Universidad Autónoma del Estado de México

Facultad de Enfermería y Obstetricia

Licenciatura: En Enfermería Modalidad: A distancia

Unidad de aprendizaje

Practica de enfermería quirúrgica

Evidencia

Acciones de seguridad del paciente

Alumna: María Inés Alvarado Mejía Número de cuenta: 1820864

Marzo 2020
 NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

La NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, tiene como objetivo
establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico, por lo cual define como expediente clínico al conjunto
único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,
ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer
los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

Se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico a través de la
formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas,
se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la protección de los datos
personales y se les otorga el carácter de confidencialidad.

Establece que el paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su
salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos.

Requisitos de los reportes médicos:

• Deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de
cama o expediente.
• Deberá contener: nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa,
electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones
jurídicas aplicables. Fecha y hora.
• Deberán expresarse en: lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general, de
especialidad, urgencias y hospitalización.

✓ HISTORIA CLINICA ✓ DE LOS SERVICIOS AUXILIARES

✓ NOTAS DE URGENCIAS DE DIAGNOSTICO Y
✓ NOTAS DE EVOLUCION TRATAMEINTO
✓ NOTAS DE ✓ REGISTRO DE LA TRANSFUSION
REFERENCIA/TRASLADO DE UNIDADES DE SANGRE O DE
✓ NOTAS DE INTERCONSULTA SUS COMPONENTES
✓ TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO).
✓ NOTA PRE-OPERATORIA
✓ NOTA PRE-ANESTESICA ✓ CARTA DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO
✓ NOTA POST-OPERATORIA
✓ NOTA POST-ANESTESICA ✓ HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
✓ NOTA DE EGRESO ✓ HOJA DE NOTIFICACION AL
MINISTERIO PUBLICO
✓ HOJA DE ENFERMERIA ✓ NOTA DE DEFUNCION Y DE
MUERTE FETAL
✓ ANALISIS CLINICO
 • Hoja de enfermería

Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas
del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:

• Habitus exterior.
• Gráfica de signos vitales.
• Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita;
• Procedimientos realizados.
• Observaciones.
Para poder efectuar un procedimiento quirúrgico donde implica anestesia y riesgos de cualquier
índole, es necesario que el expediente clínico cuente con:
• Carta de consentimiento informado: son documentos escritos, signados por el paciente
o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta
un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilita torios,
paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y
beneficios esperados para el paciente.
Requisitos de consentimiento informado
• Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso.
• Nombre, razón o denominación social del establecimiento.
• Título del documento.
• Lugar y fecha en que se emite.
• Acto autorizado.
• Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado.
• Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas
del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescrita.
• Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que
su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el
nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente,
del tutor o del representante legal.
• Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el
consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los
datos del médico tratante.
• Nombre completo y firma de dos testigos.
NOTA: El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento informado adicionales cuando
lo estime pertinente (en caso de urgencia), sin que, para ello sea obligatorio el empleo de formatos
impresos.
• Nota preoperatoria: Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo
a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos) y deberá contener
como mínimo:
✓ Fecha de la cirugía.
✓ Diagnóstico.
✓ Plan quirúrgico.
✓ Tipo de intervención quirúrgica.
✓ Riesgo quirúrgico.
✓ Cuidados y plan terapéutico preoperatorios.
✓ Pronóstico.
 • Nota preanestésica. Deberá ser elaborada por el anestesiólogo, debe contener.
✓ Evolución clínica del paciente
✓ Tipo de anestesia
✓ Riesgo anestésico.
NOTA: Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar un reporte de la lista de verificación de la
cirugía, en su caso, podrá utilizar la lista Organización Mundial de la Salud en esta materia para
dicho propósito.
Después de la intervención quirúrgica.
• Nota postoperatoria.
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un
resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo:
✓ Diagnóstico preoperatorio.
✓ Operación planeada.
✓ Operación realizada.
✓ Diagnóstico postoperatorio.
✓ Descripción de la técnica quirúrgica.
✓ Hallazgos transoperatorios.
✓ Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico.
✓ Incidentes y accidentes.
✓ Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones.
✓ Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios.
✓ Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante.
✓ Estado postquirúrgico inmediato.
✓ Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
✓ Pronóstico.
✓ Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico.
✓ Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico.
✓ Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

• Nota posanestésica.
✓ Medicamentos utilizados.
✓ Duración de la anestesia.
✓ Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia.
✓ Cantidad de sangre o soluciones aplicadas.
 ESCALAS DE VALORACIÓN DE UN PACIENTE QUIRÚRGICO

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

La Escala de Coma de Glasgow (en Inglés Glasgow Coma Scale (GCS)) es una escala de aplicación neurológica que
permite medir el nivel de conciencia de una persona. Una exploración neurológica de un paciente con traumatismo
craneoencefálico debe ser simple, objetiva y rápida. La evaluación del nivel de conciencia es el parámetro más importante
que debe tenerse en cuenta. Han de evitarse términos ambiguos como estuporoso, somnoliento, inconsciente o comatoso,
que son subjetivos y no permiten tener la certeza del curso clínico del paciente. Por ello se ha universalizado el empleo de la
GCS.
La Escala de Coma de Glasgow utiliza tres parámetros que han demostrado ser muy replicables en su apreciación entre los
distintos observadores: la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. El puntaje más bajo es 3 puntos,
mientras que el valor más alto es 15puntos. Debe desglosarse en cada apartado, y siempre se puntuará la mejor respuesta.
La aplicación sistemática a intervalos regulares de esta escala permite obtener un perfil clínico de la evolución del paciente.
Una vez hemos realizado el examen neurológico podremos establecer una categoría para el grado de gravedad del
traumatismo. A partir de aquí el profesional podrá definir un pronóstico inicial y, lo más importante, marcar los pasos de
actuación diagnóstica y terapéutica siguientes.
 ESCALA DE RAMSAY

Esta escala fue desarrollada en 1974 por el médico Michael Ramsey, como parte de un estudio sobre el efecto de un
anestésico esteroide. Es una escala subjetiva para evaluar el grado de sedación en los pacientes y una de las más utilizadas.
Su empleo se asocia la disminución del tiempo de ventilación mecánica y de estancia en UCI. Valora 6 niveles de sedación
que son:
1. Despierto, ansioso y agitado
2. Despierto, cooperados, orientado y tranquilo
3. Dormido con respuesta a órdenes
4. Somnoliento con breves respuestas a la luz y al sonido
5. Dormido con respuesta sólo al dolor
6. Profundamente dormido, sin respuesta a estímulos
 ESCALA DE BRADEN

Evalúa el riesgo de desarrollar úlceras por presión en base a la sensibilidad y humedad de la piel, la fricción del cuerpo co n
las sábanas, la movilidad, actividad y nutrición del paciente.

La escala de Norton

Mide el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión. Fue realizada por Doreen Norton en el año 1962. Valora
cinco apartados con una escala de gravedad de 1 a 4, cuyos valores se suman para obtener una puntuación total que estará
comprendida entre 5 y 20. Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoración baja (a menor puntuación,
mayor riesgo).

.
 ESCALA EVA (VALORA EL DOLOR)

ESCALA DOWTON

Investigar el rol de la evaluación del riesgo de lesiones por caídas en adultos mayores mediante la
escala de riesgo de caída de Downton (ver tabla 1), para predecir lesiones relacionadas con la caída:
traumatismo encefalocraneano (TEC), fractura y muerte.
 VERIFICACIÓN DE CIRUGÍA SEGURA.

FASE I: ENTRADA FASE II PAUSA QUIRURGICA FASE III SALIDA

CONFIRMAR QUE TODOS LOS MIEMBROS DEL EL ENFERMERO CONFIRMA VERBALMENTE CON EL
EL PACIENTE HA CONFIRMADO EQUIPO SE HAYAN PRESENTADO POR SU
EQUIPO:
NOMBRE Y FUNCIÓN
• SU IDENTIDAD
• EL SITIO QUIRÚRGICO
EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
• EL PROCEDIMIENTO
• SU CONSENTIMIENTO CIRUJANO, ANESTESISTA Y ENFERMERO REALIZADO.
CONFIRMAN VERBALMENTE:
• LA IDENTIDAD DEL PACIENTE QUE LOS RECUENTOS DE INSTRUMENTOS,
• EL SITIO QUIRÚRGICO GASAS Y AGUJAS SON CORRECTOS (O NO
• EL PROCEDIMIENTO
PROCEDEN)
DEMARCACIÓN DEL SITIO / NO PROCEDE EL ETIQUETADO DE LAS MUESTRAS (QUE
FIGURE EL NOMBRE DEL PACIENTE)
SI HAY PROBLEMAS QUE RESOLVER
RELACIONADOS CON EL INSTRUMENTAL Y
LOS EQUIPOS
PREVISIÓN DE EVENTOS CRÍTICOS
SE HA COMPLETADO EL CONTROL DE LA
SEGURIDAD DE LA ANESTESIA EL CIRUJANO REVISA: LOS PASOS CRÍTICOS O EL CIRUJANO, EL ANESTESISTA Y EL
IMPREVISTOS, LA DURACIÓN DE LA OPERACIÓN
Y LA PÉRDIDA DE SANGRE PREVISTA. ENFERMERO REVISAN LOS

EL EQUIPO DE ANESTESIA REVISA: SI EL PRINCIPALES ASPECTOS DE LA

PACIENTE PRESENTA ALGÚN PROBLEMA
ESPECÍFICO
RECUPERACIÓN Y EL TRATAMIENTO
DEL PACIENTE
EL EQUIPO DE ENFERMERÍA REVISA: SI SE HA
CONFIRMADO LA ESTERILIDAD (CON
RESULTADOS DE LOS INDICADORES) Y SI
EXISTEN DUDAS O PROBLEMAS RELACIONADOS
CON EL INSTRUMENTAL Y LOS EQUIPOS

¿SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS

PULSIOXÍMETRO COLOCADO Y EN
FUNCIONAMIENTO ¿ANTIBIÓTICA EN LOS ÚLTIMOS 60
MINUTOS?
SÍ
¿TIENE EL PACIENTE:
¿ALERGIAS CONOCIDAS?
NO PROCEDE
NO

SÍ
¿PUEDEN VISUALIZARSE LAS IMÁGENES
VÍA AÉREA DIFÍCIL / RIESGO DE ASPIRACIÓN?
¿DIAGNÓSTICAS ESENCIALES?
NO

SÍ, Y HAY instrumental Y EQUIPOS / AYUDA SÍ

DISPONIBLE

NO PROCEDE
RIESGO DE HEMORRAGIA > 500 ML (7 ML/KG EN NIÑOS)?

NO

SÍ, Y SE HA PREVISTO LA DISPONIBILIDAD DE ACCESO

INTRAVENOSO Y LÍQUIDOS ADECUADOS
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
• NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, recuperado de
http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787.
• ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, LISTA OMS DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD
DE LA CIRUGIA MANUAL DE APLICACIÓN.
• Héctor Fernández Varela Mejía,1 Gabriel E Sotelo Monroy, El consentimiento mediante información