APAL EDICIONES, 2018

ESTIGMA EN PSIQUIATRÍA
Perspectivas y Nudos Problemáticos
Compiladores:
Dr. Enrique Mendoza Gaitán • Dra. Graciela Beatriz Onofrio

Obra s/t, autor: Eduardo Del Estal (Argentina)

 APAL EDICIONES, 2018

Obra s/t, autor: Eduardo Del Estal (Argentina)

ESTIGMA EN PSIQUIATRÍA
Perspectivas y Nudos Problemáticos

Compiladores:
Dr. Enrique Mendoza Gaitán • Dra. Graciela Beatriz Onofrio
 ESTIGMA EN PSIQUIATRÍA
Perspectivas y Nudos Problemáticos
Fué impreso en los talleres de
Grupo Delema Hermanos S.A.
Tel. 2250-5923

Compiladores:
Dr. Enrique Mendoza Gaitán y Dra. Graciela Beatriz Onofrio
Diagramación:
Daniel Rodas
ÍNDICE:

PRÓLOGO:
Enrique Mendoza Gaitán (Presidente de APAL, 2016-2018)

INTRODUCCIÓN:
Graciela B. Onofrio (Coordinadora de Secciones de APAL, 2016-2018)

CAPÍTULO I: La lucha contra el estigma de la enfermedad mental

Pedro M. Sánchez Gómez.

CAPÍTULO II: Estigma, legislación y locura

José María Martínez Ferretti

CAPÍTULO III: Estigma en la esquizofrenia

Fabián Lamaison
Gesell María Elizabeth

CAPÍTULO IV: Estigma y discriminación en la persona con

adicciones
Elvia Velásquez de Pabón
Javier Didia Attas

CAPÍTULO V: Trastorno de personalidad límite: ESTIGMA,

ESTEREOTIPOS Y DISCRIMINACIÓN
Enrique Chávez- León

CAPÍTULO VI: El paciente difícil

Susana Calero
Marcela Waisman Campos

CAPÍTULO VII: Estigma y discriminación en los adultos mayores

Alicia Beatriz Kabanchik

CAPÍTULO VIII: Estigma y Psicoterapia: Tres intersecciones

Rafael Sibils
CAPÍTULO IX: Conocimiento integrado acerca del estigma
Elba Beatriz Tornese

CAPÍTULO X: Estigma y salud mental en la violencia de pareja

Julio Torales
Andrés Arce
Israel González

CAPÍTULO XI: Violencia, Sociedad y Patologías emergentes

Horacio Vommaro

CAPÍTULO XII: Cuerpo y estigma

Graciela B. Onofrio

CAPÍTULO XIII: Estigma y Legislación: Imagen Corporal, Mujer

y TCA
Barriguete-Meléndez JA, Ollié JP, Rojo-Moreno L Barriguete-Chávez
Peón P, Gónzalez Olga, Rutsztein G

CAPÍTULO XIV: Teorías psiquiátricas estigmatizadoras

Humberto Casarotti

CAPÍTULO XV: El Muro empieza en el sur: migraciones

latinoamericanas
Sergio J. Villaseñor-Bayardo

CAPÍTULO XVI: Documento de la APAL sobre estigma en

Psiquiatría y salud mental,
Petén, Guatemala, enero de 2018
 PRÓLOGO

Cuando Guatemala decidió participar como país sede del XXIX Congreso
de la Asociación Psiquiátrica de América Latina, elaboramos un plan
de gobierno, que incluyera dentro de sus ejes temáticos de trabajo
“El Estigma en Psiquiatría y Salud Mental”, el cual se constituyó en el
tema prioritario. Durante el desarrollo del presente bienio (2016-2018),
los países miembros de la APAL, se han comprometido en apoyar,
incluyendo en sus diferentes Programas, temas relacionados con
el Estigma en Psiquiatría. Abordados en el marco de los Congresos
Médicos, Actividades Académicas, Discursos, Comunicados y una serie
de acciones dentro de sus Asociaciones y/o Sociedades o fuera de ellas.

El inicio de este trabajo comenzó con el título del XXIX Congreso de la

APAL: “Reto de una Psiquiatría para todos: Desestigmatización y Trabajo
Comunitario”. Mismo que se realizó en Ciudad de Antigua Guatemala,
Guatemala del 29 de octubre al 1 de noviembre 2016.

Esta motivación de trabajar intensamente sobre el Estigma en Psiquiatría,

se justifica debido a que probablemente no exista otro ámbito de la salud
cuyos usuarios y usuarias hayan sido objeto de maltrato y vejaciones que
pueda compararse con lo que han sufrido el colectivo de personas con un
trastorno mental. La discriminación, el trato, las condiciones de vida y las
mínimas posibilidades de desarrollo de una persona, la violación de sus
derechos, violación que la Salud Mental vive día a día, y que es ejercida
tanto por las Instituciones públicas de Salud, como por la sociedad en
conjunto.

El estigma empeora la calidad de vida afectando negativamente las

oportunidades de educación e inserción laboral, e interfiere en los
esfuerzos de rehabilitación, afectando a la familia y debilitando la red
social de soporte. Es un problema social que debe ser abordado desde
las instituciones, la propia sociedad y los medios de comunicación.
(OMS) El actual Comité Ejecutivo de la APAL, consideró necesario
dejar un legado a la Sociedad Latinoamericana, publicando un libro
sobre el tema abordado, por lo que, se solicitó apoyo a las diferentes
Secciones que trabajan incansablemente en pro de la Institución
apalista. Agradecimiento que hoy patentizo a las Secciones de la APAL,
coordinadas extraordinariamente por la Dra. Graciela Beatriz Onofrio,
desde hace varios años.

También agradezco a las Asociaciones y Sociedades miembros de la

APAL, por su asistencia a la Asamblea Extraordinaria realizada en el
Departamento de El Petén, Guatemala, el día 27 de enero 2018 donde
se produjo el Documento sobre Estigma en Psiquiatría y Salud Mental.

5
Presentamos el libro “Estigma en psiquiatría: Perspectivas y nudos
problemáticos”. Como un esfuerzo del Comité Ejecutivo de la APAL
2016-2018.

Emigdio Enrique Mendoza Gaitán

(Presidente de APAL 2016-2018)

6
 INTRODUCCIÓN

Graciela Beatriz Onofrio

(Coordinadora de Secciones de APAL, Comité Ejecutivo APAL 2014-
2016; 2016-2018)

Introducir una obra colectiva es siempre una ocasión jubilosa, sobre todo
teniendo en cuenta que hablan en esta obra voces de muchas regiones
emparentadas por un sentido común de hermandad: la identidad de
pueblos con varias fundaciones.

¿Cuál es la identidad de la Psiquiatría Latinoamericana? Es una identidad

múltiple y compleja que se abre al mundo de significaciones estableciendo
puentes y transversalidades y que lleva adelante, en prácticas colectivas
y comunitarias, acciones y respuestas a los problemas emergentes de la
región. Somos un colectivo inquieto y curioso que propone interrogantes
y los aborda con la fuerza de su colorida creatividad. Salimos al, a veces
dificultoso, rescate de nuestra memoria.

Tenemos que agradecer primeramente al Dr Rodrigo Nel Córdoba

Rojas la propuesta inicial durante su Presidencia de APAL (2014-2016)
de inaugurar una publicación oficial de las Secciones con lo que fuera
luego el libro: “Manual de psicoterapias: importancia de las psicoterapias
en Psiquiatría desde diferentes perspectivas”, editado en Guatemala
y presentado oficialmente en la Asamblea ordinaria de APAL, en el
bello marco de la ciudad de Antigua Guatemala en el año 2016. Las
psicoterapias fueron abordadas allí por quince capítulos que dieron un
brillo especial a nuestra tarea de psicoterapeutas desde la Psiquiatría.
El libro “Manual de Psicoterapias: Importancia de las psicoterapias en
Psiquiatría desde diferentes perspectivas” fue declarado de interés para
la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA), bajo la
Resolución 1476, a los 19 días del mes de junio de 2017.

El actual Presidente de APAL, Dr Enrique Mendoza Gaitán (Presidente

de APAL 2016-2018) supo recoger este desafío y promover la escritura
de esta otra Obra, también construida artesanalmente por las Secciones
de APAL y con la invalorable presencia de otros autores que le hacen
un digno marco. Abarcamos ahora el tema: “Estigma en Psiquiatría:
Perspectivas y Nudos problemáticos”.

Recorriendo varios capítulos que han sabido delinear las diversas

perspectivas, se avanza en propuestas hacia un tema que ha sido lema
central para la APAL en este período: la desestigmatización del paciente
psiquiátrico y, con ello, la desestigmatización de la Psiquiatría.

Toda ocasión de estigma deja sin posibilidades a un sujeto y nuestra tarea

7
está definida por personas que brindan servicios a personas dentro de
una Psiquiatría centrada en el trato humanitario y hacia un conocimiento
científico integrado.

Nuestro libro habla de derribar muros y finaliza con el documento firmado

en la Asamblea Extraordinaria de APAL, que se llevó a cabo en la ciudad
de Tikal, Departamento de Petén, Guatemala, en enero de 2018. Muchas
gracias a mis colegas que me han permitido ser testigo de esta obra y de
este recorrido.

8
CAPÍTULO I

La lucha contra el estigma de la enfermedad mental.

Pedro M. Sánchez Gómez.
Unidad de Psicosis Refractaria. Hospital Psiquiátrico de Álava. Red de
Salud Mental de Álava. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Vitoria.
España.
Facultad de Medicina y Enfermería. Universidad del País Vasco. Bilbao.
España.

1.- El estigma de la enfermedad mental: ¿qué es? ¿qué supone?

Estigma, palabra latina prestada del griego, se empleó en su

origen para designar una marca hecha en la piel con un hierro candente1.
Era la marca, infamante, que en algunas ciudades de la Grecia clásica
se imponía a reclusos libertos o a esclavos. Su finalidad última era
segregarlos del resto de la sociedad mediante una marca claramente
visible.
Históricamente no siempre ha sido asociado a connotaciones
negativas. En el cristianismo la palabra estigma se ha empleado en el
sentido de “huella impresa sobrenaturalmente en el cuerpo de algunos
santos extático como símbolo de la participación de sus almas en la
pasión de Cristo”1. Esta acepción, casi en desuso, ha sido sustituida por
la original en el habla de nuestra época.
El término estigma aplicado a la enfermedad mental designa, en
la actualidad, a todos los fenómenos que conducen a una persona que
sufre una enfermedad mental a ser reconocido públicamente como tal y,
de manera automática, excluido socialmente de manera que se le priva
de todos los recursos y oportunidades de los que el resto de ciudadanos
nos beneficiamos. Es, en breves palabras, el rechazo social que estas
personas sufren por el mero hecho de padecer una enfermedad mental.
En este sentido los límites semánticos del término estigma,
cuando se aplica a la enfermedad mental, se han ampliado y actualmente
empleamos esta palabra para numerosas situaciones generadoras de
exclusión social en estas personas: creencias, prejuicios y conductas,
leyes discriminatorias, procedimientos y regulaciones en servicios
sociales, sanitarios o en la empresa privada igualmente discriminatorios,
falta de servicios sanitarios suficientes para personas con enfermedad
mental y, en definitiva, cualquier situación que suponga una merma en las
oportunidades sociales que sufren las personas con un trastorno mental.
En los últimos años se ha consolidado una partición del concepto
de estigma en dos entidades discretas. La primera es la denominada
estigma público que hereda la tradicional idea del estigma asociado
a la enfermedad mental. Comprende todo prejuicio y discriminación
adoptada por la sociedad y dirigida contra las personas que padecen una

9
enfermedad mental. La segunda es el llamado autoestigma. Por este
último se entiende el daño que sucede cuando las personas que sufren
una enfermedad mental interiorizan los prejuicios sociales existentes
contra ellos.
Cualquiera que sea el tipo de estigma, éste suele esconder
en su trastienda una serie de componentes cognitivos y emocionales
que no tienen por qué coincidir en el tiempo. Pero, sin duda, antes o
después todos ellos acabarán afectando a cualquier persona que sufre
una enfermedad mental. El primero de ellos es el miedo. Las personas
con un trastorno mental son consideradas imprevisibles, sin control,
agresivas. Dignas de ser temidas. La consecuencia lógica es su evitación
y, posteriormente, la voluntad de apartarlas de la sociedad.
El segundo es el autoritarismo. Las personas con enfermedad
mental son considerados seres irresponsables que generan perjuicio a
los demás y a sí mismos. La actitud lógica consecuente es la adopción
de una actitud de autoridad sobre ellos, de mano firme, que les obligue a
comportarse de acuerdo con el “sentido común”.
La tercera es la benevolencia. Estas personas también llegan a
ser consideradas infantiles e inmaduras. Incapaces de tomar decisiones
responsables. Por eso se asume que terceros deben tomar decisiones
por ellos, con la finalidad de protegerlos.
El estigma agrava la situación de pérdida de oportunidades
que la propia enfermedad ya acarrea. En este sentido agrava la carga
que estas personas deben sobrellevar para hacer frente a los desafíos
que la sociedad nos presenta para la supervivencia. El rechazo a la
persona con enfermedad mental compromete claramente su capacidad
para establecer y mantener la necesaria red social y familiar. Disminuye
las oportunidades de acceder a una buena educación y, finalmente, las
opciones de empleo y éxito social. Todo ello encamina a estas personas
hacia la pobreza y la dependencia.

2.- Los mecanismos de estigmatización de la persona con

enfermedad mental.
Suele pensarse que los mecanismos por los que una persona
con enfermedad mental es estigmatizada son siempre directos. Es decir,
por la acción directa de otra persona, de la sociedad en su conjunto o
de una institución. Pero no debe olvidarse que hay también sistemas
indirectos para estigmatizar a alguien. Estos mecanismos indirectos son
más sutiles y, en consecuencia, de más difícil detección, pero igualmente
efectivos a la hora de segregar a alguien del conjunto de la sociedad.
Uno de ellos es la falta de inversión en recursos sanitarios para las
enfermedades mentales. O también abordar los dispositivos sanitarios de
manera distinta al resto de las especialidades médicas. Tal es el caso de
la negativa a abrir unidades de psiquiatría en los hospitales generales. O
la creación de hospitales monográficos psiquiátricos en lugares remotos,
de difícil acceso. O vincularlos a servicios penitenciarios, en ocasiones

10
hasta compartiendo espacios físicos.
Otro de los sistemas indirectos es la atención diferente a los
problemas de salud física. Se generan barreras y dificultades para que
puedan acceder a sus médicos de atención primaria o los servicios
especializados. En los protocolos de atención a diversas enfermedades
médico-quirúrgicas se incluye la enfermedad mental como criterio de
exclusión sin base empírica alguna para ello. Todo ello redunda en la
reducción en la expectativa de vida que estas personas sufren en relación
con sus poblaciones generales de referencia.
Las propias personas con enfermedad mental renuncian
voluntariamente a beneficiarse de los servicios de salud ya sea porque
han interiorizado el estigma (autoestigma) o en base a experiencias
previas de rechazo y hasta violencia vividas en carne propia.
No debe olvidarse el denominado estigma por asociación,
afiliación o cortesía. El rechazo social no solamente es vivido por la
persona con enfermedad, se extiende también a sus familiares. Esto es
aún más evidente en las sociedades donde las redes familiares son más
intensas. Pero, de la misma manera, se extiende a aquellos sanitarios
que los tratan (psiquiatras y enfermeras), a los lugares donde son tratados
(unidades de psiquiatría) y hasta a los propios tratamientos psiquiátricos
(es el caso de la terapia electroconvulsiva, o los propios psicofármacos).

3.- El estigma contra la enfermedad mental en el medio sanitario.

El medio sanitario, que debería suponer un bálsamo para las

personas que sufren algún tipo de enfermedad mental, es en la realidad
un medio tan hostil para ellos como el resto de la sociedad. Este fenómeno
es universal. Es, por su naturaleza, especialmente lacerante.
Es de sobra conocido que la comorbilidad con enfermedades
médicas es inaceptablemente alta entre las personas con enfermedad
mental. Que en el trastorno mental grave hay una alta prevalencia de
hábitos poco saludables y que en estas personas la expectativa de
vida está inaceptablemente acortada (hasta 20 años en relación con la
población general). Y a pesar de todo se ha demostrado que en países
desarrollados las personas con enfermedad mental acceden menos a
los servicios de mamografías preventivas del cáncer de mama, que es
menos probable que sean especializados si sufren una crisis diabética o
que se beneficien de una cateterización cardíaca en el caso de sufrir un
evento cardiovascular.
Sin haber encuestas al respecto, es conocida la existencia de
estereotipos asociados a las personas con enfermedad mental y que
sostienen médicos, enfermeras y gestores de los servicios de salud. Así
por ejemplo, y sin pruebas empíricas que lo demuestre, se mantiene
frívolamente que estas personas presentan una mala adherencia a los
tratamientos, que son agresivos, impredecibles, que no comprenden la
información médica, o que no se los entiende. Igualmente, y sin base

11
alguna, se afirma que presentan un peor pronóstico, que no se les puede
pedir ningún esfuerzo o que, simplemente, no pueden.
En este ambiente hostil no es extraño que estas personas deban
sufrir privaciones de servicios sanitarios por el mero hecho de padecer
una enfermedad mental. Estas privaciones pueden estar reguladas por
protocolos y regulaciones. Pero también de manera implícita cada vez
que algún profesional sanitario decide privar de atención a alguien por
sufrir un trastorno mental. Todos aquellos que sufren una enfermedad
mental grave pueden dar fe de todas las ocasiones que han tenido que
sufrir rechazo, trato no adecuado cuando no, reproches y vejaciones.
Pero no solamente los pacientes, también los psiquiatras,
nuestras unidades y nuestros tratamientos suscitan el mismo rechazo en
el medio sanitario. En la tabla I se muestran algunas de las creencias que,
sobre los psiquiatras, son sostenidas por otros profesionales sanitarios y
hasta gestores de la sanidad.
Sin embargo lo más sangrante, quizás, es que dentro de los
propios servicios de psiquiatría el rechazo a la enfermedad mental no
mejora. En tres cuartos de los estudios que han evaluado las opiniones
entre profesionales de la salud mental, éstas son iguales o peores
que en la población de origen2. En un estudio realizado en Suecia los
profesionales sanitarios mantenían los mismos prejuicios sobre la
enfermedad mental que el resto de la sociedad3. Además, en contra de
lo esperado, las creencias más negativas eran sostenidas con mayor
frecuencia por los profesionales más jóvenes, aquéllos que trabajan
con la enfermedad mental grave y los que lo hacen en los hospitales
monográficos psiquiátricos.

4.- El estigma, un fenómeno tan antiguo como la humanidad.

Las enfermedades mentales no son las únicas enfermedades a

las que la sociedad rechaza. La enfermedad estigmatizante por excelencia
es una enfermedad infecciosa: la lepra. A pesar de ser una enfermedad
curable, el estigma no ha cedido. Mejor suerte en este sentido ha corrido
la infección por el VIH, pero no debemos olvidar el rechazo inicial que
generó. Recientemente se ha vivido en España una situación similar con
la enfermedad de Ébola que generó terror y rechazo por igual hacia las
personas que llegaban infectadas desde el occidente africano en el año
2015.
El rechazo y miedo a la enfermedad hunde sus raíces en la
concepción mágica de la enfermedad presente entre nosotros desde la
emergencia del homo sapiens hace 300.000 años. En las civilizaciones
del creciente fértil, como la cultura asirio-babilónica, la enfermedad era
considerada como la consecuencia de una ofensa realizada contra la
Divinidad. El enfermo era marcado con una mancha moral por los dioses
y las personas debían rechazarlos moralmente y evitarlos por su propia
seguridad4.

12
 En la civilización griega durante el período homérico (siglos IX al
VIII a.C.) la enfermedad era igualmente considerada como consecuencia
de la desobediencia humana a los dioses, el fruto del pecado. Sucedía
tras la transgresión de la ley moral. Pero, a diferencia de las civilizaciones
asiáticas, aquellos griegos consideraron que la enfermedad era una
mancha corporal, somática4.
Esto facilitó la revolución que sucedió poco después en las colonias
griegas del Mediterráneo oriental. En los siglos V y IV a.C. una serie de
filósofos propusieron que el cuerpo humano era parte indistinguible de la
naturaleza (physis)5. Su funcionamiento obedecía a las mismas leyes y
éstas eran inteligibles para la razón humana. La enfermedad ya no era
fruto de intervención divina, ni de fuerzas espirituales, ni del pecado. La
enfermedad podía ser entendida y el médico comprender las causas de
la misma e intervenir sobre ellas para devolver la physis a la normalidad.
Surge la Medicina técnica y los primeros médicos pioneros de nuestra
Medicina actual. Los enfermos ya no son culpables de su enfermedad, ni
deben ser objetos de rechazo moral. Por el contrario pasan a ser sujetos
de interés científico para el médico y abordados profesionalmente para
restablecerlos al estado de salud.
Sin embargo ambas concepciones de la enfermedad, la técnica y la
pretécnica han convivido hasta nuestra época. En las sociedades urbanas
ya no se apela a la Divinidad, el pecado o la falla moral para explicar
la enfermedad mental. Nuevos relatos han ido sustituyendo a los viejos
dioses pero manteniendo las mismas actitudes de rechazo del pasado.

5.- ¿Cómo se forma el estigma contra la enfermedad mental?

Si queremos intervenir eficazmente contra el estigma

necesitamos un modelo de su formación que incluya todos los aspectos
cognitivos, emocionales y sociológicos que justifican que los miembros
de una sociedad sostengan creencias hostiles contra una enfermedad y
contra quienes la padecen. Desafortunadamente, a pesar de la literatura
existente sobre el estigma, escasean los modelos explicativos acerca de
la formación del estigma.
El modelo que más éxito ha tenido ha sido el propuesto por el
psicólogo norteamericano Patrick Corrigan que se basa en los modelos
de la psicología social6. Según este autor el estigma comienza cuando las
personas con una enfermedad mental muestran una serie de conductas
delatoras de sufrir esa enfermedad (ver tabla II)7. Una vez que una
persona ha sido identificada como portadora de una enfermedad mental,
se le aplican los estereotipos sociales sobre la enfermedad mental y las
personas que la padecen.
Los estereotipos son creencias, generalmente negativas,
acerca de un grupo de personas y que son conocidos por todos los
miembros de una sociedad. Que sean conocidos no significa que sean
universalmente compartidos. En lo referente a la enfermedad mental los

13
estereotipos más frecuentes son los que tienen que ver con la atribución
de comportamientos violentos, o de ser incompetentes para la vida
autónoma o de ser culpables o responsables de lo que les pasa por su
debilidad de carácter7.
La aplicación de los estereotipos sociales al sujeto previamente
identificado desencadena los prejuicios. Éstos son las creencias y
reacciones emocionales negativas con las que se evalúa a un sujeto
y que, en el caso de la enfermedad mental, suelen asociarse a las
emocionales de miedo e ira7.
Las consecuencias de todo ello conducen a la discriminación del
sujeto. Esta discriminación suele tomar las formas de aislamiento/rechazo
social, privación de ayuda y solidaridad y restricción de oportunidades
para el empleo, vivienda y autonomía económica.
Ante todo esto que denominamos estigma público (y autoestigma
cuando es interiorizado por el propio sujeto y su círculo familiar) quienes
lo padecen reaccionan de diversas maneras. Muchos tratan de escapar
de esta etiqueta siendo ocultados por sus familias, o aislándose del resto
de la sociedad, u ocultado el diagnóstico médico que es vivido como
algo infamante. O simplemente negando padecer enfermedad alguna lo
que conlleva problemas de falta de adherencia e incumplimiento con los
tratamientos médicos. En otras ocasiones buscando soluciones para o
anticientíficas fuera de la Medicina científica.

6.- Las intervenciones para eliminar el estigma social contra las

enfermedades mentales.

Las intervenciones probadas hasta el momento para luchar

contra el estigma pueden ser clasificada en tres grandes grupos: a)
intervenciones educativas, b) las técnicas que suponen el contacto
con personas con enfermedad mental y c) las actividades de protesta y
activismo social.
Las intervenciones educativas tienen como objetivo poner en
duda los estereotipos falsos sobre la enfermedad mental sustituyéndolos
sobre información factual y veraz sobre la misma. La ventaja de este
tipo de abordajes es su amplia difusión. Llegan a grandes cantidades de
personas y así el coste de la intervención por persona se reduce. Los
vehículos son muy variados: anuncios en servicios públicos, publicidad,
libros, folletos (flyers), cine, documentales, vídeos, podcasts, realidad
virtual, internet, etc. Estas intervenciones pueden tener objetivos grandes
sectores de la población o, por el contrario, grupos más focalizados
como estudiantes, trabajadores, comunidades de vecinos, etc. Una
variedad de estas intervenciones son aquéllas enfocadas en las propias
personas con enfermedad mental y dirigidas a combatir el autoestigma.
Suelen tratarse de intervenciones de tipo grupal y emplean modelos
cognitivo-conductuales que tratan de desafiar y modificar las cogniciones
vinculadas al autoestigma.

14
 Las intervenciones basadas en el contacto interpersonal
se fundamental en el encuentro e interacción entre miembros de la
comunidad y personas afectas de una enfermedad mental. El propósito
de esta modalidad de intervenciones consiste en que la creencia de que
el acercamiento reducirá la intensidad del prejuicio. El contacto puede
ser directo (en vivo) o indirecto (a través de grabaciones en vídeo). Se
sabe que existen una serie de características de esta modalidad de
intervenciones que potencian su eficacia. Por ejemplo, los contactos vis a
vis (tête-à-tête) permiten que las personas descubrir intereses similares y
que, potencialmente, puedan llegar a establecer una amistad. Por otro lado
los contactos que incluyen un objetivo común (por lo general actividades
de ocio y tiempo libre) son especialmente eficaces. Son también mucho
más efectivas aquellas interacciones que incluyen a personas con
enfermedad mental que no encajan con los estereotipos aceptados (por
ejemplo personas con éxito profesional o en sus relaciones sociales).
Las intervenciones basadas en la protesta y el activismo social
tratan de combatir el estigma ejerciendo presión en la opinión pública
o influyendo en las personas con capacidad de decisión para modificar
estereotipos negativos, la generación de recursos y las modificaciones
legislativas más favorables para las personas con enfermedad
mental. Los protagonistas de estas intervenciones pueden ser a título
individual (profesionales sanitarios, personas con ascendencia social) o
asociaciones de pacientes y familiares o, por supuesto, asociaciones y
sociedades científicas.

7.- Eficacia de las intervenciones contra el estigma.

Si importante es poner en marcha intervenciones que reduzcan

las actitudes sociales contra las personas con enfermedad mental, más
aún lo es el escoger aquellas intervenciones que ya hayan demostrado
ser eficaces. Los medios son siempre escasos y ello hace imprescindible
optimizar la eficacia de nuestras intervenciones.
En las tablas III y IV se muestra un resumen de los estudios
de eficacia tal y como los metanaliza Corrigan8. El tamaño del efecto es
medido por un índice que oscila entre el 0 (ausencia completa de efecto)
y 1 (efecto máximo).
Como se puede ver se trata siempre de efectos con un tamaño
que tiende a ser medio o medio/bajo. Como es previsible los estudios
basados en ensayos clínicos randomizados tienden a conseguir efectos
inferiores a los estudios observacionales que suelen ser vulnerables al
efecto del sesgo de numerosas variables de confusión.
De estos resultados se pueden extraer varias enseñanzas. La
primera es que las técnicas de contacto social basadas en las narrativas en
primera persona son más efectivas que las que basan su contenido en la
exposición sobre datos estadísticos o científicos sobre las enfermedades
mentales. En general cuanto mayor sea la proximidad entre la persona

15
con enfermedad mental y las personas objetivos de la intervención (edad,
sexo, estatus social, etc.) más eficaz será la intervención.
La segunda es que algunas intervenciones pueden ser
contraproducentes aumentando incluso la percepción negativa sobre
la enfermedad mental. Tal es el caso de las intervenciones que se
fundamentan en explicaciones biológicas o genéticas sobre la enfermedad
mental.
La tercera es que las intervenciones educativas y el contacto
social son claramente eficaces a la hora de reducir las conductas
estigmatizantes.
La cuarta es que, entre adultos, el contacto personal es más eficaz
que el fílmico (vídeo). Sin embargo, entre la población adolescente, los
datos cambian. Entre las personas jóvenes el contacto social no parece
ser la intervención más eficaz. Se ve superada por las intervenciones
educativas. En ello seguramente influye el hecho de que estas personas
son mucho más moldeables y permeables al cambio cuando se les
aporta nueva información que desafíe sus estereotipos previos. También
es probable que influya el hecho de que las personas que sufren una
enfermedad mental suelen tener una mayor edad que estos adolescentes
y esto les plantea problemas para identificarse con ellos.
Desafortunadamente no hay datos sobre la eficacia de las
intervenciones basadas en la protesta y el activismo social.

8.- Conclusiones: la necesidad de una actuación permanente frente

al estigma social contra la enfermedad mental.

La enfermedad mental genera en las personas que la padecen unas

claras dificultades para responder a las demandas que la sociedad exige
a sus miembros. Esto produce una clara merma en su autonomía que
trata de ser paliado por los diversos tratamientos que la Medicina ofrece
a estas personas. El rechazo social, el estigma, con los que la sociedad
grava a estas personas multiplica estas dificultades conduciéndoles al
aislamiento social y la pobreza.
La lucha contra el estigma es, en consecuencia, una obligación
moral que tenemos todos para con las personas que sufren una
enfermedad mental. Pero en la medida que también disminuye la eficacia
de las intervenciones terapéuticas, combatirlo es también una necesidad
para todos aquellos implicados en el tratamiento de las enfermedades
mentales.
Cualquier intervención contra el estigma no es gratis, tiene
unos costes económicos generalmente altos. Es necesario optimizar
la eficacia de las mismas. Hay que tener en cuenta que no todas las
intervenciones son igualmente eficaces para todos los grupos sociales.
Debemos ajustarlas al grupo social sobre el que queremos modificar
sus estereotipos sobre la enfermedad mental. Para ello disponemos la
valiosa información de los ensayos previos realizados señalando las

16
intervenciones más eficaces en cada momento. En el caso de las técnicas
orientadas hacia la población general, disponemos de la experiencia y
las lecciones de casos similares como lo fue la lucha contra el estigma
de la infección por el VIH o más recientemente, las campañas exitosas
dirigidas a desestigmatizar grupos sociales como es el caso de las
personas homosexuales.
No debemos olvidar que algunas intervenciones podrían producir
el efecto contrario aumentando la percepción negativa de la sociedad
contra la enfermedad mental. No sería el primer caso. Por eso es clave la
medición de resultados después de cada intervención.
Los cambios en la percepción social sobre la enfermedad
mental requieren de años de intervención inteligente. Por ello es clave la
persistencia en nuestras acciones. Una intervención, por muy brillante y
eficaz que sea, producirá en el mejor de los casos unos cambios sociales
que se extinguirán con el paso del tiempo. Esto hace imprescindible
que instituciones y sociedades científicas generen grupos de trabajo
permanentes que dirijan e implementen este tipo de campañas.
La tarea es hercúlea y sobrepasa la capacidad de cualquier
grupo social por mucho que sea su interés. Por ello es necesario tejer
alianzas con otros grupos interesados en que los estereotipos sociales
cambien. Hay que contar con las asociaciones de pacientes y familiares,
los colegios de médicos, las instituciones académicas y sanitarias, la
empresa privada, especialmente la farmacéutica, etc.
No debemos olvidar el injustificable estigma existente dentro del
sistema sanitario. Debemos influir para que en los planes de estudio de
las distintas profesiones sanitarias la psiquiatría esté adecuadamente
representada. Esto incluye los períodos de prácticas en los que todo
estudiante debería de manera ineludible entrar en contacto con personas
afectas de una enfermedad mental. Igualmente las campañas de
lucha contra el estigma deben actuar de manera constante sobre los
médicos residentes en formación de cualquier especialidad y sobre los
especialistas médicos ya formados.
Los médicos debemos hacer presión sobre políticos, medios
de comunicación, gestores, etc. para que los presupuestos destinados
a las enfermedades mentales sean proporcionales a su prevalencia.
Igualmente debemos influir para que los medios sean los suficientes,
lo cual supone que la psiquiatría esté adecuadamente representada en
los hospitales generales, la atención primaria, etc. y las personas con
enfermedad mental puedan acceder a los servicios médicos en igualdad
de condiciones en relación con la población general.
Por último, creo que es imprescindible que los psiquiatras
modifiquemos nuestra manera de comunicarnos al exterior, tanto a
la sociedad como al resto de especialistas médicos. Cierto lenguaje
psiquiátrico, que abandona la imprescindible precisión científica del
lenguaje médico, o las especulaciones sobre la condición, o no,
de enfermedad de los procesos psiquiátricos que tratamos y que

17
son planteadas sin matiz alguno frente a la sociedad contribuyen a
estigmatizar nuestra especialidad, a alejarla del resto de la Medicina y,
en consecuencia, perjudican a nuestros pacientes. Esto es, sin duda,
responsabilidad única de nuestra especialidad.

Tabla I: Prejuicios contra psiquiatras mantenidos en medios sanitarios.

Las enfermedades mentales no son verdaderas enfermedades.

Los psiquiatras no son verdaderos médicos.
Los psiquiatras están tan locos como sus pacientes.
Los psiquiatras se contagian de la locura de sus pacientes.
Los psiquiatras no son inteligibles.
Los psiquiatras son médicos que no han podido hacer otra
especialidad mejor.
Las enfermedades mentales son incurables.
Los psiquiatras son psicólogos, o médicos del alma, o….

Tabla II: Conductas delatoras de sufrir una enfermedad mental.

Comportamientos inusuales y extraños.

Afecto inapropiado.
Habilidades sociales pobres.
Apariencia personal descuidada.
Yatrogenia farmacológica: parkinsonismo, sedación, etc.
Etiquetación (labelling) por uso de informes psiquiátricos, asistencia a
consultas psiquiátricas, etc.

Tabla III: Eficacia de las intervenciones contra el estigma (solo se

muestran aquéllas que alcanzan la significación estadística)8.
Efecto Global Actitudes Emociones Conducta
Educación
(todos los 0,3 0,3 0,3
estudios)
Educación
(ensayos 0,2 0,2 0,1 0,1
clínicos)
Contacto
(todos los 0,3 0,4 0,2
estudios)
Contacto
(ensayos 0,4 0,6 0,3
clínicos)

18
Tabla IV: Eficacia de las intervenciones basadas en el contacto
personal frente al vídeo (solo se muestran aquéllas que alcanzan la
significación estadística)8.
Efecto Global Actitudes Conducta
Todos los Contacto
estudios en persona 0,5 0.7 0,4
Contacto
0,2 0.3 0,2
en video
Adolecentes Educación 0,4 0.5 0,3
Contacto 0,2 0.2 0,3
Contacto
0,4 0.4 0,5
en persona
Contacto
0,2 0.2
en video

Referencias bibliográficas:

(1) Real Academia de la Lengua. Diccionario de la Lengua Española.

Edición del Tricentenario. Actualización de 2017.
(2) Schulze B. Stigma and mental health professionals: a review of
the evidence on an intricate relationship. Int Review Psychiatry, 2007,
Apr;19(2):137-55.
(3)Hansson L et al. Mental health professionals’ attitudes towards people
with mental illness: do they differ from attitudes held by people with
mental illness?
Int J Social Psychiatry, 2011; Vol 59, Issue 1: 48-54.
(4)López Piñero JM. La medicina en la historia. La Esfera de los Libros.
Madrid, 2002.
(5)Laín Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona: Salvat, 1978.
(6)Corrigan PW y Watson AC. Understanding the impact of stigma on
people with mental illness. World Psychiatry. 2002; 1: 16-20.
(7)Corrigan PW. How Stigma Interferes With Mental Health Care. Ameri-
can Psychologist. 2004; 59: 614-625.
(8)Corrigan PW et al. Challenging the public stigma of mental illness:
a meta-analysis of outcome studies. Psychiatric Services, 2012. 2012
Oct;63(10):963-73

19
son planteadas sin matiz alguno frente a la sociedad contribuyen a
estigmatizar nuestra especialidad, a alejarla del resto de la Medicina y,
en consecuencia, perjudican a nuestros pacientes. Esto es, sin duda,
responsabilidad única de nuestra especialidad.

20
CAPÍTULO II

ESTIGMA, LEGISLACIÓN Y LOCURA

Prof. Dr. José María Martínez Ferretti

Sección Psiquiatría y Ley de APAL

Autor:
Prof. Dr. José María Martínez Ferretti
Médico (Universidad de Buenos Aires, UBA)
Médico Psiquiatra (UBA)
Médico Especialista en Medicina Legal (UBA)
Doctor de la Universidad de Buenos Aires en Medicina Legal y Toxicología
Médico Forense de la Corte Suprema de Justicia de la Nación Argentina
Jefe del Servicio de Terapia a Corto Plazo de Mujeres del Hospital Borda
Profesor Titular de Psicopatología de la Facultad de Psicología de la
USAL
Docente Autorizado de la Facultad de Medicina de la UBA
Secretario Regional de la Sección de “Psiquiatría y Ley” de APAL

Una de las principales características del estigma es la

permanencia, es decir, la presencia perdurable del mismo a través de
las generaciones. El estigma sobre la enfermedad mental se encuentra
ligado con las dos actitudes básicas que ha recibido, el que la padece,
a lo largo de la historia de la humanidad. Estas actitudes son: la
discriminación o el cuidado humanitario. Fue el interés humanitario el
que generó la fundación de los primeros hospitales en la España del siglo
XVI, en manos de Congregaciones Religiosas. Fue la discriminación la
que dominó al Hospital General en la Francia del siglo XVIII que terminó
en las famosas cadenas que quitó Philipe Pinel, como también lo era en
“la nave de los locos” del medioevo.
Pero debemos convenir que en el siglo XX surgió, como nunca
antes en la historia, una nueva actitud posible hacia quien padece
enfermedades mentales: el tratamiento. Desde el desarrollo de la
psicofarmacología hasta la inserción del psicoanálisis, la psicología social
y la rehabilitación, se ha abierto una posibilidad concreta de mejorar la
calidad de vida de quienes padecen trastornos psíquicos.
Las legislaciones, como parte del imaginario social, han
incorporado tardíamente esta nueva actitud y, en general, insisten en
perseguir lo discriminatorio aumentando las garantías humanitarias, sin
muchas veces incorporar herramientas acordes a los criterios y desarrollos
terapéuticos vigentes en la actualidad. Largo es lo que podríamos
hablar de la sistemática confusión de la internación con un elemento
custodial o carcelario en las legislaciones al respecto en general. Hoy
la internación en los trastornos mentales es sólo una herramienta más y,

21
fundamentalmente transitoria, en el devenir evolutivo del que los padece.
Pero, sin embargo, hay aspectos en que sí han confluido el
Derecho y la Salud en este proceso imperceptible de superación del
estigma sobre la locura. Otrora, previo a los tratamientos contemporáneos,
predominaba el asilo como única herramienta sanitaria. Este asilo, surgido
del tratamiento moral de Pinel tan teñido de paternalismo y autoritarismo,
devino en ese gran internamiento que describía Franco Basaglia y que
tanto se ha teorizado desde Michel Foucault en la institución completa.
Hoy la internación es un recurso extremo y muchas son las herramientas
que se pueden brindar al que padece trastornos mentales sin llegar a
aquel recurso. Una gran institución dominó en este sentido durante casi
dos siglos: el asilo o manicomio.
Recientemente, en especial desde la Convención de los Derechos
de las Personas con Discapacidad de las Naciones Unidas del año 2006,
también ha surgido un cambio respecto a la situación de capacidad
jurídica de quienes padecen trastornos mentales. Con el criterio que
la capacidad se presupone siempre y la determinación de restringirla
judicialmente sólo en los aspectos en que se encuentre comprometida
y no, como antes, en forma global; así como con en el reemplazo del
curador por el nombramiento de diversos apoyos que asistan al sujeto
en esas áreas restringidas, ha quedado también atrás un criterio tutorial
y paternalista que dominaba la legislación al respecto. Hoy, salvo en los
casos de absoluta imposibilidad de darse a entender, el sujeto enfermo
decide apoyado, es decir asistido pero no reemplazado, no quedando
más en un lugar pasivo al respecto. Una segunda institución, en este
caso jurídica, ha quedado atrás: la insania o la “demencia en sentido
jurídico” como la conocíamos en la jerga médico legal argentina.
Fijémonos que la legislación colocaba al enfermo mental en una situación
jurídica de capacidad semejante a la de un menor, en clara expresión de
paternalismo social.
Ambos institutos, manicomio y demencia, representaban
actitudes dentro de un eje paternalista, que sumían al enfermo mental
en un rol semejante a un niño, que no decidía por sí mismo y debía
ser cuidado en forma completa. Desde el ámbito jurídico se expresa
que la caída de estas dos instituciones es una victoria sobre el criterio
psiquiátrico, siempre dejándonos a nosotros, los psiquiatras, en el lugar
de las culpas que son de la sociedad toda. Estoy convencido que no
es así: causalmente -dije bien: en forma causal- el manicomio se ha ido
desmoronando por la variedad de tratamientos antes expresados que,
desde hace varias décadas en la psiquiatría, producen que sólo se
busquen apoyos en familiares o instituciones si el sujeto así lo requiere,
siendo el paciente el actor principal de su propio tratamiento. En semejante
sentido, hoy la determinación de capacidad viene a plasmar esto que la
psiquiatría venía aplicando con los tratamientos, como decíamos.
No nos dejemos confundir, la superación de los modelos
paternalistas del manicomio y de la “demencia en sentido jurídico”

22
tienen profundas conexiones con nuestro accionar terapéutico hacia
los pacientes y, si logramos dialogar con el área jurídica, podremos
aunar esfuerzos para superar muchos de los estigmas que cargan.
“La neurosis nada quiere saber de la psicosis” sentenciaba
Jacques Lacan y, en ese sentido, la lucha contra la estigmatización del
que padece trastornos mentales, probablemente sea una batalla sin fin.

Humanitarismo y Discriminación

Los Diccionarios, en general, nos muestran dos caras en la

definición de la palabra estigma. Por un lado, como una marca o señal
en el cuerpo, especialmente la impuesta con un hierro candente, como
signo de esclavitud o de infamia. Por otro, la de una marca o señal
sobrenatural que aparece en el cuerpo de algunos Santos y que es signo
de su participación en la Pasión de Cristo (12). Resulta llamativo que
el estigma sobre la enfermedad mental se encuentra ligado con dos
actitudes básicas que ha recibido el que la padece, a lo largo de la historia
de la humanidad, que se encuentran asociadas a ambas facetas de dicho
significado. Estas actitudes son: la discriminación y el humanitarismo (6).
Fue el interés humanitario el que generó la fundación de
los primeros hospitales en la España del siglo XV, en manos de
Congregaciones Religiosas. La mayoría de los autores latinos relatan
que, en Valencia, el sacerdote mercedario Fray Juan Gilaberto Jofré,
sintiéndose conmovido por una escena callejera cargada de burla y
discriminación de un grupo de jóvenes hacia un enfermo mental, impulsó
a sus feligreses a asistirlos (13).
Fue la discriminación la que dominó al Hospital General en la
Francia del siglo XVII, más que como una institución médica como una
estructura administrativo-jurídica que, conjuntamente con los poderes de
la época y por fuera de todo tribunal, decidía, juzgaba y ejecutaba sobre el
destino de las personas allí internadas. Estos asilos donde se encerraban
juntos a mendigos, pobres, locos, viejos y criminales eran verdaderas
“jaulas” en las que el enfermo mental, al igual que los “animales feroces
y dañinos”, debía estar aislado para protección de la sociedad toda (14).
Si bien con la Ilustración la modalidad intenta transitar de reprimir
hacia recuperar al enfermo mental, robusteciéndose la reacción contra
los métodos de coacción tanto en lo asistencial como en lo legal, en la
realidad poco se modifican los procedimientos. El alienado es liberado
de sus cadenas intelectuales y físicas, iniciándose la era del tratamiento
moral, cuyo más reconocido exponente fue Philippe Pinel. Con ese
término ha quedado plasmada en la historia de la psiquiatría la actitud
terapéutica caracterizada por una combinación de apoyo, dependencia
y aislamiento asilar. Sin excepción, el éxito de la terapéutica requería
que el paciente estuviera separado de la sociedad para ser asistido en el
ambiente especialmente estructurado del asilo, donde podría ser tratado

23
como un niño en una especie de familia artificial acorde, al fin, con el
espíritu paternalista de la época (15).
Desde el punto de vista sociológico, la condición de estigma es entendida
como un rasgo o comportamiento que hace que la persona portadora
sea incluida en una categoría social hacia cuyos miembros se genera
una respuesta negativa y se les ve como culturalmente inaceptables o
inferiores (3). En este sentido, la actitud de discriminación del enfermo
mental constituye la coincidencia perfecta de su estigmatización.

Tratamiento

Pero debemos convenir que recién en el siglo XX surgió, como nunca

antes en la historia, una tercera actitud posible hacia quien padece
enfermedades mentales: el tratamiento. Si consideramos desde
el desarrollo de la psicofarmacología y las neurociencias hasta la
inserción del psicoanálisis, la psicología social y variadas estrategias de
rehabilitación, se ha abierto una posibilidad concreta de mejorar la calidad
de vida de quienes padecen trastornos psíquicos. Pero lo que es más
importante, ha desaparecido la posición de resignación y claudicación
ante la enfermedad mental que movía a las dos actitudes anteriores y,
en mi opinión, resultaba ser el cómplice perfecto de la estigmatización
del que padece trastornos mentales. Se ha producido el desplazamiento
desde una posición negativa, resignada y estigmatizante de sólo evitar
los riesgos que rodeaban a la locura, hacia otra proactiva y positiva
de mejorar, construir o elaborar nuevas posibilidades, no limitando el
accionar en Salud sólo a evitar, como decíamos, las consecuencias de
los daños emanados de la enfermedad mental sino, prioritariamente, a
mejorar la calidad de vida y la inserción social del aquejado por ella (6)
(7) (8).
Las legislaciones, como parte del imaginario social, han
incorporado tardíamente la nueva actitud hacia la enfermedad mental
que mencionábamos -o sea, el tratamiento- y, en general, insisten en
perseguir lo discriminatorio aumentando las garantías humanitarias, sin
muchas veces incorporar herramientas acordes a los criterios teóricos
y los desarrollos terapéuticos vigentes en la actualidad. Largo es lo
que podríamos hablar de la sistemática confusión de la internación con
un elemento custodial o carcelario en las legislaciones al respecto en
general (2) (5). Hoy la internación en los trastornos mentales es sólo una
herramienta más y, fundamentalmente transitoria, en el devenir evolutivo
del que los padece (6).
Un ejemplo claro de este desajuste lo constituye la ley 26657
de la República Argentina, llamada Ley Nacional de Salud Mental,
en el criterio para reglamentar las internaciones involuntarias (1).
Dicha ley, atinadamente y acorde con los principios de capacidad que
analizaremos más adelante, define a la internación como una medida

24
terapéutica que debe producirse con el consentimiento del sujeto,
limitando a una excepción el hecho que se produzca sin el mismo, o
sea, en forma involuntaria. El problema es que limita las circunstancias
de esta involuntariedad sólo a la situación de riesgo cierto e inminente,
desconociendo la realidad clínica de los riesgos evolutivos que puede
tener la afección mental, aunque no sean inminentes, pero que con los
recursos terapéuticos actuales pueden disminuirse, o incluso eliminarse,
con un tratamiento pertinente, aunque el paciente no lo consienta por
su propia falta de conciencia de su afección (5). El exagerado celo por
evitar una medida supuestamente discriminatoria y estigmatizante al
no contemplar la falta de consentimiento para una internación, con los
debidos resguardos y en otras situaciones que no fueran el riesgo cierto
e inminente, hace perder de vista los desarrollos teóricos y terapéuticos
contemporáneos, que permiten actuar en circunstancias de pertinencia
terapéutica (2) (16).
Cabe destacar que los Principios para la protección de los
enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud
mental de las Naciones Unidas del año 1991, sin embargo prevén dicha
contingencia (10). En los Principios 11° y 16° abordan la problemática del
Consentimiento para tratamiento, el primero, y de la Admisión involuntaria,
el segundo. Así expresa el Principio 11°, en su párrafo 8, que “se
podrá aplicar un tratamiento a cualquier paciente sin su consentimiento
informado si un profesional de salud mental calificado y autorizado por
ley determina que ese tratamiento es urgente y necesario para impedir
un daño inmediato o inminente al paciente o a otras personas”, aclarando
que esto sólo podrá efectuarse por un lapso breve. El Principio 16°,
en su párrafo 1 inciso b, avanza un poco más en valorar la posibilidad
de tratamiento y no sólo el riesgo, expresando que podrá internarse en
forma involuntaria “en el caso de una persona cuya enfermedad mental
sea grave y cuya capacidad de juicio esté afectada, y el hecho de que
no se la admita o retenga puede llevar a un deterioro considerable de su
condición o impedir que se le proporcione un tratamiento adecuado que
sólo puede aplicarse si se admite al paciente en una institución psiquiátrica
de conformidad con el principio de la opción menos restrictiva”. Agrega
que se debe consultar en lo posible a un segundo profesional de la salud
mental, independiente del primero, siendo entonces que la admisión
involuntaria no tendrá lugar a menos que el segundo profesional convenga
en ello. Esta se efectuará, aclara después en el párrafo 2, por un período
breve, con fines de observación y tratamiento preliminar del paciente,
“mientras el órgano de revisión considera dicha admisión involuntaria”,
dejando asentado en esto que todo lo consignado es en una instancia
prejudicial. Así mismo, aunque ya en instancia judicial, el Principio
11°, en su párrafo 6, inciso c, expresa podrá aplicarse un tratamiento
sin el consentimiento del paciente cuando “la autoridad independiente
compruebe que el plan de tratamiento propuesto es el más indicado
para atender a las necesidades de salud del paciente”. Queda en claro

25
aquí que, para estos Principios, no constituye el riesgo inminente el
único criterio para producir una internación involuntaria, incorporando
más adecuadamente la actitud de tratamiento, que mencionábamos de
relativamente reciente aparición genuina en la historia.

Capacidad

Pero, sin embargo, hay aspectos en que han confluido más

claramente el Derecho y la Salud en este proceso imperceptible de
superación del estigma sobre la locura. Como venimos desarrollando,
previo a los tratamientos contemporáneos, predominaba el asilo como
única herramienta sanitaria. Pero este asilo, tan teñido de paternalismo
y autoritarismo, devino en ese gran internamiento que describía Franco
Basaglia y que tanto se ha teorizado desde Michel Foucault dentro del
concepto de la institución completa. Una gran institución dominó en este
sentido el accionar de la psiquiatría durante casi dos siglos: el asilo o
manicomio. En la actualidad, sin embargo e insistimos, la internación
es considerada por la buena práctica psiquiátrica, como un recurso sólo
extremo y muchas son las herramientas que se pueden brindar al que
padece trastornos mentales sin llegar a dicho recurso (6).
Desde el ámbito jurídico y ya entrando en el siglo XXI, en
especial desde la Convención de los Derechos de las Personas con
Discapacidad de las Naciones Unidas del año 2006, también ha surgido
un cambio respecto a la situación de capacidad jurídica de quienes
padecen trastornos mentales (11). En primera instancia, con el criterio
que la capacidad se presupone siempre y la determinación de restringirla
judicialmente sólo en los aspectos en que se encuentre comprometida y no,
como antes, en forma global. En una segunda perspectiva, el reemplazo
de la figura del curador como representante legal, que reemplazaba en
sus decisiones al declarado incapaz, por el nombramiento de diversos
apoyos que asistan al sujeto en esas áreas restringidas. Con ambas
medidas ha quedado también atrás un criterio tutorial y paternalista que
dominaba la legislación al respecto. Hoy, salvo en los casos de absoluta
imposibilidad de darse a entender, el sujeto enfermo decide apoyado, es
decir asistido pero no reemplazado, no quedando más en un lugar pasivo
al respecto. Fijémonos que la legislación, antes de estos criterios de
apoyo, colocaba al enfermo mental declarado incapaz en una situación
jurídica semejante a la de un menor -otra vez, un niño- en clara expresión
de paternalismo social y, finalmente, de estigmatización como inferior o
indigno. Una segunda institución, en este caso jurídica, ha quedado atrás:
la insania o la “demencia en sentido jurídico” como la conocíamos en
la jerga médico legal argentina (4) (9) (17) (18).

Manicomio y Demencia

Ambos institutos, manicomio y demencia, representaban actitudes

26
dentro de un eje paternalista y estigmatizante, que sumían al enfermo
mental en un rol semejante a un niño o a un inferior, que no decidía
por sí mismo y debía ser cuidado en forma completa. Desde ciertos
discursos del ámbito del Derecho se expresa que la caída de estas
dos instituciones es una victoria del criterio jurídico sobre el criterio
psiquiátrico, siempre dejándonos a nosotros, los psiquiatras, en el lugar
de las culpas que son de la sociedad toda. Estoy convencido que no es
así: causalmente -dije bien, en forma causal- el manicomio se ha ido
desmoronando por la variedad de tratamientos antes expresados que,
desde hace ya varias décadas en la psiquiatría, producen que sólo se
busquen apoyos en familiares o instituciones si el sujeto así lo requiere,
siendo el paciente el actor principal de su propio tratamiento. Sólo una
mala práctica psiquiátrica o el abandono en las decisiones políticas del
Estado, pueden hoy sostener bolsones o actitudes manicomiales en
instituciones de Salud Mental.
En el concepto de causalidad expresado en el párrafo anterior
creo que es importante detenernos. El cambio que se genera en el terreno
jurídico respecto a la determinación de la capacidad, no es otra cosa que
la traducción en el ámbito legal de lo que, desde el área asistencial, se
había ya logrado con los sujetos afectados de enfermedades mentales.
Fijémonos que de aquel encasillamiento general en la “insania” -que
comparábamos antes con el alienismo, el manicomio y la internación
definitiva- las decisiones judiciales han pasado a que cada sujeto sea
apoyado, ni siquiera representado y mucho menos reemplazado, en
los campos y aspectos en que su afección lo limita, conservando plena
capacidad en las áreas en que no necesita ese apoyo. Ni más ni menos que
esto mismo, es lo que ya viene haciendo la buena práctica en psiquiatría
a través de los abordajes sanitarios contemporáneos: no pasa todo por
la internación, ya no es el único recurso el asilamiento. De esta forma,
el sujeto que requiere supervisión de terceros se busca que la familia
o algún referente social la cumpla o se suple con efectores sociales, si
requiere una contención y apoyo cotidiano se indica un hospital de día o
un acompañamiento terapéutico, sólo si es absolutamente imposible que
viva solo o si necesita alguien que lo acompañe o colabore con su traslado
cotidiano por la vía pública se contemplan dichas contingencias y así
podríamos seguir con otros muchos ejemplos. Pero lo más importante,
si el sujeto no requiere ningún apoyo familiar o institucional, él mismo se
responsabiliza por su salud y sus tratamientos, pudiéndose negar, incluso,
a los mismos. Justamente estas son las preguntas que efectúan los
jueces a los equipos interdisciplinarios en forma previa a dictar sentencia
para determinar en qué aptitudes se ha visto en desmedro su capacidad
y requiere la previsión de apoyos. En el mismo sentido, respecto a las
decisiones sobre sus tratamientos o su propio cuerpo en general, como
también, en los ámbitos patrimoniales.
En las conductas asistenciales, ya desde varias décadas atrás,
la buena práctica psiquiátrica en los casos en que el sujeto no necesitara

27
ninguno de estos apoyos, los profesionales tratantes habían ido
abandonado el paternalismo que los caracterizaba y confiaban en esas
capacidades que, adecuadamente apoyadas incluso, sobran fundamentos
hoy para sostener que consolidan aún más la mejoría o estabilidad de la
afección que los aqueja. En la actualidad, la determinación de capacidad
jurídica viene a plasmar esto que la psiquiatría venía aplicando con
los tratamientos, como decíamos. Es por ello que estoy convencido
que, incluso, la práctica pericial al respecto de dicha determinación
se encuentra ligada fuertemente, con estos criterios, a las prácticas
asistenciales.

Reflexión final

No nos dejemos confundir, la superación de los modelos

paternalistas del manicomio y de la demencia -en sentido jurídico,
insistimos- tienen profundas conexiones con los tratamientos con que
hoy disponemos y la actitud consecuentemente activa y positiva hacia
los pacientes que los mismos han posibilitado. Hoy podemos pretender
mejorar la calidad de vida y favorecer su más plena inserción en la
sociedad de los sujetos afectados por trastornos mentales, dejando atrás
el sólo evitar riesgos o protegerlos con criterio tutorial o paternalista.
Si alcanzamos dialogar con el área jurídica, desprovistos de
fundamentalismos y corporativismos, podremos aunar esfuerzos para
superar muchos de los estigmas que cargan los sujetos afectados por
los trastornos mentales.
Sin embargo, “la neurosis nada quiere saber de la psicosis”
sentenciaba Jacques Lacan y, en ese sentido, la lucha contra la
estigmatización del que padece trastornos mentales, probablemente sea
una batalla sin fin.

Bibliografía:

1- Boletín Oficial de la República Argentina, Año CXVIII, Número 32.041,

Buenos Aires, viernes 3 de diciembre de 2010, Ley 26657.

2- Delgado Bueno, Santiago: “Alternativas al internamiento involuntario”

en Delgado Bueno y colaboradores: “Psiquiatría Legal y Forense”, Colex,
Canarias, 1994.

3- Goffman, Erving: “Estigma. La identidad deteriorada”, Amorrortu,

Buenos Aires, 1986.

4- Kemelmajer de Carlucci, Aída: “La demencia como base de las

nulidades en el Código Civil”, Revista de Derecho Privado y Comunitario,
N° 8, Junio de 1995, Rubinzal-Culzoni, Santa Fé, páginas 9/120.

28
5- Martínez Ferretti, José María: “Aplicación de la Ley Nacional de
Salud Mental en los Hospitales públicos especializados. Preguntas y
comentarios”, en Revista Latinoamericana de Psiquiatría, Año 4, Número
16, Buenos Aires, Noviembre 2011, páginas 10/18.

6- Martínez Ferretti, José María: “Manicomios, hospitales e instituciones de

Salud Mental” en Gabay y Fernández Bruno: “Rehabilitación psiquiátrica:
asignatura pendiente”, Polemos, Buenos Aires, 2014.

7- Muñoz, Rodrigo: “Los años dorados de la psiquiatría están en el

futuro”, en World Psychiatry, Revista Oficial de la Asociación Mundial de
Psiquiatría (WPA), Edición para Latinoamérica, Ars Medica, Barcelona,
Volumen 8, Número 2, 2010, páginas 95/96.

8- Navarro Valls, Joaquín; “La imagen del enfermo mental en los medios
de comunicación” en Dolentium Hominum, Nº 34 (año XII-Nº1) 1997,
Revista del Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios,
Ciudad del Vaticano, páginas 199/201.

9- Olmo, Juan Pablo y Martínez Alcorta, Julio A.: “Artículo 12 de la

Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad:
medidas de apoyo y de salvaguardia. Propuestas para su implementación
en el Régimen Jurídico Argentino”, en Derecho de Familia, Revista
Interdisciplinaria de Doctrina y Jurisprudencia, Abeledo Perrot, Buenos
Aires, Número 49, Mayo 2011, páginas 39/50.

10- Organización de las Naciones Unidas (O.N.U.): “Principios para la

protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de
la salud mental”, Asamblea General, Resolución 46/119, 46 U.N. GAOR
Supp. (N° 49) p. 189, ONU Doc. A/46/49 (1991).

11- Organización de las Naciones Unidas (ONU): “Convención sobre

los Derechos de las Personas con Discapacidad”, Asamblea General,
Resolución 61/106, Nueva York, 13 de diciembre de 2006, http:// www.
un.org / disabilities / documents / convention / convoptprot - s.pdf

12- Real Academia Española: “Diccionario de la lengua española”,

Edición del Tricentenario, Actualización 2017, http://www.rae.es/

13- Ruiz Moreno, Aníbal: “La medicina en la legislación medioeval

española”, El Ateneo, Buenos Aires, 1946.

14- Saurí, Jorge: “Historia de las ideas psiquiátricas”, Editorial Carlos

Lohlé, Buenos Aires, 1969.

29
15- Stagnaro, Juan Carlos: “Los psiquiatras y los hospitales psiquiátricos”,
Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría, Volumen XVII, N° 65, Buenos
Aires, Febrero 2006, páginas 28/29.

16- Tinant, Eduardo Luís: “El Derecho a la Salud y la Omisión

inconstitucional del Juez. La tutela de la ‘persona vulnerable’ en sentido
bioético”, en Revista La Ley, tomo 2000-C, páginas 545/554.

17- Tobias, José W.: “La competencia en los procesos de interdicción,

inhabilitación e internación de personas”, Revista Doctrina Judicial, Año
XXVI, Número 5, La Ley, Buenos Aires, 3 de febrero de 2010, páginas
174/181.

18- Valente, Luis Alberto: “Nuevas proyecciones acerca de la problemática

de los dementes”, en Anales, Revista de la Facultad de Ciencias Jurídicas
y Sociales de la Universidad Nacional de La Plata, La Ley, La Plata, Año
6, Número 39, 2008, páginas 142/154.

30
CAPÍTULO III

ESTIGMA EN LA ESQUIZOFRENIA
SECCION ESQUIZOFRENIA APAL

AUTORES:
DR LAMAISON FABIAN:
INVESTIGADOR PRINCIPAL EN INSA
(INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS SAN AGUSTIN)
DIRECTOR DE CIANE (CENTRO INTEGRAL AMBULATORIO EN
NEUROCIENCIAS, LA PLATA)
DOCENTE UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA (CATEDRA
PSICOLOGIA MEDICA)
ARGENTINA
+ 54-9-221-4850674
hflamaison@yahoo,com.ar

DRA GESELL MARIA ELIZABETH:

SUBINVESTIGADORA EN INSA
(INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS SAN AGUSTIN)
JEFE DE TRABAJOS PRACTICOS CATEDRA PSICOLOGIA MEDICA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA
COORDINADORA DEL SERVICIO DE PSIQUIATRIA CLINICA SAN JOSE,
VILLA ELISA LA PLATA . ARGENTINA
+ 54-9-221-4384297
mariagesell@hotmail.com.ar

Considerada como prototipo de la locura, no seria utópico decir

que la esquizofrenia es “LA” enfermedad estigmatizada con mayúsculas.

Según la Organización Mundial de Salud Mental, 21,000,000 de

esquizofrénicos existen en el planeta, para estas personas la vida no es
fácil, por el hecho de padecer una enfermedad mental y ser etiquetados
como enfermos mentales sufren una serie de reacciones sociales
negativas para su bienestar, adaptación y participación social. Estas
consecuencias derivan de las connotaciones asociadas al termino y de
las actitudes que este suscita en la población general y , especialmente,
en quienes de una u otra forma han de colaborar en su integración
(propietarios de viviendas, empleadores, educadores, vecinos, medios
de comunicación..) se puede decir , en consecuencia, que la enfermedad
mental, como otras condiciones humanas, conlleva en muchos casos una
discriminación social que en el caso de la enfermedad mental desemboca
en un proceso de estigmatización. De hecho, la propia denominación
de enfermedad mental “grave” y “crónica” generalmente empleada,
resulta controvertida en cuanto a su carga estigmatizadora y comienza

31
a considerarse más adecuado hablar de enfermedades mentales graves
persistentes o duraderas.

El estigma afecta a todos los agentes implicados, desde las

propias personas que sufren la enfermedad, sus familiares, hasta la
población general, pasando por los profesionales que los atienden. En
este sentido los medios de comunicación social también tienen un gran
impacto en el mantenimiento de la estigmatización de las personas con
enfermedad mental al ser los cristalizadores y difusores de las distintas
tendencias sociales. (Muñoz M Pérez Santos E. Crespo M Guillen A 2009)

La lucha contra el estigma se vislumbra como uno de los factores

claves de los planes de salud mental desde hace algunos años. La
declaración de Helsinki (2005) de la Organización Mundial de la Salud,
ha establecido la lucha contra el estigma asociado a la enfermedad
mental como uno de los cinco puntos básicos del programa para Europa.

En América Latina si bien la doctrina y la jurisprudencia han
realizado importantes avances en términos la defensa de los derechos
personales de los individuos con enfermedad mental, el estigma como
causante de exclusión de un servicio de salud, no ha sido considerado
con la misma intensidad (Acuña & Bolis).

En Argentina los esfuerzos en ese sentido han sido discontinuos
e insuficientes (Agrest et al 2015)
La Esquizofrenia está caracterizada por una escisión, más o menos
marcada de las funciones psíquicas, donde la personalidad pierde
su unidad, y en diferentes momentos, diferentes complejos psíquicos,
parecen representarla. La integración de los distintos complejos e impulsos
es insuficiente o incluso falta por completo. La enfermedad se caracteriza
por un tipo específico de alteración del pensamiento, los sentimientos, la
volición y la relación con el mundo exterior. Estos síntomas no aparecen
en ninguna otra afección mental en etapas tempranas, de ahí el nombre
de Demencia Precoz (Bleuler 1908)

Con el advenimiento de las moléculas psicofarmacológicas hemos
podido avanzar enormemente en el abordaje de este tipo de pacientes,
y en este sentido, los cuadros productivos (delirios y alucinaciones) han
sido controlados con un avance constante desde 1959, cuando Delay y
Deniker demostraron la eficacia antipsicótica de la Clorpromazina. Los
padecientes, pueden tener largos periodos donde su universo psicótico
disminuye en vigor a estratos muy bajos y asociados a estrategias no
farmacológicas (psicoterapia, dispositivos interdisciplinarios) logran
estados de remisión con buena funcionalidad, aunque pocas veces “ad
integrum”

32
 Desde los postulados iniciados por William Carpenter, Crow,
y demás, en donde se hace hincapié en estudiar la enfermedad en
complejos sindromaticos, hemos podido avanzar en varios aspectos, a
mi criterio:
- La esquizofrenia es pleomorfica desde sus estados prodromales,
en sus manifestaciones sintomáticas, en su curso y en el
tratamiento respectivo.

- Esta forma de verla, ha permitido cambios en el estudio y diseños

de eventuales agentes psicofarmacológicos según dominio
sintomático. En los últimos anos varios de los ensayos clínicos
se han diseñado para estudiar los diferentes clústeres
sintomáticos de este cuadro psicopatológico. Como ejemplo, los
criterios de exclusión/inclusión en esquizofrenia con síntomas
negativos deben reunir una serie de puntaje en la escala PANSS
con síntomas negativos .En esquizofrenia con síntomas
cognitivos es necesario una puntuación determinada en escalas
de validación cognitiva (Matrics).esto ayudaría a enfocarse
puntualmente en este tipo de paciente, y a abordar eventual y
específicamente dos de los dominios o complejos sintomáticos
de mayor problema hoy: los síntomas negativos y cognitivos.

- Contemplándola en dominios o clústeres, (síntomas positivos,

negativos, cognitivos, agresivo-hostiles, afectivos y un eventual
sexto dominio donde se incluyen las adiciones) estamos en
condiciones de unificar criterios empíricos, por ej., usar
antidepresivos en las depresiones asociadas, formas obsesiva
compulsivas, panicosas…. (síntomas afectivos) como así
también haber podido aprobarse la Clozapina en suicidio
(síntomas agresivo hostiles).

- Con la llegada del quinto Manual de Diagnóstico y Estatificación

de los desórdenes mentales DSM-5 (2013), hemos podido
avanzar un paso más en esta visión dimensional, comparado a
la categorial observada en ediciones anteriores, a pesar de la
controversia que ha suscitado en cuanto a estos cambios.

A pesar de la evolución que ha habido con respecto al pronóstico,

las personas con Esquizofrenia, sufren no solo de las dificultades propias
de su enfermedad, sino, además, de reacciones sociales negativas que
obstaculizan su bienestar, adaptación participación social, limitando su
autonomía e interfiriendo en el acceso a los servicios de salud (Acuna &
Bolis 2005).

La estigmatización es uno de los factores más estrechamente

ligados a la exclusión en salud y hace que los pacientes desciendan

33
al fondo de la escala económica y cultural, restándoseles capacidad
de incidir y reclamar políticas de inclusión. Asimismo, se dificulta hacer
efectivas las garantías de no discriminación surgidas de los instrumentos
internacionales de derechos humanos que han sido incorporadas en los
textos constitucionales de nuestro país (Acuna & Bolis 2005).

Estigma es una palabra de origen griego, la cual significaba dos cosas:

1. Picadura, pinchazo y su marca o señal
2. Señal aplicada para distinguir una condición social inferior o
criminal

Básicamente el estigma está compuesto de dos elementos

1. PREJUICIOS, definido por un conjunto de ideas erróneas y
estereotipadas, atribuidos a la persona.
2. DISCRIMINACION, interpretado esto como una serie de
conductas de rechazo, menosprecio y distancia social, hacia la
persona o colectivo.

Los tipos de estigma pueden ser de dos formas según el origen:

1. ESTIGMA SOCIAL, cuando la sociedad es la que reproduce
los prejuicios y la discriminación hacia la persona o colectivo.
Link y Phelan (2001) proponen concebir el estigma como un
proceso social que depende del poder. En primer término, las
personas distinguen y etiquetan las diferencias humanas. En
el segundo, las creencias de la cultura dominante ligan a las
personas etiquetadas con características indeseables o
estereotipos negativos. En el tercero, las personas etiquetadas
son puestas en distintas categorías para lograr algunos
niveles de separación entre “nosotros “y “ellos “. Las actitudes
sociales negativas se ponen de manifiesto en os tres aspectos
que la componen: cognitivo (estereotipos), afectivos (emociones
negativas) y conductual ( discriminación) ( Ottati,Bordenhausen
y Newman 2005)

2. AUTOESTIGMA, cuando es la propia persona afectada la

que reproduce los prejuicios y la discriminación hacia sí misma
y su colectivo. La misma disminuye la esperanza , la autoestima,
el sentido de la autoeficacia, el empoderamiento y las creencias
de recuperación. Está asociado a una baja calidad de vida y a la
atribución personal por la responsabilidad de la causa de la
enfermedad. La auto estigma se relaciona también con la
estrategia de mantener el secreto sobre el padecimiento, menor
solicitud de ayuda de los servicios de salud, incremento de
la severidad de los síntomas, como así también a la reducción de
la introspección y funcionamiento social y capacidad de atención
(Muños, Pérez Santos Guillen, 2009)

34
 Antiguamente en la edad media, estos enfermos fueron
considerados poseídos por el demonio, y luego como bestias
controladas por pasiones e insensibles. No podemos dejar de
mencionar que aun hoy, en la era psicofarmacológica, con
alta evidencia científica demostrada, todavía existen tratamientos
alternativos, con curanderos, chamanes, brujos, espiritualistas,
exorcistas y demás, que están a cargo de estos pacientes, con
las consecuentes complicaciones medicas y legales, por no
recibir un tratamiento adecuado en forma oportuna

Actualmente, el termino Estigma, se emplea en el ámbito de la

salud, para indicar que ciertos diagnósticos despiertan prejuicios
contra las personas portadoras del mismo (Muñoz, Pérez
santos& Guillen ,2009) y generan desaprobación social (Stuart,
Herather, 2004)

Existe una encrucijada, en un corte transversal, sobre etiqueta

versus diagnostico precoz al momento de diagnosticar. El diagnostico
de esquizofrenia podría ser comorbido, transnosologico, dimensional,
con la mayoría de las enfermedades psiquiátricas, como así también,
algunas clínicas, neurológicas y toxicológicas, sobre todo en sus estados
prodrómicos.

Los manuales de diagnostico universalmente usados, en sus

actualizaciones, específicamente el DSMV, han sido más dimensionales
y menos categóricos, situación favorable para poder sospechar la
esquizofrenia en cuanto a sus múltiples complejos sintomáticos, pero
esto a veces debe correlacionar con un mayor conocimiento del médico
para tener certeza sobre el diagnostico final. Es necesario definir cuanto
antes para poder abordar terapéuticamente en lo posible en estadios
prodromales

Todos sabemos de las consecuencias catastróficas en un retraso

diagnostico: neurobiológicas, clínicas, sociales , vinculares y a veces
legales, pero también sabemos que el diagnostico conlleva a una
etiquetación permanente, y debemos ser cuidadosos al informar al
paciente y familiares, teniendo en cuenta el soporte de equipo que
debemos tener para acompañar y contener

Esquizofrenia deriva del griego dividir y mente, y la visión de mente

dividida como concepto actual resultaría antiguo, Algunos autores, en
algunas publicaciones reciente proponen el termino “TRASTORNO DEL
ESPECTRO PSICOTICO”, (Jim Van Os. British medical Journals, de la
escuela holandesa)

35
En algunos países asiáticos como Corea y Japón, la llaman “SINDROME
DE DESREGULACION E INTEGRACION”, aparentemente con
resultados positivos, mejorando consultas y decreciendo el suicidio,
según publicación en la revista Psichological Medicine.

Estas menciones no resultarían utópicas si pensamos que la Psicosis

Maniaco Depresiva, ha devenido en términos actuales en el Trastorno
Bipolar, en todas sus formas. Desde una visión relacionada al ESTIGMA,
no caben dudas que ha sido un avance.

Estos son algunos de los mitos relacionados a la esquizofrenia y con los

cuales tenemos que trabajar intensamente
1. Tener esquizofrenia es tener múltiples personalidades
2. Las personas que tienen esquizofrenia tienen algún tipo de
retraso mental
3. El enfermo esquizofrénico no se recupera nunca
4. Las personas con esquizofrenia deben ser institucionalizadas
5. Las personas con esquizofrenia son violentas
6. Las mayoría no puede trabajar
7. Las personas con esquizofrenia son incapaces de decidir
sobre su propio tratamiento
8. La esquizofrenia es un castigo de Dios, una posesión diabólica
9. Reside en un particular modo que tienen los padres de educar,
cuidar y criar a sus hijos
10. La esquizofrenia es contagiosa

No creemos necesario explicar los errores de cada uno de los mitos

pero haremos mención en algunos más frecuentes en particular, a saber:
-El grado de violencia en esquizofrenia no es superior a otras por
ejemplo psicopatías, adicciones, y muchas veces los
esquizofrénicos son víctimas y no generadores de violencia

-Con respecto a la decisión sobre su tratamiento, muchas veces

participan activamente en la planificación del mismo, facilitando
así un mayor cumplimiento, y mejores resultados a largo plazo.

-Finalmente un mito que es importante a tener en cuenta y

explicar debidamente, sobre todo a familiares y en especial a
madres, es el concepto de madre esquizofrenogena, dado
que en el siglo pasado se creía que si la relación era fría o
distante y que los estilos de comunicación eran confusos y
contradictorios, había mayores posibilidades de enfermarse.
A la fecha no existen estudios que demuestren esto y por
el contrario, importantes avances en el conocimiento de
genética, demostrando relación por ejemplo entre incidencia
y prevalencia de esquizofrenias en población general vs gemelos

36
 univitelinos, teniendo una probabilidad de casi el 50 por ciento
estos últimos, contra el 1 por ciento en población general

Como responsables de la sección proponemos el siguiente plan de acción

• Promover el desarrollo y uso de psicofármacos que controlen

los síntomas y en su evolución reduzcan los síntomas adversos.
• Iniciar actividades educativas a la comunidad.
• Educación anti estigma en los profesionales de la salud.
• Identificar situaciones discriminatorias y actuar en consecuencia.
• Promover acciones legales y sociales para reducir estigma.
• Avanzar sobre etiquetas, prejuicios, barreras favorecerá
enormemente la detección precoz, con el consecuente
tratamiento oportuno.

Somos optimistas, encarando la tarea de seguir trabajando

mancomunadamente en este sendero en términos científicos, académicos
y de políticas de Estado para avanzar tanto en este desorden como así
también en la forma en que miramos y consideramos a estos pacientes,
sufrientes de esta devastadora enfermedad, la cual, tratada oportuna y
seriamente, puede tener un pronóstico extremadamente mejor que hace
algunos años.

Bibliografía:

1. Ackerknecht EH , Breve historia de la psiquiatría 2 edición editorial

universitaria de Buenos Aires, 194

2. Acuña, C & Bollis M (2005) la estigmatización y el acceso a la atención

de salud en América latina: amenazas y perspectivas. Recuperado el 2
de Mayo de 2011 en www.eutimia.com/ops/leg-stigmatizacion-eng.pdf

3. Agrest M , MascayanoF, Ardila, S, Abeldaño, A Fernández R et. Al

(2015) Mental illnes stigma research in Argentina after 2010 National
Menthal Health Law, British Journal of Psychiatry , London: 12p 86-89

4. Biology of schizophrenia and Affective Disease Stanley J, Watson, PH

D , MD

5. Corrigan PW , Enfermedad y discriminación, enfrentando las dos

causas de la discapacidad psiquiátrica, Vertex revista argentina de
psiquiatría X (36): 105-110,1999

37
6. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth edition
(DSM V)

7. Dubin WR y Fink P “Effects of stigma on psychiatric treatments”, en

Fink PJ y Tasman A (eds Stigma and Mental illnes American Psychiatric
Press Washington 1992

8. Goffman I (1968) la identidad deteriorada Editorial Amorrutu . Buenos

aires. Wellington –Dufferinf Branch

9. Link B &Phelan J (2001) Conceptualizing Stigma, annual Review of

Sociolgy , 27,363-385

10. Mascayano F, Tapia W, Castro L Mena Poblete C y Manchego

Soza (2015) stigma hacias los trastornos mentales: caracteristicas e
intervenciones . salud mental 38(1): 53-58. ISSN: 0185-3323

11. Mora G. “Stigma during the Medieval and Renaissance periods” en

Fink PJ y Tasman A (eds) Stigma and Mental Illnes Americna Psychiatric
Press Washington 1992

12. Muñoz M Perez santos E Crespo M & Guillnen A (2009) stigma y

enfermedad mental . Analisis del rechazo social que sufren las personas
con enfermedad mental . Editorial Complutenes Madrid

13. Ottati V, Bodnehausen G:V & Newman L (2005) social psychological

models of mental illness stigma In P W . Corrigan ( Ed) On the stigma of
Mental Illnes 99-128 Washington DC American Psychoogical Asocciation

14. Schizophrenia and related Syndromes P.J. MCKENNA SECOND

EDITION

38
CAPÍTULO IV

ESTIGMA Y DISCRIMINACIÓN EN LA PERSONA CON ADICCIONES.

Sección TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS Y PATOLOGÍA
DUAL

AUTORES:
Elvia Velásquez de Pabón,
Médico Psiquiatra
Profesora Titular de Psiquiatría. Universidad de Antioquia Medellín
Colombia
Epidemióloga Facultad de Salud Pública Univ de Antioquia
Co-Fundadora Asociación Latinoamericana de Adiccionología y
Fundadora de “Surgir” Corporación Colombiana para la prevencion del
Alcoholismo y las Adicciones
Representante Internacional de ALAD
Sección APAL Trastornos por Sustancias y Patología Dual
Representante Zonal de WADD Asociación Mundial de Patología Dual
País: Colombia
Nro. Telefono +57 310 895 4776
Mail elvel10@yahoo.es

Javier Didia Attas,

Médico Psiquiatra Psicoanalista
Jefe de La Unidad de Adicciones del Hospital italiano de Buenos Aires
Coordinador Sección APAL Trastornos por Sustancias y Patología Dual
País: Argentina
Teléfono móvil +54911 6180 8569
Mail: javierdidiaattas@gmail.com

Introducción

El rechazo social para las personas con abuso de drogas es

aún mayor que para otros trastornos psiquiátricos como depresión y
ansiedad y atrae actitudes sociales negativas en mayor medida que la
esquizofrenia (1) lo anterior se asocia con mayor exclusión social,
discriminación y dificultad para buscar y recibir tratamiento.

Varios estudios evidencian que una de las necesidades

fundamentales de las personas es la de ser aceptados y aprobados por
los grupos sociales a los que quieren pertenecer (Baumeister y Leary,
1995) por lo cual el rechazo social es severamente nocivo. Es así
como un rasgo que otros desaprueban p. ej., en nuestro caso el abuso
de sustancias, conduce a percibirse a sí mismos como inferiores a los

39
demás (de baja clasificación social). Esta es una experiencia en extremo
amenazante, en la cual el bajo rango social se asocia con vergüenza, así
como con variedad de patologías psicológicas, que incluyen depresión
y ansiedad. Por tanto el apoyo social es una estrategia fundamental
para contrarrestar el estigma. Algunos autores piensan que las actitudes
negativas frente a las adicciones y otros problemas son una forma de
control social. (2)
Según un estudio cualitativo reciente en México (3) las narrativas
y experiencias de discriminación y estigma por parte de las personas
entrevistadas con trastorno mental y/o adicción, mostraban evidencias en
su entorno de prácticas como burlas, ser juzgados, comentarios molestos,
sobreprotección, miradas hostiles etc., además de experiencias de
inequidad social, de género, violencia y abuso.

El autoestigma

El autoestigma uno de los mas nocivos efectos en la persona del

rechazo social internalizado. Se puede definir como los sentimientos de
vergüenza, pensamientos negativos y el miedo al estigma o discriminación
que resulta de identificarse con un grupo estigmatizado lo cual representa
una barrera para la búsqueda de objetivos de vida valiosos. Por ejemplo,
una persona en recuperación puede evitar el tratamiento, no solicitar
trabajo, o evitar la intimidad y las relaciones sociales debido a la creencia
de que no se puede confiar en ella por su historial de abuso y por lo tanto
no va recibir apoyo. (3)

El impacto del auto-estigma es mas severo con enfermos

mentales graves, la mayoría de los cuales también tienen problemas de
uso de sustancias o patología dual. En esta población, el autoestigma ha
sido asociado con retrasos en la búsqueda de tratamiento, disminución
de la autoestima / autoeficacia y una menor calidad de vida (4)

Diversas investigaciones han determinado que alrededor del

40% de las personas con trastornos mentales graves presentan altos
niveles de autoestigma.(1)

El rechazo social y consiguiente autoestigma se da para todas

las sustancias psicoactivas con diferencias entre ellas y se incrementa
con la presencia en una misma persona de varios entidades que causan
estigma.

Este último aspecto llamado “estigma múltiple” o presencia de

varios factores simúltaneos de estigma, en una persona puede estar
relacionado con la edad, raza, adicciones, ciertas enfermedades como
trastorno mental, VIH, epilepsia, pobreza, etc., y tiene un alto potencial
sumatorio negativo. Sin embargo el estigma múltiple ha recibido muy

40
poca atención de la literatura sobre el tema, por lo cual requiere mayor
investigación y atención integral. Para estudiar el estigma múltiple
(5) llevaron a cabo una investigación en una institución de tratamiento
para adultos mayores que estaban en mantenimiento por metadona. Se
aplicó una entrevista semiestructurada a una muestra seleccionada del
grupo y se analizó con un enfoque de análisis inductivo de contenido.
(técnica de investigación para formular inferencias identificando de
manera sistemática y objetiva, tanto cuantitativa como cualitativa,
ciertas características específicas dentro de un texto) (disponible en
http://public.centrodeestudiosandaluces.es/pdfs/S200103.pdf)
Los resultados mostraron que hasta 8 tipos de diferentes estigmas
estaban presentes simultáneamente en el grupo. Las personas con
mayor número de estigmas expresaron encontrar mayores barreras
para el tratamiento de la adicción y la salud mental. (5 )

Definición

Según Nadarasar Yoganathan en su artículo del Libro de

Psiquiatría Cultural (6) basado en el Diccionario virtual en inglés de
Oxford 2016 (Oxford Online English Dictionary, 2016) , la palabra
estigma viene del griego y significa “marcar con instrumento punzante”.
Esta marca denota verguenza o desgracia, y se aplicaba a esclavos y a
prisioneros en los campos de concentración, estampando en la piel un
número con hierro candente.
Cuando el comportamiento de un individuo o un grupo no se
ajusta al concepto que tiene una colectividad sobre las normas culturales,
el grupo rechaza este individuo y lo aisla, lo señala y puede convertirlo
en objeto de burla, rechazo, exclusión, persecución, destrucción, objeto
de vergüenza, culpa, etc.
Esta es la teoría de Goffman (Goffman I. 1963) (7) o de la
discrepancia entre una “identidad social virtual” (las características que
debe tener una persona según las normas culturales) y una “identidad
social actual” (los atributos que efectivamente presenta la persona).
La otra teoría del estigma es la del “Etiquetamiento” postulada
por el sociólogo Bruce Link en 2001, según la cual los seres humanos
internalizan concepciones y luego las expresan en rótulos.
Cualquier dimensión de la cultura o la personalidad tanto como raza,
religión, sexo, identidad sexual, enfermedad, síntoma, costumbre,
posesiones, aspecto físico, puede ser sobredimensionada por
percepciones, creencias, ideología, expectativas o intereses por parte
de otros individuos o grupos y convertir este aspecto en motivo de temor
o amenaza . Ejemplo exterminios nazis basados en la raza , el terrorismo
basado en la religión, las guerras de poder con diferentes pretextos, etc.
(6) (Yoganathan N. 2016 )
El estigma hacia el paciente con trastorno mental y por lo tanto

41
para el paciente con adicciones ha acompañado a la enfermedad a
través de la historia. En la actualidad el estigma de la enfermedad se
mantiene y para contrarrestarlo no han sido suficientes las campañas
de las organizaciones de salud mental, ni los avances científicos que
evidencian las bases biológicas de la enfermedad mental, al igual que las
de otras enfermedades, ni la evidencias de recuperación con adecuado
tratamiento.

Tipologías de Estigma

El estigma en las personas con una enfermedad mental, o

adiccione puede clasificarse de la siguiente manera:

• El estigma internalizado desde la misma persona o autoestigma

como resultado de las actitudes negativas que ha recibido.
• El estigma desde la familia,
• El estigma institucional y
• El estigma público.
El estigma hacia la enfermedad mental afecta a la familia produciéndole
aislamiento carga económica, stress, preocupación etc. Sin embargo
la familia también puede estigmatizar a su paciente con discriminación,
insultos peyorativos, amenazas, falta de apoyo, aislamiento etc. (4)

Principales repercusiones del Estigma

Las repercusiones del estigma son múltiples, obstaculizan y

muchas veces impiden los esfuerzos por una buena atención en salud
mental. Empeoran el pronóstico de la enfermedad, dificultan la vida del
enfermo, aumentan la discapacidad, los riesgos para otras enfermedades,
las pérdidas sociales y en general la atención y la calidad de vida de las
personas con trastorno mental y de sus familias
En resumen
• Retrasa o impide el tratamiento temprano de la enfermedad
• Dificulta o impide la adherencia al tratamiento
• Menores recursos públicos son dedicados a la Salud Mental
• Mayor discriminación, falta de empleo y calidad de vida para
el paciente enfermo mental

Intervenciones para manejar el estigma

La intervenciones sobre el estigma se han centrado

principalmente en reducir el estigma identificado, a través de
intervenciónes como:
• Protestas por el estigma,
• La educación o psicoeducación y

42
 • Promover el contacto interpersonal positivo el cual ha
demostrado ser más efectiva que las dos anteriores, enmarcadas
en programas participativos dirigidos a grupos sociales claves
como empleadores, proveedores de salud mental, profesionales
de justicia criminal, diseñadores de políticas, los medios de
comunicación. (Link et al. Alabama. 2002; Couture et al. 2006).

Los mejores programas contra el estigma son los de

“empoderamiento personal“ mejorando los recursos personales de cada
uno, para mayor autovaloración y desempeño. (8) Se recomiendan
programas con un rol activo del paciente estimulando su autonomía y
búsqueda de información para una mayor adherencia al tratamiento.

Se deben realizar programas y diseñar intervenciones

individuales y comunitarias, para las familias, grupos específicos,
profesionales de la salud y público en general, dónde se trabajen
las creencias negativas asociadas a la enfermedad, además de
psicoeducación , empoderamiento personal, estrategias de apoyo,
manejo de crisis y autocontrol
En el campo específico de las adicciones hay pocos estudios, pero se ha
demostrado que los enfoques que promueven el apoyo social y usan la
técnica del mindfulness tienen buenos resultados en el autoestigma ( 2)

El Estigma en Latinoamérica

En Latinoamérica hay pocos estudios sobre estigmatización en

salud mental y adicciones, escasa caracterización del problema y los
estudios tiene serias limitaciones metodológicas, según una revisión
sistemática de (9) Las principales conceptualizaciones en Latinoamérica
por lo cual las personas no buscar ayuda al sistema de salud mental son
“el miedo al diagnóstico” o a un rótulo de enfermedad mental y “lo que
otros pudieran pensar”.( Vicente et al. 2005). En Latinoamerica hace falta
mas investigación y acciones frente al estigma y autoestigma.

Algunas de las recomendaciones de los autores para trabajar contra el

estigma son las siguientes

• Desarrollar líneas de investigación con instrumentos validados

con buenos indicadores psicométricos (por ejemplo, Cuestionario
sobre estigma Internalizado (Internalized Stigma of Mental
Illness, ISMI) Hay múltiples instrumentos de medición, para
diferentes aspectos de estigma, empleados en los estudios
(Ver Bibliografía (1) Luoma JB et al 2008) algunos de ellos
son por ejemplo: demográficos, la escala de Vergüenza
internalizada, de estigma internalizado, Escala de actitudes

43
 estigmatizantes, Cuestinario para evaluar salud mental total
(The General Health Questionnaire-12 (Goldberg 1972) , La
escala de Calidad de vida (The Quality of Life Scale)
(Flanagan 1978) Escala de apoyo social percibido, Escala de
autoestima de Rosenberg Escala de estigma percibido
(Link et al. 1997) Escala de satisfacción etc.

• Generar intervenciones socioculturalmente adaptadas a las

diversas regiones de América Latina

• Las intervenciones deberían apuntar a fomentar que los

pacientes y sus familiares exijan sus derechos civiles y sociales,

• Deben dirigirse también a grupos específicos influyentes de la

comunidad, para que faciliten la apertura de espacios de
inclusión social.

• Deben incluir a pacientes y familiares en la implementación

de las intervenciones,

• Difundir mensajes antiestigma en los medios de comunicación.

• Combinar esfuerzos entre equipos de intervención, equipos

de investigación y equipos de “tomadores de decisiones”
(quienes, básicamente, otorgan el respaldo político para la
perpetuación de las iniciativas); y, finalmente,

• integrar y combinar los distintos tipos de intervención, con un

planteamiento integrativo en todos los dispositivos de salud
mental y otros en Latinoamérica.

En conclusión

El estigma en general hacia las personas que sufren enfermedad

mental y adicciones es una de las barreras mas fuertes que existen
para una adecuada atención en salud mental siendo uno de sus efectos
el autoestigma que requiere acciones específicas. El estigma hacia los
pacientes con adicciones es mas fuerte que para los mismos pacientes
con enfermedad mental. Es necesario desarrollar enérgicos programas
dirigidos a pacientes familia gobierno y público en general para
contrarrestar el estigma. Es necesario realizar investigación, gestionar
recursos para la atención y contribuir a la mejor calidad de vida para el
paciente mental y con adicciones

44
Bibliografía:

1. Luoma, JB, Kohlenberg BS, Hayes SC, Bunting K,

and Rye AK Reducing self-stigma in substance abuse through
acceptance and commitment therapy: Model, manual development,
and pilot outcomes. Addict Res Theory. 2008 ; 16(2): 149–165.
doi:10.1080/16066350701850295.

2. Birtel MD, Wood L, Kempa NJ, 2017 Stigma and social support
in substance abuse: Implications for mental health and well-being.
Psychiatry Research 252 (2017) 1–8

3. Mora-Ríos J, Ortega-Ortega M, & Medina-Mora ME, Addiction-

Related Stigma and Discrimination: A Qualitative Study in Treatment
Centers in Mexico City Journal Substance Use & Misuse Volume 52,
2017 - Issue 5 Pages 594-603 | Published online: 27 Dec 2016 Download
citation https://doi.org/10.1080/10826084.2016.1245744

4. Mascayano TF, Castro WL, Mena Poblete C, Manchego Soza C.

Estigma hacia los trastornos mentales: características e intervenciones.
Salud Mental 2015;38(1):53-58 ISSN: 0185-3325 DOI: en trámite http://
www.scielo.org.mx/pdf/sm/v38n1/v38n1a8.pdf

5. Conner KO, & Rosen D, “You’re Nothing But a Junkie”: Multiple

Experiences of Stigma in an Aging Methadone Maintenance Population.
Journal of Social Work Practice in the Addictions Volume 8, 2008 - Issue
2 Pages 244-264 |, Published online: 11 Oct 2008. Download citation
https://doi.org/10.1080/15332560802157065

6. Yoganathan N. 2016 . Stigma, Conflict and Group Identity pag

329-337 in Chapter V: Disaster and Conflict in Villaseñor-Bayardo SJ,
Alarcón RD, Rohlof H, Aceves-Pulido MP editors Global Challenges
& Cultural Psychiatry. Univ de Guadalajara. http://www.cucs.udg.mx
Impreso y hecho en México. Editorial página 6 S.A. de C.V. 2016

7. Goffman I. Stigma, notes on the management of spoiled

identity. New Jersey: Prentice Hall Englewood Cliffs; 1963.

8. Corrigan PW,Roe D,Tsang HW. 2011. Challenging the stigma

of mental illness: lessons for therapists and advocates.
New York: Wiley-Blakwell; 2011.

9. Peluso ETP, Blay SL. Public stigma and

schizophrenia in São Paulo city. Rev Bras Psiquiatr
2011;33(2):130-136.

45
10. Mora-Ríos J, Bautista-Aguilar N, Natera G, Pedersen
D. (2013 ) Adaptación cultural de instrumentos de medida sobre
estigma y enfermedad mental en la ciudad deMéxico. Salud Mental
2013;36(1):9-18.

46
CAPÍTULO V

TRASTORNO DE PERSONALIDAD LÍMITE: ESTIGMA,

ESTEREOTIPOS Y DISCRIMINACIÓN

Dr. Enrique Chávez- León

Secretario de la Región México, Centroamérica y el Caribe. Asociación
Psiquiátrica de América Latina. Presidente de la Asociación Psiquiátrica
Mexicana AC Bienio 2016- 2017. Coordinador de Posgrado y Educación
Continua, Facultad de Psicología de la Universidad Anáhuac México.
Fellow Internacional de la American Psychiatric Association. Socio
Honorario de la World Psychiatric Association.
Teléfono: +52(55)54022567. Mail: ecleon@yahoo.com

Introducción:

La palabra estigma tuvo su origen en aquella marca que los

griegos ponían a sus esclavos para así establecer la diferencia con los
hombres libres. Estigma significa desgracia o defecto, aunque las marcas
de la crucifixión que aparecen en manos y pies de los santos reciben el
mismo nombre.1
Los componentes del estigma son las creencias negativas
acerca de un grupo humano (estereotipos), el acuerdo con creencias
estereotipadas acompañado de reacciones emocionales negativas como
miedo o ira (prejuicio) y la conducta, como la exclusión de oportunidades
sociales y económicas, consecuencia del prejuicio (discriminación).2
Los estereotipos no son malos en sí mismos, se convierten en un
problema cuando ocasionan discriminación. El auto- estigma forma
parte del estereotipo y del prejuicio; se produce cuando la persona con
enfermedad mental acepta las creencias negativas contra sí misma.
En el ámbito de la salud mental, muchas personas, incluyendo los propios
médicos, tienen estereotipos de la Psiquiatría, de los psiquiatras, de la
enfermedad mental y de los enfermos mentales.
En la psicopatología hay dos trastornos cargados de estereotipos
y por lo mismo víctimas con mayor frecuencia de la estigmatización: La
esquizofrenia y el trastorno límite de personalidad.
No es necesario esforzarse mucho para encontrar estereotipos
respecto a la esquizofrenia. El ejemplo más benigno es producto de la
confusión que generó su significado: Mente hendida o escindida. La
película Psicosis del director Alfred Hitchcock estableció culturalmente
el diagnóstico de esquizofrenia a la personalidad múltiple o “doble
personalidad”.
La forma más grave de estereotipo respecto a la esquizofrenia,
es un estereotipo social. Este establece relación entre peligrosidad y
agresividad con esquizofrenia. Un ejemplo son los asesinatos en masa en

47
donde se mencionan frecuentemente el “diagnóstico” de esquizofrenia. 3
El trastorno límite de la personalidad es el otro diagnóstico más
estereotipado y por lo mismo muy estigmatizado. Las personas con este
padecimiento, en su mayoría mujeres, con frecuencia viven marginadas
y se les niega la atención a su salud mental.4
El objetivo de este artículo es describir las percepciones,
actitudes y reacciones de los profesionales de la salud mental hacia los
pacientes con trastorno límite de la personalidad.

Trastorno Límite de la Personalidad: Evidencia Científica o el

“Anti-estereotipo”

Características clínicas: El trastorno límite de personalidad es un

trastorno mental complejo que se caracteriza por una serie de síntomas
patológicos que se manifiestan en diferentes ámbitos del funcionamiento
psicosocial: Relaciones interpersonales inestables, autoimagen variable,
afectividad voluble e intensa e impulsividad. La Asociación Americana de
Psiquiatría propone que la presencia de cuando menos cinco de nueve
criterios son suficientes para hacer el diagnóstico.5 En estas actitudes,
conductas y reacciones se encuentra el origen tanto de las dificultades
que las personas con trastorno límite de la personalidad tienen en sus
relaciones con los demás, incluyendo a los profesionales de la salud
mental, los estereotipos que se tienen respecto al diagnóstico y el estigma
que viven las personas que lo sufren.
La prevalencia del trastorno límite en la población es del 1.6%
al 5.9% y del 6% al 10% en el primer nivel de atención. En pacientes
con trastornos mentales que se encuentran hospitalizados es del 20%.
5 Aparece habitualmente en la adolescencia o en la edad adulta joven.
Las personas afectadas tienen un nivel socioeconómico y educativo por
debajo del promedio, en su mayoría están separadas o divorciadas. Se
autolesionan en un 70 a 75%, tienen una mortalidad alta y el 9 % mueren
por conductas suicidas.6
La Asociación Americana de Psiquiatría propuso en la última
versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
el diagnóstico dimensional de seis trastornos de la personalidad, uno de
ellos el del trastorno límite.5 En su descripción se observan características
que explican las dificultades personales e interpersonales que tienen,
su predisposición a desarrollar otros trastornos y tener comportamiento
suicidas.

Diagnóstico dimensional: Son tres las dimensiones utilizadas

para el diagnóstico dimensional del trastorno de personalidad límite:
Funcionamiento del self, funcionamiento interpersonal y rasgos
patológicos.
El primer componente de la dimensión del funcionamiento
del self es la identidad; los pacientes con trastorno límite tienen una

48
identidad poco desarrollada e inestable, de ahí el riesgo que corren de
experimentar estados disociativos ante el estrés. En la auto-dirección, el
segundo componente del funcionamiento del self, el trastorno límite se
caracteriza por inestabilidad en las metas y valores.
La dimensión del funcionamiento interpersonal tiene también
dos componentes: La empatía y la intimidad. La empatía en este
trastorno tiene como características la limitación en el reconocimiento
de sentimientos y necesidades de las personas y la tendencia a percibir
atributos negativos en los otros. La intimidad se caracteriza por relaciones
cercanas intensas, inestables y conflictivas, y alternantes (idealizadas o
devaluadas, sobre involucramiento y distancia).
La tercera dimensión, los rasgos patológicos consisten en:
Impulsividad, conducta riesgosa, hostilidad, labilidad emocional,
ansiedad, temor de la separación y tendencia a la depresión.5
El estigma asociado al trastorno de personalidad límite se debe a que
la mayor parte de las personas creen que las conductas moralmente
cuestionables y causantes de problema son voluntarias en algún grado.
Ello conlleva reacciones emocionales consistentes en miedo, enojo
y evitación, emociones que están presentes inclusive en médicos,
psiquiatras y otros profesionales de la salud mental.

Causas: Las experiencias tempranas, estrés o depresión durante la

gestación, falla en el maternaje y eventos adversos o traumáticos, afectan
el desarrollo de la personalidad. Entre un 30% y un 90% de los pacientes
con trastorno límite de personalidad han tenido eventos traumáticos.7
El trastorno límite no es producto sólo de las experiencias
tempranas. La heredabilidad de este trastorno de la personalidad es
del 55% a través del llamado “factor borderline”; la influencia ambiental
participa en un 45%.8
La participación ambiental (crianza y experiencias
desafortunadas) que interactúa con la heredabilidad (factor borderline) en
las manifestaciones del trastorno límite no influye de forma homogénea
en sus manifestaciones clínicas.
En el funcionamiento interpersonal, contemplado en los criterios
1 (esfuerzos frenéticos por evitar el abandono) y 2 (inestabilidad en
las relaciones interpersonales) del DSM- 5,5 la influencia de la crianza
y las experiencias tempranas, pesa un 44 % aproximadamente. En la
afectividad, contemplada en los criterios 6 (intensa reactividad emocional),
7 (sentimientos de vacio) y 8 (problemas en el control del enojo) del
DSM- 5 5 la influencia ambiental es del 32%. El resto se debe al factor
borderline cuyo origen es genético.8

Respuesta al tratamiento: El pronóstico del paciente con trastorno límite

no es tan sombrío como la mayor parte de los clínicos creen. Sólo el 9%
de los pacientes continuarán padeciendo el trastorno, por diez años o
más. Los criterios de trastorno límite disminuyen de 6.7 a 4.3 en el primer

49
año y continúan disminuyendo en una tasa de 0.29 criterios por año hasta
llegar a 1.7 a los diez años.9
Las intervenciones psicosociales más estudiadas para el
tratamiento del trastorno límite de personalidad son: La terapia focalizada
en la transferencia, la terapia basada en la mentalización, la terapia
dialectico- conductual y la psicoterapia focalizada en esquemas.6, 10, 11
También existen esquemas de tratamiento farmacológico que
coadyuvan con el tratamiento psicoterapéutico.12, 13, 14
Los estudios longitudinales demuestran que la mayoría de
los pacientes con trastorno límite muestran mejoría sostenida con
tratamientos de tiempo limitado e inclusive intermitentes; la tasa de
reemisión acumulada en diez años es de 85% a 91%, y la tasa de recaída
en este mismo lapso de tiempo oscila entre el 11% y el 21%.9

Actitudes de los Profesionales de la Salud Mental hacia Pacientes

con Trastorno Límite de la Personalidad

Es frecuente que los pacientes con trastorno límite de

personalidad interactúen negativamente y antagonicen con el personal,
dando lugar a hostilidad y rechazo. Las conductas de auto-lesión y
suicidas que le llevan a hospitalizarse, fácilmente son catalogados como
comportamientos voluntarios y violentos. Se les percibe como difíciles,
molestos, manipuladores y como “malas personas” y no como pacientes
y menos como enfermos. Estos factores afectan la manera de tratarlos,
lo que da lugar a un círculo vicioso en donde el paciente se hospitaliza de
forma repetida y se da de alta en contra de la opinión médica, se busca
no hospitalizarles o si se internan es durante períodos de tiempo a veces
insuficientes. 15
El 80% de los profesionales de la salud mental señalan que
los pacientes con trastorno límite son difíciles, el 84% tienen serios
problemas para comunicarse con ellos y el 50% prefiere evitar tratarlos.
Las enfermeras son las que tienen mayor dificultad con estos pacientes
y en cambio las trabajadoras sociales son las que muestran mayor
disposición a tratarlos. Las trabajadoras sociales, los psicólogos y
los psiquiatras son los que muestran mayor optimismo respecto a su
pronóstico: Los psiquiatras respecto al tratamiento farmacológico y los
psicólogos al psicoterapéutico. 16

Actitudes de las Profesionales de Enfermería:

Las enfermeras son quienes tienen menor empatía hacia el

paciente con trastorno límite y menor optimismo respecto al efecto del
tratamiento.15
Las personas con diagnóstico de trastorno límite ocasionan más
reacciones negativas inclusive que la esquizofrenia. Las enfermeras

50
califican sus comportamientos como constantes y negativos y consideran
que podrían tener mayor control sobre ellos. Las enfermeras responden
con menos simpatía y describen su interacción como más negativa que
con pacientes afectados por la esquizofrenia o la depresión.17
Aproximadamente el 80% de las enfermeras creen que el trato a
pacientes con el diagnóstico de trastorno de personalidad límite va de
moderadamente a muy difícil, pero siempre es arduo. Sin embargo
asumen que su rol como enfermeras incluye la evaluación, manejo y
referencia de pacientes con trastorno límite, así como la psicoeducación.
En un 95% expresan el deseo de tener mayor conocimiento acerca de
esta patología, así como entrenamiento para su manejo.18
En una revisión sobre el tema, Dickens y cols,19 describieron como las
enfermeras encontraban muy difícil trabajar con estos pacientes y sentirse
limitadas en cuanto a su capacidad para manejarlos; por otro lado sus
actitudes son menos profesionales en comparación con otros integrantes
del equipo de salud mental y en la atención que brindan a pacientes con
otros diagnósticos. Las enfermeras aceptan que sus actitudes pueden
ser algunas veces contra- terapéuticas.

Actitudes de los Profesionales de la Salud Mental: Psiquiatras y

Psicólogos:

Contratransferencia es el nombre técnico con el que se

denominan las reacciones que tienen los profesionales de la salud
mental en respuesta a las actitudes, expectativas, estados emocionales y
reacciones del paciente con trastorno límite de la personalidad.
Sigmund Freud introdujo el concepto de contratransferencia
señalando que los sentimientos inconscientes del analista podían
Interferir con su quehacer terapéutico. En este momento ese concepto es
mucho más amplio pues se considera que las reacciones emocionales y
cognitivas, conscientes e inconscientes del profesional tienen también un
papel en el diagnóstico y el tratamiento. Así como la transferencia permite
al terapeuta identificar el patrón de relación característico del paciente,
las reacciones del profesional de la salud mental permiten conocer las
respuestas que el paciente consciente o inconscientemente evoca en
otros, inclusive aquellas que el propio paciente no reconoce, o bien,
constituyen expectativas en las relaciones interpersonales importantes. 20
Los pacientes con trastornos de personalidad producen
reacciones contratransferenciales diversas en psiquiatras y psicólogos:
1) Estar abrumado y actuar de forma desorganizada, 2) sentirse
indefenso e insuficiente, 3) sentirse positivo, 4) sentirse especial y
estar sobreinvolucrado, 5) sentirse atraído sexualmente, 6) sentirse
desvinculado, 7) actuar de forma protectora y paternal y 8) sentirse
criticado y maltratado.
Estas ocho reacciones contratransferenciales se asocian de
manera predecible con los trastornos de personalidad agrupados en los

51
tres clusters propuestos en el DSM- 5.
Los pacientes con trastornos de personalidad del Cluster A
(personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípica) dieron lugar, en
los profesionales de la salud mental, a sensaciones de ser criticados y
maltratados.
Los pacientes con trastornos del cluster B (personalidad antisocial,
narcisista, histriónico y límite) a sensaciones de estar desvinculados y en
general a contratransferencia negativa.
Los pacientes con trastornos de personalidad del cluster C
(personalidad dependiente, evitativa y obsesivo compulsivo) ocasionaron
reacciones de protección y paternales.
La asociación ocurre de manera coherente y predecible, no
dependientes de aspectos psicológicos de los profesionales de la salud
mental. Los pacientes no despiertan respuestas idiosincráticas sino
respuesta contratransferenciales previsibles, que pueden resultar útiles
para comprender la dinámica que subyace a sus patrones de relación
interpersonal.20
Cuando los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental
tienen una visión negativa del trastorno límite de personalidad, el estigma
asociado afecta sus acciones, pensamientos y reacciones emocionales,
minimizando la sintomatología pero también sus fortalezas. El resultado
es similar al producido en cualquier persona no profesional: Mantener
distanciarse de las personas estigmatizadas.
Este distanciamiento puede ser especialmente problemático. Los
pacientes con trastorno límite de personalidad son sumamente sensibles
al rechazo y al abandono ante lo que pueden reaccionar negativamente,
haciéndose daño ellos mismos o abandonando el tratamiento.
El estigma influye en el actuar profesional del médico, empeorando los
comportamientos “negativos” del paciente constituyendo un ciclo de
estigmatización en que paciente y terapeuta participan. El resultado es
previsible: Marginación del paciente, tratamientos inadecuados, mala
evolución del padecimiento y mayor riesgo de complicaciones.21

Intervenciones:

Las intervenciones más útiles de los programas en contra del

estigma y la discriminación en el campo de la salud mental son dos:
a) educación e información y b) distintas variantes de contacto social
(contacto entre gentes con y sin enfermedad mental).22
La educación, información y actualización utilizando
conocimientos y estrategias basadas en la evidencia sobre el trastorno
límite de personalidad son indispensables si se busca romper con los
estereotipos, la discriminación y el estigma que existe hacia estos
pacientes. El contacto social cuando hay igualdad entre grupos o
participantes, objetivos comunes para la interacción y cooperación entre
los grupos permite la desconfirmación de creencias estereotipadas

52
negativas sobre la enfermedad mental y cambios de comportamiento,
debido a menor temor y mayor empatía.22
Los programas encaminados a mejorar la conducta y actitud
hacia estos pacientes, de 1996 a 2015, son nueve; el número de
profesionales de la salud mental que participaron fueron más de mil cien
y el 36.3% de ellos fueron enfermeras.23
Los contenidos incluidos en esos programas fueron: Información
acerca de la epidemiología, diagnóstico y causas; descripción de la
terapia dialéctico conductual; entrenamiento en esta forma de psicoterapia
y en programas como el de los Sistemas de Entrenamiento para la
Predictibilidad Emocional y la Solución de Problemas (Systems Training
for Emotional Predictability and Problem Solving), creado para pacientes
con trastorno límite de personalidad no hospitalizados con contenidos
psicoeducativos y de cuidado colaborativo; perspectiva del usuario del
servicio sobre trastorno de personalidad límite; educación centrada en la
recuperación de personas con trastorno de personalidad límite; monitoreo
y modificación de las reacciones hacia las personas con el trastorno para
mejorar el rapport; uso apropiado del lenguaje centrándose en la persona
y no en el trastorno.
Los resultados de las intervenciones fueron de pequeños
a medianos en cuanto al conocimiento acerca del trastorno y de sus
causas, a las actitudes acerca de la autolesión y a la confianza acerca de
la efectividad de la terapia dialectico conductual.
Los resultados en los aspectos afectivos, como la toma de otra
perspectiva y nuevas actitudes así como menor distancia social, fueron
pequeños.
Los resultados conductuales consistieron en un aumento en el
uso de componentes de la terapia dialectico conductual y mejoría en las
habilidades clínicas.
En el caso especial de las enfermeras es necesario, para
maximizar el beneficio, que las mismas profesionales diseñen,
implementen y lleven a cabo la educación y actualización de sus
compañeras.19

Referencias Bibliográficas:

1. Gray AJ. Stigma in psychiatry. J R Soc Med. 2002; 95: 72- 76.
2. Corrigan P. Mental health stigma as social attribution: Implications for
research methods and attitude change. Clin Psychol Sci Pract. 2000; 7:
48–67.
3. Norway killer declared sane, sentenced to 21 years in prison. http://
newsfeed.time.com/2012/08/24/anders-behring-breivik-declared-sane-
sentenced-to-21-years-in-prison/
4. Nehls N. Borderline personality disorder: gender stereotypes, stigma,
and limited system of care. Issues Mental Health Nurs. 2009; 19: 97-112.

53
5. American Psychiatric Association. DSM-5. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. Washington DC: American Psychiatric
Publishing; 2013, pp. 321- 332, 766- 767.
6. Chávez- León E. Trastorno límite de personalidad. En Ontiveros- Uribe
MP y Chávez- León E. Mujer y Psicopatología. Una Visión Global. México:
Asociación Psiquiátrica Mexicana AC. 2017, pp. 405- 439.
7. Cattane N, Rossi R, Lanfredi M, Cattaneo A. Borderline personality
disorder and childhood trauma: exploring the affected biological systems
and mechanisms. BMC Psychiatry. 2017; 17: 221.
8. Reichborn-Kjennerud T, Ystrom E, Neale MC, et al. Structure of genetic
and environmental risk factors for symptoms of DSM-IV borderline
personality disorder. JAMA Psychiatry. 2013: 70: 1206- 1214.
9. Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH. Ten-year course of borderline
personality disorder. Psychopathology and function from the Collaborative
Longitudinal Personality Disorders Study. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68:
827–837.
10. Stern BL, Yeomans F. The Psychodynamic treatment of borderline
personality disorder. An Introduction to transference- focused
psychotherapy. Psychiatr Clin N Am. 2018; 41: 207- 223. doi.org/10.1016/j.
psc.2018.01.012.
11. Choi- Kain LW, Finch EF, Masland SR. What works in the treatment of
borderline personality disorder. Masland Curr Behav Neurosci Rep. 2017;
4: 21- 30. doi: 10.1007/s40473-017-0103-z.
12. Chávez- León E, Ng B, Ontiveros- Uribe MP. Tratamiento farmacológico
del trastorno límite de personalidad. Salud Mental 2006; 29: 16- 24.
13. Stoffer JM, Lieb K. Pharmacotherapy for borderline personality
disorder- Current evidence and research trends. Curr Psychiatry
Rep.2015; 17: 534. doi.org/10.1007/s11920-014-0534-0.
14. Starcevic V, Janca A. Pharmacotherapy of borderline personality
disorder: replacing confusion with prudent pragmatism. Curr Opin
Psychiatry. 2018 Jan;31(1):69-73. doi: 10.1097/YCO.0000000000000373.
15. Bodner E, Cohen- Fridel S, Mashiah M, et al. The attitudes of
psychiatric hospital staff toward hospitalization and treatment of patients
with borderline personality disorder. BMC Psychiatry 2015; 15:2. doi.
org/10.1186/s12888-014-0380-y.
16. Black DW, Pfohl B, Blum N, et al. Attitudes toward borderline personality
disorder: a survey of 706 mental health clinicians. CNS Spectr. 2011; 16:
67-74.
17. Markham D, Trower P. The effects of the psychiatric label ‘borderline
personality disorder’ on nursing staff’s perceptions and causal attributions
for challenging behaviours. Br J Clin Psychol. 2003; 42: 243- 256.
18. Cleary M, Siegfried N, Walter G. Experience, knowledge and attitudes
of mental health staff regarding clients with a borderline personality
disorder. Int J Mental Health Nurs. 2002; 11: 186- 191.
19. Dickens GL, Lamont E, Gray S. Mental health nurses’ attitudes,
behaviour, experience and knowledge regarding adults with a diagnosis

54
of borderline personality disorder: systematic, integrative literature review.
J Clin Nurs. 2016; 25: 1848-1875.
20. Betan E, Kegley Heim A, Zittel Conklin C, Westen D. Countertransference
phenomena and personality pathology in clinical practice: an empirical
investigation. Am J Psychiatry. 2005; 162: 890- 898.
21. Ron B, Aviram, Beth S, Stanley B, Stanley B. Borderline personality
disorder, stigma, and treatment implications. Harv Rev Psychiatry. 2009;
14:5, 249- 256. doi: 10.1080/10673220600975121.
22. Thornicroft G, Mehta N, Clement S, et al. Evidence for effective
interventions to reduce mental-health-related stigma and discrimination.
Lancet 2016; 387: 1123- 1132.
23. Dickens GL, Hallett N, Lamont E. Interventions to improve mental
health nurses’ skills, attitudes, and knowledge related to people with a
diagnosis of borderline personality disorder: systematic review. Int J Nurs
Studies. 2015; 56: 114- 127. doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2015.10.019.

55
56
CAPÍTULO VI

El PACIENTE DIFICIL

Sección Medicina Psiquiatría y Atención Primaria de la Salud de

APAL

AUTORES:
Susana Calero
Médica Psiquiatra. Médica Legista. Coordinadora de la Sección
Argentina
054 9 11 4972 2681
susanacalero@fibertel.com.ar

Marcela Waisman Campos

Médica Psiquiatra. Neuróloga Cognitiva. Secretaria Región Cono Sur
País: Argentina
N° Teléfono (con código internacional y local): 054 9 11 4414 4531
Mail: marcelawc@hotmail.com

INTRODUCCIÓN, EL CONCEPTO DE “PACIENTE DIFICIL”:

Muchos de los pacientes que llegan a la atención psiquiátrica,

vienen de padecer largo tiempo sus dolencias. La sintomatología
psiquiátrica, en muchos casos, suele quedar oculta bajo otros tipos
de padecimientos que se localizan en otras áreas del organismo. Por
esta razón suelen haber pasado primero por varias especialidades
médicas, donde no encontraron solución, diagnostico o valorar la
importancia de derivación o interconsulta para realizar los tratamientos
indicados. En otras situaciones, se niegan a concurrir a la consulta por
temor a ser informados de alguna enfermedad a la que temen. Todas
estas circunstancias van creando la figura de un paciente difícil y de
un paciente que va aumentando su sufrimiento físico y/o psíquico. En
algunas encuestas, a 1 de cada 6 pacientes ambulatorios, los médicos
lo consideran difícil (An PG, et al.2009) Es el paciente que impide
establecer la relación terapéutica o que no asume el rol de paciente
esperado. Presenta características o creencias o valores diferentes al
médico y causa estrés y duda en el médico (MacDonald M.2003). No
deberíamos considerar al paciente como la única causa del problema, ni
presentar poco entusiasmo para su atención ni esperar que no regrese,
ya que su malestar condiciona su conducta

Los trastornos más frecuentes en estos pacientes son:

• trastorno somatomorfo
• trastorno de pánico

57
 • distimia
• ansiedad generalizada
• depresión mayor
• abuso o dependencia de alcohol y otras Sustancias Psicoactivas.

Los pacientes difíciles, presentan mayor cantidad de síntomas,

de deterioro funcional, de utilización de la asistencia sanitaria y describen
una menor satisfacción con su atención. En una investigación, en
comparación con los controles, el grupo de pacientes difíciles era de
mayor de edad , más a menudo separados o divorciado, más mujeres,
tenía problemas agudos y crónicos , tomaban más medicamentos,
tenían más examenes complementarios realizados, y tenía más visitas al
médico (6,8 frente a 3,7 visitas por año promedio) (John C.et al 1987)

Algunos rasgos de los pacientes difíciles que condicionan su asistencia

según Vanderpool podrían ser: (Vanderpool JP 1998)

• Regresivo: conductas infantiles alejadas del comportamiento

adulto
• Agresivo: ira, enojo, critica o increpa al profesional
• Obstinado: niega la necesidad de atención o de tratamiento
creyendo que no lo necesita o no será eficaz
• Desmotivado: pasivo-apático,
• Incurable: recae con frecuencia, quejas reiteradas y persiste en
el interés de conservar sus síntomas
• Dependiente: reclama atención permanente y no quiere curarse
sino que lo curen

La derivación a la asistencia psiquiátrica a veces tampoco suele

realizarse a tiempo y eso condiciona que el paciente llegue en peores
condiciones. Tal vez desde la visión médica general, la participación del
psiquiatra, no es necesaria desde el comienzo o en forma simultánea con
otras asistencias médicas. Es común que desde las distintas áreas de la
medicina se indiquen medicaciones para la ansiedad, para la depresión,
para la irritabilidad, considerando que con el fármaco mejorará el cuadro.
Esto nos lleva a pensar, cómo es vista la especialidad psiquiatría. A
medida que la estigmatización de los pacientes con trastornos mentales
continua, los psiquiatras y la psiquiatría como una profesión médica,
está altamente interrelacionada con imagen negativa: estigma asociativo
(Möller M et al 2016)

ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS: ¿TAREA PRINCIPAL DE LA

PSIQUIATRÍA?

No sólo los pacientes consideran que la atención psiquiátrica

se centraliza en la administración de “drogas”, que la tarea del médico

58
psiquiatra es solo recetar fármacos que lo mantendrán limitado en sus
conductas, dormido y sin posibilidad de actuar. También los colegas de
otras especialidades médicas consideran que el psiquiatra solo asiste
la “locura”, olvida que la tarea incluye psicoterapia, psicofarmacología
y el control clínico general del paciente. En otras áreas de salud mental
también consideran que la psicoterapia no es patrimonio del psiquiatra,
con lo cual se ignora su amplio conocimiento sobre psicología y su
capacitación sobre el contenido de las distintas escuelas y abordajes
psicoterapéuticos. En algunos hospitales, los servicios de psiquiatría
suelen estar ubicados al fondo, en lugares totalmente alejados de las otras
áreas médicas. Esto marca ya una señal del concepto sobre el enfermo
mental, se atiende donde sea poco detectado, donde no se relacione
con otros pacientes que se asisten en esa institución. Tal vez debamos
pensar si el psiquiatra, no se fue alejando de las otras ramas médicas
o si los conflictos conceptuales internos en salud mental condicionan
cada vez más la asistencia de estos pacientes. Esto lo suelen marcar los
pacientes, cuando refieren que algunos psiquiatras solo les preguntan si
duermen, si está tranquilos, que no los escuchan, que no les miran los
estudios que le indican otros especialistas y solo le repiten la receta de la
indicación anterior.

Podríamos pensar que esta situación podría estar relacionada

con la separación entre la salud física y mental y abalaría el concepto de
que el campo “Psi” se basa menos en demostraciones científicas que las
demás áreas médicas, lo que se refleja en vaguedad en los diagnósticos
y terapias, y la amplia heterogeneidad de enfoques para conceptualizar,
tratar y controlar enfermedades mentales (incluyendo enfoques no
médicos), cuando no se siguen los protocolos existentes y validados.

Algunos ámbitos creen que la asistencia psicológica ya no es

tarea del médico psiquiatra y entendemos entonces el porqué de la
separación en los términos psiquiatría y salud mental. No hay salud mental
sin psiquiatría. Del mismo modo cabe la pregunta si ¿la salud física puede
y debe separarse de la salud mental? O acaso no es el psiquiatra el que
tiene los conocimientos de medicina general (es necesario descartar la
presencia de tumores, trastornos endócrinos, etc que se manifiestan con
síntomas psiquiátricos), además de los psiquiátricos y psicológicos, para
escuchar la problemática del paciente en su totalidad y luego determinar
a con qué área médica relacionar al paciente para la interconsulta y
lograr así su equilibrio bio-psico-social que es a lo que debe apuntar la
búsqueda del equipo en salud.

VISIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE

Debemos replantear la visión integral del paciente y deslindar

enfermedades de problemas. Los cardiólogos, traumatólogos, pediatras,

59
neumonólogos, etc. también asisten y derivan los problemas sociales que
sus pacientes puedan tener, pero siempre basándose en el tratamiento
de la enfermedad por la que fueron consultados. Los psiquiatras
asistimos lo psíquico y detectamos lo somático, derivando lo que no
es de nuestra incumbencia. Los psiquiatras tenemos el compromiso de
prevenir, cambiar o disminuir el impacto de las enfermedades mentales
en la población, 1 de cada 4 adultos presentaran una enfermedad mental
en su vida, más del 80% no accede al tratamiento adecuado, de las 20
principales causas de discapacidad, 10 son psiquiátricas y la mortalidad
por suicidio es más frecuente que el homicidio en Argentina. (tasa de
homicidio: 5.2 por 100000 hab, tasa de suicidio : 7.2 por 1000000 hab
(14.2 en adolescentes)

Debemos reconocer, que para algunos pacientes asistidos, el

tiempo dedicado, la búsqueda de causa de sus dolencias, la escucha
de sus problemas, hace que el psiquiatra con adecuada formación, sea
confundido o reemplace en muchos casos y en algunos lugares, al médico
de cabecera o de atención primaria (diagnosticamos en el contexto de una
depresión, un tumor cerebral, hipotiroidismo, una diabetes, un parkinson,
etc).

El concebir y lograr que todos los psiquiatras apliquen toda

su capacidad con correctos diagnósticos, derivaciones acertadas, y
luego la reinserción laboral, social, familiar, haga cambiar la visión de
ser solamente, el que atiende los “pacientes difíciles”. Pacientes que
son rechazados por agresivos, quejosos, incurables, incumplidores,
con reclamo de atención permanente. Es entonces cuando derivan la
responsabilidad del tratamiento en otro, que a veces suele ser el médico
psiquiatra. Se estará asociando el padecimiento a la “locura”, porque
ese es el sentido de muchas derivaciones, “no está bien de la cabeza”
y esto lo piensan nuestros colegas médicos. No habría que esperar
el agotamiento familiar, que pierda su trabajo y vínculos sociales para
derivar al paciente. Deberíamos revisar si en la formación de grado
tenemos suficiente capacitación en problemas psicológicos-psiquiátricos.
No siempre llegamos a aprender y a comprender que la alteración de
los estados emocionales está muchas veces, relacionada a causas
orgánicas y que las enfermedades orgánicas también nos llevan a
trastornos emocionales.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

Algunas de las recomendaciones para mejorar la asistencia

de las enfermedades psiquiátricas podría ser incluir el tema de la
estigmatización como relevante en la enseñanza de los estudiantes de
medicina con el fin de reducir sus propias actitudes estigmatizantes hacia
los pacientes psiquiátricos y la psiquiatría, potenciar la Psiquiatría de

60
enlace y el fortalecimiento del vínculo y agregando a la interdisciplina
otras especialidades que contribuirán al avance en los tratamientos, como
la neurología o el diagnóstico por imágenes, esto estaría de acuerdo con
el creciente interés de los estudiantes para trabajar en el campo de la
neurociencia.

Bibliografía:

● Agote D, Waisman M.. Cap 4: El paciente y los cambios de paradigma

en la atención medica En Waisman M, Benabarre A: Adicciones. Ed
Panamericana 2017

● An, PG, Rabatin, JS, Manwell, LB, et al. Burden of difficult encounters in
primary care: data from the minimizing error, maximizing outcomes study.
Arch Intern Med 2009; 169 (4):410-4

● John, C, Schwenk, TL, Roi, LD, Cohen, M. Medical care and demographic
characteristics of ‘difficult’ patients. J Fam Pract 1987; 24:607.

● Macdonald, M. Seeing the cage: stigma and its potential to inform the
concept of the difficult patient. Clin Nurse Spec 2003; 17(6):305-10

● Möller-Leimkühler• H.-J. Möller• W. Maier• W. Ga .Eur Arco Psychiatry

Clin Neurosci (2016) 266: 139-154.EPA guidance on improving the image
of psychiatry

● Organización Mundial de la Salud. Suicide rates. Data by country »

UNODC:«Global Study on Homicide»

● Vanderpool JP. Las relaciones estresantes con el paciente y el paciente

difícil. En D.Krueger (ED), Psicología de la rehabilitación. Barcelona 1998

61
62
CAPÍTULO VII

ESTIGMA Y DISCRIMINACIÓN EN LOS ADULTOS MAYORES

SECCIÓN DE APAL: GERONTOPSIQUIATRIA

Autora:
DRA ALICIA BEATRIZ KABANCHIK
DRA EN SALUD MENTAL Universidad de Buenos Aires, (UBA)
MAGISTER EN PSICONEUROFARMACOLOGIA Universidad
FAVALORO
DIRECTORA DELA CARRERA DE ESPECIALISTA EN PSICOGERIATRIA
Universidad MAIMONIDES

REPÚBLICA ARGENTINA
+ 5411-45425702
aliciakabanchik@gmail.com

ENVEJECIMIENTO:

Envejecer es un proceso que se inicia al finalizar la fase de

crecimiento y madurez de los individuos; alrededor de los 25 años.
Se es Adulto Mayor por consenso a partir de los 65 años de edad, al
principio sus efectos son imperceptibles y van siendo más visibles con el
paso del tiempo, hay mayor vulnerabilidad y fragilidad. Envejecer no es
una enfermedad La población mundial está envejeciendo rápidamente.
Entre 2015 y 2050 la proporción de la población mundial mayor de 60
años se multiplicará casi por dos, pasando del 12% al 22%. En números
absolutos, el aumento previsto es de 900 millones a 2 000 millones de
personas mayores de 60 años Aproximadamente un 15% de los adultos
de 60 años o mayores sufren algún trastorno mental La salud mental y el
bienestar emocional tienen la misma importancia en la edad mayor que
en cualquier otro periodo de la vida. Los trastornos neuropsiquiátricos
representan el 6,6% de la discapacidad total (AVAD) en este grupo
etario.. La demencia y la depresión son los trastornos neuropsiquiátricos
más comunes en ese grupo de edad Se calcula que en el mundo hay
unos 47,5 millones de personas aquejadas de demencia. Se prevé que
el número de estas personas aumentará a 75,6 millones en 2030 y a
135,5 millones en 2050; además, la mayoría de esos pacientes vivirán
en países de ingresos bajos y medianos. La depresión unipolar afecta a
un 7% de la población de ancianos en general y representa un 5,7% de
los años vividos con una discapacidad entre las personas de 60 años de
edad y mayores. En los establecimientos de atención primaria de salud la
depresión no se diagnostica ni se trata como debiera. Es frecuente que
los síntomas de este trastorno en los adultos mayores se pasen por alto y
no se traten porque coinciden con otros problemas que experimentan los
adultos mayores OMS 2016

63
DISCRIMINACIÓN POR LA EDAD:

En el Día Internacional de las Personas Mayores 2016 - 1 de

octubre el lema de OMS fue “Actuemos contra el edadismo” En la medida
que la población envejece surgen nuevas problemática en relación a la
salud y socioculturales Por ej El Edadismo ò discriminación por razón
de edad La Comisión Europea lo define como la estereotipificación y
discriminación contra personas o colectivos por motivo de edad que
engloba una serie de creencias, normas y valores que justifican la
discriminación de las personas según su edadEn EEUU R Butler en
1969 introduce la palabra Ageism para definirla. En Argentina se utiliza el
término Viejísimo (Salvarezza L 1988) para definir la discriminación por la
edad .

CAUSAS:

Internalización de ideas estigmatizantes

Ignorancia falsas concepciones a cerca de la vejez y o enfermedad
mental.
Miedos: a ser dañado, contagiado, a lo desconocido, a la sobrecarga del
cuidado, a su propio envejecimiento.Perdida del sistema de cobertura de
salud Los prejuicios contra la vejez son adquiridos durante la infancia y
persisten a lo largo de la vida, suelen ser el resultado de identificaciones
primarias con personas del entorno familiar., de muchos prejuicios
podemos alejarnos (raciales, religiosos etc.) pero no al de la vejez si
llegamos a ella.

FACTORES CULTURALES:
Valor del viejo en la Sociedad, la vejez ha dejado de entenderse como
algo valioso, bajo los actuales ritmos de cambio tecnológico
DEFINICIONES En el año 2002 la WPA Old Age Psychiatry Section
and WHO elaboro un Consenso que denominó “REDUCIENDO EL
ESTIGMA Y LA DISCRIMINACIÓN CONTRA EL ADULTO MAYOR CON
ENFERMEDAD MENTAL”. Allí se define Estigma como el resultado de un
proceso donde ciertos individuos y grupos son injustificadamente dejados
de lados avergonzados, excluidos y discriminados y Discriminación como
la Distinción exclusión o preferencia que tiene el efecto de anular o
empobrecer el ejercicio equitativo de los derechos
La Organización Panamericana de la Salud en Orígenes y causas del
Estigma y la Discriminación explicita que “la palabra Estigma es de origen
griego y se refiere a la marca física que se hace con fuego o una navaja
en los individuos considerados extraños e inferiores. En Grecia Antigua
se denominaba “stig” a una aguda estaca con la que se marcaba a los
esclavos y ladrones En la actualidad las marcas físicas han desaparecido
pero el estigma permanece basado en uno o más factores como: edad,
clase, color, grupo étnico, creencias religiosas y sexo. El estigma

64
facilita o promueve actitudes discriminatorias la discriminación conduce
a la exclusión social generándose un ciclo de injusticia. El estigma es
inaceptable y cada persona tiene el derecho de protegerse.

ACTITUDES PROFESIONALES NEGATIVAS HACIA LOS VIEJOS

CON ENFERMEDAD MENTAL
Hay personas con actitudes negativas hacia los profesionales y servicios
que cuidan a los viejos con enfermedad mental. , profesionales
alarmistas y opiniones populares a cerca de carga, necesidades y costos
de cuidado. También profesionales del campo dela salud mental que
rechazan a los viejos con y sin enfermedad mental
CONSECUENCIAS. Las actitudes negativas o discriminatorias
hacia las personas mayores están muy extendidas y son Perjudiciales
para su salud física y mental. OMS 2016).
DOBLE Y TRIPLE DISCRIMINACIÓN Y ESTIGMATIZACIÓN:
Si por ser enfermo mental una persona es discriminada y por ser viejo
también lo es este grupo etario está expuesto a una doble discriminación
y estigmatización ala que se suma ser mujer Triple discriminación y
estigmatización.

La encuesta World Values Survey analizada por la OMS, que se realizó

a más de 83 000 personas en 57 países, se evaluaron las actitudes
hacia las personas mayores en todos los grupos de edad el, 60% de los
encuestados, manifestaron: no se dispensa a los ancianos el respeto que
merecen.

CLASIFICACIÓNES
El Estigma se clasifica en a) Auto estigma, Estigma Familiar, Estigma
Público (vecinos), Estigma Estructural (instituciones)
ESTIGMATIZACIÓN EN EL ENVEJECIMIENTO NORMAL Dependerá
de la Personalidad y capacidad de defenderseLa indefensión aprendida
de Martin Seligman es consecuencia del desgaste psicológico que
provoca la continua exposición a la violencia y al desprecio, suele
conducir a la depresión Ej Vos no podes ya estas grande, deja que yo lo
hago vos te equivocasLa inequidad material y financiera, la Legislación
discriminatoria, Gobiernos negligentes, Perdida de protección legal,
Lenguaje denigratorio también,son formas de estigmatización
PREJUICIOS Y ESTEREOTIPOS SOBRE LA VEJEZ: El deterioro físico
no necesariamente va acompañado al deterioro mental. Falsas creencias
acerca de la responsabilidad en el trastorno mental, estereotipos
engañosos reforzados por los medios, pensar que los viejos son inflexibles
que no pueden cambiar, que son frágiles, irresponsables, improductivos,
enfermos.
ESTIGMATIZACIÓN EN EL ENVEJECIMIENTO PATOLÓGICO La
demencia y la depresión son los trastornos neuropsiquiátricos más
comunes en ese grupo de edad Según el Informe mundial de Alzhemer

65
Disease Internacional (ADI) Una de cada cuatro personas con demencia
(24%) oculta o disimula su diagnóstico por temor al estigma de la que son
objeto. El 40% delas personas con demencias se consideran excluidas
dela sociedad 24% de las personas con demencia ymás de uno de cada
diez cuidadores (11%) temen admitir públicamente el diagnóstico por
temor a ser estigmatizados en su círculo social y laboral Dos de cada
tres personas con demencia y sus cuidadores creen que hay una falta
de comprensión de la demencia en sus países 28% de los cuidadores
sienten que han sido tratados de manera diferente o que son rechazados
Casi el 60% son las personas tienen mayor probabilidad de evitar o
perder amigos después del diagnóstico, seguido por los miembros de la
familiaUna cuarta parte de los cuidadores (24%) sienten no ser entendidos
ni apreciados en su labor cuidadores de personas con demencia.
Campañas mundiales de salud pública de la OMS: Mantener una actitud
positiva y prevenir la depresión durante el envejecimiento 2016-201El 7
de abril de 2017 se celebró OMS el Día Mundial de la Salud con el tema
“Hablemos de depresión”, una enfermedad muy estigmatizada, como
otras enfermedades mentales.
Acciones: Promover la comprensión y aceptación delos viejos con
trastornos mentales. Crear más medios de soporte para viejos con
enfermedad menta Fomentar más investigaciones tratamientos y
cuidados no estigmatizantes.

OBJETIVOS:
Enfrentar el estigma y la discriminación es un deber de los gobiernos,
de las ONG, servicios, pacientes, organizaciones familias y público en
general Examinar nuestras propias actitudes y prácticas. Campañas
educacionales y en los medios asegurar políticas no discriminatorias.

Bibliografía:

1. OMS 2012 Envejecimiento y Ciclo de Vida

2. OMS ABRIL 2016 La Salud Mental y los adultos mayores
3. OMS sep 2016 Las actitudes negativas acerca del envejecimiento y la
discriminación contra las personas mayores pueden afectar a su salud
4. McKinnon SA, Conner KO, Roker R Ward CJ, Brown C The Reduction
of Public and Internalized Stigma in Late-Life Depression. J Appl Gerontol.
2017 Jan 1
5. Salvareza L Psicogeriatria Teoria y Practica Ed Paidos, 1988
6. Seligman M Indefension Ed Debate 1991
7. WPA Old Age Psychiatry Section and WHO Ginebra 2002 Reduciendo
el Estigma y la Discriminación contra el Adulto Mayor con Enfermedad
MentalDeclaración de Consenso
8. World Alzheimer Report 2012: Overcoming the stigma of dementia

66
CAPÍTULO VIII

ESTIGMA Y PSICOTERAPIA: TRES INTERSECCIONES

AUTOR: Dr Rafael Sibils

Coordinador de la Sección Psicoterapia de APAL
Ex Presidente de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica
Uruguay, +598 24873613
rafaelsibils@gmail.com

SECCIÓN PSICOTERAPIA DE APAL

El concepto de estigma público implica una condición, rasgo o

comportamiento que incluye a su portador en un grupo social desvalorizado.
Se cataloga a sus integrantes como diferentes, inapropiados, inferiores, y
se establecen hacia ellos actitudes negativas basadas en prejuicios.

El estigma frecuentemente conduce al autoestigma: creencias

perjudiciales que la persona tiene acerca de sí misma (peligrosidad,
incompetencia, falta de voluntad, desconfianza en su capacidad,
conformidad con los prejuicios de los demás, etc). Estas se asocian
naturalmente con culpa, baja autoestima y vergüenza.
Estigma y autoestigma se expresan en marginación, falta de
oportunidades de educación, desarrollo y trabajo, y particularmente
dificultades para conseguir ayuda y atención. (5)

La cuarta parte de la población del mundo padecerá una o más

enfermedades mentales en algún período de la vida. Actualmente hay
450 millones de personas que las sufren y son la principal causa mundial
de discapacidad. Afectan la calidad de vida y los costos de asistencia
sanitaria, y el estigma que recae sobre quienes las sobrellevan agrava su
impacto. (7)
Así, el estigma puede considerarse una patología sobreagregada;
una afectación injusta, inadecuada y agresiva que puede menoscabar de
múltiples maneras la vida de los pacientes y sus familias, que de por sí se
halla perturbada por la propia enfermedad.

Primera intersección: la psicoterapia como apoyo ante el estigma y

el autoestigma.

El abordaje y consideración de este tema con los pacientes y

eventualmente sus familias para combatir sus efectos negativos es
función natural de las psicoterapias y de la actitud psicoterapéutica del
psiquiatra en la consulta clínica.
Señalaré los diferentes componentes del estigma. (5) (10) El

67
terapeuta o psiquiatra clínico tendrá la tarea de seleccionar de su teoría y
práctica los instrumentos para enfrentar sus efectos.

Demarcación de las diferencias y rotulamiento. La sociedad

etiqueta y diferencia grupos por sus características: color de piel,
orientación sexual, ingresos, etc. Etiquetar implica a menudo una
separación entre “nosotros” y “ellos”; “ellos” son esencialmente diferentes
a “nosotros”. En lo que a salud y enfermedad mental refiere no hay una
línea de demarcación nítida ni mayor conocimiento público del tema. Es
frecuente referirse a alguien como esquizofrénico, neurótico, demente,
oligofrénico, paranoico, etc. con intención y efectos denigrantes, y
entonces las personas portadoras de una enfermedad difícilmente siguen
siendo consideradas como uno de “nosotros”.
Vinculación con un estereotipo. Este es el componente cognitivo,
alude a las creencias erróneas que parte de la población tiene acerca
del grupo social etiquetado y que sesgan la valoración de sus miembros.
Proviene de una construcción colectiva plena de simplificaciones
desproporcionadas en la que se considera que todas las personas que
comparten determinado rasgo constituyen un conjunto homogéneo.
El prejuicio es la predisposición emocional -habitualmente
negativa- que la mayoría de la población experimenta hacia el grupo
rotulado. Se percibe la característica señalada como indeseable,
peligrosa, poco valiosa, amenazadora, perjudicial, contagiosa, etc., y se
difunde tal percepción.
Distanciamiento social, segregación, discriminación. Se trata
de las conductas adoptadas hacia ese conjunto de personas. Implica
con frecuencia apartamiento, negación de sus derechos y degradación.
No son tanto las palabras lo que daña en cuanto al estigma, no son las
definiciones ni la descripción de una situación o las particularidades
de una persona o grupo. Lo que impacta son las actitudes hacia ese
colectivo o individuo; las diferencias en sentido nocivo que se establecen
en el trato.
Asimetría de poder entre estigmatizadores y estigmatizados.
Este es un aspecto obvio pero poco considerado: Estereotipo y prejuicio
no son suficientes para estigmatizar, para discriminar y segregar a las
personas con trastorno mental. El poder social, económico y político
inciden de diversas maneras.
Autoestigma. Las personas viven las opiniones y sentimientos
de la sociedad hacia ellos de manera contradictoria y frecuentemente
negativa. Los hacen suyos y muchas manifiestan emociones hacia
sí mismos similares a las que tiene la población general, asumiendo
estereotipos de peligrosidad, incapacidad, incurabilidad, etc. Esto
conduce a desmoralización, estrés, vergüenza, baja autoestima, culpa,
aislamiento y dificultades para obtener ayuda, con aumento del riesgo de
recaídas e incluso de suicidio.
La autoestigmatización también puede alcanzar a las familias de

68
personas con trastorno mental, afectando sus redes sociales y el acceso
a ayuda. (2)
No en todos los casos las personas afectadas por un trastorno
reaccionan de este modo: a veces predomina la indiferencia y otras la
autoafirmación reactiva, la que valida las intervenciones para potenciar
este aspecto defensivo frente al estigma.

Planteados los anteriores puntos, no es sencillo definir las

formas en que la psicoterapia puede ayudar. Existe una enorme cantidad
de escuelas, todas con diferentes ejes teórico-técnicos, y es imposible
delinear en un breve artículo cuáles son los instrumentos que cada una
ha conceptualizado para aproximarse a los diferentes elementos que
componen la estigmatización y sus consecuencias. Los terapeutas -desde
su formación e individualidad- utilizarán los que consideren convenientes
para incidir en cada aspecto que determina el estigma, así como sobre su
impacto global.

Señalaré aquí algunos ejes que considero cruciales, sea cual fuere la
escuela en cuestión.

1) Todos los pacientes y sus familias -en mayor o menor medida-

son afectados por el estigma y el autoestigma.
2) Para enfrentarlos, siempre se tratará de fortalecer el self y
afianzar el rol social.
3) La confiabilidad en el vínculo será de jerarquía. Seguramente
en cada psicoterapia o entrevista psiquiátrica hay momentos
en que el concepto de estigma acerca de la enfermedad mental
o problemática psíquica puede ser abordado, y un vínculo sólido
con un profesional investido transferencialmente con aspectos
positivos tiene más posibilidades de incidir con eficacia.
4) Las acciones dirigidas a enfrentarlo tendrán que ser proactivas.
Si el paciente no se refiere al tema, probablemente el terapeuta
o el psiquiatra clínico en algún momento tenga que hacerlo, o
al menos considerar que siempre estará afectando a su paciente.
Quizá esto sea más difícil para las escuelas que hacen énfasis
en la neutralidad y la abstinencia.
5) En los pacientes más graves y vulnerables se requerirá
contacto con la familia y el entorno para acciones psicoeducativas
y de apoyo que expliciten el estigma y sus consecuencias.
6) Los técnicos debemos estar atentos a nuestras concepciones
de la realidad y a la posibilidad de estigmatizar a pacientes que
las confrontan o actúan sin considerarlas. Seguramente esto
sucede en niveles más o menos conscientes; cada técnico difiere
en cuanto a convicciones acerca de la vida, posturas,
sensibilidades, preferencias, etc. Parece sensato estar alerta
al respecto, sobre todo en pacientes graves y particularmente en

69
 los portadores de trastornos de personalidad que despiertan
elementos contratransferenciales negativos.
Por otra parte, existe la posibilidad de que ciertos pacientes que
integran categorías diagnósticas de las cuales se esperan
logros limitados, queden constreñidos en las expectativas del
terapeuta, dejando de lado la posibilidad de logros potenciales
y mayores avances. Por ejemplo las psicosis, ciertos trastornos
de personalidad, o las oligofrenias; cada persona debe tener
oportunidad de dar y disfrutar lo máximo dentro de sus
posibilidades. En tales sentidos el estigma puede afectar el curso
del tratamiento, y será preciso tenerlo en cuenta. (12)
7) Existen investigaciones que demuestran la eficacia de
métodos psicoterapéuticos y psicoeducativos para reducir el
autoestigma. (3) (8)
8) La difusión en la sociedad del concepto de estigma y sus
consecuencias puede tener utilidad para mitigar su impacto,
y corresponde a las asociaciones de profesionales participar en
tal tarea. También es preciso investigar más en qué medida
los enfoques psicoterapéuticos pueden ayudar a las personas
con enfermedad mental a afrontar este problema. (1)

Segunda intersección: dificultades que el estigma impone al acceso

a psicoterapia.

Las psicoterapias e intervenciones psicosociales son

potencialmente parte del tratamiento de toda enfermedad psiquiátrica,
tanto las graves (3 a 5%) como las consideradas menores (95 %). Estas
últimas generan importante daño social por su frecuencia y porque aunque
son de menor entidad, sus portadores igualmente tienen riesgo más
alto de pobreza, marginación y desempleo. Además su atención recibe
menos recursos. En tales patologías las psicoterapias son relevantes,
puesto que muchas veces permiten afrontar las coyunturas vitales que
generan síntomas, y a menudo son la única forma posible de tratamiento,
o la más eficaz aunque se combinen con fármacos y medidas sociales.
Con frecuencia determinadas poblaciones tienen dificultades
para acceder a psicoterapia porque el reconocimiento de que se necesita
tratamiento para las patologías mentales es percibido como signo de
debilidad o dependencia, tanto por el entorno (estigma social) como por
la persona misma (autoestigma). Esto lleva a que potenciales usuarios no
accedan a un recurso que mejoraría su vida. (1)
Aunque la psicoterapia despierta menos resistencias que
otros tratamientos, aun así los pacientes, los familiares y la sociedad
la perciben muchas veces con reticencia. Si bien se la asimila más a
“resolver las cosas por uno mismo” lo que muchas personas dicen preferir
contraponiéndola al abordaje farmacológico (curiosa paradoja, ya que la
psicoterapia implica a un tercero interactuando para tratar los problemas

70
del individuo), es percibida como señal de fragilidad.
Los hombres tienen peor actitud hacia la psicoterapia, estigma
negativo más elevado y están menos dispuestos a aceptar la ayuda que
les puede brindar. Más mujeres que hombres hacen uso de los sistemas
generales de salud mental; varios estudios señalan proporciones cercanas
a 65/35, y el perfil de quienes reciben más atención psicoterapéutica es
mujeres en edad media de la vida.
También hay variantes respecto a los contextos sociales:
estigma público y autoestigma afectan más a personas de medio rural o
poblaciones pequeñas que a las de ciudades grandes, lo que se relaciona
con vivencias autorreferenciales, de desvalorización y eventualmente
desconfianza en los ámbitos donde el contacto social es más estrecho y
menos anónimo. (4)
En algunos países -entre los latinoamericanos Uruguay-
se brindan prestaciones de psicoterapia en forma sistemática para
poblaciones vulnerables, y su difusión ha modificado progresivamente
la percepción de esa técnica, disminuyendo el estigma y facilitándose el
acceso a los tratamientos en poblaciones en las que el uso de psicoterapia
era casi inexistente. Las aproximaciones psicosociales van adquiriendo
más aceptación y personas portadoras de enfermedades menores o no
psicóticas (trastornos de ansiedad, depresión, trastornos adaptativos,
adicciones, trastornos de personalidad, etc.) que hace un tiempo no
recibían psicoterapia comienzan a hacerlo con más naturalidad.
En los pacientes graves -psicóticos- el obstáculo generado por
el estigma para la rehabilitación y las aproximaciones psicoterapéuticas
es menor porque de alguna forma se perciben como necesarias y
beneficiosas, junto al tratamiento farmacológico. Lo mismo sucede para la
patología orgánica, el retraso mental y las demencias, si bien es indicada
con menor frecuencia en estos casos. De todos modos, en general es
mayor la proporción de quienes recibien tratamiento neuroléptico que
la participación en tratamientos psicosociales basados en la evidencia.
En varios estudios, menos de la mitad de los participantes informaron
haber recibido psicoterapia, y menos de la cuarta parte terapia familiar.
Además, muchas personas abandonan las intervenciones psicosociales
antes de completar el tratamiento debido a múltiples causas; una es el
estigma.
En ciertos países las personas que se incluyen en los
Códigos Z, un porcentaje relativamente alto en la consulta de salud
mental (circunstancias, factores de riesgo o motivos de atención que
no constituyen enfermedades ni lesiones clasificables en categorías
diagnósticas específicas), son poco beneficiadas por psicoterapia
en tanto no tienen un diagnóstico psiquiátrico que en tales lugares es
imprescindible para la indicación. En otros países esto no constituye
un problema dado que las prestaciones no exigen un diagnóstico de
manual, lo que podría ayudar al acceso a estos tratamientos y también a
disminuir el estigma, en la medida que la atención no queda asociada a

71
enfermedades determinadas.
También es importante referir que existen formas de enfrentar
el problema que el estigma impone a la utilización de psicoterapia: hay
evidencia de que el autoestigma asociado con la búsqueda de esta
terapéutica podría reducirse mediante intervenciones de autoafirmación.
(11)

Tercera intersección: la psicoterapia como generadora de estigma

El estigma que se puede infligir a los pacientes en salud mental

abarca toda la atención: prevención, diagnóstico y tratamiento, y la
psicoterapia no está exenta de este riesgo.
La psicologización de ciertos aspectos normales de la vida
puede operar en este sentido; buena parte de los denominados
“problemas menores” de salud mental podrían abordarse y resolverse
con intervenciones mínimas del sistema sanitario -en el caso de los
psiquiatras, entrevistas comprensivas y psicoeducativas- o incluso
fuera de él. (De hecho, se asigna el cuarenta por ciento de la acción
psicoterapéutica positiva a cambios del entorno que no tienen que ver
con la técnica empleada.) La indicación sistemática de psicoterapia o
aproximaciones psicosociales formales para personas con problemas de
origen vital o social que afectan sus emociones o aspectos psicosomáticos
puede contribuir a su estigmatización. (11)
Estadísticamente hasta 10% de los pacientes empeoran tras un
tratamiento psicoterapéutico, y no encontré información precisa acerca
de en qué medida tal aspecto se relaciona con el estigma. Ha de ser
cada profesional en el contexto clínico quien asuma la tarea de evaluar el
efecto estigmatizador del tratamiento en cada circunstancia concreta.
Otro aspecto relacionado es la prevención mediante psicoterapia de
determinados trastornos. La noción de riesgo es probabilística, y si se la
equipara a causa de enfermedad, las intervenciones preventivas pueden
generar iatrogenia en el presente (estigma, autoestigma, dependencia,
disminución de la autoestima, etc.), más allá de que su objetivo sea
evitar una posible patología en el futuro. Un ejemplo es el duelo normal:
en tanto hay sufrimiento emocional adecuado a la circunstancia, la
justificación para intervenir de modo psicoterapéutico sería prevenir el
duelo patológico, y no es sencillo evaluar la pertinencia de esta acción.
Otro es la prevención del TEPT con “debriefing” (víctimas de un hecho
traumático intercambian acerca de éste con la hipótesis de que se
elaborará mejor); sin embargo no se ha demostrado su eficacia e incluso
un meta-análisis plantea que quienes utilizan tal técnica podían presentar
mayor incidencia de TEPT. (9)
En la prevención de la psicosis, diversos equipos de investigación
han tratado de adelantarse al inicio de la enfermedad y definido una
entidad: “estados mentales de alto riesgo para psicosis”, planteándose

72
psicoterapia e intervenciones psicosociales para disminuirlo. Si bien
estas aproximaciones han demostrado confiabilidad y validez predictiva,
más del 50% de los casos no progresan a la psicosis, lo que implica la
posibilidad de estigma hacia pacientes, familias e instituciones. (6)
También hay hallazgos positivos que apuntan al valor de
dichas técnicas en la psicosis temprana para acelerar y maximizar la
recuperación sintomática y funcional. Más allá del beneficio que pueden
aportar, también podrían contribuir al estigma.

Desde un enfoque psicopatológico general parece claro que

las categorías diagnósticas y las acciones psicoterapéuticas conllevan
cierto riesgo de estigmatización que puede afectar el estatus social del
paciente, así como sus aspectos intrapsíquicos. Es importante evaluar
este aspecto sobre todo desde la perspectiva del autoestigma: en mayor
o menor medida el paciente sabe que él es alguien que sufre alguna
clase de déficit o discapacidad y que por eso necesita tratamiento; siente
que requiere la ayuda de un experto en tanto no logra resolver por su
cuenta ciertos síntomas o problemas, o alcanzar determinados logros.
Independientemente de su anuencia y de la conformidad que tenga con
su tratamiento, y también de la voluntad o el discurso del terapeuta, este
mensaje subtiende toda psicoterapia.
Muchos pacientes manifiestan tales preocupaciones
conscientemente: “no quiero depender de otra persona”, “pretendo
resolver mi vida por mí mismo”, “no quiero estar años acá”, etc. Otros
no lo perciben o expresan de tal modo, y es tarea del terapeuta estar
prevenido ante los contenidos del discurso y las acciones del paciente
que puedan estar determinados por el autoestigma.
Desde esta tercera perspectiva parece sensato pensar
detenidamente antes de ofrecer soluciones inmediatas para toda
circunstancia de sufrimiento psíquico y permitir un grado de incertidumbre
tanto en usuarios como en profesionales. Eventualmente la indicación de
no tratamiento podría impedir ciertos efectos negativos, intervenciones
innecesarias o excesivas, y disminuir el estigma, en particular el
autoestigma.
Corresponde apelar al buen sentido del técnico que realiza
la evaluación con vistas a una posible psicoterapia -la consulta clínica
psiquiátrica en nuestro caso-, su capacidad y disposición para intentar
solucionar los problemas con entrevistas terapéuticas, y a que tenga
conciencia de que sus propios intereses científicos, laborales, narcisistas,
de prestigio, etc., pueden incidir: se trata de definir de forma realista los
límites de las intervenciones. Naturalmente dependerá de cada caso
concreto, pero creo útil un concepto de Donald Winnicott, quien en 1962
expresaba: “Por lo general el analista se pregunta hasta dónde puede
llegar, cuánto le está permitido hacer. En contraste, el lema de mi clínica
consiste en saber con cuán poco bastará” (13).
Otro aspecto a evaluar es qué estatuto se otorga a la psicoterapia

73
en cada caso: si se la plantea como tratamiento de una enfermedad,
como apoyo para sobrellevar un problema, o cualquier punto dentro de
la amplia gama entre estos extremos. Esta definición, elaborada entre
paciente y terapeuta, podrá incidir en la autoestima y concepción de sí
mismo del primero.
En el numeral anterior me refería a que en algunos países
existe un sistema que facilita el acceso a las psicoterapias a gran parte
de la población. Si bien es un logro en cuanto a las inserción de estos
tratamientos, también podría conducir a cierto sobrediagnóstico y/o
sobreindicación que aumentarían la estigmatización.

Todos los anteriores comentarios se refieren a un tema complejo

con múltiples vertientes, y parece adecuado que cada técnico lo tenga
presente en una medida ajustada a cada paciente al tomar decisiones.

Bibliografía:

1. Corrigan, P. (2004). How stigma interferes with mental health care.

American psychologist, 59(7), 614.
2. Link, B. G., Struening, E. L., Neese-Todd, S., Asmussen, S., & Phelan,
J. C. (2001). Stigma as a barrier to recovery: The consequences of stigma
for the self-esteem of people with mental illnesses. Psychiatric services,
52(12), 1621-1626.
3. Lannin, D. G., Guyll, M., Vogel, D. L., & Madon, S. (2013). Reducing the
stigma associated with seeking psychotherapy through self-affirmation.
Journal of counseling psychology, 60(4), 508.
4. Larson, J. E., & Corrigan, P. W. (2010). Psychotherapy for self‐stigma
among rural clients. Journal of Clinical Psychology, 66(5), 524-536.
5. López, M., Laviana, M., Fernández, L., López, A., Rodríguez, A. M., &
Aparicio, A. (2008). La lucha contra el estigma y la discriminación en salud
mental: Una estrategia compleja basada en la información disponible.
Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 28(1), 48-83.
6.McGorry, P. D., Killackey, E., & Yung, A. (2008). Early intervention in
psychosis: concepts, evidence and future directions. World Psychiatry,
7(3), 148-156.
7. Mental, S. (2007). La atención de Salud Mental en América Latina y el
caribe. Rev Psiquiatr Urug, 71(2), 117-124.
8. Muñoz, A. A., & Uriarte, J. J. U. (2006). Estigma y enfermedad mental.
Norte de salud mental, 6(26), 5.
9. Ortiz Lobo, A., & Ibáñez Rojo, V. (2011). Iatrogenia y prevención
cuaternaria en salud mental. Revista Española de Salud Pública, 85(6),
513-525.
10. Pedersen, D. (2009). Estigma y exclusión social en las enfermedades
mentales: apuntes para el análisis y diseño de intervenciones. Acta
Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 55(1), 39-50.

74
11. Pietrzak, R. H., Johnson, D. C., Goldstein, M. B., Malley, J. C., &
Southwick, S. M. (2009). Perceived stigma and barriers to mental health
care utilization among OEF-OIF veterans. Psychiatric services, 60(8),
1118-1122.
12. Thompson, Vetta L. Sanders; Akbar, Maysa D.; Bazile, Anita TITLE
African American’s Perceptions of Psychotherapy and Psychotherapists.
PUB DATE 2002-08-00 NOTE 14p.; Paper presented at the Annual
Meeting of the American Psychological Association (110th, Chicago, IL,
August 22-25, 2002).
13. Winnicott, Donald, El proceso de maduración en el niño, Ed. Laia,
Barcelona, 1981, p. 201.

75
76
CAPÍTULO IX

CONOCIMIENTO INTEGRADO ACERCA DEL ESTIGMA

SECCIÓN INTEGRACIÓN DEL CONOCIMIENTO DE APAL

Dra. Elba Beatriz Tornese

Jefa de Servicio del Hospital de Salud Mental “Dr. Braulio A. Moyano”,
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Argentina.
Profesora Titular de la Universidad Abierta Interamericana.
Coordinadora de la Sección Integración del Conocimiento de Apal.

Argentina
+ 54-11- 4855-6655
ebtornese@yahoo.com.ar

CONOCIMIENTO INTEGRADO ACERCA DEL ESTIGMA

Se ha definido el estigma como una marca (atributo) que vincula

a la persona con características indeseables (estereotipos). (5)
Los individuos estigmatizados poseen o creen que poseen algún atributo
o característica que conlleva una identidad social la cual es devaluada en
un contexto social. (8)
El estigma, efecto negativo de una marca o etiqueta atribuida
a un grupo, contiene tres elementos a considerar: un problema de
conocimiento (ignorancia), un problema de actitud (prejuicio) y una
conducta (discriminación). (9)
Se vio que el estigma de la enfermedad mental influye en la
mayoría de los pacientes con problemas de salud mental, quienes por
tal motivo temen ser derivados al psiquiatra y a la implementación de
tratamientos psicofarmacológicos. Además, la posibilidad de internación
en instituciones psiquiátricas, implica temor por la vinculación de la
Psiquiatría con las instituciones ya superadas en su funcionamiento e
implementación asistencial. (3) Entonces, también el estigma alcanza
al médico psiquiatra, cuya consulta si se realiza puede ser ocultada.
Por lo tanto, el estigma en Psiquiatría constituye un efecto
negativo en los pacientes con trastornos mentales, con impacto sobre
el acceso a los servicios de salud y para el desarrollo de actividades
sociales y laborales, pudiendo llevar al ostracismo y aislamiento, la
desmoralización, la desesperanza y la baja autoestima, con la posibilidad
de una menor búsqueda de ayuda. Asimismo, se ha visto al estigmatizado
ante situaciones que lo implican reaccionar emocionalmente (cólera) o
corporalmente (rigidez o inmovilidad). (4) (10)

Distintos estudios evidenciaron que la relación entre complejo

estigma-discriminación asociado a trastorno mental y suicidio se

77
establece por mecanismos interrelacionados, uno directo que incluye el
complejo estigma-discriminación asociado a trastorno mental percibido,
configurándose como barrera de acceso a servicios y acciones en salud
mental, y otro mecanismo indirecto que involucra el complejo estigma-
discriminación internalizado que aumenta la vulnerabilidad de episodios
depresivos y comportamientos autolesivos repetidos, pudiendo terminar
en suicidio. Se vio que las personas con estigma internalizado realizaron
más intentos de suicidio, siendo la tasa de suicidio más alta en la población
general de los países con mayor estigma percibido. (2)

Otros estudios informaron que el estigma percibido se correlacionó

positivamente con la adherencia a la medicación antidepresiva cuando se
accede al tratamiento. El estigma internalizado se relacionó con síntomas
de depresión y baja autoestima. (7)

También se ha investigado que los trastornos mentales generan

un impacto mayor en la vida de los familiares de quienes los padecen con
respecto a otro trastorno o enfermedad. (1)

Los familiares de pacientes con trastorno mental sufren estigma

por asociación, con la tendencia a creer que la comunidad los devalúa
y rechaza como al paciente (estigma percibido o anticipado). Se suelen
observar manifestaciones de negación, frustración, sufrimiento, miedo y
marginación, pudiendo cambiar su proyecto de vida. (10)

La familia se afecta por dos estigmas: 1) público (desde la persona

con enfermedad mental a la familia) y 2) auto-estigma (por asimilación de
los mensajes acerca de su implicancia en la enfermedad). (7)

Muchas veces la familia por falta de conciencia social y prejuicios,

oculta el padecimiento mental de uno de sus miembros y no lo comunica
al médico hasta las manifestaciones graves, impidiendo un diagnóstico
temprano para encausar la terapéutica y la rehabilitación, influyendo en
la persona afectada de manera negativa.

Los hospitales monovalentes psiquiátricos llamados

manicomios, han contribuido al desarrollo del estigma, figuran en el
imaginario colectivo como lugares lúgubres, represivos y de aislamiento
forzado, que implementan chaleco de fuerza y electroshock en forma
indiscriminada, pero ya no se concibe su funcionamiento en tal sentido.
Asimismo, su creación fue con la intención de proteger a los pacientes
con trastornos mentales. Antiguamente, los más graves llamados “locos”
fueron considerados poseídos por el demonio o entes malignos y por su
peligrosidad encerrados en cárceles o en sectores aislados de hospitales
generales o alberges. A instancia de la propuesta de Fray Joan Gilabert
Jofré en 1409 se creó un antiguo hospital psiquiátrico o manicomio en

78
Valencia. Al vivenciar la situación de un “perturbado” que era maltratado
por un grupo de jóvenes, Fray Jofré lo rescató y predicó por este tipo de
personas, para que tengan alojamiento y cuidados médicos.

La historia nos muestra la evolución de los hospitales

monovalentes hasta llegar a los actuales. Se espera de los mismos que
funcionen como Hospitales especializados en Psiquiatría y Salud Mental,
en los que se aborda al paciente interdisciplinariamente y a su familia,
con posibilidades de desarrollar distintas actividades de rehabilitación y
de formación en artes y oficios, con internaciones lo más brevemente
posibles. Entre ellos, se encuentra el Hospital de Salud Mental “Dr.
Braulio A. Moyano” en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que cuenta
con distintos programas con salida a la comunidad, en un marco donde
se respetan los derechos humanos.

En el mundo, muchos hospitales psiquiátricos debieron cerrar por
distintos motivos, especialmente por su abandono, la falta de adecuación
de la estructura, los escasos recursos humanos, el tipo de asistencia y
la insuficiencia de programas. Los mismos son necesarios y deben ser
concordantes con el nivel científico alcanzado que permite conocer más
al paciente con trastorno mental para poder desarrollar una asistencia
integral basada en la evidencia, contemplando la información no
estigmatizada hacia la familia y su entorno, los representantes de los
medios de comunicación y la sociedad. Si bien en un pasado este tipo
de instituciones ha favorecido el estigma en Psiquiatría, en los tiempos
actuales están contribuyendo a su atenuación con fines de la erradicación.
Al respecto, también se requieren políticas públicas nacionales
para evitar la desactivación de este tipo de instituciones y la creación de
otro tipo de dispositivos como casas de medio camino, hospitales día con
acceso directo a los usuarios, entre otros.

La internación en establecimientos especializados en Psiquiatría y Salud

mental se considera una herramienta terapéutica y una alternativa para
el abordaje de pacientes cuya sintomatología lo requiera a fin de la
aplicación de una estrategia interdisciplinaria más intensiva e integral,
que contemple a la familia. En los mismos hay distintas modalidades
de atención, consultorios externos, guardia y admisión, servicio de
emergencias, servicios internación a corto plazo y a largo plazo, servicio
de gerontopsiquiatría, servicios complementarios, servicio de nutrición,
hospital de día, hospital de noche, servicio de rehabilitación, entre otros,
y un área programática con salida a la comunidad.

En lo que respecta a las estrategias generales de la lucha contra

el estigma se consideran fundamentales la promoción de la salud mental
y la educación mediante la concientización acerca de las personas con
enfermedad mental, las distintas modalidades de atención para favorecer

79
su integración, base del el aprendizaje social, y para mejorar las actitudes
sociales negativas. Se requieren programas dirigidos a cambiar dichas
actitudes sociales en la comunidad y abordajes interdisciplinarios al
respecto, tanto del paciente como de su familia y entorno, en distintas
instituciones según la severidad de la psicopatología y tendiendo a la
rehabilitación psicosocial, la inclusión social y laboral si es posible. (6)

Bibliografía:

1. Ahmedani BK, Kubiak SP, Kessler RC, De Graaf R, Alonso J, Bruffaerts

R, et al. Embarrassment when illness strikes a close relative: a World
Mental Health Survey Consortium Multi-Site Study. Psychol Med 2013;
43: 2191-202.
2. Campo-Arias A., Herazo E. El complejo estigma-discriminación
asociado a trastorno mental como factor de riesgo de suicidio. Rev
Colomb Psiquiatr 2015; 44, 4: 243-50.
3. Díaz Atienza J. La psiquiatría: una especialidad estigmatizada. Algunos
estereotipos. Bioética clínica y social 2015. Disponible en: http://www.
diazatienza.es/2015/07/12
4. Hayward P, Bright JA. Stigma and mental illness: a review and critique.
J Ment Health1997; 6: 345.
5. Jones E, Farina A, Hastorf A, Markus H, Miller DT, Scott R. Social
stigma: the psychology of marke relationships. New York, Freeman, 1984.
6. López M, Laviana M, Fernández L, Andrés López A. Rodríguez AM,
Aparicio A. La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental.
Una estrategia compleja basada en la información disponible.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq 2008; vol. 28, no.1. Versión On-line ISSN
2340-2733.
7. Muñoz M., Pérez Santos E., Crespo M., Guillén A.I. Estigma y
enfermedad mental. Madrid, Editorial Complutense S.A., 2009.
8. Stafford MC, Scott R. Stigma deviance and social control: some
conceptual issues. In S.C. Ainlay, L.M. Becker, L.M. Colleman (Eds), The
dilemma of difference. New York, Plenum, 1986.
9. Thornicroft G, Rose D, Kassam A y Sartorius N. Stigma: ignorance,
prejudice or discrimination? Br J Psychiatry 2007; 190-192.
10. Uribe Restrepo M., Mora OL, Cortés Rodríguez AC. Voces del
estigma. Percepción de estigma en pacientes y familias con enfermedad
mental. Universitas Médica 2007; VOL 48 Nº 3: 207-220.

80
CAPÍTULO X

ESTIGMA Y SALUD MENTAL EN LA VIOLENCIA DE PAREJA

SECCIÓN DE APAL: Violencia Intrafamiliar

AUTORES:
1. Prof. Julio Torales
Referencias curriculares:
Profesor de Psiquiatría y Psicología Médica
Jefe del Departamento de Neurociencias
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción
Secretario Regional para el Cono Sur de la Sección “Violencia
Intrafamiliar”, Asociación Psiquiátrica de América Latina
País: Paraguay
N° Teléfono (con código internacional y local): +595971683748
Mail: jtorales@med.una.py

2. Prof. Andrés Arce

Referencias curriculares:
Profesor y Jefe de la Cátedra de Psiquiatría
Profesor y Jefe de la Cátedra de Psicología Médica
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción
Coordinador de la Sección “Violencia Intrafamiliar”, Asociación Psiquiátrica
de América Latina
País: Paraguay
N° Teléfono (con código internacional y local): +595981419679
Mail: drandresarce@gmail.com

3. Dr. Israel González

Referencias curriculares:
Médico, Cátedra de Psiquiatría
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción
País: Paraguay
N° Teléfono (con código internacional y local): +595992228579
Mail: isra.gonzalez@outlook.com

Definiciones y datos epidemiológicos

La violencia doméstica es definida por el Departamento de

Justicia de los Estados Unidos como un patrón de comportamiento
abusivo en cualquier relación que es utilizado por uno de los miembros
de la pareja para adquirir y mantener el control sobre el otro. La violencia
doméstica puede ser física, sexual, emocional o económica(1). La
Organización Mundial de la Salud (OMS) utiliza el término “Violencia

81
en la Pareja” y lo define como cualquier comportamiento, dentro de
una relación íntima, que cause o pueda causar daño físico, psíquico o
sexual a los miembros de la relación, cita como ejemplos las agresiones
físicas, la violencia sexual, el maltrato emocional y los comportamientos
controladores y dominantes(2). El Centro para el Control y Prevención
de Enfermedades de los Estados Unidos provee una definición similar y
describe la violencia de pareja como violencia que incluye violencia física,
sexual, acecho y agresión psicológica (incluyendo tácticas coercitivas)
por una pareja actual o anterior(3).
La violencia de pareja se observa en todas las razas, etnias y
estratos socioeconómicos. Es un fenómeno asociado al género: aunque es
cierto que los hombres pueden sufrir violencia de pareja, las mujeres son
claramente más vulnerables de ser víctimas de cualquier tipo de violencia
intrafamiliar que los hombres, también tienen mayores probabilidades de
requerir atención médica u hospitalización, o de temer por sus vidas(4).
Las mujeres que presentan mayor riesgo son aquellas que se encuentran
en comunidades menos privilegiadas, mujeres de menores de 24 años,
y mujeres que sufren de algún tipo de discapacidad. Otros factores de
riesgo para victimización de violencia de pareja se resumen en la tabla 1.

En el último reporte de la Organización de las Naciones Unidas

que incluyó estimaciones basadas en datos extraídos de 79 países y
2 territorios, la prevalencia global durante la vida de violencia física o
sexual en la pareja hacia las mujeres fue del 30%. Esta prevalencia ya
se observa en el grupo etario de 15-19 años y va en aumento hasta los
44 años (37.8%). En la división por regiones de la OMS, se observa una
prevalencia de 29.8% para Latinoamérica, similar a la prevalencia global,
en los países de altos ingresos, esta prevalencia disminuye al 23.2%(5).

82
Estigma en la violencia de pareja

La violencia de pareja está asociada a un estigma importante

para las mujeres que lo experimentan. Hablamos de estigma cuando las
personas son etiquetadas, estereotipadas y separadas en una situación
en la que una persona o grupo de personas tiene poder sobre otra, lo cual
puede resultar en pérdida del estatus social y discriminación. El estigma
se relaciona frecuentemente con un atributo percibido socialmente como
inferior, que funciona como una marca de fracaso o de vergüenza ante
los demás.

Overstreet y Quinn(6) plantearon un Modelo de Estigmatización de la

Violencia de Pareja, que incluye las siguientes fuentes:
• Estigma anticipado: Se refiere al grado con el cual las personas
temen o esperan la estigmatización si otros se enteraran de que
han experimentado violencia de pareja.
• Estigma internalizado: Una forma de autoestigma, es el grado
en el que las personas internalizan las creencias negativas
hacia la violencia de pareja (constructos que presentan a las
víctimas de violencia de pareja como débiles y vergonzosas)
• Estigma cultural: Representa las ideologías de la sociedad que
desacreditan a las personas que experimentan violencia de pareja.

En su Modelo Integrado de Estigmatización de la Violencia de Pareja,

Murray y otros(7) proponen agregar otros fuentes:
• Estigma expresado: Se refiere a la medida en la cual
las personas sienten que han sido el blanco del prejuicio de otros
(comentarios negativos, humillación pública, rechazo de
aplicación para vivienda, amenazas físicas, etc.).
• Estigma del perpetrador: Mensajes estigmatizantes
provenientes directamente del perpetrador, que pueden incluir
acciones abusivas emocionales, verbales o psicológicas que
perpetúan el estigma asociado a la violencia de pareja.

Además, el modelo integrado incluye los siguientes componentes

basados en investigaciones anteriores:
• Culpa: Hacer a los sobrevivientes responsables de su propio abuso.
• Aislamiento: Sentimiento de los sobrevivientes de encontrarse
o ser tratados por otros como separados y apartados del resto
como resultado del abuso.
• Emociones negativas: Sentimientos de vergüenza de uno
mismo, causado por ideas de culpa, de impropiedad o de
insuficiencia.
• Pérdida de estatus: Ser visto como inferior, o no ser valorado
o empoderado, o tratado con seriedad al igual que otras personas
que no han sido víctimas de abuso.

83
 El estigma proviene principalmente de las normas de género
tradicionales que consideran aceptables muchos actos de violencia de
pareja, estas normas se construyen alrededor de una masculinidad ideal
que enfatiza la dominancia y el control de los hombres, a quienes se
caracteriza como proveedores económicos y tomadores de decisiones
para quienes la violencia se justifica en el contexto de su uso legítimo
de poder en el hogar. En culturas donde estas normas siguen siendo
preponderantes, las mujeres mismas consideran frecuentemente la
violencia como parte “normal” de su relación, y no como un problema.
En muchas de estas sociedades, la violencia sexual dentro de la pareja
no se reconoce como tal, debido a la creencia de que el hombre tiene el
derecho de demandar actividad sexual de cualquier tipo con su pareja.
Esta figura no se encuentra dentro del marco legal de muchos países, y
esto resulta en la internalización de este concepto.

El estigma asociado a haber experimentado violencia de pareja (o

incluso a simplemente hablar del tema) constituye una de las principales
barreras para la búsqueda de ayuda por parte de las víctimas, junto con
(y asociado a) las normas de género tradicionales y la confianza limitada
en los sistemas de respuesta: las víctimas están expuestas a sufrir
calumnias, gritos y amenazas por parte de los mismos perpetradores y
también por parte de otros componentes de su círculo cercano. Dentro
de este contexto, las repercusiones sociales (escalada de la violencia
por parte de la pareja, abandono o divorcio y consecuente incapacidad
de sostenerse económicamente) constituyen un temor frecuentemente
citado por las víctimas de violencia de pareja que reducen su capacidad
o su disposición para buscar ayuda(8).

Violencia de pareja y salud mental

Las personas con trastornos mentales frecuentemente

experimentan estigmatización pública y en general internalizan este
estigma. Esta autoestigmatización resulta en una disminución del
empoderamiento de estos pacientes y constituye una barrera para la
búsqueda de ayuda de parte de los servicios de salud.

Existe una asociación importante entre la violencia de pareja y

el padecer de un trastorno psiquiátrico. Esta asociación no se limita a
un solo trastorno, sino que se extiende abarcando prácticamente todo
el espectro de desórdenes mentales. Trevillion y otros(9) realizaron una
revisión sistemática para encontrar la prevalencia durante toda la vida de
violencia de pareja en mujeres con trastornos psiquiátricos. En la tabla 2
se presenta un resumen de los hallazgos principales.

84
* Al remover un estudio que utilizaba una definición conservadora de
violencia de pareja, el OR aumentó a 3.21 (95% IC 2.49-4-22)

Otros estudios más pequeños han encontrado asociaciones de

violencia de pareja con trastornos de la conducta alimentaria, trastorno
bipolar (I y II), trastornos psicóticos y trastornos de uso de sustancias.

Experimentar violencia de pareja constituye un factor de riesgo

para desarrollar un trastorno mental, estudios muestran que tanto
la gravedad como la duración de la violencia de pareja se asocian a
la frecuencia y a la gravedad de los síntomas depresivos y de estrés
post-traumático. Así mismo, las mujeres que consiguen liberarse de las
circunstancias de violencia reportan una disminución de los síntomas
depresivos.

Por otra parte, esta relación parece no ser unidireccional: así, la

condición de padecer de un trastorno mental se asocia a un aumento de
la vulnerabilidad de las mujeres a ser víctimas de violencia de pareja. Se
han propuesto tres vías potenciales para explicar este fenómeno(10):

1. Sufrir un trastorno mental ubica a la mujer en una situación

social y funcional desfavorable: utilización continua de
medicaciones y la consiguiente necesidad de recursos
económicos para costearlos, pobres condiciones de vida,
alto riesgo de comorbilidad con uso de sustancias, deterioro
funcional importante, etc.
2. Las personas con trastornos mentales presentan una mayor
tasa de abusos en la niñez y adolescencia, incluyendo ser
testigos de violencia de pareja por parte de sus padres.
3. Algunos trastornos mentales cursan con pensamientos

85
 disfuncionales que pueden conducir a los pacientes a tomar
decisiones desadaptativas que pueden ubicarlos en situaciones
de violencia de pareja.

Las mujeres con trastornos mentales que sufren de violencia de

pareja están sujetas a un doble estigma, lo cual disminuye aún más
su empoderamiento para buscar ayuda de los servicios de salud o en
instancias judiciales. Incluso si llegan a buscar ayuda, frecuentemente
sus quejas son minimizadas o no tomadas en serio por el personal de
salud, o sus denuncias son ignoradas por la policía o por el sistema
judicial.

Es de vital importancia, por tanto, para los proveedores de salud,

desarrollar y aplicar mecanismos de detección sistemática de casos
de violencia de pareja en pacientes con trastornos mentales, y trabajar
en conjunto con los servicios sociales para guiarlos a tomar decisiones
adecuadas para librarse de esta situación.

Referencias bibliográficas:

1. The United States Department of Justice. Domestic Violence | OVW

| Department of Justice [Internet]. [fecha de consulta 2017 Nov 20].
Disponible en: https://www.justice.gov/ovw/domestic-violence
2. OPS. Comprender y abordar la violencia contra las mujeres Violencia
infligida por la pareja [Internet]. Washington, DC; 2013. Disponible en:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/98816/1/WHO_RHR_12.36_spa.
pdf?ua=1
3. Breiding M, Basile KC, Smith SG, Black MC, Mahendra RR. Intimate
partner violence surveillance: uniform definitions and recommended data
elements. Version 2.0 [Internet]. CDC Stacks. Public Health Publications.
Atlanta; 2015. Disponible en: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/31292
4. Howard LM, Feder G, Agnew-Davies R. Domestic Violence and Mental
Health. London: RCPsych Publications; 2013.
5. World Health Organization. Global and regional estimates of violence
against women: prevalence and health effects of intimate partner violence
and non-partner sexual violence [Internet]. 2013. Geneva, Switzerland:
World Health Organization; 2013. Disponible en: http://www.who.int/
reproductivehealth/publications/violence/9789241564625/es/
6. Overstreet NM, Quinn DM. The Intimate Partner Violence
Stigmatization Model and Barriers to Help Seeking. Basic Appl Soc
Psych. 2013;35(1):109–22.
7. Murray CE, Crowe A, Overstreet NM. Sources and Components of
Stigma Experienced by Survivors of Intimate Partner Violence. J Interpers
Violence [Internet]. 2015;88626051560956. Disponible en: http://journals.

86
sagepub.com/doi/10.1177/0886260515609565
8. McCleary-Sills J, Namy S, Nyoni J, Rweyemamu D, Salvatory A,
Steven E. Stigma, shame and women’s limited agency in help-seeking
for intimate partner violence. Glob Public Health. 2016;11(1–2):224–35.
9. Oram S, Trevillion K, Feder G, Howard LM. Prevalence of experiences
of domestic violence among psychiatric patients: Systematic review. Br J
Psychiatry. 2013;202(2):94–9.
10. Ferrari G, Agnew-Davies R, Bailey J, Howard L, Howarth E, Peters
TJ, et al. Domestic violence and mental health: A cross-sectional survey
of women seeking help from domestic violence support services. Glob
Health Action. 2016;9(1): 29890.

87
88
CAPÍTULO XI

SECCIÓN DE APAL: Violencia, Sociedad y Patologías emergentes

AUTOR: Dr. Horacio Vommaro (Coordinador 2016-2018)

Ex Presidente de la Asociación de la asociación de Psiquiatras Argentinos

(APSA)
Director del Curso de Actualización en Psiquiatría con orientación en
Neurociencias Facultad de Medicina (UBA- INEBA)
País: Argentina
Teléfono: 54111552485189
Mail: horacio.vommaro@gmail.com

“El de la locura y el de la cordura son dos países limítrofes,

de fronteras tan imperceptibles, que nunca puedes saber con seguridad
si te encuentras en el territorio de la una o en el territorio de la otra.”
Arturo Graf

Las leyes de la representación social son universales. No es

suficiente determinar objetivamente todos los parámetros del fenómeno,
debemos clarificar la existencia de una serie de elementos que operan
en lo puramente afectivo, como los prejuicios, estereotipos, preconceptos
y toda índole de mecanismos inconscientes, de este modo podremos
dar un primer paso hacia una mejor comprensión del problema. La
sociedad elabora, produce y reproduce procesos estigmatizadores que
desencadenan ideas previas de carácter discriminador, que, de forma
general, son tomadas como referencia de análisis. Es un rasgo general
de la sociedad, un proceso que se produce dondequiera existan normas
de identidad” (Goffman 1989). Se trata, por lo tanto, de una construcción
cultural de las sociedades, una elaboración basada en creencias que
tratan sobre los grupos que en ésta se desarrollan. El estigma público
se produce cuando la comunidad se comporta negativamente hacia los
pacientes y, en consecuencia, actúa discriminatoriamente hacia ellos.
Estas actitudes estigmatizadoras pueden instalarse desde edades
tempranas de la vida por medio del proceso de socialización.

La locura es definida y tratada en cada cultura y en cada época

histórica de forma particular, de acuerdo con las ideas hegemónicas de
la época. La locura no es un dato objetivo, sino un dato histórico y social.
Los antiguos pensaban que era obra de los dioses, en la Edad Media
de pecado, defecto moral. Se consideró la locura como el resultado de
una posesión o un pacto con el diablo, como un efecto de la brujería.
En el siglo XVIII comienza a darse un trato más humano a los enfermos
mentales. En París, Philippe Pinel, director del Asilo de La Salpêtrière,
libera de sus cadenas a los enfermos aherrojados y confinados. A partir
de Pinel, el “loco” deja de ser considerado como un “insensato”, al cual

89
no hay que escuchar ni atender, pues es completamente ilógico. Pasa
a ser considerado como un ser “alienado”. Pinel explica el origen de las
enfermedades mentales por la herencia y las influencias ambientales.
Propone la creación de un cuerpo especializado de médicos, dedicados
a la atención de los “alienados”. Pinel propone una “terapia moral”.
Comienzan los avances en el conocimiento de la enfermedad mental.
En la historia de la locura hubo un periodo, particularmente a partir del
siglo XVII, en que la sociedad adopto hacia las personas que padecían
trastornos mentales una conducta de represión y violación de los
derechos que se fueron expresando en la marginalidad social, puesto
que la locura o los trastornos mentales fueron considerados como un
peligro a las representaciones de la sociedad en su conjunto. En el XVII,
frente a la locura, surge un miedo que tiene como punto de partida el mito
de que podría esparcirse como la gripe, es decir se le atribuye un carácter
contagioso y por lo tanto había que adoptar normas de prevención
social. Surgiendo de ésta manera la necesidad de control y reclusión. La
sociedad, en su gran mayoría occidental, se ha referido a las personas
con enfermedades mentales como locas o incapacitadas de vivir una vida
plena de acuerdo a los patrones culturales establecidos en una comunidad,
existiendo aún el término de manicomio, disminuyéndolas a un estado de
minusvalía, freno o presión social, siendo receptoras incluso del mismo
estigma que los presos carcelarios sufren al tratar de reintegrarse a una
vida comunitaria. La discriminación, el trato, las condiciones de vida y
las mínimas posibilidades de desarrollo de una persona con diagnóstico
esquizofrénico (por ejemplo), también es un maltrato y una violación de
los derechos de las personas, violación que la salud mental también vive
día a día, y que es ejercida tanto por las instituciones públicas de salud,
como por la sociedad en su conjunto.

El estigma hacia las personas con trastornos o enfermedades

mentales ha existido a través de la historia. El estigma es una actitud
que parte de un juicio negativo y desvalorizante, es un prejuicio que hace
que el enfermo mental y su entorno despierten muchas veces rechazo.
Responde a una complejidad de causas sociales y culturales que tienen
consecuencias negativas para la salud del paciente y de su familia. Actúa
como un obstáculo a los cuidados y tratamientos y a la integración del
paciente en los distintos espacios de su comunidad. En muchos casos
un inadecuado tratamiento mediático, el desconocimiento acerca de los
trastornos mentales y su evolución a veces imprevisible, el tabú del suicidio
y sobre todo el miedo a la violencia, siempre magnificada, provocan un
aislamiento social inmerecido y perjudicial. Derechos fundamentales
como el acceso a los estudios, el acceso al trabajo, la integración con su
entorno, la vida de pareja, se dificultan enormemente al sumarse en estos
casos la vulnerabilidad y la pérdida de autoestima, dependiendo casi
siempre su nivel de integración sobre todo de la implicación de la familia.
En el trabajo con las familias de los pacientes y sus otros vínculos más

90
significativos aparecen en ocasiones prejuicios sobre la enfermedad
mental y una actitud de ocultamiento y desmentida de la misma. Esta
actitud contribuye al aislamiento y la desesperanza que reiteradas
veces y con diferentes manifestaciones se observa en estos pacientes.
Creencias erróneas, prejuicios y discriminación son el trípode habitual
sobre el cual se sustenta el estigma, provocando rechazo y evitación con
repercusiones sobre la conducta personal y social de la persona que sufre
un trastorno mental. Edwin Goffman definió el estigma como un atributo
personal negativo que hace a una persona diferente de las otras y las
torna de una categoría inferior. De esta manera aplicó el concepto de
estigma a cualquier atributo o comportamiento del estigmatizado como
algo inaceptable e inferior que le genera invariablemente sentimientos de
vergüenza, humillación y rechazo. A través de la historia la construcción
social del estigma en psiquiatría ha estado ligada a mitos, miedos y
prejuicios que han marcado negativamente al enfermo mental y a su
familia. Es frecuente que ante una crisis en el funcionamiento mental de
una persona, su familia tiende a posicionarse como sana en oposición
al integrante definido como enfermo, respondiendo a normas sociales
y culturales desde donde se define la normalidad de acuerdo a lo que
la sociedad considera. Al ser el enfermo un integrante de la familia,
se provocan conductas que lo ubican como la causa del desequilibrio
familiar. Es necesario cuestionar esta visión de la enfermedad mental
que hace que en muchas familias circulen sentimientos hostiles, muchas
veces desmentidos, porque uno de sus integrantes no solo no cumple
con la modalidad familiar de vida sino que encima la cuestiona. Esta
situación se traduce muchas veces en una actitud de incrementar la
dependencia con el discurso encubridor de cuidarlo y apoyarlo lo más
posible. También el temor a las recaídas y sus consecuencias influye en
la experiencia de trabajo que transita durante la internación. La realidad
es que al tratar de salir adelante de sus propios conflictos emocionales
las personas con enfermedades mentales se enfrentan a muchos
problemas pero además, tienen que enfrentarse a la discriminación
y la estigmatización social asociados a su condición de enfermos. Por
eso es importante en la internación organizar los distintos espacios
que tengan en cuenta al paciente y su familia, sus aspectos “sanos” y
favorezcan el lazo social. Junto a preservar y priorizar el derecho del
paciente a saber qué es lo que le ha pasado a él y a sus modalidades
vinculares. Quitarle el peso estigmático no se resuelve con solo
explicaciones “teóricas “sino con la práctica, hacer que circule la palabra
y se resignifiquen experiencias vividas en esos diferentes espacios
terapéuticos. La disolución del estigma está vinculada con una evolución
y pronóstico más favorable y con que se pueda restituir la indispensable
red de sostén de todo viviente humano y con su mejor inserción social,
laboral o educacional. A pesar de los avances de la psiquiatría, el que
padece un trastorno mental sigue siendo, en la actualidad, estigmatizado.
Pesan sobre él una serie de actitudes negativas y discriminatorias. La

91
persona con un trastorno mental es desvalorizada y menospreciada,
en nuestra sociedad. Se ve expuesto a las emociones negativas que
desarrollan muchas personas ante ella: miedo, ansiedad, irritación,
compasión a veces excesiva e humillante. Se enfrenta con un muro de
“distancia social”: la gente la intenta evitar. Se enfrenta a una serie de
estereotipos. Mucha gente cree que una persona con una enfermedad
mental es peligrosa o incompetente. La violencia recibida por el enfermo
mental es mucho mayor que la violencia ejercida por él. Sólo una mínima
parte de las personas diagnosticadas de esquizofrenia o psicosis ejercen
actos violentos contra los demás. El prejuicio de la violencia de los
enfermos mentales se origina en el miedo y la ignorancia. El juicio de
atribución se relaciona estrechamente con el juicio de existencia. Cuando
comienzan a construirse social y culturalmente atribuciones negativas y
discriminatorias hacia grupos o sectores sociales por diferentes razones
rápidamente se ponen en riesgo la propia vida de sus integrantes y se
generan en muchos casos legislaciones discriminatoria de conculcación
de sus derechos o presentes ausentes porque aunque la discriminación
no se exprese en la legislación se constata en las políticas concretas.
Una manera en que el estigma va forjándose es comenzar por subrayar
diferencias y consecuentemente etiquetamientos. A renglón seguido
aparece el nosotros y ellos como fronteras divisoria y con la consecuencia
de estereotipos y prejuicios y finalmente una asimetría de poder entre
los discriminadores y los discriminados. Se produce una especie de
sustitución del ser sujeto por el ser la cualidad de la etiqueta. Cabe aquí
reflexionar sobre el alcance de este proceso ya que, si pensamos en que
el tipo de pérdida que está puesta en juego es la condición de sujeto,
parece más pertinente referirse a este punto como desubjetivación.

Los estudios epidemiológicos sobre el estigma y la discriminación

acumulan suficientes datos para poder afirmar que las actitudes
excluyentes de la sociedad hacia las personas con algún trastorno
mental tienen efectos nefastos relacionados con las recaídas el dificultar
buscar el acceso temprano a los diferentes servicios y a la negación de
derechos lo cual contribuye a agravar su estado de salud y al aislamiento
social.El juicio moral y el temor a la peligrosidad del paciente son fuentes
importantes de la discriminación. Cuestionar la vieja creencia de locura
como sinónimo de encierro o incurabilidad posibilita la reubicación de
la Salud Mental dentro de la Salud y atenuara el carácter estigmático
que muchas veces adquiere la consulta y generara no a nivel teórico
sino como una práctica común una experiencia distinta entre los médicos
psiquiatras con los de otras especialidades. De todas las ramas de la
medicina la psiquiatría es la que ha conceptualizado con precisión su
practica en torno al eje de la relación médico – paciente. Lo que era un
encuentro asimétrico y azaroso fue convertido por la Psiquiatría en un
acto, en un acto reglado y teorizado, articulando re arte con la ciencia. La
psiquiatría logra generar un ámbito adecuado: la situación terapéutica que

92
convierte al paciente en un activo participante del proceso terapéutico.
Los trabajos de Susan Sontag también han sido muy importantes para
aclarar el sentido y el significado de la enfermedad: la enfermedad es el
lado nocturno de la vida. Sontag señala que las enfermedades muchas
veces se asocian a nuestros miedos más profundos y cómo muchas
veces las sociedades parecen necesitar tener una enfermedad que se
identifique con la maldad, y a la cual se pueda culpar (piénsese en la
lepra, la sífilis, el sida). Y si esa enfermedad se considera misteriosa, no
tardará en ser no sólo temida, sino también vista como contagiosa (moral
o literalmente).

En este sentido la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA) lanzó

en 1999, el programa “Open the Doors” con el objetivo de desarrollar
estrategias para la reducción del estigma y la discriminación que ocurren
con la esquizofrenia dicho programa está siendo implementado en 20
países de cuatro continentes. El objetivo principal del Programa de
Reducción del Estigma en la Esquizofrenia es permitir a las personas
con esquizofrenia el acceso a tratamientos de calidad, la inclusión social,
la recuperación de la ciudadanía y el derecho a una vida digna. Este
programa cuestiona el criterio acerca de los procesos psicóticos y su
aislamiento. Cuestiona la vieja creencia de locura como sinónimo de
encierro y peligrosidad, posibilitando la reubicación de la Salud mental
dentro de la Salud en general. Esto facilita la consulta y le quita el carácter
estigmático que muchas veces adquiere en el terreno de la psiquiatría y
la Salud Mental. Sin embargo la internación psiquiátrica tiene un carácter
marcadamente estigmatizante que atenta en muchos casos contra
los derechos del paciente. Así la internación no es entendida como un
espacio terapéutico para resolver situaciones de crisis sino como de
peligrosidad asociada al ser.

Calidad de los Servicios de Psiquiatría y Salud Mental

La calidad puede valorarse de acuerdo a los criterios en que

se sustente. El acceso a la Salud y sus instituciones dependerá de la
percepción que las autoridades y la sociedad tenga de la enfermedad. Si
las personas con trastornos mentales son percibidas como peligrosas las
consecuencias serán el aislamiento y encierro. El estigma muchas veces
se expresa en el insuficiente presupuesto financiero para poder desarrollas
una asistencia de buena calidad. El modo en que se despliega la locura
está en función del marco en que se la recibe. Los servicios de Psiquiatría
y Salud Mental se tienen que pensar y organizar como dispositivos
que no reproduzcan la segregación de la locura.El estigma alrededor
de la enfermedad mental es un fenómeno global que tiene un impacto
importante sobre el acceso a los servicios de salud y en el desempeño
social y laboral de los pacientes. Es importante saber que también los
psiquiatras somos objeto del prejuicio y el estigma. El estigma dificulta

93
la recuperación de las personas con trastorno mental. Estigmatizar la
internación privándola del carácter de recurso terapéutico contribuye al
estigma y a aumentar las dificultades del paciente y su familia en tener
en cuenta uno de los posibles recursos para su recuperación. El rechazo
a reconocer la existencia del trastorno mental contribuye a que no se
acuda a la consulta médica en busca de ayuda en el momento adecuado.
El nacimiento de la psiquiatría está vinculado con el cuidado y la atención
de los enfermos mentales. Por lo tanto la demonización de la internación
en psiquiatría está íntimamente relacionada con la demonización del
psiquiatra. El sujeto de la psiquiatría no es un sujeto sólo biológico
sino también social, político y cultural. Para superar el estigma hay que
cambiar la representación social que de la enfermedad y su tratamiento
tienen las diferentes comunidades. Por eso la importancia de revalorizar la
clínica, lo cual implica un replanteo teórico que posibilite entender de una
manera diferente la ecuación salud-enfermedad-atención. Revalorizar la
clínica conlleva comprender que el desarrollo vital, la historia del sujeto
y sus modos de estar en el mundo significan algo más que procesos
físico-químicos. El no “tener tiempo” y la temporalidad “zapping” dificultan
poder tener tiempo para pensar: Para pensar que la clínica también
está determinada por la subjetividad de la época, Para pensar nuevas
orientaciones de trabajo y nuevos dispositivos. Para poder ser creativos
en pensar cómo se puede construir institucionalidad, calidad diferente del
orden normativo del sujeto, problemática decisiva para no ser técnicos
del cerebro sino artífices de subjetividad.

Muchas veces se sostiene, desde hace ya bastante tiempo,

que la internación no es sino el fracaso del tratamiento ambulatorio.
Es una afirmación un tanto extrema, radical, que por su fuerza merece
cierto detenimiento. Mal se haría en subestimar, justamente de parte de
quienes trabajan con ellas, el peso de las palabras. Los profesionales,
menos que muchos, no podrían ignorarlo o desestimarlo. La palabra
fracaso tiene una insoslayable connotación negativa que puede ejercer
un efecto contraproducente en la marcha del tratamiento en cuestión.
Enrarece. Así las cosas, la internación dejaría de ser un recurso
terapéutico y pasaría a convertirse en la consecuencia de un fracaso,
adquiriendo entonces la forma de un castigo o de una condena, que
podría abarcar tanto al paciente como al terapeuta. Curiosamente, o no
tanto, una connotación similar a la que tenía en sus comienzos. Si se
considera pertinente la pregunta de cómo puede afectar a un paciente la
indicación de internación, también es dable preguntar acerca del efecto
que la indicación puede tener en el terapeuta y en el tratamiento mismo.
En ese sentido, la connotación que imprime la idea de fracaso a ese
vínculo y al trabajo que los une es necesariamente negativa y hasta cierto
punto absolutista, ya que de algún modo está tomando a la parte por el
todo. Que un paciente, en un momento dado, piense en la posibilidad de
una internación como modo de superar un estado de crisis y al mismo

94
tiempo evitar otro mayor, puede ser visto incluso como un logro de ese
tratamiento. En consecuencia, no se trata tanto del recurso en sí sino
de la significación que se le dé a ese recurso. El derecho a vivir en
comunidad se inicia en el acto mismo de la internación de un paciente. De
ahí se desprende el abordaje terapéutico en la integralidad del paciente
y su grupo de pertenencia. Si se profundiza en la noción de fracaso se
concluye que lo que ha fracasado por múltiples y complejos motivos son
las tramas vinculares en que el sujeto está inmerso y que nunca son
un elemento aislado sino que expresan la articulación de los sucesivos
ámbitos familiares y sociales. Las causas que determinaron la decisión
de internar un paciente y que son un territorio común de lo físico y lo
psíquico. Antonio Damasio en su libro “El error de Descartes” manifiesta
que: “No es sólo la separación entre mente y cerebro la que es mítica: la
separación entre mente y cuerpo es, probablemente, igual de ficticia. La
mente forma parte del cuerpo tanto como del cerebro”. La fragmentación
del estudio del hombre tiene el riesgo de perder una visión de conjunto
y caer en variados reduccionismos conceptuales que frecuentemente se
expresan en una disociación en la necesaria comprensión holística de la
articulación entre las dimensiones mente, cuerpo y sociedad. Una visión
integral no es solamente el agregado sumatorio o lineal de los aspectos
biológicos, psicológicos o sociales en salud y enfermedad. En el diseño
del dispositivo de atención en la internación se puntualiza la vigencia de
la integración del paciente con su red social (familiar y comunitaria); por
este motivo la estrategia terapéutica tiene que enfatizar el proceso de
comprometer al conjunto de esta red en el abordaje de la enfermedad
mental. El paciente no debe ser aislado de su contexto social, de su
familia en tanto sea posible. La internación es entendida como un espacio
terapéutico para resolver situaciones de crisis y no de peligrosidad
asociada al ser. Como instancia terapéutica sustenta principios básicos
tales como la preservación y cuidado de la intimidad del paciente como
derecho. Es relevante estudiar los procesos de estigma como barrera de
accesibilidad a la atención en salud, para identificar componentes que
disminuyan dicha exclusión (OPS/OMS, 2005). Estos procesos, están
subreconocidos en la producción de inequidad en salud La reducción
de la estigmatización y la discriminación, es fundamental para la
elaboración de políticas de inclusión desde una lógica de respeto por los
derechos humanos. La disminución del estigma alrededor del paciente
con enfermedad mental puede promover que éstos sean atendidos de
manera más temprana, mejorar sus redes de apoyo, que la evolución y el
pronóstico sean más favorables, que los individuos se reintegren lo más
pronto posible y de la mejor manera a la sociedad. Cuando se programa
la internación en hospitales polivalentes es importante remarcar el criterio
que mientras que el paciente de otras especialidades médicas está en
la cama y cuando se encuentra en condiciones de dejar la cama tiene
el alta médica; el paciente con un trastorno mental no tiene que estar
en la cama y tiene que disponer del espacio y las condiciones para que

95
se puedan realizar todos los abordajes terapéuticos imprescindibles
para su más rápida externacion e inserción social. Disolver el estigma
presupone pensar creativamente. La creatividad puede devenir de
un gesto o propuesta individual, pero cuando el grupo se la apropia
deviene en creación. Incluso estimular la creatividad de cada integrante
en las instituciones de salud mental es un hecho de modificación de
posicionamiento subjetivo. Implica que cada miembro de ese servicio u
hospital devenga en verdadero actor. Es decir que no sólo pueda decir lo
que no quiere hacer, sino fundamentalmente qué quiere hacer y cómo lo
quiere hacer. Toda propuesta cuando es apropiada por el conjunto implica
una construcción común que la diferencia cualitativamente y provoca
un hecho significativo: generar nuevos sentidos. Y por lo tanto produce
nueva subjetividad. Este efecto hay que pensarlo tanto del lado de los
profesionales como de los pacientes. Es importante desarrollar líneas de
investigación para caracterizar y evaluar los diversos tipos de estigma
en Latinoamérica considerando las características socioculturales de
cada país o región y poder generar intervenciones que apunten a que
se respeten los derechos civiles y sociales y facilitar la apertura de los
espacios de inclusión social. Como parte de las medidas anti estigma
es importante considerar que el Estado debe garantizar y velar por
instituciones de salud de calidad, accesibles, universales, no masificadas
y orientadas a la recuperación que incorporen de manera decisiva los
avances en el tratamiento, rehabilitación e integración social, y liderando
la puesta en marcha de campañas de sensibilización y extremando
la vigilancia sobre el respeto a la dignidad de la persona tanto en el
conjunto de la administración del estado como de la asistencia sanitaria
en particular.

Bibliografía:

1) Goffman, E. Estigma. La identidad deteriorada .Buenos Aires,

Amorrortu, 1989
2) Sontag S. Illness as metaphor. New York: Vintage Brooks; 1979
3) Vommaro H, Garramuño J. Tobal D.” Desafíos en Salud Mental”
Buenos Aires, Ed. Polemos, 2011
4) Vommaro, Horacio Internaciones psiquiátricas PROAPSI Primer Ciclo
Módulo 1 2012

96
CAPÍTULO XII
Cuerpo y Estigma
Autora: Graciela Beatriz Onofrio

Médica Psiquiatra y Psicoanalista

Miembro de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), de la
Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) y de la World Psychiatric
Association (WPA).

Docente de la Universidad de Buenos Aires (UBA) y Prof Titular del

Depto. Académico de Ciencias Humanas del Instituto Universitario del
Htal Italiano de Buenos Aires.

Miembro Fundador de la Sección “Trastornos de la Conducta

Alimentaria en la cultura contemporánea” de APAL y de la Sección
“Trastornos de la Conducta Alimentaria” de APSA.

Coordinadora de Secciones de especialidades de APAL (2016-2018)

Co Chair de la Sección: Psychoanalysis in Psychiatry de la WPA (2017-
2020)

Coordinadora del Área Asistencial de Trastornos de la Conducta

Alimentaria y Obesidad de la Fundación PROSAM (Programas de Salud
Mental), área metropolitana de Osde, Argentina.

graciela.onofrio@gmail.com
gbonofrio@yahoo.com.ar
+ 549 11 41435858

DEL DICHO AL HECHO: pasaje del soma al cuerpo propio

“Este es mi cuerpo”, afirmación que nos indica, en la construcción

del lenguaje, un (auto) reconocimiento y una concepción de la unidad del
self (el “sí mismo”).

A riesgo de descaminar el título que nos convoca en este libro,

“Estigma en Psiquiatría”, el estigma es una marca que, en el cuerpo del
lenguaje y de acuerdo a nuestros orígenes, distinguía un cuerpo con
heridas que no cierran, marcas de Cristo, destinadas a nombrar, sin
palabras, una unión especial con Dios. No todos pueden tener estigmas
divinos; están los elegidos. Caín mata a Abel por la envidia y competencia
que lo embargan en relación a su hermano al leer la preferencia de Dios
Padre ante las ofrendas. Caín es desterrado pero conserva una marca
que lo señala y, en cierto modo, lo protege. Sin ser una estudiosa del
tema, quiero destacar que ciertos autores mencionan esta marca como

97
una cruz, otros como un temblor, pero casi todos coinciden en que se
trata de una marca visible.

“Este es mi cuerpo” es una afirmación que nos indica un sentido

pleno construido desde una estructura neurótica, en la cual el sujeto
puede ser enunciado y enunciación de esa frase. “Yo”, sujeto de la
enunciación, digo un enunciado sobre algo que me pertenece siendo yo
mismo: mi cuerpo.

Hace unos cuarenta años un señor mayor internado en una sala

de Psiquiatría de Buenos Aires, me perseguía por los pasillos de esa
misma sala y me decía: “Doctora, no tengo esófago, (muy angustiado),
en este momento me están desapareciendo mis pulmones., me estoy
quedando sin estómago...”. En esa experiencia existencial, entendía
con su lenguaje comunicable, que él perdía sus órganos, que tal vez
estaba cercano a morirse, pero tenía que decírselo a otro, hace cuarenta
años a una joven doctora, de quien nada sabía el señor. Era un hombre
mayor, culto, sabía que un esófago o un pulmón no podían desaparecer
sin consecuencias, tampoco expresaba un sentimiento sobre su propia
desaparición, su muerte, sino nada más ni nada menos que una
angustiante certeza. El sabía lo que le estaba pasando, pero “eso” era
muy angustiante y también intuía que debía ser dicho a su doctora, de
quien adivinaba, que, seguramente, conservaba todo la intacta unidad
de su cuerpo o del lenguaje que expresaba esa unidad. ¿Era esto un
estigma desde la subjetividad del sujeto de la enunciación?

Una curiosa modificación en la prescripción de psicofármacos

(antidepresivo tricíclico en lugar de antipsicótico, de cuyo cambio no voy
a ahondar en este escrito...), lo llevó a reintegrar todos sus órganos a
su lugar en el lenguaje y comenzó a predicar la palabra de Dios entre
sus compañeros de internación con la misma vehemencia (en este caso
suerte de ansiedad en lugar de angustia) pero con un plácido sentimiento,
Biblia en mano, intentando evangelizar a otros.

Entonces, conclusión provisoria: el cuerpo es el lenguaje. Pero,

de todos modos, me pregunto: ¿el cuerpo es el lenguaje?

Para el arte, el cuerpo es creación, para la sociedad, el cuerpo

es consumo. No sé bien ahora qué autor dijo: Para la iglesia el cuerpo es
pecado…

El estigma está, entonces, encolumnado con el lenguaje y, como

tal, está del lado de lo social. El lenguaje compartido que nomina ese
cuerpo y el lenguaje social, instrumental, que construye herramientas
para esa proporción de cuerpos esperados: escaleras, utensilios de
cocina, máquinas industriales para diestros, calles y veredas para

98
videntes, escuelas y universidades con asientos anatómicos o sin ellos…

Entre “este es mi cuerpo” y “no tengo cuerpo” hay formulaciones

intermedias en donde se cuelan todo tipo de estigmas.

Asignaciones en el diálogo sobre los cuerpos:

Un diálogo de tres:
Madre: “Hoy, tiene bulling, que le dicen….”
Terapeuta: “Y ¿con qué te cargan tus compañeros?” (acepción de “cargar”
usada como burla)
Madre: “Porque es muy bonita….”. (En ese momento el terapeuta piensa:
bueno, señora…, no es tan linda su hija…)
Hija: “Me hacen bulling porque tengo granos en la cara….” (En ese
momento el terapeuta mira: la joven no tiene granos en la cara….) Y me
hacen bulling porque a mí (subrayado por la paciente) mis padres me
compran todo…

El estigma es una marca que viene del otro, al decir de Lacan,

del Otro con mayúsculas (tesoro de significantes) o, agrego yo, del otro
común, del semejante o, incluso, de una figura tutelar… que puede
ser una autoridad en la constitución psíquica de un sujeto o puede ser
simplemente un semejante.

Si bien se habla de “autoestigma”, la uniformización de los

cuerpos, posiblemente siguiendo las leyes de regulación de mercado,
hizo que el estigma no sea hoy una marca de distinción, sino de exclusión
y burla. Es un estigma tener un padre alcohólico aunque el padre no se
sienta estigmatizado. ¡Hay un alcoholismo que se ve! y puede haber un
adolescente o un joven avergonzado de su padre.

Rita Segato habla de la “sujeción de las personas a la condición

de mercancías” (p11) sin referirse directamente al estigma pero centrando
sus ideas en la precarización de los sujetos desvitalizados y convertidos
en objetos y lo subraya, especialmente, en América Latina.

En una acepción general de los cuerpos que tocamos, podríamos

hacer una larga enumeración de aquellas marcas estigmatizantes en
el cuerpo que la Medicina debe enfrentar diariamente: hemangiomas
(sobre todo faciales), miembros mutilados, obesidad, anorexia (nerviosa)
extrema, chancros sifilíticos, espasticidades y tics, calvicies, ojos
orientales (recordemos un lema que algunos hemos leído en anuncios:
cirugía para “occidentalización de la mirada”), baja estatura, alta estatura,
narices u orejas prominentes, acné grave y otros problemas visibles o
discapacitantes.

99
 Enmarcado en el campo clínico de los trastornos de la conducta
alimentaria, ¿qué podría ser la anorexia nerviosa?… ¿una psicosis que
piensa como estigma a la obesidad?

La Psiquiatría se ve contaminada en esta estigmatización por

tocar de cerca a los pacientes que la sociedad considera fuera de la
norma y que los quiere lejos, como siempre se apartó a la locura,
aunque se le atribuyan, a esos mismos pacientes, cualidades de ser
los poseedores de la verdad… como los niños. La marca de Caín que lo
señala y, en cierto modo, lo protege.

PROGRAMAS DE DESESTIGMATIZACIÓN:

No pensamos formalmente en los siguientes caminos:

- Programas de formación en desestigmatización dirigidos a

estudiantes de Ciencias de la Salud. Algunos grupos han
empezado a implementarlos.
- Programas de desestigmatización de la obesidad dirigidos a
jóvenes con anorexia restrictiva.
- Programas de desestigmatización de la obesidad infantil
dirigidos a familias, no sólo al trazado de estrategias para el
abordaje del niño con sobrepeso.

PROSAM EN ZAPATILLAS:

PROSAM es un Programa de Salud Mental que lleva veinte

años de funcionamiento en la ciudad de Buenos Aires y que reúne varios
programas diferentes de atención de pacientes en forma ambulatoria
y con carácter de mayor o menor intensidad de carga horaria. Incluye
dispositivos terapéuticos verbales y no verbales, individuales, familiares
y grupales. Incluye mirada interdisciplinaria de varias especialidades
médicas, de enfermeros y de terapistas a mediación artística. Funciona
en la ciudad de Buenos Aires y depende de una Obra Social privada
que tiene proyección en toda la República Argentina. Los programas
que se ofrecen están dirigidos a toda la comunidad de consultantes y
sus familias pueden compartir algunas actividades aunque no tengan
la misma Obra Social. Se complementa con acciones de formación
y actualización permanente de sus prestadores, a través de cursos
gratuitos, conferencias, supervisiones y Jornadas científicas, además de
un Área de Investigación y publicaciones regulares con referato.

Hace ya casi una década inauguramos una jornada anual de

100
cuatro horas, como espacio compartido en una Muestra Anual abierta al
público, para interactuar entre pacientes, terapeutas, psiquiatras, otros
especialistas médicos, profesores de gimnasia, chef y familiares. Estas
Muestras bautizadas “Prosam en Zapatillas” intentan año a año hacer
partícipes, a toda la comunidad de consultantes, de las propuestas de
grupos y talleres terapéuticos que llevamos adelante durante el año en
el Área de Trastornos de la Conducta Alimentaria y Obesidad. Dentro
de PROSAM (Programas de Salud Mental) abordamos pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria en un Área que reúne consultas de
anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastornos por atracones y pacientes
con obesidad, tanto aquellos a los cuales les son indicados tratamientos
grupales integrales para descenso de peso como aquellos a quienes se
les ha indicado cirugía bariátrica. Los objetivos de estas convocatorias son
aprender, compartir y divertirnos con los Talleres que los pacientes hacen
habitualmente y con regularidad durante el año de trabajo. El producto
de cada año es una publicación realizada en forma conjunta con los
pacientes que incluye recomendaciones, poemas, escritos breves, fotos,
recetas caseras y toda otra colaboración pertinente.

El cuerpo es durante cuatro horas una fiesta que mostramos

una vez al año y que intentamos nos sirva para demoler barreras en las
consultas y mostrar a la comunidad de familiares y profesionales que
el cuerpo en movimiento no es una foto estática sino un manantial de
expresiones.

En la reunión de todos, nuestros cuerpos son una danza de la

que todos disfrutamos de acuerdo a nuestras posibilidades. En algunos
movimientos al compás de las melodías, jugando con las esferas y
pelotas, mirando y dejándonos mirar, bailando. El cuerpo se presenta acá
como un mapa anterior al lenguaje. Si bien, claro está, como sujetos de la
cultura, la planificación, ajustes y consignas de la Muestra PROSAM EN
ZAPATILLAS, se ordena por el lenguaje. ¿Qué otra cosa podemos hacer
como sujetos sujetados a la cultura?

Bibliografía consultada:

• Brewis A., ”Stigma and the perpetuation of obesity”, Rev Social Science
and Medicine, 118(2014) 152-158
• De Brún A, McCarthy M, McKenzie K and McGloin A, “Weight stigma
and narrative resistance evident in online discussions of obesity”, Appetite
72 (2014) 73-81
• Evans-Lacko S., Courtin E., Fiorillo A. et al, “The state of art in European
research on reducing social exclusion and stigma related to mental health:
A systematic mapping of the literature, European Psych, XXX (2014), xxx-
xxx, recuperado en www.sciencedirect.com
• Hatzenbuehler M, Phelan Jo. and Link B, “Stigma as a fundamental

101
cause of population health inequalities”, Am J Public Health, 2013, 103(5):
813-821
• Lee S., Lim L. and Koh D., “Stigma among workers attending a hospital
specialist diabetes clinic”, Occupational Medicine, 2015, 65:67-71
• Segato R., Contra-pedagogías de la crueldad, Prometeo Ed, 1ra Ed,
Buenos Aires, 2018.

102
CAPÍTULO XIII

Estigma y Legislación: Imagen Corporal, Mujer y Trastornos de la

Conducta Alimentaria
Sección Trastornos de la Conducta Alimentaria en la Cultura
Contemporánea de APAL

AUTORES:
Barriguete-Meléndez JA12, Ollié JP3, Rojo-Moreno L4, Barriguete-Chávez
Peón P5, Gónzalez Olga6, Rutsztein G7.

En la actualidad el calificativo gordo o gorda, conlleva desprecio,

maltrato, descalificación, etc, a diferencia de lo que observamos el siglo
pasado o años antes, en donde era un calificativo de afecto positivo, no
negativo como el día de hoy.
Hoy dichos comentarios, nos limitan de poder escuchar sonidos
que nos pueden explicar la dimensión escondida que nos explica la
obesidad, y nos referimos a los aspectos emocionales que determinan
en gran parte la conducta asociada.
Otro espacio silencioso que limita la salud, es el presupuesto
dedicado, por ejemplo en México1, como en los países de la América
Latina, se destina a la salud mental solamente el 2% del presupuesto
total de salud, de éste 2%, el 55% se dedica a las adicciones, y del 45%
restante, el 80% se gasta en los hospitales psiquiátricos de especialidad,
lo cual si justifica la expresión ¿existe la salud mental?. Que representa
en sí, la expresión del estigma asociado a lo emocional y a lo relacionado
con la apariencia física. Ahora en particular que se ha incrementado la
preocupación al sobrepeso y la obesidad, como lo indica el comparativo
20062y 20123 en México.
Lo cual denota el enorme tamaño del peso emocional que el
estigma sobre el cuerpo en América latina y grave, parte clara de la
discriminación, mayor a los grupos de riesgo como niños, adolescentes y
mujeres.

Estudios recientes por el equipo de Rojo4 en Valencia España

de, han identificado que factores asociados a los trastornos e la conducta
alimentaria (TCA) con componente de heredabilidad, el mayor es el de
insatisfacción corporal, con una presencia del 65,5% en mujeres, y no
se describe en varones. Nos referimos a esta exigencia que dispara la
alteración de la imagen corporal en la mujeres o viceversa.

Los clínicos hemos descubierto con los años, gracias a los

expertos en salud pública, la importancia de buscar poder tener entorno
saludables, o al menos que limiten su impacto negativo, mayormente
sobre la población en riesgo, o que por otro lado, considerar al entorno
social que implícita o explícitamente peligroso al reforzar conductas de

103
riesgo.

Escribimos recientemente una carta al editor de la revista

de salud Pública de México en donde señalamos la importancia de la
legislación en el cuidado de la salud, y sobretodo cuando se trata de
la salud mental, y la publicidad puede ser uno de los temas delicados
y peligrosos cuando hablamos de audiencias sensibles, interesadas en
la industria de la moda, como adolescentes o femeninas, quienes se
convierten de riesgo en los temas de la imagen corporal.

Es de todos sabido que dentro de la evolución de la humanidad,

la legislación ha sido uno de los caminos que nos permiten mejor
circular en sociedad, y permitirnos cuidar, incluso proteger a quienes son
mayormente vulnerables. Es un producto reflejo de la madurez y respeto
social de todo estado, representa uno de los caminos que toda sociedad
recorre en el devenir de convertirse en una verdadera civilización.

La legislación tiene muchos objetivos, que tocan a la persona

y a la familia, como herramienta de la política pública. Tiene que poder
protegernos, ya que hoy la preocupación por el cuerpo ha seguido
creciendo, llegando a ser de riesgo a conductas no saludables, cuando
se tiene la preocupación a tener un cuerpo atlético, fuerte, “fit” por su
nominación en inglés que significa caber, estar en forma, buscando un
modelo corporal ideal5, que es diferente al querer ser atleta y fuerte, cuyo
objetivo es competir, formar parte de un equipo, entrenar, prepararse
y ganar. En el otro caso el interés es simplemente estético y por ende
corporal, tan disruptivo y superficial como lo que encontramos en las
páginas para adelgazar6, muy lejano de un programa saludable.

Los TCA7 sufren un doble estigma y discriminación, el del peso,

como lo señalamos anteriormente, pero aunado a este, el estigma de
la enfermedad mental, se suma al estigma y a la discriminación que
dificultan su identificación, control y manejo de los mismos. Y un espacio
laboral en donde se observa esta doble miopía social y de salud es en la
industria de la moda, que necesita estrategias particulares y específicas8.

El pasado 4 de mayo, se publicó en Francia en su diario oficial9 dos

decretos, que son complementarios, y buscan proteger a la población en
riesgo de padecer alguno de los graves TCA, principalmente los Instituto
1
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición SZ. México
2
Fundación Franco-Mexicana para la Medicina IAP.
3
Academia Nacional de Medicina. Francia.
4
Universidad de Valencia, España.
5
Instituto Nacional de Perinatología. México
6
Grupo Hispano Latino Americano, Academy for Eating Disorders.
7
UBACyT Universidad de Buenos Aires. Argentina.

104
que cursan con bajo peso, el de la anorexia nerviosa (AN) y también el
de la bulimia nerviosa restrictiva (BN-R), a las adolescentes y mujeres
dedicadas al modelaje. Y a todas las mujeres de cualquier edad que
siguen la moda, y sus peligrosos estándares de belleza emaciada y del
bajo peso.
Buscan éstos decretos, “proteger al género femenino, en el
medio laboral al ser trabajadora de la industria de la moda”, y a su vez,
emitir la alertar sobre “las imágenes visuales alteradas, retocadas” que
aparecen en los anuncios de la publicidad comercial. Ya que toda imagen
de la publicidad comercial que haya sido retocada, deberá señalarlo en el
anuncio mismo.

Los TCA afectan a cerca de 600 000 jóvenes en Francia (40

000 con anorexia) y son la segunda causa de mortalidad de 15 a 24
años después de los accidentes de tráfico10. En México, como en América
Latina y el mundo, tenemos datos que nos señalan que los TCA existen y
afectan mayormente a las mujeres, en 3 a 1 en relación con los hombres.
Hemos observado el incremento importante de las conductas de riesgo
relacionadas con TCA entre 20062 y 20123, en nuestros adolescentes: la
AN en hombres sin reporte incrementó a 2.5% y en mujeres pasó de 1.7
a 3.5%; la BN de 8.8 a 11.9% en hombres y de 9.4 a 11.6% en mujeres.
También, los trastornos por atracón pasaron de 4.5 a 6.2% en hombres y
de 5.6 a 6.7% mujeres.

Fotografías retocadas. La publicidad de siempre y aún más en

la era digital, ya que cuenta con mayor tecnología y destreza publicitaria,
sutil, y difícil de identificar, en ese momento sucede la manipulación de las
imágenes, con todos los objetivo imaginables, que abarcan con mucha
frecuencia el tema del cuerpo, como para modificar la imagen de ciertas
partes: las piernas más largas y delgadas, cinturas extremadamente
finas, cuello estilizado, piel perfecta, sin ninguna imperfección, ojos de
colores mágicos. Todo llevado a ofrecer al televidente, al cliente de la
publicidad, al interesado en la moda, a descubrir una apariencia ideal, que
no existente en la naturaleza humana, directamente asociada a la venta
de todo tipo de productos de belleza o ropa de moda. Con graves efectos
en niñas y adolescentes, al enfrentarse a figuras irreales y dificultar la ya
difícil aceptación de su imagen corporal11, México no es la excepción12 y
encontramos la misma dificultad de las mujeres frente a la moda. A partir
del 1 de octubre, “será obligatoria”, la mención de “fotografía retocada”,
en toda publicidad francesa.

Certificado Médico en caso de IMC< 18.5. De forma

complementaria, el otro decreto de Francia señala que toda modelo o
trabajadora en la industria de la moda, francesa, o también de origen
europeo, o que trabaje en Francia, habrá que contar con su certificado
médico, necesario para poder trabajar, deberá poder señalar que no

105
padecer algún TCA, con especial atención a su índice de imagen corporal
IMC> 18.5. Con el objeto de protegerlas de las exigencias de un cuerpo
extremadamente delgado y enfermo.

Un claro e inmenso aporte para la prevención de los TCA, limitar

el impacto de la publicidad comercial, contra la estigmatización de la
imagen corporal, y de los TCA. Francia se convierte en un gran modelo
a seguir y promover dicha legislación en nuestros países. Así como en
México nos llevó 20 años, desde fundar la primera clínica de TCA en
198613, hasta poder convencer a los responsables de las encuestas
nacionales el de incluir a la conducta alimentaria en sus líneas de trabajo,
esperamos que nos sean otros 20 años para hacer pasar este tipo de
legislación.
poder.

Gran ejemplo de protección de las adolescentes y mujeres

seguidoras de la moda extrema. Un ejemplo a seguir en nuestros países
de la América Latina.

Información TCA y Academy for Eating Disorders (AED): La

AED, la organización profesional de mayor prestigio académico y que
existe desde 1993, con más de 1,500 miembros de 51 países, ya cuenta
con herramientas, de libre acceso: una carta de posicionamiento frente
a la “Industria de la Moda”14, una “guía para el manejo médico”15 con
versiones en inglés, francés, español, portugués, italiano, chino y turco.
Una guía rápida de los criterios diagnósticos recientes de TCA16. Su
revista indexada International Journal of Eating Disorders y en línea17.
Una newsletter trimestral18. Sin olvidar el “Día mundial de Acción de los
TCA” el 2 de Junio19.
La Academy for Eating Disorders es la asociación internacional
comprometida con el liderazgo en la investigación, educación, tratamiento
y prevención de los TCA. El objetivo de la AED es dar acceso global al
conocimiento, investigación y mejores prácticas de tratamiento para los
TCA.

Referencias bibliográficas:

1 María Elena Medina Mora. Elsa Josefina Sarti Gutiérrez .Tania

Real Quintanar (Eds). La depresión y otros trastornos psiquiátricos.
DOCUMENTO DE POSTURA. 2015. ANM. CONACYT. ISBN 978-607-
443-528-3.

2 BarrigueteM JA, Unikel C, Aguilar C, Córdova Barquera S, Shamah T.,

Rivera J. Hernández M. (2009). Prevalence of abnormal eating behaviors
in adolescents: results of a population-based nationwide survey (Mexican
Health and Nutrition Survey 2006). Salud Publica Mex;51 supl 4: S638-S644.

106
3 BarrigueteM JA, Campos-Nonato I, Hernández-Barrera L, Barquera
S, Córdoba-Villalobos JA, Hernández-Ávila M. (2017) Prevalencia de
conductas alimentarias de riesgo en adolescentes mexicanos: resultados
de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud 2012. Revista Salud Pública
de México. En prensa.

4 Rojo-Moreno L, Iranzo-Tataya C., Gimeno-Clemente N, Barberana-

Fonsa MA, Rojo-Bonfilla LM, Livianos-Aldana L Influencias genéticas
y ambientales en rasgos psicológicos y actitudes alimentarias en una
población escolar española. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015, 13,
450-e

5 Jeanine C, Cogan JC, Franko DL, Herzog DB. Federal advocacy for
anorexia nervosa: an american model. Int J Eat Disord. 2005; 37:S101-2.
https://doi.org/10.1002/eat.20127
6 Lea Boepple, J. Kevin Thompson. A content analytic comparison of
fitspiration and thinspiration websites. (2016) Int J ED. . Vol 49, 1, 98-101.

7 Campbell AT, Aulisio MP. The stigma of ‘‘Mental’’ Illness: end stage
anorexia and treatment refusal. Int J Eat Disord. 2012;45:627-34. https://
doi.org/10.1002/eat.22002

8 Rodgers RF, Ziff S, Lowy AS, Yu K, Austin SB. Results of a strategic

science study to inform policies targeting extreme thinness standards
in the fashion industry. Int J Eat Disord. 2017;50:284-92. https://doi.
org/10.1002/eat.22682

9 Décret n° 2017-738 du 4 mai 2017 relatif aux photographies à usage

commercial de mannequins dont l’apparence corporelle a été modifiée
NOR: AFSP1703011D [citado en agosto de 2017].

10 Liberation 5 mai 2017.

11 Loeber S., Burgmer R., Wysen A et als. Short-Term Effects of Media

Exposure to the Thin Ideal in Female Inpatients with an Eating Disorder
Compared to Female Inpatients with a Mood or Anxiety Disorder or
Women with No Psychiatric Disorder. Int J Eat Disord 2016; 49:708-715.

12 Austin JL, Smith JE. Thin Ideal Internalization in Mexican Girls: A Test
of the Sociocultural Model of Eating Disorders. Int J Eat Disord 2008;
41:448-457.

13 BARRIGUETE M JA., Salinas JL. (2006). “Clínica Trastornos de la

Conducta Alimentaria 1985-2002 INNSZ”. INCMyN SZ 60 Aniversario
México. P 245-247.

107
14 http://www.aedweb.org/index.php/23-get-involved/position-
statements/93-aed-statement-on-body-shaming-and-weight-prejudice-in-
public-endeavors-to-reduce-obesity-7

15 http://www.aedweb.org/index.php/education/eating-disorder-
information/eating-disorder-information-13

16 http://www.aedweb.org/images/DSM5September2016Final.pdf

17 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)1098-108X

18 http://www.aedweb.org/index.php/about-aed/about-forum

19 http://www.aedweb.org/index.php/education/world-eating-disorder-
day-of-action-twitterchats

108
CAPÍTULO XIV

Teorías psiquiátricas estigmatizadoras

Prof Humberto Casarotti

Psiquiatra, neurólogo, médico-legista. Traductor al español de la obra de
H.Ey.
País: Uruguay
Tel.: (598) 91 418 414 - humberto.casarotti@gmail.com

Cuando los psiquiatras consideran el estigma enfrentan el desafío

de tener que hacer una reflexión crítica. Primero, porque en la asistencia
en salud mental no sólo se estigmatizan ciertas forma de atención sino
la psiquiatría como tal. Segundo, porque esa actitud estigmatizadora
encuentra fundamento en la afirmación de que la enfermedad mental es
una construcción social. Tercero, porque se debe reconocer el carácter
patológico, médico, del fenómeno natural que es la enfermedad mental.

I. Estigma en la asistencia en salud mental:

Por lo general las investigaciones del estigma en salud mental

son estudios que se refieren a la discriminación que sufren los pacientes
con enfermedades mentales severas. En esos análisis se consideran
diversos factores estigmatizadores de tipo psico-social pero por lo general
no se toma en cuenta el grado de déficit en la autonomía que caracteriza
y define la estructura de las diferentes enfermedades mentales. Lo que
es estigmatizado en el campo de la salud mental son algunos pacientes
y determinados espacios de atención así como los psiquiatras que allí
trabajan. Primero, los pacientes que por la patología mental severa que
padecen requieren, según su grado de autonomía disminuida, ser tratados
involuntariamente o apoyados en sus decisiones y excepcionalmente
contenidos por la posibilidad de auto o heteroagresión. Segundo, los
espacios de atención hospitalaria donde los pacientes pueden ser limitados
transitoriamente en su libertad de movimientos. Y tercero, los psiquiatras
que precisamente por su formación y responsabilidad profesional son los
que cumplen con la atención de los enfermos mentales en esos espacios
de atención.
El problema es que si bien lo que se estigmatiza corresponde
solamente a un 5-8% de la población asistida, la actitud estigmatizadora
es aplicada de hecho a todo ‘lo médico’ del campo de la salud mental.
Esta difusión o contagio, por así decir, del estigma a todo ‘lo psiquiátrico’
guarda relación con la existencia en el imaginario social y cultural de un
estereotipo en que la psiquiatría como tal aparece estigmatizada.

En ese estereotipo la atención de los problemas psíquicos

109
aparece separada en dos grupos. En un grupo están los psiquiatras
con sus enfermos mentales, con sus psicofármacos y tratamientos
biológicos, donde la psiquiatría es referida una y otra vez como represión,
compulsividad, encierro y utilización de tratamientos no humanitarios
e incluso contra los derechos humanos. En el otro grupo en cambio,
aparecen los integrantes del conjunto “psi” con sus clientes y los
problemas de la vida, como técnicos que no reprimen sino que trabajan
en la comunidad con personas libres y donde el diálogo psicoterapéutico
es lo central. En ese estereotipo: por un lado, la psiquiatría y sus
psiquiatras son relacionados con la enfermedad y sus limitaciones, con
los tratamientos de tipo biológico y especialmente con la posibilidad de
hospitalización y de tratamientos involuntarios. Por otro, los técnicos “psi”
son vinculados con la salud, con lo creativo del hombre ya que en su
mayoría encaran a personas sanas que conservan su autonomía, que
consultan por problemas de la condición humana y con los cuales la
relación es totalmente libre.

Un factor importante en la creación de ese estereotipo es lo que

piensan sobre la enfermedad mental quienes trabajan en el área con
hipótesis psico-sociogénicas (hipótesis que terminan no diferenciando la
enfermedad de la falta moral). Orientados por la idea de que la enfermedad
mental es un mito, una construcción social concluyen en que, como los
motivos de consulta solo son formas de la dramática existencial humana,
el diagnóstico psiquiátrico no tiene razón de ser. Para corregir ese
estereotipo cultural que estigmatiza a la psiquiatría y a los pacientes, es
necesario un análisis crítico por parte de todos los técnicos que trabajan
en el área de la salud mental.

II. El hecho psicopatológico es un fenómeno natural y no un mito

creado por los psiquiatras.

La enfermedad mental fue descubierta en el siglo XVI en plena

época demonológica cuando P.Zacchias y J.Weyer afirmaron que las
personas consideradas herejes o brujos no eran responsables porque
sufrían una desorganización de su vida mental. Reconocieron que no
eran ‘malas personas ni endemoniados’ sino personas interferidas en su
vida personal facultativa por un desorden en su organización somato-
psíquica. Una forma de enfermedad que, caracterizada por un déficit
no de la vida vegetativa sino del hombre en su humanidad, revelaba la
existencia de un orden psíquico corporal, vulnerable.

Entre los siglos XIX y XX se fue haciendo evidente que la

enfermedad mental pone de manifiesto la desorganización de una
“realidad psíquica” corporal, somato-psíquica. Hasta mediados del siglo
XX la enfermedad mental fue considerada un fenómeno natural, médico:
la desorganización somática de un orden mental infraestructural, que pone

110
de manifiesto en las conductas facultativas del sujeto una disminución del
poder normal de auto-normatizar su existencia. Es por eso que el hecho
psicopatológico se constituye en un objeto de saber en el cruce de las
ciencias de la naturaleza y de las ciencias humanas.

Durante la segunda mitad del siglo XX la hipótesis de que la

enfermedad mental, objeto de la psiquiatría, es un fenómeno natural
fue cuestionada (Th.Szasz (11), M.Foucault, E.Goffman (8). Esa
interpretación sostenía y sostiene que la enfermedad mental es un mito y
que la psiquiatría es un falso saber, una mistificación.

M. Foucault en los capítulos de su tesis (7) organiza un relato

en el que muestra (a) que algunos de los “locos’ de la maravillosa locura”
–que la pintura del Bosco y la alegoría de Brandt y otros imaginaban
“embarcados en la nave de los locos”– (b) eran desembarcados para ser
encerrados. Encerrados, primero físicamente para controlar su “chispa”,
transformada en irracionalidad (la de los vagos, prostitutas, delincuentes,
excéntricos, antisociales, etc.) y luego más sutilmente dentro de las
‘especies mórbidas’ creadas por los alienistas. Momento dice el autor
en que la irracionalidad, “robada por los médicos”, es interpretada y
convertida en objeto de la medicina.

M. Foucault, centrado en la idea de que no existen enfermos

mentales, imagina a priori el siguiente “círculo antropológico”(5): lo que
las personas sufren no es un trastorno corporal sino una perversión
social, no una problemática individual sino social, y de ninguna manera
una disminución de autonomía sino por el contrario la manifestación de la
verdadera libertad: la del movimiento libre de la irracionalidad. Las tesis
de M. Foucault y otros autores se oponen a las tesis de la psiquiatría.
Para ellos la “enfermedad mental”: no existe, no es un fenómeno natural,
y entenderlo así y llamarlo patología mental es una creación artificial
cuyo encare en realidad es exclusivamente social. En la medida en que
se construyó esa interpretación psicosocial de los fenómenos mentales
mórbidos el encuadre médico fue perdiendo validez.

¿Qué fueron determinando esas afirmaciones en relación con la

atención de la problemática psicológica? Inicialmente con el nombre de
antipsiquiatría se dieron dos tipos de movimientos. Unos, nacidos en la
psiquiatría misma apuntaron a corregir las malas prácticas psiquiátrica y
otros fueron destacando la importancia de lo social. Progresivamente, en
el medio asistencial y cultural, se fue desarrollando la idea de que afirmar
que: “la enfermedad mental es un fenómeno natural, médico” era una
idea contingente, solo una construcción social. Con lo cual se concluyó
arbitrariamente que lo que los psiquiatras llaman patología mental solo es
un fenómeno cultural.

111
 Ian Hacking (9) señala los grados en que se adhiere a la idea de
que algo es una construcción social. Aplicados esos grados a la idea de
que la enfermedad mental solo es una construcción social se puede decir
que: un primer grado es el del historiador que sostiene que la psiquiatría
es médica solo por contingencias históricas, un segundo grado es el de
los psiquiatras que piensan que la psiquiatría es médica pero que por
corrección política aceptan que se afirme que no lo es, un tercer grado es
de quienes trabajan para modificar la idea de que la psiquiatría es médica
entendiendo que es una mala idea, un cuarto grado es el de quienes
afirman que es una idea que hay que desenmascarar por la función de
represión social que cumple, y finalmente un quinto grado es el de los que
adoptando actitudes activas de reforma social buscan eliminar el término
enfermedad mental, los espacios de atención hospitalaria, la utilización
de tratamientos somáticos y especialmente controlar la actuación
profesional de los psiquiatras’.

Hoy es necesario sostener que lo que es una construcción social

es afirmar que “la enfermedad mental es un fenómeno cultural”. Afirmación
a priori, que sin fundamento en la realidad ha dañado seriamente la
praxis psiquiátrica (6). Ese estado de cosas debe ser analizado para
fundamentar a la psiquiatría en su objeto específico dentro de la medicina:
la enfermedad mental entendida como un proceso mórbido natural.
Actualmente ese análisis no es una tarea fácil. Primero, porque la
construcción social de que el hecho psicopatológico no es un desorden
corporal sino un fenómeno cultural impregna la reflexión psiquiátrica.
Segundo, porque la coherencia que ese análisis exige se ve dificultada
por el hecho de que las ciencias de la naturaleza se mantienen dentro
del proyecto de la modernidad mientras que las ciencias humanas lo
hacen dentro del paradigma de la post-modernidad. Tercero, porque
siendo la enfermedad mental objeto de diversas ciencias, la praxis
psiquiátrica implica el cruce de diferentes áreas del saber y la actuación
de diferentes técnicos. Hecho que determina encares multidisciplinarios e
interdisciplinarios que con frecuencia son planteados de modo vago. Para
salir de esos discursos se hace necesario realizar una critica reflexiva de
la equipotencialidad teórica y práctica que prevalece en el área de la
salud mental, lo que en los hechos significa devolver a la psiquiatría el
lugar prioritario que le corresponde en el encare de la patología mental.

III. Valor humano del enfermo mental: cuestión central en el proceso

de desestigmatización (2).

Tanto el descubrimiento de la enfermedad mental como su

identificación progresiva como objeto específico del saber y de la praxis
psiquiátrica se llevaron a cabo en relación con el problema de los valores
del hombre.

112
 El reconocimiento de la enfermedad mental en su realidad tuvo
y tiene lugar en sociedades en que es posible percibir que los enfermos
mentales contrastan con el obrar de los hombres, libres y responsables
de sus actos. Si bien el obrar humano normal implica mucho de irracional,
esa irracionalidad contrasta con la irracionalidad de la enfermedad mental.
La irracionalidad del hombre normal se origina en el hecho de que es
centro de indeterminación, creador de sus valores. El enfermo mental en
cambio, por un desorden natural no puede acceder a esa “chispa de la
especie” a ese poder auto-normatizarse, decidiéndose por el bien o por
el mal. según sus valores.
Durante los siglos XIX y XX esa interferencia en la autonomía
fue descrita, primero, de modo genérico (“alienados”) y después
según diversas formas clínicas (“enfermos mentales”).(10) De ese
modo la enfermedad mental se develó en su dialéctica de ser: por
la desorganización de la infraestructura mental –somatopsíquica–
un fenómeno natural que debe ser estudiado por las ciencias de la
naturaleza, y por la lucha personal del paciente por la interferencia que
sufre en su autonomía, un fenómeno antropológico, objeto de las ciencias
humanas. Objeto de saber específico que manifiesta la inversión de la
relación de represión normal consciente/inconsciente’ y que se diferencia
de otros “objetos psiquicos” de estudio: (a) de las manifestaciones
psíquicas que acompañan las desorganizaciones de tipo neurológico
(neuropsicología), (b) del análisis de la posible causalidad psíquica de las
afecciones vegetativas (que estudia la orientación psico-somática de la
medicina), (c) de las reacciones psíquicas que se pueden padecer frente
al hecho de sufrir una enfermedad vegetativa (psicología médica), (d) y
esencialmente de las variaciones psíquicas conflictivas de la condición
humana, normales porque no son procesuales (objeto de la psicología y
de la psicosociología).

¿Por qué el padecimiento del enfermo mental vale

humanamente?(4). El hombre enfermo mental es una persona cuya
estructura psíquica está desorganizada por un proceso mórbido. La
enfermedad mental es un experimento natural que devela la infraestructura
somato-psíquica que posibilita el obrar personal. Esa desorganización
proporciona una imagen privilegiada del hombre ya que, por la negativa,
objetiva lo específicamente humano: su libertad. La enfermedad mental
aparece interfiriendo con la autonomía personal que el hombre desarrolla
en el medio humano del lenguaje y de las emociones humanas.

La libertad con que el hombre vivencia su actuar no puede

ser objetivada de modo positivo, y buscar hacerlo sería un intento
contradictorio. Pero no por eso la libertad es una ilusión sino que por el
contrario es lo que formatea el diálogo moral, la vida de relación que como
personas los hombres mantienen entre sí. Normalmente las personas
construyen la vida de relación en medio de un verdadero ‘comercio moral’

113
donde los actos son considerados en sus motivos, razones, excusas y
donde se acepta la posibilidad de la sanción y de la reparación. El enfermo
mental aparece interferido en ese diálogo moral porque la enfermedad
mental, más allá de los diferentes síntomas con que se manifiesta, es
siempre un trastorno de la voluntad. Trastorno de la voluntad que a
veces es vivido como déficit, como impotencia para querer, para hacer y
para decidir y otras veces como impulsiones, fuerzas o tendencias que
escapan al control. En ambas formas la libertad aparece objetivada como
libertad perdida.

La enfermedad mental altera al hombre en lo más nuclear de

lo humano, en su autonomía y responsabilidad, es decir en su libertad.
De ese modo, el enfermo mental objetiva indirectamente la libertad
del hombre. Afectado específicamente en su humanidad ofrece a los
otros por su sufrimiento el testimonio negativo del valor pleno, que los
demás poseen. La enfermedad mental, interfiriendo con los movimientos
facultativos personales libres objetiva por la negativa que el hombre es
creador de valor. El enfermo mental en su sufrimiento, en su ‘pasión, en
su padecer una disminución de su auto-nomía por enfermedad, objetiva la
libertad que el bien organizado psíquicamente’ tiene. Dice Ey “que afirmar
que el enfermo mental está alterado en su humanidad, debe entenderse…
no en el sentido de que ha perdido la raíz de su humanidad…, sino en
el sentido de que ha perdido el coronamiento de su humanidad, en la
medida que es la forma razonable de su existencia personal” (3, p.503).

Actualmente esto es reconocido en la ‘Convención de los

Derechos de las Personas con Discapacidades’ de las Naciones Unidas
(CRPD)(12) ratificada en el 2017 por 172 estados. La Law Commission
of Ontario (1), de acuerdo con la CRPD, plantea el problema de qué
principios y consideraciones tienen que tomarse en cuenta cuando se
consideran qué limitaciones tienen las personas con discapacidades para
hacer sus propias elecciones. Cuando M.Bach y L.Kerzner analizan e
interpretan ese texto se hace evidente: (a) que su objetivo es sostener
que los enfermos mentales conservan toda su autonomía personal, (b)
pero que no especifican cuál es la discapacidad propia de los enfermos
mentales, y (c) en concreto, cuando señalan cómo proceder para facilitar
la autonomía de los pacientes psiquiátricos se ven obligados a reconocer
que esta autonomía está interferida. Por esa razón reconocen tres
estatutos (o grados) en relación con la capacidad de decidir que tienen
los enfermos mentales: Primero, el estatuto de quienes son legalmente
independientes porque, por sí mismos o con asistencia, pueden apreciar
la información y las consecuencias previsibles de su decisión, segundo
el estatuto de quienes pueden decidir, pero apoyados (“supported”) por
personas que puedan interpretar su voluntad, y tercero el estatuto de
quienes requieren un facilitador (“facilitated decision-making”).

114
 El objetivo de la Law Commission de Ontario es que el paciente
psiquiátrico no sea incapacitado legalmente y que decida el máximo
de lo que puede decidir. Sin embargo, en los hechos reconoce que la
enfermedad mental interfiere con la autonomía y que esa interferencia
determina tres estatutos en relación con la capacidad de decidir. El
paciente psiquiátrico puede requerir ser “asistido”, ser “apoyado” o ser
“sustituido”. Esto es así porque cuando se debe adoptar una medida
práctica es imposible no reconocer que los enfermos mentales sufren en
su autonomía personal. H. Ey dice que el enfermo mental se volvió objeto
de saber y praxis de la psiquiatría en la medida en que se manifestaba
como un hombre como los otros, pero a la vez inferior a los otros en su
estructura psíquica (cf. ref 3, p.483).

Es decir que cuando se reconoce el déficit que los pacientes

psiquiátricos presentan en su autonomía no se los estigmatiza, lo que sí
se hace cuando se niega esa disminución ya que entonces se marra el
objetivo y no se encara la realidad de la afección que padecen.

Como conclusión puede decirse que en el momento actual la

tarea específica de los psiquiatras en los programas de desestigmatización
debiera ser trabajar con hipótesis que no estigmaticen a los pacientes
psiquiátricos. Ese proceso de auto-desestigmatización comporta
proceder en el ámbito de la salud mental con una teoría, que afirme
que el hecho psicopatológico es un fenómeno natural, que reconozca
la interferencia que ese desorden determina en la autonomía personal,
y que por consiguiente implique un encuadre terapéutico donde los
pacientes puedan auto-normatizar su existencia.

Referencias bibliográficas:

(1) Bach M., Kerzner L. A new paradigm fot protecting autonomy and the
Right to legal capacity. Commissioned by the Law Commission of Ontario;
(summary by L.Graham); 2010.
(2) Ey H. Anthropologie du “malade mental”. Information Psychiatrique,
1951; (48): 891-896.
(3) Ey H. La psychiatrie, science fondamentale de l’homme. Esprit, 1956;
(24): 482-503.
(4) Ey H. La Conciencia. El devenir consciente (la organización del ser
psíquico y el problema de los valores humanos; 5ª. parte). Traducción de
la 2a.edición francesa. Buenos Aires: Polemos; 2013; pp. 367-432.
(5) Ey H. La conception idéologique de “L’histoire de la folie” de M.
Foucault. Journée annuelle de l’Evolution Psychiatrique. Toulouse, 1969.
Evolut. Psychiat. 1971; (36): 243-258.
(6) Ey H. Défense et illustration de la psychiatrie. Paris: Masson; 1977.

115
(7) Foucault M. History of Madness. London and New York: Routledge;
2009.
(8) Goffman E. Internados. Emsayos sobre la situación social de los
enfermos mentales. Buenos Aires: Amorrortu; 1970.
(9) Hacking I. The social construction of what? Cambridge, Massachussets:
Harvard University Press; 2000.
(10) Lanteri-Laura G. Essai sur les paradigmes de la psychiatrie moderne.
Paris: Editions du Temps; 1998.
(11) Szasz Th. El mito de la enfermedad mental. Buenos Aires: Amorrortu;
1973.
(12) United Nations (Division for Social Policy and Development Disability).
Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD); 2010.

116
CAPÍTULO XV

SECCIÓN PSIQUIATRÍA CULTURAL

El Muro empieza en el sur: migraciones latinoamericanas

Sergio J. Villaseñor-Bayardo

Con esta contribución quiero exponer lo absurdo que resulta

construir muros para evitar la inmigración y crear conciencia sobre la
importancia de la emigración latinoamericana a USA.

Las características más comunes de la población hispánica en

los Estados Unidos son un ingreso bajo, nivel educativo bajo, altas tasas
de desempleo, es la segunda comunidad más grande (después de los
Afroamericanos) de personas en prisión y la que tiene más número de
hogares. Destaca, más aun, desde un punto de vista de ventaja socio-
cultural, que el ritmo y nivel de asimilación al tan llamado estilo de vida
Americano (la cultura en sus múltiples formas, la economía y la vida cívica)
es el más lento entre mexicanos y otros latinoamericanos. Esta tendencia
persiste a pesar de que los inmigrantes que llegaron en los últimos 25
años se han asimilado más rápido que su contraparte de un siglo previo,
de acuerdo a un reporte hecho por el conservador: Manhattan Institute for
Policy Research.

En resumen, la inmigración latinoamericana a Norte América es

un cuadro masivo que ha estado presente en la escena mundial por más
de un siglo. A pesar de los altos costos económicos y de los dramáticos
reportes de violencia de los diferentes puntos a lo largo de la jornada
migratoria, esta crisis, quizás debido a su longevidad, no parece atraer la
atención pública de la misma manera que lo hace la actual ola migratoria
del oriente medio. Sin embargo, allí está para ser examinada. El costo
cultural y clínico de este fenómeno no puede ni debe ser desatendido.

Un estudio anual de las tendencias globales hecho por la agencia

de las Naciones Unidas para los refugiados encontró que 65.6 millones
de personas fueron desplazadas por la fuerza en todo el mundo a fines
de 2016 – eso da un total mayor que la población del Reino Unido y cerca
de 300,000 más hace 2 años. Es de notar que el paso al cual la gente de
vuelve desplazada continua siendo muy alto.

En promedio, cada minuto, 20 personas fueron expulsadas de

sus casas el año antepasado, o uno cada 3 segundos – lo cual es menos
del tiempo que toma leer este párrafo.
Durante cada uno de los últimos 6 años, los incrementos anuales

117
al total global de desplazados, han sido en millones.
La cifra global incluye 40,3 millones de personas desarraigados
dentro de las fronteras de sus propios países, cerca de 500,000 menos
que en 2015. Mientras tanto, el número total de los buscadores de asilo
globalmente fue de 2.8 millones, cerca de 400,000 menos que el año
previo.
Sin embargo, el número total de los que buscan seguridad a través de
las fronteras internacionales como refugiados, llegó a 22.5 millones, el
número más alto desde que el UNHCR fue fundado en 1950, al terminar
la 2ª guerra mundial.
California es el hogar de 10 millones de inmigrantes, lo cual
incluye cerca de 3 millones de residentes indocumentados. En tiempos
de incertidumbre y temor por la población inmigrante en ese país, un
reporte nuevo de la Haas, Jr. Fund grantee California Immigrant Policy
Center (CIPC) muestra el papel crucial de estos trabajadores, padres e
hijos, en la vida económica y civil del estado.

Entre los datos que nos abren lo ojos, en este reporte es el

hallazgo de que los inmigrantes son más de un tercio (35%) de los civiles
de estado, fuerza de trabajo no institucional que es responsable por cerca
de un tercio (32%) de la productividad económica de California.

Las buenas noticias son que desde el 16 de septiembre

del año 2017, el estado de California, en respuesta a la indisposición
gubernamental para continuar con el DACA promovida por Trump,
se declaró oficialmente un estado santuario para los inmigrantes
indocumentados.

La vida ante la amenaza de la deportación.

¿Qué efecto tiene, en un niño cuyos padres enfrentan el riesgo

de la deportación por ser inmigrantes ilegales?
Hainmueller et al. Desarrollaron un protocolo quasi-experimental para
responder a esta complicada pregunta. Ellos seleccionaron madres que
tuvieron partos ya sea antes o justo después del corte del programa llamado
DACA (United States’ Deferred Action for Childhood Arrivals).

118
 Los niños cuyas madres estaban protegidas de la deportación
gracias al DACA tuvieron un 50% menos de diagnósticos de los trastornos
de adaptación y de ansiedad que los niños de madres cuyo parto , por
coincidencia, precedió al cierre del DACA y que por lo tanto no estaban
protegidas.
(Science 08 Sep 2017:
Vol. 357, Issue 6355, pp. 1041-1044
DOI: 10.1126/science.aan5893

Durante el 4º congreso mundial de la Asociación Mundial de

Psiquiatría Cultural (WACP) que tuvo lugar en Puerto Vallarta, Jalisco,
en 2015 y que fue organizado por el Grupo Latinoamericano de Estudios
Transculturales (GLADET) se emitió una declaración a propósito de la
crisis migratoria mundial. La declaración de Puerto Vallarta establece
una clara posición en relación con la disciplina de la psiquiatría cultural
que corresponde a la WACP. El documento promueve acciones de los
gobiernos de los diferentes países en conflicto, de las organizaciones
internacionales y de la comunidad académica en general y de los
profesionales de la salud mental. (https://www.waculturalpsy.org/)

De acuerdo con la organización internacional para las

migraciones, los últimos 20 años, la mortalidad en migraciones es de
60,000 personas que han muerto o han desaparecido ya sea por mar o
por tierra.
Un número creciente de centroamericanos huyen de sus países
debido a la violencia y por ello existe un destacado cambio en el perfil
migratorio en esta región, de acuerdo con el representante en México del
Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los refugiados (Acnur),
Mark Manly.

“Estos son perfiles de gente que huye de la persecución y de la

violencia, y no sólo migración por razones financieras” alerta, Manly.
Según el reporte anual sobre las tendencias globales publicado por el
UNHCR en referencia al Día mundial de los refugiados, mientras que
la situación en Europa se convirtió en el centro de la atención global
hace dos años, simultaneamente otra crisis de protección se estaba
desarrollando en América Central.
“En 2015, el aumento de la violencia en El Salvador, Guatemala
y Honduras forzó a miles de mujeres, hombres y niños a abandoner
sus hogares yendo rumbo a México y los Estados Unidos”, reporta el
documento.
“El número de refugiados y de solicitantes de asilo con casos
pendientes de estos tres países de América Central se incrementó de
20,900 personas en 2012 hasta 109,800 en 2015. Sin embargo, estas
cifras son mucho menores que aquellas de algunos refugiados por la
crisis en Africa y el oriente medio, representando un crecimiento 5 veces

119
mayor en sólo tres años”.

Manly indicó que de los más de 350,000 inmigrantes que entran

ilegalmente a México cada año, en un intento por alcanzar a llegar a los
Estados Unidos, muchos ignoran que eran elegibles para pedir protección
como refugiados y quedan expuestos a la posibilidad de ser deportados a
sus comunidades de origen.

“Tradicionalmente, el país de destino al que la gente ha huido, es

los Estados Unidos, ya sea debido a lazos familiares o por experiencias
de su propia comunidad migratoria” señaló.
“Sin embargo, como una de las raíces que causan esta dinámica de
violencia, estas personas ahora están cambiando la dirección hacia
países en donde piensan que tendrán una mejor oportunidad de obtener
protección”.

En Belice, las solicitudes de asilo de estos tres países del famoso triángulo
de norte y centroamérica aumentaron 770 por ciento entre 2014 y 2015,
mientras que en Costa Rica hubo un incremento del 127% de 2013 a
2015. En los Estados Unidos hubo un incremento del 97 por ciento y en
México del 77.

“Llegar a los Estados Unidos resulta muy peligroso porque ello

implica el viajar, en general sin documentos, a través de varias fronteras.
Por ello, cada vez, tratan de buscar la oportunidad de hacer solicitudes
en el país más cercano”. Dijo.

El mensaje central en este reporte en este sentido es que “la situación

en Las Américas esta emergiendo como una crisis de protección que
requiere de respuestas coordinadas de parte de los demás países de
la región”. Señaló, Manly, y eso está “cambiando radicalmente todos los
patrones migratorios”.

Médicos sin fronteras (MSF) alerta sobre la crisis en América Central

dado que ésta tiene la dimension de una guerra. La actitud de México
y de los Estados Unidos en “preocupante” desde antes del éxodo en
El Salvador, Honduras y Guatemala debido a la violencia, denuncia la
organización humanista.

La dimension del problema que afecta la frontera sur de México

es tan grande como la peor de las guerras actuals: no solo por el número
de bajas en que ha resultado sino por el éxodo de la población como
consecuencia.

El número de desplazados, persecuciones, violencia sexual o

repatriación forzada en El Salvador, Honduras y Guatemala es similar

120
al más severos de los conflictos armados en el mundo, descritos en el
reporte: “Forzados a huir del triángulo norte de América central: una crisis
humanitarian dejada en el olvido”.

92% de los migrantes y refugiados que han sido asistidos

por MSF en 2015 y 2016 han sufrido alguna forma de violencia en su
propio país de origen o durante el camino a través de Mexico, uno de los
corredores de migración más activos en el mundo, el cual es el camino,
cada año, para aproximadamente 500.000 personas. Sin embargo, 7
de cada 10 serán asaltados de Nuevo, violados o abusados fisicamente
durante su viaje a través de México.

Entre la lista de motivos para huir, 43% de los entrevistados

habían perdido algún familiar debido a algún incidente violento a lo largo
de los dos últimos años previos a su decision de migrar. En el caso de El
Salvador, el porcentaje se incrementa hasta el 56.2%. De acuerdo con su
base de datos, más de l amitad de los salvadoreños han sufrido chantaje
o alguna forma de extorsión.

A pesar de la crisis humanitarian que agecta a la población que

huye de la violencia del triángulo norte de América Central (TNCA), el
número de asilos otorgados a la spersonas de esta region en los Estados
Unidos y en México es limitado. En 2016, México otorgó asilo a menos
de 4,000 personas de el Salvador, Honduras y Guatemala y al mismo
tiempo cerca de 142.000 personas estaba siendo deportadas de estos
tres países.

En USA, la perspectiva se vuelve aun peor. De acuerdo con

la ACNUR, a fines de 2015 cerca de 100,000 personas del TNCA
presentaron sus solicitudes para viviendo o asilo pero solo obtuvieron
asilo 9,401 en los últimos 6 años.

MSF le había solicitado a Mexico y a los Estados Unidos, a

través del apoyo de organizaciones internacionales, que amplificara la
implementación de medidas protectoras de inmediato y que cesara ya
todas las deportaciones sistemáticas de la spersonas que venían de
América Central.

“Los diferentes intentos para detener la migración, reforzando las

fronteras nacionales e incrementando las detenciones, las deportaciones
ignoran una crisis humanitarian real y están lejos de prevenir el tráfico
humano. Estas estrategias tienen terribles consecuencias a largo plazo
en las vidas y en la salud de las personas en tránsito”, declaró Bertrand
Rossier, el coordinator general de MSF, en México.

Un estimado general indica que durante los últimos 10 años,

121
aproximadamente 150,000 personas han sido asesinadas en el TNCA y
esta situación no hace más que empeorar, particularmente en El Salvador.

Información reportada por Oficina de las Naciones Unidas contra

la Droga y el Delito (ONUDD), indica que los crimenes en el norte de
América central han llevado a tener más muertos que en cualquier otro
país, incluyendo países afectados por conflictos armados. En el caso de
El Salvador, la tasa de homicidios violentos es actualemnte mayor que la
de cualquier país en Guerra, con excepción de Siria.
México alcanza numeros record en deportaciones y esto dispara al
1000% las solicitudes de asilo. Todas las organizaciones se refieren a la
“crisis humanaitaria” en la frontera sur.

“El muro que más intimida a los migrantes es México, no el de

Trump”, explicó Mario Hernani, coordinador de la casa del migrante en
Tecún Umán, el ultimo municipio de Guatemala.
Algunos expertos creen que a pesar que el muro de Trump
despierta quejas diplomaticas y es un gesto ofensivo entre países
vecinos, no sugiere, al fin del día, un cambio significativo para México.

Los más afectados son los migrantes irregulars cuando se ven

confrontados con un “efecto llamada”, confrontados con un possible
endurecimiento de las políticas migratorias de los Estados Unidos.
Cada año 400.000 personas viajan a través de México, principalmente
centroamericanos, con menos de 60 dólares en su haber, participando
enun éxodo silencioso, huyendo de la violencia.

Durante los últimos 6 años, todas las solicitudes de asilo en

México se han aumentado más del 1000%. Esta curva va, de algunas
cientos de casos en 2011 to cerca de 9000 cinco años después. Esto de
acuerdo con el ACNUR. Y ellos proyectan que se duplicará el siguiente
año.

Más del 90% de estas solicitudes son de personas provenientes
del triángulo norte de centroamerica –Honduras, El Salvador y Guatemala-
que tartan de huir de ciudades como San Salvador (El Salvador) o San
Pedro Sula (Honduras), consideradas entre las más violentas del mundo.

La respuesta Mexicana ha sido el incrementar el presupuesto

para arrestar migrantes y refugiados con la implementación de un
ambiguo plan “Frontera Sur”.

Barack Obama fue el president que deportó el mayor número

de migrantes, 2.8 millones de personas entre 2008 y 2016. Sin embargo,
Mexico tomó el papel de policía en el sur, dejando a los Estados Unidos
detrás tan solo en los últimos dos años, en los records de deportación.

122
 Los Estados Unidos deportaron 96,000 migrantes versus
147,000 deportados de México, a una tasa de 293 diarios de acuerdo a
las estadísticas oficiales.
Sin embargo, mientras que el 60% de los inmigrantes deportados
por los Estados Unidos estaban comprometidos con alguna actividad
criminal, en México, muy pocos tuvieron antecedents penales.

“Ahora México le está hacienda el trabajo sucio a los Estados Unidos”

¿Somos capaces de entender que el único real y efectivo muro

es aquel que evita que las personas quieran escapar sin esperanza de su
propio mundo?

123
124
CAPÍTULO XVI

DOCUMENTO SOBRE ESTIGMA EN PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL

Petén, Guatemala, enero de 2018

Los países abajo firmantes, a través de los Presidentes de las
Asociaciones y Sociedades de Psiquiatría, miembros de la Asociación
Psiquiátrica de América Latina (APAL) o sus representantes, reunidos
en Asamblea Extraordinaria de APAL en la ciudad de Tikal, Municipio de
Flores, Departamento de Petén, Guatemala, el día sábado 27 de enero
de 2018, hemos tomado el compromiso de este documento conjunto en
el cual se expresa la misión que tomó en cuenta el Comité Ejecutivo de
APAL en su trabajo para este bienio 2016-2018. El lema que nos convoca,
preocupación y tarea para llevar adelante, es el Estigma en Psiquiatría y
Salud Mental.

Reconocemos:
- La importancia insoslayable de respetar los derechos humanos
en toda situación relativa a nuestra especialidad médica.
- El estigma en Psiquiatría y Salud Mental tiene hoy una
connotación negativa que se convierte en factor concurrente o
autoperpetuante de la problemática de los pacientes y sus
familias.
- Esta discriminación abarca diferentes enfermedades
mentales y estados emocionales relacionados por su condición,
etnia, credo, orientación sexual, discapacidades físicas,
neurosensoriales e intelectuales, como asimismo otras
condiciones médicas en las que queda comprometida la
afectividad del paciente, que, por lo tanto, perjudican la
autoestima del mismo y condicionan desfavorablemente tanto
el pedido de ayuda terapéutica como la adhesión a las
estrategias propuestas: intervenciones psicosociales y a los
tratamientos entre estos los farmacológicos principalmente y aún
la continuidad de los tratamientos.
- Toda condición de falta de adherencia en problemáticas de
salud mental, favorece la cronicidad de las mismas y, por lo
tanto, merma la capacidad de adaptación, disfrute y reinserción
social y vincular de quien lo padece de forma directa o indirecta.
- El estigma perjudica a los diversos estamentos sociales,
encontrando tres segmentos de alta vulnerabilidad: los niños y
adolescentes, las niñas y mujeres y los adultos mayores.
- Asimismo el estigma afecta a los hombres, negándoles la
oportunidad de consultar por enfermedades que presentan
síntomas emocionales, descalificando a quienes consultan, con
adjetivos como débiles, inútiles o incapaces de manejar sus
emociones; NO permitiendo reconocer el malestar como

125
 una enfermedad, postergando, de este modo, la oportunidad de
tratamiento específico y adecuado.
- La falta de detección de enfermedades mentales en niños y
adolescentes se debe, muchas veces, a la creencia de que
la consulta psiquiátrica en salud mental infanto juvenil, sería un
factor estigmatizante para un sujeto. La falta de diagnóstico y
adecuado tratamiento expone, frecuentemente, a esta franja
etaria a la dificultad de adecuado crecimiento bio-psico-social,
quienes después, al estar afectada su salud mental, sufren del
estigma social de su enfermedad
- El estigma obstaculiza las acciones prevención de las
enfermedades mentales y del comportamiento, así como las
intervenciones de promoción de la salud mental.
- El estigma influye en que los gobiernos o estados no
inviertan recursos financieros, tecnológicos y humanos, dado
que es conceptualizado como un gasto que no tiene retorno y no
como una inversión que mejora condiciones de vida.
- La estigmatización de la vejez conduce a un deterioro de la
calidad de vida de los sujetos en un momento muy frágil de la
existencia.
- El impacto del estigma se extiende a los actores que intervienen
en los equipos de trabajo de salud mental, perjudicando, entre
otros, el prestigio de los psiquiatras en su accionar.
- El estigma de la enfermedad mental es uno de los obstáculos
más serios para lograr el éxito en el tratamiento, recuperación,
rehabilitación e inclusión en la sociedad de personas con dichas
enfermedades

Consideramos que:
- La Psiquiatría, como especialidad médica, carga sobre sus
hombros una controversia respecto a sus alcances. En una
sobre estimación, dentro del campo de la Medicina, se le puede
atribuir una perspectiva mágica y omnisciente. En una
subestimación de su campo de trabajo, se la considera una
Medicina empobrecida, el pariente pobre de la tecnocracia.
- Dentro del campo de la salud mental, la falsa dicotomía y
el desconocimiento acerca de las competencias e incumbencias
del psiquiatra, colocan al profesional en un lugar estigmatizado
dentro de todos los agentes de salud, dejando el papel de la
medicación o prescripción de psicofármacos como única acción,
a veces bastante inespecífica, dentro de este marco de abordajes
terapéuticos.
- La Psiquiatría abarca tanto acciones relativas a diagnóstico de
problemas mentales, emocionales y del comportamiento,
evaluación de estrategias, tratamientos psicosociales y/o
farmacológicos, rehabilitación, acciones de resocialización

126
 y reinserción, así como psicoeducación individual, familiar,
grupal y comunitaria.

Recomendamos:
- El trabajo interdisciplinario en el campo de la salud mental con
respeto y conocimiento de las incumbencias y competencias de
cada profesional interviniente.
- Encarar campañas de desestigmatización de la enfermedad
mental en todos los medios de comunicación. Realizar campañas
de marketing social (SMC) para reducir el estigma de la
enfermedad mental
- Fomentar y crear vínculos de cada Asociación o Sociedad
Psiquiátrica de los países de APAL, con las facultades de
Medicina, Nutrición, Odontología, Escuelas de Enfermería
y Trabajo Social para que incluyan dentro de sus pensum de
estudios programas longitudinales de psiquiatría/psicología para
que disminuya el estigma ya desde el pregrado y esto tenga un
impacto en el trato y manejo de los pacientes y las interconsultas.
- Encarar campañas respetuosas de información acerca de las
enfermedades más prevalentes del campo de la Psiquiatría.
- Inclusión de todos los agentes de salud mental, a través de las
representaciones de sus Asociaciones profesionales, en la
formulación y promulgación de políticas públicas, planes,
programas y proyectos, formulación de normas, protocolos y
guías clínicas y reglamentación de leyes de salud mental en
cada una de las regiones y/o países.
- Propiciar grupos de trabajo, investigación y reflexión del rol
del psiquiatra en cada ámbito profesional para prevenir el
Síndrome de Desgaste Laboral ( SDL) es una tarea poco visible
pero en constante vinculación con el sufrimiento emocional de
quienes nos consultan.
- Propiciar investigación, formación y mecanismos para reducir
el estigma y promover la inclusión social y la resiliencia de los
pacientes con enfermedad mental.
- Propiciar grupos y reuniones de reflexión para evitar el Síndrome
de Desgaste Laboral (SDL) entre los psiquiatras.
- Utilizar un plan de acción para evaluar y medir el estigma en el
personal de salud y estudiantes de pregrado (estudiantes de
Medicina, Enfermería, Odontología, Psicología, Trabajo social,
Nutrición y otras carreras vinculadas a profesionales de la salud)
en cada país de América Latina, utilizando la escala de la WPA
disponible en español, que tiene como objetivo mejorar la imagen
de la psiquiatría y de los psiquiatras.
- Realización de actividades, por parte de las diferentes
Sociedades y Asociaciones miembros de la APAL, dirigidas al
público en general, con el objeto de informar y aclarar dudas

127
 respecto al quehacer de la Psiquiatría y la existencia de las
enfermedades mentales, síntomas emocionales y
comportamentales, así como la posibilidad de tener acceso a
recibir un tratamiento adecuado con base en la evidencia y las
buenas prácticas que mejore su calidad de vida.

Bibliografía respaldatoria:
1.-The impact of social marketing campaigns on reducing mental
health stigma: Results from the 2009–2014 Time to Change
programme G. Sampogna, I. Bakolis, S. Evans-Lacko, E. Robinson,G.
Thornicroft, C. Henderson,Department of Psychiatry, University of Naples
SUN, Naples, Italy Health Services and Population Research Department,
Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College
London, London, UK Biostatistics Department, Institute of Psychiatry,
Psychology and Neuroscience, King’s College London, London, UK
Personal Social Services Research Unit, London School of Economics
and Political Science, London, UK
2.- The state of the art in European research on reducing social
exclusion and stigma related to mental health: A systematic mapping
of the literature S. Evans-Lacko, E. Courtin, A. Fiorillo, M.Luciano, A.-
L. Park, M. Brunn,S. Byford,K. Chevreul,A.K.Forsman, L. Gulacsi j, J.M.
Haro,B. Kennelly, S. Knappe, T. Lai,A. Lasalvia, M. Miret, C. O’Sullivan,
C. Obradors, N. Ru ̈ sch, N. Sartorius, V. Sˇvab, J. van Weeghel, C. Van
Audenhove, K. Wahlbeck, A. Zlati, ROAMER Consortium, D. McDaid,G.
Thornicroft.
3. The reduction of stigma and discrimination against older people
with mental disorders: a challenge for the future Service Universitaire
de Psychiatrie de I’Age Avancé, WHO Collaborating Centre for Psychiatry
of the Elderly, Route du Mont, CH-1008 Prilly, Switzerland
4.- Mental health professionals’ attitudes towards people with mental
illness: Do they differ from attitudes held
by people with mental
illness? Lars Hansson,Henrika Jormfeldt, Petra Svedberg and Bengt
Svensson
5.- Reducing stigma and discrimination against older people with
mental disorders: a technical consensus statement Nori Graham,
James Lindesay, Cornelius Katona, Jose Manoel Bertolote, Vincent
Camus, John R. M. Copeland, Carlos A. de Mendonc ̧a Lim, Michel
Gaillard,


128
 Asistentes a la Asamblea extraordinaria de APAL
celebrada en Tikal el 27 de Enero de 2018.

• Dr. Enrique Mendoza Gaitán (Presidente de APAL).

• Dr. Antonio Geraldo Da Silva (Vicepresidente de APAL y Representante

de la Asociación Brasileña de Psiquiatría).

• Dr. Nery Ortiz Alvarez (Secretario APAL).

• Dr. Enrique Bojorques (Presidente la Asociación Psiquiatría Peruana).

• Dr. Francisco Golcher (Presidente Asociación Costarricense de

Psiquiatría),

• Dr. Julio Chestaro (Presidente Sociedad Dominicana de Psiquiatría),

• Dr. José Angel Uslengui (Representante de Asociación de Psiquiatras

Argentinos),

• Dr. Cesar Sánchez Bello (Secretario Regional Países Bolivarianos y

Representante de la Sociedad Venezolana de Psiquiatría).

• Dra. Cecilia Idiarte Borda (Secretaria Regional Cono Sur y Representante

de Sociedad de Psiquiatras del Uruguay).

• Dr. Enrrique Chavez León (Secretario Regional para México, CA y El

Caribe y Representante de la Asociación Psiquiátrica Mexicana).

• Dra. Graciela Onofrio (Coordinadora de Secciones de APAL).

• Dr. Ismael Salazar (Secretario de Finanzas).

• Dr. Rodrigo Córdoba (Representante de la Asociación Colombiana de

Psiquiatría).

• Dra. Miriam de la Osa OReilly (Presidente de la Sociedad Cubana de

Psiquiatría).

• Dra. Mirta Mendoza (Presidente de la Asociación Paraguaya de

Psiquiatría).

• Dra. Roxana Ruiz Cabarruz (Presidente de la Asociación Psiquiátrica

de Guatemala).

129
130
 COMITÉ EJECUTIVO APAL 2016-2018
PRESIDENTE
Enrique Mendoza Gaitán
Guatemala – emendozag@hotmail.com

VICE-PRESIDENTE
Antonio Geraldo Da Silva
Brasil - antoniogeraldo@terra.com.br

SECRETARIO GENERAL
Nery Ortiz Alvarez
Guatemala - neryortiz@hotmail.com

SECRETARIO DE FINANZAS
Ismael Salazar Gutiérrez
Guatemala - isalazarg@hotmail.com

SECRETARIO REGIONAL MÉXICO, CENTROAMÉRICA Y EL CARIBE

Enrique Chávez León
México - ecleon@yahoo.com

SECRETARIO REGIONAL PAÍSES BOLIVARIANOS

César Sánchez Bello
Venezuela - csanchezbello@gmail.com

SECRETARIO REGIONAL PAÍSES DEL CONO SUR

Cecilia Idiarte Borda
Uruguay - cecilia.idiarteborda@gmail.com

COORDINADORA DE SECCIONES
Graciela B. Onofrio
Argentina - seccionesapal@gmail.com, gbonofrio@yahoo.com.ar

131
 COMITÉ EJECUTIVO APAL 2016-2018
PRESIDENTE
Enrique Mendoza Gaitán
Guatemala

VICE-PRESIDENTE
Antonio Geraldo Da Silva
Brasil

SECRETARIO GENERAL
Nery Ortiz Alvarez
Guatemala

SECRETARIO DE FINANZAS
Ismael Salazar Gutiérrez
Guatemala

SECRETARIO REGIONAL MÉXICO, CENTROAMÉRICA Y EL CARIBE

Enrique Chávez León
México

SECRETARIO REGIONAL PAÍSES BOLIVARIANOS

César Sánchez Bello
Venezuela

SECRETARIO REGIONAL PAÍSES DEL CONO SUR

Cecilia Idiarte Borda
Uruguay

COORDINADORA DE SECCIONES
Graciela B. Onofrio
Argentina