Estefany lebrón torres

17-UOD-0118

Dr. Julio soto

Diagnóstico clínico y evaluación física

15/06/2020
 Evaluación clínica

La evaluación clínica es el proceso mediante el cual el odontólogo puede evaluar la

cavidad oral de un paciente para así poder determinar su estado y las posibles
complicaciones que está presente, la evaluación clínica comprende un conjunto de
pasos que son necesarios para poder realizar un correcto diagnóstico y posible
tratamiento.
Este inicia con la anamnesis, que es la información recopilada por un especialista
de la salud mediante preguntas específicas, formuladas bien al propio paciente o
bien a otras personas relacionadas como en caso de pacientes dependientes (en
este caso, también se le denomina heteroanamnesis) para obtener datos útiles, y
elaborar información valiosa para formular el diagnóstico y tratar al paciente.
El diagnostico general alude al análisis que se realiza para determinar cualquier
situación y cuáles son las tendencias. Esta determinación se realiza sobre la base
de datos y hechos recogidos y ordenados sistemáticamente, que permiten juzgar
mejor qué es lo que está pasando.
Se recopilan los datos personales del paciente que se refiere a la información que
puede usarse para identificar, contactar o localizar a una persona en concreto, o
puede usarse, junto a otras fuentes de información para hacerlo. Las definiciones
legales, especialmente en el contexto del derecho al honor y la intimidad o
privacidad, varían en cada país.
Este es de gran importancia debido a que dichos datos se pueden asociar a algunas
enfermedades, son datos utilices para investigaciones de zonas específicas y son
datos fundamentales para investigaciones epidemiológicas. Los antecedentes de la
salud general del paciente Recopilación de la información sobre la salud de una
persona lo cual permite manejar y darle seguimiento a su propia información de
salud. Los antecedentes personales pueden incluir información sobre alergias,
enfermedades, accidentes, traumas, cirugías y vacunas, así como los resultados
de exámenes físicos y pruebas. Asimismo, contiene información sobre los
medicamentos que se toman y sobre los hábitos de salud, como régimen de
alimentación y ejercicio como también cualquier habito toxico. Se llama
antecedentes médicos personales, registro personal de salud.
Luego de haber recopilado los datos suministrados por el paciente se procede a la
segunda parte de la evaluación clínica que es la exploración extraoral que consiste
en visualizar si hay asimetrías, cambios de coloración, bultos o inflamaciones,
también se palpan algunas estructuras para buscar posibles lesiones o anomalías
en los músculos de la masticación, etc.
Y por último se realiza la exploración intraoral, esta inicia con la evaluación de los
labios, luego se evalúan otras estructuras como los dientes, la lengua, el paladar
duro y blando, etc. para así poder descartar posibles anomalías y patologías
presentes en dichas estructuras.

Evaluación de la ATM

Es la articulación formada entre el cóndilo de mandíbula y el cóndilo temporal que

hace posible abrir y cerrar la boca; está ubicada delante de la oreja y a cada lado de
la cabeza. Se utiliza para hablar, masticar, deglutir, bostezar y en diversas
expresiones faciales.
La ATM se explora para poder detectar posibles signos o síntomas asociados al
dolor y disfunción. Este dolor se evaluará según su localización, comportamiento,
calidad, duración e intensidad.
Las maniobras en la exploración articular se clasifican en dos tipos: en maniobras
de inspección extraoral y maniobras de inspección intraoral.
-Las extraorales consisten en: palpación lateral externa, palpación intrameatal
,valoración manual de la movilidad y auscultación de ruidos intraarticulares.
-Las intraorales consisten en, rango de movilidad: determinación del rango de
apertura, apertura forzada bidigital , evaluación de los movimientos de lateralidad,
evaluación de movimiento de propulsión, observación de la trayectoria de apertura y
prueba de la baja lengua de madera.
 Llenado de historia clínica y ficha clínica

La historia clínica es un expediente médico que plasma la valoración del estado de

salud actual del paciente. Dentro de sus características esta tiene que ser clara,
integra, con letras legibles, con precison , elegancia, brevedad, cronológica,
descriptiva y seria ya que también se usa para fines legales.
Sus funciones son, docencia e investigación, mejora continua de calidad clínica o
asistencial, sanitario y epidemiológico, gestión y administración, jurídico y legal.
Esta tiene un numero en donde anotaremos el numero correspondiente a dicho
paciente, en esta se escribe el nombre completo del paciente, el nombre del
operador, esto se hace para tener los datos del operador por si se presenta
cualquier eventualidad por ello se exige el establecimiento de un consentimiento
informado donde se le comunica al paciente todas las posibles complicaciones que
pueden ocurrir tanto en el transcurso del tratamiento como en el postoperatorio, el
consentimiento informado es un documento físico que debe ser leído por el paciente
antes de la intervención para que puede ejercer su derecho de decidir si continua o
no , este luego de ser leído debe ser firmado por el paciente .
En esta se recopilan datos como el nombre y apellido completo del paciente, la
edad, el sexo, la dirección, el número de teléfono, lugar y fecha de nacimiento, su
documento de identidad, nacionalidad, ocupación, estado civil, nivel de estudios,
religión, nombres y apellidos de los padres (en caso de ser menor).
También se toman en cuenta los motivos de la consulta, antecedentes familiares,
hábitos, costumbres, datos generales de su estado de salud actual: enfermedades
cardiovasculares, respiratorias, renales, nerviosas, digestivos, endocrinas, etc.
también se toman en cuenta el grupo sanguíneo y las posibles alergias.
Se realiza un examen intraoral y extraoral donde se evalúan las estructuras, su
funcionamiento y las posibles alogias que se presenten en estas.
-Extraoral: forma del cráneo, forma de la cara, ATM, y cuello.
-Intraoral: higiene bucal, tejidos blandos, labios, mejillas, paladar duro y blando,
rugas palatinas, úvula, amígdalas, orofaringe, encía, lengua, tejidos duros, tipo de
dentición, anomalías dentarias, arcos dentarios oclusión, odontograma, etc.
 Evaluación de las glándulas salivales

Las glándulas salivales en diversas especies biológicas son glándulas exocrinas

en el sistema digestivo superior que producen la saliva que vierten en la cavidad
bucal. Estas se clasifican en glándulas salivales mayores y glándulas salivales
menores.
Para explorar la glándula submandibular se realiza una técnica bimanual, se
estabiliza la glándula por fuera y se realiza la palpación de la glándula
intraoralmente.
Se evalúa la glándula salivar parotídea presionando o separando la mejilla con
un espejo y se observa con la intensidad que sale la saliva del conducto de
stenom de la glándula parotídea.
Y por último se evalúa la glándula sublingual con una técnica bimanual, se l
levanta la lengua con un espejo y se observa la intensidad con la que sale la
saliva de los frenillos.
 Evaluación ganglionar

Los ganglios son estructuras anatómicas normales de menos de un centímetro de

diámetro que forman parte del sistema linfático. Este sistema es una gran red de
pequeños tubos que recorre nuestro cuerpo y que transporta un líquido llamado
linfa. Integrada en esta red se localizan agrupados en diferentes áreas corporales
los ganglios linfáticos.
Las técnicas utilizadas para la evaluación de los mismo dependerán de su
ubicación. Se comienza inspeccionando aspectos generales como simetrías,
masas, cicatrices, vasos y movimientos del cuello.
La palpación se efectúa ubicando las cadenas ganglionares, tráquea, cartílagos
tiroideos y cricoides, pulsos carotideos, glándula tiroides, etc.
También se realiza mediante la auscultación en el caso de la arteria carótida .