HISTORIA CLINICA

ALUMNO: DÍAZ HUAMÁN, María Isabel

Dr. OSPINA
A. DATOS GENERALES:
Hospital: HOSPITALRAMIRO PRIALE PRIALE
Lugar: Huancayo
Fecha: 18-05-18
Servicio: EMERGENCIA: Cirugía

ESTOCOPIA:
Paciente femenino de aproximadamente 70 años de edad aparente; despierta,
lúcida, orientado en tiempo, espacio y persona; cooperador, un poco preocupado.
De cubito supino, de Facie no dolorosa, sin movimientos anormales; sin apoyo
ventilatorio, sin sonda Foley, con vía periférica permeable en mano derecha.

B. ANAMNESIS:
I. Filiación:
Nombre: Ponce
Edad: 34 años
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Ocupación: ingeniero
Grado de instrucción: superior
Religión: católica
Lugar y fecha de nacimiento: Huancayo15-07-1984
Lugar de procedencia: Huancayo
Tiempo en el lugar de procedencia: Huancayo
Persona responsable: esposa
Fecha y hora de ingreso: 18-05-18 emergencia
Fecha y hora de historia clínica: 24-05-18
Anamnesis directa
Confiabilidad de los datos: confiable 75% a cargo del alumno(x)

II. Enfermedad actual:

Motivo de consulta:
dolor abdominal y fiebre
1. T.E: hace 2 dias
2. forma de inicio: insidioso
3. curso de enfermedad: progresivo
 4. signos y síntomas: dolor abdominal, fiebre, náuseas, y vómitos
5. Relato de la enfermedad:

Paciente femenino refiere no antecedentes de importancia.

Paciente refiere que hace 2 dias presento dolor abdominal, en la

región hipocondrio derecho, tipo cólico con irradiación a hacia
arriba a la región epigástrica y brazo derecho, moderado 5/10, a
predominio postprandial que se acentúa con alimentos sólidos,
motivo por el cual toma analgésico y calma el dolor (no refiere
nombre del medicamento ni dosis).
Hace 1 día refiere presento nuevamente el dolor en cuadrante
superior derecho ya descrito con una intensidad 8/10,
concomitantemente presento náuseas, vómitos de contenido
bilioso en 10 oportunidades aproximadamente 100 cc,
concomitante presento sensación de alza térmica no cuantificada,
motivo por el cual acude a este nosocomio por el servicio de
emergencia donde es evaluado y se decide su hospitalización al
servicio de cirugía.

Actualmente el paciente se encuentra hospitalizado 4 días,

hemodinámicamente estable, afebril, sin oxígeno permanente
recibiendo primer día de dieta blanda, solo líquido, en regular
estado general, con una facie pálida no dolorosa, presentando vía
periférica permeable en mano derecha, con espera para cirugía,
a examen físico presenta dolor a palpación profunda, ictericia
marcada.

III. Funciones Biológicas:

Apetito: disminuido
Sed: disminuido
Orina: conservado
Deposiciones: disminuida
Sueño: disminuido
Peso: no se realizo
Estado anímico: preocupado

1. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

a. Antecedentes Personales Generales
a.1. Vivienda: material rustica, de 3 habitaciones, vivienda propia, cuenta
con luz eléctrica, agua potable, con servicio de desagüe.
 a.2. Alimentación: paciente refiere generalmente tomar alimentos en
casa, el desayuno consta de quaquer con 2 panes, a veces con segundo
del día anterior. En el almuerzo caldo de fideos con pollo en 2 o 3 veces
por semana, el segundo consta de arroz, papas con carnes (pollo,
pescado), muy condimentado, acompañado de ensaladas, refiere no
consumir carne roja. En la cena refiere consumir comida sobrante del
almuerzo acompañada de infusiones.
Alimentación a predominio de carbohidratos y proteínas ligeramente
disminuidas
a.3. Vestimenta: adecuada de acuerdo a la estación, sexo y clima, en
regular estado de conservación.
a.4. Hábitos nocivos:
-Tabaco (niega) - te (niega): -Ají (niega)
-Coca (niega) -droga (niega)
-Fármacos (niega)
-café (niega )
- exposición a biomasas si 60 años cocinando a leña.
a.6. Psico- sociales: Extrovertido (no)
a.7. Residencia anteriores y tiempo de permanencia: paciente refiere
haber vivido siempre en Huancavelica
Crianza de animales: no refiere.
a.8. Inmunizaciones: no refiere
a.9. Alergias: niega
a.10. Transfusiones sanguíneas: niega
a.11. Condiciones de trabajo y/o estudio del paciente: paciente refiere
ser ama de casa.

2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

FT (niega), FM (niega), Hepatitis (niega), TBC (niega), ITU (niega), ITS
(niega), HTA (niega), DBM (no)
Otras: Contacto con TBC (niega) ultimo Ex de tórax ( )
Eliminación de parásitos: niega
a. Enfermedades de la infancia: niega
b. Enfermedades de la adolescencia, juventud, adultez: niega
c. Hospitalizaciones anteriores (motivo, tiempo, evolución): niega
d. Intervenciones quirúrgicas (motivo, tiempo, evolución): niega
e. Alergias o hipersensibilidad a agentes externos:
i. Alimentos: niega
ii. Medicamentos: niega
iii. Otros: niega
f. Vacunas e inmunizaciones: completas en la infancia
 g. Transfusiones sanguíneas: niega
h. Accidentes o traumatismos: niega
i. Medicina de usos frecuentes: niega

3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
TBC (niega), IMA (niega), HTA (niega), DBM (niega), Neoplásicas (niega),
convulsiones (niega)
Otras: Enfermedades psiquiátricas (niega)
Enfermedades familiares y hereditarias: niega
Enfermedades endémicas o epidérmica prevalentes del medio (niega),
Condiciones de vida de la familia:
a) Padre: vive (si) edad: no se realizo
b) Madre: vive(si) edad: no se realizó
Causa: aparentemente sana
c) Esposa: vive (si) enfermedad que sufre: refiere aparentemente sano
d) Hijos: 3 hijos, refiere aparentemente sanos
4. REVISIÓN ANAMNESICA DEL SISTEMA DE APARATOS:
Cabeza: Cefalea (si)
Ojos: ninguna alteración, no presencia de arco senil.
Oídos: niega tinnutus, niega dolor y secreciones
Nariz: niega epistaxis, niega disnea, no presenta mucosidad.
Faringe: disfagia, onicofagia
Cuello: refiere no presentar dolor al movilizar, no rigidez, no evidencia
tumoraciones
Aparato Respiratorio: no presenta tos, niega hemoptisis, presenta disnea,
ventilación esporádica, sonoridad pulmonar disminuida, matidez en la base
hemitórax derecho.
Aparato Cardiovascular: no presenta palpitaciones, no refiere dolor
precordial
Aparato Gástrico: epigastralgia: refiere tener dolor en la boca del estómago
(nivel del epigastrio) dolorosa a la palpación, asociado a nauseas, niega
estreñimiento, niega pirosis, niega diarrea
Aparato Urinario: niega disuria, niega polaquiurea, niega tenesmo vesical,
niega nicturia no refiere incontinencia
Sistema Nervioso: niega mareos al levantarse y caminar, niega alteración
de la conciencia, niega convulsiones, niega paresias.
Aparato Locomotor: niega dolor articular

C. EXAMEN FISICO:
ESTOCOPIA: Paciente de sexo femenino de aproximadamente 35 años de
edad (refiere 34 años), LOTEP positivo, en regular estado general, en
posición supino, palidez marcada, en actitud colaborada, preocupado, de
facie no dolorosa, sin tubo de drenaje, sin soporte de oxígeno.
1) FUNCIONES VITALES:
FECHA: 18-05-18 Hora: 10:47 am Edad: 34años Sexo: masculino
Presión arterial: 110/70 mmhg
PAM: 83 mmhg
FC: 86 latidos por minuto
FR: 28 respiraciones por minuto
Pulso radial: 68 pulsaciones por minuto
Temperatura axilar: 36,2 ºC
Peso: 75 kg
Talla: 1.65 cm
IMC: 27,55 sobrepeso

2) EXAMEN FISICO GENERAL

PIEL:
COLOR: claro mestiza, ligeramente pálida, tibia, húmeda, elástica, no
diaforética, signo del pliegue negativo, no lesiones, llenado capilar menor
a 2 segundos
presencia de lesiones primarias (lentigos, puntos rubíes) y secundarias
(cicatriz postoperatoria elevada a nivel del abdomen de
aproximadamente 15 cm de color rojizo sin aparente infección ni
complicación)
CABELLOS:
Marrón blanquecino, implantación y distribución en normal cantidad,
regular higiene.
UÑAS EN MANO:
Coloración rosada, superficie áspera, implantación irregular, forma
convexa, en regular estado de conservación, en regular higiene.
UÑAS EN PIES:
Color rosado, superficie lisa, forma convexa, gruesa, regular higiene.
Vello cutáneo: escaso
Vello axilar: normal
Vello pubiano: en forma triangular, cantidad normal
T.C.S.C: de distribución y cantidad aumentada (zona abdominal). No
dolor a la palpación
SISTEMA LINFATICO: no se palpan adenopatías supraclaviculares y
axilar, no cervical, infra clavicular, e inguinal.
SISTEMA OSTEOARTICULAR: movimiento articular conservado, no
lesiones Oseas, no refiere dificultad a la movilización, no se evidencia
incremento de volumen de las articulaciones.
SISTEMA MUSCULAR: masa muscular en regular estado, de tono y
fuerza disminuidos, no tumoraciones.
3) EXAMEN FISICO REGIONAL:
A. CABEZA: de posición central, normocefalo, simétrico, no
tumoraciones, no deformaciones
Cabellos: blanco, leiotrico, implantación y distribución en normal
cantidad, higiene regular.
B. CARA:
1. Frente: con tamaño regular, no deformidades, arrugas presentes.
2. Cejas: simétrico, sin alteraciones, color blanco, regular
implantación.
3. Ojos:
Parpados: simétricos, no ectropión, no entropión
Pestañas: simétricos, de regular cantidad, tamaño corto, adecuada
distribución
Conjuntiva bulbar: no se evidencia pterigion
Escleras: ninguna alteracion
Corneas: no presencia arco senil
Pupilas: isocoricas, de forma circular, reflejo fotomotor
conservado, reflejo acomodador conservado, reflejo concersor
conservado
4. Nariz:
Forma aguileña, sin alteraciones exteriores, pequeño tamaño.
Fosas nasales: permeables, con presencia leve de vibrizas,
mucosa nasal regularmente hidratada, escasa secreción mucosa.
5. Orejas:
Simétricas, de tamaño normal, pabellón auricular de adecuada
implantación,
Conducto auditivo: sin alteraciones, simétricas permeables,
regular higiene
6. Boca:
De labios simétricos y grosor delgado, seco, sin alteraciones en la
motilidad, mucosas y encías secas.
7. Lengua saburral: de tamaño normal, movilidad normal
Cavidad bucal: sin incremento de volumen, paladar conservado
de tamaño normal, movilidad normal.
8. Boca:
De labios simétricos y grosor delgado, seco, sin alteraciones en la
motilidad, mucosas y encías secas.
9. Lengua: circunvalada, rosada, húmeda, de tamaño pequeño
10. Dientes: no se realizo
1. Orofaringe: pared posterior es lisa, suave y brillante, sin aparente
alteracion; Amígdalas y Úvula de color rosado, húmeda sin
alteraciones.
 C. CUELLO:
Simétrico, de posición central, sin alteraciones a la movilización,
tamaño normal, no se evidencia ingurgitación yugular, pulso venoso
yugular sin alteraciones, no se palpa adenopatías supraclaviculares,
no se evidencia incremento de volumen de la glándula tiroides.
Orofaringe:
No signos de congestión, amígdalas conservadas con mucosa
rosada, seca sin alteracion de volumen, úvula sin alteracion

D. TÓRAX:
1. INSPECCIÓN: simétrica, posición central, sin alteraciones.
Dinámica: frecuencia respiratoria conservada, no se observan
tirajes.
FR: 28 respiraciones por minuto
Tipo de respiración: toracoabdominal
Amplitud: taquipnea
Ritmo: irregular
Expansión y elasticidad: conservado
2. PALPACIÓN:
Expansibilidad y elasticidad: amplexion en sentido anteroposterior
normales, elasticidad torácica conservada
Resistencia: sin alteraciones
Vibraciones vocálicas: percibidas y normales
3. PERCUSIÓN: matidez hepática aumentada
1. AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular disminuido
Ruidos agregados: estertores y crepitantes en base pulmonar a
predominio región infra escapular derecha
4. Auscultación de tos: broncofonía (no) aumento de la intensidad y
claridad pectoriloquia (no) egofonía (no) áfona (no)baja.
APARATO CARDIOVASCULAR:
1. INSPECCION DE LA REGION PRECORDIAL: NO deformaciones,
no se evidencia circulación colateral
2. PALPACION: no masa palpable
3. PERCUCION: silueta cardiaca dentro de los límites normales
4. AUSCULTACION:
- SI LUB: conservado
- S2 DUP: conservado
- INTENSIDAD: conservada
- RITMO: rítmico
- FRECUENCIA CARDIACA: 80 latidos por minuto
- SOPLOS: no soplos
E. REGIÓN EPIGÁSTRICA
Inspección: Latido aórtico: conservado
Palpación: latido aórtico: conservado
Latido: ventricular derecho: conservado
Reflujo hepato yugular : no
F. PULSO ARTERIAL Y OTROS:
En la arteria radial:
Frecuencia de 80 pulsaciones por minuto, rítmico, amplitud
conservada, sincrónica con latidos cardiacos
Demás pulsos conservados
- Otros pulsos:
Carotideo (conservado)
Aórtico (conservado)
Radial y cubital (conservado)
Aorta abdominal (conservado)
Examen de presión arterial:
Examen de presión arterial:
Presión arterial: 110 /70 mmhg
PAM: 83 mmhg
Presión diferencial: 40 mmhg
Frecuencia cardiaca: 86 latidos por minuto
Examen de cuello:
Pulso carotideo Conservado
Pulso venoso yugular Conservado
No se evidencia circulación colateral
Examen de extremidades: No se evidencia presencia de varices
G. EXAMEN REGIONAL DE ABDOMEN:
1. INSPECCIÓN: Forma tipo globuloso, simétrico distendido, no se
evidencian masas, no deformaciones De ubicación central, no se
evidencia herniaciones (cicatriz de cirugía), con alteración a la
movilización respiratoria.
Piel: Coloración , trigueña se evidencia presencia de estrías, se
evidencian pigmentaciones y nevos, no presencia de arañas
vasculares, no se evidencia circulación colateral.

2. PALPACIÓN:
Superficial:
Estado de la pared: Dolorosa a la palpación en el epigastrio
Sensibilidad: sensible a estimulo externo
Temperatura: tibia, conservada
 Tensión abdominal: conservada
Piel y TCSC:
Elasticidad: conservada
No se evidencia Tumefacciones, Eventraciones,Hernias.
Puntos dolorosos: Murphy ( - )
Palpación del hígado: no palpable
Palpación del bazo : no palpable
Signo de la oleada : NEGATIVO
Dolorosa a la palpación profunda.
3. PERCUSIÓN: Matidez hepática conservada.
4. AUSCULTACION:
Ruidos hidroaéreos: presentes 20 en 1 minuto, sin Ruidos
agregados

H. EXAMEN NEUROLÓGICO

Estado de conciencia : LOTEP

Actitud: Decúbito lateral preferencial
Marcha: no se moviliza por si mismo
Motilidad activa y fuerza muscular: pérdida de fuerza y tono
muscular
Movilidad de miembros superiores, inferiores y de cabeza:
disminuidos
Sensibilidad: conservada
Superficial: Conservada
Profunda: Conservado
Movimientos Involuntarios Ausentes
Glasgow: 15/15.

D.-RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA:

Paciente masculino de 32 años de edad hospitalizado 4 días, dolor abdominal
intenso 8/10 y vómitos biliosos aproximadamente 100cc, con sensación de alza
térmica no cuantificada, con diagnóstico de colangitis aguda, a espera de cirugía .
 E. DIAGNOSTICOS:
Topográfico: REGION ADBOMINAL CSD
Macro: VIA BILIAR - COLEDOCO
Micro:

SIGNOS Y SINDROMICO
NOSOLOGICO (S) ETIOLOGICO (S)
SÍNTOMAS (S)

DOLOR COLICISTITIS
SD.
ABDOMINA PANCREATITIS
DOLOROSO COLANGITIS
L NM
ABDOMINAL AGUDA
NAUSEAS QUISTES
SD. ICTERICO
YVOMITOS MALFORMACIONES

ICTERICIA E.COLI

F.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
 COLEDOCOLITIASIS

 PANCREATITIS AGUDA

 COLECISTITIS AGUDA

 TUMOR PERIAMPULAR
F. PLAN DE TRABAJO
I. EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA:
A. LABORATORIO
 Hemograma completo
 Grupo sanguíneo, factor RH
 Glucosa
 Urea y creatinina
 TP, INR
 Volumen de orina en 24h (microalbuminuria)
 Perfil hepático completo (transaminasa bilirrubina directa y total,
fosfatasa alcalina
B. IMAGENOLOGICO
 ECO HEPÁTICA Y VIA BILIAR D/C COLECISTITIS,
COLEDOCOLITIASIS, NM
 TAC DE ABDOMEN D/C COLECISTITIS, COLEDOCOLITIASIS,
NM
C. OTROS
 Colocación de Vía periférica permeable en ambos brazos

II. TRATAMIENTO:

A. NO FARMACOLOGICO
 Oxigenoterapia si lo requiere
 Hidratación si requiere Cl Na 9% 1000 cc EV
 Si requiere ampolla de Cl K+ 20 % 1 AMPOLLA
B. FARMACOLOGICO
 CEFTRIAXONA 1G C/12H EV
  METAMIZOL 2G C/8H EV
 METRONIDAZOL 500MG C/8H EV.

III. CONTROL
 Monitoreo de funciones vitales
 Monitoreo de nivel electrolítico
 Control de urea y creatinina
 Control de HEMOGRAMA Y ENZIMAS HEPATICAS, INR, TP
 Control de imágenes después de 72 horas

FISIPATOLOGIA:
COMENTARIO:
PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE COLANGITIS EN ESPERA DE CIRUGIA
EVALUACION CON GUIA TOKIO 2018 CUMPLE CON CRITERIOS
DIAGNOSTICOS, CLASIFICADO CON GRADO DE GRAVEDAD II POR
BILIRRUBINA TOTAL MAYOR = A 5 MG/DL CON 12,84 MG/DL. POR LO QUE
REQUIERE MANEJO MEDICO Y CIRUGIA. (HIDRATACION, SOPORTE
GENERAL Y TERAPIA ANTIMICROBIANA).
SE RECOMIENDA SEGÚN GUIAS CLINICAS QUE LA MEJOR COBERTURA
ANTIBIOTICA ES UN B-LACTAMICO POTENCIA A UN AMINOGLUCOCIDO:
CEFTRIAXONA + AMIKACINA ANTES DE CIRUGIA. SI PRESENTA
COMPLIAACIONES O SIGNOS DE INFECCION PROLONGAR A 5 DIAS POST
CIRUGIA.