CENTRO DE ESTETICA OLGA VARON

Nit 66906906-7
TELEFONO:448 97 08/DIRECCION: CRA 6ª No.29-21
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FICHA COSMETOLOGICA No.__________________

Formulario de Consulta

Fecha:

Apellidos: Nombres:

Documento de identidad C.C. T.I Otro No.

Edad Fecha de nacimiento DD MM AA
Direccion Residencia: Telefono
Email. Celular

Ocupacion Lugar de Trabajo Telefono

Estado civil Soltera(o) Casada(o) Union Libre viuda(o)

Recomendado por:

Motivo de Consulta:

¿Se ha realizado faciales anteriormente? Si No ¿Hace Cuánto?

¿Fuma? Si No Ocasionalmente
¿Consume Bebidas alcohólicas? Si No Ocasionalmente
¿Qué productos para el cuidado facial Usa? Marque con una X las que correspondan
Jabón _____ Limpiador _____ Tonificante____ Hidratante_____ Filtro Solar _____ Mascarilla _____
Crema Para la noche _____ Gránulos ____ Exfoliante ____ o Productos de descamación _____
¿Cuál es su Línea de productos preferida?
¿Cuantos vasos de agua toma al día?
¿A qué Factores Climáticos está expuesto? Marque con una X las que correspondan
Viento____ Rayos Solares _____ Aire Acondicionado _____ Polución _____ Humo ____
 ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

Señale con una X los antecedentes medicos que pueda presentar el usuario(a)

SI NO OBSERVACIONES

1.1 Cardiovasculares

1.2 Toxicoalergico

1.3 Hematologicos

1.4 Quirurgicos

1.5 Farmacologicos

1.6 Neurologicos

1.7 Gastrointestinales

Metodo de planificacion

Tiene Protesis Dental

1.1 CARDIOVASCULARES

 Es hipertenso(a) si no
 Usa marcapasos si no

1.2 TOXICOALERGICOS
¿A presentado reacciones alergicas como: ronchas, picazon, congestion nasal, ojos rojos y llorosos
con?
 Alimentos si no
 Medicamentos si no
 Quimicos si no

1.3 HEMATOLOGICOS
A padecido alguna vez de?
 Dificultad en el proceso de coagulacion si no
 Hematomas(sin causa alguna) si no

1.4 QUIRURGICOS

 Se ha realizado algun tipo de cirugia facial? si no

1.5 FARMACOLOGICOS
En la actualidad ingiere algun tipo de:?
 Medicamento si no
 Vitaminas si no
 Suplementos si no

1.6 NEUROLOGICOS
A Presentado o presenta
 Cefalea(dolor de cabeza) si no
 Convulsiones si no
 Ataques epileticos si no

1.8 Gastrointestinales
A presentado o presenta
 Estreñimiento si no
 Colon irritable si no
 FICHA DE ANALISIS FACIAL

1.VISION CON LUPA

Arrugas SI NO Superficiales Profundas

Regio
n
Fronta
l–
Arrug
as
Glabel
ares
Regio
n
Fronta
l–
Zona
Pirami
dal
Regio
n
Orbital
–
Atonia
y
ptosis
Palpe
bral
Regio
n
Orbital
-
 Bolsas y grasa en parpados
3. Region Nasal – Arrugas transversales en la base de la nariz SI NO
4. Tercio Medio del Rostro- Depresion del surco nasolbiales SI NO
5. Orbicular de los labios- Atonia, arrugas SI NO
6. Menton SI NO
7. Zona del cuello y escote SI NO

SI NO ZONA
Aspecto brillante
Aspecto rosado
Aspecto Opaco
IMPUREZAS
Comedones
Quistes
Papulas
Pustulas
Filamentos
Acne
Poros cerrados, Imperceptibles
Poros grandes
ALTERACIONES PIGMENTARIAS
Efelides
Nevus
Melasmas
Lentigos
Vitiligo
Queratosis
Tatuajes Faciales
ALTERACIONES VASCULARES
Telangietacias
Cuperosis
Eritosis
OTRAS ALTERACIONES
Psoriasis
Milliun
Edemas
Eccemas
Cicatrices
TEXTURA
Fina
Mediana
Gruesa
TONICIDAD
Flacidez
Firme
BIOTIPO CUTANEO General Localizado /Zonas
NORMAL
SECO
SECO /SENSIBLE
GRASO
GRASO DESHIDRATADO
MIXTO
DESVITALIZADO
ASFIXIADO

SELECCIÓN DE MATERIALES

Tratamiento Contorno de Ojos. Anti-Estress ,Anti bolsas, descongestionante. PEVONIA

Tratamiento Contorno de Ojos Anti Estress Crio Colageno. (Anti-arrugas, efecto Tensor)
Mascarilla de Silicona y colágeno. Contorno de Ojos.
Mascarilla de Silicona y Colageno ANTI-BOLSA

 Tratamientos de contorno de ojos y boca: Se combinan también con

tratamientos de hidratación o reafirmación.