Formato de Registro Código : F01-PA-PDR-009

Versión: : 02
Aprobado: GG

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Informe de Investigación de Accidente / Incidente Fecha : 11/03/2013

CORRELATIVO Año

1 DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA

1.01 Razón Social 1.02 Teléfono/Fax

1.03 Domicilio Legal 1.04 Generación ( ) Transmisión ( )

1.05 Representante Legal 1.06 Distribución ( ) Otros ( )

2 DEL ACCIDENTADO
2.01 Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( )

2.02 Razon Social Contratista: 2.03 Teléfono:

2.04 Domicilio Legal: 2.05 Fax:

2.06 Nombres y Apellidos: 2.07 DNI/C.E.:

2.08 Domicilio del Accidentado: 2.09 Edad:

De ser el accidentado un tercero pasar al punto 4, de lo contrario, continuar con el ítem 2.10.

2.10 Ocupación / Título de puesto: 2.11 Experiencia en la tarea:

2.12 Experiencia en la entidad:

2.13 Del trabajo: Rutinario ( ) Especial ( ) ..............................................................

2.14 Jornada: Diurnista ( ) Turnista ( ) Otro: ( ) ................................................

2.15 Horas contínuas trabajadas antes del accidente: ............................................................horas

2.16 Días de descanso antes del accidente: ...........................................................................días

2.17 Cuenta con seguro contra accidentes de trabajo: Si ( ) No ( )

2.18 Razón Social Aseguradora: 2.18 N° de Póliza:

2.19 Gerencia: Departamento: Área:

3 DEL SUPERVISOR INMEDIATO

3.01 Personal: Propio ( ) De la empresa contratista ( ) ......................................................................

3.02 Nombres y Apellidos: 3.03 Edad.:

3.04 DNI / CE : 3.05 Antiguedad en el cargo:

3.06 Ocupación (cargo o título de puesto): 3.07 Experiencia en la tarea:

3.08 Actividad que realizaba en el momento del accidente:

3.09 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente:

4 DEL ACCIDENTE
4.01 Fecha que sucedió: 4.02 Fecha que se informó: 4.03 Hora:

4.04 Nivel de Tensión ( ) No Aplica ( ) Baja Tensión ( ) Media Tensión ( ) Alta Tensión

Tensión (Kv) : Actuó el dispositivo de protección eléctrico: SI ( ) NO ( )

Sustento: ……………………………………………………………………………………………………………………….

Lugar donde se produjo el Accidente / Incidente:

SET, CT, CH, SED :

Alimentador :

Estructura :

Otros :
4.05 Tipo de Accidente : De trabajo ( ) Tránsito ( ) Tercero ( )

4.06 Lugar (distrito, provincia, departamento):

4.07 Gravedad del Accidente:

( ) Leve ( ) Incapacidad total temporal ( ) Incapacidad parcial permanente ( ) Incapacidad total permanente ( ) Muerte

4.08 Probabilidad de Repetición del Acontecimiento:

Alta ( ) Media ( ) Baja ( ) Remota ( )

4.09 Días cargados por lesión (Ver hoja adjunta):

4.10 Parte del cuerpo afectado / Tipo de lesión:

4.11 Lo que intervino en el contacto que provocó la lesión:

4.12 Medio ambiente de trabajo:

4.13 Daño a la Propiedad 4.14 Daño Potencial

a) Daño en: f) Persona que informó el Incidente:

b) Naturaleza del daño: g) Naturaleza del daño posible:

c) Costo estimado del daño:

d) Lo que intervino en el contacto que provoco el daño: h) Objeto, equipo o sustancia relacionada:

e) Persona con más control sobre d): i) Persona con más control sobre h):

4.15 Equipo de protección personal utilizado por el (los) accidentado (s): .............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................

4.16 Medidas de seguridad existentes en el área del accidente: (Relativo al accidente)

..............................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................

4.17 Registro de documento sustentatorio:

Tipo de documento (Ver hoja adjunta) Descripción (Adjuntar)

4.18 Indicar si cuenta con Procedimientos de Trabajo escritos Si ( ) No ( )

Evidencia de procedimiento aprobado (Adjuntar) Si ( ) No ( )

Evidencia de entrega de procedimiento (Adjuntar) Si ( ) No ( )

Evidencia de haber capacitado y/o entrenado (Adjuntar) Si ( ) No ( )

4.19
Descripción del Accidente / Incidente

5 DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE (de ser necesario, incluir mas testigos)
5.01 Nombres y Apellidos: ................................................................................................................. Edad: ............. Años

Ocupación (cargo o título de puesto): DNI / CE :

5.02 Nombre y Apellidos: ................................................................................................................. Edad: ............. Años

Ocupación (cargo o título de puesto): Hay parentesco: ( ) Si ( ) No

 6 ANÁLISIS DE CAUSAS
6.01 Causas inmediatas (Ver hoja adjunta):...............................................................................................................................................................................................................

Actos Subestandares: ..........................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................

Condiciones Subestandar: ..................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................

6.02 Causas Básicas (Ver hoja adjunta):....................................................................................................................................................................................................................

Factores Personales: ..........................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................

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Factores de Trabajo: ...........................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................

7 POTENCIALIDAD DEL INCIDENTE (En equipos y Herramientas)

7.01 Gravedad Potencial de la Pérdida (*)

Catastrófica ( ) Mayor ( ) Seria ( ) Menor ( )

7.02 Probabilidad de Repetición del Acontecimiento

Alta ( ) Media ( ) Baja ( ) Remota ( )

8 MEDIDAS DE CONTROL
8.01 Acciones correctivas: Formulada En Ejecución Ejecutada

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

9 DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS

9.01 Uso: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:

9.02 Estado: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:

9.03 Resguardo (Protector): Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:

10 DEL LUGAR DE TRABAJO

10.01 Orden y Limpieza: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:

10.02 Dispositivos de seguridad: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:

11 REVISIÓN Y OPORTUNIDAD
11.01 Investigado (Nombre y Cargo) Fecha Firma 11.02 Revisado (Nombre y Cargo) Fecha Firma
 12 CERTIFICACIÓN MEDICA
12.01 Fecha y hora de atención médica: ......................................................................................................................................................

12.02 Establecimiento de salud:

12.03 Lesiones sufridas y diagnóstico:

............................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................

12.04 Con hospitalización: No ( ) Si ( ) N° de días:

12.05 Con descanso: No ( ) Si ( ) N° de días:

12.06 Nombre del medico tratante:

12.07 N° de parte Médico / CMP (Adjuntar):

Nota:

1. Este informe se deberá presentar firmado dentro de las 5 días siguientes a la fecha de ocurrido el evento.

2. Adjuntar al informe de investigación la siguiente documentación:

- Reporte del evento

Certificado de atención hospitalaria y/o el certificado de incapacidad temporal para el trabajo en el que se detalle el diagnóstico de cada lesionado deberá estar debidamente firmado y sellado por el médico tratante. En caso de
-
muerte se adjuntará el certificado de necropsia.

- Denuncia Policial (En caso de accidente de tránsito ó agresión de tercero(s) )

- Póliza de accidente de trabajo y/o Seguro Complementario por Trabajo de Riesgo de cada lesionado.

- Gráficos, croquis, planos, esquemas, diagramas donde se considere las ubicaciones relativas de las personas presentes en el hecho, entre otros que permitan ampliar la información de cómo ocurrieron los hechos.

- Fotografías del evento de la zona del accidente y medio ambiente de trabajo.

3. (*): Leve = menos de 10% UIT; Seria = hasta 1 UIT; Grave = hasta 10 UIT; Catastrófico = mas de 10 UIT