Investigación de incidentes

y accidentes de trabajo
DEFINICIÓN
Esta guía proporcionar las técnicas necesarias para llevar a cabo
investigaciones eficaces ante accidentes de trabajo y otros sucesos
indeseados (como sucesos peligrosos o casi accidentes) que habrían
podido resultar en daños personales afectando a trabajadores o al
público en general. Se debe tener en cuenta que los accidentes del
trabajo, y los incidentes se pueden evitar. Llevar a cabo una
investigación eficaz identificará no solo factores causales, sino
también acciones que habrían evitado que ocurriera el suceso.

¿Qué es una investigación?

Una investigación de un accidente del trabajo, o un casi accidente
(incidente)
Identifica cómo y por qué ocurrió un suceso indeseado
(accidente, incidente); y
Establece las acciones necesarias para prevenir un suceso
similar, de ese modo, se logra una mejora de la gestión de la
seguridad y la salud en el trabajo.

3
 marco legal
El proceso de investigación de accidentes e incidentes de trabajo está enmarcado en la
siguiente normatividad:
Ley 9 de 1979, determina obligatoriedad para los empleadores de reportar los
accidentes de trabajo.
Resolución 2013 de 1986, reglamenta la participación de los miembros del comité en
la investigación de accidente de trabajo.
Resolución 1401 de 2007 por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y
accidentes de trabajo.
Resolución 1562 de 2012: por la cual se modifica el sistema de riesgos laborales y se
dictan otras disposiciones en materia de salud ocupacional.
Decreto 1072 de 2015, capitulo 6, por medio de la cual se expide el Decreto Único
Reglamentario del Sector Trabajo

definiciones
Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este,
que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.
Ejemplos:
Un tubo sobresalía de la estantería y al pasar casi me golpeo
Al martillar un clavo, este se parte y pasa rozando el ojo sin tocarlo por lo tanto
no se produjo lesión
Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación y
ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia
del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición,
mediante el control de los riesgos que lo produjeron.
Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier
segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y
cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones

4
severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que
comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad
auditiva.
Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por
las cuales ocurren los actos y condiciones sub estándares o inseguros; factores que
una vez identificados permiten un control administrativo significativo.
Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos sub estándares o
inseguros y por qué existen condiciones sub estándares o inseguras.
Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto;
por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos sub estándares
o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un
accidente o incidente) y condiciones sub estándares o condiciones inseguras
(circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).
ACCIDENTE DE TRABAJO: Según la Ley 1562 de 2012, Artículo 3: «Es accidente de
trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del
trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación
funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
Es también, accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de
órdenes del empleador o contratante, o durante la ejecución de una labor bajo su
autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo. Igualmente, se considera accidente
de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o
contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el
transporte lo suministre el empleador.
También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio
de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre
que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.
De igual forma, se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución
de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por
cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se
trate de trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en
misión.»
Ejemplos:
Fractura por caída, al limpiar los vidrios de la empresa.
Corte en mano, cuando manipulaba herramienta manual.
Quemadura en la piel, cuando manejaba productos químicos

5
 obligaciones
1
EMPLEADOR
a. Conformar el equipo investigador de los incidentes y accidentes de trabajo, de
conformidad con lo establecido en el artículo 7° de la presente resolución.
b. Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los quince (15)
días siguientes a su ocurrencia, a través del equipo investigador, conforme lo
determina la presente resolución.

Cuando como consecuencia del accidente de trabajo se produzca el

fallecimiento del trabajador, se debe utilizar obligatoriamente el formato
suministrado por la Administradora de Riesgos Profesionales a la que se
encuentre afiliado, conforme lo establece el artículo 4° del Decreto 1530
de 1996, o la norma que lo modifique, adicione o sustituya.

c. Implementar las medidas y acciones correctivas que, como producto de la

investigación, recomienden el Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo
o Vigía; las autoridades administrativas laborales y ambientales; así como la
Administradora de Riesgos Laborales.
ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES (ARL) 2
a. Proporcionar asesoría a sus afiliados, en materia de investigación de incidentes y
accidentes de trabajo.
b. Suministrar a los aportantes el formato de investigación de incidentes y accidentes
de trabajo con su respectivo instructivo.
c. Capacitar continuamente al aportante, al equipo investigador y al Comité Paritario
de Seguridad y Salud en el Trabajo o Vigía Ocupacional, en la investigación de
incidentes y accidentes de trabajo y en la implementación de correctivos.
d. Informar a los aportantes sobre los resultados de las investigaciones de accidentes
e incidentes de trabajo, para que sean tenidos en cuenta de forma prioritaria en las
actividades de prevención de riesgos laborales.

1 Para ampliar información consultar Resolución 1401 de 2007

2 Para ampliar información consultar Resolución 1401 de 2007

6
equipo investigador

Conformar un equipo investigador

Integrado por: Jefe inmediato o supervisor, representante

Copasst, encargado del sistema de gestión.

Si el accidente es grave o mortal deberá participar un

profesional con licencia en Salud Ocupacional (propio o
contratado)

Pasos para desarrollar

una investigación exitosa

1. Atención al Lesionado

Una vez ocurrido el evento, es importante asegurar la atención oportuna del lesionado
(prestar primeros auxilios, trasladar al paciente a la IPS más cercana, reporte del
accidente a la ARL).
Para el caso de incidentes (casi accidente), como no existe daño al trabajador es
importante establecer mecanismos para que estas situaciones sean reportadas
(formatos, correo, bitácora, etc.).

En el reporte de los incidentes (casi accidentes) y de las condiciones y

actos inseguros esta la verdadera prevención. Si logramos sensibilizar a
todos los trabajadores para que reporten oportunamente estos eventos
(casi accidentes, actos y condiciones inseguras) estaremos trabajando
antes de que estos se conviertan en un Accidente de trabajo grave o mortal

7
 2. Recopilar información

Una vez en la escena del accidente es importante empezar a recopilar información

sobre la persona afectada, la gente que presenció el accidente (testigos oculares) y
otros testigos (por ejemplo, trabajadores y encargados). También recopilarán
información sobre lo que observan en la empresa, las fotografías que tomen y los
documentos y, potencialmente, las piezas de maquinaria y muestras que obtengan.
La información obtenida debe proceder de todo el lugar del accidente, el equipamiento
y su condición en el momento del suceso, las condiciones de trabajo y la forma en que
se estaba realizando la actividad.
La información, también conocida como evidencias o medios de prueba, se
clasifica generalmente en tres categorías:

a. Información/evidencias testimoniales
(Por ejemplo, información obtenida de la gente y testigos)
Información/evidencias físicas
b. (Por ejemplo, piezas de maquinaria, muestras de polvo o químicos y
equipamiento de protección personal)
Informaciones/evidencias documentales
c. (Por ejemplo, instrucciones de uso del fabricante, expedientes de la
empresa, hojas de datos de seguridad, fotografías y videos de seguridad.

La información de la gente o testigos puede registrarse en un formulario o acta. Al

entrevistar a los testigos, los investigadores deben cerciorarse de identificar a la
persona que proporciona la información, registrando su nombre completo, fecha de
nacimiento, posición/trabajo y/u otra información de identificación específica.
Al recopilar información física, es importante registrar exactamente lo que se obtuvo
y de dónde. Al tomar fotografías, es útil seguir una metodología, por ejemplo,
comenzar con la escena general, y después ir centrándose poco a poco en el lugar del
accidente.
Al recopilar evidencias documentales (por ejemplo, tomando fotografías) se debe
anotar qué muestra la fotografía. Cuando los documentos son proporcionados por
personas, se debe registrar el contenido del documento, quién lo proporcionó, la fecha
y la hora en que fue recibido.

8
Cuando se visita la escena se debe buscar información que permita identificar:
a. Dónde y cuándo sucedió el accidente
b. Detalles precisos, la severidad de los daños y cómo sucedieron, así como la función
del trabajador, su historial de empleo en el lugar, su fecha de nacimiento y la
información de contacto
c. Detalles sobre la actividad de trabajo que desempeñaba el trabajador afectado y el
sistema de trabajo en funcionamiento al momento del accidente.
d. Detalles del equipamiento que se estaba usando, incluyendo la marca, el modelo y
el número de serie, así como otro equipamiento: escaleras, andamios, cables
eléctricos y equipamiento de protección personal.
e. Información precisa sobre el estado del equipamiento que se usaba, incluyendo la
localización, dispositivos de protección y posición de los botones de control, antes
y después del accidente.
f. El sistema de trabajo que se habría seguido generalmente durante la actividad que
desempeñaba la persona afectada, y cualquier diferencia con el sistema de trabajo
que se seguía en el momento del accidente.
g. Las condiciones ambientales en el momento del accidente (por ejemplo, día o noche,
condiciones atmosféricas).
h. Las condiciones generales en el lugar de trabajo, incluyendo limpieza del lugar,
iluminación y nivel de ruido, movimiento de vehículos, equipamiento de ventilación,
instalaciones recreativas.
También se puede solicitar documentación, que puede incluir, aunque no limitarse a:
a. Expediente de empleo/contrato de las personas afectadas, incluyendo expedientes de
capacitación.
b. Expedientes de mantenimiento y servicio del equipamiento utilizado.
c. Instrucciones de uso del fabricante de los elementos utilizados
d. Hojas de datos de seguridad sobre todas las sustancias que se utilizan y tuvieron
incidencia en el accidente
e. Informes de inspección del lugar de trabajo de la empresa
f. Informes del lugar de trabajo y de la evaluación de riesgos del equipamiento
g. Minutas/actas del Copasst.
h. Informes de accidentes anteriores.
i. Fotografías tomadas por la empresa y/o los trabajadores, videos de seguridad.

9
PARA TENER EN CUENTA
Llegada al lugar
Cuando el equipo investigador llega al sitio, deben presentarse ante las partes
interesadas, indicar los objetivos de la visita, y después visitar el lugar del accidente.
Deben tener cuidado al acceder al sitio y cerciorarse de que es seguro.
No deben ponerse a ellos mismos o a otros en peligro.
Las personas del lugar pueden haber evaluado las condiciones del sitio y
determinado que es seguro entrar en la escena del accidente.

El equipo investigador debe recordar que la investigación que están a

punto de realizar es suya; son ellos los que determinarán el orden en el que
se realizarán las actividades y la recopilación de información; ni los
trabajadores ni los empresarios podrán dirigir o guiar las investigaciones.

El equipo investigador debe recordar utilizar varios métodos para registrar la

información obtenida (por ejemplo, cámaras fotográficas, anotaciones en cuadernos y
dibujos). No deben apresurarse: es mejor registrar información en exceso que pasar por
alto alguna evidencia importante.
Una vez que han visitado la escena del accidente y obtenido tanta información de
primera mano como sea posible, los investigadores pueden decidir si conviene retirarse
de la escena para ordenar sus ideas, antes de hablar con los testigos. Esto les dará
tiempo para planificar y preparar sus preguntas iniciales, considerando que tendrán
solamente una ocasión para preguntar a los testigos antes de que éstos lo comenten
entre ellos. Después, la verdad puede ser más difícil de obtener. De nuevo, los
investigadores deben recordar que es su investigación y deben ver que avanza según lo
que ellos desean.

10
 3. Analizar información

Una vez recopilada la información, los inspectores deben organizarla y analizarla para
identificar todos los factores causales - inmediatos, básicos - que desencadenaron el
accidente (“qué” sucedió y “por qué” sucedió). En muchos casos, las causas
inmediatas, son fáciles de identificar, mientras que las causas básicas se desconocen.
Ejemplos de causas inmediatas incluyen el objeto que causó el daño (la hoja de una
sierra o un producto químico). Ejemplos de causas inmediatas incluyen la falta de
protección de una máquina, no seguir las instrucciones o la falta de mantenimiento del
equipamiento. Ejemplos de causas básicas incluyen un edificio o maquinaria en mal
estado, presión excesiva de tiempo, una mala identificación de sistemas de trabajo
seguros (realizando una evaluación de riesgos) o un mal seguimiento de éstos.
Una forma de organizar la información obtenida es crear un cronograma de los
acontecimientos:

12:00 12:50 13:18

9:00 10:20 Jorge tiene un
Jorge comienza Juan, de El operador de Juan repara la
relevo, Alfredo, sierra y Alfredo accidente, se
a trabajar con mantenimiento, corta la mano
la sierra circular repara la sierra comienza a comienza a
usar la sierra usarla de nuevo con la hoja de
la sierra

12:30 13:03 13:25

10:10 10:45
La sierra se Jorge comienza La ambulancia
La sierra se Jorge comienza
rompe de a trabajar con llega y se
rompe de nuevo a trabajar con
nuevo la sierra otra administran los
la sierra otra
vez primeros
vez
auxilios

Según lo visto en el ejemplo anterior, el cronograma ayuda a los investigadores a deter-

minar “qué” sucedió - en este caso, pero no “por qué” ocurrió el accidente.
Para identificar el “por qué” ocurrió el accidente se pueden utilizar cualquier
metodología de investigación tales como:
a. Cinco por qué
b. Espina de pescado
c. 5w1 - H
d. Modelo de causalidad ILCI
e. Árbol de causas

11
Para este caso vamos a ampliar información sobre la metodología de investigación
Modelo de causalidad ILCI
METODOLOGÍA MODELO DE CAUSALIDAD ILCI
Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una
manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que
dieron lugar a una pérdida.

FALTA DE CAUSAS CAUSAS

INCIDENTE PERDIDA
CONTROL BASICAS INMEDIATAS
· Programas
inadecuados
· Personas
· Estándares · Factores
· Actos y · Contacto · Propiedad
inadecuados del personales
condiciones con energía · Proceso
programa · Factores del
inseguras o sustancia · Medio
· Cumplimiento trabajo
Ambiente
inadecuado de
los estándares

Los pasos, por lo tanto, vienen a ser los siguientes:

Perdidas: El resultado de un accidente es la "pérdida" (como se observa
a. en la figura anterior), que puede involucrar a personas, propiedad,
procesos y, en última instancia, a las capacidades de producción.
Como primer paso en el análisis de las causas se deberá anotar cada
pérdida.
Ejemplo: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA
b. Incidente: Este es el suceso anterior a la "pérdida", el contacto que
podría causar o que causa la lesión o daño.
A continuación se ofrecen algunos de los tipos más comunes de
transferencia de energía:
Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).
Golpeado por (objeto en movimiento).
Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caída el objeto y
golpee el cuerpo).
Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).
Atrapado entre (aplastado o amputado).
Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, sustancias cáusticas,
sustancias tóxicas, ruido), etc.
Cuando se permite que existan condiciones inseguras (tales como:
máquinas o herramientas desprotegidas) o cuando se permiten actos
inseguros (como en la limpieza con gasolina), existe siempre la posibilidad

12
 de contactos e intercambios de energía que dañan a las personas, a la
propiedad y/o al proceso.
Ejemplo: HERIDA INCISO EN MANO DERECHA
PALMA DE LA MANO HERIDA INFECCIÓN EN POR LA PUNTA DE UN
DESTORNILLADOR
Causas inmediatas: Las "causas inmediatas" de los accidentes son las
c. circunstancias que se presentan justo ANTES del contacto. Por lo general,
son observables o se hacen sentir.
Se suelen dividir en "actos inseguros" (o comportamientos que podrían
dar paso a la ocurrencia de un accidente) y "condiciones peligrosas" (o
circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente).
Son actos y condiciones sub estándar, que constituyen las causas
inmediatas por lo general, por ejemplo las siguientes:
ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR
Operar equipos sin autorización
No señalar o advertir
Fallo en asegurar adecuadamente
Operar a velocidad inadecuada
Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad, entre otros.
CONDICIONES PELIGROSAS O SUBESTANDAR
Protecciones y resguardos inadecuados
Equipos de protección inadecuados o insuficientes
Herramientas de protección inadecuada o insuficiente
Espacio limitado para desenvolverse
Peligro de explosión o incendio
Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos,
emanaciones metálicas, vapores, entre otros.

d. Causas básicas: Las causas básicas corresponden a las causas reales

que se manifiestan detrás de los síntomas; a las razones por las cuales
ocurren los actos inseguros y condiciones peligrosas; a aquellos factores
que, una vez identificados, permiten un control significativo.
A menudo, se les denomina causas orígenes. Esto se debe a que las causas
inmediatas (los síntomas, los actos inseguros y condiciones peligrosas)
aparecen, generalmente, como bastante evidentes, pero para llegar a las
causas básicas y ser capaces de controlarlas, se requiere un poco más de
investigación.

13
 Las causas básicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a
continuación, y se dividen en dos categorías importantes:
FACTORES PERSONALES. Entre los que cabe señalar: Capacidad
inadecuada - Falta de conocimiento - Falta de habilidad - Tensión (stress),
entre otros.
FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL): Diseño
inadecuado - Compras incorrectas - Herramientas, equipos y materiales
inadecuados, entre otros.

e. Faltas de control: El control es una de las cuatro funciones esenciales de

la Gerencia: planificación - organización - dirección y control.
Estas funciones corresponden a la labor que debe desempeñar cualquier
mando. Sin un Sistema de Prevención, con sus normas y procedimientos, y
sin un control del mando adecuado se da origen a la secuencia de causa-
efecto y, a menos que se pueda corregir a tiempo, va a conducir a pérdidas.
Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia
de: 1) sistemas de prevención no adecuados, 2) normas ó procedimientos
del sistema no adecuados, y 3) incumplimiento de las normas y
procedimientos.
El quinto paso del análisis de causas consiste en identificar precisamente
qué normas o procedimientos del sistema de prevención no son
adecuados, ó no existen ó no se cumplen (evaluación de riesgos, programa
de inspecciones, programa de formación, vigilancia de la salud, control de
contratas, etc…), y que por lo tanto pueden dar origen a toda la cadena
causal.

14
Ejemplo práctico
FALTA DE CONTROL CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
Selección inadecuada de la
herramienta.
No evalúa la herramienta
Formación /Información
necesaria
Instrucción en el trabajo diario
Conocimiento deficiente.
Procedimiento de trabajo
Falta de preparación en el uso y
Norma de Dirección exigiendo
selección de herramientas.
instrucción previa al trabajo
FACTORES DEL TRABAJO
Normas de trabajo inadecuadas.
No existen normas escritas sobre
el tipo de herramienta a utilizar
Dirección deficiente.
No se dan instrucciones previas
al trabajo, a falta de normas de
trabajo
Ver anexo A, (Causalidad)
CAUSAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA
ACTOS INSEGUROS
Uso de destornillador de tamaño
inadecuado
Sujeción de tornillo sin usar
equipo de protección personal
Reutilizar un tornillo gastado
Palma de la mano Herida mano
Velocidad excesiva por finalizar
herida por la punta derecha
trabajo antes de fin de turno
de un destornillador
CONDICIONES INSEGURAS
Punta de destornillador gastada
Ranura de inserción en tornillo de
material muy blando
 4. Identificar medidas preventivas y correctivas

En este punto, los investigadores habrán determinado la secuencia de eventos que con-
dujo al accidente (qué sucedió y por qué). Deben ahora identificar todas las medidas de
protección que, si hubieran estado presentes, habrían evitado que el accidente
ocurriera, rompiendo la cadena de acontecimientos que llevaron a éste.
Aunque todas las medidas de protección posibles se deben identificar en esta etapa de
la investigación, los inspectores no necesariamente requerirán a la empresa que
imponga todas y cada una de ellas. Algunas de las medidas identificadas, si estuvieran
presentes, tienen el potencial de evitar no sólo accidentes similares, sino también de
otro tipo.
Cuando se han identificado todas las medidas de protección posibles, el paso siguiente
es decidir cuáles recomendar y cuáles deberían ser las prioridades de implementación.
Se debería seguir la siguiente jerarquía de medidas de protección:

a. Eliminación: medidas que suprimen el riesgo (por ejemplo, usando

productos más seguros (pinturas a base de agua, en vez de a base de
disolventes).

Sustitución (por ejemplo, reemplazando una máquina que está en

b. funcionamiento por una con mejor protección, o un producto que es menos
peligroso).

Controles de ingeniería: medidas que reducen la probabilidad de

c. exposición al peligro (por ejemplo, la instalación de resguardos de
protección o de un sistema de ventilación localizada).

Controles administrativos: medidas que reducen al mínimo el riesgo

d. mediante sistemas de trabajo seguros (por ejemplo, rotación de los
trabajadores para reducir su exposición, o una mejor señalización de
seguridad).

e. Equipos de protección personal: deben usarse solo cuando no se

puedan identificar medidas de protección colectivas (que protegen a
varios trabajadores).

16
La lógica tras esta jerarquía es que si se elimina el peligro, un accidente similar no
puede ocurrir; por otra parte, las soluciones que proponen la eliminación, substitución y
controles de ingeniería son más fiables que las que confían en la acción humana.
Debe tenerse presente que, cualquiera que sea la medida de control elegida, será nece-
sario proporcionar información, instrucción y formación para garantizar la reducción
de los riesgos; los inspectores pueden también determinar la necesidad de formación
como medida preventiva.

5. Implementar un plan de acción

Llegados a este punto, la investigación habrá identificado una serie de medidas de

protección que podrían ser implementadas. Algunas pueden requerir de una
implementación inmediata (por ejemplo, instalarle un nuevo resguardo de protección a
la maquinaria), mientras que otras pueden requerir de más tiempo (por ejemplo, instalar
un sistema de ventilación local o completar una evaluación de riesgos detallada).
El equipo investigador debe asegurarse de que la empresa y sus trabajadores tomen las
medidas necesarias para evitar que ocurra un accidente similar. Para ello, pueden
tomar medidas inmediatas (por ejemplo, emitiendo una orden de aplicación exigiendo
que el resguardo se coloque y/o una carta describiendo las acciones a tomar dentro de
cierto margen de tiempo).
El plan de acción de la investigación puede incluir visitas de seguimiento para verificar
que ha habido una mejora general en las condiciones de trabajo de la empresa y que se
han llevado a cabo las acciones convenidas.

6. Redactar el informe o documentar la información

No hay investigación completa sin un informe final. El nivel de detalle en cada informe
variará y dependerá hasta cierto punto de la complejidad del suceso que provocó la
investigación.

El informe proporciona un registro de la investigación de un incidente o accidente. Debe

explicar qué sucedió y por qué, así como las medidas tomadas para prevenir que se
repita. Es probable que los resultados de la investigación sean comunicados a varias
personas y organizaciones, por ejemplo: gestión interna, persona afectada o familia del

17
difunto, la empresa y los trabajadores en el lugar donde ocurrió el accidente,
organizaciones de empresarios y de trabajadores y, otros organismos implicados en la
investigación, equipos jurídicos y los medios de comunicación.

La información contenida en las distintas secciones del informe se puede utilizar para
publicar las lecciones aprendidas, y, de este modo, salvaguardar la seguridad de los
trabajadores en otras empresas.

Ver anexo B. Informe investigación incidente o accidente de trabajo

Estadísticas y análisis de incidentes

y accidentes de trabajo
Con el fin de llevar trazabilidad sobre los eventos ocurridos en un periodo de tiempo, se
debe consolidar la información de los accidentes e incidente, además que proporcionan
un buen sistema de seguimiento y control del número de accidentes, su gravedad, sus
causas, la forma de producirse, así como la localización de los puestos de trabajo con
mayor riesgo.

Ver anexo C. Análisis de siniestralidad

18
 Anexo A. Causalidad
El siguiente listado describe las posibles causas básicas e inmediatas para establecer
en el formato de investigación.

CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES

000 Capacidades física/fisiológica inadecuada

001 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. inadecuados

002 Capacidad de movimiento corporal limitada
003 Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales
004 Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias
005 Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido,
etc.)
006 Visión defectuosa
007 Audición defectuosa
008 Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
009 Incapacidad respiratoria
010 Otras incapacidades físicas permanentes
011 Incapacidades temporales

100 Capacidad mental/psicológica inadecuada

101 Temores y fobias

102 Problemas emocionales
103 Enfermedad mental
104 Nivel de inteligencia
105 Incapacidad de comprensión
106 Falta de juicio
107 Escasa coordinación
108 Bajo tiempo de reacción
109 Aptitud mecánica deficiente
110 Baja aptitud de aprendizaje
111 Problemas de memoria
200 Tensión física o fisiológica

201 Lesión o enfermedad

202 Fatiga debido a la carga o duración de las tareas
203 Fatiga debido a la falta de descanso
204 Fatiga debido a la sobrecarga sensorial
205 Exposición a riesgos contra la salud
206 Exposición a temperaturas extremas
207 Insuficiencia de oxígeno
208 Variaciones en la presión atmosférica
209 Restricción de movimiento
210 Insuficiencia de azúcar en la sangre
211 Ingestión de drogas

300 Tensión mental o psicológica

301 Sobrecarga emocional

302 Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental
303 Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas
304 Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia
305 Exigencia de una concentración/percepción profunda
306 Actividades "insignificantes" o "degradantes"
307 Órdenes confusas
308 Solicitudes conflictivas
309 Preocupación debido a problemas
310 Frustraciones
311 Enfermedad mental

400 Falta de conocimiento

401 Falta de experiencia

402 Orientación deficiente
403 Entrenamiento inicial inadecuado
404 Reentrenamiento insuficiente
405 Ordenes mal interpretadas
500 Falta de habilidad

501 Instrucción inicial insuficiente

502 Práctica insuficiente
503 Operación esporádica
504 Falta de preparación

600 Motivación deficiente

601 El desempeño sub estándar es más gratificante

602 El desempeño estándar causa desagrado
603 Falta de incentivos
604 Demasiadas frustraciones
605 Falta de desafíos
606 No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo
607 No existe interés para evitar la incomodidad
608 Sin interés por sobresalir
609 Presión indebida de los compañeros
610 Ejemplo deficiente por parte de la supervisión
611 Retroalimentación deficiente en relación con el desempeño
612 Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto
613 Falta de incentivos de producción

FACTORES DEL TRABAJO

000 Supervisión y liderazgo deficientes

001 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas

002 Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas
003 Delegación insuficiente o inadecuada
004 Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción
inadecuadas
005 Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos
006 Programación o planificación insuficiente del trabajo
007 Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes
008 Entrega insuficiente de documentos de consulta, de
instrucciones publicaciones y de guías
 009 Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdida
010 Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/ administración
011 Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y
con las exigencias que demanda la tarea
012 Medición y evaluación deficientes del desempeño
013 Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el desempeño

100 Ingeniería inadecuada

101 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas

102 Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos
103 Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados
104 Control e inspecciones inadecuados de las construcciones
105 Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar
106 Evaluación deficiente para el comienzo de una operación
107 Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan

200 Deficiencia en las adquisiciones

201 Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos

202 Investigación insuficiente respecto a las materias y a los equipos
203 Especificaciones deficientes para los vendedores
204 Modalidad o ruta de embarque inadecuada
205 Inspecciones de recepción y aceptación deficientes
206 Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de
seguridad y salud
207 Manejo inadecuado de los materiales
208 Almacenamiento inadecuado de los materiales
209 Transporte inadecuado de los materiales
210 Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos
211 Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos

300 Mantención deficiente

301 Aspectos preventivos inadecuados para evaluación de necesidades

302 Aspectos preventivos inadecuados para lubricación y servicio
303 Aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ ensamble
304 Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimento
 305 Aspectos correctivos inapropiados para comunicación de necesidades
306 Aspectos correctivos inapropiados para programación del trabajo
307 Aspectos correctivos inapropiados para revisión de las piezas
308 Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes defectuosas

400 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS

401 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos

402 Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos
403 Estándares o especificaciones inadecuadas
404 Disponibilidad inadecuada
405 Ajustes/reparación/mantención deficiente
406 Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales
407 Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas

500 ESTÁNDARES DEFICIENTES DE TRABAJO

501 Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluación de las

exposiciones y necesidades
502 Desarrollo inadecuado de normas para coordinación con quienes
diseñan el proceso
503 Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador
504 Desarrollo inadecuado de normas para estándares/ procedimientos/
reglas inconsistentes
505 Comunicación inadecuada de las normas de publicación
506 Comunicación inadecuada de las normas de distribución
507 Comunicación inadecuada de las normas de adaptación a las lenguas
respectivas
508 Comunicación inadecuada de las normas de entrenamiento
509 Comunicación inadecuada de las normas de reforzamiento mediante
afiche, código de colores y ayudas para el trabajo
510 Manutención inadecuada de las normas de seguimiento del flujo de
trabajo
511 Manutención inadecuada de las normas de actualización
512 Manutención inadecuada de las normas de control de uso de
normas, procedimientos o reglamentos
 600 USO Y DESGASTE

601 Planificación inadecuada del uso

602 Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
603 Inspección o control deficientes
604 Sobrecarga o proporción de uso excesivo
605 Manutención deficiente
606 Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación
607 Empleo inadecuado para otros propósitos

700 ABUSO O MALTRATO

701 Permitidos por la supervisión intencionalmente

702 Permitidos por la supervisión no intencionalmente
703 No permitidos por la supervisión intencionalmente
704 No permitidos por la supervisión no intencionalmente

CAUSAS INMEDIATAS

CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTÁNDARES

000 Defecto de los agentes

001 Elaborado con materiales inadecuados

005 Romo, embotado, obtuso
010 Elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente
015 Diseñado inapropiadamente
020 Áspero, tosco
025 Agudo, cortante
030 Resbaloso
035 Desgastado, cuarteado, raído, roto, etc.
099 Otros defectos no especificados en otra parte

100 RIESGO DE LA ROPA O VESTUARIO

110 Carencia del equipo de protección personal necesario

113 Ropa inadecuada o inapropiada
 199 Riesgos de la ropa o vestuario no especificados en otra parte

200 Riesgos ambientales no especificados en otra parte

205 Ruido excesivo

210 Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc.
220 Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos
230 Control inadecuado del tráfico
240 Ventilación general inadecuada, no debida a equipo defectuoso
250 Insuficiente espacio de trabajo
260 Iluminación inadecuada (insuficiente luz para la operación, brillo, etc.)
299 Riesgos ambientales no especificados en otra parte

300 Métodos o procedimientos peligrosos

310 Uso de material o equipo de por sí peligroso (no defectuoso)

320 Uso de métodos o procedimientos de por sí peligrosos
330 Uso de herramientas o equipo inadecuado o inapropiado (no defectuoso)
339 Métodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte
340 Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas
350 Ubicación del personal inapropiada (sin tener en cuenta las limitaciones
físicas, habilidades, etc.)

400 Riesgo de colocación o emplazamiento (materiales, equipos, etc.,

exceptuando las personas)

410 Inapropiadamente apilado

420 Colocados o emplazados inadecuadamente
430 Inadecuadamente asegurados contra movimientos inconvenientes
(exceptuando apilamiento inestable)

500 Inadecuadamente protegido

510 Sin protección (riesgos mecánicos o físicos exceptuando riesgos

eléctricos y radiaciones)
520 Inadecuadamente protegido (riesgos mecánicos o físicos exceptuando
riesgos eléctricos y radiaciones)
530 Carencia de o inadecuado apuntalamiento o entibación de minería,
excavaciones, construcciones, etc.
 540 Sin conexión a tierra (eléctrico)
550 Sin aislamiento (eléctrico)
560 Conexiones, interruptores, etc., descubiertos (eléctrico)
570 Sin protección (radiación)
580 Inadecuadamente protegido (radiación)
590 Materiales sin rótulo o inadecuadamente rotulados
599 Inadecuadamente protegido, no especificado en otra parte

600 Riesgos ambientales en trabajos exteriores, distintos a los otros

riesgos públicos

610 Predios o cosas defectuosas de extraños

620 Materiales o equipo defectuoso de extraños
630 Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de extraños
640 Riesgos naturales (riesgos de terrenos irregulares e inestables,
exposición a elementos, animales salvajes, etc., encontradas en
operaciones a campo abierto)

700 Riesgos públicos

710 Riesgos del transporte público

720 Riesgo del tráfico
780 Otros riesgos públicos (riesgos de lugares públicos a los cuales también
está expuesto el público en general)

980 Condiciones ambientales peligrosas no especificadas en otra parte

990 Indeterminada información insuficiente

999 No hay condición ambiental peligrosa

ACTOS SUBESTÁNDARES
050 Limpieza, lubricación, ajuste o reparación de equipo móvil eléctrico o
de presión

051 Apretar con martillo, empacar, etc., equipo bajo presión (recipientes a
presión, válvulas, uniones, tubos, conexiones, etc.)
052 Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento
 056 Soldar, reparar, etc., tanques, recipientes o equipo sin permiso del
supervisor con respecto a la presencia de vapores, sustancias químicas
peligrosas, etc.
057 Trabajar en equipo cargado eléctricamente (motores, generadores,
líneas, etc.)
059 No especificada en otra parte

100 Omitir el uso de equipo de protección personal disponible

150 Omitir el uso de atuendo personal seguro (Uso de zapatos de tacón alto,
pelo suelto, mangas largas, ropa suelta, anillos, relojes, etc.)

200 No asegurar o advertir

201 Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, interruptores, válvulas,

prensas, otras herramientas, materiales y equipo, contra movimientos
inesperados, flujo de corriente eléctrica, vapor, etc.
202 Omitir el cierre del equipo que no está en uso
203 Omitir la colocación de avisos, señales, tarjetas, etc.
205 Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia adecuada
207 Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar el aviso adecuado
209 No especificados en otra parte

250 Bromas o juegos pesados (Distraer, fastidiar, molestar, asustar, reñir,

chansearse pesadamente, lanzar materiales, exhibirse burlonamente, etc.)

300 USO INADECUADO DEL EQUIPO

301 Uso del material o equipo de una manera para la cual no está indicado
305 Recargar de pesos (vehículos, andamios, etc.)
309 No especificados en otra parte

350 Uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo

353 Agarrar los objetos inseguramente

355 Agarrar los objetos en forma errada
356 Usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para alimentar,
limpiar, reparar, ajustar, etc.)
 359 No especificadas en otra parte

400 Falta de atención a las condiciones del piso o las vecindades

450 Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad

452 Bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de seguridad

453 Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad
454 Colocar mal los dispositivos de seguridad
456 Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de capacidad
inapropiada (fusibles con mayor amperaje eléctrico, válvulas de
seguridad de baja capacidad, etc.)
459 No especificados en otra parte

500 Operar o trabajar a velocidad insegura

502 Alimentar o suministrar muy rápidamente

503 Saltar desde partes elevadas (vehículos, plataformas, etc.)
505 Operar los vehículos de la planta a velocidad insegura
506 Correr
508 Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo
509 No especificados en otra parte

550 Adoptar una posición insegura

552 Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin el debido

permiso del supervisor
555 Viajar en posición insegura (en plataformas, horquillas o levantadores,
elevadores, en el gancho de una grúa, etc.)
556 Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas
557 Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes
558 Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven
559 No especificados en otra parte

600 Errores de conducción

601 Conducir demasiado rápido o demasiado despacio

602 Entrar o salir del vehículo por el lado del tráfico
603 No hacer la señal cuando se para, se voltea o se retrocede
604 Omitir el otorgamiento del derecho de vía
605 No obedecer las señales o signos del control del tráfico
606 No guardar la distancia
607 Pasar inapropiadamente
608 Voltear inapropiadamente
609 No especificados en otra parte

650 Colocar, mezclar, combinar, etc., inseguramente

653 Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se
cree un riesgo de explosión, fuego u otro
655 Colocación insegura de vehículos o equipo de movimiento de
materiales (estacionar, situar, parar, o dejar vehículos elevadores o
aparatos de transporte en posición insegura para cargar o descargar)
657 Colocación insegura de materiales, herramientas, desechos, etc. (como
para crear riesgos de derrumbe, tropezón, choque o resbalón, etc.)
659 No especificados en otra parte

750 USAR EQUIPO INSEGURO (Equipo rotulado o conocido como

defectuoso)

900 ACTO SUBESTÁNDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE

998 Ningún acto sub estándar

999 Sin clasificación (Datos insuficientes).
 anexo c. ANALISIS DE SINIESTRALIDAD

RAZÓN CLASE LUGAR

No. NOMBRES APELLIDOS DOCUMENTO CARGO GENERO EDAD AÑO MES DÍA HORA ACC TIPO ACC SITIO ACC
SOCIAL EVENTO ACCIDEN
 PARTE DEL
AGENTE DEL MECANISMOS TIPO DE LESION DESCRIPCIÓN DEL EVENTO SEDE TIPO DE ÁREA
CUERPO
ACCIDENTE O FORMA VINCULACIÓN
AFECTADA
 VALOR PRORROGA
FACTORES FACTORES ACTOS CONDICIONES TIPO DE DÍAS DÍAS TOTAL DESCRIPCIÓN
RECONOCIMIENTO (Colocar días de
PERSONALES DEL TRABAJO SUBESTAMDAR SUBESTANDAR EVENTO prorroga) ACUMULADOS CARGADOS DÍAS DIÁGNOSTICO
INCAPACIDAD
 enfermedad laboral

(D) (E) (F) (G)

(A) (B) Enfermedades
( C) Enfermedades Otras Demás
Enfermedades Enfermedades producidas
Envenenamiento debidas a por traumas enfermedades enfermedades
en la piel respiratorias osteomusculares
agentes físicos repetitivos laborales
Investigación de incidentes
y accidentes de trabajo