Sindrome Nefrótico

Dr. Luis Núñez Peirano

Nefrólogo
Patrones clínicos y de examen de orina
 Nefritis focal
 lesiones inflamatorias en menos de la mitad de los glomérulos a la
microscopía de luz.
 Examen orina: glóbulos rojos (a menudo con apariencia dismórfica),
ocasionalmente cilíndros hemáticos y proteinuria leve (generalmente menos
de 1.5 g/día).
 Generalmente no se encuentran hallazgos de enfermedad avanzada como
proteinuria marcada, edema, hypertension arterial e insuficiencia renal.
 Son descubiertos en un examen de rutina.
 Nefritis difusa
 Examen orina similar a la GN focal pero con mayor proteinuria (que puede
estar en rango nefrótico), edema, hypertension arterial y/o insuficiencia renal.
 La GN difusa afecta a la mayoría o a la totalidad de los glomérulos.
 Nefrótico
 Albuminuria mayor de 3 gr/24 hr, hipoalbuminemia menor de 3 gr/dl, lipiduria,
escasas células y cilíndros y edema periférico.
 Frecuentemente se observa dislipidemia y enfermedad trombótica.
 Etiología Síndrome Nefrótico
 Primarias y sistémicas.
 La enfermedad de cambios mínimos es la causa principal
en niños.
 En adultos, app 30% tienen diabetes mellitus, amiloidosis o
lupus eritematoso sistémico (LES);
 El resto, enfermedades renales primarias como enfermedad
de cambios mínimos (15%), glomeruloesclerosis focal (33%)
y nefropatía membranosa (33%).
 El Sd nefrótico de pacientes con GN postinfecciosa, GN
membranoproliferativa (mesangiocapilar) y nefropatía por
IgA se acompaña de examen de orina tipo nefrítico con
hematuria y cilíndros (incluyendo hemáticos),
 Enfermedad de cambios mínimos
 Sinónimo: nefrosis lipoidea

 90% de los casos de Sd nefrótico en niños

menores de 10 años y mas del 50% de los
casos en niños de mas edad.

 También puede aparecer en adultos como una

condición idiopática, en asociación con el uso
de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) o
como un fenómeno paraneoplásico, a menudo,
enfermedad de Hodgkin
 Enfermedad de cambios mínimos
 La microscopía de luz es normal o muestra
mínima proliferación de células mesangiales.

 La inmunofluorescencia (IF) y la microscopía

de luz no muestran evidencia de depósito de
inmunocomplejos.

 Los hallazgos histológicos característicos en la

enfermedad de cambios mínimos es una fusión
pedicelar difusa a la microscopía electrónica.
 Tratamiento
 Generalmente no progresa a falla renal y casi
siempre responde a esteroides.

 Algunos pacientes recurren y algunos se

tornan dependientes de esteroides.

 Un 2 a 5% de los pacientes con Sd nefrótico

desarrollan una proliferación de células
mesangiales difusa leve.
 Glomerulosclerosis focal y segmentaria
(GEFS)
 Es la causa mas frecuente de Sd nefrótico en el adulto
(35%).
 La microscopía de luz se caracteriza por la presencia
en algunos glomérulos (focal) de áreas segmentarias
de colapso y esclerosis mesangial.
 La GEFS se puede presentar de forma idiopática
(glomeruloesclerosis focal primaria) o puede estar
asociada a infección VIH, nefropatía por reflujo, cicatriz
de daño glomerular previo, reacción idiosincrásica a
AINEs o a obesidad mórbida.
 Los aspectos clínicos mas frecuentes son la hematuria,
la hipertensión y la disminución de la función renal.
 Glomerulosclerosis focal y segmentaria
(GEFS)
 Puede ser secundaria a la pérdida nefronal (como en la
nefropatía de reflujo) o daño glomerular previo.
 La forma primaria puede responder a los agentes
inmunosupresores.
 La forma secundaria se tratan mejor con medidas que
disminuyen la presión intraglomerular (IECA)
 La forma primaria es de rápida instalación, con
comienzo agudo del Sd nefrótico.
 La proteinuria en las formas secundarias de GEFS es
generalmente no nefrótica y es infrecuente la
hipoalbuminemia y el edema.
 GEFS
Tratamiento y Pronóstico

 El tratamiento con esteroides está recomendado en las

formas primarias de GEFS.

 El pronóstico depende de la capacidad de respuesta a

los esteroides.

 La sobreviva renal es mayor al 90% a 10 años en los

que responden, en cambio es sólo de 50 a 60% a 5
años y 25 a 40% a 10 años en los no respondedores.
 Nefropatía membranosa
 Segunda causa de síndrome nefrótico primario en adultos.
 Se caracteriza por engrosamiento de la membrana basal glomerular
(MBG) con poca o nula proliferación o infiltración celular y la
presencia de depósitos electrón densos a través de la MBG.
 Puede ser primaria o secundaria a antigenemia por hepatitis B,
enfermedad autoimmune, tiroiditis, carcinoma y uso de algunos
medicamentos como sales de oro, penicilamina, captopril y AINEs.
 La evolución de la nefropatía membranosa es variable.
 Remisión espontánea en app 5 a 20%
 Remisión parcial en 25 al 40%
 40% desarrollan una pérdida lenta y progresiva de la función renal.
 No es claro cual es el tratamiento óptimo
 Amiloidosis
 4% de los casos de Sd nefrótico supuestamente
primarios (especialmente en mayores de 50 años).
 Existen 2 tipos de amiloidosis renal:
 AL o amiloidosis primaria, el que es una discrasia de
cadenas livianas en donde los fragmentos de cadenas
forman las fibrillas de amiloide
 AA o amiloidosis secundaria, en donde el reactante de fase
aguda amiloide A forma las fibrillas de amiloide. Se asocia
con enfermedades inflamatorias crónicas (artritis reumatoide
y osteomielitis).

 Sospechar en presencia de enfermedad inflamatoria

crónica.
 FISIOPATOLOGIA: Proteinuria
 Proteinuria: glomerular, tubular y por sobreflujo.

 En el Sd nefrótico la proteinuria es glomerular.

 Se debe a un aumento de la filtración de

macromoléculas a través de la pared del capilar
glomerular.

 La albúmina es la principal proteína urinaria pero se

pueden encontrar otras proteínas plasmáticas
incluyendo inhibidores de la coagulación, transferrina y
proteínas transportadoras de hormonas tales como la
proteína fijadora de vitamina D.
FISIOPATOLOGIA: Hipoalbuminemia
 La albúmina sérica disminuye como consecuencia de
la pérdida urinaria.

 La síntesis hepática aumenta en respuesta a la pérdida

de albumina.

 El hígado normal tiene la capacidad de aumentar la

síntesis de albúmina en app 25 gr día.

 Sin embargo, no está claro porqué el hígado de

pacientes que pierden 4 a 6 gr día de albúmina no son
capaces de aumentar la síntesis de albúmina en
cantidad suficiente para normalizar la albuminemia.
 FISIOPATOLOGIA: Edema
 Se han propuesto 2 mecanismos.

 Hipoalbuminemia acentuada  paso de líquido

hacia el intersticio por disminución de la
presión oncótica.

 Secundario a retensión renal de sodio en los

túbulos colectores (en pacientes que tienen
albumina intersticial también disminuida por lo
que la gradiente se mantiene).
 FISIOPATOLOGIA: Hiperlipidemia y Lipiduria

 Hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia.
 Disminución presión oncótica plasma  estimularía la
síntesis de lipoproteínas hepáticas lo que lleva a la
hipercolesterolemia.
 Puede haber una disminución del clearance.
 Los lípidos urinarios pueden estar presentes en el
sedimento, atrapados en los cilindros o englobados por
la membrana plasmática de células epiteliales
degeneradas (cuerpos ovales grasos), o estar libres en
la orina.
 Bajo luz polarizada, estos cuerpos ovales grasos tienen
la apariencia de cruces de Malta.
 COMPLICACIONES
 Derivadas del edema.

 Los líquidos intersticiales tienden a acumularse en

sitios declives y tejidos con turgor disminuido

 El edema puede acompañarse de derrames

generalizados y masivos (anasarca).

 Menos frecuentes: malnutrición proteica, hipovolemia,

falla renal aguda, pérdida urinaria de hormonas,
hiperlipidemia y la ateroesclerosis acelerada, tendencia
a la trombosis venosa y la susceptibilidad a las
infecciones.
 COMPLICACIONES
 Desnutrición proteica – Pacientes pueden tener
pérdida de masa magra junto con balance nitrogenado
negativo. Lo anterior puede estar magnificado por la
presencia de anorexia y vómitos secundarios al edema
del trato gastrointestinal.

 Hipovolemia – Especialmente aquellos con diuresis

aumentada y albuminemia menor de 1.5 g/dl.

 Falla renal aguda – Especialmente en pacientes con

cambios mínimos. Causa ¿hipovolemia, edema
intersticial, daño tubular isquemico, uso de AINEs)
 COMPLICACIONES
 Tromboembolismo – Hay aumento de incidencia de
tromboembolismo arterial o venoso (10 a 40% de los pacientes).
 Trombosis de vena renal – especialmente en la nefropatía
membranosa (proteinuria mayor de 10 gr/día). Subitamente dolor
de flanco, hematuria macroscópica y disminución de la función
renal. A veces 1ra sospecha posterior a episodio de TEP. El
diagnóstico se efectúa mediante la venografía renal selectiva,
tomografía axial computarizada o resonancia nuclear magnética.
 Infección – Mayor susceptibilidad a las infecciones,
especialmente las peritonitis secundarias a neumococo. ¿niveles
bajos de inmunoglobulinas?
 Misceláneos – Algunos tienen glucosuria, aminoaciduria,
fosfaturia, acidosis tubular renal y deficiencias de vitamina D.
 DIAGNOSTICO
 Medición de proteína en orina de 24 hr (normal <150 mg/día).
 La excreción de más de 3 gr/día corresponde a proteinuria en rango nefrótico.
 Es menos engorroso calcular la relación proteína / creatinina en orina, ambos
en mg/dl, cuyo resultado se correlaciona con gr de proteína orina día.
 Estudios serológicos – Anticuerpos antinucleares (AAN), complemento,
electroforesis de proteínas séricas y urinarias, serología para sífilis, hepatitis
B y hepatitis C y medición de crioglobulinas.
 La electroforesis de orina o sérica, para el diagnóstico de amiloidosis. La
presencia de una paraproteína debe ser seguida de una biopsia rectal.
 Anticuerpos anti estreptococo (ASO) para el diagnóstico de la GN
postestreptocócica.
 Crioglobulinas para el diagnóstico de crioglobulinemia mixta, la que a menudo
es secundaria a una hepatitis C.
 AAN (+) e hipocomplementemia sugiere la presencia de lupus eritematoso
sistémico.
 Biopsia renal
Es el procedimiento estándar para determinar la causa de
la proteinuria.

Contraindicaciones de Biopsia renal:

 Diatesis hemorragica incorregible
 Riñones pequeños sugerentes de daño crónico irreversible
 Hipertensión severa, que no se controla con tratamiento
 Quistes bilaterales múltiples o tumor renal
 Hidronefrosis
 Infección renal o perirenal activa
 Paciente no cooperador
 TRATAMIENTO
 Proteinuria – Tratar la enfermedad basal. Disminuir la presión
intraglomerular (IECA). Ojo con la IRA y la hiperkalemia.
 Edema – Restricción de sodio (app 3 gr NaCl al día) y uso de
diuréticos. El edema debe regresar lentamente para prevenir la
hipovolemia aguda.
 Hiperlipidemia – Regresan con la resolución de la enfermedad
de base. Las modificaciones de la dieta son de poco beneficio. Se
pueden tratar con un inhibidor de la HMG CoA reductasa
(estatina).
 Hipercoagulabilidad – Anticoagulación profiláctica en pacientes
con Sd nefrótico secundario a nefropatía membranosa, dada la
alta incidencia de enfermedad tromboembólica arterial y venoso.