Mecanismo de visión de cerca

TM. Jenny Carrasco F.

Objetivo

Mantener la nitidez de la imagen retiniana y la fijación binocular cuando los ojos cambian de un punto de fijación a otro.

se requiere:

- Modificar el poder refractivo de los ojos

- Ajustar la posición relativa de los ejes visuales

Componentes

1. Acomodación

2. Convergencia

3. Miosis

Constituyen la sinquinesis de la visión cercana

1. ACOMODACIÓN

Es un ​reflejo​ retiniano desencadenado por la visión borrosa

Tiene por objeto aumentar el poder refractivo del ojo

Se produce por ​lo cambios en los radios de curvatura del cristalino

Permite enfocar siempre la imagen del objeto de fijación sobre la fóvea y mantener una visión nítida.

Unidad de medida: Se mide en dioptrías (D)

Amplitud de acomodación (AA)

Es el número total de D que puede acomodar un ojo.

Es la diferencia entre acomodación de lejos y de cerca.

Esta capacidad va disminuyendo con la edad.

2. CONVERGENCIA

Es un reflejo que se desencadena cuando se estimulan ​puntos retinales a temporal de la fóvea

Permite obtener y mantener la visión bifoveal en distancia cercana

● Mecanismo: Ambos RMs se contraen y los RLs se relajan. Los OSs también se contraen para lograr depresión necesaria
para la posición de la lectura

PPC: El punto más cercano en el cual las líneas visuales pueden converger, sin ver doble
 ● Tipos

-Tónica Mecanismo que lleva los ojos desde una posición de leve divergencia (sueño, anestesia) a la posición de
reposo fisiológica.

-Acomodativa Convergencia desencadenada por el estimulo de acomodación. Relación ​acomodación convergencia es

un índice AC/A​, por cada Dioptría de acomodación existe entre 4 a 6 Dp de convergencia.

Esta sincinesia tiene importancia en la aparición de la ciertos tipos de estrabismos comitantes

Si el AC/A es bajo, hay tendencia a la divergencia en la mirada de cerca

Si el AC/A es alto, hay tendencia​ ​a la endodesviación de cerca

-Fusional: ​ Reflejos ​optomotores que permiten el ajuste fino de los ejes visuales para obtener ​visión binocular simple.
La condición que desencadena el reflejo de fusión es la disparidad de las imágenes retinianas

Proximal Convergencia que se produce cuando un objeto se acerca a los ojos

Voluntaria

3. MIOSIS

Es diferente a la desencadenada por la luz. Es de tipo tónico.

Se produce con lentitud y se mantiene mientras dure la fijación de cerca

Su función fisiológica es ​aumentar la profundidad de foco, ​aumenta el poder de resolución.

INDICE ACOMODACION-CONVERGENCIA

OBJETIVOS

Conocer el componente acomodativo de una desviación ocular horizontal ya sea una heterotropia o una heteroforia

Determinar alguna modificación en la desviación de una paciente al cambiar la acomodación con la prescripción de la
corrección óptica

VALORES

Valor medio de la relación AC/A en emétropes varía entre ​4Dp y 6Dp. (dioptrías prismáticas convergencia por cada
dioptría de acomodación)

Se sospecha de la influencia de la acomodación en una desviación cuando existe diferencia de 10Dp entre la medida
pc y pl.

Métodos

❑ De la heteroforia

❑ De la gradiente
Método de la heteroforia

Se basa en la​ diferencia en las mediciones realizadas a 33 cms y a 5 mts ​en un paciente con foria o tropia

En la medida de la desviación se utiliza la técnica de prisma Cover Test, que es más disociante y así se eliminan las
vergencias fusionales

Se debe realizar con la mejor corrección óptica según la distancia que se evalúa.

Método de la heteroforia

Fórmula

AC/A = DIP + Mpc –Mpl

----------------

D1

Donde:

AC: convergencia acomodativa en Dp

A: acomodación en Dp

DIP: distancia interpupilar en cms

Mpc: medida pc en PPM en Dp

Mpl: medida pl en PPM en Dp

D1: distancia del objeto en la Mpc en Dp (3D)

Ejemplo

DIP: 6cm

Mpl: -5Dp

Mpc: -8Dp

D1: 3D

AC/A= 6 + -8 –(-5)

=6+ -8 + 5

=6+ -3

=6+ (-1)

= 6 - 1 = 5Dp/D
 REFRACCIÓN

*Emetropia

Los rayos que llegan paralelos se enfocan en la retina y forman una imagen nítida sin necesidad de acomodar

*Ametropías o vicios de refracción

Se producen cuando los rayos procedentes del infinito no focalizan en la retina, y se ve una imagen desenfocada

MIOPÍA

Anomalía refractiva en que los rayos que llegan al ojo paralelos desde el infinito convergen en un foco por delante de
la retina

Signos y síntomas

Mala visión de lejos

Dolor ocular, cefalea

Moscas volantes

Mala visión de noche

Fruncimiento de los párpados

Aspecto prominente del globo ocular

Pupilas dilatadas

Tendencia a la XT por falta de uso de la convergencia

Cámara anterior profunda

Esclera delgada en polo posterior

HIPERMETROPÍA

Ametropía en la cual los rayos paralelos procedentes del infinito convergen en un punto focal situado por detrás de la
retina estando el globo ocular en reposo, es decir, sin acomodar.

Síntomas y signos

Mala visión pl y peor pc

Astenopia acomodativa (dolor ocular, cefalea frontal, congestión ocular, lagrimeo)

Puede desarrollar ambliopía y/o ET

Ojos pequeños

Córnea pequeña

Cámara anterior menos profunda

ASTIGMATISMO

Anomalía de refracción del ojo en que la curvatura es diferente en sus distintos meridianos

Los rayos procedentes de un punto objeto, no se reúnen en un punto imagen

Síntomas

Disminución de la visión, proporcional a la magnitud del astigmatismo

Astenopia acomodativa

Cefaleas

ANISOMETROPÍA

• Desigualdad en la refracción en ambos ojos

• Si es poco acentuada puede existir fusión y visión binocular

• Si es muy marcada no hay fusión porque las imágenes son de tamaños muy diferentes: ​ANISEICONIA

Lo habitual es que se instale una supresión del ojo con mayor vicio de refracción lo que puede derivar en ambliopía y/o
estrabismo.

EXÁMENES EN EL ESTUDIO DE ESTRABISMO

ANAMNESIS

Da un esclarecimiento de los factores etiológicos del estrabismo. Ej: Herencia

Conocer la edad de comienzo del estrabismo

Otorga hipótesis diagnóstica, máximo 2

Es confidencial, solo puede ser evaluado por los profesionales de la salud.

DEBE estar en perfecto orden!, SIN BORRONES, letra clara y buena redacción

ENTREGA ​SIGNOS​ Y ​SÍNTOMAS

De acuerdo a la edad del paciente que examinemos, se debe hacer énfasis hacia ciertas áreas, para determinar más
fácilmente la etiología del estrabismo.

SIEMPRE SE DEBEN ABORDAR LOS 3 GRANDES GRUPOS DE PREGUNTAS “DESVIACIÓN, VISIÓN Y OTRAS MOLESTIAS”.
CUAL ES EL PRIMERO QUE SE ABORDA, DEPENDERÁ DEL MOTIVO DE CONSULTA DEL PACIENTE.
 ANAMNESIS DE PACIENTE PEDIÁTRICO

1. a.

SI ES ESTRABISMO.

Nota desviación? De que ojo? Hacia dónde? Desvía siempre el mismo ojo o la desviación es en ambos?

A qué edad se inició la desviación? El ojo está desviado todo el día, o es sólo en ocasiones? Si es lo último, en qué ocasiones?

Cómo apareció?, progresivo o brusco? (causa?) La desviación se mantiene o ha ido empeorando?

SI EXISTIÓ TTO…

Ha tenido algún tipo de tto? Oclusión? Cirugía? Ejercicios?

Oclusión --> Desde cuando? Con qué frecuencia? Que ojo? Lo mantiene aún? Mejoría?

Ejercicios --> desde y hasta cuando?, qué tipo realizó,? Mejoría?

Cirugía → quién? A qué edad? Más de 1? Mejoría?

2.a.

SI ES VISIÓN…

Disminución de la visión? Pc? Pl? asociado a qué?

SI HUBO TTO…

Lente: cuando comenzó a usarlos,

desde que fecha son los últimos que usa?

Los usa todavía?

LE SIRVEN AÚN?

3.a.

OTRAS MOLESTIAS…

Hay alguna otra patología ocular de base, además del estrabismo?

Tiene problemas de lectura? Se acerca mucho las cosas? Le molesta la luz? Dolores de cabeza? Lagrimeo? Fotofobia?

Primera consulta oftalmológica o no? Quien?

**Antecedentes clínicos

Puede ser preguntado antes del motivo de consulta o al final de la anamnesis. Idealmente sólo en casos de pacientes nuevos
(1° vez) hasta los 5 años aprox.

*Embarazo: infecciones uterinas, malformaciones? Complicaciones?

*Parto: Prematuro (PESO)? De término? Normal? Cesárea?, complicaciones?

 Desarrollo psicomotor (relación curso-edad) cuando las características del paciente lo consideren

Enfermedades preexistentes sistémicas IMPORTANTES ? En tto? Cirugías?

**FINALMENTE SIEMPRE SE PREGUNTA POR AF? Estrabismo? Vicio refracción (familiar directo)

ANAMNESIS DE PACIENTE ADULTO

El principal síntoma del paciente adulto en el área de estrabismo es la visión doble. por lo mismo generalmente está
asociado a una aparición repentina, hay que buscar la causa. SE DEBE PREGUNTAR ENTONCES AL INICIO POR LA PREEXISTENCIA
DE ENFERMEDADES IMPORTANTES. PUEDE SER ANTES O DESPUÉS DE ESCLARECER EL MOTIVO DE CONSULTA, PERO
IDEALMENTE SE DEBE CONSIGNAR (ANOTAR ) ANTES DEL PÁRRAFO DE ANAMNESIS.

Antecedentes mórbidos

Diabetes? HTA? En tto? Hace cuánto?

Enfermedades crónicas renales, cardiacas, pulmonares? tumores?? En tto?

Enfermedades oculares?

Intervenciones quirúrgicas

LUEGO, AL IGUAL QUE ANTES, ​SIEMPRE SE DEBEN ABORDAR LOS 4 GRANDES GRUPOS DE PREGUNTAS “DIPLOPIA, DESVIACIÓN,
VISIÓN Y OTRAS MOLESTIAS”. CUAL ES EL PRIMERO QUE SE ABORDA, DEPENDERÁ DEL MOTIVO DE CONSULTA DEL PACIENTE.

SI ES VISIÓN DOBLE

VE DOBLE? VE BORROSO? (HACER LA DIFERENCIA, EL PACIENTE PUEDE CONFUNDIRLAS Y NO ES LO MISMO)

permanente u ocasional?

En qué posición de la mirada se acentúa?

como es la visión doble, vertical u horizontal?

DiplopÍa es mayor pc o pl?

ASOCIADO A ALGO ESPECIAL SU APARICIÓN???

SI ES ESTRABISMO

Desvía algún ojo? Hacia dónde?

Cuando comenzó?

Cómo apareció la desviación?, progresivo o brusco?

La desviación se mantiene?, ha ido empeorando?

ASOCIADO A ALGO EN ESPECIAL SU APARICIÓN????

SI ES MALA VISIÓN…

Como nota que ve pc? Pl?

Usa lentes? Pc? Pl? Desde cuando? último cambio? Le sirven?

Control oftalmológico previo? Tto? Gotas? Cirugía?

ALGUNA OTRA MOLESTIA OCULAR

desde cuando?

tto previo?

INSTRUMENTAL OFTALMOLÓGICO

❏ OFTALMOSCOPIO
❏ RETINOSCOPIO
❏ PRISMAS SUELTOS
❏ BARRA DE PRISMAS
❏ OCLUSOR
❏ CAE
❏ LINTERNA DE PUNTO FOCAL
❏ STICKERS
❏ REGLA DE 20 CMS MINIMO
❏ LAPIZ OPACO O PLUMÓN
❏ AUTORREFRACTOMETRO: ​https://www.youtube.com/watch?v=YVPE2BnCgfc​ 2.02