En la ciudad de (según la ciudad) siendo las (poner la hora) horas con

(poner minutos) del dia (poner el dia) del mes de (poner el mes) de
(poner año) presente en el local de este H. juzgado el C. (nombre del
compareciente) autorizado por la parte (poner si es actora
o demandada) como se muestra en la foja (poner el numero de foja) de
autos, quien se identifica con (poner si es
, cédula profesional, identificación para votar, licencia de manejo, etc.)
con numero de folio (poner numero de folio de credencial para votar,
numero de cumula profesional, etc) expedida por (poner quien la
expide; el INE, secretaria general de profesiones, la secretaria
de movilidad, etc) y quien en estre acto recibira documentos
exhibidos como base de la accion consistente en; ( hacer el listado de
los documentos que se recogeran, actas de nacimiento actas de
matrimonio, pagares, cheques etc.), quien los recibe a conformidad y en
cumplimiento en el auto de fecha (poner el auto en donde se desecha o
segun sea el caso) quien firma por su recibo para su debida constancia
legal................................................................................................doy fe