PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

DATOS GENERALES
Solicitante: Cargo:
Empresa ejecutante: Representante:
Descripción del trabajo:

Permisos adicionales: Trabajo en caliente:

Area del trabajo: Lugar específico:
Herramientas y equipos a utilizar:

Validez del permiso Desde: Hora:

RIESGOS INVOLUCRADOS EN LA ACTIVIDAD
Ruido Incendio
Temperatura extrema Electrocución
Asfixia Caidas distinto nivel
Fatiga física Caida objetos
PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDA
Guantes tipo soldador Calzado de seguridad
Guantes de nitrilo Calzado dielectrico
Guante protección heridas Doble eslinga
Guantes resistente calor Careta Ptn, Facial
Peto y polainas Monogafas
Capucha Gafas
Careta de soldar Respirador emanacionesmetalicas
Arnes de seguridad Avisos de prevención
Casco con barbuquejo (3P) Cinta barreta visual
INSTRUCCIONES DEL PERMISO AL PERSONAL EJECUTA
Fueron comunicadas las responsabilidades del emisor al ejecutante del permiso?
Fueron comunicadas las condiciones para interrumpir el permiso?
COMPROMISO DEL RECEPTOR DEL PERMISO (REPRESENT
Se aseguro que los trabajadores hayan recibido orientación de seguridad del lugar?
Se aseguro que los trabajadores hayan sido advertidos de los peligros de los trabajos del área?
Se aseguro que los trabajadores conozcan los números y ubicación de telefonos de emergencia?
Se aseguro que los trabajadores conozcan el sistema de alarma y ubicación de puntos de reunión?
Se aseguro que los trabajadores conozcan los jefes o supervisores de área donde están trabajando?
Se aseguro que hayan inspeccionado las herramientas y equipos?
Se asguro que los trabajadores comprendan el impacto al ambiente y la inocuidad de actividades indebidas que pu
 VERIFICACIONES
1. Se efectuo evaluación de riesgos de la
SI NO N/A
actividad
2. a realizar?
Se señalizó con cinta de peligro el área o
SI NO N/A
zona
3. Se de trabajo?
dispone de los dispositivos anticaidas
normalizados? SI NO N/A
4. Los dispositvos anticaidas se encuentran en
SI NO N/A
buen
5. Se estado?
inspeccionaron los elementos y equipos
SI NO N/A
de protección
6. Los elementos personal?
de protección personal
señalados en el numeral 4 se encuentran en SI NO N/A
7. La estado
buen escalera sobrepasa al menos un metro
donde se quiere llegar
8. Los trabajadores o al menos
a ejecutar tres están
el trabajo SI NO N/A
peldaños?
capacitados en trabajo en alturas
9. Las escaleras se apoyan sobre ysuelos
definida su SI NO N/A
competencia? Resolución 1409/2012
estables y solidos que no puedan resbalar ni SI NO N/A
10. Si el andamio supera los dos metros se
bascular? SI NO N/A
debe anclar a una estructura fija
INFORMACIÓN PERSONAS AUTORIZADAS
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN CARGO

APROBACIÓN
SOLICITANTE
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

EJECUTANTE(Reporte en sitio)
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

SUPERVISOR
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

FINALIZACIÓN Y ENTREGA
OBSERVACIONES FECHA
 SOLICITANTE
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

EJECUTANTE(Reporte en sitio)
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

SUPERVISOR
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
 CÓDIGO: FO-SST-21
ISO DE TRABAJO EN ALTURAS VERSIÓN: 1
FECHA: 2020-04-16
TOS GENERALES
o: Area:
esentante:

ajo en caliente: Otros. Cual:

ar específico: No. Personas:

: Hasta Hora
LUCRADOS EN LA ACTIVIDAD
Quemaduras químicas Golpes, cortes
Quemaduras termicas Atrapamiento
Intoxicación
Iluminación deficiente Otro
N PERSONAL REQUERIDA
Protección auditiva copa
Protección auditiva inserción
Equipo respiración autonoma
Mascara media cara
Mascara cara completa
Respirador para el riesgo
Cinta de anclaje
Mosquetones
Otros
ERMISO AL PERSONAL EJECUTANTE
o? SI NO
SI NO
PTOR DEL PERMISO (REPRESENTANTE)
ugar? SI NO
abajos del área? SI NO
os de emergencia? SI NO
e puntos de reunión? SI NO
nde están trabajando? SI NO
SI NO
dad de actividades indebidas que puedan realizar? SI NO
ERIFICACIONES
11. El suelo es de resistencia adecuada y no
SI NO N/A
resbaladizo?
12. Las condiciones de salud de los trabajadores
SI NO N/A
en elPara
13. momento
trabajodel
entrabajo es dispone
cubiertas buena? minimo de
dos personas para la ejecución? SI NO N/A
14. Se debe evitar desplazarse con carga en las
15. Las escaleras deben sujetarse a un lugar SI NO N/A
manos.
fijo? (preferiblemente de la parte superior de la SI NO N/A
escalera).
16. Se dispone de línea de servicio para subir o
bajar materiales? SI NO N/A
17. Se están utilizando escaleras de madera? SI NO N/A
18. Las condiciones climáticas son buenas? No
SI NO N/A
hay lluvia, no hay tormenta eléctrica?
19. Otras instrucciones. SI NO N/A

N PERSONAS AUTORIZADAS
NÚMERO EMERGENCIA EPS ARL

APROBACIÓN
SOLICITANTE
ERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

ANTE(Reporte en sitio)
ERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

SUPERVISOR
ERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Y SALUD EN EL TRABAJO
ERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

ZACIÓN Y ENTREGA
HORA
SOLICITANTE
ERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

ANTE(Reporte en sitio)
ERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

SUPERVISOR
ERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Y SALUD EN EL TRABAJO
ERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA