UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN
DE CLASE
Fecha: 20/06/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Espinoza Verástegui, Valeria

Fermín Camones, Katy

Fiestas Pretell, José

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 68 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
Socioculturales: NO EVIDENCIADOS

Ocupacionales: NO EVIDENCIADOS

Fisiológicos: Fiebre de 5 días de evolución, tos productiva con esputo purulento, dolor en base
hemitórax derecho tipo pleurítico

Patológicos: DM 2

Datos personales del paciente incompletos (no se da fecha de ingreso estado civil, grado de
instrucción, ocupación, lugar de nacimiento, lugar de procedencia y persona responsable,
domicilio). En el perfil del paciente no se menciona su modo de vida (vivienda, crianza de
animales, alimentación, lugar de trabajo), situacion económica

No se pregunta por posiciones antalgicas, semiología anamnésica del dolor (ALICIA) , tipo de
fiebre (intermitente, continua, de incidencia nocturna o vespertina). Antecedentes patológicos
personales solo refiere DM 2, NO REFIERE fisiológicos ni familiares.
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Molestia principal: Dolor torácico

Paciente con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (No se especifica tiempo de diagnóstico) y
tratamiento de Insulina NPH y Metformina (No se especifica grado de cumplimiento del
tratamiento, ni dosis).

Refiere presentar fiebre de 5 días de evolución (No específica como apareció, en que
momento del día se presentó, el tipo de fiebre, si tomo algún medicamento para aliviarla),
asociado a tos productiva con esputo purulento (no describe la frecuencia, volumen, si algún
medicamento la aliviaba o empeoraba). Describe también dolor en la base del hemitórax
derecho de tipo pleurítico. (No se especifica: tiempo de aparición, la forma de comienzo,
curso, intensidad, irradiación, si alguna posición fisiológica aliviaba o empeoraba su dolor)
motivo por el cual llegó a emergencia.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes

de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
Signos vitales: PA: 125/80…. Pre hipertensión
Pulso: 96 x min….Leve Taquicardia
FR: 20 x min…
T: 38.3 °C……………Fiebre
SatO2:un96%
Hacer aire ambiente………….
diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh'
Apreciación general del paciente: como
paciente guía.
agudamente enfermo, regular estado general,
despierto, sin signos de dificultad respiratoria.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Aparato respiratorio:
Inspección: movimientos respiratorios simétricos. No retracciones, no

 Palpación: amplexación simétrica en ambos hemitórax, frémito vocal

incrementado en 1/3 inferior de hemitórax derecho.
 Percusión: se percute matidez en 1/3 inferior de hemitórax derecho, excursión
diafragmática disminuida en mismo lado.
 Auscultación: Se ausculta disminución del murmullo vesicular en 1/3 inferior de
hemitórax derecho. Egofonía y pectoriloquia áfona.
Aparato cardiovascular: Corazón: RC tono incrementado, no se ausculta R3 ni R4, no soplos. No
frotes. Ingurgitación yugular negativa. RHY negativo.
Abdomen y resto del examen no contributario.

CORRECCION DE EXAMENES FISICOS:

EXAMEN QUE FALTARIA:

Falta una descripción más detallada de los ruidos agregados patológicos que se
auscultan en pulmón son
AUSCULTACION

CAUSAS
SOPLOS

TUBÁRICO • Neumonía.

CAVITARIO • Tuberculosis secundaria.

• Atelectasia por compresión (Derrame

PLEURAL
pleural).

ANFÓRICO • Neumotórax.

RUIDOS AGREGADOS

CAUSAS
RUIDOS AGREGADOS

SIBILANCIAS • Asma bronquial.

RONCANTES • Bronquitis aguda y crónica.

 CREPITANTES • Edema alveolar.

FROTE PLEURAL • Pleuritis.

Examen físico: falta describir si existe tiraje o uso de músculos accesorios, para la
respiración, sospechando de una NEUMONIA
También podría realizarse una prueba de esfuerzo, con el fin de ver si disminuye su
saturación 02

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar
estas opciones?

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las
manifestaciones clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del
paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su

enfermedad (Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de
disciplinas que centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye
y es influida por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las
disciplinas son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología,
criminología y sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a través

de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel
de atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de
servicios de salud)

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel
de atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Aplica para los alumnos que han llevado el curso de gerencia en salud)

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.
¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es

individual por cada participante del equipo.

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado
Alumno 1:……………………………………………………………………………

Alumno 2:……………………………………………………………………………

Alumno n:…………………………………………………………………………….

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la
hora

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):

EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase durante
15 minutos en diapositivas de los 3 mapas conceptuales confeccionados, relacionados
con el caso clínico desarrollado y que incluyen aspectos biomédicos (un mapa
conceptual), de salud pública (un mapa conceptual) y clínicos (un mapa conceptual).
DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de clase;
luego deja tarea a los alumnos para que desarrollen el manejo de una complicación o
recurrencia relacionada al caso clínico según la medicina basada en evidencias

III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este formato
ccon el caso clínico con las observaciones levantadas en la retroalimentación 1 y el
manejo de la complicación o recurrencia según la medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa según
rúbrica del caso clínico completo incluyendo el manejo de la complicación o recurrencia
al final del módulo dejando constancia de la retroalimentación 2 en el portafolio virtual.