Encuesta dirigida a la Comunidad de los Grupos Étnicos *

sobre la Problemática en el servicio de la Salud y

beneficios del gobierno

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el uso y
confidencialidad de s u s datos, asi como s u s derechos y compromisos con respecto a la encuesta que se le
realizara . Si tiene cualquier duda consúltelas con el Estudiante .
Con la firma de este documento manifiesto que he sido informado por las integrantes de la INSTITUCIÓN
UNIVERSITARIA P O U T E C N I C O GRANCOLOMBIANO que de ahora en adelante:

1. La Institución actuará como Responsable del Tratamiento de datos personales de acuerdo a la Ley 1S81 de
2012, de los cuales soy titular y que, confunta o separadamente podrán recolectar, usar y tratar mis datos
personales conforme al procedimiento de Tratamiento de Datos Personales.

2. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE L O S DATOS

Toda la información concerniente a s u evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de audio,
video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o
individuo sin s u consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad
judicial competente. Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio
de confidencialidad en caso'de presentarse situaciones que pongan en grave peligro s u integridad física o
mental o de algún otro miembro de la comunidad.

3. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en una encuesta empíricamente validado, que en
unos casos funciona mejor que en otros. Durante las primeras sesiones, el/la PROGRAMA MÉTODOS
CUALITATIVOS EN CIENCIAS S O C I A L E S / s e discutirá ta Problemática de Salud en los Grupos Étnicos
conmigo y obtendrá información relevante.

4. REVOCACIÓN D E L CONSENTIMIENTO
Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por el/la Estudiante (a)
para la evaluación y el tratamiento de la problemática abordada, son tomadas por usted. E l proceso de
atención por la estudiante requiere de s u compromiso de asistencia, puntualidad y participación y además de
su colaboración en diligenciar una serie de Preguntas, con información personal que será utilizada por el/la
profesional para la evaluación y tratamiento.

5. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo. ^ KlaI ¿5p,''> , identíficado{a)con cédula de ciudadanía
número ^1 >bt 3¿-r de \ / • i.tvo>*.luv. manifiesto:

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido por el servicio de la entrevista por la
estudiante de la INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA POUTECNICO GRANCOLOMBIANO y que me ha sido
explicado y entendido por mi y cuyas condiciones generales me ha aclarado el/la Estudiante /o.
2) Que la información que le brindo al Estudiante /a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que sobre
dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto s u contenido y las
consecuencias que de éí s e deriven y accedo a lo anteiioi mente mencionado.

Fimia í y ^ l ^ Fecha -g^- lotD

Página 4

6. ¿Con que frecuencia utilizan el servicio de s a l u d ?

A Diario
í^iLi^
:2c Cada Semana

Cada Mee

Cada Año

Nunca

Página 5

7. ¿Quó U n satisfecho está con los beneficios brindados por el gobierno para la comunidad de acuerdo a los
siguientes puntos?

Excelente Bueno Regular Malo No Aplica Satisfecho

Kits de
alimentación
Ayudas
humanitarias

Transporte

Brigadas de
Salud
5 í>iíp
Educación
5

Página 6

8. ¿Cuenta con los suficientes recursos para subsistir? '

Sí

no
 Página 7

9. ¿Que enfermedad prevalece en la comunidad?

® Malaria Dengue ^ Parasitosis

•
Leíshmanía

Página 8

10. ¿Qué es más importante para usted?

Salud ^ Dinero

Página 9

11. ¿Sufre de alguna enfermedad 7

Cual:

O - -

Página 10

12. ¿Cuál es s u sugerencia?

de S^^cAv^a -

» Redirection to Hnal page of Online Encuesta (cambiar)

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Encuesta dirigida a la Comunidad de los Grupos Étnicos '

sobre la Problemática en el servicio de la Salud y
beneficios del gobierno

Página 1
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1. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Srta) Usuario, por ftvor laa aterHamanla al aigiáanta dooumanfco qua tiana como objalivo axpliaarla al uao y
oonfldanclalidad da aus datos, asi como aus daraohos y oompromiaos con raapado a ta ancuaata qua s a la
raalizari . SI tiana cualquiar duda oonaúRalaa con al Eatudtenta . -^fr^
Con la finma da asta dooumanto nunMIaato qua ha sido infonnado por laa Infeagrafttaa da U INSTITUCIÓN
UNIVERSITARIA P O U T E C N I C O GRANCOLOMBIANO qua da ahora an adalanla:

1. L a Institución actuará como RaaponaabladalTratamianlo d a daloaparaonalaa da acuardo a la ^

2012, da loa oualaa soy titular y qua, ooniunla o aaparadamanla podrán raoolaclar, uaar y tratar mía datos
personales conforme at.prooedlmlenlo de TratamiarYto da Dafeoa Parsonalaa.

2- U S O Y CONFÍDENCIAUDAO DE L O S DATOS
Toda la información oonoamianta a s u avaluación y tratamiarHa. fencluyando cualquier grabación da audio,
video o reporta asorüo, son confldanclalaa y no aarán divuftgadaa ni antragadaa a ninguna otra institución o
Individuo sin s u consentimiento expresa, excepto cuando la ofuan da anüega proven9a de una autcndad
Judicial oompatanta. S i n embargo, da aeuardo con la lay loao dal 200a, aa naeaaario quebrantar asta principio
de confidencialidad an caao da preaantaraa aítuaoionaa qua pongan an grava peligro s u integridad ffaica o
mental o de algún otro miembro de ta comunidad.

3. MODELO DE TRATAMIENTO - . - — > ^-

El tratamiento que aa le brinda ea llevado a oalw eon baaa en laia enaueata empirieamanta validado, qua en
unos caaos funeiona m e ^ r que en otroa. Durante laa primerea aaaionea, aUla PROGRAMA MÉTODOS
CUAUTAT1VOS EN a E N C I A S SOCIALES/aa dtocudrá la Problamátioa de Salud en loa Grupos Étnicos
conmigo y obtendrá información relevante.

4. REVOCACIÓN D E L CONSENTIMIENTO
Las daolalonea sobra la continuidad o suapanaión de laa aelividadaa programadaa por aVIa Eatudtante (a)
para la evaluación y al tratamiento de la problemátiea ak>ordada, son tomadas por usted. E i proeeao da
atención por la eatudiante requiere de au oompromiao da aaiatanda, puntuaidad y parlicipaeión y además de
s u oolaboraoión en diHgeneiar una aerie de Pregunlaa, con informaaión personal que será utilizada por el/la
profeaioruil para la evaluación y tratamianto. a

6. DECLARACIÓN DC CONSENT1MICNTO
Yo. yj/fn - L^yf í\^M<i/^x^ idanlMcado(a) c o n cédula de ciudadanía
número ^ f ^'^ / -^de pTO (^oite^ . manifiesto:

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofk^ido por el servicio de la et ai avista por la
estudiante de la INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA POUTECNICO GRANCOLOMBIANO y que me ha aido
explicado y enterKildo por mi y cuyas condicionea generales meha aclarado et/la Eatudiante /o.
2) Que la información que le kMindo el EatudarUa /a ea verded y corresponde a mi realidad, ya que aobre
dicha información plantsaíf las propuestas de tntervBnoiófí.
3) Que he leído y comprendido intagramanla eata documento y en oonaaouencia acepto s u contenido y las
consecuencias que de 41 s e derivan y aooedo a lo anteriormente mencionado.

Rnna A/7p Fact» '^'S^ J^S^MQ Ijo Lo

2. Datos parsonates: ^

Nombre y Apellido

Ciudad

Número de teléfono
T4q
Edad

Genero

Estado civil •'. fe

Educación

EPS
a ua s aífí»i« • »*'f»*^

Tiene Hijos 5i

Cuantos Hijos
3 ^

3. ¿Cómo a a llama la I P S o cantro da salud qua loa atíandan ouéndo ttanan una a m a r g a n c U ? . aoOf*.

Página 2

4. ¿En qué días utiliza los sarvicios qua ofraoa la comunidad?

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Centro Medico

Medio de
Transporte
abastecimiento
Alimentación
Medio de
TrwispOffte para
traslado P S

Y j*.a!av a * »s ^
- ei:w

O
Página 3 ^ / -
,M oí A *:

5. ¿Cuántoa centros da aalud aatán inataladoa carca a la comunidad?

 Página 4

8. ¿Con que frecuencia utilizan ai servicio da s a l u d ?

ADtano

Cada Semana

^ IcadaWee

Cada AAo

Nunca

Página 5

7. ¿Qué tan s a t í s i m o está con loa banaficioa brindados por al goblemo para la comunidad da acuerdo a los
siguientes puntos?

Excelente Bueno Regular Malo No Aplica Satisfecho

KHsde
alimentación
Ayudas
humanitaríat

Transporte

Brigadas de
E
Salud

Educación

Página 6

8. ¿Cuanta c o n los suffciantas recursos para subsistir? '

 Página 7
7 ; u i c í v ^ < . a . . ; ' - - * * , iai;>rn^i:.*f«' -í^'=-^'-j

9. ¿Qua anfannadad pravalaoa an la comunidad?

Malaria Q Dengue Q PatasHosis

( _ ) Leishmania

Página 8

10. ¿Qué es más importante para usted?

Salud
X Dinero

Página 9
i 1
11. ¿Sufre de naenfMmedad ?
r \

Cual:

Página 10

12. ¿Cuál es s u sugerencia?

Qve e\ cíe 5uíuci ^'^ enc^yenU-e

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Encuesta dirigida a la Comunidad de los Grupos Étnicos
sobre la Problemática en el servicio de la Salud y
beneficios del gobierno
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COMSENTIIIBrrO W K M I A D O

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Con ia ffrm« »«t» áomunmm iwanMMtu m* » • hOfiiWitf• ^ la» í n u g f f t t i • d>>• Mil111ÜClÜM
UNIVERSrTAraA P O U T G C t a C O

paraonaias oottfcwaia ai.prooadhalanlo 4 i

rUSOYCOlPWilCIAUDWOgLOtDAK»

aWao o n p o r t a •aaiSu^ aon r n W d m uliii • y we mtrtm É^ná^ám tá i i ü m a i l i i a maguwa aara IneMhulá» o

Individuo alnauoonaantimlawteaapfaaai^aaBO^

wiantalodaaigttBoteowliifcm d a l a i i iwíWM.

X M O D O X ) OC T R A T A H B f T O
gmatamiantaattaaalahrtndai

C U A i J T A T i M i e B l c n c t A S S O C U U S M a dtoatfrt ia n v É t a a i f l a a * WMa^
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peraMa

Yo^ yncU;rn\4^ ^ ^
númaro ^ ^ \ c^ya, da^LV^gclo.

1) M aeaplaeián dal pioaaao da avahMMtfn y

a a t u A M ü da la INSTiniCIÚN
axpOoado y aniMMHo por nrf y
2) Qua la InforaMaián ^ la b r M o al
OKina inwvnMMwon ag /awwaaif w a prppuaaBig iia auwvanoion.

'XOC^<MJÍ>W^^ ^ 5 -jomo-- 2£)20

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1 p\o Cut^reñO

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A Diario
1

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Nunca

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7- ¿Q"*^n«W*cfio-ttconk»
«íOtrtwrtM punte.? oomunidad da a c u a n t a a foa

ExcalMite Bueno

afimefltacjótt
Ayudas
humanítarús

Transporta
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E
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Brfoadaada
Sahid
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Edoeaciúii S P m •

Páginas

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9. ¿QiM «ntaniwdad p w a l a c » «n U oonumédad?

* ^ Mataría
(_j Leishmania

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10. ¿Qué M más para

Salud

Página 9

11. ¿Suftvd*
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cual: C^r^rn^ecJod -^TccuoSQ:^

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12. ¿Cu*l M Sil «uaMvnaia?

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CONSENTUttEliTO IMFORIAADO

8rt«) Usuario, por fi¥or laa «t«ntamwil»<l«igiáant>

^^^M^^^ii^^M ^ « — y rnmprnamini nnn raapinln • !• • i w n a i i m n • • !•
raalizara . 31 Uaná wnfciiaar duda nnnartMalM aon al raliaBaiiti .
Con !a firma da asta dooumanto ntanWaato ^ h a aldo Inlonnada par laa intagralnaa da la I w y n r u c i Ó N
UNIVERSITARIA P O U T E C N I C O Q R A W C O I j O I H A N O qua da ahom an

1. LalnatituoiónaoÉuaráoomoltoaponaaMadalTnrtamlantodadataaparaonalaadaaauar^
2012, da loa oualaa aoy taular y qua, aonjunta o aaparadamanli podrtn raoolaatar, uaar y taay w l a daloa
paraonaias oonfonna al.prooacfimianto da Tratamianto da Dataa Paraonalaa.

2. u s o Y CONFIDENCtAUDAO D E L O S DATOS
Toda la Infonnaoién oonoamianla a au avahiaoéén y tratawüanÉo^ inoluyando aualquiar y a b a r i é n da audte,
vidao o raporta aaaraew • o n conüdandalM y no aarán d^wajadai ni antragadaa a nhiguwa afra fciaWuolán o
In^Mduo ain au consantImlwTto axprosa, axocpte s u s n d ? U orcten da « r ^ « e a p r o v M ^ da una autoridad

da oonfldanalaBdad an caao d a pfaaaiaai'aa aihianinnaa qua pongan an grava paHBio a u imagridad Jatea o
manta! o da algún otro mteafibre da ta o a m n l d a d .

3. M O D B . O DE T R A T A M U I I U
El tratamianao qua aa to b c M a aa Kavado a oabe aon baaa an i M aneuaata a a a ^ ^
unoa aaaoa fúnatana iMior qua an o t R » . Durante laa prfmaraa aaatafiaa, a l ^
CUAUTAT1V08 0 1 CIENCIAS 8 0 C I A L E S / a a dtoeutfrá to PrabtenMoa da S
y

4. REVOCACIÚN D E L C 0 N S B N T M E N T 0
Laa daototenaaaobra to aanUnuktod o auapanrtén da laa aaSvidadaa prograwadaa por aWa Eatudiante (a)
para toavaiuaaten y al tratamianto dato probtemáttea abordada, aon tomadaa por uated. E l proeaao da

au oolalxmaián an dHganater una aarte d a Praguidaa, oon iilüimaiááii pataonal qua aaf^ uMzada por ei/ls
proOaalonal pam to avatuaalén y

S. DGCLARACláN DG CONS6NTMGMTO
Yo, 6k^l ,liiiaiSiidn(a)aonaaaMaoanMwacMnia

númaro \ ^ í <te MiJoC^^^ .

1) tol acaptaclán dal prooaao da avaluación y tratamianto ofraoldo por al aarvtoto da ta ai ai awtoto por to
aatudÍMite da to l i m r n i C I Ó N ÜNIVERSrrARIA P O L I T E C N I A
axpüoado y antanrtirtn por mí y ouyaa oondtoicnaa ganaralaa maha aalarado alAa Eatudtonte fo.
2) Qua la Información qua to brindo al Saludtonte/a aa vardad y oocraapatKto a mi r a a i d a ^ ya qua aobra
dicha I n f n r n i a c ^ SB plmfí9Mifla% prapuostea d t (ntervanúiún.
3) Qua ha toldo y oomprandkto integrawante aate dootanante y an aanaaeuanDia
oonaaouanclaa qua da él a a dartvan y aooado a to antartormante
2. DiÉospmonalM:

CkKted 1>Vo C o Y ^ ^ ñ o

Númtro cto MáfMio

EdMl
5 \6
Genaro

Estado eévl

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Tiana 1 ^

Cuantos HQoa
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¿Cdmo a a Itiana la I P S O oanSo da aakad i|ua loa auándo Sanan i M u a m a n i a n c l a ? * ^'' ^

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4. ¿Enqué u S t e a loa a a r v M o s qua

Ums Dondnao

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¿Cuánioa oantroa d a alaoomunidad?

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E n c u e s t a dirigida a la C o m u n i d a d d e los G r u p o s Étnicos

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CONSeMTMEICTO Í N T O M I A O O

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r M l b a n i . SI
Cofi ts ñrma <í»
UNIVnSITARIA POUTBCWCO

1. LalmfiluoWn atalj»y1tt1d»

pmonatoft docHonn* «IjwooodtailMl» 4 i

2. U S O Y C O W W P P I C I A U D W P g i O S B W O S
Tocto ta lii^wiMriñiI oofto>miiit> • mu m^aÉmmUm y tratMüaiiÉi^ S w h i y S » OMtesiáw

!n^««4iHiO «ki « u c ^ s ^ i U m l w H c aac^«o% «xocplD cussido to «nSan

m o n t o i o d t i i g á B O t o o w l i t r D dato i n a i i i l É i i l

. . . . , .

3. MODELO O C T H A T
B

CUAUTAT1V06 E N O B I C I A S SOCMLEStao

par» to ovaiBOPlów y oi hal—toidii do to

atonalón par to aalMÉtoata ra^idata da a n
au ootalMraelón a n poraMa
profMtonalparato

Yo. jyj>LAx^
númaro ^ 7- V

••tiidlMda da to W I I I U C I Ú I I
axpBoado y anIandUo por mi y auyaa
2) Qua to InlonwaaUn qyatobrindo i l r u m i a d i to a a
diohfi ^rAorm^Mn ge pls*£sjif á«s ¿;;¿;.^ijaitoa á$ Marvanaisn.
3) Qua h a laido y aoMprandUe toaiCraanfl* aato doaiananto y
 ^0
EdMl

3. ¿ C d m o M B M M t a V S o M k o d i M M ^ l M

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