ENTREVISTA ADULTO

I. Ficha de identificación

Nombre:
Edad: Fecha de nacimiento:
Último grado de estudios:
Numero de contacto:
Edad: Estado civil:
Domicilio: Escolaridad:

II. Motivo de consulta

III. Genograma o familiograma

Parentesc
Nombre Relación Edad Ocupación
o

IV. Características generales

Estad
Rubro Observaciones
o
Apariencia
Conducta
Actitud
Orientación
Discurso

V. Historia clínica
Historial Clínico
Enfermedades Crónicas/ Frecuentes o Alergias. ⃝ No ⃝ Sí
Controlada ⃝ No ⃝ Sí
________________________________________________________________________________
___________

Alteraciones Psicológicas/Psiquiátricas ⃝ No ⃝ Sí
Controlada ⃝ No ⃝ Sí
________________________________________________________________________________
___________

Accidentes/Enfermedades. (Temperatura, Convulsiones, etc.) ⃝ No ⃝ Sí

Controlada ⃝ No ⃝ Sí
________________________________________________________________________________
___________
Intervenciones Quirúrgicas. ⃝ No ⃝ Sí
________________________________________________________________________________
___________

Consumo de Sustancias. (Medicamento, Drogas, Alcohol, etc.) ⃝ No ⃝ Sí

Controlado ⃝ No ⃝ Sí Tipo: ______________________
Frecuencia: ________________________
Heredofamiliares

Enfermedades Médicas. MATERNA ⃝ No ⃝ Sí PATERNA ⃝

No ⃝ Sí
Especifique:
________________________________________________________________________________
_

Trastornos Psicológicos. MATERNA ⃝ No ⃝ Sí PATERNA ⃝

No ⃝ Sí
Especifique:
________________________________________________________________________________
_
Otras Causas de Atención Médica/Psiquiátrica:
_____________________________________________________
VI. Hábitos
Sueño.

Horas Promedio: ___________ Somnolencia Diurna ⃝ No ⃝ Sí

________________________________
Dificultades para Conciliar/Mantener el sueño ⃝ No ⃝ Sí
________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
Alimentación
Comidas al día: _______________ Horarios de comida: _______________
Cantidades: _________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
Actividades Diarias
¿Qué Actividades realiza al día?
_________________________________________________________________
Desempeño: ⃝ Excelente ⃝ Bueno ⃝ Regular ⃝ Bajo ⃝ Muy Bajo
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
Nivel de Satisfacción: ⃝ Excelente ⃝ Bueno ⃝ Regular ⃝ Bajo ⃝ Muy
Bajo
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
Realizas alguna actividad física: _______________________________________________
VII. Nivel socio-afectivo
¿Tienes amigos? _______________________________________________________________
¿A dónde sales con ellos? ______________________________________________________
¿Consideras que eres buena amiga? ____________________________________________
¿Te gusta el ambiente en el que te encuentras? _________________________________
¿Qué cualidades buscas que tengan las personas para considerarlos tus amigos?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Autopercepción Social: ⃝ Buena ⃝ Regular ⃝ Baja

Observaciones y consecuencias:
_________________________________________________________________

Facilidad para Formar y Mantener Vínculos (Amistad y de Pareja): ⃝ Buena

⃝ Regular ⃝ Baja
Observaciones y consecuencias:
_________________________________________________________________

Facilidad para Interactuar con Desconocidos en Nuevos Contextos: ⃝ Buena

⃝ Regular ⃝ Baja
Observaciones y consecuencias:
_________________________________________________________________

Facilidad Expresar Emociones: ⃝ Buena ⃝ Regular ⃝ Baja

Observaciones y consecuencias:
_________________________________________________________________

Estabilidad Emocional y Social: ⃝ Alta ⃝ Regular ⃝ Baja

Observaciones y consecuencias:
_________________________________________________________________

Labilidad y/o Sensibilidad Emocional: ⃝ Alta ⃝ Regular ⃝

Baja
Observaciones y consecuencias:
_________________________________________________________________

Empatía: ⃝ Buena ⃝ Regular ⃝ Baja

Observaciones y consecuencias:
_________________________________________________________________

Control de Emociones: ⃝ Bueno ⃝ Regular ⃝ Bajo

Observaciones y consecuencias:
_________________________________________________________________

Control de Impulsos: ⃝ Bueno ⃝ Regular ⃝ Bajo

Observaciones y consecuencias:
_________________________________________________________________

Relación con la Autoridad: ⃝ Buena ⃝ Regular ⃝ Mala

Observaciones y consecuencias:
_________________________________________________________________

Dependencia Emocional: ⃝ Alta ⃝ Regular ⃝ Baja

Observaciones consecuencias:
_________________________________________________________________
VIII. Conductas de riesgo

Consumo de alcohol ⃝ Si ⃝ No ⃝ En ocasiones ________________

Consumo de sustancias ⃝ Si ⃝ No ⃝ En ocasiones ________________

Fumar ⃝ Si ⃝ No ⃝ En ocasiones ________________

Relaciones sexuales o prácticas de riesgo _______________________________________

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