II.

Prestadores y prestaciones

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Como administrativa de un centro médico, sea este público o privado
con atenciones ambulatorias u hospitalarias, es necesario que
contextualices tus funciones comprendiendo que eres parte importante
en el manejo administrativo del otorgamiento de las prestaciones.
¿Qué son los prestadores
de salud?

Los Prestadores de Salud son personas

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naturales o jurídicas, tales como, consultorios,
consultas, centros médicos, hospitales o
clínicas, que otorgan atenciones de salud a las
personas beneficiarias.

Los hay públicos y privados, así como también

podemos encontrar a prestadores personas
como médicos en sus consultas, matronas,
kinesiólogos, dentistas, etc., o instituciones
como Hospitales, clínicas y centros médicos.
 ¿También se acreditan?

La Acreditación es un proceso periódico de

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evaluación, al cual se someten voluntariamente los
prestadores institucionales que cuentan con su
autorización sanitaria vigente, tales como hospitales,
clínicas, centros ambulatorios y laboratorios,
respecto del cumplimiento de un conjunto de
estándares de calidad fijados y normados por el
Ministerio de Salud. Una de las variables más
importantes en este proceso, es la calidad en el
servicio al paciente.

En esta variable tú juegas un rol preponderante;

podríamos decir que en tí recae una gran
responsabilidad para que tú prestador cumpla con
su promesa de calidad.
 ¿Mi centro médico, como prestador, debe tener
convenio con los aseguradores para entregar
nuestras prestaciones?

No necesariamente. Un prestador puede tener

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perfectamente su lista de servicios con precios que
ellos mismos fijan, no obstante si lo desean, hacen
convenio con Fonasa sometiendo su lista de
prestaciones a los precios asociados a los niveles 1, 2
y 3.

Algo parecido ocurre con los convenios Isapre. El

mercado se regula solo, dado que al haber libre
competencia, los convenios pueden tener una amplia
variedad de precios u aranceles sin ningún problema.

Dicho de otra manera, tu centro médico puede tener

convenio con todos los aseguradores o ninguno.
 ¿Entonces, que son las prestaciones?

Las prestaciones son los servicios de salud que disponen para los usuarios
los prestadores. Importante es señalar que tendrán cobertura o bonificación

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sólo si se encuentran aranceladas y codificadas dentro del Libro de
Prestaciones del Fonasa. Las prestaciones que no son incluidas dentro, no
gozan de cobertura, por tanto las personas no pueden comprar «Bonos» por
ellas.

Dentro de este Libro están ordenadas y agrupadas en Capítulos. Dado lo

anterior, se desprende que son las mismas prestaciones con sus respectivos
códigos iguales entre aseguradores y prestadores, lo que varía, es el arancel
asociado a cada prestación.

Tipo de Prestaciones

Cerradas Libre elección Preferentes

Son aquellas que por contrato,
el usuario está obligo a recibir.
Por ejemplo las entregadas en
Un Consultorio para la Letra
«A» del Fonasa.
Pueden ser elegidas Libremente.
Las letras B, C y D del Fonasa tienen
derecho. Pueden comprar «Bonos»
para cualquier prestador privado en
Convenio.
Son convenios especiales que
Las Isapres hacen con algunos
Prestadores para ofrecer precios
Bajos y conocidos a sus clientes.
 ¿Cómo es el Libro por dentro?

Esta compuesto por capítulos que agrupan a las

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prestaciones por tema o especialidad. Así en un
capítulo podemos encontrar sólo consultas médicas,
en otros encontraremos ,exámenes, imágenes, etc.

Por lo general, se llama a los Capítulos “grupos de

prestaciones”. Por ejemplo el Capítulo 03 es lo
mismo que decir Grupo 03, que corresponde a todos
lo exámenes de laboratorio que tienen cobertura por
estar dentro.
 Veamos los Capítulos dentro del Libro

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El grupo 1 corresponde a los tipos de consultas que existen
y el 02 a las hospitalizaciones o variedad de días cama.
 Una muestra de los Capítulos 03 y 04

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Fíjate que al inicio de cada prestación, los primeros 2 dígitos son iguales
al Nº de Capítulo al que pertenecen.
 Y toda esta información, cómo es aplicable
en la práctica?

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Seguramente más de una vez, cuando has ido al médico, este te ha
recetado un examen o imagen. Bueno, el asegurador no va a vender un «Bono» si la prestación
no lleva su respectivo código; he ahí la importancia que sepas buscarlo conociendo al menos
a que Capítulo pertenece.
 Entonces, una vez que identificamos el código, lo
anotamos en la receta del examen o imagen, de tal
manera que nuestro paciente pueda acudir a su
asegurador y comprar el «Bono».

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¿Cómo entonces el Asegurador aplica las
Bonificaciones o Coberturas para conocer el Copago?

Eso dependerá del Plan que haya contratado el usuario para él y sus cargas
legales o médicas. En el caso del Fonasa es muy simple, ya que no hay nada que
calcular porque los aranceles ya están fijados. Recuerdas los niveles 1, 2 y 3?

En el caso de las Isapre es diferente. Se debe hacer un cálculo que debemos

aprender Para poder asesorar a nuestros pacientes si fuera el caso
Cálculo de copagos en una Isapre

A esta altura del curso ya sabemos que sólo se podrán vender «Bonos» de aquellas
prestaciones que estén aranceladas dentro del Libro de Prestaciones.

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Las Isapre cuentan con el mismo Libro de Prestaciones y cada una de ellas con los
mismos códigos que el Fonasa, sin embargo poseen precios u aranceles distintos. Cada
prestación cubierta por la Isapre posee tantos precios como convenio tenga con
Prestadores, así:

El Doctor Juan Pérez convino un valor de $15.000 con Masvida, $12.000 con Banmédica
y 18.000 con Colmena Golden Cross.

Te fijas? Un prestador para su misma prestación «Consulta médica» del Capítulo 01,
tiene distintos precios!

A su vez, Masvida puede tener precios distintos para un mismo día cama como
prestación, dependiendo de los acuerdos a que haya llegado con distintos prestadores.
Ejemplo:

Con clínica Las Condes acordó $450.000, con Ciudad del Mar $ 160.000 y con Clínica
Vicuña $140.000

Ves?, Un asegurador convino o negoció distintos precios para una misma prestación,
como lo es «día cama» del Capítulo 02!!!
Cálculo de copagos en una Isapre

Entendiendo lo anterior, pongamos un ejemplo de un afiliado o usuario llamado Diego

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Rojas de la Isapre Masvida que debe pagar un «Bono» para el doctor Juan Pérez.

Arancel acordado entre Masvida y el Doctor Juan Pérez : $15.000

Si el Plan del señor Diego Rojas señala que todas las prestaciones ambulatorias tendrán
una bonificación de un 80%, esto quiere decir que la Isapre, respecto del arancel del
Doctor Pérez ($15.000) deberá a aplicar una bonificación del 80%.

$15.000 X 80% = $12.000

Debiéramos suponer entonces que el copago del señor Rojas es de $3.000, pero NO!
Todos los planes de las Isapre, como dijimos, están arancelados a precios convenidos con
cada prestador, no obstante cada prestación tiene UN TOPE!!!

El Tope funciona como control del gasto, de tal manera que el señor Rojas siempre
tendrá una Bonificación ambulatoria del 80% pero con un tope por cada Prestación
expresado en pesos. Veamos.
Cálculo de copagos en una Isapre

El Plan del señor Rojas perfectamente puede señalar:

«Todas las prestaciones ambulatorias tendrán una Bonificación del 80% pero con topes
según de que prestación se trate»

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Ejemplo:
Código Prestación Bonificación Tope
0101001 Consulta médica electiva 80% $7.000

Si aplicamos este Plan a las siguientes consulta del Doctor Pérez, el copago sería:

Código Prestación Arancel Bonificación Tope Copago

0101001 Consulta médica electiva $15.000 $12.000 $7.000 $8.000

Lo que hace la Isapre es aplicar «Bonificación» y «Tope» al arancel de acuerdo al

convenio vigente con el prestador. Luego elige el valor mas bajo entre la
Bonificación y el tope, es decir $7.000. Finalmente resta el Arancel del valor más
bajo elegido y ya!! Tenemos el copago. Inténtalo tú.
Cálculo de copagos en una Isapre

Veamos un ejemplo con una prestación Hospitalaria otorgada por la Clínica «Globalsalud»

«Todas las prestaciones hospitalarias tendrán una Bonificación del 100% pero con topes
según de que prestación se trate»

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Ejemplo:
Código Prestación Bonificación Tope
0202107 Día cama cirugía 100% $130.000

Si aplicamos este Plan a Prestación de «Globalsalud», el copago sería:

Código Prestación Arancel Bonificación Tope Copago

0202107 Día cama cirugía $110.000 $110.000 $130.000 $0

Lo que hace la Isapre es aplicar «Bonificación» y «Tope» al arancel de acuerdo al

convenio vigente con el prestador. Luego elige el valor mas bajo entre la
Bonificación y el tope, es decir $110.000. Finalmente resta el Arancel del valor
más bajo elegido y ya!! Tenemos el copago. Inténtalo tú.
 Comprendí que los Copagos, en el caso del Fonasa, ya están
calculados, dado que aparecen en el Libro de Arancel Fonasa.

También me di cuenta que en las Isapre los copagos

Siempre deben calcularse, ya que esta realiza convenios con

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los Prestadores a diferentes aranceles.
Aplicar Topes a cada prestación dentro del Libro que utilizan
las Isapre les permite controlar que los usuarios no acudan a
Prestadores muy caros, en el caso de que el Plan tenga topes
bajos, el Copago podría salir muy alto.

Ahora es muy fácil confeccionar un Programa Médico, ya que esta conformado con
muchas Prestaciones, todas con códigos y aranceles. Nuestra labor como secretarias
médicas será sólo codificarlas, de seguro tu futuro empleador poseerá una Software o
programa para que las busques. Terminado el programa médico, sólo debes entregárselo
al paciente o persona responsable del pago de las prestaciones para que acuda a su
Asegurador, si lo tiene, a comprar los «Bonos». Caso contrario , de seguro te pagará con
efectivo, tarjetas, cheques o como no, te comprará los «Bonos» a ti como veremos al
final del curso en «Ventas de Bonos Electrónicos»

Ahora a ejercitar, sigue las instrucciones de tu tarea de esta semana!!