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Sobre La Aplicacion Del Principio Norteamericano
Sobre La Aplicacion Del Principio Norteamericano
net/publication/28312569
Article in Cuadernos de bioetica: revista oficial de la Asociacion Espanola de Bioetica y Etica Medica · January 2008
Source: OAI
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All content following this page was uploaded by Pablo Requena Meana on 03 August 2015.
Resumen
Abstract
The four prima facie principles proposed for bioethics by Beauchamp and Childress
(principlism) has been one of the most followed bioethical paradigms, gaining a
prominent place not only in United States, but in many other parts of the world.
This model has been criticized from different points of view, especially in the last
fifteen years. One of the major objections to principlism is the difficulty of applying
the system to real bioethical dilemmas. The essential problem of the system, apart
from an absence of hierarchy among the four principles, is an absence of a clear
framework of human goods (anthropologically speaking) which are necessary to
protect. Consequently, in the face of an ethical dilemma two opposite solutions can
be reached using one principle or another. The authors offer as a solution to these
difficulties the specification and consideration of the principles and rules. However,
in many cases, this is not sufficient.
Key words: principlism, methods of bioethics, specification, balancing.
década de los Noventa, han puesto en Este artículo tiene como objeto la
duda la validez del principialismo como valoración del principialismo desde la
método para la resolución de los nuevos perspectiva de su aplicabilidad. Para ello
casos. Éstos aseguran que los principios presentaremos las indicaciones de mayor
raramente superan los conflictos morales interés que encontramos en la bibliografía
que aparecen en la práctica habitual: ser- bioética, sobre todo la anglosajona, que
virían, más bien, para justificar una deter- es la que ha estudiado la propuesta con
minada conclusión a la que se ha llegado mayor profundidad.
por otro camino3. De entre las objeciones
que se han presentado a la propuesta de 1. Posible resolución de un caso utili-
Beauchamp y Childress quizá sea ésta la zando los cuatro principios
que más consensos ha recibido4.
Antes de pasar revista a los diferentes
autores que han escrito sobre la apli-
3 «The popularity of principles rests in large
part on the fact that the principles serve as slogans cabilidad de los principios propuestos
that are used to support conclusions that one has por Beauchamp y Childress intentemos
reached without really using the principles at all»: resolver una situación real con la ayuda
Clouser, K. D. y Gert, B. «Morality vs. Principlism»
en Gillon, R. Principles of Health Care Ethics, John Wi- de esta metodología. Podemos utilizar
ley & Sons Ltd., West Sussex, 1994, 259. «The other como banco de pruebas el caso en estudio
major reason for moving away from principlism is que propone la revista Hastings Center
that it hasn’t really worked»: Cassel, C., «Clinical
Medicine and Biomedical Ethics in the 1990s: a
Report en su primer número de 2006. Se
Physician Reflects» en DuBose, E. R., Hamel, R. P., trata de una mujer de 67 años con un
O’Connell, L. J., A Matter of Principles?, Trinity Press cáncer de ovario avanzado. Ingresa en el
International, Valley Forge, 1994, 337. Engelhardt y
hospital por una obstrucción intestinal,
Wildes consideran los principios como cabeceras o
títulos de capítulos morales más que como reales y en la sala de urgencias pide que todas
guías para la acción o fuentes para la justificación las decisiones que no pueda tomar ella en
de acciones morales: Engelhardt, H. T. y Wildes, caso de incapacidad, las tome su marido.
K. W., «The Four Principles of Health Care Ethics
and Post-Modernity» en Gillon, R., op. cit., 146. Aunque no llega a firmar directiva algu-
Pellegrino y Thomasma, al igual que Wulff, los na, señala su deseo de no limitar a priori
consideran demasiado abstractos: Pellegrino, E. D. ningún tipo de tratamiento posible, ni
y Thomasma, D. C. The Virtues in Medical Practice,
Oxford University Press, New York, 1993, 19; Wulff,
siquiera la reanimación cardio-pulmonar.
H. R., «Against the Four Principles: a Nordic View», La enfermedad empeora, y después de
en Gillon, R., op. cit., 277. dos meses de hospitalización el médico le
4 El principialismo ha recibido también críti-
hace presente lo precario de su situación,
cas en relación al contenido de los principios, a la
consideración del acto moral, a la fundación de la y las pobres esperanzas de supervivencia
propuesta, y al modo de concebir el sujeto moral a medio plazo. Ella insiste en que se le
y sus virtudes. Para una presentación del modelo sigan aplicando todos los tratamientos
y sus críticas nos permitimos remitir a Requena,
P. Modelos de bioética clínica. Presentación crítica del requeridos, pues según explica, quiere
principialismo y la casuística, Edizioni Università della seguir disfrutando de la visita diaria de
Santa Croce, Roma, 2005. sus familiares. El doctor le advierte de los
principio de autonomía en esta situación? concretas que estos autores nos ofrecen
Su formulación general indica que se de- en su famoso texto. En el capítulo sobre el
ben seguir las decisiones autónomas de respeto de la autonomía se explica que su
los pacientes. Pero aquí nos encontramos contenido se puede formular en modo ne-
con el problema de determinar cuál era la gativo (las acciones autónomas no deben
voluntad de esta señora, ya que no resulta ser controladas por otros), pero también
muy clara con los datos que tenemos. De mediante un enunciado positivo (se han
una parte, da la impresión de que ella de respetar las visiones y derechos de los
prefería no intentar las maniobras de re- individuos, mientras sus pensamientos y
animación. De otra, es manifiesto su deseo acciones no supongan un serio daño para
de no disgustar a su marido, y no cargarle otras personas)5. Dado que estas formula-
con el peso de no haber intentado todo ciones, como las que aparecen referidas a
lo posible el sacarla adelante. Con este los otros principios, son muy generales,
rápido bosquejo de una posible aplicación Beauchamp y Childress proponen como
de los principios, tenemos la impresión de herramienta para acercarse a las situacio-
que seguimos con el dilema inicial. Cierta- nes concretas la especificación de Herny
mente podríamos justificar cualquiera de S. Richardson. Se trata de un proceso por
las dos posibilidades haciendo referencia el cual se pasa del abstracto enunciado
a alguno de los principios, pero sin que del principio a reglas de actuación más
hayan sido éstos los que nos hayan dado específicas6. En el caso del respeto de la
la solución. Cabría optar por reanimar a autonomía estas reglas obligan a «decir la
la paciente llamando en causa el principio verdad, a respetar la vida privada de los
de autonomía, ya que en el fondo es lo demás, a proteger la información confi-
que hubiera preferido para satisfacer a su dencial y a obtener el consentimiento para
marido; pero también se podría justificar las intervenciones sobre los pacientes»7.
la omisión de la maniobra, según el prin-
cipio de no-maleficencia. 5 «As a negative obligation: autonomous action
should not be subjected to controlling constraints by
others (...) The principle asserts a broad, abstract,
b) Uso científico del principialismo obligation that is free of exceptive clauses, such
as, «we must respect individuals’ view and rights
Hasta ahora, en el estudio del caso, no so long as their thoughts and actions do not seriously
harm other persons»» (PoBE, 64, la cursiva pertenece
hemos tenido necesidad de abrir el libro al original).
de Beauchamp y Childress. Hemos utili- 6 «Process of reducing the indeterminateness
zado los principios siguiendo el modo en of abstract norms and providing them with action-
guiding content» (PoBE, 16). Sobre el proceso de
el que han cristalizado no sólo en ámbito especificación puede consultarse: Richardson, H.
biomédico, sino también en buena parte S., «Specifying norms as a way to resolve concrete
del mundo académico de la bioética. Sin ethical problems». Philosophy and Public Affairs 19
(1990), 279-310; «Specifying, balancing, and inter-
embargo se hace necesario dar otro paso
preting bioethical principles». Journal of Medicine
y hacer un estudio más preciso, más and Philosophy 25 (2000), 285-307.
científico, acudiendo a las indicaciones 7 PoBE, 65.
A continuación, los autores pasan a estu- Un poco más adelante, cuando hablan
diar los diferentes problemas éticos que de las decisiones subrogadas, explican
pueden plantearse con relación a la au- que pueden ser de tres tipos:
tonomía del paciente. Escriben sobre los
posibles tipos de consentimiento, sobre 1) el juicio sustituido, donde se toma
los casos en los que el paciente cambia la decisión que habría tomado el
de opinión durante la enfermedad, sobre paciente (al que se conoce bien), en
las formas de influencia legítimas o no, y el caso en que fuera competente;
finalmente, sobre los tipos de decisiones 2) el modelo llamado de autonomía
subrogadas8. No plantean ningún caso pura, que sigue las indicaciones
similar al nuestro. Quizá el más cercano, que haya formulado anterior-
por tratarse de una situación en la que mente el enfermo (independiente-
el paciente cambia de parecer respecto a mente de que las haya dejado por
un posible tratamiento, es el de un joven escrito o no);
diabético. Se trata de un paciente de 28 3) el modelo del mejor interés, que toma
años, prácticamente ciego y obligado a la decisión considerando la calidad
estar en cama. La penosa situación en la de vida del paciente; o sea, realiza
que se encuentra le lleva a la decisión de un juicio sobre lo que, desde fuera,
no continuar con las sesiones de diálisis, se considera que será mejor para el
para adelantar de ese modo su muerte. paciente en sus condiciones.
El médico que le atiende y la mujer del
enfermo están de acuerdo con seguir Beauchamp y Childress ofrecen la si-
su decisión. Después de un tiempo sin guiente jerarquización: en primer lugar se
diálisis, al empeorar de modo crítico su debe seguir lo que haya dicho el paciente;
situación, el paciente pide que se le co- si no se conoce, se pasa a un juicio susti-
necte nuevamente al aparato. No lo ha- tuido (lo que habría elegido); y si tampoco
cen y muere pocas horas después. Beau- es posible llegar a éste, se ha de utilizar
champ y Childress comentan este caso el criterio del mejor interés.
diciendo que el respeto a la autonomía Si intentamos estudiar ahora nuestro
del sujeto sugiere que el paciente debía caso con estas indicaciones, llegaremos a
haber sido reincorporado al tratamiento la conclusión de que el criterio fundamen-
de diálisis, al menos hasta comprobar si tal para su resolución está en la voluntad
su primera decisión se mantenía o no. expresa de la paciente, que correspon-
Vemos por tanto, que en esta situación, dería a la decisión subrogada según el
es la voluntad autónoma del paciente el modelo de autonomía pura. La dificultad
criterio fundamental para la resolución está en determinar cuál es esa voluntad,
del caso. ya que, como sabemos, no siempre ha
manifestado el mismo deseo.
8 PoBE, 57-112 (especialmente, 66-68, 98- Dejemos por un momento el principio
104). de respeto de la autonomía y pasemos al
primer lugar habría que justificar el por a trabajar con diagramas de decisión,
qué se ha analizado el caso distinguiendo tanto para el diagnóstico como para el
entre una aplicación sumaria de los prin- tratamiento. Estos cursos intensivos no
cipios y un uso científico. Por otro lado, pueden proporcionar más que un cono-
alguno podría plantear que el modo en el cimiento relativamente superficial de los
que se han utilizado aquéllos no es ade- problemas morales de fondo, pero ofrecen
cuado, o no corresponde al análisis propio unos procedimientos de actuación senci-
del principialismo. La primera objeción llos de utilizar para resolver problemas.
se puede contestar recordando la finali- Esto justifica el haber comenzado con una
dad del principialismo y la razón que ha aplicación sumaria de los principios, en
motivado su gran desarrollo. Se trata de nuestro intento de responder a la pregun-
una propuesta para ayudar al médico, y ta sobre el modo de actuar en el caso de
en general a todo el personal sanitario, la enferma oncológica. Si la razón anterior
en la resolución de los problemas éticos no fuera del todo convincente, se ha de
que ha de afrontar en su práctica médica constatar que no pocos especialistas de
habitual. Son por ello principios fáciles bioética utilizan los cuatro principios, en
de recordar, y cuyo contenido a grandes los artículos que aparecen en las revistas
rasgos no ofrece ninguna dificultad. Esto especializadas, de un modo bastante pa-
hace que sea relativamente sencillo acudir recido al que hemos denominado «apli-
a ellos sin necesidad de volver al texto cación sumaria»13. De todas formas, nos
para releer lo que se dice sobre una u otra parecía necesario acudir también al texto
cuestión. Además, buena parte del éxito de Beauchamp y Childress para estudiar
de la propuesta está ligada a los cursos el caso, a partir de las indicaciones con-
de verano que durante muchos años ha cretas que proporcionan estos autores.
organizado el Kennedy Institute of Ethics de La segunda objeción sólo se puede
la Universidad de Georgetown, durante superar recogiendo, aunque sea de modo
los cuales, los autores del principialis- muy resumido, las conclusiones a las que
mo han explicado su sistema a muchas han llegado otros autores, sobre todo de
tandas de médicos y de estudiosos de
bioética, que después han difundido la 13 Somos conscientes de que el uso del término
teoría principialista por toda la geogra- «aplicación» no es adecuado si se pretende seguir
a la letra las últimas ediciones del texto de Beau-
fía estadounidense, y también fuera de champ y Childress, pues explican que fácilmente
sus confines12. El modo de resolución de llevaría a confusión el pensar que la resolución de
casos de la propuesta es muy atractivo los problemas éticos pueda hacerse simplemente
«aplicando» unos principios o normas generales a
para el médico, que está acostumbrado los casos reales, al modo que se resuelven los pro-
blemas de álgebra y geometría. De todas formas,
12 Sobre la importancia de los cursos de vera- no está de más recordar que la propuesta de estos
no en la difusión del principialismo remitimos a: autores en sus primeras ediciones era fuertemente
Evans, J. H., «A sociological account of the growth deductivista. Y algunos consideran que todavía hoy
of principlism». Hastings Center Report 30, 5(2000), sigue siéndolo: Turoldo, F., Bioetica e reciprocità, Città
31-38. Nuova, Roma, 2003, 7.
problema, a nuestro modo de ver, está en parece suficiente el llamar en causa la mo-
el recorrido entre la formulación general ralidad común como medio para zanjar
de los principios y las respuestas que se la cuestión, pues aunque la mayoría de
dan en los diferentes casos. La pregunta las personas considerase adecuadas las
que habría que formular a Beauchamp y condiciones propuestas por Beauchamp
Childress es: ¿por qué y cómo se llega a y Childress para justificar el suicidio
una solución y no a otra invocando uno u asistido, quedaría todavía por explicar
otro principio? Seguramente la respuesta por qué efectivamente son adecuadas.
que recibiríamos es que se ha de seguir De otro modo, la ética, o la bioética,
la solución más coherente con el conjunto queda reducida a la pura descripción de
de la propuesta. Solución que tendría su lo que la gente opina sobre diferentes
base en la moralidad común que nuestros temas, cosa que está muy lejos del serio
autores ponen como fundamento de su estudio sistemático de las razones que
sistema17. Nos parece que esta respuesta nos llevan a considerar buenos o malos
no es suficiente. Pongamos un ejemplo: los diferentes comportamientos20. En este
acudir a la coherencia del sistema no sentido, Strong sostiene que Beauchamp
explica por qué en algunos casos estaría y Childress esconden algunos de los ele-
justificado el suicidio asistido y en otros mentos que utilizan en la resolución de
no, como aparece en el libro de estos dichos casos21.
autores. Es cierto que son muchas las
condiciones que se ponen para justificar 3. Resolución de los conflictos entre los
acciones de ayuda al suicidio, pero no se principios
explica de dónde proceden, y por qué son
esas y no otras18. Alguien podría sostener Los conflictos entre los principios pri-
que el caso de la señora con Alzheimer en ma facie de los que hablan Beauchamp e
sus primeros estadios a la que se ayuda Childress, no pueden resolverse a priori,
a quitarse la vida, se justifica desde el pues como repiten insistentemente no
punto de vista moral, pues corresponde existe una jerarquía entre ellos. Para su
a un suicidio asistido en el que se ha res-
petado la voluntad de la paciente. Decir,
como dicen Beauchamp y Childress, que 20 DeGrazia sostiene que el principialismo
esta mujer era capaz todavía de jugar reduce la ética normativa a ética descriptiva: cfr.
al tenis podría no ser considerado un DeGrazia, D., «Common Morality, Coherence, and
the Principles of Biomedical Ethics». Kennedy Insti-
argumento convincente para justificar
tute of Ethics Journal 13 (2003), 224.
una actuación que impida al deseo de la 21 Cfr. Strong, C., «Specified principlism: what
paciente de acabar con su vida19. Tampoco is it, and does it really resolve cases better than ca-
suistry?» Journal of Medicine and Philosophy 25 (2000),
17 Cfr. PoBE, 397-408. 326 y 339. Entre los elementos escondidos destaca
18 Cfr. PoBE, 150-151 ciertamente la deriva utilitarista de la propuesta,
19 Los detalles del caso puede encontrarse en que resulta evidente a pesar de que Childress pre-
PoBE, 149-150. tenda sostener una ética de matriz deontológica.
de los sujetos implicados, invocando el Por su parte, Holm escribe que las reglas
principio de beneficencia, pensando en que presentan Beauchamp y Childress se
la gran cantidad de personas que podrían quedan a un nivel puramente formal, sin
beneficiarse de dicha investigación27. proporcionar criterio alguno para guiar
Beauchamp y Childress son conscien- nuestra decisión. La consecuencia es que
tes de que la ponderación no puede ser con la ponderación se puede llegar a jus-
algo arbitrario o puramente intuitivo, sino tificar cualquier comportamiento31.
que se deben aportar buenas razones a la Otro punto que interesa señalar en
hora de realizarla28. Para ello establecen relación a la ponderación es que cuando
una serie de reglas que evitarían de algún nos encontramos ante un conflicto moral,
modo el deslizamiento en el intuicionis- la posible ponderación no se da a nivel
mo29. Privitera se pregunta si realmente de principios. En realidad, son los bienes
se consigue evitar esa caída. Y añade que —que los principios o las normas morales
puede ayudar a entender el relativismo tratan de proteger— lo que valoramos y
de la propuesta una frase tomada del libro ponderamos en esos casos32. Decir, por
Principios de ética biomédica: «el valor de ejemplo, que en una situación la auto-
la distinción entre obligaciones prima facie nomía tiene prioridad con respecto a la
y obligaciones efectivas, lo mismo que el no-maleficencia no tiene habitualmente
método de la ponderación refleja la estre-
cha conformación con nuestra experiencia
31 «But can the five condition help us, if we
moral y el papel que en ella desarrolla la
don’t have further conditions delimiting the field
intuición y la subjetividad». No se hace of considerations that can validly be introduced
referencia alguna —sigue Privitera— a la in the balancing? Not very much, because they
imparcialidad, a los valores, a las conse- are almost purely formal. We are given no criteria
with which we can decide whether something is a
cuencias de las acciones»; o sea, a todos relevant moral consideration (…). We are presented
aquellos elementos que deberían conside- with a structure for moral reasoning which cannot
rarse para poder realizar un juicio moral give any definite answers to moral problems, or
perhaps more accurately can produce almost any
verdaderamente imparcial y universal30. answer we want»: Holm, S., «Not just autonomy
- the principles of American biomedical ethics»
27 Veatch, R. M., «Resolving conflicts among [Book review essay]. Journal of Medical Ethics 21
principles: ranking, balancing, and specifying». (1995), 336-337. La cuarta edición del libro, que es
Kennedy Institute of Ethics Journal 5 (1995), 209. la que conoce Holm al escribir su artículo, señala
28 Desde el punto de vista metodológico la cinco reglas para la ponderación. Aunque la última
necesidad de aportar «buenas razones» para la pon- edición añade una más el problema persiste, pues la
deración contrasta con el enunciado del principio de nueva condición sigue estando a un nivel formal.
autonomía, que señala que se «han de respetar las 32 Nos parece que ésta es la idea de Churchill
visiones y derechos de los individuos mientras que cuando escribe que «in such a scheme, the principles
sus pensamientos y acciones no dañen seriamente a take on intrinsic value, as things to be protected, ra-
otras personas» (PoBE, 64); por tanto, independien- ther than the means to respect and protect persons»:
temente de las razones que se aporten. Churchill, L., «Rejecting Principlism, Affirming
29 PoBE, 20. Principles. A Philosopher Reflects on the Ferment
30 Privitera, S., «Il relativismo dei principi». in U.S. Bioethics» en DuBose, E. R., Hamel, R. P.,
Bioetica e Cultura 23 (2003), 64. O’Connell, L. J., op. cit., 326.
ellos, debido a la falta de jerarquía entre afrontar esta cuestión se hace necesario
ellos. Este problema ha se ser superado, para dar razón tanto de los principios
según Beauchamp y Childress, a través como del modo de solucionar los conflic-
de la ponderación y especificación de tos que surgen entre ellos41.
los principios en los casos concretos. Otra conclusión que podemos sacar en
Sin embargo, si no hay nada más detrás relación a la aplicabilidad de los princi-
de los principios, las dos herramientas pios nos la da Troug. La experiencia de
antes mencionadas quedarán a merced este autor le lleva a considerar que los
de la intuición, llevando el sistema hacia principios son útiles como instrumentos
el relativismo moral. No parece que sea para explicar una elección hecha, pero
ésta la intención de nuestros autores, al de poca ayuda para la decisión42. Un
contrario, todo el esfuerzo del libro está ejemplo claro lo tenemos en el caso de
dirigido a evitar dicho relativismo en el los testigos de Jehová antes estudiado:
ámbito biomédico. De todas formas no primero se llega a la conclusión que se
es posible eliminar un cierta caída en esa considera más aceptable y después se
dirección, al menos a nivel teórico. utiliza uno u otro principio para justificar
A nivel práctico, como apuntan Strong dicha elección. El problema está en que
y Privitera, la resolución de las cuestiones con este planteamiento se podría justificar
se hace en relación a otros elementos que prácticamente todo, como ha puesto de
no son explícitos en la propuesta de Beau- manifiesto Veatch. Esta objeción llama
champ y Childress. Estos otros elementos en causa el papel de los principios en el
corresponderían a lo que en algunos momento del juicio moral. Beauchamp
planteamientos éticos se denomina teoría y Childress hablan poco de este punto.
de bienes. Dichos bienes estarían por una Parecen más interesados en el momento
parte detrás de cada uno de los princi- posterior: la justificación moral de los
pios; y por otra, como criterio motor de la distintos comportamientos43. Ciertamen-
ponderación y de la especificación. Para te este nivel de razonamiento moral es
evitar la sospecha de relativismo nues-
tros autores deberían proporcionarnos
la lista de bienes que intentan proteger 41 Sobre la falta de la noción de bienes y fines
en muchos planteamientos de bioética clínica ver
con los principios, y cómo se relacionan
Rodeheffer, J. K., «Practical Reasoning in Medicine
unos con otros. El problema está en que and the Rise of Clinical Ethics». The Journal of Clinical
en el panorama actual de la ética puede Ethics 1 (1990), 192.
resultar problemático hablar de bienes, 42 Truog, R. D., «Principles, rules and actions:
a response to Devettere» en Grodin, M A., op. cit.,
pues existe un enorme desacuerdo sobre 53.
cuáles serían y cómo se habría de afrontar 43 En este sentido la crítica de Engelhardt de
su jerarquización. La impresión es que el que los principios no funcionan como fuentes de
justificación de acciones no parece acertada, ya que
principialismo teme perder su pretendida es precisamente la justificación de las acciones lo que
posición pluralista si intentara contestar a buscan Beauchamp y Childress (cfr. Engelhardt, H.
la pregunta sobre los bienes. Sin embargo, T. y Wildes, K. W., op. cit., 146).
Recibido: 18-07-2007
Aceptado: 03-09-2007