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NOMBRE:__________________________Nº EXPEDIENTE_______________
En este cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones. Por favor lea con
atención cada una. A continuación, señale cuál de las afirmaciones de cada
grupo describe mejor como se ha sentido DURANTE ESTA ÚLTIMA SEMANA,
INCLUIDO EL DÍA DE HOY. Rodee con un círculo el número que está a la
izquierda de la afirmación que haya elegido. Si dentro de un mismo grupo hay
más de una afirmación que considere aplicada a su caso, márquela también.
Asegúrese de leer todas las afirmaciones dentro de cada grupo antes de
efectuar la elección.
1. 0 No me siento triste.
1 Me siento triste.
2 Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo.
3 Me siento tan triste o tan desgraciada que no puedo soportarlo.
3. 0 No me siento fracasada.
1 Creo que he fracasado más que la mayoría de las personas.
2 Cuando miro hacia atrás, sólo veo fracaso tras fracaso.
3 Me siento una persona totalmente fracasada.
1
7. 0 No me siento descontenta conmigo misma.
1 Estoy descontento conmigo misma.
2 Me avergüenzo de mí misma.
3 Me odio.
2
16.0 Duermo tan bien como siempre.
1 No duermo tan bien como antes.
2 Me despierto una o dos horas antes de lo habitual y me resulta difícil
volver a dormir.
3 Me despierto varias horas antes de lo habitual y no puedo volver a
dormir.
3
PS2 ESCALA DE CONDUCTAS-OBJETIVO
Señale a continuación las conductas que más le gustaría poder realizar normalmente y que
supondría una mejora significativa en su vida.
ESCALA DE EVITACIÓN
Indique con qué frecuencia evita cada una de las conductas-objetivo (señaladas arriba) a
causa del miedo. Ponga, para ello, el número correspondiente después de cada conducta.
Grado de dificultad
(0-10)
ESCALA DE MIEDO
Señale cuánto miedo experimenta en cada una de las conductas-objetivo. Ponga, para ello, el
número correspondiente después de cada conducta.
4
PS3 ESCALA DE GRAVEDAD DE SÍNTOMAS DEL TRASTORNO
DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
SUCESO TRAUMÁTICO:___________________________________________
INSTRUCCIONES
Coloque en cada frase la puntuación correspondiente de 0 a 3 según la frecuencia e
intensidad del síntoma. Donde:
0: NADA
1: UNA VEZ POR SEMANA O MENOS/POCO
2: DE 2 A 4 VECES POR SEMANA/BASTANTE
3: 5 O MÁS VECES POR SEMANA/MUCHO
DE 2 A 4
5 O MAS
1 VEZ POR VECES
VECES
SEMANA POR
NADA POR
REEXPERIMENTACIÓN 0
O MENOR/ SEMANA/
SEMANA/
POCO BASTANT
MUCHO
1 E
3
2
1 ¿Tiene recuerdos
desagradables y recurrentes
del suceso, incluyendo
imágenes, pensamientos o
percepciones?
2 ¿Tiene sueños desagradables
y repetitivos sobre el suceso?
3 ¿Realiza conductas o
experimenta sentimientos que
aparecen como si el suceso
estuviera ocurriendo de nuevo?
4 ¿Sufre un malestar
psicológico intenso al exponerse
a estímulos internos o externos
que simbolizan o recuerdan
5
algún aspecto del suceso?
5 ¿Experimenta una reactividad
fisiológica que simbolizan o
recuerdan algún aspecto del
suceso?
PUNTUACION:
DE 2 A 4
5 O MAS
1 VEZ POR VECES
VECES
SEMANA POR
NADA POR
EVITACION 0
O MENOR/ SEMANA/
SEMANA/
POCO BASTANT
MUCHO
1 E
3
2
1 ¿Se ve obligada a realizar
esfuerzos para ahuyentar
pensamientos, sentimientos o
conversaciones asociados al
suceso?
2 ¿Tiene que esforzarse para
evitar actividades, lugares o
personas que evocan el
recuerdo del suceso?
3 ¿Se siente incapaz de
recordar alguno de los
aspectos importantes del
suceso?
4 ¿Observa una disminución
del interés por las cosas o de
la participación en
actividades significativas?
5. ¿Experimenta una
sensación de distanciamiento
o de extrañeza respecto a los
demás?
6. ¿Se siente limitado en la
capacidad Afectiva (por
ejemplo, incapaz de
enamorarse, sentir
emociones)?
7. ¿Nota que los planes o
esperanzas de futuro han
cambiado negativamente
como han cambiado
negativamente como
consecuencia del suceso?
(ejemplo: Hacer una carrera,
casarse, tener hijos)?
PUNTUACION:
6
DE 2 A 4
5 O MAS
1 VEZ POR VECES
VECES
SEMANA POR
AUMENTO DE LA NADA POR
O MENOR/ SEMANA/
E VITACION 0 SEMANA/
POCO BASTANT
MUCHO
1 E
3
2
1 ¿Se siente con dificultad
para conciliar o mantener el
sueño?
2 ¿Esta irritable o tiene
explosiones de ira?
3 ¿Tiene dificultades de
concentración?
4 ¿Está usted
excesivamente alerta (por
ejemplo, se para de forma
súbita para ver quién está a
su alrededor, etc.) del
suceso?
5 ¿Se sobresalta o se alarma
más fácilmente desde el
suceso?
PUNTUACION:
PUNTUACION TOTAL:____________________
Resultados
SI: _______
7
_______Agudo (1-3 meses)
_______Crónico (más de tres meses)
_______Demorado (más de 6 meses)
NO: ______
PUNTO DE PUNTUACIÓN
CORTE OBTENIDA
(TIENE TEPT) (GRAVEDAD)
ESCALA GLOBAL 15
ESCALAS
ESPECÍFICAS 5
Re experimentación 6
Evitación 4
Aumento activación
8
PS4 ESCALA DE AUTOESTIMA
Por favor, contesta a los siguientes ítems rodeando con un círculo la respuesta que
considere adecuada:
1. Siento que soy una persona digna de 6. Siento que no tengo mucho de que
aprecio, al menos en igual medida que estar orgullosa
los demás A= Muy de acuerdo
A= Muy de acuerdo B = De acuerdo
B = De acuerdo C = En desacuerdo
C = En desacuerdo D= Muy en desacuerdo
D= Muy en desacuerdo
7. En general, me inclino a pensar que
2. Estoy convencida de que tengo soy una fracasada.
cualidades buenas. A= Muy de acuerdo
A= Muy de acuerdo B = De acuerdo
B = De acuerdo C = En desacuerdo
C = En desacuerdo D= Muy en desacuerdo
D= Muy en desacuerdo
8. Me gustaría poder sentir más respeto
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien por mí misma.
como la mayoría de la gente. A= Muy de acuerdo
A= Muy de acuerdo B = De acuerdo
B = De acuerdo C = En desacuerdo
C = En desacuerdo D= Muy en desacuerdo
D= Muy en desacuerdo
9. Hay veces que realmente pienso que
4. Tengo una actitud positiva hacia mi soy una inútil.
misma A= Muy de acuerdo
A= Muy de acuerdo B = De acuerdo
B = De acuerdo C = En desacuerdo
C = En desacuerdo D= Muy en desacuerdo
D= Muy en desacuerdo
10. A veces creo que no soy buena
5. En general estoy satisfecha de mi persona.
misma. A= Muy de acuerdo
A= Muy de acuerdo B = De acuerdo
B = De acuerdo C = En desacuerdo
C = En desacuerdo D= Muy en desacuerdo
D= Muy en desacuerdo
9
Puntuación Diagnóstico
30-40 puntos Autoestima elevada
26-29 puntos Autoestima media
Menos de 25 puntos Autoestima baja
10
NOMBRE: INSTRUMENTO PS5 ESCALA DE INADAPTACIÓN
Puntuación Diagnóstico
24-30 puntos Afectación severa
16-23 puntos Afectación moderada
8-15 puntos Afectación leve
0-7 puntos Existencia de altibajos que se
consideran normales
11
PS5 ESCALA DE INADAPTACIÓN
NOMBRE:_____________________________NºEXPEDIENTE____________
Rodee con un circulo el número que mejor describa su situación actual acerca
de los aspectos de su vida cotidiana que se le señalan a continuación.
12
PS7 TEST DE ASERTIVIDAD DE RATHUS
NOMBRE:__________________________Nº EXPEDIENTE_______________
Instrucciones:
Anote una "X" debajo de la columna que más describa su comportamiento
13
(+) <-------- Respuesta --------> ( - )
Algo Muy
Muy Algo Poco
Pregunta Bastant no poco
típic típic típic
e típico típic típic
o de o de o de
de mí o de o de
mí mí mí
mí mí
En caso de solicitar un trabajo o la
1 admisión en una institución preferiría
3 escribir cartas a realizar entrevistas
personales.
1 Me resulta embarazoso devolver un
4 artículo comprado.
Si un pariente cercano o respetable me
1
molesta, prefiero ocultar mis sentimientos
5
antes que expresar mi disgusto.
1 He evitado hacer preguntas por miedo a
6 parecer tonto/a.
Durante una discusión, con frecuencia
1
temo alterarme tanto como para ponerme
7
a temblar.
Si un eminente conferenciante hiciera
1 una afirmación que considero incorrecta,
8 yo expondría públicamente mi punto de
vista.
1 Evito discutir sobre precios con
9 dependientes o vendedores.
Cuando he hecho algo importante o
2
meritorio, trato de que los demás se
0
enteren de ello.
2 Soy abierta y franca en lo que respecta a
1 mis sentimientos.
Si alguien ha hablado mal de mí o me ha
2
atribuido hechos falsos, la busco cuanto
2
antes para dejar las cosas claras.
2 Con frecuencia paso un mal rato al decir
3 "no".
2 Suelo reprimir mis emociones antes de
4 hacer una escena.
2 En el restaurante o en cualquier sitio
5 semejante, protesto por un mal servicio.
2 Cuando me alaban con frecuencia, no sé
6 qué responder
Si dos personas en el teatro o en una
2 conferencia están hablando demasiado
7 alto, les digo que se callen o que se
vayan ha hablar a otra parte
2 Si alguien se me cuela en una fila, le
8 llamo abiertamente la atención
14
(+) <-------- Respuesta --------> ( - )
Algo Muy
Muy Algo Poco
Pregunta Bastant no poco
típic típic típic
e típico típic típic
o de o de o de
de mí o de o de
mí mí mí
mí mí
2
Expreso mis opiniones con facilidad
9
Resultado
15
A= +3 Muy característico de mí, extremadamente descriptivo.
B=+2 Bastante característico de mí, bastante descriptivo.
C=+l Algo característico de mí, ligeramente descriptivo.
D=-1 Algo no característico de mí, ligeramente no descriptivo.
E=-2 Bastante poco característico de mí, no descriptivo.
F=-3 Muy poco característico de mí, extremadamente no descriptivo
Ahora, sólo queda cambiar el signo en las respuestas a las preguntas del test de asertividad:
1, 2, 4, 5, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 23, 24, 26 y 30 (solo a estas respuestas cambiar
signo)
-90 0 +90
Mínima asertividad asertividad Máxima asertividad
16