Seram2012 S-1416

Estudio de venas pulmonares mediante TC multidetector:
anatomía normal, variantes anatómicas y patología.
Poster No.: S-1416

Congress: SERAM 2012
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: A. Robles Alonso, S. Alonso Charterina, M. A. Sánchez-Nistal;
Madrid/ES
Keywords: Agente de contraste-intravenoso, TC-Angiografía, Vasos
pulmonares, Tórax
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Objetivo docente
Conocer la anatomía normal de las venas pulmonares y sus variantes anatómicas con
especial hincapié en los drenajes venosos pulmonares anómalos.
Exponer el protocolo de estudio de las venas pulmonares con TC multidetector (TCMD)

previo a ablación mediante radiofrecuencia para el tratamiento de la fibrilación auricular,
y revisar las posibles complicaciones secundarias a dicha técnica.
El objetivo es mejorar los protocolos de imagen que permitan al radiólogo proporcionar

información fiable al cardiólogo y cirujano cardiaco sobre la anatomía vascular de cada
paciente para conseguir mayor éxito en la intervención y disminuir las complicaciones.
Repaso de la patología más frecuente que afecta a las venas pulmonares.
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Revisión del tema
Introducción:
La valoración de las venas pulmonares con frecuencia pasa desapercibida en la TC de

tórax.
La TC multidetector es una herramienta diagnóstica muy útil que permite conocer la

anatomía de las venas pulmonares, en ocasiones bastante compleja, asi como sus
variantes anatómicas y la existencia de drenajes venosos anómalos, hallazgo este último
de gran importancia en la valoración de los pacientes que se estudian por hipertensión
pulmonar.
En pacientes con fibrilación auricular refractaria que van a ser tratados mediante
ablación por radiofrecuencia, es un método no invasivo que proporciona información
anatómica necesaria para el éxito de la intervención y permite valorar las complicaciones
secundarias a dicha técnica.
Además las venas pulmonares deben estudiarse sistemáticamente en todos los casos
en los que exista patología tumoral, en la enfermedad tromboembólica y en la valoración
postquirúrgica del tórax incluyendo el trasplante pulmonar.
1)Protocolo de adquisición y post-procesado:
Para valorar la morfologia de la aurícula izquierda y de las venas pulmonares realizamos

una TC torácica limitada a la región paracardiaca en una máquina de 16 o 64 detectores
sin sincronización cardiaca.
Se emplean 90 cc de contraste intravenoso administrados a través de una vía venosa

periférica, generalmente antecubital, con alto flujo (4 cc/seg). Se utiliza la técnica del
bolus-tracker colocando el ROI en la aurícula izquierda con un umbral de 120 UH y un
retraso de 6 segundos.
Realizamos la adquisición con cortes finos en inspiración profunda mantenida y los

siguientes parámetros:
- Colimación: MDCT 64: 64 x 0,625 MDTC 16: 16 x 1,5
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- Espesor de corte (mm): 2
- Incremento de corte (mm): 1
- Velocidad Rotación (s) : 0,75
- Kv: 120
- mAs: 250
- Filtro: A
Posteriormente se realizan reconstrucciones multiplanares, en proyección de máxima

intensidad y volumétricas.
2) Hallazgos de imagen:
Las venas pulmonares pueden estar afectadas por patología tanto congénita como
adquirida.
El estudio de las venas pulmonares se realiza por ecografía transtorácica que en

general solamente valora las venas pulmonares superiores derecha e izquierda mientras
que la ecografía transesofágica permite estudiar las cuatro venas pulmonares, aunque
presenta limitaciones en la detección y valoración de drenajes venosos anómalos.
Por este motivo la TC multidetector nos permite conocer la anatomía de las venas
pulmonares, en ocasiones bastante compleja, asi como sus variantes anatómicas y
patología extracardiaca.
A) Anatomía normal y variantes anatómicas:
El drenaje normal de las venas pulmonares en la aurícula izquierda se realiza a través

de cuatro orificios independientes. Fig. 1 on page 9 y Fig. 2 on page 9
Las variantes anatómicas más frecuentes de este drenaje suelen presentarse como
troncos venosos comunes que se forman entre las venas de los lóbulos superiores
e inferiores y entran en la aurícula izquierda a través de un ostium común Fig. 3 on
page 10 , o mediante venas accesorias que drenan segmentos pulmonares de forma
independiente.
B) Ablación por Radiofrecuencia:
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La ablación de las venas pulmonares mediante catéter de Radiofrecuencia es un
tratamiento efectivo y ampliamente aceptado para la fibrilación auricular refractaria a
tratamiento farmacológico y a cardioversión.
En el informe radiológico es necesario reseñar las siguientes medidas y características

del complejo aurícula izquierda-venas pulmonares:
- Diámetro de la desembocadura de cada vena en la aurícula izquierda en planos axial

y coronal. Fig. 4 on page 11 y Fig. 5 on page 12
- Distancia del ostium de drenaje a la primera bifurcación. Fig. 6 on page 13
- Existencia de desembocaduras conjuntas. Fig. 3 on page 10
- Tamaño y morfología de la aurícula izquierda. Fig. 7 on page 14
- Presencia o no de trombos en aurícula y orejuela. Fig. 7 on page 14
La reconstrucción MIP y volumétrica 3D nos proporcionan más información para orientar

al clínico y demostrar los hallazgos anatómicos normales y sus variantes. Fig. 8 on page
15
No se han establecido las directrices de seguimiento de estos pacientes post ablación,

por lo que se suele realizar un nuevo estudio mediante TC si la situación clínica del
paciente lo requiere o se sospechan complicaciones.
Las complicaciones secundarias a esta técnica pueden manifestarse de forma aguda

en la sala de electrofisiología, subaguda (en horas o días) o tardía.
Suelen estar relacionadas con la formación de cicatrices y estenosis focales o difusas

de las venas pulmonares que dependiendo de la gravedad pueden producir infartos
venosos o cogestión venosa por imposibilidad de retorno venoso en el segmento o lóbulo
pulmonar correspondiente. La vena pulmonar más comúnmente afectada es la vena
pulmonar superior izquierda Fig. 9 on page 15 y Fig. 10 on page 16
Otras complicaciones descritas son disecciones de venas pulmonares, perforación

cardiaca con taponamiento y enfermedad veno-oclusiva.
C) Variantes anatómicas y anomalías congénitas del retorno venoso:
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Todas las anomalías de drenaje de las venas pulmonares se deben a una alteración
precoz en el desarrollo embrionario de las venas pulmonares (derechas e izquierdas)
mientras están presentes aún conexiones con venas sistémicas (cardinales, umbilicales
y vitelinas).
1) Drenaje venoso anómalo parcial:
Anomalía congénita en la que una o más venas pulmonares están conectadas a una
vena sistémica.
La conexión anómala parcial presenta un amplio abanico de variantes, generalmente

las venas pulmonares izquierdas conectan con derivados del sistema cardinal izquierdo
(seno coronario y vena innominada izqda.) y las derechas con el sistema cardinal
derecho (vena cava superior e inferior).
La conexión anómala más frecuente es a la vena cava superior.
TIPOS:
1.1. Venas pulmonares derechas a Vena Cava Superior:
Generalmente son las venas del lóbulo superior derecho las que drenan en la VCS,
aunque el drenaje puede ser de todo el sistema venoso del pulmón derecho. Fig. 11 on
page 17 y Fig. 12 on page 18
Suele asociarse a defectos del septo interauricular, fundamentalmente defecto tipo seno
venoso. Fig. 13 on page 19
1.2. Venas pulmonares derechas a Vena Cava Inferior:
Todas las venas derechas o sólo las del lóbulo medio e inferior drenan en la vena cava
inferior por encima o por debajo del diafragma.
Esta malformación se conoce como Síndrome de la Cimitarra y suele asociarse a otras

anomalías extracardiacas como hipoplasia del pulmón derecho, anomalías bronquiales,
dextrocardia secundaria, secuestro pulmonar, riñón en herradura o escoliosis. Fig. 14
on page 20
1.3. Venas pulmonares izquierdas a Vena Cava Inferior: Variante muy rara.
1.4. Venas pulmonares izquierdas a Vena Innominada:
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Las venas del lóbulo superior o de todo el pulmón se conectan a la vena innominada a
través de la vena vertical, que es una vía presente durante el periodo embrionario. Fig.
19 on page 24 , Fig. 20 on page 25 y Fig. 21 on page 26
1.5. Otros drenajes anómalos de venas pulmonares izquierdas, mucho más raros
son al seno coronario Fig. 17 on page 23 o a la vena ácigos Fig. 15 on page 21 ,
Fig. 16 on page 22 , Fig. 17 on page 23 y Fig. 18 on page 24.
2) Drenaje venoso anómalo total:
Patología de predominio en edad pediátrica. Malformación en la cual no existe conexión

directa de ninguna de las venas pulmonares con la aurícula izquierda. Todas las venas
pulmonares se conectan con la aurícula derecha o con alguna de sus tributarias.
Comprenden un amplio espectro de cardiopatías.
5) Otras patologías que afectan a las venas pulmonares:
5.1. Tumoral:
La patología tumoral maligna que más frecuentemente afecta a las venas pulmonares
por contigüidad es el carcinoma de pulmón. Fig. 22 on page 26
Otra posible vía de afectación de las venas pulmonares es por diseminación metastásica
a distancia, siendo los tumores primarios más frecuentes el carcinoma renal y el
carcinoma de pulmón.
Los tumores malignos cardiacos que muestran una mayor predilección por la aurícula
izquierda con posible extensión a venas pulmonares son el angiosarcoma, el sarcoma
indiferenciado y el linfoma no Hodgkin.
5.2. Fibrosis o inflamación:
La mediastinitis fibrosante (MF) es un trastorno poco común que se caracteriza por una
proliferación excesiva de colágeno acelular y tejido fibroso en el mediastino, que puede
comprimir las estructuras mediastínicas. Fig. 23 on page 27
Page 7 of 31
La infección por Histoplasma capsulatum es considerada su etiología
más frecuente. Se ha descrito asociación con otras enfermedades
granulomatosas(tuberculosis,blastomicosis,criptococosis,mucormicosis y aspergilosis),
así como con patologías no infecciosas.
Se describen dos patrones de afectación del mediastino:
- Masa generalmente localizada en la región paratraqueal, subcarinal e hiliar con

calcificación punteada o densa. Este patrón está asociado casi siempre con una infección
previa por Histoplasma y se encuentra en la mayoría de pacientes.
- Masa infiltrante no calcificada que afecta múltiples compartimentos mediastínicos. La

clínica está en relación con la compresión de estructuras vasculares como las venas
pulmonares o ramas de la arteria pulmonar.
5.3. Secundaria a tromboembolismo pulmonar crónico:
La ausencia de realce focal y asimétrica de las venas pulmonares se encuentra en las

venas que drenan a las arterias pulmonares ocluidas, y se resuelven en el seguimiento
de forma paralela a la resolución del trombo arterial pulmonar.
Por imagen, pueden imitar trombosis de las venas pulmonares,"venas vacías" Fig. 24
on page 28. Sin embargo en el contexto de TEP agudo o crónico son secundarias a
cambios hemodinámicos, y se debe evitar interpretarlo como una condición patológica.
Fig. 25 on page 29
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Images for this section:
Fig. 1: Imagen coronal de la aurícula izquierda que muestra el diámetro y características

de las desembocaduras de las venas pulmonares que en este caso drenan de forma
independiente.
© HOSPITAL DOCE DE OCTUBRE - Madrid/ES
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Fig. 2: Anatomía normal de venas pulmonares, drenaje conjunto de las venas del lóbulo
medio e inferior derecho.
Page 10 of 31
Fig. 3: Venas pulmonares derechas con un gran orificio único común de drenaje.
Page 11 of 31
Fig. 4: Cortes axiales y oblicua reformateada de TC de venas pulmonares. Medición del
ostium de drenaje de las venas pulmonares derechas.
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Fig. 5: Medición en cortes axiales de los ostia de drenaje de las venas pulmonares
izquierdas.
Page 13 of 31
Fig. 6: Proyección coronal, medimos en la vena pulmonar superior derecha la distancia
que existe desde la desembocadura en la aurícula hasta la primera bifurcación venosa.
Fig. 7: Corte sagital y axial en los que se valora el tamaño y morfología de la aurícula y
orejuelas izquierdas y la ausencia de trombos en el interior.
Page 14 of 31
Fig. 8: Reconstrucción volumétrica 3D de aurícula izquierda.
Page 15 of 31
Fig. 9: Complicación secundaria a ablación por radiofrecuencia de venas pulmonares
para tratamiento de fibrilación auricular refractaria. Paciente que acude por hemoptisis
varios meses después de la ablación. En la broncoscopia únicamente se objetivó
congestión venosa de la mucosa bronquial del lóbulo superior izquierdo. Se realizó una
TC que objetivó una estenosis crítica de la vena pulmonar superior izquierda (flecha
verde)y edema del parénquima pulmonar del lóbulo superior izquierdo secundario a
congestión venosa (flecha naranja).
Page 16 of 31
Fig. 10: Complicación secundaria a ablación por radiofrecuencia para tratamiento
de fibrilación auricular refractaria en otro paciente. Obstrucción completa de la vena
pulmonar superior izquierda (flecha azul) con cambios parenquimatosos secundarios en
el lóbulo superior izquierdo(flecha naranja), que corresponden con edema pulmonar por
congestión venosa.
Page 17 of 31
Fig. 11: Paciente con drenaje venoso pulmonar anómalo a vena cava superior de
prácticamente la totalidad del pulmón derecho. Cortes coronales de TC torácica donde
se observa en la primera imagen un drenaje conjunto de las venas pulmonares superior y
media derechas en la vena cava superior, y en la segunda imagen drenaje independiente
de la vena pulmonar inferior asimismo en la vena cava superior
Page 18 of 31
Fig. 12: Cortes axiales de TC del mismo paciente que en la figura anterior, donde
se observa el drenaje venoso anómalo que realizan de forma conjunta las venas
pulmonares derechas superior y media.
Page 19 of 31
Fig. 13: Paciente con comunicación interauricular tipo seno venoso que además
presentaba los siguientes hallazgos: Rectificación del septo interventricular. Ambas
aurículas son de tamaño similar. Se observa la CIA en la porción más craneal y posterior,
con una desembocadura de vena cava superior a caballo entre las dos aurículas. La
vena pulmonar inferior derecha desemboca en aurícula izquierda, en el mismo punto de
entrada de la vena cava superior en ambas aurículas.
Page 20 of 31
Fig. 14: Síndrome de la cimitarra: drenaje venoso anómalo parcial de venas pulmonares
derechas a vena cava inferior a través de un grueso colector venoso.
Page 21 of 31
Fig. 15: Varón de 42 años. Diagnosticado de drenaje venoso pulmonar anómalo parcial
con hipertensión pulmonar leve sin haber podido determinar si existe CIA asociada.
Escoliosis desde la infancia no tratada. En las imágenes axial, sagital y volumétrica
observamos drenaje de la vena pulmonar superior derecha a la ácigos que está muy
dilatada y tortuosa, una variante extremadamente infrecuente. Las restantes venas
pulmonares drenan adecuadamente en la aurícula izquierda.
Page 22 of 31
Fig. 16: El paciente mostraba un tipo de drenaje venoso anómalo muy poco frecuente:
La vena pulmonar superior derecha desemboca en la vena ácigos que muestra un gran
calibre, y se dirigen con un curso tortuoso y ascendente hacia la vena cava superior.
En la aurícula izquierda desembocaban las venas pulmonares inferiores y superior
izquierda en los lugares anatómicos habituales,(no mostrado). Se observa también de
una hipertrofia de arterias intercostales y paravertebrales que drenan en la vena ácigos.
Anatomía normal de la vena ácigos y hemiácigos.
Page 23 of 31
Fig. 17: Más hallazgos en el paciente de las figuras 15 y 16: Ambas aurículas son de
tamaño similar, observándose en la derecha la desembocadura de un seno coronario
de gran calibre, que mide 22 mm. En la proyección coronal vemos que en el seno
coronario desemboca una vena cava izquierda persistente. Vena cava superior izquierda
persistente con drenaje a la aurícula derecha a través del seno coronario, que se
encuentra dilatado.
Fig. 18: Reconstrucción volumétrica y coronal oblicua reformateada en la que se

reconoce importante dilatación de las arterias pulmonares asociada al resto de los
hallazgos descritos. Marcada escoliosis que condicionaba deformidad de la caja torácica.
Page 24 of 31
Fig. 19: Paciente de 34 años en estudio por sospecha de hipertensión pulmonar. En la
TC torácica se identifica un drenaje venoso anómalo parcial de la vena pulmonar superior
izquierda a la vena innominada a través de una vena vertical.
Page 25 of 31
Fig. 20: El paciente presentaba además del drenaje venoso anómalo persistencia del
ductus.
Fig. 21: Reconstrucción volumétrica del mismo paciente de las figuras anteriores en la
que se aprecia la persistencia del ductus y el drenaje venoso anómalo.
Page 26 of 31
Fig. 22: Paciente de 56 años que acude por disfagia. En la TC torácica se evidencia
una gran masa pulmonar de contorno irregular y espiculado en el lóbulo inferior derecho.
Infiltra y oblitera la vena pulmonar inferior derecha, que adquiere una morfología filiforme
atrapada en el seno del tumor.
Page 27 of 31
Fig. 23: Mujer joven con disnea progresiva, en Rx simple de tórax (no mostrada)se
observa pulmón derecho de menor tamaño que el izquierdo y asimetría en el
tamaño de los vasos hiliares. En la TC torácica se observan los siguientes hallazgos:
a) Vena pulmonar inferior derecha adelgazada antes de su llegada a la aurícula
izquierda. Está rodeada por un manguito de partes blandas que se extiende por el
mediastino (b) y también afecta a la arteria pulmonar derecha prácticamente desde
su origen disminuyendo su calibre de forma significtiva (c), con hipertrofia de arterias
bronquiales secundaria (d). Todo ello compatible con mediastinitis fibrosante, confirmada
histológicamente.
Page 28 of 31
Fig. 24: Paciente con signos de enfermedad tromboembólica crónica: a) Hipertrofia
de arterias bronquiales (flecha blanca). Estenosis y obstrucción completa de ramas
segmentarias inferiores de la arteria pulmonar izquierda con trombo parcialmente
calcificado (flecha sin relleno). (b) Secundario a estos hallazgos se observan venas
pulmonares inferiores izquierdas "vacías" (flecha naranja), es decir muestran ausencia
de realce debido a que drenan las arterias pulmonares ocluidas. (c) Venas pulmonares
con desembocadura en los lugares anatómicos habituales. Ausencia de repleción de la
inferior izquierda (flecha naranja).
Page 29 of 31
Fig. 25: Ausencia de repleción de vena pulmonar inferior derecha, secundaria a
tromboembolismo pulmonar crónico derecho (hallazgo no mostrado).
Page 30 of 31
Conclusiones
Con la aparición de los equipos de TCMD el radiólogo debe habituarse a revisar de

forma sistemática las venas pulmonares en los estudios de tórax, ya que permiten
una valoración detallada de las mismas, esencial para planificar tratamientos, identificar
drenajes anómalos y detectar patología.
Page 31 of 31

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Estudio de venas pulmonares mediante TC multidetector:

anatomía normal, variantes anatómicas y patología.

Poster No.: S-1416

Exponer el protocolo de estudio de las venas pulmonares con TC multidetector (TCMD)

El objetivo es mejorar los protocolos de imagen que permitan al radiólogo proporcionar

Repaso de la patología más frecuente que afecta a las venas pulmonares.

La valoración de las venas pulmonares con frecuencia pasa desapercibida en la TC de

La TC multidetector es una herramienta diagnóstica muy útil que permite conocer la

1)Protocolo de adquisición y post-procesado:

Para valorar la morfologia de la aurícula izquierda y de las venas pulmonares realizamos

Se emplean 90 cc de contraste intravenoso administrados a través de una vía venosa

Realizamos la adquisición con cortes finos en inspiración profunda mantenida y los

- Colimación: MDCT 64: 64 x 0,625 MDTC 16: 16 x 1,5

- Incremento de corte (mm): 1

- Velocidad Rotación (s) : 0,75

Posteriormente se realizan reconstrucciones multiplanares, en proyección de máxima

El estudio de las venas pulmonares se realiza por ecografía transtorácica que en

A) Anatomía normal y variantes anatómicas:

El drenaje normal de las venas pulmonares en la aurícula izquierda se realiza a través

B) Ablación por Radiofrecuencia:

En el informe radiológico es necesario reseñar las siguientes medidas y características

- Diámetro de la desembocadura de cada vena en la aurícula izquierda en planos axial

- Distancia del ostium de drenaje a la primera bifurcación. Fig. 6 on page 13

- Existencia de desembocaduras conjuntas. Fig. 3 on page 10

- Tamaño y morfología de la aurícula izquierda. Fig. 7 on page 14

- Presencia o no de trombos en aurícula y orejuela. Fig. 7 on page 14

La reconstrucción MIP y volumétrica 3D nos proporcionan más información para orientar

No se han establecido las directrices de seguimiento de estos pacientes post ablación,

Las complicaciones secundarias a esta técnica pueden manifestarse de forma aguda

Suelen estar relacionadas con la formación de cicatrices y estenosis focales o difusas

Otras complicaciones descritas son disecciones de venas pulmonares, perforación

C) Variantes anatómicas y anomalías congénitas del retorno venoso:

1) Drenaje venoso anómalo parcial:

La conexión anómala parcial presenta un amplio abanico de variantes, generalmente

La conexión anómala más frecuente es a la vena cava superior.

1.1. Venas pulmonares derechas a Vena Cava Superior:

1.2. Venas pulmonares derechas a Vena Cava Inferior:

Esta malformación se conoce como Síndrome de la Cimitarra y suele asociarse a otras

1.4. Venas pulmonares izquierdas a Vena Innominada:

2) Drenaje venoso anómalo total:

Patología de predominio en edad pediátrica. Malformación en la cual no existe conexión

5) Otras patologías que afectan a las venas pulmonares:

5.2. Fibrosis o inflamación:

Se describen dos patrones de afectación del mediastino:

- Masa generalmente localizada en la región paratraqueal, subcarinal e hiliar con

- Masa infiltrante no calcificada que afecta múltiples compartimentos mediastínicos. La

5.3. Secundaria a tromboembolismo pulmonar crónico:

La ausencia de realce focal y asimétrica de las venas pulmonares se encuentra en las

Fig. 1: Imagen coronal de la aurícula izquierda que muestra el diámetro y características

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Fig. 8: Reconstrucción volumétrica 3D de aurícula izquierda.

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