1 9 0 2 2 0 2 0

0,-$1*266$1&+(=5$021 $

0,-$1*266$1&+(=20$55$021 '

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%+6(59,&(66$'(&9



Vacuna de alergia 



9,//$+(5026$&(1752 7$%$6&2
 <·>GNPº SEGUROS
Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco
c.p. 04200, México D.F.

Formato Único de Información Bancaria para pago vía 1Código de Filiación (Uso exclusivo de GNP)
Transferencia Electrónica 1
Seleccione la opción de acuerdo al trámite que desea realizar (Puede seleccionar ambas opciones si lo requiere)
O Alta de cuenta (Registrar la información de la sección 1y 11) D Baja de cuenta (Registrar la información de la sección 1y 111)
l. Información General
Nombre o Razón Social del Titular de la Cuenta Bancaria (Se deberá escribir conforme aparece en el estado de cuenta bancario)
(U\.1-/\oiJ 'AA 1. \A-t-J G~ s~~
Domicilio Fiscal del Titular de la Cuenta Bancaria

~6otq
Calle No. exterior 1 No. interior 1 Colonia
AA·· 1-AflJlT' Q.,€:) ce ~A,¡._$j\ q\(J JkJO<r"Co 1
Municipio o delegación Ciudad o población Entidad federativa 1 Teléfono de contacto (Casa/oficina) 1 Ext.
r~ \)\. QA-Hefl\ H_OSA ~l?>f'óC..O o, \'ª~ ,q l'?>i'3 ,s ,?,~BA rí
Teléfono de contacto (Móvil) R. F. C. del letras año mes día homoclaveJM URP
oA 1s:;qp( 1'.?>, Z,.G , ~ , o , c¡ ,'1 ,D ~i~~,~~adb~~carial M li 5 1 12.111-l l 10 1\ i1- IH~lfie'.. \ 1~, ·~q., ~, \ ,O1' 1~ ,t; iOiC ,T,N ,M, D"I
11. Alta de cuentas bancarias 1

Seleccione una de las siguientes opciones de pago y registre la información solicitada en la sección correspondiente:
Opción
A ~ Cuenta CLABE Realizar los pagos a uns cuenta CLABE de 18 d!gitos que aparece en el estado de cuenta impreso o que es
proporcionada _:n cual~ l iurs_al ~~C1:2n~
ITQ~ 1 L 6_ _ _4
Z ?_-i _;. q
_I___
B O Número de Tarjeta Realizar el pago a una Tarjeta de Débito con el número del plástico de 16 dígitos y el banco al que pertenece
----
- ---- - -- -- - -- --
Nombre del Banco:
c o Monedero Realizar el pago en Monedero Electrónico GNP.
Electrónico GNP Ratifico con mi firma que el número de cuenta será proporcionado por Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Cuando el Monedero Electrónico GNP sea expedido a favor de un menor de edad, el uso y manejo del plástico será
responsabilidad de su representante legal, liberando a Grupo Nacional Provincial, S.A.B. de cualquier reclamación al respecto.

Apartado para uso exclusivo de GNP

Número de Monedero Electrónico GNP asignado:

-- -- - . ____ - ----
- ----
La entrega del Monedero Electrónico GNP no garantiza la autorización del pago solicitado .
111. Baja de cuentas bancarias (En caso de realizar un cambio en cuenta CLABE o número de tarjeta)
Indique el tipo de cuenta y los últimos cuatros dígitos del número de cuenta bancaria que desea dar de baja:
0 Cuenta CLABE
DDDD
IV. Solicitud de pago y finiquito/Datos Personales
O Tarjeta de Débito
DDDD O Monedero Electrónico GNP
DDDD
Solicitud de pago y finiquito: Solicito y autorizo a Grupo Nacional Provincial, S.A.B., para que cualquier pago que proceda a mi favor, derivado del Contrato de
Seguro celebrado con esta Aseguradora, sea cubierto a través de la opción seleccionada en la Sección 11. Alta de cuentas bancarias de este formato.
Al efectuarse el pago por el monto que proceda de acuerdo a las condiciones generales de la póliza, se otorga a favor de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., el más amplio
finiquito que en derecho proceda. no reservándome derecho o acción de ningún tipo que ejercitar en su contra y desistiéndome en su caso de las ya intentadas o iniciadas.
Asimismo, autorizo a Grupo Nacional Provincial, S.A.B., a retirar de la cuenta bancaria que proporciono en este formato, cualquier cantidad transferida indebidamente
por la aseguradora a mi cuenta.

Datos Personales y Consentimiento para su tratamiento:

El tratamiento de los datos personales en Grupo Nacional Provincial. S.A.B. (GN P) se realiza de conformidad con el Aviso de Privacidad Integral que se encuentra
disponible en la página de internet www.gnp.com.mx en la sección de aviso de privacidad.

Atendiendo a lo anterior, estoy de acuerdo en las condiciones de la solicitud de pago y fi( .to, así como en las referidas para el tratamiento de los datos
personales. ~

12,A-MON 1-1\\ \ MJ <10..S ~ ~ ' j

Nombre y Firma del Titular de la cuenta bancaria o r~ ntante legal de la empresa

Anexar al Formato los documentos correspondientes Persona m~~al:
Persona física: • Copia de estado de cuenta bancario donde se pueda identificar el nombre
• Copia del estado de cuenta bancario donde se pueda identificar el nombre del Titular y número de cuenta correspondiente o documento formal
del Titular y número de cuenta correspondiente o documento formal emitido por la institución bancaria en el que se acredite la titularidad de la

.
emitido por la institución bancaria en el que se acredite la titularidad de
la cuenta a la que va a real izarse la Transferencia ..
cuenta a la que va a realizarse la transferencia.
Copia del Acta Constitutiva de la empresa
~
~

~
e Copia de la identificación oficial vigente.
.
Copia de la cédula fiscal de la razón social
Copia de la identificación oficial vigente del representante legal.
En caso de que su representación obre en una escritura diferente al acta
"'
~·2 constitutiva, anexar copia del poder del representante legal.
-2 V. Apartado para uso exclusivo de Grupo Nacional Provicial, S.A.B. Sello de recibido
~ O Cuenta dada de alta O Información validada vs documentación adjunta
-f.
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Luemd u Cuema ~

!jancar1a no enconuaaa
~ En caso de requerir información contáctenos: al 5227 9000 para el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo desde el interior de la Republica o visite gnp.com.mx
 ORBELIN PRIEGO FERIA
R.F.C. PIFO550925SFA
Régimen fiscal: Personas Físicas con Actividades Empresariales y Profesionales
Domicilio Fiscal: PASEO LA CEIBA 102, PRIMERO DE MAYO, VILLAHERMOSA, CENTRO, TABASCO.

LUGAR DE EXPEDICIÓN: 86190 - Tabasco MONEDA: MXN - Peso Mexicano

SERIE - FOLIO
N. SERIE CSD DEL EMISOR METODO DE PAGO FECHA DE EMISIÓN
FOLIO FISCAL (UUID) TIPO DE
N. SERIE CSD DEL SAT FORMA DE PAGO FECHA DE CERTIFICACIÓN
COMPROBANTE

00001000000408057186 Pago en una sola exhibición 07/02/2020 18:58:47 A1-517

138DDE6E-A18C-477A-BE9D-832DA2C64859 00001000000402636111 Efectivo 07/02/2020 19:02:35 Ingreso

RECEPTOR

R.F.C.: MISR771017HU2 USO CFDI: Gastos en general

NOMBRE: RAMON MIJANGOS SANCHEZ
DIRECCIÓN: AVENIDA MARTIRES DE CANANEA No. 910 COLONIA INDECO VILLAHERMOSA, CENTRO
TABASCO C.P. 86017

CÓDIGO CANTIDAD UNIDAD DESCRIPCIÓN TASA IVA IVA P. UNITARIO IMPORTE

VA 1 PIEZA 01010101 - VACUNA DE ALERGIA DE OMAR RAMON MIJANGOS $ 2,000.00 $ 2,000.00

SANCHEZ

SUBTOTAL $ 2,000.00

TOTAL $ 2,000.00

IMPORTE CON LETRAS

DOS MIL PESOS 00/100 M.N.

CADENA ORIGINAL DEL COMPLEMENTO DE CERTIFICACIÓN DIGITAL DEL SAT

||1.1|138DDE6E-A18C-477A-BE9D-832DA2C64859|2020-02-07T19:02:35|SAD110722MQA||ToWRjLaq2qUZ8McvWAJbw2cLjLYzCq4ARWe7AdxlNmTFlZRbOc77gOmcQY+Yn8B
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1udo/Z/kwZ7k93fp0CqciWJIuVamPC3EfpOCiFTlJeJ1gAyOnJScWvDLqC5j3J612+FzVCRav0wDNHurFlkSrbxXF9k/+pF96z+JBbJ/O8valEFpY+V1fR4Oj8VZh1fvHmQJW8w==|0000
1000000402636111||

SELLO DIGITAL DEL EMISOR

ToWRjLaq2qUZ8McvWAJbw2cLjLYzCq4ARWe7AdxlNmTFlZRbOc77gOmcQY+Yn8BP4vg79IYCHJT5XFz7zC/bgRROBKUHiamvpo3VrijNIHS
X4294x3+wfIokhcS76849ftKz+Lpd/icK7ClZog5taDcDIwkeSKM7i7AIsJK/AHYZcSkh50xXCdXTLWtw5RLj7XzuK1d4Djf55F+1udo/Z/kwZ7k93fp0
CqciWJIuVamPC3EfpOCiFTlJeJ1gAyOnJScWvDLqC5j3J612+FzVCRav0wDNHurFlkSrbxXF9k/+pF96z+JBbJ/O8valEFpY+V1fR4Oj8VZh1fvH
mQJW8w==

SELLO DIGITAL DEL SAT

ql7zfJo3DkVQweQKMrP/sOfg0dO0zBAaFNWydtC9R3cqnTsfqOhFaqA5y5x3787mSJvTcluAYz3B0WSQ6UfsDoj15SqBUgs2z0Jjvn3fKNkhDw
h1XezUxnm1fEjjyrVZvEr9cgkwFqhVGICgxVx0+3gT6M3xmfu0tiXpxZv2/yo6uv7AL8Qj3Dlpcqdbi1LFCfRG7GpCC/Jvdbpqf++9xDzh32xUutmIuT
Uttti1i/V+orwv6/qXqpxeanAfWoxqe3slDQBVe+SRQ00FvKjn+W8qztIs1ZSoYXOBKfpm/MVgirawCfkhWSW6MGeMV9IlmPq+lFz0AhGJo+zVLY
t8eA==

RFC PROVEEDOR CERTIFICADO

SAD110722MQA

Página 1 de 1
Este documento es una representación impresa de un CFDI
 FARMACIAS DE DESCUENTO UNION
Comercializadora Farmaceutica del Sureste S.A. de C.V.
SOMOS UNION, TU FARMACIA
Ingreso
CJH - 4298
RFC CFS950529980
IGNACIO LOPEZ RAYON 1ER PISO, 110, CENTRO, 86000, CENTRO,
VILLAHERMOSA, TABASCO, México
TEL. (993) 3 58 01 30

Lugar de expedición: Centro, Tabasco, 86017 Folio Fiscal: 909F204B-285A-4626-95BF-37E76012B954

DATOS DEL CLIENTE: Régimen Fiscal: General de Ley Personas Morales (601)
NOMBRE: RAMON MIJANGOS SANCHEZ Fecha y Hora de Emisión: 2020-02-09T08:39:31
DIRECCIÓN: AV. MARTIRES DE CANANEA #910, Indeco Unidad, Efecto del documento: Ingreso
Centro, Tabasco, Mexico, 86017
RFC: MISR771017HU2 Moneda: MXN
USO CFDI: Adquisicion de mercancias (G01) Forma Pago: 04 - Tarjeta de Crédito
Metodo Pago: Pago en una sola exhibicion (PUE)

CLAVE NO. CANTIDAD UNIDAD DE CLAVE DE DESCRIPCIÓN PRECIO IMPORTE TASA 0% TASA 16% DESCUENTO 0% DESCUENTO 16%
PRODUCTO O IDENTIFICACION MEDIDA UNIDAD UNITARIO
SERVICIO

42142600 382903267828 1 Pieza H87 JGA INSULINA $ 158.76 $ 158.76 $ 0.00 $ 158.76 $ 0.00 $ 0.00
ULTF 1ML
30GX13MM
SUMAS BASES $ 0.00 $ 158.76 $ 0.00 $ 0.00

NUM. DE RECETAS:
TOTAL DE PRODUCTOS: 0

TRASLADOS
BASE IMPUESTO TIPO FACTOR TASA O CUOTA IMPORTE
158.76 IVA Tasa 16 % $ 25.40

CANTIDAD EN LETRAS SUBTOTAL $ 158.76

SON: (CIENTO OCHENTA Y CUATRO PESOS 16/100 M.N) IMPUESTOS TRASLADADOS
IVA 16 % $ 25.40
TOTAL $ 184.16

OBSERVACIONES:

POR ESTE PAGARE ME (NOS) COMPROMETO (EMOS) A PAGAR INCONDICIONALMENTE Y SOLIDARIAMENTE A LA ORDEN DE COMERCIALIZADORA FARMACÉUTICA DEL SURESTE, S.A. DE C.V. EN ESTA CIUDAD DE
VILLAHERMOSA, TABASCO. LA CANTIDAD DE: $184.16 (CIENTO OCHENTA Y CUATRO PESOS 16/100 M.N) A LA DERECHA ANOTADA. ESTE PAGARE AMPARA EL VALOR RECIBIDO EN MERCANCIA A MI (NUESTRA) ENTERA
SATISFACCIÓN EL DIA (2020-02-09T08:39:31). EN CASO DE CONSTRUIRSE EN MORA ME (NOS) OBLIGO (AMOS) DE IGUAL FORMA A PAGAR INTERES MORATORIO Y AL TIPO DEL % MENSUAL CONJUNTAMENTE CON EL
PRINCIPAL RENUNCIO (AMOS) EXPRESAMENTE AL FUERO DE MI DOMICILIO ACTUAL Y FUTURO Y ME (NOS) SOMETO (EMOS) DE IGUAL FORMA A LOS TRIBUNALES DE LA CIUDAD DE VILLAHERMOSA, TABASCO, ASI
COMO RECONOZCO (EMOS) Y ME OBLIGO (AMOS) QUE RECIBI LA MERCANCÍA A MI (NUESTRA) ENTERA SATISFACCION, ES MI (NUESTRA) TOTAL RESPONSBILIDAD INCONDICIONALMENTE AL PAGO DE LAS CANTIDADES
DE DINERO QUE AMPARA ESTE PAGARE MERCANTIL REGIDO POR LA LEY GRAL. DE TITULOS Y OPERACIONES DE CREDITO.

FIRMA: ________________________________________________________________ SELLO: ________________________________________________________________

CADENA ORIGINAL DEL COMPLEMENTO DE CERTIFICACIÓN DIGITAL DEL SAT

||1.1|909F204B-285A-4626-95BF-37E76012B954|2020-02-09T20:42:08|SFE0807172W8|AiSsgwGgw8Cza6qV5w7zHnvXPpkTt2fkwiXLSkMfNL0AJsnC0vvI/fAiQqiEwWoFzBhLtMMzf1U+1UJGyfYeD/e8UXsTgObrirO0vlfbnurTn8JrI5yl4j9Lsi1K
oKhhDGeWuGA705Gc9Me2b0mEQhc18AZ0HgeU+8pBeLmkEZip5EM7s2RvFu0s1RC6C6Q5vW9Edi0LMfmDVbhRNwKJuxkz7rYxL4Qh++6D3Yp0W2fzBzZiHneXlOYoiD9wJgDiz0vzOHq+iLzSmQjThfmZSIKoSxWRIe2OfQr9XLGCstJHqVd6
K0V8Dx2OZzT0idyU/jbrs3soinc1BRZqbQfLNw==|00001000000404594081||

SELLO DIGITAL DEL EMISOR

AiSsgwGgw8Cza6qV5w7zHnvXPpkTt2fkwiXLSkMfNL0AJsnC0vvI/fAiQqiEwWoFzBhLtMMzf1U+1UJGyfYeD/e8UXsTgObrirO0vlfbnurTn8JrI5yl4j9Lsi1KoKhhDGeWuGA705Gc9Me2b0mEQhc18A
Z0HgeU+8pBeLmkEZip5EM7s2RvFu0s1RC6C6Q5vW9Edi0LMfmDVbhRNwKJuxkz7rYxL4Qh++6D3Yp0W2fzBzZiHneXlOYoiD9wJgDiz0vzOHq+iLzSmQjThfmZSIKoSxWRIe2OfQr9XLGCstJHqV
d6K0V8Dx2OZzT0idyU/jbrs3soinc1BRZqbQfLNw==

SELLO SAT

LtoPnXWNL6sIKZeA08L8XYmuzTdwDXbKcwQ8s68n3ngAKh5gCDDmyymLtzyNoBJr4ZpKXIU2POBLN6Ia7EL6Sbvdok8kJus385BdJJNg2iUoieBbGClmUGsDa1ZVk75CuL2/UJk3XxcYgdyiSMfth
CQz7zBe6GOadM1JReRRL2F8HzSXiqxIa1dqn8HBChTQlAW38/r8hP4HCNjPG1nsQ6a0Ry60PMEj+rDLItFLtcW5PE8co4P0RyRHTqYF1AuFRmTshWdqiHiK7WFVSYRhCnfAEltU7F7B8OPofbcF
aw1A2/oOQyBh5HQoydF8P9BHlx278dENOuoTzqybT/6Skw==
No. de Serie del Certificado del CSD: 00001000000407502270
No. de Serie del Certificado del SAT: 00001000000404594081
Fecha y hora de certificación: 2020-02-09T20:42:08

ESTE DOCUMENTO ES UNA REPRESENTACIÓN IMPRESA DE UN CFDI V3.3 Página 1 de 1

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RAMON MIJANGOS SANCHEZ TOTAL A PAGAR:

M DE CANANEA 910
IND ASBESTO
$1,773.00
INDECO I-IV CD IND FRA=. C.P. 86017 (UN MIL SETECIENTOS SETENTA Y TRES PESOS
00/100 M.N.)
VILLAHERMOSA CENTRO,, TAB.

NO. DE SERVICIO : 726060400394 FOTOVOLTAICO

PERIODO FACTURADO: 07 NOV 19 - 08 ENE 20
RMU : 86017 06-04-07 MISR-771017 002 CFE

TARIFA: 1F NO. MEDIDOR: 081PHA MULTIPLICADOR: 1 LÍMITE DE PAGO: 24 ENE 20 CORTE A PARTIR:
25 ENE 20

Energía (kWh) X 20009 X 18981 1028

Básico 03365 03130 150
235 0.829 124.35
Intermedio 250 1.004 251.00
Excedente 393 2.934 1,153.06
Suma 793 1,528.41

Suministro 149.68 0.00 0.00 149.68 Energía 1,528.41

Distribución 0.00 0.00 894.90 894.90 IVA 16% 244.54
Transmisión 0.00 0.00 131.88 131.88 Fac. del Periodo 1,772.95
CENACE 0.00 0.00 6.19 6.19 Total $1,772.95
Energía 0.00 0.00 524.17 524.17
Capacidad 0.00 0.00 327.51 327.51
SCnMEM(¹) 0.00 4.28 4.28

Apoyo Gubernamental 510.20

Fecha, hora y lugar de impresión: 14 JAN 2020 07:23:02 hrs. Pedro C. Colorado esquina Allende No. 400 Centro Villahermosa Villahermosa Tabasco Mexico CP
86000

86017 06-04-07 MISR-771017 002 CFE

01 726060400394 200124 000001773 8

$1,773.00
(UN MIL SETECIENTOS SETENTA Y TRES PESOS 00/100
M.N.)
13DK17A011400715 Repartir
-1-
del 06 SEP 19 al 07 NOV 19 1062
del 09 JUL 19 al 06 SEP 19 786
del 08 MAY 19 al 09 JUL 19 1659
del 07 MAR 19 al 08 MAY 19 936
del 09 ENE 19 al 07 MAR 19 518
del 08 NOV 18 al 09 ENE 19 831
del 07 SEP 18 al 08 NOV 18 1170
del 09 JUL 18 al 07 SEP 18 1207
del 09 MAY 18 al 09 JUL 18 1432
del 07 MAR 18 al 09 MAY 18 1048
del 08 ENE 18 al 07 MAR 18 461

Datos Fiscales del Receptor Cadena Original Este documento es una representación impresa de un CFDI Pago en una sola exhibición

||1.1|D006451B-A0C5-462D-8FD4-1A3ED2940F73|2020-01-
10T20:02:59|uazm8YxcPj2Jr9SGL1bG8wKRO/oNtPcFu+bwOad3PD/s5qi8unOQCRUkqKfOa4V06uJC9njAtGDh010slKpLR86yboKCBFmcXWh3u
MISR771017HU2 M DE CANANEA 910 VILLAHERMOSA CENTRO,, TAB. Serie: KH Folio: 000025972145 Folio Fiscal: D006451B-A0C5-462D-8FD4-1A3ED2940F73 N. Certificado del
+5Pvf5L2ilOizePOL/x7rfYCg1l49X0E1wEA0lVdUrNx9I4Z3QqFqJuBz31lFpkwSg7cSYoNaxcpy047MKlxMnwhfL/vWSoOimCCLP3IdqvzV4RcS5tmA
SAT: 00001000000406725461 No. certificado del CSD: Fecha y Hora de certificación: 2020-01-10T20:02:59 Unidad de medida: No Aplica Método de pago: NA Régimen Fiscal:
GiNLIH+ZJ9vSRmss57UEhEXunwFgcEqf5OU5eZJFETK/76wWJinFtjT1gshjvNmYYE6PfSOx7mPewm9JGjkXxLA4RFOfIrxE2hKtvV4CnxhV4HHjj/yc
RÉGIMEN GENERAL DE LEY DE PERSONAS MORALES
3xMgxvvA==|miUtTIqgAfwNTqnAvUCyvw1EN+X7yKXFLi2DER6GhzHW+sCYxMZlVzKOzXQyoz0udsqy0Avu3CH/agmW81tQfThJKJQrA2lM+GrIvrl
LKy8xYouBw6xK9GHLNFRxlXdGPpYDAzyDycLirtGyYs2V81p+MBKwWkjX+MBMzLikQsVjIBlmzG0e8xBf+RN1Zb8cTZkSAR6284a20c2usleRTOoV
uazm8YxcPj2Jr9SGL1bG8wKRO/oNtPcFu+bwOad3PD/s5qi8unOQCRUkqKfOa4V06uJC9njAtGDh010slKpLR86yboKCBFmcXWh3u+5Pvf5L2ilOiz
HjjJ0RHXzxzQkApLzIz0IKTeaIfI0A0yfwuv1iOGbx00OmsiE+ga7nGM4QRPHadW+VdOxT92iMzI9sAEEBkL986lo8rSEOU6pzoffQ27Z7KV3U2LMOR
ePOL/x7rfYCg1l49X0E1wEA0lVdUrNx9I4Z3QqFqJuBz31lFpkwSg7cSYoNaxcpy047MKlxMnwhfL/vWSoOimCCLP3IdqvzV4RcS5tmAGiNLIH+ZJ9v
mBSLqABWyIw==|00001000000406725461||
SRmss57UEhEXunwFgcEqf5OU5eZJFETK/76wWJinFtjT1gshjvNmYYE6PfSOx7mPewm9JGjkXxLA4RFOfIrxE2hKtvV4CnxhV4HHjj/yc3xMgxvvA==

miUtTIqgAfwNTqnAvUCyvw1EN+X7yKXFLi2DER6GhzHW+sCYxMZlVzKOzXQyoz0udsqy0Avu3CH/agmW81tQfThJKJQrA2lM+GrIvrlLKy8xYouBw
6xK9GHLNFRxlXdGPpYDAzyDycLirtGyYs2V81p+MBKwWkjX+MBMzLikQsVjIBlmzG0e8xBf+RN1Zb8cTZkSAR6284a20c2usleRTOoVHjjJ0RHXzxz
QkApLzIz0IKTeaIfI0A0yfwuv1iOGbx00OmsiE+ga7nGM4QRPHadW+VdOxT92iMzI9sAEEBkL986lo8rSEOU6pzoffQ27Z7KV3U2LMORmBSLqABWy
Iw==

Corte a partir de los 25 ENE 20.

Con este consumo se redujo la aportación gubernamental. Ah
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