) en este último año? S N
I O

Si hay otro síntoma que llame su atención. Especificar:

2. En caso haya viajado en los últimos 14 días (fuera de Pariñas), coloque las fechas de sus viajes (día de partida y día de
regreso):

Si Por favor indique lo siguiente la fechas de su viaje, abajo:

Fecha de partida: Fecha de Regreso:

No

3. Si la pregunta anterior es positiva ¿Qué ciudades visitó durante su viaje? (incluir las escalas en caso lo hubiera). Esta
información puede cambiar al momento en el que le apliquen este cuestionario.
CIUDAD / PAÍS – TERRAPUERTO / AEROPUERTO DE ESCALA FEC
HA

Abril 2020
4. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona con sintomatología respiratoria (tos, dificultad
para respirar, estornudos, fiebre)? Marque según corresponda:
Entorno familiar Entorno laboral
Entorno de salud Durante viaje
Otros, especifique: No tuve contacto con
sintomático respiratorio
5. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona que sea caso confirmado o sospechoso de
coronavirus? Marque según corresponda:
Entorno familiar Entorno laboral
Entorno de salud Durante viaje
Otros, especifique: No tuve contacto con
sintomático respiratorio

6. ¿Acudió algún establecimiento de salud en los últimos 14 días? Si la respuesta es sí, menciona el establecimiento de
salud, fecha de la visita.
No
Si

Indique establecimiento de salud:

Motivo:

7. Condiciones de Comorbilidad:

Diabetes no controlada Inmunodeficiencia (VIH)

Gestación Enfermedad renal
Enfermedad cardiovascular (HTA) Enfermedad pulmonar crónica
(asma)
Enfermedad hepática Cáncer
Otros, especifique: No presento condiciones de
comorbilidad

8. Evaluación Médica:

El trabajador paso entrevista médica:

Si
No

Apreciación Clínica del médico ocupacional:

Requiere evaluación médica adicional:

Si
No

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y ACEPTO QUE SEA UTILIZADA
PARA LOS FINES PERTINENTES.

Firma del trabajador – DNI Firma del Médico

Ocupacional

Abril 2020