Solicitamos muy cordialmente diligenciar el siguiente formato con el objeto de actualizar los datos y así lograr una mejor

comunicación y servicio para usted. La información de este documento será netamente confidencial.

FORMULARIO LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN TERRORISMO LA/FT

Código: FT-GAD-02 Versión: 00 Fecha: 20/02/2019

Introducción e instrucciones
HUMBERTO QUINTERO O & CIA S.C.A - HQ en su calidad de sujeto responsable de contar con un sistema de gestión de riesgos de Lavado de activos y financiación del
terrorismo, en adelante LA/FT, ha dispuesto el presente formulario para quienes deseen vincularse con ella, en coherencia con sus actuales Políticas de Gestión Integral de
Riesgos y su Responsabilidad Social Empresarial, por tal motivo le solicitamos
diligenciar la siguiente información y tenga en cuenta que:

a) Es posible que alguna información no aplique, en cuyo caso así se deberá expresar.
b) En el caso de personas jurídicas, el formato debe ser rubricado por el Representante Legal, acompañándolo de fotocopia de su cédula de ciudadanía y del RUT de la empresa.

c) Para el caso de las personas naturales, el formato debe ser rubricado por el proponente (persona natural) adjuntando fotocopia de su cédula de ciudadanía y del RUT.

DIA MES AÑO

FECHA

INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo de Documento No. Identificación Fecha de Nacimiento Dirección de Residencia

C.C. Nit C.E.

Teléfono Fijo Teléfono Móvil E mail Ciudad/Municipio

INFORMACIÓN BÁSICA
Nombre y/o Razón Social NIT

Actividad Económica Código CIIU RUP

Dirección Domicilio Social Ciudad/Municipio Departamento

Teléfonos fijos Extensión Email Página Web

INFORMACIÓN MIEMBROS DE JUNTA DIRECTIVA, ADMINISTRATIVA O SU EQUIVALENTE

Nombre y Apellido Identificación Teléfono Email Dirección/Ciudad

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

INFORMACIÓN DE REVISOR FISCAL (Principal o suplente)

Nombre CC. Dirección

Teléfono Fecha y lugar Email

Cargo Ciudad Teléfono

EN CASO DE TENER UNA FIRMA O PERSONA JURÍDICA

RAZÓN SOCIAL RAZÓN SOCIAL

NIT NIT
 INFORMACIÓN ACCIONISTAS PRINCIPALES PARTICIPACIÓN MAYOR A 5%
Nombre y apellidos Identificación Número de acciones, Participación en el Dirección y Ciudad
cuotas o partes de Capital Social teléfono
interés

MANIFESTACIONES

Con la presentación de este formulario, declaro que: Los recursos con los cuales opera la empresa no provienen de actividades ilícitas. La
información consignada y anexa a este formulario es veraz y admito que cualquier omisión o inexactitud en estos documentos podrá ocasionar
el rechazo de esta solicitud y la devolución de la documentación, como también la cancelación de mi inscripción. En caso de ser persona
jurídica, declaro que los recursos con los cuales fue constituida, no provienen de ninguna actividad ilícita.

AUTORIZACIÓN
Mediante la presente, autorizo a HUMBERTO QUINTERO O & CIA S.C.A, para que consulte las listas establecidas para el control de lavado
de activos y financiación de terrorismo, así como las centrales de información y/o bases de datos públicas, correspondientes a la persona
jurídica que represento, a sus representantes legales, revisores fiscales, miembros de Junta Directiva y Socios.

Para el caso de personas jurídicas, autorizo la consulta, tanto de la persona jurídica, como de los representantes legales, accionistas con
participación igual o superior al 5% del capital social. Manifiesto que cualquier variación de la información suministrada será puesta en
conocimiento de HUMBERTO QUINTERO O & CIA S.C.A

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL Y SELLO

Nombre: Firma:

Documento de identidad: