Gil roger: “Manual de neuropsicología”

Cap 16: neuropsicología de las DEMENCIAS.

Semiología

El comienzo de un proceso demencial se produce de manera insidiosa (disimulada/engañosa).

 Síntomas de alerta:
- Quejas mnésicas expresadas por el paciente/entorno.
- Desinterés progresivo por actividades habituales.
- Quejas de tipo depresivo.
- Actos incoherentes que no están acordes con la personalidad habitual.

 Trastorno de memoria:
- La ausencia de trastornos de memoria no permite establecer el diagnóstico de demencia.
- Se ve afectada: memoria a corto y a largo plazo.
- La demencia alteraría la memoria primaria, secundaria y terciaria.

 Diagnóstico de DEMENCIA según el DSM 3:

A- Deterioro de la memoria a corto y a largo plazo.
B- Uno de los siguientes trastornos:
Deterioro del pensamiento abstracto.
Deterioro de la capacidad de juicio.
Afasia, agnosia (incapacidad de reconocer/identificar), apraxia (incapacidad ejecutar mov coordinados).

C- La alteración A y B interfieren en actividades laborales/sociales.

D- No necesariamente aparece en el curso de un delirium.

 Diagnóstico de DEMENCIA según el DSM 4:

Se reemplazó: Deterioro del pensamiento abstracto y Deterioro de la capacidad de juicio.
Por:  déficit cognitivo con alteración de la ejecución.

 Diagnóstico de DEMENCIA según la CIE-10:

- Trastornos amnésicos.
- Alteración del razonamiento.
- Alteración de la fluidez mental.
- Dificultades para fijar la atención en varios estímulos a la vez.
- Evolución desde al menos 6 meses para asegurar este diagnóstico.
- Un criterio de exclusión: existencia de obnubilación.

 Memoria inmediata y memoria de trabajo

Están alteradas.
En algunos enfermos la memoria inmediata puede estar conservada.

 Memoria secundaria o de hechos ricientes

 Su alteración es la más típica.
 Dificultades para adquirir – almacenar – encontrar informaciones nuevas.
 Por el olvido, acaban por alterarse: las relaciones profesionales, sociales y familiares. También las actividades de
la vida cotidiana como: citas, compras en tiendas, cerrar puertas/grifos, olvido de llaves, pagar facturas.
El examen neuropsicológico permitirá distinguir los déficit mnésicos, según estén relacionados con:
1) un trastorno de la descodificación y eventualmente de almacenamiento – en la enf Alzheimer.
2) Un trastorno de la recuperación de las informaciones – en demencias subcorticales.

Resultados de exámenes en la enfermedad de Alzheimer:

- Déficit en recuerdo y reconocimiento (test: palabras de rey).
- Trastorno del recuerdo inducido (test de Grober y Buschke).
- Déficit de la decodificación y de la consolidación y trastorno del recuerdo diferido.
- Déficit de almacenamiento con fallo de consolidación y mayor rapidez de olvido.

Amnesias:
a. Amnesia de evocación pura: el sujeto reconoce sus recuerdos como propios y del pasado tras serle
proporcionadas las respuestas.
b. Amnesia por disolución progresiva del almacén mnésico constituido: destrucción de la capacidad de
reconocer los recuerdos que conciernen a la memoria social/autobiográfica.

Enfermedad de Alzheimer:
 La historia personal del sujeto parece disolverse: primero los nombres de los nietos no despiertan ningún eco,
posteriormente se ignora/olvida su existencia, el olvido luego llega a las nueras/yernos, y por ultimo a los hijos.
 Puede tratarse también de una agnosia de las fisonomías (olvido de aspecto de la cara).
 El paciente vive el presente con fragmentos de su pasado.
 Estas amnesias entrañan una destrucción progresiva y caótica de la historia del individuo, golpeada en su CC de
identidad.

Trastornos de las funciones instrumentales

1. Trastorno del lenguaje

Deben interpretarse –esencialmente- como una degradación de la memoria semántica que designa el
componente de la memoria a largo plazo –que contiene la representación permanente de nuestro
conocimiento del mundo y es la que permite relación sigte y sigdo.

El lenguaje del demente:

 Lenguaje cualitativamente empobrecido (escucha de su discurso y, en test de fluencia verbal: citar nombres
pertenecientes a la categoría “animales”, “frutas”, etc. / citar palabras que comienzan con una letra
determinada).

 Lenguaje informativamente empobrecido, las palabras exactas no aparecen (prueba de nominación con errores
de tipo afásico con una falta de vocablo – aproximaciones sinonímicas – circunlocuciones (rodeos) – parafrasias
(sustituye) fonemáticas (un fonema por otro: lápiz por latiz) y parafrasias semánticas (una palabra por otra
relacionada: mesa por silla).

 La comprensión del lenguaje esta trastornada . Hay casos en los que la denominación es satisfactoria y contrasta
con la ausencia de comprensión.
 La escritura y la lectura están alteradas : errores que conciernen a palabras irregulares –poco familiares para el
sujeto.

 Lenguaje incoherente debido a que refleja: los trastornos lingüísticos y además fallos cognoscitivos como las
alteraciones de memoria.

 El leguaje puede estar afectado por:

- Ecolalia
- Palilalia: repetición de una misma palabra/silaba.
- Paligrafia: iteraciones/reiteraciones verbales escritas.
- Logoclonia: reiteración de la última silaba de las palabras.

2. Trastorno de las funciones visuoconstructivas, visuoespaciales y visuognósicas

Dificultad para realizar un cubo/ dibujos geométricos (enfermedad de alzheimer y demencias subcorticales como
Parkinson).
Trastorno de memoria topográfica (estudio del lugar): se pierde en el exterior e interior de su domicilio.

3. Trastorno práxicos
 Apraxia ideatoria:
Déficit en la posibilidad de ordenar un acto secuencialmente, pero sí puede por imitacion. Incapacidad para
ordenar de manera correcta una serie de movimientos /acciones que conducen a un objetivo. Dificultad para
realizar un plan ideatorio que lleva a una finalidad. Es incapaz de crear la imagen del acto que va a efectuar.
Ejemplo: ponerse las medias antes de ponerse los zapatos.

 Apraxia ideomotora:
Déficit en la ejecución, sabe que hacer pero no sabe cómo. Incapacidad para realizar habilidades motoras por
errores en la secuencia, amplitud, configuración y posición de los miembros en el espacio. Es la dificultad para
colocar, orientar y mover correctamente un miembro en el espacio. Al utilizar objetos, se pueden observar
errores temporales y espaciales. Es el tipo más común de apraxia. Ejemplo: no pueden imitar movimientos.

 Apraxia de vestir.

4. Trastornos gnósicos
la dificultad en la denominación de los objetos puede expresar también: agnosia visual (incapacidad para
reconocer obj). Puede afectar el reconocimiento de caras e incluso la propia imagen en el espejo.

5. Trastornos del cálculo

Dificultades de gestión de la vida cotidiana como pagar las compras en las tiendas. Esto implica la activación de
múltiples funciones cognitivas: atención – cálculo – memoria de trabajo y planificación.
6. Trastornos del pensamiento abstracto, de juicio, del razonamiento y de las funciones denominadas ejecutivas

 Inadaptación de las acciones.

 Ausencia de autocrítica.
 Alteración de la flexibilización mental, de la capacidad de abstracción (mediante interpretación de refranes)
y de planificación.
 Trastornos del juicio (capacidad de asociación/comparación de ideas para luego arribar a una conclusión/
síntesis de los eventos que suceden) y del razonamiento (en la escucha de historias absurdas).

7. Trastornos comportamentales
 La modificación de la personalidad (modificación o acentuación de rasgos anteriores) es uno de los criterios
de demencia del DSM 3 -pero no del DSM 4.
Ej. 1: un individuo tranquilo y paciente puede convertirse en agresivo y colérico – “ya no se lo reconoce”.
Ej. 2: un individuo ahorrador se convierte en avaro y desconfiado – “era un poco así antes, pero ahora se ha
hecho imposible su vida”.

 La depresión:
- es inseparable de la demencia.
- es una manifestación asociada e incluso sintomática de la demencia.

 Los comportamientos de errar, de deambular, de fugas son multifactoriales: pueden favorecerse por la
ansiedad, por toma de neurolépticos, ser consecuencia de problemas cognoscitivos graves.

 Delirios de prejuicio, de persecución, de celopatía – a veces acompañados de alucinaciones. Si se convierten

en el único polo productivo de la vida mental contribuirá a la exclusión del demente del circulo fliar y social.

 Presencia/predominio de síntomas frontales como:

euforia – jovialidad – irritabilidad – apatía – sobreexcitación estéril – desinhibición sexual y conductas
perseverativas y de imitación (en demencias frontales).

 Trastorno de las capacidades de planificación y de flexibilidad mental.

 Mutismo con animia y motricidad gestual rudimentaria (en formas evolucionadas).

8. Gatismo
 Desmoronamiento del cuidado de los actos de higiene más elementales.
 Incontinencia urinaria y más tarde fecal.
 Disolución de las manifestaciones elementales de la vida relacional y finalmente –la primera- la sonrisa.