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SALUD COMUNITARIA DESDE
LAPERSPECTIVA DE SUS
PROTAGONISTAS: LA COMUNIDAD

Enrique Saforcada,
Jorge Castellá Sarriera
Jaime Alfaro I. (Orgs.)

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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Saforcada, Enrique
Salud comunitaria desde la perspectiva de sus protagonistas : la comunidad
/ Enrique Saforcada ; Jorge Castella Sarriera ; Jaime Alfaro. - 1a ed . - Ciudad
Autónoma de Buenos Aires : Nuevos Tiempos, 2015.
320 p. ; 22 x 15 cm.

ISBN 978-987-1399-59-8

1. Aspectos Psicológicos. 2. Atención Primaria de Salud. 3. Agentes


Comunitarios de Salud. I. Castella Sarriera, Jorge II. Alfaro, Jaime III. Título
CDD 613

© EDICIONES NUEVOS TIEMPOS, 2015.


www.edicionesnuevostiempos.com
Mail: edicionesnuevostiempos12@gmail.com

ISBN N°: 978-987-1399-59-8


Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Printed in Argentina - Impreso en Argentina

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ÍNDICE

Prólogo-La salud como derecho restituido 5


Jorge S.López

Introducción
Enrique Saforcada, Jorge Castellá Sarriera y Jaime Alfaro I. 9

Primera Parte
PrinciPios básicos de salud comunitaria

Capítulo 1: Salud comunitaria: del nuevo paradigma a las nuevas


estrategias de acción en salud 17
Enrique Saforcada y Mariana Moreira Alves.

Capítulo 2: La perspectiva ética de la salud comunitaria ysurelación con


la formación universitaria de recursos humanos. Una aproximación. 45
Francisco Morales Calatayud

Capítulo 3: El bienestar sociocomunitario: bases conceptuales y de


investigación 57
Jorge Castellá Sarriera

segunda Parte
salud comunitaria en contextos institucionles

Capítulo 4: Perspectivas en psicología comunitaria y salud: a propósito


de la ley nacional de salud mental 85
Martin deLellis

Capítulo 5: Salud comunitaria y políticas públicas de salud:


contribucionesparalaconstruccióndeunasaludcolectivacon
compromiso de los trabajadores y participación de las comunidades. 109
João Eduardo Coin de Carvalho

Capítulo 6: Psicología y atención básica: posibilidades a partir de la


implementación de la política del NASF (Núcleo de Apoyo a la Salud de
la Familia) 125
Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Capítulo 7: Elpapel de la escuela promotora de la salud en el


fortalecimiento de los estilos de vida saludables. 149
Gehysa Guimarães Alves, Denise Rangel Ganzo de Castro Aerts y Sheila
Gonçalves Câmara

tercera Parte
abordaje de la salud comunitaria en diferentes Problemas de salud

Capítulo 8: Labúsquedadel Guarani de ser Karaí: el baile de los mitos y


de la salud 163
Ana LuisaTeixeirade Menezes

Capítulo 9: Determinantes Sociales de la Salud (DSS) en el análisis de la


saludcomunitaria y susimplicaciones en elestudio de la pobreza 177
Verônica Morais Ximenes, Kelen Gomes Ribeiro, Ronaldo Rodrigues Pires,
Antonio Alan Vieira Cardoso e Bruno Halyson Lemos Nobre

Capítulo 10: Análisis del programa de pobreza Chile Solidario desde la


óptica de la psicología comunitaria 195
Jaime AlfaroI

Capítulo 11: La importancia de las redes deapoyoen la promoción de la


salud y resiliencia comunitaria 213
Maria Angela Mattar Yunes y Maria Cristina Carvalho Juliano

Capítulo12: Estrategia desalud delafamilia ylapsicología comunitaria 233


Maria de Fatima Quintal de Freitas

Capítulo 13: Consideracionessobreelsector de la saludyabordaje dela


violencia doméstica 249
Lélio Moura Lourenço y Gerson Vieira de Paula Junior

Capítulo 14: Pensando la formación y actuación enalcohol y otras


drogas: subsidios de un centro regional de referencia 271
Pedro Henrique Antunes da Costa, Pollyanna Santos da Silveira y Telmo
Mota Ronzani.

Capítulo 15: Atención a personas con diagnóstico de esquizofrenia en los


servicios substitutivos: un abordaje desde la psicologia 289
Giovani Daví Grillo y Alice Maggi.

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PRÓLOGO

La salud como derecho restituido


Hubo un tiempo en que los paladines de la salud eran, para el común de
los mortales, unos seres investidos en blanco que aplicaban desde su saber
omnipotente los remedios para sanar el sufrimiento de un vulgo indefenso y
agradecido. Pero ese tiempo ya pasó. O quizás, para nuestra desgracia, no del
todo. Aunque su pervivencia, en buena ley, debería constituir hoy no más que
una reliquia destinada a la extinción en el ciclo de la historia.
En nuestros días, desde un mínimo análisis crítico, el trabajo en el campo
de la salud no debería iniciarse ya con la aplicación diligente del conocimien-
to acumulado y transmitido por una larga tradición de saberes corporativos.
Debería comenzar, por contra, por la toma de conciencia de estar entrando
en uno más de esos terrenos de liza en los que hombres y mujeres nos enfren-
tamos a la titánica y apasionante tarea de revertir décadas de socavamiento y
destitución de derechos colectivos. La salud, nuestra salud, como numerosos
campos que atañen a los derechos fundamentales, ha sido objeto de un pro-
ceso secuencial, estratégico y articulado de perversión y desposesión. Y en este
proceso, a la secular dinámica propia de épocas pasadas en las que se impo-
nía y legitimaba bajo el imperio de la autoridad la apropiación de los bienes
comunes, le ha seguido un conjunto de acciones de mayor insidia, pero no
menor contundencia, destinados al mismo objetivo.
Como punto de partida, no puede estar nunca de más recordar que para
millones depersonas del hemisferio surydel sudeste asiático la faltadeacceso
al derecho de la salud significa llanamente el sufrimiento y la muerte prema-
tura. Y no podemos hacer menos tampoco que recordar que ello se produce
ante la dejación, en el mejor de los casos, o laacción deliberada, en muchos
otros, de las agencias transnacionales y las corporaciones industriales y agro-
pecuarias, quedancontinuidadalosmecanismos ilegítimos deexplotación de
la riqueza y desestructuración de las poblaciones originarias. Baste recordar,
como hace Ziegler, que destinando 80.000 millones de euros anuales durante
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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

10 años se conseguiría garantizar a toda la población mundial los servicios


esenciales (educación primaria, sanidad, aguaysaneamiento), cuantía que re-
presenta una parte nimia delosgastosdedefensa odelosintereses deladeuda
delos países situados enlas primeras posiciones dela economía global.
Peronoesnecesario restringirse al ámbito delos países empobrecidos para
evidenciar las dinámicas de expoliación en este ámbito. En lo que atañe a las
sociedades aparentemente desarrolladas, el campo de la salud refleja también
enmodo particular las estrategias queenlasúltimasdécadas han favorecido el
tránsito desde el proceso de redistribución equitativa de la riqueza, promovido
por el modelo del Estado de Bienestar, al flujo de acumulación de riqueza en
los sectores favorecidos, producido al amparo de ese engendro multiforme
que denominamos ya con toda propiedad modelo neoliberal. Como en otros
terrenos, en el ámbito de la salud el cóctel neoliberal compone una amalgama
de discursos ideológicos y de prácticas sociales, de estrategias políticas y de
organización económica que sirven al objetivo de crecimiento y perpetuación
de la desigualdad. En la esfera ideológica, se impone la percepción de la salud
como un elemento de responsabilidad preeminentemente individual, en el
que la capacidad de acceder a recursos asistenciales altamente sofisticados y
tecnificados en un entorno de mercado competitivo marca la diferencia entre
quienes pueden y no pueden. Igualmente, impera la percepción de que son
los esfuerzos individuales los que deben hacen frente a los trastornos derivados
de fenómenos como la sobrecarga laboral o de la imposibilidad de disponer
de tiempo y recursos adecuados para las tareas de auto y hetero-cuidado. Fe-
nómenos que, en realidad, están lejos de depender de opciones individuales y
son resultado de las condiciones estructurales del sistema. Estas percepciones,
como sucede en áreas como la seguridad ciudadana, mediatizan la demanda
por parte de la población de políticas y acciones de intervención que ten-
gan efecto inmediato, con perspectiva de corto alcance, centradas en el caso
de la salud en la corporalidad individual y en la pre-eminencia del enfoque
bio-fisiológico, en detrimento de las estrategias preventivas de enfoque social
que requieren un trabajo sostenido, articulado y que generan menor rédito y
visibilidad mediática. En la dimensión política y social, el desarrollo hipertro-
fiado de los dispositivos de atención especializada por encima de los servicios
de promoción y prevención, que contradice las evidencias contrastadas sobre
los determinantes de la salud, favorece la acumulación de recursos públicos y
privados en los profesionales del ámbito biomédico y las corporaciones mé-
dico-farmacéuticas, reproduciendo y perpetuando el modelo asistencialista y
paternalista. De igual modo, la existencia de contrastadas conexiones y al-
ternancias entre los responsables públicos del área de salud y los directivos o

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consejeros de las corporaciones médico farmacéuticas permite la articulación
política de las situaciones de amenaza a la salud pública y su manejo de cara a
garantizar la ganancia de dichas corporaciones (véase el caso paradigmático de
lagripe H1N1 ylaspolíticas gubernamentales devacunación yadquisiciónde
anti-retrovirales). A su vez, la sobredimensión económica de la industria far-
macéutica y de servicios médicos, permite su acción como lobby en múltiples
frentes, cerrando el círculo decondicionamiento delos discursos sociales y las
prácticas políticas.
En este panorama ¿Cuáles son los desafíos operativos que enfrentan quie-
nesdeunmodo uotroabarcaneltrabajo enelcampo delasalud desde una
perspectiva crítica y holística? ¿Cuáles son los recursos conceptuales, organi-
zativos y técnicos con los que contamos para hacer frente a una nueva forma
de concebir y trabajar en pro de la salud de todos y de todas? No hay duda
de que el libro que desde estas páginas se abre representa un logrado intento
de respuesta a estos interrogantes, recogiendo una tradición de reflexión y
acción sólidamente construida desde diversas fuentes. Esta tradición se inicia
en su día, como detallan sus autores, por la meritoria entrada en el campo de
la salud de la vertiente social y antropológica, por la puesta en valor de los
elementos estructurales y la consideración de necesidad del enfoque colec-
tivo en la promoción y prevención. Sin embargo, no se agota en este punto
y aporta un elemento de avance que permite superar las limitaciones de los
enfoques de carácter restrictivamente estructural: el enfoque psico-social y,
específicamente, comunitario. Es esencial así para la consecución de un tra-
bajo eficaz en la recuperación del derecho a la salud el paso del enfoque es-
trictamente biomédico al enfoque de carácter sistémico, el paso del abordaje
restrictivamente interventivo o paliativo al abordaje desde la dimensión de la
promoción y la prevención. Pero no puede olvidarse que hablar de salud co-
munitaria significa incorporar la reflexión de que el trabajo en pro de la salud
nose torna sostenible con la mera modificación delos elementos estructurales
o contextuales. Debe integrar necesariamente los elementos que favorecen la
auto-organización ylarecuperación delaautonomía yelpoder deindividuos,
organizaciones y comunidades. El trabajo en salud comunitaria debe engar-
zarse por tanto en aras de su eficacia y sostenibilidad con las perspectivas de
toma de conciencia y con las estrategias de empoderamiento que se dan en un
nivel sistémico con vertientes de trabajo personal, grupal y colectivo. Pues es
en ese lugar crítico conformado por el espacio de interacción de la persona con
su entorno, ese ámbito de creación de percepciones, normas e identidad en el
quesejuegauna partesustantiva delasconductas sociales.
Son los promotores de este volumen personas de larga trayectoria, inte-

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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

lectual y profesional, en la conceptualización e intervención en las diferentes


dimensiones del trabajo comunitario. Y es esta monografía uno más de los
logrados ejemplos de su capacidad de catálisis y articulación colectiva en vistas
a la creación de un corpus de conocimientos y experiencias que nos permita
progresivamente revertir los procesos de desposesión de los bienes comunes.
Vayaasí, en nombre de los que somos destinatarios o gentilmente convidados
a este espacio deencuentro nuestro agradecimiento por su esfuerzo sostenido
y por su materialización en este nuevo fruto tangible. Quedan para otros pá-
rrafos la gratitud por su calidad humana y amistad, por lanzar el juego a am-
bosladosdel Atlántico, yeldeseo de nuevas ygratasconfluencias enelfuturo.

En Pamplona, a 31 marzo de 2015


Jorge S. López1

1 Jorge López: Licenciado en Medicina, Licenciado en Psicología, Doctor en Psicología y


Profesor del área de Psicología Social de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM). Su
ámbito de trabajo es la Psicología Comunitaria, habiendo implantando diferentes procesos
de investigación-acción tanto en el ámbito urbano como en contextos institucionales. Ha
sido promotor y Co-Director del Máster en Intervención Social y Comunitaria de la UAM y
actualmente desempeña el rol de Decano de su Facultad de Psicología.
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INTRODUCCIÓN

El presente libro parte de la preocupación de un conjunto de profesionales


y académicos reunidos en el ámbito de un Grupo de Trabajo de la Asociación
Nacional de Posgrado y Pesquisa en Psicología (ANPEPP) –que surgió en
2009 con base en el desenvolvimiento de la Psicología Comunitaria,– que
tenían y tienen la inquietud de aplicar sus conocimientos en un contexto de
salud básica y de desarrollo comunitario, con énfasis en la promoción y forta-
lecimiento de la comunidad.
Este grupo está conformado por docentes universitarios de programas de
posgrado de diferentes estados de Brasil y del exterior (Argentina, Chile y
Cuba). En los encuentros y simposios se fue construyendo una identidad pro-
pia, a la vez que se reunían conocimientos y prácticas acerca de la Salud Co-
munitaria, siempre enfocando hacia los saberes de diferentes disciplinas que
partían del supuesto de que las comunidades son las protagonistas principales
desu propia salud.
Cada autor o co-autor responsable de cada capítulo tiene una importante
trayectoria de experiencias y conocimientos en el área, como se puede com-
probar en los mini-currículos insertos al final de cada capítulo.
Enel último simposiodela ANPEPP, en 2014, el GT seorganizó paraes-
cribir esta obra, que presenta lasdefiniciones teóricas y conceptuales deloque
entendemos por Salud Comunitaria, como así también su rol en las políticas
públicas y sus aplicaciones en la Comunidad y en programas específicos en el
área de la Promoción y Prevención de la Salud.
Una de las disciplinas centrales que ha guiado nuestro recorrido fue la
Psicología Comunitaria y los enfoques no clínicos de la Psicología de la Salud,
todo lo cual ha tenido históricamente una fuerte influencia en este grupo que,
con diferentes abordajes y desde perspectiva críticas y ecológico-contextuales,
ha configurado una serie de elementos conceptuales, metodológicos y técnicos
concurrentes parala Intervención Comunitaria.
Los conocimientos y abordajes que este libro presenta tienen como deno-
minador común la Salud Comunitaria, lo que hace necesario que se empiece
a definir, en este escrito introductorio, sus parámetros.
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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Enlos párrafos anteriores haquedadoclaramente expuestalasemilla dela


que germinó este libro. Ahora se pasa a poner a la luz del sol, en forma sintéti-
ca, el meollo de laobra, que noes otro que la saludcomunitaria.
Esta expresión implica una pluralidad de significados dado que señala tan-
to un escenario de trabajo como una orientación de las prácticas profesionales
propias de las ciencias de la salud y, más recientemente, también un paradig-
ma de la Salud Pública en cuanto área disciplinar, instancia gubernamental
de gestión y campo de prácticas e investigación con relación a la salud de los
conglomerados humanos.
Asícomosepudeobservar undevenir histórico delasconcepciones y prác-
ticas de salud en Occidente, también es dable ver un transcurrir temporal que,
convariaciones significativas, llevadel primer paradigma delasalud pública,
que en este libro se denomina tradicional –propio del momento en que esta
orientación disciplinar surge en la segunda década del siglo XX y se imparten
los primeros posgrados de este campo–, al segundo que caracteriza los enfo-
ques que se dan en función de la incorporación de la sociología y la antropo-
logía al campo de la salud en la segunda mitad de la década de los ’60 del siglo
pasado llamado, en este texto, paradigma de salud colectiva; a comienzos del
siglo actual emerge el tercero, el de salud comunitaria.
Cada uno de ellos, a modo de círculos concéntricos, fueron ampliando su
campo de asimilación de disciplinas para aplicarlas tanto a la comprensión
del proceso de salud y sus emergentes, como a la solución de los problemas
que se planteaban y se plantean. El primero, que en sus primeras décadas
tuvo que afrontar como gran problema de salud pública a las enfermedades
infecciosas y las epidemias, poseyó como columna central de sostén a la medi-
cina–porsupuesto quetambién implicó muchas otrasdisciplinas subsidiarias
tales como la estadística, la demografía, etc., pero si se quitaba la medicina la
salud pública desaparecía–. El segundo sumó a la sociología y la antropología
a esa columna –si se quitan estas dos últimas, el paradigma de salud colectiva
desaparece y se transforma en el tradicional–. En el tercero el soporte central
es la psicología, si se la quita el paradigma de salud comunitaria se transforma
en el de salud colectiva porque no es posible trabajar en protección y promo-
cióndelasaludprescindiendo de esta disciplina, dadoquelasaluddelosseres
humanos dependedelasubjetividad yelcomportamiento.
Ante este tipo de razonamientos se suele reaccionar en forma egocéntrica
y basándose en supuestas o reales lidias de poder fundadas en qué disciplina
es la más importante y cuál debe llevar el timón de tal o cual emprendimiento
o, directamente, de todo el campo, en este caso el de la Salud Pública. Ahora,
si la reacción y reflexión subsiguiente se centra en los seres humanos y en los
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conglomerados queforman, alservicio deloscuales sedebeponer aladiscipli-
na, el tema del poder se diluye y se pasa a poner toda la atención en la eficacia
y eficiencia de los esfuerzos que se llevan a cabo con el objetivo de lograr las
mejores condiciones de salud de las poblaciones humanas. No solo se cam-
bia la orientación de las reflexiones y desarrollos en este sentido, sino que la
nueva actitud abre laposibilidad deconsiderar a las personas comoinstancias
de derechos, por lo tanto, lo que se piensa y propone involucrará el respecto
irrestricto de los derechos humanos. Dogmatizar teorías y disciplinas con fines
de empoderamiento personal o corporativo, o forzar los diseños de políticas y
proyectos de modo que se ampare poderes del ámbito profesional, es ya, en sí
mismo, violarlosderechos humanos.
Cuanto más ciencias y profesiones –esenciales para la comprensión del
factor humano y su proceso de salud– se incluyan en la columna central de
sostén de la salud pública mayor será la eficacia de las políticas, programas y
proyectos de salud que se diseñen y pongan en ejecución. Esto, por el simple
hecho de que el factor humano es biológico, psicológico, cultural y social; su
desarrollo normal, desde la gestación hasta la senectud y la muerte, no pue-
de prescindir de ninguno de estos cuatro componentes, vertientes o aspectos
constituyentes de la vida humana.
Por tomar solo un aspecto como ejemplo clarificador del párrafo anterior:
si uno de estos componentes faltara, el desarrollo del cerebro no sería normal;
en la criatura recién nacida el cerebro está totalmente inmaduro o incompleto,
su progresiva maduración y posterior evolución dependen de cuestiones tales
como la nutrición, la estimulación afectivo-emocional y sensorial, la sociali-
zación o incorporación de la cultura, y el transcurso de la vida en un medio
social. Como señaló Clifford Geertz, la mente humana está completamente
vacía si no se consideran las herramientas y formas culturales que hacen posi-
ble que opere. A esto se agrega lo que remarcó otro destacado cientista social,
Jerome Bruner: el hombre no es una especie natural sino el producto de la his-
toria y la cultura. La esencia de la humanidad es su forma única de compartir
las actividades mentales, es decir, lo que entendemos por intersubjetividad
humana.
Para los países de nuestra región, jaqueados por problemas presupuestarios
y el embate de las oligarquías regionales que se oponen a los programas de re-
distribución delariqueza einclusión social, es esencial lograrlamayor eficacia
y eficiencia enelempleodelosrecursos, fundamentalmente económicos, apli-
cados al campo de la salud pública. La carga de morbilidad de estos países es
altapormúltiples razones, unade ellas es la pasividad delossistemas deservi-
cios de salud que, en definitiva, solo se activan cuando la población demanda
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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

atención. Porestarazónyporquelaspersonas sanas –deacuerdo aloscriterios


con los que actualmente se trazan las políticas de salud y se diseñan y operan
los sistemas de servicios mencionados– son siempre muchísimas más que las
enfermas, hace a la inteligencia nacional hacer esfuerzos y poner empeño en
lograr que lapoblación sana continúe estando sana y esto requiere depolíticas
y programas de protección y promoción de la salud.
Este tipo de políticas y programas, cuyo eje central es la subjetividad y el
comportamiento humanos, son posibles solo si se trabaja en función del pa-
radigma de salud comunitaria que, sin dificultad alguna, se puede articular o
ensamblar perfectamente coneldesaludcolectiva.
En función de estas nociones principales y directamente basado en las
prácticas académicas del GT de Salud Comunitaria se expone un conjunto
de trabajos que abordan la temática de la salud y el bienestar, entendiéndolas
como emergentes fundamentales y sustantivos de procesos sociales comunita-
rios. Siguiendo a Maritza Montero, se entiende la comunidad como un colec-
tivo social, dinámico, con una historia común y compartida, entrelazada en
una matriz de dinámicas de interacciones cotidianas, identidades, intereses,
historia y proyectos, en un espacio y un tiempo determinados, en donde tras-
ncurre la vida como la vida misma. En definitiva, un colectivo en constante
transformación yevolucióndesu propios sentidos depertenencia, suconcien-
cia de sí, así como de su potencialidad social.
Estos trabajos se desarrollan en función de tres ejes fundamentales. El
primero implica las dimensiones conceptuales básicas y de caracterización del
paradigma de Salud Comunitaria, como lo son el capítulo sobre Salud comu-
nitaria: del nuevo paradigma a las nuevas estrategias de acción en salud,
de Enrique Saforcada y Mariana Moreira Alves, y el titulado La perspectiva
ética de la salud comunitaria y su relación con la formación universitaria
de recursos humanos. Una aproximación, de Francisco Morales Calatayud.
En este mismo ámbito de referencia conceptual esencial, se incluye el trabajo
de Jorge Castellá Sarriera denominado El bienestar sociocomunitario: bases
conceptuales y de investigación.
Luego se expone un conjunto de trabajos desarrollados alrededor de un
segundo eje que implica la problematización y reflexión sobre diversos es-
pacios institucionales desde el punto de vista de la Salud Comunitaria, tales
como Perspectivas en psicología comunitaria y salud: a propósito de la
Ley Nacional de Salud Mental –Ley Nº 26.657 de la República Argentina–,
de Martin de Lellis; Salud comunitaria y políticas públicas de salud: con-
tribuciones para la construcción de una salud colectiva con compromiso
de los trabajadores y participación de las comunidades, de João Eduardo
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Coin de Carvalho; Psicología y atención básica: posibilidades a partir de la
implementación delapolítica del NASF (Núcleo de Apoyoala Salud de
la Familia), de Kátia Bones Rocha y Aline Dornelles. Finalmente, este eje es
completado por el capítulo escrito por Gehysa Guimarães Alves, Denise Ran-
gel Ganzo de Castro Aerts y Sheila Gonçalves Câmara denominado El papel
delaescuelapromotoradelasaludenelfortalecimiento delosestilosde
vida saludables.
Un tercer grupo de trabajos producidos por el GT de Saúde Comunitária
expuestos en este libro se ordenan en un tercer eje que refiere a temáticas
particulares abordadas tanto conceptualmente como operativamente desde la
perspectiva de la Salud Comunitaria, tales como los el trabajo La búsqueda
delGuaraníporser Karaí: unbailedelosmitosydelasalud, de Ana Luisa
Menezes; Determinantes Sociales de la Salud (DSS) en el análisis de la sa-
lud comunitaria y sus implicaciones en el estudio de la pobreza, de Verôni-
ca Morais Ximenes, Kelen Gomes Ribeiro, Ronaldo Rodrigues Pires, Antônio
Alan Vieira Cardoso y Bruno Halyson Lemos Nobre; Análisis del programa
de pobreza Chile Solidario desde la óptica de la psicología comunitaria,
de Jaime Alfaro Inzunza; La importancia de las redes de apoyo en la pro-
moción de la salud y resiliencia comunitaria, de Maria Angela Mattar Yunes
y Maria Cristina Carvalho Juliano; Estrategia de salud de la familia y la
psicología comunitaria, de Maria de Fatima Quintal de Freitas; Considera-
cionessobreelsectordelasaludyabordajedelaviolenciadoméstica, de
Lélio Moura Lourenço y Gerson Vieira de Paula Junior. Estos capítulos son
seguidos por los dos que cierran el libro: Pensando la formación y actuación
en alcohol y otras drogas: subsidios de un centro regional de referencia, de
Telmo Mota Ronzani, Pedro Henrique Antunes da Costa y Pollyanna Santos
da Silveira, y Atención a personas con diagnóstico de esquizofrenia en los
servicios substitutivos: un abordaje desde la psicología, de Giovani Daví
Grillo y Alice Maggi.
Finalmente, los organizadores de este libro dejan constancia de su agrade-
cimento a la colaboración prestada por Mariana Moreira Alves en la traduc-
ción –del portugués al español– de la Introducción y varios de los capítulos
que lo integran, tarea que llevó a cabo con gran empeño y calidad.

Buenos Aires (Argentina), Porto Alegre (Brasil), Santiago (Chile) julio de 2015
Enrique Saforcada, Jorge Castellá Sarrieray Jaime Alfaro I.

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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

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Primera Parte
Principios básicos
de salud comunitaria

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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

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CAPÍTULO 1
Salud comunitaria: del nuevo paradigma a las nuevas
estrategias de acción en salud.
Enrique Saforcada
Mariana Moreira Alves

El escenario político regional en que deben situarse las reflexiones sobre


salud
Puederesultar extraño queun escrito sobre salud comience con un planteo
de naturaleza política; al menos, no es habitual. Sin embargo, a poco que se
reflexione con amplitud y desde una perspectiva integral lo que debería lla-
mar la atención es la ausencia de planteos políticos dentro de los desarrollos
conceptuales y prácticos que involucran la problemática de la salud. También
llama la atención la frecuencia con la que gobiernos progresistas de nuestra
región no incluyen en sus agendas transformadoras o reformistas el tema de
la salud pública, dejando que el sector opere en función de los lineamientos
neoliberales contra los cuales estos mismos gobiernos disputan el poder en
otras áreas de acción tales como la economía, la educación, las empresas del
Estado o la obra pública.
Dentro de los campos con mayor visibilidad en la dinámica social de un
país periférico, a la vez que en la gestión cotidiana por parte del gobierno
central del mismo, tal vez sean la economía y la salud los que ofrecen los más
grandes flancos de vulnerabilidad para esa nación, tanto desde el punto de
vista de la inmediatez de un acción desestabilizadora como de la potencia del
impacto en toda la ciudadanía. En Argentina, por ejemplo, tuvieron presencia
varios golpes inflacionarios para destituir a presidentes que lograron su come-
tido y en varios de nuestros países se dieron ataques monetarios para forzar
grandes devaluaciones que perjudicaron seriamente a sus sociedades, siendo
más dañados los trabajadores y los sectores de pobreza, pero los mayores im-
pactos psicológicos tal vez se concretaron en sus clases medias las cuales son
decisivas en las elecciones presidenciales.
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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Enelámbitodelos hogares nadatensay desequilibra más a las familias


que los problemas vinculados al ingreso económico y a la salud de sus miem-
bros. Durante todo el siglo XX hubo múltiples evidencias en cuanto al uso
delos dañosalasaludcomo recurso bélicoporparte delospaíses imperia-
les y/o beligerantes que hicieron uso de armas químicas y bacteriológicas.
El uso de armas químicas por parte de Estados Unidos durante la guerra
con Vietnam sigue generando terribles problemas de salud a cientos de mi-
les de personas –muchas que quedaron con secuelas y otras que nacieron
después de la guerra o están naciendo con anomalías – hasta el día de hoy
(STELLMAN, STELLMAN, CHRISTIAN, WEBER & TOMASALLO,
2003; STELLMAN, STELLMAN, STELLMAN, WEBER, TOMASALLO
& CHRISTIAN, 2002; STELLMAN, STELLMAN, KOENEN & SOM-
MER, 2000a, 2000b). En el siglo XXI, varios episodios de alto impacto
mundial –como el manejo de la supuesta pandemia de influenza AH1N1 y
la manipulación internacional del tema del virus del Ébola, con la particula-
ridad por parte de Estados Unidos de movilizar unidades de combate de sus
fuerzas armadas ante episodios de este problema dentro de su territorio y en
África,– implican indicios del potencial uso de los daños masivos a la salud
por parte del complejo industrial-militar denunciado por su peligrosidad
por el presidente Dwight Eisenhower (PUBLIC...,1961) en su discurso de
despedida a la nación pronunciado el 17 de enero de 1961. Este complejo
actúa tanto por intereses lucrativos, a gran escala, de su componente in-
dustrial como en función de objetivos de ataque o de desestabilización de
gobiernos extranjeros por parte de su componente militar o de sus servicios
de inteligencia. Entonces, parece razonable que este escrito comience con
un esbozo del escenario político de la región, dentro del cual deben situarse
las reflexiones que acá se despliegan con relación al tema de la salud y las
comunidades.
Antes de entrar en tema es conveniente un último señalamiento con res-
pecto a la cuestión de salud y vulnerabilidad: el grado en que una sociedad
puede ser vulnerada a través de la salud guarda una íntima relación con la
medida en quelos y las integrantes de esa sociedad son mantenidos en la igno-
rancia con respecto a su potencial capacidad de tomar decisiones con respecto
a su propia salud a la vez que se los mantiene desinformados con relación a las
grandes limitaciones quesiemprehantenidoytienenactualmente lasciencias
de la salud en cuanto a curar como así también con relación a los grandes ries-
gos que encierran sus prácticas dada su significativa capacidad de agravar las
enfermedades, producir nuevos daños tratando de resolver los preexistentes y
generar distintos tiposdemuerte ocaminos hacia unamuerte artificial provo-

18
CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves

cada por efectos iatrogénicos negativos 1, especialmente por parte de las drogas,
delos protocolos detratamiento y delastecnologías invasivas queutilizan.

El escenario
Desde hace poco más de quince años, casi veinte, banderas nacionales que
doscientos años atrás se levantaron para guiar a movimientos libertarios en
lucha con el imperio español, hanvuelto aestar enmanos delamayoría de
nuestros pueblos enuna nuevacontienda independentista. Estavezel proble-
ma son los Estados Unidos de Norteamérica en su función de gendarme, pero
el núcleo duro es el neoliberalismo o, expresado de otra forma, el capitalismo
deshumanizado, delictivo ydepredador alavez quefinanciarizado, osea, aje-
no a ser fuente de trabajo productivo y de constituir, si bien como escenario
de conflicto, un vínculo responsable con seres humanos: los trabajadores y
trabajadoras.
Todo el escenario está teñido por este poder que busca desposeer y sojuz-
gar a nuestros países. No obstante, hay puntos sensibles en que se hacen más
evidentes sus rasgos negativos desde el punto de vista humano y de los dere-
chos que le son atinentes. Indudablemente que uno de estos puntos, tal vez el
principal, es la misma economía por lo que implica su impacto contrastante
–riqueza vs. pobreza, trabajo vs. desocupación, seguridad familiar vs. insegu-
ridad familiar, etc.– y por los efectos que, intermediado por múltiples cadenas
causales, tiene en un sinnúmero de cuestiones importantes para la vida de
los pueblos y el desarrollo humano integral de sus ciudadanos y ciudadanas.
Perojunto con la economía también poseen gran relieve para las sociedades la
vivienda, la educación, laalimentación, el respeto irrestricto yuniversal delos
derechos humanos, la salud.
Esta enunciación, por un lado, no es ni mucho menos exhaustiva; por
otro, en ella la salud ha sido puesta al final con el objeto de destacarla por va-
rias razones entre las cuales está la de ser un tema esencial para las personas y
susfamiliasalavezquetieneuncondicionante excepcional: las profesiones de
lasalud, especialmente lamedicina –conmuchomásrelieve quecualquiera de
las otras disciplinas de este campo–, junto al complejo industrial-corporativo
profesional, giran alrededor y manipulan, conscientemente o no, el miedo, el
temor de morir, enfermar y sufrir inherentes a la especie humana.

1 Según la Real Academia Española (2015, s.p.), iatrogénico “se dice de toda alteración
de estado del paciente producida por el médico”, por ende, la alteración puede ser positiva
cuando implica la cura o puede ser negativa cuando el enfermo empeora o es afectado por
otro daño o muerte ocasionada por la acción del médico, u otro profesional de la salud: Por
lo tanto, iatrogénico debe ser adjetivado, según corresponda, con negativo o positivo.
19
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

El miedo es el componente central de las estrategias y sistemas de domi-


nación usadas por la humanidad desde tiempos inmemoriales, la historia así
lo registra. A tal punto se posiciona así al miedo que se ha llegado, con la
colaboración de la ciencia, a su manipulación tecnológica refinada y precisa.
Ahora,¿quiénusa este recurso técnico enelmundoactual? En primer lugar
las fuerzas militares y del “orden”, tal como se hace evidente en el empleo de
las estrategias de Terrorismo de Estado, nacional e internacional, de represión
violenta delas protestas sociales pacíficas ydelamodificación delos objetivos
estratégicos de la guerra, transformando los daños colaterales de antaño en el
blanco principal del accionar bélico como forma de instalar el miedo gene-
ralizado y profundo en toda la sociedad atacada, inclusive sus niños y niñas.
En segundo lugar, ya en el ámbito de la vida civil y del transcurrir habitual
de la cotidianidad de las sociedades, hay dos únicas instituciones a las que le
son inherentes la manipulación del miedo: las religiones, particularmente las
cristianas, yla medicina occidental.
No en vano las sociedades occidentales se han medicalizado, sobre todo
a partir de fines del siglo XVIII, con objetivos de control y disciplinamiento
social. Tampoco es irrelevante que se hayan usado y usen ciertas enfermedades
como arma bélica, inclusive como parte casi inherente a las estrategias de los
imperialismos tal como lo consigna la obra “Epidemias y poder. Historia, en-
fermedad, imperialismo” de Sheldon Watts (2000).
Todaslas etnoculturas, del pasadoydelaactualidad, poseeno han desarro-
llado un cuerpo diferenciado, dentro de la cultura general, de conocimientos
yprácticas vinculadas conlasalud ysusdistintas manifestaciones. Estossiste-
mas culturales o subculturales han dado y dan origen al desempeño de roles
específicos y diferenciados dentro de cada cultura, el rol de conservadores de
la salud y de curadores. En todos los casos, sin excepción, estos saberes y prác-
ticas son higienistas, o sea, se ocupan primordialmente de mantener sana a la
gente sana y también se encargan de sanar a los que enferman.
Esto fue así por casi dos mil años en la antigua medicina greco-romana,
hasta el comienzo del Renacimiento, momento en que esta medicina da un
giro en ciento ochenta grados, abandonando totalmente su preocupación pri-
mordial por proteger y promover la salud volcándose de lleno, como único
campo de acción, a la enfermedad, lo cual llevó a que se generara así muchí-
sima más enfermedad que la natural. Casi todas las prácticas médicas, hasta
finalizado el primer cuarto del siglo XX, no tenían ninguna base científica y
eran preponderantemente iatrogénicas negativas. Por ejemplo, la sangría, la
panacea de la medicina occidental hasta entrado el siglo XX, mató en Europa
más gente quetodaslas epidemias juntas.
20
CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves

En términos de balance, la situación no ha cambiado mucho en cuanto a


la relación resultados positivos –no enfermar a pesar de los riesgos y curar las
enfermedades– y resultados negativos –aplicar tecnologías preventivas artifi-
ciales y no evitar enfermedades, aplicar tecnología curativa y no curar, aplicar
ambas tecnologías y enfermar oagravar enfermedades que sepretendió curar
o provocar la muerte inmediata o diferida–.
Es tal la situación, empeorada sin duda por la desnaturalización de la me-
dicina occidental como efecto de la manipulación del complejo industrial que
genera y usufructúa el mercado de la enfermedad –industria químico-farma-
céutica, electro-mecáncia, electro-electrónica y físico-nuclear–, que ha sido
necesario desarrollar uncuarto nivel deprevención cuyoobjetivo esevitarque
la gente sea dañada por los sistemas de servicios de salud. Los estudios de la
Dra. Starfield (2000), publicados a comienzos del siglo actual, muestran que
la tercera causa demuerte en Estados Unidos de Norteamérica es el sistema de
servicios desalud. Si este tipodeinvestigaciones se llevaranacaboen nuestros
países, salvo Cuba, tendríamos sorpresas muy desagradables en la mayoría de
los casos.
El tema es muycomplejo y si bien contiene cuestiones deevidencia grosera
no caben dudas en cuanto a que una infinidad de asuntos sutiles, como la sub-
jetividad delosfacultativos ylaindefensión deloslegos ylegasporignorancia
y por una hipocondría fomentada por los medios globalizados de comunica-
ciónmasiva, también concurren para determinar eincrementar estos aspectos
negativos y contraproducentes propios del escenario de la salud. Los objetivos
fundamentales de la salud comunitaria tienden a neutralizar las estrategias del
mercado de la enfermedad, sobre todo a través de la busqueda del empodera-
miento de las comunidades con respecto a su salud.

Sobre el concepto de salud comunitaria


Este concepto genera un interrogante, ¿denomina solo un escenario detra-
bajo o también una nueva estrategia de acción en salud pública? La respuesta
al mismo requiere hacer un poco de historia.
En 1965, conelpatrocinio dela Universidad de Bostonyel Instituto Na-
cional de Salud Mental, intermediado por el Centro de Salud Mental South
Shore de Quince, Massachussets, se llevó a cabo un encuentro de psicólogos
clínicos en la localidad de Swampscott, en Estados Unidos de Norteamérica,
que se denominó “Conferencia sobre la Educación de Psicólogos para la Sa-
lud Mental Comunitaria”. Esta reunión convocó a cuarenta destacados pro-
21
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

fesionales de la psicología clínica, entre los cuales estaba Bob Newbrough y


Jim Kelly. Este último, ya había planteado en 1960 que la psicología debía
situar su trabajo en la comunidad y dirigir sus esfuerzos hacia la salud y no
hacia la enfermedad, destacando que es en el campo de lo sano, trabajando en
orientaciones preventivas, donde la psicología puede hacer sus más genuinos y
mejores aportes (SAFORCADA, 1999).
En esta reunión de Swampscott se dio origen a la psicología comunitaria
como una nueva propuesta de trabajo, la cual surgió a partir de la evaluación
negativa en términos de la relación esfuerzo / resultado de las tareas que se
venían desplegando en Salud Mental con las orientaciones promovidas por
lo que se ha dado en llamar la Ley Kennedy de Salud Mental de 1963 y la
creación de los Centros de Salud Mental como dispositivo de avanzada en la
atención de los problemas psicológicos. Desde esta perspectiva, plantearon la
necesidad de que la psicología asistencial desenvolviera sus prácticas con la
orientación más preventiva posible, dentro de las comunidades -sin encerrarse
en edificios específicamente destinados a la atención de pacientes- y promo-
viendo la participación delos miembros delas poblaciones.
Los Centros de Salud Mental de la Comunidad en el Community Mental
Helath Center Act de 1963, fueron un dispositivo especial instalado de modo
tal que resultara lo más accesibles posible a todas las personas sin distinción
alguna, implicaban una red de servicios múltiples de atención continua e in-
tegral -prevención primaria, tratamiento y rehabilitación- de los trastornos
emocionales o padecimientos psíquicos de las personas, las familias y la co-
munidad toda. También implicaban un informal planteamiento en cuanto a
lograr una integración intersectorial o regionalización integrada.
Las raíces de su génesis se hallan en los desarrollos de psiquiatría social y
comunitaria de Maxwell Jones en Inglaterra, la psiquiatría desector en Francia
y la psiquiatría comunitaria de Gerald Caplan en Estados Unidos de Norte
América, pero nosepuede excluir la temprana influencia (comienzos deladé-
cada de 1940) de John Ryle, el primer profesor de medicina social en el mun-
do y director del Instituto de Medicina Social de la Universidad de Oxford,
destacándose a su vez por ser un gran propulsor de la formación médica en
higiología o teoría delasalud, y lade Francis Albert Crew también profesor de
medicina social en la Universidad de Edimburgo (ROSEN, 1985; TERRIS,
1982, 1994).
La creación del Centro de Salud Mental de la Comunidad parecía algo
de avanzada, pero en realidad encubría un gran retroceso hacia la vieja idea
de la institución especial y diferenciada dentro de los sistemas de servicios de
saluddestinada aatender específicamente el padecimiento mental; dichomás
22
CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves

duramente, se volvía a la raíz de la vieja idea que la locura, si bien era una
enfermedad de la que se debía ocupar la medicina, no era una enfermedad
cualquiera, era una dolencia estigmatizante y marcadora de los profesionales
que la atendían, por lo tanto, tenía que ser puesta aparte. Al respecto, no hay
más que pensar en la necesidad que tienen todas las personas de contar con
una accesibilidad facilitada lo más posible para atenderse de cualquier dolen-
cia, ¿por qué solo de las mentales?
Cuando en la ciudad de Buenos Aires se decidió en la década de 1980
transformar los cinco Centros de Salud Mental, creados por el Dr. Mauricio
Goldenberg en 1967 desde la Dirección de Salud Mental de la Municipalidad
de Buenos Aires, en Centros Polivalentes para atender todos los problemas de
salud, hubo una resistencia cerrada por parte de los psicólogos y psicólogas
que en ellos trabajaban y, aún hoy, quedan dos de estos Centros como centros
solo de salud mental. En este caso, la resistencia no se debió a que la enferme-
dad fuera estigmatizante sino a que era propiedad privada de los psicólogos,
psicólogas, médicas y médicos psicoterapeutas mostrando así tanto la fuerte
identidad médica de la psicología clínica como la prescindencia de las verda-
deras necesidades de las personas sufrientes. La creación de Centros de Salud
Mental de la Comunidad reforzó la orientación paradigmática cartesiana de
separación del cuerpo y el alma, brindando la posibilidad de que los médicos
psicoterapeutas y los psicólogos se adueñen de la mente y le dejen el cuerpo
a los otros médicos, ofreciéndoles el puente de la interconsulta, puente por
ambas partes defensivamente levadizo como los de los castillos medievales.
Volviendo a la propuesta de Swampscott, su logro más importante fue sa-
carelsufrimiento mental del sistemainstitucional yamuralladodelaatención
de la enfermedad devolviéndolo a su contexto natural: la comunidad.
Esta propuesta fe superadora de las instancias anteriores en el camino his-
tórico recorrido en Occidente por parte de la atención de las dolencias de
manifestación preponderantemente mental que, según la caracterización es-
tructuralista de Juan Marconi (1976) pasaron por tres etapas: el modelo inicial
de asilo/hospital psiquiátrico delsiglo XVIII, luego elde unidaddesaludmental
surgido en el primer tercio del siglo XX, que implicó llevar el sufrimiento
mental al hospital general aportando a su desestigmatización y a la posibili-
dad, finalmente no concretada, de alcanzar una comprensión integral de las
enfermedades de manifestación preponderantemente mental y, finalmente, en
la década de 1960, el modelo intracomunitario.
Dentro de este último modelo se ubican programas de salud llevados a
cabo en Chile que, en sus comienzos, liderados por el Dr. Vicente Silva, obste-
tra, involucró un primer programa de obstetricia intracomunitaria, llegándose
23
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

luego a generar también programas de salud vegetal y salud animal con la


participación de los productores agropecuarios de la precordillera a la altura
de Santiago de Chile. Pero quien logró desarrollar en forma sostenida y siste-
mática esta estrategia de acción en el campo de la salud mental fue el propio
Marconi con el Programa Integral de Salud Mental del Área Sur de Santiago
(MARCONI, 1969, 1971, 1973, 1974a, 1974b; MARCONI e IFLAND,
1973; MARCONI e SAFORCADA, 1974a, 1974b). Esta fue la experien-
cia de mayor envergadura que se ha llevado a cabo dentro de este modelo,
experiencia que cortó la dictadura militar de Pinochet. En este Programa los
miembros legos de la comunidad, adecuadamente capacitados, entraron a for-
mar parte delos equipos multidisciplinarios desalud estructurando una pirá-
mide multiplicadora para la delegación de la función diagnóstica y resolutiva
de los problemas enfocados (alcoholismo, neurosis, deficiencia por privación
cultural). En cuanto a la eficacia de esta estrategia de acción se pude tomar el
caso del alcoholismo, en que la tasa de recuperación alcanzada en este progra-
ma llegó al 75% de alcohólicos abstinentes sin recaídas a cinco años de haber
sido tratados.
Es importante observar que ambos planteamientos, el de Swampscott sur-
gido de la psicología y el de Chile surgido de la medicina, que emergieron
entre 1965 y 1968, no tuvieron el menor contacto entre sí, ni directo ni indi-
recto, y se generaron en dos puntos muy distantes del Continente Americano
en que dos pequeños grupos de profesionales de la salud, muy comprometidos
conlosmandatosdesus profesiones yconlasociedad, estaban pensando igual
frente a problemas desalud.
No es este el lugar adecuado para desarrollar la idea que se expone a conti-
nuación pero, por lo menos, es apto para exponérsela sintéticamente: nuestro
territorio psicosociocultural, el Continente Americano es, a partir del último
cuarto del siglo XIX inclusive, mucho más fértil que Europa en ideas, desa-
rrollos, propuestas y acciones que implican una mirada holística y sistémica
del proceso de salud. Ahondando en esta idea, pareciera que en la actualidad
y desde hace muchas décadas la región correspondiente solo a Indoafroibe-
roamérica muestra enmateria desaludunamarcadasuperioridad encuanto a
creatividad, desarrollo de destrezas técnicas y sociales específicas, elaboración
de estrategias de acción y desarrollo de prácticas exitosas muy superiores a la
de los pueblos anglosajones y europeos. Esto se puede observar tanto en el
ámbito de los profesionales como de las poblaciones.
En cuanto a lo manifestado con relación al Continente Americano y a
Indoafroiberoamérica nohaymásqueobservar hechos comolossiguientes:
a) En las dos últimas décadas del siglo XIX fue en el Continente Ameri-
24
CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves

cano donde se concretaron las ideas europeas, elaboradas por Wolfgang


Thomas Rau y Johan Peter Frank a partir de mediados del siglo XVIII,
con la creación de unidades de gobierno específicas dedicadas a la sa-
lud de la población, las Asistencias Públicas y sus puestos de socorro,
dentro de las administraciones locales (Municipalidades, Prefecturías o
Intendencias).
b) Las epidemias del siglo XIX llevaron a que fundamentalmente los paí-
ses europeos, buscarangenerarunsistemadecooperación paracontro-
lar las enfermedades transmisibles, pero todos los intentos realizados a
través de convocar a las Conferencias Sanitarias Internacionales fraca-
saron(París 1851 y 1859, Constantinopla 1866, Viena 1874). Cuando
la epidemia de fiebre amarilla de la década de 1870, que ocasionó de-
cenas de miles de muertos, se extendió de Brasil a Paraguay, Argentina
y finalmente llegó a Estados Unidos de Norteamérica en 1877, motivó
la convocatoria en 1881 de la Quinta Conferencia Sanitaria Interna-
cional, que se realizó en Washington, en la que fundamentalmente a
instancias de los responsables de la salud pública de los países de Amé-
rica Latina se comenzó a manifestar una clara comprensión de que la
salud de cada nación dependía de la salud delas demás y en la Segunda
Conferencia Internacional delos Estados Americanosconvocadaporla
Oficina Internacional de las Repúblicas Americanas, fundada en 1890,
se recomienda establecer algún modo de interrelación sistemática en
temas de salud, lo que lleva a que en 1902 se funde la Oficina Sanitaria
Internacional, hoy Organización Panamericana de la Salud, casi cin-
cuenta años antes que la Organización Mundial de la Salud.
c) Tambiénes en nuestra región que se logra comprender que la responsa-
bilidad en el cuidado de la salud de la población es un problema de la
máxima jerarquía gubernamental, dando lugar a la creación del primer
Ministerio de Salud Pública del mundo en el ámbito de la Presidencia
de la Nación de la República de Cuba en 1902 al instaurar, primero,
la Jefatura Nacional de Sanidad, poniendo al Dr. Carlos Finlay en su
conducción, y luego, en enero de 1909, registrando una Secretaría de
Sanidad y Beneficencia dentro de la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo.
d) La Salud Pública surge en el mundo, formalmente como disciplina, en
Estados Unidos de Norteamérica hacia el final delasegundadécada del
siglo pasado. Se puede tomar como indicador la creación en 1916 de la
Escuela de Higiene y Salud Pública en la Universidad Jhon Hopkins,
comenzando así la formación sistemática de especialistas o diplomados
en Salud Pública.
25
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

e) Diez años antes de la famosa reunión en Alma-Ata el Dr. Carlos Alva-


rado, en la Provincia de Jujuy (Argentina) puso en marcha, sin darle
un nombre diferenciador, esta misma estrategia que la OMS deno-
minó Atención Primaria de Salud (APS). La OMS bien podría haber
expuesto los desarrollos conceptuales y en terreno de Alvarado como
demostración concreta de que la APS era factible, eficaz y eficiente. De
paso, hubiera sido un justo reconocimiento a Alvarado y a quien fue
su mentor, esa excepcional figura del salubrismo suramericano que fue
el Dr. Ramón Carrillo quien, siendo Ministro de Salud Pública de la
Nación Argentina de 1946 a 1954, fue el primero en todo el mundo
en concretar una campaña exitosa de erradicación de una endemia, el
paludismo, cuya dirección puso en manos de Carlos Alberto Alvarado y
Héctor Argentino Coll. Carrillo afirmaba que la medicina no sólo debe
curar enfermos sino enseñar al pueblo a vivir, a vivir en salud y tratar
que la vida se prolongue y sea digna de ser vivida.
Son unos pocos ejemplos, se podrían señalar muchos otros logros y ma-
nifestaciones que muestran la primacía de Indoafroiberoamérica, en Occi-
dente, en cuanto a una comprensión significativamente más integral y eco-
sistémica de la naturaleza y dinámica del proceso de salud, del mismo modo
que desde el siglo XVIII hasta un poco más de mediados del siglo XIX la
preeminencia le correspondió a Europa, sobre todo a Alemania, Italia, In-
glaterra y Francia.
Señalar esta precedencia y preeminencia de nuestra región, en el campo de
la salud pública, por sobre los países que se denominan desarrollados notiene
como propósito satisfacer el síndrome de Colón, esa extraña y estéril necesi-
dad de ser primeros creyendo que con esto se logra un mérito respetable. No,
lo señalado anteriormente no tiene otro propósito que mostrar que nuestra
realidad psicosociocultural, con la gran mezcla de razas y culturas, originarias
muchas de ellas y migrantes otras, aunadas unas veces y enfrentadas otras a tra-
vés de nuestra abigarrada historia hadadoporresultado una particular visión
del proceso de la vida implicado en el campo de la salud.
Seguramente ha influenciado fuertemente en esto la gran sabiduría de
nuestros pueblos autóctonos (guaraníes, krenakes, kamaiurás, xavantes, ma-
puches, kollas, aymaras, mayas, huaoranuis, u’was y tantos otros) que aún
cuando hemos tratado de exterminarlos, excluirlos o por lo menos ignorarlos
son actualmente nuestra extraordinaria y excepcional riqueza y han influido
culturalmente más allá dela voluntad delos dominadores. Susconocimientos
sobre salud sonsignificativos ytalvezgraciasa ellos, sinqueadquiera visibili-
dad, se han podidoconstruir paradigmas distintos alosimperantes enelmun-
26
CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves

dodesarrollado, han posibilitado quela región escape del problema señalado


en primera persona por Lyall Watson (2000):
Yofui adoctrinado enuna visión del mundo, una descripción de
la realidad queme parecía muy útil, pero queseha convertido en
alarmantemente estrecha, ya que cierra la posibilidad de que cier-
tas cosas ocurran, simplemente porque no seajustan aladefinición
generalizada de cómo funciona el mundo.
Y esta es la cuestión primordial: entender cómo funciona el mundo o, me-
jordicho, cómofuncionaelprocesodelavida, que nodeotracosasedeben
ocupar quienes trabajan en el campo de la salud.
Indoafroiberoamérica es un conjunto de sociedades en las cuales, cada día
más, seva profundizando la brecha quesepara, por un lado, la incomprensión
de los procesos de la vida en términos neoliberales deshumanizados y, por el
otro, una comprensión integradora, holística, sistémica yhumanista.
Para los primeros, la salud es sólo enfermedad y distintas formas de mani-
pulación del miedo, abonando con esta visión dinámicas lucrativas de mer-
cado que seguramente la retroalimentan. Para los segundos, la salud es pri-
mordialmente solo salud, a partir de la cual no se dinamiza ningún mercado
lucrativamente importante; además, si genera alguno, no es un mercado con
consumidores desesperados dispuestos a cualquier esfuerzo para obtener lo
que en él se ofrece. Para los primeros, los derechos a la salud implican sólo
el derecho a ser atendidos cuando se enferman. Para los segundos, el derecho
principal es a no enfermar y en segundo lugar a ser atendido si, no obstante,
llegan a enfermar. Son dos modos de pensar y hacer antitéticos, dos concep-
ciones y prácticas incompatibles y autoexcluyentes: si unas está presente la
otrasesanuladaeinviable.
La historia de las ciencias de la salud, sus concepciones y prácticas, mues-
tran claramente dos paradigmas que se estructuraron a lo largo del tiempo,
desde lo que se puede tomar como su génesis principal: la medicina greco-
rromana dela antigüedad. Estos paradigmas son el individual-restrictivo y el
social-expansivo (SAFORCADA, 2001). Este último, que comenzó a emerger
en el siglo XVII, fue avanzando y consolidándose hasta dar origen, entre el
siglo XIX y comienzos del XX, a los enfoques sociales de las ciencias que
convergen en el campo de la salud – medicina social, epidemiología, psico-
logía comunitaria, antropología de la salud, etc. –, unos más desarrollados y
con mayor capacidad crítica que otros. Por convergencia de algunas de estas
disciplinas y de otras coadyuvantes, surgió a principios del siglo XX la Salud
Pública que, como toda construcción social, tuvo y tiene su devenir histórico.
A esta rama de la ciencia de la salud hay distintas formas de concebirla
27
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

y practicarla, desde enfoques que se acercan mucho a los lineamientos del


paradigma individual-restrictivo, con su eje en la enfermedad, hasta el so-
cial-expansivo con su eje en la salud positiva. En la primera perspectiva, lo
primordial es la prevención de la enfermedad; en la segunda, la protección y
promoción de la salud.
El enfoque patocéntrico es muy funcional y fértil para el mercado de la
enfermedad, es el generalizado en nuestros países. Por el contrario, el saluto-
céntrico no permite generar ni usufructuar ningún mercado.

Paradigmas y Salud Pública


Como recién se señaló, también hay una historia de las concepciones y
prácticas de la Salud Pública en tanto disciplina, función de gobierno y ámbi-
to de práctica. En sus comienzos, la aplicación de la Salud Pública por parte
de los gobiernos de nuestra región fue desarrollada en función de concep-
ciones y prácticas cuya matriz lógica, si bien tenía presente los postulados de
la medicina social y la epidemiología, mantenía la preeminencia del modelo
causal lineal delaenfermedad infecciosa: agente – huésped. A esta matriz se le
sumaronlosprincipios básicosde higiene general (tratamiento delasexcretas,
agua potable, higiene corporal y del hábitat, higiene de los alimentos, etc.). A
partir del final de la segunda guerra mundial, particularmente desde la década
de 1970 en adelante, la irrupción incontrolada de los intereses del complejo
industrial-profesional de la enfermedad y fomentada por poderes locales en
los países de nuestra región cristalizó este paradigma de la Salud Pública al
punto quepuedeafirmarseque hasta hoy,salvoalgunaexcepción, en nuestros
países esta es la orientación principal del quehacer de todos los ministerios y
secretarías de Salud Pública en las tres jurisdicciones gubernamentales (Na-
ción, Estado y Municipio). A este modo de hacer salud pública le llamamos
paradigma tradicional.
Este paradigma secaracteriza porsu base fuertemente positivista, conapo-
yo en un cartesianismo mecanicista que lo empuja a grandes reduccionismos,
en general biopatológicos o psicopatológicos, por separado, que llevan a la
ineficacia e ineficiencia a gran parte de los esfuerzos que se hacen en busca de
mejorar las condiciones de salud de la población, la cual es evaluada funda-
mentalmente en términos de enfermedad, discapacidad y muerte. Además,
este paradigma tiene un soporte importante en el poder que el Estado otorga a
los funcionarios públicos, poder que frecuentemente corrompe a las personas
que lodetentan.
Es así que los portadores de este paradigma suelen ser vulnerables a las pre-
28
CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves

siones corruptivas del complejo industrial-profesional (constituido tanto por


corporaciones multinacionales como por empresas nacionales y corporaciones
profesionales) queusufructúaelmercado delaenfermedad yquesoborna con
gran frecuencia y marcada facilidad a funcionarios de los poderes Ejecutivo,
Legislativo y Judicial de cada país, de forma de lograr condiciones legales y
justificaciones seudocientíficas para poner a las sociedades al servicio de sus
ambiciones ilimitadas de lucro, lucro que siempre trae como consecuencia un
profundo deterioro delasaluddelos pueblos decadaunadenuestras naciones
yunsignificativo aumento desuscargas demorbilidad.
Enpaíses como Argentina, estasituaciónhallegadoadistorsionar tanto las
cosas en el campo de la salud que se hace necesario comenzar a trabajar en un
nuevo concepto: el de enfermedad pública (SAFORCADA e ALVES, 2014).
No es esta la ocasión adecuada para adentrarse ensu análisis, pero se lopuede
caracterizar señalando que denomina todo el quantum de enfermedad total-
mente evitable yquenoesevitada, mástodalaenfermedad (nuevos enfermos,
enfermos agravados y generación de co-morbilidad) que produce el propio
sistema de servicios de atención de la salud y la autoprescripción de medica-
mentos de venta autorizada bajo receta médica que el sistema farmacéutico
argentino vende a la población sin necesidad que los adquirentes presenten
dicha prescripción facultativa. En Argentina es razonable pensar que no me-
nos del 70% de la enfermedad que demanda atención es enfermedad pública.
Ante la presencia de este paradigma tradicional en forma generalizada y
sostenida en la región surgió, como un verdadero movimiento de reforma de
la salud pública, un nuevo paradigma: el de salud colectiva, que plantea nuevas
concepciones, perspectivas y prácticas de la Salud Pública que algunos autores,
como Granda (2004), denominan Salud Pública Alternativa. Brasil ha sido un
partícipe esencial en el emerger de este movimiento. No quiere decir que sólo
han aportado a su desarrollo brasileños y brasileñas, pero sí ha sido Brasil el
país que de forma más sistemática lo ha hecho, inclusive desde ámbitos uni-
versitarios y desde gobiernos de diferentes jurisdicciones (Nacional, Estadual
y Municipal). Lo que es incuestionable es que este paradigma surgió de las
experiencias y desarrollos indoafroiberoamericanos.
El paradigma desaludcolectiva implicaunenorme avance enelcampo de
la salud, pero tiene un serio obstáculo: es primordialmente de naturaleza mé-
dica, atributo que tiene la particularidad de que al acercarse a la realidad o a
determinadas construcciones de la realidad indefectiblemente las metabolizan
médicamente: el médico no puede abandonar la medicina occidental y su
posición de poder cultural. Esta medicina, desde finales del siglo XV está cen-
tradaexcluyentemente enlaenfermedad yyaestardeparaque pueda cambiar
cuando la institución Universidad, sustancialmente, está tocando a su fin en
29
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Occidente, región en que se está trasformando gradual y aceleradamente en


subsidiaria del mundo empresarial.
Las facultades de medicina están directa o indirectamente manipuladas por
el complejo industrial-profesional corporativo que determina hasta quienes
integran los cuerpos directivos de las mismas y la estructura de sus currículos
de pregrado y de posgrado. Se puede construir un aforismo válido: mientras la
saludseasólo patrimonio delosmédicos, será siempre pura enfermedad.
De esto no son culpables los médicos, en todo caso son las víctimas de esta
situación, los responsables hay que buscarlos en la historia de Occidente y su
sempiterna agresividad exagerada. Hay que tener en cuenta que esta disciplina
se occidentaliza definitivamente en la última etapa de la Edad Media, en ese
final de siglo XV en que nace la clínica, la cura con remedios no naturales y
el progresivo pero veloz opacamiento de la higiene junto al incremento de la
violencia o de la capacidad de injuria de sus prácticas generalmente implaca-
bles con el sentido común.
Tambiénhay queindagar,conrespecto alosresponsables deesta desgracia-
da situación, entre los directivos de las universidades, específicamente aquellos
que conducen las casas de estudio donde se forman, desde la mitad del siglo
pasado, los profesionales de la enfermedad. La psicología clínica occidental
también secaracteriza por un elevado componente deagresividad, la diferen-
cia radica en que, por un lado, es más sutil que el de la medicina y,por otro,
queen nuestra cultura occidental la violencia queafecta el cuerpo tienemucha
más visibilidad yreprobación quelaviolencia quedañael psiquismo ymucho
más aún que la que daña el espíritu.
El paradigma de salud colectiva es ampliamente superador del paradigma
tradicional, pero esto noalcanza dado queen ambos paradigmas el componen-
te principal de sus programas de acción en salud es el equipo de salud. En el tra-
dicional, este equipo es poco más que monodisciplinar (medicina, enfermería
y alguna tecnicatura; también aparece la psicología, pero no bien integrada y
fundamentalmente en tanto psicopatología); en el de salud colectiva el equipo
es multidisciplinar. En el primero el componente comunidad es sólo colabo-
rador, en el segundo es colaborador o partícipe, entendiendo la participación
como tomar parte en los procesos de decisión.

Una digresión necesaria


Se hace necesario, para la claridad y fundamentación de este capítulo, to-
car dos puntos: el concepto de paradigma y la posición de la psicología en el
paradigma de salud colectiva.
30
CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves

El propio Thomas Kuhn (1971, p.13) llega, a una caracterización sencilla


y fuerte del concepto de paradigma:
Al tratar de descubrir el origen de esta diferencia, llegué a reco-
nocer el papel desempeñado en la investigación científica por lo
que, desde entonces, llamo “paradigmas”. Considero a éstos como
realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante
cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a
una comunidad científica.
Luego, enla Postdata delaediciónde 1969 (p. 269), afirma:
… en gran parte del libromehe valido del término “paradigma”
en dos sentidos distintos. Poruna parte, significa toda la constela-
ción de creencias, valores, técnicas, etc., que comparten los miem-
bros de una comunidad dada. Porotra parte, denota una especie de
elemento de tal constelación, las concretas soluciones de problemas
que, empleadas comomodelos o ejemplos, pueden remplazar reglas
explícitas como base de la solución de los restantes problemas de la
ciencia normal.
Y en la página 272 de esta misma Postdata, escribe:
… permítaseme explicar brevemente la noción intuitiva de comu-
nidad, subyacente en gran parte de los capítulos anteriores de este
libro. Esuna ideaque comparten extensamente científicos, sociólo-
gos y numerosos historiadores de la ciencia.
Según esta opinión, una comunidad científica consiste en quienes
practican una especialidad científica. Hasta un grado no igualado
en la mayoría de los otros ámbitos, han tenido una educación y
una iniciación profesional similares. En el proceso, han absorbido
la misma bibliografía técnica y sacado muchas lecciones idénti-
cas de ella. Habitualmente los límites de esa bibliografía general
constituyen las fronteras de un tema científico, y cada unidad ha-
bitualmente tiene un tema propio. En las ciencias hay escuelas, es
decir, comunidades que enfocan elmismotema desde puntos de
vista incompatibles.
No hay razón alguna para restringir este útil concepto de paradigma al
campo de la ciencia básica o normal, como la denomina Kuhn, y no emplearlo
cuando se trabaja en el ámbito de los desarrollos conceptuales y sus aplicacio-
nes prácticas en terreno por parte de los profesionales de las disciplinas de la
salud agrupados en diferentes comunidades marcadamente diferenciadas en
sus soportes de conocimientos teóricos y sus concepciones como así también
las perspectivas, estrategias y finalidades específicas de sus prácticas.
Finalizando esta Postdata (p. 318-319) Kuhn escribe:

31
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Habiendo iniciado esta posdata subrayando la necesidad de estu-


diar la estructura comunitaria de la ciencia, la terminaré subra-
yandola necesidad deunestudio similar y,sobre todo, comparativo
de las correspondientes comunidades en otros ámbitos. ¿Cómo se
elige y cómo se es elegido para miembro de una comunidad parti-
cular, sea científica o no? ¿Cuál es el proceso ycuáles son las etapas
de la socialización del grupo? ¿Qué ve el grupo, colectivamente,
como sus metas? ¿Qué desviaciones, individuales o colectivas, to-
lerará, y cómo controla la aberración impermisible? Una mayor
comprensión dela ciencia dependerá delas respuestas aotras clases
depreguntas, así como a éstas, pero no hay campo en que se necesite
con másurgencia un trabajo ulterior.
Sin mayores obstáculos y con fertilidad se puede remplazar “estructura
comunitaria de la ciencia” por la idea concreta de la estructura comunitaria
de las profesiones universitarias, tan fácil y fructífero es que estas estructuras
comunitarias, como es el caso de la correspondiente a la salud colectiva, hasta
han llegado a crear asociaciones profesionales, revistas específicas, un sinnú-
mero de artículos, números temáticos de revistas y libros como así también
posgrados universitarios, como maestrías y doctorados en salud colectiva, tan-
to en Brasil y Argentina como en otros países.
Hay autores significativos en el escenario de la salud colectiva, como Eve-
rardo Duarte Nunes (2014) que postulan que no es posible hablar de un
paradigma de esta perspectiva delasalud pública porque lamisma espluridi-
mensional y multiparadigmática dado que en la misma confluyen o convergen
paradigmas de diferentes campos del saber –epidemiología, sociología, etc.–.
Por un lado, ninguna actividad humana puede ser no-pluridimensional, in-
clusive la de la ciencia básica; por otro, siempre el conocimiento y los com-
portamientos que orienta están compuestos de otros saberes que tienen sus
paradigmas, pero esto no es obstáculo para el surgimiento y la detección de la
forma paradigmática en que se estructuran en este nuevo escenario. No caben
dudas en cuanto a que la salud colectiva posee un paradigma que ordena y
jerarquiza conocimientos y orienta las respuestas que sus cultores y cultoras
dan frente a la realidad, también orienta por ciertos caminos y no otros la
investigación científica que desarrollan. Podrá decirse que es un paradigma
multiparadigmático, pero todos los paradigmas de las ciencias aplicadas son
multiparadigmáticos.
Este libro está escrito por psicólogas y psicólogos, osea, desde la perspecti-
vade esta disciplina científica, razónporlacualesfundamental tratar puntual
y detenidamente el tema de la relación entre esta ciencia y el paradigma de
salud colectiva. Sin duda que esto engloba dos vertientes: la delos desarrollos
32
CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves

conceptuales y la de las prácticas en terreno, vertientes que pueden estar mu-


cho más desvinculadas delo que a primera vista se supone.

Los desarrollos teórico-conceptuales


En los desarrollos conceptuales escritos sobre salud colectiva, como los
que integran los diferentes volúmenes de revistas tales como Ciência & Saúde
Coletiva, editada por la Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO)
y la Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), o la Revista Salud Colectiva, editada
por el Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Nacional de Lanús, Ar-
gentina, se constata lo que a continuación se expone.
En la Editorial del número temático sobre salud colectiva de la primera de
estas dos revistas (Volumen 19, Nº 4), el autor de la misma, Everardo Duarte
Nunes [Graduado en Ciencias Sociales, USP; Master en Sociología Médica,
University of London; Doctor en Ciencias, UNICAMP], escribió:
Optamos por cinco dimensiones-centrales para construir un corpus
teórico-metodológico: la narrativa, la auto/biografía, la historia, la
presenciadel sujeto en el cuidado dela salud ylaética. Estas dimen-
siones son complementarias en el campo de la salud: todo el texto y,
especialmente enlas ciencias sociales yhumanas, se materializa en
la “urdimbre de la trama”, según Hayden White, en una narrativa
que puede ser antropológica, sociológica, política, histórica y en la
dialéctica del auto-informe-biográfico, pero que se enfrentan, en el
momento dela investigación con la intersubjetividad enla relación
investigador-investigado. (NUNES, 2010, p. 1004)
Surgen algunas amplias preguntas: ¿El sujeto tiene presencia solo en el
cuidado de la salud, no la tiene en el proceso de salud, sus emergentes y la
evolución de los mismos; la subjetividad no entra en esta dinámica? ¿Desde la
perspectiva de las ciencias, de la subjetividad y lo subjetivo, su constitución y
sus dinámicas, no es la psicología quien se ocupa de los aspectos fundamen-
tales de las mismas? ¿La psicología es solo ciencia del comportamiento, no es
más bien la ciencia de la mente y sus manifestaciones, que son el comporta-
miento? ¿El relato, solo puede ser antropológico, sociológico, político, histó-
rico y dialéctico; no puede o convendría por una cuestión de elemental lógica
y coherencia ser también psicológico o psicosociocultural?
Eneste mismo volumeny número dela revista Ciência & Saúde Coleti-
va, Carolina Martínez-Salgado [Médica, UNAM; Master en Medicina Social,
UAM-X; Doctora en Estudios de Población, El Colegio de México] publicó
el artículo titulado “El lugar del sujeto en el campo de la salud: enseñanzas de
la investigación cualitativa” en el que expresa lo siguiente:
33
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Porque lo que queda todavía por considerar es cómo se constituye


la corporeidad en el ámbito intersubjetivo en el que el sujeto nace,
enmedio de un conjunto de relaciones sociales inscritas en una
totalidad histórica. En efecto, las personas no son un conjunto de
tejidos, órganos y funciones estructuradas a través de mecanismos
exclusivamente biológicos; las dimensiones simbólica, afectiva y vo-
litiva no son secreciones de los aparatos y sistemas del organismo
humano, que está muy lejosdeser unamasabiológicamuda. La
materialidad biológica humana es una realidad diferente de la que
se observa en otros niveles de organización de la materia viva; es
una realidad que se elabora simbólicamente, en la que se sintetizan
las vertientes quela constituyen -la biológica y la social-, mediante
complejas elaboraciones en el plano de lo psíquico. […] La incor-
poración de miradas como la de la investigación cualitativa es, por
eso, no sólo necesaria, sino urgente. (MARTINEZ-SALGADO,
2014, p. 1096)
La autora toma la investigación cualitativa como si fuera un cuerpo de
conocimientos o una disciplina que lleva en sí teoría e interpretación de la rea-
lidad. En todo caso, la investigación cualitativa es una técnica de indagación
que debe ser operada en función de teorías científicas desde o para las cuales
procura información, pero esainformación encontrada responde opertenece-
rá a la o las teorías para la cual se trabajó con investigación cualitativa. Martí-
nez-Salgado hace referencias o cita treinta autores pertenecientes a los ámbitos
de la sociología, antropología, medicina y otros adyacentes, pero apenas a
un psicólogo. No obstante, en este artículo, escribe extensamente haciendo
referencia a procesos psicológicos, a subjetividad y a intersubjetividad. No
menciona ni cita, en proporción equilibrada, desarrollos conceptuales genera-
dos por científicos o profesionales de la psicología, razón por la cual se puede
suponer que para esta autora, para tratar las temáticas psicológicas, alcanza
con el uso del sentido común excluyendo así a la psicología como disciplina y
profesión con fundamentos científicos.
Continuado con artículos publicados en el mismo número y volumen de
Ciência & Saúde Coletiva, Marcelo Eduardo Pfeiffer Castellanos [Graduado
en Ciencias Sociales, UNICAMP; Master en Salud Colectiva, UNICAMP;
Doctor en Salud Colectiva, UNICAMP] incluye el artículo titulado “A narra-
tiva nas pesquisas qualitativasemsaúde” queenlaspalabras llave, encuanto a
marcos teóricos, solo incluye Sociologia da saúde, Antropologia da saúde (2014,
p.1065). En el cuerpo del artículo y en los autores citados se da la misma
situación queen el trabajo de Martínez-Salgado antes analizado.
Otro artículo de esta revista, en el mismo volumen y número que, como se
informó más arriba, es temático y dedicado a salud colectiva, titulado “Quase
34
CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves

uma auto/biografia: um estudo sobre os cientistas sociais na saúde a partir


do Currículo Lattes”, de Juliana Luporini do Nascimento [Graduación en
Ciencias Sociales, UNICAMP; Maestría en Ciencias del Instituto de Salud,
UNICAMP; Doctorado en Salud Colectiva, UNICAMP] y Everardo Duarte
Nunes, consignan en el resumen los propósitos del estudio y la metodología
usada. El primer párrafo de este resumen dice:
Entre las diversas formas de utilizar el enfoque biográfico, adop-
tamos como material de investigación el Currículum Vitae (CV)
de los investigadores brasileños que actúan como científicos sociales
de la salud. Estos CV forman parte de la Plataforma Lattes del
CNPq (Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico),
queincluye los Directorios de Investigación ydelas Instituciones.
(2014, p. 1077)
Más adelante informan que han analizado 3.181 currículos de los profe-
sionales que actúan en el área de la salud colectiva y que en función de los
criterios de selección determinados para esta investigación quedaron 238 CV.
Estoscriterios fueron lossiguientes:
Se seleccionaron sujetos con formación doctoral y de pregrado y/o
postgrado en ciencias sociales, antropología, sociología o ciencia
política, con actuación profesional (investigación, extensión o ense-
ñanza) en salud. (2014, p. 1080)
Estos criterios excluyen a la psicología dado que, como se observa en el
mismo trabajo, la categoría “ciencias sociales” en el Currículo Lattes no la
involucra.
Para la búsqueda de material a revisar para indagar la estructura conceptual
del paradigma desalud colectiva, noseha recurrido a la elaboración escrita de
hace dos, tres o cuatro décadas atrás sino que son producciones del año pasa-
do, 2014. Cuando se observa que numerosos tratadistas actuales de la temá-
tica de la salud colectiva excluyen a la psicología y escriben sobre temas tales
como la subjetividad, comportamiento, intersubjetividad, etcétera, solo desde
su propio sentido común sin tan siquiera mencionar a la psicología aunque
más no sea indirectamente, adquiere transparencia una cuestión realmente
preocupante que encierra, tal vez, el núcleo duro de la deshumanización de la
medicina y el campo de la salud pública: la esencia del ser humano, que es la
mente, queda afuera.
El factor humano fue excluido del campo de la medicina occidental a par-
tir de fines siglo XV,con el nacimiento de la clínica; se lo conservó excluido
cuando se comenzó a desarrollar como disciplina y práctica la Salud Pública,
y la salud colectiva sigue manteniéndolo al margen de sus desarrollos teóri-
co-conceptuales.
35
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

La psicología, ante este problema, tiene una responsabilidad insoslayable


–no gremial o corporativa sino ética– que se concreta en dos planos: a) el de la
explicitación del problema –no sería tan impertinente escribir “denuncia del
problema”–, b) el de la expansión y profundización del desarrollo conceptual
y práctico del paradigma desalud comunitaria ysuconsolidación.

Las prácticas en terreno


Esta es una perspectiva que puede prestarse a engaños o autoengaños, tam-
bién a confusiones. Cuando la práctica de los curas obreros –sacerdotes católi-
cos que entraban a trabajar como obreros en las plantas fabriles– se decía que
Cristo estaba en las fábricas porque para la doctrina católica los curas son los
vicarios de Jesucristo en la Tierra, tanto para consagrar como para perdonar.
Pero resulta que los profesionales de las disciplinas científicas o teórico-técni-
cas no son vicarios de nada o sea que la presencia de psicólogas y psicólogos
en un determinado escenario de práctica, por ejemplo un programa de salud
colectiva que se esté llevando a cabo con una comunidad, no implica ni con-
duce en absoluto a que en el ámbito de los desarrollos teórico-conceptuales
de la salud colectiva su disciplina tenga presencia o sea tomada en cuenta, tal
como hoy ocurre en el paradigma de salud colectiva.
La medicina siempre ha excluido o prescindido a la psicología –es bueno
adelantarse a las argumentaciones de las excepciones, las excepciones no ha-
cen más que confirmar las generalidades–, salvo en el escenario de la práctica
enelque con mucha frecuencia ledacabida pero con unpapel secundario:
el de disciplina auxiliar. Las causas principales de esta situación son dos: a)
la necesidad del mercado de la enfermedad, que hegemoniza el campo de la
salud en Occidente, de consolidar la imposición de la validez universal de
su semiología, sobre todo sus nosologías totalmente biologicistas, (hasta para
los problemas de manifestación primordialmente mental transformando com-
portamientos en síndromes, los síndromes en procesos neuropsicológicos, lo
neuropsicológico en cerebral y lo cerebral en bioquímico), individualistas (esta
es la unidad de significación y acción, nada social como familia o vecindario,
etc.), a-históricas y a-culturales; b) el problema de la vinculación con la única
otra disciplina, la psicología, que tanto en el campo de la teoría como en el de
la práctica trabaja con conceptualizaciones y tecnologías centrales2 (SUÁREZ
2 Se denominan tecnologías centrales, en cualquier campo de actividad, aquellas técnicas
vinculadas directamente con la solución de los problemas identitarios de ese campo; deno-
minando tecnologías periféricas o de gestión aquellas que, aun llegando a veces a tener una
importancia decisiva en la dinámica de ese campo, no obstante no están vinculadas en forma
directa con esa solución. En el ámbito habitual de la atención de la salud, los problemas
identitario son las enfermedades y las tecnologías centrales son las vinculadas en forma
36
CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves

e FELCMAN, 1975), constituyéndose así en un problema para las pretensio-


nes de consolidación y perpetuación de un poder omnímodo y hegemónico.
Por estas razones se puede constatar que este paradigma de salud colectiva,
esencialmente médico y nacido de manos de médicos y médicas, sí incluye a
la sociología, la antropología, la historia, etcétera, porque estas disciplinas no
han implicado ni generado nunca tecnologías centrales para el campo de la
enfermedad.

Regresando a los paradigmas


Desde hace unos años, no más de quince, comenzó a aparecer silenciosa-
mente una nueva mirada en el ámbito de la salud que es razonable denominar
paradigma de salud comunitaria. Implica un conjunto de concepciones y prác-
ticas que no surgieron de iniciativas provenientes de los ámbitos académicos
sinodel trabajo mancomunado decomunidades y profesionales, conmarcada
preponderancia de psicólogos y psicólogas. A los ojos académicos y facultati-
vos se hicieron evidentes nuevas perspectivas en la comprensión del proceso de
salud y sus manifestaciones a la vez que nuevas estrategias de acción, cuando se
logra trabajar con las poblaciones adoptando una actitud de amplia apertura
hacia la co-construcción de conocimientos y destrezas.
También se visualiza cuando se concurre a congresos multidisciplinarios de
salud con fuerte participación de pobladores y pobladoras legas que se han for-
mado como Agentes Comunitarios o Promotoras y Promotores de Salud, tal
como ocurrió en el 2º Congreso Multidisciplinario de Salud Comunitaria del
Mercosur, llevado a cabo en 2007 en Montevideo, Uruguay, con participación
activa en simposios y mesas redondas de Promotoras y Promotores de Salud;
como así también en el Congreso Nacional de Equipos de Salud realizado en
2008 en la Provincia de Salta, Argentina, enel que el noventa por ciento de
las y los participantes fueron Agentes Sanitarios y Promotores y Promotoras
de Salud provenientes de casi todo el país. El itinerante Congreso Multidisci-
plinario de Salud Comunitaria del Mercosur, queyavaporsuséptima versión
(Paraguay 2008, Brasil 2009, Argentina 2010, Uruguay 2011 y Argentina
2014), ha sido siempre un escenario en que se ha podido denotar, cada vez con
mayor claridad, la presencia de un verdadero paradigma de salud comunitaria.
Este paradigma no ha surgido de superestructuras sino del contacto del
directa con la cura o el mayor restablecimiento posible de la salud. Tecnologías periféricas
son aquellas tan fundamentales como lograr y mantener la asepsia del quirófano, la esterili-
zación del instrumental quirúrgico, la administración de remedios –no así la prescripción, que
es técnica central–, etcétera.
37
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

pueblo con profesionales y técnicos de las ciencias sociales, fundamentalmente


de la psicología; dentro de estos sectores populares, frecuentemente se ha tra-
bajado con los sectores más desposeídos, más marginados. Estas comunidades
tienen una concepción de salud unitaria, su paradigma no separa la mente
del cuerpo. Aceptan la separación que les imponen los profesionales de la
salud y sus servicios de asistencia, pero sus saberes populares son integrativos,
holísticos.
Por esta razón, entre otras muchas, es necesario que los universitarios de
pregrado y de posgrado se formen, desde el ingreso en la universidad, en la
comunidad, acompañados por los pobladores, como ocurre en la única Resi-
dencia de Psicología Comunitaria de Argentina, dependiente del Ministerio
de Salud Pública del Gobierno de la Provincia de Salta, donde los residentes
se forman guiados por los pobladores que son Agentes Sanitarios provenientes
de los desarrollos estratégicos de Carlos Alvarado. O como ocurre en la expe-
riencia de hace veinte años del Programa Multidisciplinario APEX-Cerro de
la Universidad de la República del Uruguay (UdelaR) donde los alumnos del
Programa de Salud Familiar, por ejemplo, trabajan con la comunidad guiados
por las y los Promotores de Salud.
A su vez, en Brasil la formación de grado viene sufriendo diversas modifi-
caciones a lo largo de las últimas dos décadas, lo que incluyó la realización de
prácticas profesionales integradoras bajo la forma de pasantías profesionales
que contemplan diferentes contextos institucionales y sociales, siendo baliza-
da por las Directrices Curriculares Nacionales. La última actualización en la
DCN, enelañode 2011, contemplaentre susprincipios
La comprensión crítica delosfenómenos sociales, económicos, cul-
turales y políticos del País, fundamentales al ejercicio de la ciuda-
daníaydelaprofesión” y la actuación endiferentes contextos, con-
siderando las necesidades sociales y los derechos humanos, teniendo
en vista la promoción de la calidad de vida de los individuos, gru-
pos, organizaciones y comunidades. (BRASIL, 2011, p. 01).
Sin embrago, un análisis realizado por Brasileiro y Souza (2010) a partir de
las percepciones de estudiantes y docentes acerca de la formación del psicólo-
goen la región norte del país evidencia que entre las competencias propuestas
por las directrices anteriores (BRASIL, 2004), priman aquellas orientadas a la
práctica clínica yorganizacional, mientras quelascompetencias y habilidades
relacionadas a la adaptabilidad a contextos grupales y a la construcción del
conocimiento fueron evaluadas como insuficientes. En esta investigación, las
tres competencias peor evaluadas por los estudiantes fueron:
Actuar profesionalmente endiferentes niveles de acción, de carác-
ter preventivo o terapéutico, considerando las características de las
38
CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves

situaciones y de los problemas específicos con los cuales se enfrenta;


Realizar diagnósticos y procesos de evaluación de procesos psicoló-
gicos de individuos, de grupos y de organizaciones; saber buscar y
usar el conocimiento científico necesario a la actuación profesional,
así como generar conocimientos a partir de la práctica profesional;
coordinar y manejar procesos grupales, considerando las diferencias
individuales ysocioculturales desus miembros. (BRASILEIROy
SOUZA, 2010, p. 116).
Este paradigma de salud comunitaria emerge a través de los aprendizajes
que ciertos profesionales, mayoritariamente psicólogas y psicólogos, han lo-
grado a través de su formación y práctica en comunidades de pobreza, sobre
todo, de cierta pobreza estructural. No es mérito de las profesiones, es mérito
de las poblaciones. Ahora, ¿porqué sobre todo la psicología como profesión
está siendo beneficiada con este proceso? Sencillamente porque esta profesión,
en manos de quienes no se han dedicado restrictiva y dogmáticamente a la
clínica, han salido a trabajar con las comunidades pobres y tienen sus estruc-
turas cognitivas todavía vírgenes como para poder ver el proceso de la vida
en forma más o menos natural y sus oídos abiertos para escuchar los saberes
populares. Esto es muy difícil, si bien no imposible, que pueda ocurrir con los
profesionales de la medicina y tampoco con los de la psicología deformados
por el modelo médico-clínico que domina, desde su nacimiento hacia finales
del siglo XIX, la vertiente psicopatológica de esta profesión.
Se podrían señalar un conjunto de otras características del paradigma de
salud comunitaria, pero basta con una que hace a su esencia: dentro de él, el
componente principal eslacomunidad yel equipo multidisciplinario desalud
es colaborador o participante, entendiendo la participación como el tomar
parte en las decisiones de las que la comunidad se ha apropiado incrementan-
doasísuempoderamiento sociopolítico.
Este paradigma de salud comunitaria se ha hecho presente en los ámbitos
académicos y profesionales casi sin que se tenga clara conciencia del proceso,
apenas se está atisbando, lo cual es natural porque no ha nacido excluyente-
mente de manos facultativas sino de las comunidades. Implica que la univer-
sidad y quienes ella forma, comienzan a devolverle el poder de decisión sobre
su salud a la sociedad. Hace a la razón que los ámbitos académicos capaciten a
su alumnado de grado y posgrado para hacer esta devolución de modo de im-
pedir que el recurso humano que pasa por sus claustros emerja deshabilitado
en su condición de profesional.
¿Qué esun profesional delasciencias humanas?, esuna persona quemane-
jandomarcosteóricoslomáscientíficos posibles, deduciendode ellos tecnolo-
gía y estrategias de acción, a la vez que ha desarrollado las destrezas necesarias
39
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

para emplearlas y para evaluar el efecto de su actuación profesional, aporta


participativamente a ciertos aspectos de los procesos de la dinámica social de
modo que los conglomerados humanos −comunidades o conjuntos de seres
humanos que aún no han llegado a este tipo de configuración− accedan a sus
objetivos teniendo en sus manos todo el poder de decisión con respecto a qué
hacer y por cuál camino.
El mundo académico y sus profesionales deben aprovechar el momento
político que vive nuestra región y aunándose con el proceso de liberación de
nuestros países; devolverle el poder de decisión a las poblaciones en materia de
salud es aportar a lademocratización real de nuestras sociedades y es también
aportar significativamente al desarrollo nacional y a la finalización del neoco-
lonialismo. Entonces, una tarea primordial es ocuparse de cómo se forman los
profesionales y técnicos para trabajar con los lineamientos del paradigma de
salud comunitaria.

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CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves

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42
CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves

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43
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

44
CAPÍTULO 2
La perspectiva ética de la salud comunitaria y su

relación con la formación universitaria de recursos

humanos. Una aproximación

Francisco Morales Calatayud

El tema de la salud de las comunidades debe ser un aspecto central en el


debate ético de nuestro tiempo, por su importancia para el bienestar, la cali-
dad de vida, el desarrollo humano y la inclusión social de grandes grupos de
personas. Su tratamiento debe abarcar diversas facetas, una muy importante
es la que tiene que ver con la formación de todos los actores, profesionales y
no profesionales, que participan en las acciones mancomunadas de producir
salud como partedel proceso dela vida delascomunidades decualquier tipo.
Este trabajo en particular está dedicado a la formación de profesionales,
especialmente en dos disciplinas relevantes en este campo, la medicina y la
psicología, enfatizando en la perspectiva ética que representa el paradigma de
salud comunitaria y su expresión en los valores y actitudes en los que deben
estar formadosquienes sedesempeñanenlos escenarios reales delascomuni-
dades. Sehapreferido concentrar laatención en esta oportunidad enlaforma-
ción universitaria para las dos profesiones señaladas, por considerar que las
mismas están llamadas a jugar un papel transformador en el trabajo por la sa-
lud de las comunidades, pero que para eso requieren ser transformadas, ya que
los modelos que actualmente predominan, explícita o implícitamente, ya sea
a través de los currículos visibles o de los ocultos, o de ambos, no alcanzan a
satisfacer integralmente las necesidades formativas para asumir un desempeño
coherente conunparadigmaqueprivilegia lasaludpositivayla participación.
Ciertamente, noson estas lasúnicas profesiones del conjunto delassignifi-
cativas para la salud comunitaria que podrían requerir transformaciones. Tam-
bién es cierto que es necesario profundizar en el asunto de la formación de los
actores no profesionales e, incluso, ensu papel enlacapacitacióndelosactores
45
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

profesionales. Es esperable que estos y otros temas relativos a la formación


alcancen progresivamente mayor presencia en nuevas publicaciones y eventos.

Elparadigma de Salud Comunitaria y Gestiónde Salud Positiva: presu-


puestos y sus implicaciones para la praxis
Es conveniente tener en cuenta que la nueva visión sobre la salud de las
comunidades presupone un cambio conceptual en relación al paradigma tra-
dicional de Salud Pública, para asumir el paradigma de Salud Comunitaria y
Gestión de Salud Positiva, en el que se debe entender que, en un ambiente par-
ticipativo de integración de objetivos, tareas, funciones y responsabilidades se
desempeñan actores profesionales y no profesionales, y que una perspectiva éti-
ca basada en la solidaridad, el respeto por el otro y la acción común debe estar
presente tanto en los profesionales de todo tipo, como en los no profesionales.
El paradigma de Salud Comunitaria y Gestión de Salud Positiva, como
modelo de la realidad, permite representar a la salud y la enfermedad como
componentes del proceso de la vida, que están determinados y que se produ-
cen en el marco de las condiciones objetivas y subjetivas de la naturaleza y la
sociedad, en la vida de las comunidades de todo tipo, en los grupos humanos
–entre estos, las familias– y que se expresan en las personas concretas con ma-
nifestaciones comunes y específicas.
La Salud Comunitaria, en otras palabras, puede considerarse como un
proceso de producción, mantenimiento, fortalecimiento, enriquecimiento,
recuperación y gestión de la salud y la totalidad de sus determinantes, en sus
múltiples contextos y expresiones, prestando particular atención al papel de
las comunidades como gestoras y a sus miembros como decisores y actores
protagónicos de ese proceso.
Como indica Enrique Saforcada, “se podrían señalar un conjunto de carac-
terísticasdel paradigmadesaludcomunitaria,perobastaconunaquehacea su
esenciadentrode él: el componenteprincipales la comunidady el equipo mul-
tidisciplinariodesaludescolaboradoroparticipante, entendiendolaparticipa-
ción en este caso como el tomar parte de las decisiones sobre la salud de la cual
la comunidad se apropia porque es su salud” (SAFORCADA, 2008, pág. 11).
Las propias características del paradigma indican los presupuestos que de-
ben estar presentes enla praxis y estos pueden constituir una base quepermita
reconocer losvalores yactitudes queserequieren paraparticipar comoactores
(profesionales o no) en esa praxis.
Algunas de esas características, desde mi modo de ver, sonlas siguientes:
46
CAPÍTULO 2: Francisco Morales Calatayud

1) La promoción y el cuidado de la salud concierne a toda la sociedad, a


sus instituciones globales, nacionales y locales, en especial a las comuni-
dades de todo tipo, como expresión de la organización social en la que
se desenvuelven los grupos, las familias y las personas.
2) Las políticas públicas a todos los niveles deben favorecer la salud, su
promoción, mantenimiento, enriquecimiento y, en caso de enfermedad,
actuar para la recuperación de la salud al nivel más pleno posible, así
como la generación y enriquecimiento de ambientes saludables y el de-
sarrollode una culturade saludy bienestar. Las expresionesde las políti-
cas en términos de normas legales, prioridades, distribución de recursos
y de control social, entre otras, deben ser coherentes con ese propósito.
3) La gestión de salud positiva debe ser un componente central de la vida
de toda la sociedad, debe ser considerada como una construcción social
que debe ser afirmada en el ámbito de la cultura y los comportamien-
tos, tanto a nivel global como de las comunidades, instituciones (espe-
cialmente las educativas y laborales), grupos, familias y personas.
4) La gestión de salud positiva debe estar presente en todos los sistemas,
servicios, programas, instituciones y áreas de trabajo del campo de la
salud. Indicadores positivos de salud y bienestar deberán ser utilizados
cada vez más en la evaluación (a cualquier nivel) del estado de salud de
las poblaciones, la medición de impactos, las estadísticas y la informa-
ción al público, entre otros ámbitos.
5) La gestión de salud positiva, la evitación y limitación de los riesgos, la
atención de las personas enfermas y la reducción del sufrimiento, debe
producirse con la participación de toda la comunidad incorporando sus
valores y saberes, promoviendo el interés común, la solidaridad y la
racionalidad en el uso de los recursos de todo tipo, el cuidado del am-
biente común y las redes de apoyo social.
6) La participación de la comunidad debe ser activa y protagónica en la
toma de decisiones yla gestión.
Podría decirse que estas características afirman valores y actitudes de una
ética que podría calificarse, de modo sintético, como de la solidaridad y el
salubrocentrismo.
Hay que decir que este paradigma no es ni una utopía ni una quimera,
ni tampoco una propuesta solamente aplicable al trabajo con comunidades
postergadas, marginales y con dificultades de inclusión.
Sin embargo, es necesario reconocer que su puesta en práctica requiere de
importantes cambios, entre otros, en ciertas concepciones sobre salud que pre-
47
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

valecenenlassociedades contemporáneas de Occidente, impactadas por rea-


lidades económicas establecidas desde la consolidación del capitalismo como
sistema productivo y luego sobredimensionadas en la etapa neoliberal (como
la existencia del “mercado de la enfermedad”), así como por formas estableci-
das de poder y concepciones y prácticas que prevalecen en planos de mayor
o menor representación, tanto en el público como en los sistemas y servicios
de salud, a pesar de los muchos argumentos con los que se las ha enfrentado.
Estasconcepciones prevalecienteshanimpactado e impactan enlaactualidad,
en mayor o menor medida, tanto en los modelos formativos de las profesiones
delasaludcomoenlasrepresentaciones yexpectativas delosestudiantes.
Pueden citarse entre tales concepciones prevalecientes las siguientes:
- Entender y situar a la enfermedad como objeto de interés y atención
por encima de la atención al enriquecimiento de la salud y la salud
positiva;
- Asumir la salud sólocomo ausencia deenfermedad manifiesta;
- Valorar como de mayor importancia los factores biológicos en relación
con los psicológicos, sociales, culturales y económicos en la determina-
ción de las enfermedades y daños a la salud, brindando poca atención
al análisis de la sinergia entre los mismos;
- Subvalorar el papel del estilo de vida saludable y los ambientes saluda-
bles en la determinación de la salud, esto incluye el insuficiente domi-
nio de las definiciones de categorías tales como “estilo de vida saluda-
ble”, “ambiente saludable” y “comportamiento saludable”, entre otras;
- Considerar al individuo, preferentemente al individuo enfermo, como
el sujeto principal del pensamiento y las acciones en los programas y
servicios de salud, en una visión restrictiva, desconectado de los con-
textos sociales en que su vida transcurre, consideración que prevalece
por encima del pensamiento y acciones con sentido poblacional (lo
social-expansivo);
- Concebir el ejercicio de las profesiones de la salud como orientadas
fundamentalmente a la cura y la prevención de la enfermedad, per-
meando esta concepción la formación académica y, dentro de esta, la
formación ética;
- Sostener que el papel del profesional debe afirmar el saber académico,
otrossaberes (comolospopulares) no están legitimados.
Otra vez de modo sintético, podría decirse que tales concepciones afirman
valores y actitudes que son expresión de una ética que pudiera ser calificada
como insolidaria y nosotecnocentrista.
48
CAPÍTULO 2: Francisco Morales Calatayud

El devenir de la formación y la perspectiva ética


Para algunas disciplinas científicas tradicionales del campo de la salud y
las profesiones que las representan, el siglo XX enmarcó algunos momentos
interesantes para el análisis que estamos realizando.
En el caso de la medicina, se produjeron importantes avances científicos y
técnicos que muy pronto quedaron incorporados a las prácticas, con notables
implicaciones.
Los nuevos conocimientos sobre agentes biológicos presentes en las causas
de las enfermedades, los desarrollos en las vacunas, los nuevos antibióticos y
psicofármacos, entre otros, así como los mejores recursos auxiliares de los
diagnósticos (por ejemplo, las imágenes y las técnicas de laboratorio), poten-
ciaron las capacidades de prevenir y enfrentar tempranamente muchos proce-
sos deenfermedad que hasta entonces resultaban mortales odejaban secuelas
importantes, a veces, por demoras diagnósticas.
Al mismo tiempo, se complejizaron muchos procesos de atención, se enca-
recieron costos, se generaron especialidades y subespecialidades que afectaron
la visión integral de la persona y su entorno, aumentó la brecha en el acceso a
los servicios y sedebilitó el uso del método clínico y la práctica médica cercana
a las familias en sus propios hogares y comunidades. Se ponderó al máximo
la eficiencia de lo curativo, aumentó la barrera psicosociocultural entre los
prestadores más calificados y los usuarios de los servicios y las comunidades en
general y la lógica del mercado entró a impactar como nunca antes en la salud
de cualquier ciudadano.
La visión ética fue aplicada al ejercicio profesional con pacientes indivi-
duales descontextualizados del entorno social más que a las concepciones ge-
nerales sobre salud y salud pública, el diseño de políticas y la organización de
sistemas y servicios.
En la mayor parte de los países occidentales, la formación de los médicos
estuvo regida por las ideas postuladas en el informe que el pedagogo nortea-
mericano Abraham Flexner (1910) preparó para la Fundación Carnegie para
el Avance de la Educación.
En ese documento se abogaba por el mejoramiento de la calidad de la
formación de los médicos en los Estados Unidos y Canadá de la época, re-
comendándose el establecimiento de programas con una formación inicial
en ciencias básicas (biología química, física, así como anatomía, histología,
embriología, fisiología), una formación para el conocimiento en la patología
en los años intermedios con práctica clínica en hospitales y una etapa final de
internado, como trabajo pre-profesional.
El contexto social de la salud y la enfermedad era poco reconocido en la
49
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

época, muchomenoslaproyecciónhaciala promocióndesaludyla prevención


de las enfermedades; el hospitaldocentese consagrócomo el grantemplode la
enseñanza y las enfermedades como el centro del discurso educativo. La ética
se enfocó hacia los problemas de la acción médica sobre individuos enfermos.
En el último tercio del siglo este modelo de formación médica comenzó a
ser cuestionado, cuando aumentó el reconocimiento del papel de los determi-
nantes psicológicos y sociales de la salud, y comenzó a abrirse paso la estrategia
de Atención Primaria de la Salud (APS).
En ese escenario, las posiciones más progresistas han venido argumentando
que los médicos no pueden ser formados solamente en laboratorios, aulas y
hospitales, quenecesitan conocimientos deciencias sociales, así comotrabajar
en las comunidades y desarrollar tareas docentes y extensionistas en centros y
programas de APS, participar en tareas de promoción de salud y prevención
primaria, entender el lugar de las familias como unidad en la producción de
salud e interactuar con las comunidades en el trabajo cotidiano de salud en
las mismas.
Ha habido en nuestra región variados esfuerzos porllevaralapráctica esos
argumentos, los resultados también han sido variados.
En el conjunto de información sobre el tema, resulta muy documentado el
informe “La Formación en Medicina Orientada hacia la Atención Primaria de
la Salud” de la Organización Panamericanade la Salud(OPS, 2008), que da
cuenta de un estudiorealizadoen oncepaísesde la región(incluyendo Estados
Unidosy Canadá), y deuna reunióndeintercambiocon expertossobreel tema.
Entre los “mecanismos limitantes” para la formación en medicina con esa
orientación, que se sintetizan de las respuestas a un cuestionario brindadas
por expertos, hay algunos que, independientemente del modo en que se ex-
presan en tal informe (página 32) claramente apuntan a una dimensión moral
o son reflejo de una condición moral prevaleciente, que a su vez, puede estar
condicionada por procesos más profundos, como las lógicas de la medicina
asistencialista, el “mercadodela enfermedad”, la pobre valorización real dela
comunidad como protagonista de su propia salud y de los servicios de APS
en el contexto de las políticas públicas. Por ejemplo, se citan en el informe los
siguientes: “escasa motivación de los docentes”, “desconocimiento de los do-
centes sobrelas estrategias desaludbasadasen APS”,“tradicióndeeducación
hospitalaria”, “gran influencia de la medicina privada…”, “carácter individua-
lista en los estudiantes”.
Como resultado de las discusiones de los expertos asistentes a la reunión
de la que da cuenta este informe, se plantea que el médico orientado hacia la
APS “deberá ser una persona con sensibilidad social y comportamiento ético,
50
CAPÍTULO 2: Francisco Morales Calatayud

capacidad de liderazgo, trabajo en equipo y autoaprendizaje, poseedora de


competencias que le permitan con la más alta calidad posible, influir en el
bienestar delascomunidades y participar enelmantenimiento yrecuperación
de la salud de individuos, familias y comunidades”.
Surgen algunas preguntas: ¿En qué medida se logra ese perfil de médico
en los contextos de formación actuales? ¿Cuán persistentes y extendidos son
aún hoy los mecanismos limitantes que se apuntan en ese informe? ¿Cómo se
puede trabajardesde lascomunidades para influir enellogrodecambiosenla
formación de estos actores profesionales, en particular enladimensión ética?
En el caso de la psicología, también en ese siglo XX, apareció claramente
como profesión en el escenario social, primero en los países centrales, los de
mayor desarrollo económico y social en Europa y también en Estados Unidos.
Luego se expandió en el resto del mundo; en nuestra región la formación pro-
fesional comenzó en los años de la década de 1950.
En relación con el campo de la salud y la enfermedad, muy pronto quedó
establecido el modelo llamado de Psicología Clínica, dedicado en sus inicios,
casi exclusivamente, a aplicar el conocimiento psicológico al diagnóstico de
personas con padecimientos de expresión predominantemente psíquica me-
diante elusode pruebas psicológicas.
En este caso, también se puede considerar que la influencia de modelos
norteamericanos se hizo presente en nuestra región. En 1949 se produjo la
Conferencia de Boulder, en el estado de Colorado, en Estados Unidos, que
estableció pautas para la formación de psicólogos, en particular en el área de
psicología clínica (FRANK, 1984), la que ejerció influencia en las nacientes
carreras de Psicología en nuestra región.
Ese modelo ha recibido importantes críticas, como por ejemplo, su asimi-
lación del modelo médico y la subordinación a la psiquiatría (ALBEE, 2000),
pero en relación con el tema que nos ocupa, su problema fundamental es que
se sostiene en una lógica de atención individual, en la intervención en la en-
fermedad “mental”, que da pie a la incorporación de una ética centrada sólo
en los problemas y dilemas morales que pueden surgir del ejercicio profesional
dentro de esos límites.
En el área del Rio de la Plata, el desarrollo del psicoanálisis y su estableci-
miento comodiscursohegemónico para la práctica psicoterapéutica contribu-
yó a diseñar un modelo de ejercicio profesional prevaleciente, muy restringido
en cuanto al espectro de problemas al que se aplica y también en cuanto a sus
métodos, técnicas y número de personas beneficiadas.
La formación en una buena parte de los escenarios académicos sigue pri-
vilegiando el desarrollo de las habilidades que en el marco de ese modelo teó-
51
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

rico se consideran las más importantes. La mayor parte de esas habilidades se


orientan al trabajo individual, en el consultorio, con personas con manifesta-
ciones patológicas y otras formas de malestar. La práctica privada es extendida
y el pago por los servicios puede ser considerado un componente del proceso
terapéutico.
La ética que explícita o implícitamente se deriva de estas tendencias en la
formación y de estas prácticas, puede plantear muchas preguntas que merecen
ser debatidas: ¿Cómo puede insertarse un psicólogo, formado en estos mar-
cos, en el trabajo de promoción de salud y prevención primaria en el ámbito
de las comunidades? ¿Cómo podría, con los recursos técnicos que ocupan el
lugar central de su formación, impactar sobre el bienestar de amplios grupos
de personas? ¿Cómo podría interactuar en un contexto orientado a la salud
comunitaria en el que se deben establecer relaciones simétricas en equipos de
trabajo integrados por otros actores profesionales y no profesionales?
La psicología comunitaria ha tenido un desarrollo mucho menor en el
campo de la salud y la enfermedad en comparación con lo alcanzado por la
psicología clínica (se sobrentiende que en esta última el desarrollo ha sido en
relación al componente enfermedad). Surgida la psicología comunitaria a
mediados de la década de 1960, en Estados Unidos, como un recurso para
intervenir sobre el bienestar y la salud en poblaciones en desventaja, su inte-
gración en la región ha alcanzado a casi todos los países, con énfasis diversos.
Ha representado en muchas ocasiones un lugar de encuentro entre la ac-
tividad académica en sus funciones de extensión e investigación, y los pro-
blemas de importantes grupos de la sociedad, generalmente aquellos con di-
ficultades de inclusión social. Se puede considerar que en la práctica habitual
delossistemas, servicios, programaseinstituciones desalud, hatenido menos
integración como un recurso regular.
La psicología comunitaria, por sus orígenes, sus planteamientos teóricos, la
naturaleza desutrabajo enlascomunidades ysucontexto general, constituye
un pilar fundamental para la integración delconocimiento psicológico alasa-
lud de las comunidades. Desde el punto de vista ético, supone la asimilación de
valores morales tales como el reconocimiento de las necesidades, opiniones y
decisiones del otro, respeto a la diversidad, altruismo y solidaridad, entre otros.
En la actualidad, la Red Latinoamericana de Formación en Psicología Co-
munitaria adelanta una investigación con participación de varias universida-
des sobre el tema de la ética en esta área, lo cual es un importante paso de
valor para lasaludcomunitaria. Estodebefortalecer lacoherencia del discurso
y de la praxis en el desarrollo de este campo, impactar positivamente en la
formación ética de los estudiantes, así como en la orientación de las investi-
gaciones y seguramente contribuirá a fortalecer la congruencia en el quehacer
52
CAPÍTULO 2: Francisco Morales Calatayud

de los que debemos dar el ejemplo (académicos, investigadores formados),


quienes, en los más elementales términos éticos, estamos llamados a ser con-
secuentes con nuestro discurso teórico en nuestra proyección real cotidiana
en las comunidades y la vida pública.
Nuevos esfuerzos e iniciativas, como la mencionada en el párrafo ante-
rior, vienen contribuyendo a modificar en sentido positivo nuestras realidades,
pero se puede afirmar que las estrategias generales de formación que predomi-
naron en el pasado siglo y que aún tienen presencia, asumidas por una buena
parte de las universidades, incluyendo las públicas, tanto en medicina como
en psicología, sostuvieron en sus currículum, ya sea de manera explícita o
implícita (el llamado “currículum oculto”) la idea del profesional orientado a
la atención de la enfermedad (en el mejor de los casos, de la persona enferma),
desde una visión individual, en contextos institucionales específicamente de-
dicados a la práctica asistencial (como los hospitales, las clínicas, los consulto-
rios) desde laposicióndel conocimiento académicamentelegitimado.
En contraste, el paradigma de Salud Comunitaria en desarrollo en nues-
tra región, lleva implícitos un conjunto de valores que se desprenden de sus
principales presupuestos teórico-prácticos. El análisis sobre cuáles son esos
valores no puede agotarse ni remotamente en un escrito como este, pero si
resulta necesario comenzareldebatesobreeltema. Tampoco esos valores (que
representan una construcción moral) pueden separarse de concepciones, mo-
tivos y actitudes en relación con la sociedad, la política, la salud, el ejercicio
profesional, la vidacotidiana, las relaciones conotraspersonas ylarealización
personal, entre varias áreas vinculadas.
La formación de los profesionales para el trabajo en salud comunitaria
debe encaminarse a la formación de esos valores y actitudes, definiendo una
ética nueva, diferente a la queha prevalecido hasta ahora.
Veamos (en la página siguiente) algunos de los presupuestos de la salud
comunitaria y algunas concepciones subyacentes, así como posibles valores y
actitudes deactores profesionales conlos queserelacionan:

CONCEPCIONES VALORES Y ACTITUDES


PRESUPUESTO EN ACTORES
SUBYACENTES PROFESIONALES

La gestión de salud positiva Relevancia de la gestión Aceptación de la gestión de


concierne a toda la socie- de salud positiva en la vida salud positiva como función
dad y en particular a las co- social a todos los niveles; legítima de toda la socie-
munidades como expresión la gestión de salud positiva dad; disposición a compartir
de la organización social en es una función social tanto y socializar conocimientos
la que se desenvuelven o más importantes que las de su disciplina; valoración

53
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

positiva de los aportes de


diferentes grupos no profe-
sionales; disposición para
funciones curativas tradi-
grupos, familias y personas. trabajar creativa y activa-
cionales.
mente en acciones profesio-
nales de gestión de salud
positiva.

Las políticas públicas de


todo tipo deben favorecer la Disposición a participar y
La importancia de las polí-
salud, su promoción, man- respaldar políticas públicas
ticas públicas para todo el
tenimiento, enriquecimiento de salud, compromiso per-
proceso de la salud (desde
y recuperación al nivel más sonal con objetivos de toda
la promoción hasta la recu-
pleno posible, los ambien- la sociedad para alcanzar
peración).
tes saludables y la cultura mejores niveles de salud.
de salud y bienestar.

Indicadores positivos de sa- Aceptación de la gestión


Los indicadores positivos
lud deben ser utilizados en de salud positiva como
contribuyen a la mejor ges-
la evaluación del estado de función legítima de toda la
tión de la salud positiva.
salud de las poblaciones. sociedad.

Aceptación e incorporación
La gestión de la salud debe
a su praxis de los saberes
realizarse con la participa-
Los saberes populares populares pertinentes. Acti-
ción de toda la sociedad,
tienen legitimidad. La so- tud de solidaridad y fomento
incorporando sus valores,
lidaridad y las redes de del apoyo. Compromiso
saberes, promoviendo el
apoyo social son recursos personal y profesional de
interés común, la solidari-
valiosos. Importancia del cuidado y mejoramiento
dad, y la racionalidad de
uso racional de los recursos de los ambientes sociales
los recursos de todo tipo, el
y cuidado del ambiente y naturales. Actitud de uso
cuidado del ambiente co-
común. racional de los recursos de
mún y las redes de apoyo
todo tipo para el fomento de
social.
la salud.

La participación de la co- La participación real es un


munidad debe ser activa y derecho legítimo de las co-
protagónica en la toma de munidades. Las decisiones Aceptación de la participa-
decisiones y la gestión. basadas en la participación ción real.
pueden tener un alto impac-
to en resultados de salud.

Esta tabla es solamente un ejemplo, puede servir como base para el debate
que proponemos, igual pueden proponerse otras lógicas, pero se introduce
para motivar el debate y el desarrollo de nuevos planteamientos en este tema.
En particular, se debe considerar que el progresivo desarrollo e introduc-
ción en la práctica de este paradigma requiere un nivel de compromiso de los
actores profesionales y no profesionales con estos presupuestos y una identifi-
cación con los valores que más claramente se asocian con los mismos.
54
CAPÍTULO 2: Francisco Morales Calatayud

En el camino paso a paso para llevar este paradigma a su aplicación se hace


necesario desarrollar las capacidades consecuentes, loqueconstituye el “qué”
de la formación de los recursos humanos, que se puede considerar como el
proceso integrado a la construcción social de la salud que tiene como fin el
desarrollo continuo y progresivo de capacidades de actores profesionales y no
profesionales para la evaluación y transformación positiva del estado de salud
delas poblaciones en un marco de valores ysaberes compartidos.
En esa afirmación, que no tiene pretensión de definición, sino solamente
de herramienta de trabajo y reflexión, se intenta rescatar que cualquier idea
de formación, incluida la formación ética, debe incluir a todos los actores de
la salud comunitaria, tanto los profesionales, entre ellos los médicos y psi-
cólogos, como los no profesionales: agentes comunitarios, líderes barriales,
promotores de salud, vecinos y vecinas, etcétera.
Esa ética incluye que todos pueden y deben aprender de todos y el respeto
por los saberes de esos actores no profesionales. Esta proyección no está pre-
sente, hasta ahora (o al menos no la hemos visto) en los planteamientos de
documentos producidos por organismos internacionales (como por ejemplo,
el de la OPS mencionado antes), ni en programas académicos.
Las propuestas que consideramos pueden derivarse de estas reflexiones, por
el momento, son lassiguientes:
- La dimensión ética del paradigma de Salud Comunitaria, que está im-
plícita en sus postulados, que es central en el desarrollo del mismo y
cuya orientación es hacia una moral que pondera como valor principal
el bienestar y la salud del pueblo, requiere ser enriquecida aún más a
través del debateyatravés desucontrastación conlospostulados éticos
relacionados conelcampodelasaludque predominan enlaactualidad.
- El tema deberá estar presente en eventos, publicaciones, talleres, cursos,
investigaciones yotrassituaciones propicias ala producción de nuevos
conocimientos para el desarrollo de este paradigma.
- En ese debate, deberán participar las voces de la comunidad, debemos
tener la capacidad deentender suenorme riqueza moral yen particular
susideas y valoraciones sobrelaconstrucción social delasalud.
- Se hace necesario integrar la intencionalidad de la formación ética, ex-
plícita y sistemáticamente, en todos los espacios académicos relaciona-
dos con la Salud Comunitaria (planes de estudio, programas de asig-
naturas, actividades docentes de todo tipo, actividades de extensión,
investigaciones, etc.).

55
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

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56
CAPÍTULO 3
El bienestar sociocomunitario: bases

conceptuales y de investigación1

Jorge Castellá Sarriera

El bienestar socio-comunitario constituye un bien por el cual necesita-


mosreunir esfuerzos para que, apesar delascondicionessocio-económicas de
América Latina, se pueda tener, en base a los saberes históricos y los recursos
humanos, un ´buen-vivir´ en las comunidades.
El acúmulo latino-americano de conocimientos y experiencias construidas
desde los pueblos originarios sobre la salud y las políticas establecidas por la
Salud Pública, Salud Colectiva y la Salud Comunitaria contribuyen para el
fortalecimiento del desarrollo saludable y de las condiciones básicas de bien-
estar. Las intervenciones de los profesionales de las ciencias humanas y de la
salud, focalizados desde hace décadas en el estudio de los problemas sociales
enel déficit, comomalostratos, delincuencia, exclusión social, desigualdades e
injusticia social, ha cambiado desde los últimos años, para la promoción de la
salud, del bienestar y de la cualidad de vida (CASAS, 1996), en una perspec-
tiva más afín con la Psicología Positiva.
Los estudios sobre el bienestar subjetivo (SWB) se iniciaron al final de
la década de los 50 buscando el uso de indicadores sobre la cualidad de vida
para evaluar el cambio social e implementar la política social (KEYES; RIFF;
SHMOTKIM, 2002). Dos grandes tradiciones existen en estos estudios: 1)
la hedónica relacionada con el estudio del bienestar subjetivo y refiriéndose a
un ámbito preferencialmente emocional, incluyendo evaluaciones cognitivas
así como reacciones afectivas, pasando a tener diferentes denominaciones en
el transcurso del tiempo, como felicidad (ARGYLE, 1992), satisfacción con la
vida (VEENHOVEN, 1994) y afectos positivos y negativos (BRADBURN,
1 Mi agradecimiento a todos los miembros del GPPC y especialmente a Livia Bedin, James
Ferreira, Anelise Lopes Rodrigues y Francielli Galli. Amplia gratitud al CNPq y CAPES por el
apoyo con recursos y becarios.
57
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

1969), llevando a la persona a evaluar cuanto está satisfecha con la vida que
lleva; 2) Eudemónica del bienestar psicológico (PWB), es más actual y, como
dice Blanco (2005), orienta su interés en el desarrollo personal, en el estilo y
la forma de enfrentar los desafíos de la vida y en el esfuerzo de alcanzar metas
personales.

Figura 1. Dimensiones del Bienestar Subjetivo y del Bienestar Psicológico

Inicialmente, Riff (1989) propone seis dimensiones para evaluar el bienes-


tar psicológico, las cuales también fueron posteriormente asumidas por Keyes
(1998): autonomía, objetivos vitales, auto-aceptación, relaciones positivascon
los demás, dominio ambiental y desarrollo personal. Para los autores (KE-
YES; RIFF; SHMOTKIM, 2002), el bienestar óptimo (alto nivel de SWB y
alto nivel de PWB), aumenta con la edad, educación, extroversión y mayor
concientización y disminuye con el neuroticismo.
Posteriormente los estudios sobre el bienestar subjetivo ha utilizado cada
vez más indicadores relacionados a los trazos y estilos de personalidad, en
donde laautoestima, elneuroticismoylaextroversión tienenunlugardestaca-
do (DIAZ; SÁNCHEZ, 2002). Para medir el bienestar psicológico también se
han ampliado los estudios con indicadores como sentido de vida, interacción
y apoyo social, la edad, el sexo, la renta, el nivel educacional, entre los más
frecuentes.
Blanco (2005) destaca que estas dos dimensiones, la subjetiva y la psicoló-
gica, las cuales corren el riesgo de entender al sujeto aislado del contexto, cuya
satisfacción, felicidad y desarrollo personal parece que surge al margen de las
condiciones enlascuales sedesarrolla la vida. El bienestar, como afirma Casas
(1996), está asociado a los problemas, necesidades sociales y aspiraciones co-
58
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera

lectivas. El propio Taijfel (1984) nos recuerda que la Psicología Social puede
y debe incluir en sus preocupaciones teóricas y de investigación las relaciones
entre lo social y lo psicológico, ambos modelándose mutuamente.
Al incluir el contexto social como imprescindible para la evaluación del
bienestar, seintroducen losvalores sociales ylos principios que pueden orien-
tar las acciones para alcanzar las metas deseadas. De esta formal los valores de
autodeterminación, desarrollo personal y salud se orientan a la realización de
las necesidades personales (por ejemplo, el control y la autonomía); las nece-
sidades relacionales (identidad, respeto, aceptación, responsabilidad mutua)
sedirigen avalores derespeto a ladiversidad humana, participación personal
y democrática, y a las redes sociales; las necesidades comunitarias (sentido
de comunidad, seguridad económica, acceso a los servicios sociales y de sa-
lud...), inspirados por valores de justicia social (NELSON; PRILLELTENS-
KY, 2005).
Las variables que estarían asociadas a estos nuevos modelos, nos revelan la
importancia de los componentes psicosociales y sociales del bienestar humano
indisociables del bienestar comunitario. Ha sido Keyes (1998) quien avanza
en las concepciones de bienestar y fundamenta el bienestar social, más allá del
subjetivo y del psicológico, y lo define como la evaluación que as personas
hacen de las circunstancias y de su conducta dentro de la sociedad.
Los valores que son desarrollados relacionados al bienestar social se presen-
tan bajo la forma de cinco dimensiones, según Keyes (1998): 1. Integración
social (evaluación que hacemos de las relaciones que tenemos con la comuni-
dad: redes sociales, sentido depertenencia, lazossociales); 2 Aceptación social
(además de la integración, supone confianza, identidad social, y aceptación
de los aspectos positivos y negativos de nuestra vida); 3) Contribución social
(sentimiento de utilidad – auto-eficacia y ejercicio de control); 4) Actualiza-
ción social (la sociedad controla su destino y sabe para donde ir); 5) Coheren-
cia social (entendimiento de la dinámica social, damos un sentido y encontra-
mos una lógica en lo que pasa socialmente).
Para evaluar estas dimensiones se desarrolló una escala (Keyes,1998) de
Bienestar Social (Social Well-Being Scale) de 50 ítems en la versión completa y
de 15 ítems en la sintetizada. En español, ha sido Blanco y Díaz (2005) que
probaron el instrumento y concluyen que apoyar el modelo de bienestar so-
cial de cinco dimensiones, significa enfatizar la integración y la actualización
social, la primera asociada a las necesidades socio-emocionales (pertenencia,
apoyo, vínculos sociales, identidad, autoestima, etc.) y la segunda fundamen-
tada en la confianza que genera la sociedad como promotora de progreso y
bienestar.
59
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Figura 2. Dimensiones del Bienestar Social

Como afirma Veenhoven (2009) la satisfacción con la vida está más pre-
sente en sociedades de bienestar con menos desigualdades sociales, donde se
respetan los derechos humanos y las libertades políticas y donde el acceso al
conocimiento está garantizado, o como dice Sen (1966) el bienestar está pre-
sente en sociedades que permiten garantizar la libertad y estimular la partici-
pación delacomunidad. Cuando falta confianza en la sociedad (actualización
y coherencia) se instala la anomia y las limitaciones con la totalidad de las
dimensiones del bienestar social, como concluye Keyes (1998).
El modelo ecológico-contextual (Kelly,1986;Sarriera,2010) concibe la in-

Figura 3. Dimensiones del bienestar sócio-comunitario


60
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera

teracción sujeto-contexto, como una unidad, de forma que su indisolubilidad


e interdependencia son parte de los fenómenos sociales y comunitarios. Pro-
poner estudios sobre el bienestar socio-comunitario (figura3), es coherente
con la trayectoria de inserción de la perspectiva ecológica de la complejidad
sobre la satisfacción con la vida, en donde diferentes ámbitos y contextos que
forman parte de la vida humana relativizan y contextualizan las evaluaciones
sobre felicidad y bienestar.
En el ámbito social-comunitario, en las últimas décadas, surgieron cons-
tructos teóricos que evidencian el énfasis en el bienestar de las comunida-
des. Rapapport (1981) contribuye con su concepto central de fortalecimiento
(empowerment), Montero (2004) con el desarrollo de redes comunitarias, y
Sarason (1974) con el sentimiento psicológico de la comunidad, entre los más
relevantes. Ellos, tienen como objetivo construir la interacción sujeto-contex-
to que atienda a las necesidades de ambos y de esta forma se pueda construir
el bienestar social.
Es importante destacar que el bienestar social no es un concepto solamen-
te observable y cuantificado, en oposición al bienestar subjetivo, fenómeno
psíquico particular individualizado, como nos recuerda Casas (1996), se no
quesetratadedimensiones psicosociales (relaciones, apoyosocial, contextos)

Figura 4. El Bienestar Multidimensional: interrelaciones


61
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

ysociales, endondevariablescualitativasycuantitativas secomplementan. El


bienestar multidimensional integra todas las variables y dimensiones propues-
tas hasta ahora sobre el bienestar, incluyendo el bienestar socio-comunitario
(Figura 4).

Resultados de investigaciones con las dimensiones socio-comunitarias.


Cuatro dimensiones en nuestro estudio tienen relevancia asociadas al bien-
estar socio-comunitario: la percepción sobre las condiciones materiales de
vida, la pobreza o nivel de renta, el sentimiento de pertenencia a la comu-
nidad y las condiciones socio-ambientales del contexto. Generalmente estas
dimensiones han sido poco estudiadas y cuando lo son es con la población
adulta. Más escasos sonlos estudios realizadoscon niños para conocer susper-
cepciones y evaluaciones sobre recursos, sentido de comunidad y percepción
socio-ambiental.
Convocados por la propuesta internacional de investigación sobre Indica-
dores Subjetivos de Bienestar entre niños y adolescentes, en más de 15 países
de todos los continentes, llamada de “Los Mundos de los Niños”, y con la
experiencia anterior de un proyecto sobre bienestar en la adolescencia (PRO-
TEBA) junto con España, Chile y Argentina, manifestamos nuestro interés en
añadir a la investigación internacional, contenidos nuestros que tuviesen re-
lación con el bienestar comunitario como por ejemplo: condiciones materia-
les de vida, sensación de seguridad, sentido de comunidad, coping religioso,
ambiente y bienestar. Nos preguntamos cual sería el impacto de estas variables
psicosociales en el bienestar de los adolescentes y de los niños así como con los
adultos en el tema de la pobreza.
Los estudios presentados tienen un foco cuantitativo necesario para los
estudios comparativos y transculturales. Sin embargo, el área del bienestar
también enfatiza los estudios cualitativos. Así se realizaron grupos focales y
entrevistas junto a niños en varios países de este estudio internacional. Los
resultados se dirigen a elaborar propuestas de intervención psicoeducativa y
psicosocial con la finalidad del desarrollo del bienestar y cualidad de vida, así
como para la implementación de políticas públicas.

Condiciones materiales y bienestar


Los determinantes sociales de la salud son un tema de gran preocupación
en la salud colectiva, y con los cuales nos enfrentamos en América Latina, en
62
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera

donde el saneamiento básico, la recogida de basura, el agua potable, la luz y la


vivienda decente no son condiciones que todos poseen y su falta provoca las
enfermedades, contaminaciones y muertes. Cómo tratar del bienestar junto a
tanto malestar? Será que las personas que viven esta situación de pobreza creen
en su bienestar y felicidad? Como se relacionan las condiciones objetivas y las
subjetivas enlaevaluaciónpersonal ycomunitaria desatisfacciónconlavida?
En el cuadro a seguir, Glatzer y Mohr (1987) se explican las combina-
ciones posibles entre las condiciones objetivas de vida y las percepciones y
evaluaciones de las personas sobre la misma. Con frecuencia los indicadores
sociales decualidaddevida, decaracterísticas másobjetivas, tomanellugarde
las experiencias personales de grupos y comunidades. Falta profundizar más
en estudios sobre las relaciones entre estados psicológicos subyacentes y condi-
ciones objetivas, así, si el sentimiento deinseguridad ciudadana tiene relación
directa con las ocurrencias de las estadísticas oficiales.

Tabla 1. Relaciones entre condiciones objetivas de vida,


percepción y evaluación
Percepción y evaluación
Buena Ruin

Condiciones Buena Bienestar Disonancia


objetivas
de vida Ruin Adaptación Privación

Origen: GLATZER; MOHR (1987)

Bienestar infantil y acceso a recursos materiales


Buscando entender la relación entre la percepción de recursos materiales
y el bienestar subjetivo, realizamos una investigación en la base de datos de la
International Society for Child Indicators (ISCI), que contó con la participa-
ción de 13.953 niños con edades entre 10 y 14 años de edad (M = 12,05; DP
= 0,59) de ocho países: Uganda, Argelia, África del Sur, Israel, Brasil, Corea
del Sur, España e Inglaterra (SARRIERA et al., 2014). En este estudio, los
recursos materiales fueron medidosatravés delos ítems:ropas enbuenas con-
diciones para ir a la escuela, acceso al computador en casa, acceso a la internet
y teléfono móvil, siendo que el bienestar subjetivo fue medido por medio de
la escala de satisfacción con la vida de estudiante (SLSS, HUEBNER, 1991).
Los resultados indicaron que los recursos materiales presentan una relación
63
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

positiva y significativa con la satisfacción con la vida (SLSS) para todos los
países (Tabla 2). Lo que llama la atención en este estudio es que los países con
mayor relación entre recursos materiales y el bienestar fueron Argelia, Uganda
y África del Sur, que son países que presentan menores frecuencias de acceso
a los recursos materiales. También se observa que para los niños de los países
con mayor acceso a los recursos, como en Corea del Sur, Inglaterra y España,
la relación con el bienestar pasa a ser de menor magnitud (Tabla 2).

Tabla 2. Frecuencias de recursos materiales, media de la satisfacción con la


vida (SLSS) y relación de los recursos materiales con el Bienestar por País
Si tiene…
Relación
Media de la Recursos
País Ropas en Acceso al
Acceso a Teléfono SLSS (DP) Materiales y
buenas computador
la Internet Móvil SLSS
condiciones en casa
No (%) No (%) No (%) No (%)

Uganda 18,6 96,7 97,2 98,2 2,32 (0,92) 0,165**

Argelia 11,4 44,5 55,9 57,9 3,17 (0,98) 0,357**

África del Sur 3,8 38,2 46,3 24,5 3,12 (0,88) 0,196**

Israel 10,3 11,5 11,8 33,9 3,44 (0,72) 0,122**

Brasil 1,4 10,4 12,8 8,9 3,04 (0,78) 0,159**

Corea del Sur 1,4 3,2 2,8 6,5 2,65 (0,76) 0,052*

España 0,4 5,6 10,3 15,7 3,36 (0,69) 0,112**

Inglaterra 0,5 1,7 1,0 6,7 2,76 (0,52) 0,102**

** p < 0,01, * p < 0,05


Nota. La media de la SLSS se mide en un intervalo de 0 a 4. Puntuaciones
más altas indican mayor satisfacción con la vida. DP = Desviación Típica.

Tambiénsedebe considerar el efecto deotras variables, como la cultura yla


religión, ya que los factores socio-culturales poden influenciar las percepciones
de los niños relacionados a los valores materiales y al bienestar. Por ejemplo,
los niños de Israel que se identifican como muy religiosos tienden a presentar
medias altas de bienestar a pesar de estar privados de recursos materiales. Ya en
el caso del bajo índice de bienestar subjetivo en Inglaterra, contrario de Espa-
ña, por ejemplo, puede ser explicado por la tendencia materialista observada
enlasociedadinglesa(UNICEF, 2011).
64
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera

Considerando que el impacto negativo en el bienestar es más alto en los


niños que viven en países con menos acceso a los recursos materiales, princi-
palmente en los casos de niños que viven importantes privaciones derecursos
materiales. Estos resultados indican la necesidad de mejoría de las condiciones
derecursos materiales delos niños, especialmente enpaíses endesarrollo.
Los estudios sobre pobreza y bienestar nos remiten a que un grado
acentuado de pobreza, falta de lo que podría ser considerado básico, afecta la
evaluación del bienestar. Investigación que desarrollamos en nuestro GPPC
entre personas pobres que
ganan menos de un sueldo mínimo y su bienestar psicológico nos ayudan
a analizar mejor esa relación de forma más profunda.

Relaciones entre Pobreza y Bienestar Personal


Para estudiar esta relación desarrollamos una investigación con personas
pobres de las provincias de Rio Grande del Sur y del Ceará (Fortaleza-Brasil).
En las capitales de cada estado, se escogieron los Barrios con mayores índices de
vulnerabilidad social. En PortoAlegre, hubo apoyodelas Unidades Básicasde
Salud del Servicio de Salud Comunitaria del Grupo Hospitalar Concepción;
en Santa Cruz do Sul, interior de la provincia, se realizaron procedimientos
semejantes. En la ciudad de Fortaleza, la investigación fue realizada en el
barrio Bom Jardim, donde existen elevados índices de pobreza, violencia
y drogadicción; en el área rural de Ceará, la investigación fue realizada en
distrito de Canafístula, municipio de Apuiarés. El cuestionario fue aplicado
individualmente con auxilio de investigadores, de estudiantes y colaboradores.
La muestra se compuso de 731 personas provenientes de los estados
(provincias) del Ceará (57%) y del Rio Grande del Sur (43%) con edad
media de 36,68 años (DP = 16,02). La persona de menor edad tiene 18 años
y la de mayor tiene 88 anos. Sobre a división del grupo en niveles de renta,
son variadas las formas utilizadas: las basadas en fracciones del sueldo mínimo
(pobre posee una renta igual o inferior a ½ sueldo mínimo), y las definidas por
el Banco Mundial que considera la persona en pobreza extrema aquella que
tiene renta inferior a $ 1,25/día y en situación de pobreza aquella que tenga
renta inferior a $ 2/día. En nuestro caso utilizamos la concepción de la línea
de pobreza proveniente de fracciones del sueldo mínimo brasileño que, en el
año de 2013, era equivalente a 678,00 reales mensuales.
Se obtuvieron correlaciones entre algunas variables relacionadas a la
pobreza monetaria y el promedio general del Índice de Bienestar Personal
65
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

(BEP). Las variables monetarias fueron invertidas para evidenciar situación


deprivación de renta (“Cual el valor aproximado desurenta familiar (suma de
su renta con la renta de las personas que viven con usted) mensual?” y “cual
el valor aproximado de su renta personal mensual?”). Los resultados indican
que en la muestra general incluyendo Ceará y Rio Grande del Sur la única
correlación significativa con la BEP fue con la variable renta personal (r =
-.114, p =0,005).
Se analizaron las correlaciones de la media total del Índice de Pobreza
Multidimensional (IPM) desarrollado por el Programa de Naciones Unidas para
el Desarrollo (PNUD). Este índice se divide en tres dimensiones relacionadas
al patrón de vida, educación y salud, ampliando así, la comprensión de la
pobreza más allá de la perspectiva monetaria. La correlación de la media
general del IPM del PNUD con el Bienestar Personal (BEP) es r = -.128 (p
=,001). Se realizaron también análisis comparativas de las medias generales
del BEP entre grupos con y sin pobreza monetaria y grupos con y sin pobreza
multidimensional.
Al realizar un test de diferencias de medias para comparar el BEP de aque-
llos que ganan hasta 339,00 reales por mes con aquellas personas que ganan
más de 339,00 reales por mes, resultó en diferencia significativa (t(676,26) =
-2,53, p = 0,011), siendo que o grupo más pobre monetariamente presenta
peor Bienestar Personal (M = 7,15, DP = 1,99) queelgrupomenospobre (M
= 7,51, DP = 1,76). Al hacer este test entre los que estaban en situación de
pobreza multidimensional y aquellos que no estaban según el parámetro del
PNUD, verificamos diferencias significativas entre grupos (t(724) = -3,44, p =
0,001), siendo que el grupo con menor pobreza multidimensional (M = 7,18,
DP = 1,86) tienen mayor media del BEP que el grupo con mayor pobreza
multidimensional (M = 7,70, DP = 1,87).
Concluyendo, se identifica que la situación de pobreza funciona como
predictor negativo del Bienestar Personal. El resultado es semejante con
la constatación de Easterlin (2000) que encuentra que hay una relación
expresiva entre situación económica y bienestar subjetivo. Las personas con
mayor poder adquisitivo generalmente poseen mayor bienestar que aquellos
en situación de pobreza. Sin embargo, Diener et al. (2010) afirman que
el aumento del bienestar subjetivo se va reduciendo a medida que la renta
aumenta. Huebner (2004) y Casas (2011) indican que solo en situación de
extrema pobreza se ejerce un impacto negativo en el bienestar subjetivo. Ya
de acuerdo con Graham (2009) las personas en situación de pobreza también
pueden presentar un nivel mayor de bienestar subjetivo que las personas que
aquella en situación de riqueza. Diener, E., Sandvik, Seidlitz y Diener, M.
66
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera

(1993) explican que los diferentes impactos de la situación económica sobre el


bienestar de los individuos pueden estar relacionados con diferencias culturales
y aspiraciones basadas en un bajo parámetro de evaluación y adaptación de la
situación de privación. Por ello, la realización de investigaciones transculturales
y con diferentes medidas de pobreza que extiendan el modelo explicativo del
fenómenodelapobrezasobre el bienestar subjetivo sondeextremanecesidad.

Sentimiento Psicológico de Pertenencia a la Comunidad y el Bienestar


A los determinantes sociales de la salud y del bienestar, relacionados a la
faltaderecursos ydesituación depobreza, hay queañadir factores psicosocia-
les deextrema importancia yaúnpococonsiderados enlainvestigación actual,
entre ellos el Sentimiento Psicológico de Comunidad (SPC) que puede afec-
tar al bienestar. El SPC es un concepto central de la Psicología Comunitaria
(SARASON, 1974), a medida en que se expresa como un sentimiento de que
hacemos parte de una estructura mayor, de que existe una interdependencia
entre lo que podemos ofrecer y lo que recibimos de los otros, además de la
percepción de “attachment” o pertenencia a un lugar. Como cita Montero
(2004), se hace necesario entender a la comunidad como constitutiva de una
memoria histórica que atraviesa la vida de los moradores, habiendo una vin-
culación afectiva entre aquellos quela habitan.
Los efectos del sentimiento de pertenencia, a nivel individual, están rela-
cionados conmayores niveles de bienestar, mayorsatisfacciónconlavida, me-
nores niveles de soledad y aislamiento (AMARO, 2007). A nivel comunitario,
sentir pertenencia a una comunidad, relacionarse con mayor sentimiento de
protección y seguridad, mayor preocupación con la comunidad, más colabo-
ración entre las personas, menores índices de suicidios y disminución de la
criminalidad (ELVAS; MONIZ, 2010).
Psicólogos comunitarios han buscado, a través de diferentes estudios, re-
definir y cuantificar el concepto de SPC, creado por Sarason (1974). Chavis,
Hogge, MacMillan y Wandersman (1986) identificaron cuatro componentes
esenciales relacionados al Sentimiento Psicológico de Comunidad: el estatu-
to de miembro de la Comunidad; las ligaciones emocionales compartidas; la
influencia ejercida o recibida; la integración en su comunidad y la satisfac-
ción de necesidades en su contexto. A partir de estos componentes los autores
arriba citados elaboraron una escala denominada “Sense of Community Index”
(SCI). También a partir de estudios cualitativos, otros autores (BURROU-
GHS; EBY, 1998; PUDDIFOOT, 1996) verificaron la emergencia de cuatro

67
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

de estos cinco componentes deforma espontanea, en otros estudios, solamen-


te tres. Sin embargo, el modelo de Chavis et al. (1986) no fue superado por
evidencias empíricas y se mantiene como el modelo más fidedigno a la teoría
original de Sarason (1974).
Podemos ver en la literatura empírica que el sentido de comunidad está
relacionado a los aspectos psicológicos positivos, como el bienestar (PRETTY;
ANDREWS; COLLET, 1994). Estudio con niños y adolescentes portugueses
se identificó una relación significativa entre sentido de comunidad y satisfac-
ción con la vida, siendo que el aumento del sentimiento de pertenencia y de
identificación con la comunidad se correlacionó con el aumento en el nivel de
satisfacción devida(ELVAS;MONIZ, 2010).
Los estudios sobre SPC en comunidades geográficas y comunidades rela-
cionales, parten del presupuesto de que las comunidades relacionales y virtua-
les no conseguirían expresar la importancia de sentido de comunidad como
ocurreencomunidades geográficas. Lasinvestigaciones indican quesean vir-
tuales o no, en ambas el SPC está presente, aunque con pesos diferentes en los
diferentes aspectos o dimensiones evaluadas.
Los estudios actuales desarrollados en el ámbito de nuestro Grupo de In-
vestigación en Psicología Comunitaria (GPPC-UFRGS) sobre las relaciones
entre bienestar y el Sentido de Comunidad que tuvieron como objetivo inicial
adaptar el Índice de Sentido de Comunidad para niños brasileños, y también
verificar sus propiedades psicométricas en esta población. Participaron 1.736
niños conedadesentre 8 y 13 años, alumnos deescuelas públicas (68,2%) y
particulares (31,8%) del Estado del Rio Grande del Sur.
Para evaluar el SPC en niños el instrumento utilizado fue el Índice de Sen-
tido de Comunidad, adaptado a partir de la escala original de Chavis, Hogge,
McMillan y Wandersman (1986), compuesta por nueve ítems que evalúan el
vínculo positivoconlacomunidad (obarrio) ylasrelaciones comunitarias con
los vecinos, medidos en una escala de cinco puntos (variando de “en mucho
desacuerdo” a “enmuy acuerdo”). Fuerealizada un análisis factorial explora-
toria con los ítems de Índice de Sentido de Comunidad. En la primera versión
modificada de la escala no presentó buena confiabilidad entre los niños brasi-
leños en cuatro fatores.
Considerando la importancia de la validez ecológica (CHIPUER; PRE-
TTY, 1999), fueron añadidos dos nuevos ítems relacionados a la realidad de
los niños: “En mi barrio hay lugares suficientes para jugar o divertirme”, “Yo
me siento seguro cuando camino en mi barrio”. Los ítems que entraron en el
modelo se relacionan principalmente a la dimensión de vinculación positiva
con lacomunidad.
68
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera

Tabla 3. Análisis de los componentes principales


de la Escala de Sentimiento de Pertenencia a la Comunidad
Factor 1 Factor 2
Factor 1. Vinculación Positiva con la Comunidad
9. Espero vivir en este barrio por un buen tiempo 0,730
7.Es muy importante para mí viviren este barrio 0,722
3. Me siento en casa en este barrio 0,710
11. Me siento seguro cuando caminho por mi barrio 0,638
10. En mi barrio hay lugares suficientes para jugar y me divertir 0,545
Fator 2. Relaciones Comunitarias entre los Vecinos
5. Me importa con lo o que mis vecinos piensan de mis acciones 0,708
1. Mis vecinos y yo queremos cosas parecidas 0,707
2. Yo consigo reconocer muchas pesonas que viven en mi barrio 0,573
6. Se hubiera un problema en este barrio las pessonas que
0,529
viven aqui pueden resolverlo
Confiabilidad (α de Cronbach) 0,73 0,58
Variancia explicada (%) 35,97 12,03

Con la implementación de estos dos nuevos ítems el análisis factorial ex-


ploratorio con alfa de Cronbach general de 0,78, indicó la formación de dos
factores, diferente deloscuatrofactores originales. Los ítems del primer factor
(“Espero vivir en este barrio por un buen tiempo”; “Es muy importante para mí
vivir enestebarrio”;“Me siento encasaenestebarrio”;“Me siento seguro cuando
caminoen mi barrio”; “En mibarrio hay lugares suficientes para jugar”) serefie-
ren a los aspectos positivos relacionados a la vinculación con la comunidad,
como valorización y satisfacción con el ambiente en donde vive, incluyendo
variables vinculadas a la realidad delos niños como seguridad encaminar por
el barrio o comunidad y satisfacción en jugar en el espacio de la comunidad.
Los ítems del segundo factor (“Me importo con lo que mis vecinos y vecinas pien-
san”; “Mis vecinos y vecinas y yo queremos cosas parecidas”; “Consigo reconocer
personas que viven en el barrio”; “Si hay un problema en el barrio las personas
pueden resolverlo”) constituyen la estructura de las relaciones entre vecinos y
vecinas de los niños, configurando reconocimiento positivo, compartir valores
y apoyo social percibido delos vecinos.
De acuerdo con Heller (1986), el Índice de Sentido de Comunidad de
Chavis y Macmilliam fue elaborado para cubrir aspectos relacionados al terri-
torio físico de la comunidad y de las relaciones comunitarias. En este sentido,
69
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

vemos que la nueva escala, cubre las propiedades teóricas que dan base a los
cuatro factores originales del instrumento. El análisis factorial confirmatorio
legitimó los resultados indicados a través de la exploratoria. Se encontraron
buenos índices de ajuste para el modelo confirmatorio, considerando un CFI
> 0,94, y uníndice de residuos menor que 0,08.
Losanálisis multigrupos indicaronquelos ítems tienenelmismosignifica-
do para niños y niñas, y también que las medias de los factores latentes de los
dos grupos son comparables. Este trabajo puede auxiliar en la comprensión
de la influencia del sentido de comunidad en el bienestar infantil. Programas
y proyectos pueden hacer uso del instrumento como forma de medir desde la
infancia el sentido de pertenencia en contextos comunitarios. Intervenciones
quebusquen promover seguridad yvínculo con la comunidad pueden poten-
cializar el bienestar de los niños.
Tambiénfue utilizado el Personal Wellbeing Index – School Children (PWI-
SC) (CUMMINS; LAU, 2005). Son 7 ítems de satisfacción con diferentes
dominios de la vida:...todas las cosas que usted tiene...su salud;...con las cosas en
las cuales usted quiere ser bueno;...su relacionamiento con las personas en gene-
ral;...sobre cuán seguro usted se siente;...sobre hacer cosas lejos de casa;...sobre lo
que puede pasar con usted en el futuro. El índice de bienestar personal se utilizó
como variable dependiente, mientras que los ítems de los factores del índice
de sentido de comunidad fueron utilizados como variables independientes.
Losresultados demuestran enquemedida lasvariables desentido decomuni-
dad son buenas predictoras del bienestar.

Tabla 4. Ítems predictores de la escala de Sentimiento Psicológico de


Comunidad asociados a la Satisfacción Personal (PWI-SC)
Variable Dependiente: PWI-SC B SE B β t P
Me siento en casa en este
0,239 0,034 0,229 6,948 0,001
barrio

Me siento seguro cuando cami-


Vínculo 0,121 0,027 0,136 4,452 0,001
no en mi barrio
positivo con
la Comunidad Es muy importante para mí vivir
0,111 0,030 0,118 3,653 0,001
en este barrio
En mi barrio hay lugares sufi-
0,088 0,026 0,102 3,394 0,001
cientes para jugar

R = 0,433 R² = 0,187 R² corregido = 0,185

70
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera

Consigo reconocer muchas


personas que viven en mi 0,129 0,029 0,136 4,402 0,001
barrio
De haber un problema en este
Relaciones barrio las personas que viven 0,107 0,028 0,119 3,858 0,001
comunitarias aquí pueden resolverlo
con los
vecinos Me importo con lo que mis
vecinos y vecinas piensan de 0,080 0,023 0,106 3,478 0,001
mis acciones
Mis vecinos y vecinas y yo
0,084 0,027 0,098 3,162 0,001
queremos cosas parecidas

R = 0,310 R² = 0,096 R² corregido = 0,093

La comunidad, relacionada al factor vínculo positivo con la comunidad y


al factor relaciones comunitarias con los vecinos, funciona como predictora
del bienestar personal en los niños gauchos. La comunidad en sus aspectos
físicos y psicológicos es el lugar de preservación de la individualidad y del
fortalecimiento de la identidad social (MONTERO, 2004).
Viendo el resultado, el ítem que mejor predice positivamente el bienestar
personal es “Me siento en casa en este barrio” seguido de los ítems relacionados
a la vinculación positiva con la comunidad. Podemos decir queelfactor mues-
tra ser fundamental para los niños en su relación con la comunidad.
Lasrelaciones sociales presentes enlavecindad también construyen elsen-
timiento de comunidad. Los ítems vinculados a las relaciones comunitarias
también predicen positivamente el bienestar personal, aunqueexplican la mi-
tad de la variancia explicada por el primer factor. Siguiendo estos resultados,
Goswami (2012) afirma que las relaciones de amistad en la vecindad son tam-
bién predictores del bienestar subjetivo después de las relaciones familiares.
Para Oros (2009) el aumento de bienestar personal funciona como un factor
protector en los niños, auxiliando en el enfrentamiento de situaciones adversas
tan comunes en contextos comunitarios latino americanos (OROS, 2009).
Otros estudios internacionales nos revelan que el sentido de comunidad
se relaciona con importantes aspectos psicosociales y de salud entre niños y
adolescentes, estando asociada a la percepción de apoyo de amigos y presen-
tando efecto (aunque indirecto) sobre síntomas depresivos (MOSCARDINO
et al., 2010), y de protección frente a otros síntomas psicosomáticos (VIENO
et al., 2013).
Conrelación aldesarrollo Comunitario, estudios actuales, como elde Neal
y Neal (2014), proponen creación de barrios donde, a partir del fomento del
71
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

sentido de comunidad entre los moradores, se estimule el respeto a la diversi-


dad. En el Brasil, aún hay a escasez de estudios orientados a la importancia del
Sentimiento o Sentido Psicológico de Comunidad en el ámbito del desarrollo
infantil y comunitario.
Concluyendo, los resultados de este trabajo puede auxiliar a la mejor com-
prensión de la influencia del sentido de comunidad en el bienestar infanto-ju-
venil. Programas y proyectos pueden hacer uso de los conocimientos y de la
instrumentación del sentido de pertenencia a la Comunidad desde la infancia
y en contextos comunitarios visando intervenciones que promuevan seguridad
y vínculo con la comunidad, potencializando el bienestar de niños y jóvenes.

El bienestar yambiente
Al tratar de contextos y de sus impactos en el bienestar, una serie de indi-
cadores ambientales compone la multidimensionalidad del bienestar social.
Los factores ambientales tienen influencia sobre las personas y el estudio de
estos efectos representa una importante área de investigación en la Psicolo-
gía Ambiental, pues está relacionada a las implicaciones sobre la salud y el
comportamiento de los seres humanos (BARRIO; HERRANZ-PASCUAL,
2010). Recientemente la Psicología Ambiental Comunitaria ha ido creciendo
haciendo unainteresante intersección entre la Psicología Ambiental yla Psico-
logía Comunitaria. El ambiente del cual las personas hacen parte es más que
el trasfondo del desarrollo humano, esalgoinseparable del individuo y básico
de su subjetividad e identidad, de modo que ambos se constituyen recípro-
camente (MAIA; BOMFIM, 2009). Características del ambiente influyen en
los estados subjetivos, comportamientos y sentimientos de pertenencia (KU-
HNEN; SILVEIRA, 2008) y, de esta forma son imprescindibles en el estudio
del bienestar social.
Entre lasdimensiones ambientales existen lasqueserefieren alos ambientes
construidos y las que tienen que ver con los ambientes naturales o la naturaleza.
Cuanto a los ambientes construidos, integrados, principalmente, en el medio
urbano, los indicadores se relacionan a los aspectos como luminosidad, venti-
lación, privacidad, ruido, temperatura, olor, densidad poblacional, limpieza,
seguridad, etc. Ya los indicadores referentes a los ambientes naturales general-
mente se relacionan con el contacto con la naturaleza (o conectividad). Otro
frente de investigación que asocia ambiente y bienestar investiga ambientes res-
tauradores – quesonaquellos quepueden restablecer los efectos negativosdela
exposición a situaciones estresantes (GRESSLER; GÜNTHER, 2013).

72
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera

Importa destacar que la definición de naturaleza aquí utilizada se relacio-


na con un conjunto de elementos vivos y no vivos que constituyen espacios
y recursos, los cuales, para su formación, no tuvieron intervención humana
(KAPLAN; KAPLAN, 1989). Ambiente natural es aquel donde existe pre-
sencia dominante de vegetación o de otros elementos naturales (como agua,
por ejemplo) (BERG; JOYE; VRIS, 2012). Ya la conectividad con la natura-
leza se refiere a la experiencia individual afectiva de unión con la naturaleza
(MAYER; FRANZ, 2004) oenelcuanto laspersonassesienten integradas o
distanciadas de ella (SCHULTZet al., 2004).
Investigaciones en esta área indican ventajas de acceso de niños a ambien-
tes naturales: tales ambientes son los preferidos de los niños, ejercen efectos
terapéuticos y permiten el desarrollo de habilidades motoras y de interacción
social (EVANS, 2006), auxiliando también en el enfrentamiento (WELL;
EVANS, 2003) y en la moderación del estrés (CORRALIZA; COLLADO;
BETHELMY, 2012). Cuanto a la conectividad con la naturaleza, el contacto
con elementos naturales genera impactos positivos enlacualidad devidayfa-
vorece la construcción de una identidad positiva (OLIVOS, 2009). También,
los niños en contacto con elementos naturales tienden a desarrollar dimensio-
nes tales como apreciación de la naturaleza, empatía, sentido de unidad y de
responsabilidad con el medio ambiente (CHENG; MONROE, 2010).
Al considerar ambientes construidos y contextos urbanos, la presencia de
ruidos, La ocupación de los espacios, la cualidad del local de vivienda y las
características del barrio influencian el desarrollo infantil (EVANS, 2006).
Relativo al entorno del local de residencia de los niños, se observó que la pre-
sencia de locales para jugar (ROGERS, 2012), y la presencia de otros niños
del vecindario (MCAULEY; MCKEOWN; MERRIMAN, 2012; ROGERS,
2012) favorece el bienestar. Locales seguros, tranquilos, calmos y limpios son
percibidos positivamente por los niños, ya que permiten juego en las calles y
actividades físicas (HOMEL; BURNS, 1987). Por otro lado, residir en locales
inseguros, contaminados, ruidosos, sucios, con muchotránsito devehículos y
falta deparques enelvecindario, genera insatisfacción yreduccióndel bienes-
tar (HOMEL; BURNS, 1987; ROGERS, 2012).
En una investigación recientemente desarrollada por el Grupo de Inves-
tigación en Psicología Comunitaria (GPPC/UFRGS) acerca del bienestar
infantil, variables ambientales fueron investigadas. Participaron de la investi-
gación 1.746 niños gauchos (53,5% niñas y 46,5% niños) con edades entre
8 y 13 años (M = 10,17; DP = 1,49) (GALLI; BEDIN; SARRIERA, 2014)
que investigó la relación entre el bienestar personal, las actitudes ambientales
y satisfacción con el ambiente. En un análisis de regresión múltiple que uti-
73
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

lizó como variable dependiente el Personal Wellbeing Index – School Children


(CUMMINS; LAU, 2005) y como variables independientes los ítems de la
Escala de Actitudes Ambientales para Niños (EAAC, GALLI, 2014) y la Esca-
la Infantil de Satisfacción con el Ambiente (EISA, GALLI, 2014). Los resul-
tados indicaron que la varianza del bienestar personal está explicada 11,3%
porcuatro ítems delaescala deactitudes ambientales (EAAC) y 14,2% por
cinco ítemsdelaescala desatisfacción conelambiente (EISA)(Tablas5 y 6).
La presencia de actitudes ambientales, hablar con familiares sobre cuestiones
ambientales, la limpieza de la escuela y el contacto con la naturaleza y con
animales fueron algunos de los predictores del bienestar personal encontrados.

Tabla 5 Regresión linear múltiple entre el Bienestar Personal (PWI-SC) y los


ítems de la Escala de Actitudes con el Ambiente (EAAC) como predictores

Variable Dependiente: PWI-SC B SE B β t P

Habla con sus padres sobre cómo ayudar con


0,155 0,024 0,175 6,51 <0,001
problemas ambientales
Desliga el agua de la pila mientras cepilla los
0,147 0,030 0,122 4,85 <0,001
dientes para economizar agua
Cierra la puerta de la nevera mientras decide lo
0,095 0,021 0,113 4,40 <0,001
que coger
Pide para su familia reciclar algunas de las co-
0,058 0,022 0,072 2,65 0,008
sas que usan

Nota. R= 0,340 R² = 0,115 R² corregido = 0,113


Ítems excluidos del modelo: Para economizar energía, desligas las luces de casa
cuando nolasestás usando; Preguntas aotras personas lo que puedes hacer para
ayudar a reducir la polución.

Tabla 6. Regresión linear múltiple entre Bienestar Personal (PWI-SC) y


los ítems dela escala de Satisfacción conel Ambiente (EISA) como predictores

Variable Dependente: PWI-SC B SE B β T p

Estoy satisfecho con la limpieza de mi escuela 0,157 0,025 0,162 6,39 <0,001

Me siento feliz cuando estoy en contacto con la


0,181 0,040 0,123 4,56 <0,001
naturaleza
Estoy satisfecho con la separación de la basura
0,128 0,026 0,127 4,86 <0,001
en mi casa

74
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera

Me siento feliz cuando paso tiempo con los ani-


0,140 0,037 0,98 3,76 <0,001
males
Estoy satisfecho con la cantidad de árboles en
0,54 0,021 0,66 2,64 0,008
las calles

Nota. R = 0,380 R² = 0,144 R² corregido = 0,142


Ítemexcluido enelmodelo: Estoy satisfecho conlaforma en que losanimales
son tratados en general.

Destacamos que las variables ambientales no son vistas de forma aislada,


y, como los demás aspectos mencionados en este capítulo, componen la com-
plejidad y multidimensionalidad del bienestar social. Ampliar los horizontes e
incluir laspercepciones sobreelambiente físico y la relación persona-ambien-
te se hace necesario en la búsqueda por factores que influyen en el bienestar
socio-comunitario y contribuyen para una experiencia de vida más plena y
satisfactoria.

Consideraciones finales
El bienestar socio-comunitario se consolida con las contribuciones inicia-
lesde Keyes (1998) y Riff(1989) sobre elbienestarsocial, yavanzaconelde-
sarrollo de otros referenciales teóricos como los de la Psicología Comunitaria
y Ambiental, analizando los determinantes sociales, especialmente la pobreza
y la falta de recursos materiales, vínculos cognitivos-afectivos sobre la iden-
tidad del lugar, sentido de pertenencia a la comunidad y las relaciones entre
persona-ambiente sobretodo el bienestar asociado a la sustentabilidad y a las
dimensiones positivasdelarelación conla naturaleza.
Sin embargo el bienestar no es igual para todos, si consideramos la des-
igualdad de oportunidades y de renta. Las tensiones entre las comunidades y
la sociedad semanifiestan entre los abusos ylascarencias, pudiendo provocar
la naturalización de situaciones sociales de preconcepto y desvalorización. So-
lamente fortaleciendo las capacidades, recursos y las políticas públicas de apo-
yo, será posible presionar el cambio social para condiciones de mayor justicia
e igualdad.
Desde la perspectiva ecológico-contextual la Psicología Comunitaria abor-
da las desigualdades sociales como foco, sin olvidar la dinámica subyacente del
poder que caracterizan las relaciones humanas. Desnaturalizar estas diferen-
cias y transformar la sociedad, es un proceso social a ser alcanzado mediante

75
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

la satisfacción de las necesidades de la comunidad y de los miembros de los


diferentes grupos que la compone. La Psicología Comunitaria, en el contexto
latino-americano, se constituye como un instrumento relevante para el estu-
dio de las desigualdades en salud y bienestar (PRILLELTENSKY, 2011), a
través de la identificación, análisis y transformación de las condiciones que
legitiman y apoyan el status quo en las relaciones asimétricas entre grupos
(NELSON, 2013).
El bienestar socio-comunitario está relacionado al poder. Poder se refiere
a tener acceso no sólo a los recursos materiales sino también psicosociales, así
como un sistema de regulación social, que permita la oportunidad y la capa-
cidad de alcanzar el bienestar. Segundo Prilleltenski (2011) el acceso al poder
viene determinado por las circunstancias sociales, históricas y estructurales
(por ejemplo, clase social, género y etnia), así como los factores personales
(por ejemplo, formación, habilidades). Aunque, idealmente, la energía está
dirigidaalaobtención del bienestar, algunosgruposadquieren privilegios so-
bre los otros y cabe a las comunidades y al poder público reaccionar para
disminuir las desigualdades.
El presente capítulo tuvo por finalidad presentar las bases teóricas sobre
los modelos de bienestar y sus orígenes, para su expansión posterior con el
modelo de bienestar social y abriendo camino para el modelo de bienestar so-
cio-comunitario. Aún no tenemos un modelo específico, pero esperamos que
através delainvestigación ydelaintervención, consigamos obtener indicado-
res de carácter comunitario además de los indicadores sociales más objetivos.
El tema del bienestar en América Latina pasa por las condiciones de pobreza
y desigualdad que sus pueblos viven. Sin embargo, el sentido de pertenencia
a sus comunidades, sus creencias y conocimientos y sus vínculos afectivos
familiares y comunitarios son la garantía de las posibilidades de cambio y de
justicia social para conseguir mejores niveles de bienestar multidimensional.

76
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera

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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

82
Segunda Parte
Salud Comunitaria
en contextos institucionles

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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

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CAPÍTULO 4
Perspectivas en Psicologia y Salud Comunitaria:

a propósito de la Ley Nacional de Salud Mental

Martin de Lellis

Exclusion e institucionalizacion
En el decurso del siglo XVIII surgen los primeros establecimientos donde
se concentraban los sujetos con sufrimiento psíquico junto con otras catego-
rías de sujetos aún no delimitadas con claridad pero cuyo denominador co-
mún era lamarginalidad: mendigos, huérfanos, prostitutas, criminales, gente
sin vivienda y sin hogar (ROSEN, 1974; PORTER, 2003; DORNER, 1974).
Las prácticas deconfinamiento institucional, denunciadas porlos historia-
dores en términos de la crueldad con que se sometía a las personas internadas,
a pesar de constituir una de las más aberrantes modalidades de intervención
prefigurarán no obstante la vertiente asistencial en salud mental. El término
“asistencia” comprenderá entonces un conjunto diversificado de prácticas de
cuidado y atención de nuevas poblaciones, pero todavía basadas principal-
mente en la reclusión y la coerción física.
Hacia fines del siglo XVIII y principios del siglo XIX se consolida una
etapa fundacional en la modalidad de tratamiento del padecimiento mental,
representada por el enfoque humanitario de referentes tales como Pinel en
Francia, Chiaruggi en Italia y Tuke en Inglaterra; quienes pusieron límites
a una era de maltratos y vejaciones sistemáticas y sentaron las bases del mo-
delo asilar. La obra de estos pioneros se proyectó al cabo de unas décadas a
gran parte de América Latina, incluyendo países como Chile, México, Brasil
y Argentina (RIVERA GARZA, 2002; VAN YOUNG, 2005; RUIZ CEBA-
LLOS, 1994; VEZZETTI, 1988).
Dado que el objetivo formalmente declarado era dar protección al precio
de una intensa exclusión, se crearon establecimientos denominados Asilos (que
fueron deviniendo en Colonia productivas tendientes al autoabastecimiento

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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

social y económico) en los cuales primaba una función más custodial que
terapéutica y cuya modalidad era la de puertas abiertas: libertad de egreso con
permiso de las autoridades, reproducción de la vida social en zonas rurales,
muy apartadas geográficamente de los aglomerados urbanos y, por lo tanto, de
las pautas devidaqueregíanparalasociedad general.
El propio éxito de los asilos promovió una descontrolada internación de
sujetos, muchos de los cuales desbordaban las posibilidades de tratamiento dis-
ponible por entonces, poniendo cada vez más en evidencia el efecto iatrogéni-
co de la institucionalización prolongada, el altísimo costo que representará su
mantenimiento yelaislamiento geográficoycientífico detales instituciones.
Arribamos entonces a la siguiente etapa, asociada con la profunda crisis
que puso en cuestión la misión, el estatuto y la sustentabilidad del modelo
asilar-tutelar, erosionando labasedelegitimidad que había sustentado a estas
instituciones en la etapa de su emergencia y consolidación.
La alianza terapéutica, jurídica y social que encarnó el modelo asistencialis-
ta-tutelar acabó por traicionar los principios éticos fundantes que se aplicaron
al tratamiento de la salud mental: la conducta de profesionales e instituciones
terminó consolidando las situaciones más aberrantes (que, en ocasiones, vio-
laron las reglas del juramento hipocrático), se vulneraron los principios del
derecho fundados en la capacidad dedecisión del sujeto y seafectaron los más
elementales principios de equidad, pues la exclusión de la asistencia sanitaria
se terminó consolidando como la respuesta habitual para las personas con tras-
tornos mentales y en condición de pobreza, reflejando una profunda brecha y
desigualdad en el acceso y calidad dela atención.
En la medida que se profundizó el desplazamiento de los fines originales
de tales instituciones, la reclusión indefinida y sin objetivos terapéuticos de
quienes eran internados por problemas de discapacidad o enfermedad mental
representó una de las características más comunes de las políticas en salud
mental adoptadas durante décadas en Argentina (DE LELLIS, 2006), lo que
terminó porvolverse insostenibles desde elpunto devistasanitario.

Reforma del modelo asilar tutelar


En la siguiente etapa se pondrá en cuestión el modelo asistencialista-tutelar
y se abogará por la integración de las instituciones que conforman el sistema
formal de atención, el fortalecimiento de la red asistencial (con inclusión de
los componentes informales) así como el empoderamiento de organizaciones
sociales quefueron tradicionalmente excluidas delatomadedecisiones.
86
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis

Ya avanzado el siglo XX, las formulaciones teóricas que describieron los


efectos devastadores de la institucionalización en regímenes totales (SZASZ,
1976; GOFFMAN, 2007), han permitido consolidar una corriente de pen-
samiento que cuestionó la existencia misma del Asilo Psiquiátrico por cons-
tituirse como un ejemplo de distorsión de los fines sanitarios y escenario de
violaciones sistemáticas a los derechos humanos.
Una de las principales impugnaciones al problema de las internaciones
indebidas provino del enfoque de derechos aplicado al campo de la Salud
Mental, el cual se expresó en un abigarrado conjunto de leyes, normativas y
declaraciones internacionales que clamaban imperativamente por una trans-
formación en el régimen de atención, y que en muchos países fueron la resul-
tante deintensos movimientos sociales queinstalaron enlaagenda públicaun
fuerte debate en torno a cómo debían tratarse a las personas con padecimiento
mental. Laposiciónantipsiquiátrica, por ejemplo, señalaba quelarealidaddel
encierro y la segregación había que rastrearla en el propio tejido social, en el
micromundo familiar y en la retirada/abandono de las instituciones encarga-
das de la protección social (BASAGLIA y cols., 1980).
El imperativo dela“reforma” aparece formulado desde diversos contextos
temporales y geográficos: por ejemplo, la experiencia desarrollada en Europa
y más específicamente en Italia con la sanción de la Ley 148, que sentó el
debate acerca de la necesidad de suprimir definitivamente las instituciones
monovalentes, abogar por el desarrollo de dispositivos asistenciales sustituti-
vos y revertir las condiciones de estigmatización (ROSSETTO y DE LELLIS,
2007) y por numerosas experiencias que en todo el mundo se inspiraron en la
propuesta planteada originalmente en Trieste, Italia (ROTELLI, 2014).
Este aporte pionero se ha integrado con los procesos de reforma institucio-
nal llevados a cabo en los EEUU, Europa y América Latina y, en el caso de Ita-
lia, con los movimientos reconocidos con el concepto de desmanicomializa-
ción. En ellos han convergido corrientes críticas de la psiquiatría y las ciencias
sociales (incluida la psicología) las cuales se han expresado en la Declaración
de Caracas suscrita durante el año 1990 y en otros documentos de referencia,
cada vez más ligados a los procesos de reforma de las instituciones asilares y
a la generación de nuevas respuestas que profundizaron la participación de la
comunidad o la apertura de nuevos dispositivos asistenciales.
Los tratados y documentos relativos afínes con las nuevas formulaciones
que alentaban propuestas de acción interdisciplinaria orientadas hacia el for-
talecimiento de la comunidad denominarán al nuevo campo emergente bajo
el concepto de Salud Mental (GOLDENBERG y LUBCHANSKY, 1985).

87
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

La profundización de estas contradicciones y el aporte de los movimien-


tos de reforma llevó a cuestionar la hegemonía que durante décadas ha teni-
do la medicina (y específicamente la psiquiatría tradicional) en las decisiones
clínicas y administrativas de las instituciones dedicadas a la atención de los
padecimientos mentales. En ese contexto, la Organización Mundial de la Sa-
lud (OMS), recomendaba en 1953 la transformación de todos los hospita-
les psiquiátricos en comunidades terapéuticas, que si bien fue cumplido muy
parcialmente por los países miembros sentó un precedente importante en la
impugnación de los hospitales monovalentes.
La visión sanitaria se enriqueció con los aportes de disciplinas de apoyo
tales como la epidemiología, la demografía y la estadística, así como de los
aportes que proporcionaron las ciencias sociales y de la vida al proceso sa-
lud-enfermedad-atención. Merced a los avances y desarrollos teórico-técni-
cos de la salud colectiva se logró la incorporación de las disciplinas sociales a
una mirada más compleja aún del proceso salud/enfermedad/atención, y a la
caracterización de los determinantes sociales asociados a problemáticas cuya
manifestación era preponderantemente mental.
Entre las contribuciones más importantes que devienen de este proceso
debemos mencionar la inclusión de factores psicosociales, la constitución de
categoríascientíficas allídondesereconocían solamente opciones morales y el
enriquecimiento de los equipos con nuevas perspectivas, producto de la inte-
gración interdisciplinaria y del surgimiento de actores no convencionales (ej:
organizaciones de derechos humanos, asociaciones de usuarios y familiares).
Pero cuál ha sido el límite de ese enfoques, hegemonizados aún por el
modelo biomédico que privilegió el estudio y la intervención más sobre la
enfermedad que sobre la salud?
Desde mediados de los años 60 se desarrolla una visión epidemiológica
aplicada a este incipiente campo que se fortalecerá con un sustrato clínico no
puesto en cuestión, tal como es el caso de las corrientes terapéuticas centradas
en lo psicopatológico conjugadas con una visión sociológica cuyo objetivo
ha sido caracterizar los determinantes sociales asociados a la salud mental,
retomando las clásicas contribuciones en torno a la relación entre pobreza y
enfermedad mental (DOHRENWEND y DOHRENWEND, 1973); (HO-
LLINGSHEAD y REDLICH, 1958).
Este enfoque continuó siendo en gran medida medicalizante (las dimen-
siones psicológica y social no se integraron al núcleo tecnológico del proceso
de atención, que continuará hegemonizado por la medicina) y centrado en las
respuestas tradicionales del sistema formal de atención, habitualmente escin-
dida de los otros componentes de la salud. En el caso de la salud mental esta
88
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis

quedó virtualmente excluido de la agenda sanitaria y confinado al problema


de los psiquiátricos.
Pese al avance que encarnaron estos nuevos aportes, su principal limita-
ción es no poder integrar la visión de agregados sociales con aquellos otros
aspectos que conforman los contextos situacionales en el que transcurre la
vida cotidiana de los sujetos, y a través de los cuales operan los determinan-
tes sociales sobre la salud mental. De hecho, han sido relativamente escasos
los aportes efectuados en torno a la elucidación de factores protectores tales
como las redes sociales de apoyo y sostén como factor mediador; los procesos
interaccionales que otorgan significación a la trama relacional de los sujetos
(COCHRANE,1991) y tampoco en torno a la caracterización de los recursos
de protección social y/o comunitarios de carácter local que inciden en tales
relaciones.
La incorporación de una visión crítica y/o deconstructiva del anterior mo-
delo, pero centrada todavía en el accionar tecno-científico, podrían explicar,
entre otros aspectos, cómo el modelo del Asilo u Hospital Psiquiátrico (de-
nominado peyorativamente manicomio) se ha mantenido incólume aún con
el paso de los siglos, ya que las barreras al cambio se han cristalizado prin-
cipalmente en las comunidades de práctica profesional (ROSSETTO y DE
LELLIS, 2007).
Por otro lado, este modelo, al restringir el acceso a la información y a la
toma de decisiones relativas al tratamiento dispensado ha reforzado la asime-
tría entre quienes detentan el saber y poseen la legitimidad de experto para
actuar en tales situaciones y quienes deben resignarse a un rol pasivo en el
proceso decuración.
Del mismo modo que se ha planteado en otros dominios en los cuales se ha
construido la idea del niño incapaz odel delincuente peligroso comoapartado
de las normas para justificar prácticas de aislamiento y reclusión, en el campo
delasaludmental hangravitado históricamente lospatrones normativos (con
fundamentos basados en la moral más que en criterios sanitarios) respecto de
los cuales debía considerarse la patología mental.
La concepción del sujeto como incapaz ha consolidado una idea centrada
en la carencia (de recursos, de saberes, de habilidades, de normas), lo que ha
estado asociado a su vez con un modelo de sustitución de la voluntad que ha
resultado la concepción dominante para actuar sobre quienes de acuerdo a
la legislación eran declarados incapaces, y que ha fundamentado la adopción
de medidas de tutela jurídica que, con los fines formales de la protección, ha
terminado privando a las personas de oportunidades para el acceso a derechos
básicos enla esfera social, cívica, laboral y educativa.
89
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Entre los principales efectos que habitualmente se indican en relación con


esta desviación de las políticas públicas se menciona el refuerzo de los senti-
mientos de apatía, fatalismo y minusvalía personal que acompaña la autoiden-
tificación como personas carentes y,por tanto, necesitadas de ayuda externa.
Como consecuencia de esta perspectiva de análisis, han sido muy escasas
las consideraciones efectuadas en torno a la relevancia que tenían en el proce-
so de recuperación los antecedentes, saberes y conocimientos previos que las
personas disponían antes de su ingreso para ser atendidas y/o tratadas en la
institución. Un ejemplo de esto lo ha constituido la idea de que la institución
total debía resocializar al sujeto con trastornos mentales una vez internado
como paciente, y que este debía interiorizar de modo acrítico las normas pro-
pias del contexto institucional (comprobable, por ejemplo, al momento de
diseñar e implementar medidas para la organización de la vida cotidiana o
para el empleo del tiempo libre y/o actividades de laborterapia con fines de
rehabilitación).
Veamos a continuación cómo algunos desarrollos recientes de la psicolo-
gía comunitaria aplicada al campo de la salud han contribuido a revisar los
supuestos del modelo asilar tutelar y han generado nuevos aportes en temas
que se plantean como prioritarios en el marco de la ley y del recientemente
sancionado Plan Nacional de Salud Mental.

Una perspectiva basada en la salud comunitaria


La corriente de trabajos críticos que han bregado por la introducción de
reformas en el campo de la salud mental obligan a repensar las contribuciones
específicas de la psicología y la salud comunitaria, más específicamente a la luz
delarecientemente sancionada ley nacional desalud mental.
Al menos en los Estados Unidos, la psicología comunitaria se constituyó
en una corriente crítica dela psicología clínica tradicional, referida aunorigen
ligado a la transformación de las prácticas asilares y a lo que históricamente se
denominó “de los trastornos mentales”.
Coincidía este momento histórico (fines de los años 60) con ciertos aspec-
tos fundamentales tales comolacrítica formulada hacia las instituciones asila-
res (comoyaseñaláramos, apartirdelostrabajos de Goffman ylos precursores
de la antipsiquiatría), y que comprendieron la implantación de programas
compensatorios que puso en práctica la Administración Kennedy, los cuales
condujeron a la instalación de Centros de Salud Mental en la comunidad.
Muchos son los aportes fundacionales que promueve esta naciente rama de
90
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis

especialización profesional, entre las cuales sobresalen: a) Superar la artificial


división entre salud mental y salud somática, concibiendo a la salud como un
fenómeno integral; b) La apertura de una gama de aportes al proceso integral
de salud-enfermedad basados en una perspectiva comunitaria y centradas en
la calidad de vida de los sujetos y grupos humanos (SAFORCADA, 1998).
En América Latina, el surgimiento de una corriente de especialización que
comienza a denominarse psicología comunitaria, enfatiza, entre otros múlti-
ples aspectos, queelpoder yelcontrol socialdeben estar centrados enlacomu-
nidad, no fuera de ella. Por ello es que entre las variables claves a considerar se
halla la potenciación o dotación de poder, que recibe en nuestro medio la de-
nominación de fortalecimiento (MONTERO, 2003) que resulta tributario de
la versión anglosajona de empowerment (RAPAPPORT, 1987). Este concepto
que refiere al proceso mediante el cual los individuos, grupos y organizaciones
alcanzan mayor control sobre sus vidas, establece un nexo entre el poder psi-
cológico (que implica el desarrollo de competencias para el afrontamiento y/o
resolución resolución de problemas existentes en el entorno) y el poder políti-
co, concebido este como la posibilidad de participar en la toma de decisiones y
enlaredistribucióndelosrecursosybeneficios existentes enlasociedad.
La vía del fortalecimiento se logra mediante acciones de transferencia de
capacidades y destrezas que implica no un trabajo hacia ni para sino con y por
la comunidad. Ello no implica la desaparición del rol técnico que debe desem-
peñar el psicólogo, sino una posición proactiva, respetuosa de la diversidad,
que facilite la identificación de necesidades y resulte promotora del cambio
social. De allí la importancia de gestar acciones que permitan a la comunidad
identificar sus recursos, reconocer y emplear el poder de que dispone o desa-
rrollar nuevas capacidades que permitan fortalecer los procesos autogestivos
en el interior de la misma.
Más tarde, las aplicaciones de esta rama de especialización de la psicología
cobrarán renovadafuerza merced alaconvergencia dediversos procesos con-
currentes.
En primer lugar,una perspectiva sistémicaydelacomplejidad (DELELLIS
y MOZOBANCYK, 2013) que fue ganando terreno y permeando los aportes
transdisciplinarios de las ciencias sociales; entre las cuales sobresale el enfoque
ecológico del desarrollo humano formulado por Urie Bonfenbrenner (1979),
quien propone una comprensión integral de los procesos de determinación
queseexpresan en el plano biográfico, grupal, institucional y comunitario.
En segundo término, una concepción territorial que invita a desarrollar
respuestas inclusivas y cohesivas a partir de la proximidad espacial y fortalecer
la vivencia de un espacio común allí donde los actores individuales y colec-
91
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

tivos que integran las comunidades comparten su ámbito de vida y pertenen-


cia, manifiestan sus saberes, su experiencia, sus vínculos de intercambio, así
como los medios para satisfacer las necesidades básicas y promover/concretar
diversas formas de participación. Esto cobra aún más relieve en un territorio
tan vasto como el de la Argentina, en donde se plantean grandes variaciones
históricas, sociales, económicas y culturales que son decisivas al momento de
diseñar e implementar las políticas públicas en salud relacionando las dimen-
siones regional, nacional y global con aquello que acontece localmente.
Entercer término, cabedestacar losdesarrollos delasaludcomunitaria que
plantean dos aspectos fundamentales (SAFORCADA, DE LELLIS y MO-
ZOBANCYK, 2010):
a) Refuerza la contribución horizontal que tienen las distintas disciplinas
que integran el equipo de salud; en particular aquellas que han sido
más excluidas o marginalizadas en la consideración científica y en las
decisiones político-administrativas, tales como la psicología, la antro-
pología y otras ciencias que se ocupan del “factor humano”;
b) El componente principal pasa a ser la comunidad y el equipo mul-
tidisciplinario de salud es colaborador o participante, entendiendo la
participación en este caso como el tomar parte en las decisiones sobre
la salud de la cual la comunidad se apropia porque es su salud;
Veremos a continuación los principales hitos político-institucionales que
constituyen el escenario en el cual se plantean los aportes específicos de la
psicología y la salud comunitaria.

Los antecedentes político-institucionales: ley nacional y plan de salud


mental
Talesantecedentes permiten comprender los siguientes hitos instituciona-
les que recientemente se han planteado en el país:
a) La constitución de la Mesa Federal Intersectorial de Salud Mental,
Justicia y Derechos Humanos, como un ámbito para la generación de
consensos y para la formulación de políticas públicas, que cuenta con
la participación de Organizaciones No Gubernamentales, Agencias In-
ternacionales, Asociaciones profesionales, instituciones asistenciales y
representantes del Ministerio de Justicia y de Salud.
b) La sanción de fallos de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que
han propuesto un nuevo abordaje en torno a la problemática de la insti-
tucionalización en la atención de las personas con trastornos mentales.
92
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis

c) El Decreto Presidencial 457/10 de la Dirección Nacional de Salud


Mental y Adicciones, que se constituirá como autoridad de aplicación
dela Ley Nacional de Salud Mental y en concordancia conloslinea-
mientos del Plan Federal de Salud.
d) La sanción de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 que se ha cons-
tituido en un nuevo acontecimiento en el campo jurídico, político e
institucional. Como todo marco normativo transformador, devela por
un lado la tensión entre el viejo y el nuevo paradigma y, por otra parte,
pone de manifiesto la brecha entre el deber ser expresado en la norma
respecto de la práctica de numerosas instituciones y profesionales que
componenlos servicios desalud mental.
e) La Reglamentación de dicha ley mediante el Decreto Nº 603/2013,
queconstituyó lacristalizacióndeuna arduatarea deconsultas yredac-
ción en conjunto con las provincias, bajo la coordinación de la Direc-
ción Nacional de Salud Mental y Adicciones y la posterior revisión del
Ministerio de Salud de la Nación y la Secretaría Legal y Técnicade la
Presidencia dela Nación.
f) ) El Plan Nacional de Salud Mental (RESOLUCIÓN
MINISTERIAL Nº 2.177/2013): Basado en lo normado en el
Artículo 31 de la Ley Nacional de Salud Mental y su Decreto
Reglamentario, y atendiendo a las acciones comprendidas en la
Dirección Nacional por el Decreto antes aludido, se da
cumplimiento a la necesidad de integrar en unplan nacional todas
las iniciativas, proyectos y programas en la mate- ria, así como
también la articulación interministerial, intersectorial e
interjurisdiccional con las demás acciones del Ministerio de Salud en
particular y delos demás Ministerios en general.
g) Un conjunto de normas promulgadas en los últimos diez años y que
terminaron de consolidar un proceso relevante de transformaciones
en las prácticas de salud que comprenden entre otras a: Ley Nacio-
nal 24.788 de prevención y lucha contra el alcoholismo, Ley Nacional
26.061 de protección integral de los derechos de las niñas, niños y
adolescentes; Ley Nacional 26.529 de los derechos del paciente; Ley
Nacional Nº 26.378 de Ratificación dela Convenciónsobrelos Dere-
chosdelas Personas con Discapacidad.
Dada la relevancia política e institucional que tiene en la actualidad como
herramienta rectora en la formulación e implementación de políticas públi-
cas, nos detendremos especialmente en la ley nacional de salud mental y su
Decreto Reglamentario.

93
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

En nuestro país la ley nacional ha puesto de relieve la necesidad de una


profunda reforma a las prácticas asistenciales de salud mental, por las devas-
tadoras consecuencias psicológicas, sociales y económicas quesele plantean a
una sociedad que debe sufragar los costos de mantenimiento de megaestruc-
turas asilares que en nada contribuyen al bienestar y la calidad de vida de las
personas asistidas (DE LELLIS y ROSSETTO, 2006)
Resulta entonces importante una breve referencia a los aportes innovado-
res de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 como encarnación del nuevo
paradigma en el proceso de atención:
a. Se basa en la Atención Primaria de la Salud, rescatando sus componen-
tes programáticos y estratégicos
b. Cuestiona el modelo segregativo delas instituciones totales, y propone
dispositivos de base comunitaria en sustitución de los monovalentes.
c. Promuevelainclusión deactores noconvencionales, talescomolasaso-
ciaciones de usuarios y familiares.
d. Explicita las diversas dimensiones que se hallan comprendidas en el
proceso deinternación: bioética, delas prácticas procesales, delostipos
de responsabilidad o competencia político-institucional. Inspirada en
los principios de protección a los enfermos mentales, considera a la
internación como “un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo
puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el
resto de las intervenciones realizables ensu entorno familiar, comunitario
o social” (LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657, Art. 14).
e. Insta aun modelo deabordajeque, procurando resguardar elderecho a
vivir en comunidad y el acceso a oportunidades de inclusión social, ha-
bilita o promueve la atención ambulatoria y la apertura dedispositivos
sustitutivos desde una perspectiva comunitaria.

Aportes al proceso de implementacion


En base a los antecedentes teóricos y político-institucionales ya expuestos,
analizaremos a continuación diversos aspectos críticos que están reconocidos
en la ley nacional y/o el Plan Nacional de Salud Mental y que permiten inte-
rrogarnos acerca de la sustentabilidad futura de su implementación, así como
los principales desafíos que ello plantea a las actuales políticas públicas de
saludmental enla República Argentina centradas enunaperspectiva desalud
comunitaria.

94
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis

a. Las estrategias interdisciplinarias e intersectoriales basadas en un enfo-


quedecomplejidad.
b. El tejido deredes sociales informales ysu acoplamiento estructural con
lasredes formales deatención enuna perspectiva deterritorialidad.
c. El empoderamiento colectivo y la participación comunitaria como for-
maderedistribución del poder hacia losgrupos másvulnerados.

Interdisciplina e intersectorialidad
En primer término y como ya hemos señalado anteriormente, la convali-
dación de un objeto epistemológico cuyo estatuto científico es tan poco sólido
(la Salud Mental, desarticulada del concepto general de Salud) ha legitimado
teóricamente la segregación delos pacientes mentales enlos asilos u hospicios
psiquiátricos (los actuales manicomios) desviándose de toda consideración ra-
cional respecto de los recursos asignados, lo que ha terminado concretando la
discriminación a través de la exclusión y el encierro. (DE LELLIS, 2007)
Contrariando este reduccionismo conceptual, la ley nacional propone una
definición del objeto Salud Mental que refleja una perspectiva novedosa, la
cual nos incita a recuperar aproximaciones basadas en el enfoque de la com-
plejidad nutriendo a su vez estrategias interdisciplinarias e intersectoriales
para su abordaje; “Se reconoce a la salud mental como un proceso determinado
por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos,
cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social
vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”
(LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657, Art. 3º). Por su lado,
en los fundamentos del Plan Nacional se establece que “dichos componentes
son objeto de estudio de diversas disciplinas que a su vez deben interactuar entre
sí para dar cuenta delas complejidades planteadas y derivadas. Ala hora delas
implantaciones y análisis de prácticas y dispositivos, necesitan reunirse conceptual
yartesanalmente” (PLANNACIONALDESALUDMENTAL,págs.24-25).
La referencia a las interacciones disciplinarias y sectoriales pone de relieve
cómo ha primado tradicionalmente una respuesta simple, unidimensional,
carente de flexibilidad y adaptabilidad a las cambiantes y complejas circuns-
tancias que afectaron la respuesta a las problemáticas del campo de la Salud
Mental. Es en este sentido que la ley también aboga por sustituir la denomina-
ción enfermedad mental por la de personas con padecimiento mental, y sustituye
el concepto de tratamiento por el de proceso de atención. “Se hace necesario, en
esta instancia, recordar y comparar con el supuesto ideológico e institucionalizante
de la psiquiatría de lógicas manicomiales, que separa un objeto ficticio –la enfer-
95
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

medad- del tejido histórico en el que advinieron como tales y en el que surgieron
sus problemas” (PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL, pág. 26).
Como respuesta a este problema, se recuperan los aportes basados en la
perspectiva científicamente actual de la complejidad que permiten una res-
puesta en niveles múltiples deintervención (ej: biográfico, del pequeño grupo,
de la red social, de la organización, de la comunidad territorial), a fin de ofre-
cer una respuesta a los complejos determinantes que obran sobre la salud y la
enfermedad. Se integran y enriquecen a esta perspectiva las nuevas respuestas
dela psicología ylasaludcomunitaria, yaqueimplica laparticipación integra-
dademúltiples actores, situaciones y escenarios deintervención.
Peroelreconocimiento delacomplejidad del padecimiento mental plantea
una profunda revisión de las prácticas orientadas a su abordaje, entre los cuales
sobresale la necesidad de revisar la demarcación de los territorios y fronteras
disciplinarias que se consolidaron tradicionalmente durante décadas.
Por ejemplo, uno delos conflictos que más desafía la racionalidad actual en
el campo de la salud mental gira en torno al establecimiento de las incumben-
cias profesionales, que reflejan las pujas de poder mediante los cuales ciertas
profesiones intentaron establecerse como posición hegemónica en la toma de
decisiones, (y, en este caso particular, la psiquiatría) durante un dilatado pe-
ríodo histórico.
La propuesta encarnada en la ley nacional de anteponer al criterio de in-
cumbencia profesional elcriterio deidoneidad hapuesto nuevamente sobre el
tapete el interrogante acerca de cuáles son las fuentes de las que extrae su pre-
minencia y legitimidad científica históricamente la medicina por sobre otros
saberes que concurren al campo de la atención en salud.
La medicina adquirió una posición hegemónica en el concierto de las pro-
fesiones de la salud, pero al precio de reforzar una concepción reduccionista
centrada en lo biomédico (con prescindencia de los aspectos subjetivos) y con
una tendencia a la fragmentación y especialización ilimitada. Esta concepción
mecanicista y reduccionista se aplica con mucha dificultad al campo de la
salud mental, pues gran parte de los malestares y/o dolencias no pueden ser
explicados satisfactoriamente sólo por los procesos psicofisiológico implicados
sino que se trata de la acción de múltiples determinantes (sociales, ambienta-
les, biológicos, culturales) que ocasionan crisis en procesos vitales que los su-
jetos atraviesan en contextos singulares, complejos y dotados de ambigüedad
(DE LELLIS, 2014).
Como señalamos en un anterior trabajo, “la psicología en su vertiente clínica
ha sido durante mucho tiempo subalternizada como una profesión “auxiliar de la
medicina” y, especularmente reflejada en la medicina clínica, no ha podido des-
96
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis

plegar las formulaciones teóricas y técnicas que más genuinamente la representan:


asíescomoseha desarrollado centrada enlo psicopatológico mucho másque en sus
vertientes comunitaria y salutogénica. Un considerable caudal de conocimientos
que la caracterizó como profesión (la utilización fundada y racional de metodolo-
gías de evaluación psicológica) ha visto cercenado su desarrollo al promoverse la
adopción deintervenciones que desdeñan lautilización decriterios diagnósticos y
sistemáticos para su evaluación conbasecientífica” (DE LELLIS, 2014).
Una delascuestiones quesurgeconclaridad esquelaley nacional propone
un modelo de trabajo interdisciplinario, una redistribución del poder en el
seno del equipo de salud y de este con la comunidad, en el que pueda tomar-
se también en cuenta la perspectiva que aportan actores no convencionales,
tales como los usuarios, familiares y organizaciones no gubernamentales que
abogan por garantizar la protección de derechos en este colectivo social histó-
ricamente vulnerado. La ley señala en tal sentido que “debe promoverse que la
atención ensaludmental esté acargo deunequipo interdisciplinario integrado por
profesionales, técnicos yotros trabajadores capacitados conla debida acreditación
delaautoridad competente. Seincluyen las áreasde psicología, psiquiatría, traba-
jo social enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes
(LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657, Art. 8º); y promoverá
políticas para integrar a los equipos interdisciplinarios de salud que trabajan en
el territorio (enunciación de especialidades) como parte fundamental del sistema
comunitario de salud mental. Este presupuesto se extiende incluso a la constitución
del/los órganos de revisión encargados de la evaluación y fiscalización de la con-
dición de los pacientes institucionalizados y la capacidad jurídica de las personas
(DECRETO REGLAMENTARIO Nº 603/2013, Art.9º) .
Pero la interdisciplina no es un hecho que se produce espontáneamente,
sino un proceso de construcción relacional entre actores institucionales en
un escenario que conlleva la distribución del poder de los diferentes actores,
quienes más allá de su disciplina habitan un espacio sin fronteras precisas.
La construcción de un espacio de conocimiento cualitativamente emergente
(que expande las fronteras de lo disciplinario) surge de un intenso proceso de
interpelación entre disciplinas particulares que problematizan su objeto (por
medio de interrogaciones o cuestionamientos recíprocos) y,al mismo tiempo,
permiten revisar y problematizar los propios supuestos teóricos y metodológi-
cosenlosquese basa laperspectiva decada especialización profesional.
Respecto de la intersectorialidad, la ley expresa claramente lo siguiente:
“La Autoridad de aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada
jurisdicción, encoordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo
y otras que correspondan implementen acciones de inclusión social, laboral y de
atención en salud comunitaria” pertinentes (LEY NACIONAL DE SALUD
97
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

MENTAL 26.657, Art. 11º) e integra esta visión al momento de establecer


lostiposdeaccesibilidad aderechos sociales cuandoseñalaquelaspolíticasde
abordaje intersectorial deberán incluir la adaptación necesaria de programas
que garanticen a las personas con padecimientos mentales la accesibilidad al
trabajo, laeducación, lacultura, elarte, eldeporte ytodo aquello que fuere
necesario para eldesarrollo ylainclusiónsocial.
La intersectorialidad resulta de un esfuerzo de integración entre áreas ad-
ministrativas en las que tradicionalmente se ha sectorizado la implementación
de políticas públicas. Es una propuesta que trata de reunir e integrar en la
práctica aquello quelalógica burocrática hatendidoadesarmarydesarticular
y que parte del siguiente supuesto: la realidad de la vida cotidiana en las que
se expresan las condiciones de vida de los distintos colectivos sociales presenta
mucha mayor complejidad que los intentos de clasificarla y segmentarla en el
análisis, y de que al hiperespecializar el estudio sobre un objeto cada vez más
delimitado terminemos produciendo unconocimiento que noaprese los múl-
tiples determinantes que obran sobre dicha realidad.
Por ello que la integración en el plano de las prácticas debe fundirse en
una integración en el plano teórico y científico, mediante la producción de un
conocimiento nuevo que emerge de los aportes específicos y se enriquece con
el conocimiento que resulta del interjuego e integración de lo disciplinario y
lo sectorial que, como tal, trasciende a la mera sumatoria de los conocimientos
especializados.
Un ejemplo de coordinación intersectorial en Salud Mental se halla ex-
presado actualmente por la labor que desarrolla la Comisión Interdisciplina-
ria en Salud Mental, en el cual representantes de las áreas de Salud Mental,
Desarrollo social, Trabajo, Educación, INADI, Justicia, Derechos Humanos,
Seguridad, Adicciones se reúnen para la formulación de políticas públicas en
salud mental que involucran a cada una de las dependencias participantes; y
que, a la vez, permite a cada una de ellas pueda difundir al interior del orga-
nismo decisiones o acuerdos que se suscriben en dicho espacio institucional y
que permiten llevar adelante los acuerdos alcanzados.
Este modelo de trabajo intersectorial no sólo ha resultado altamente rele-
vante por la agenda de temáticas que aborda de forma coordinada, sino que
también se constituye en un modelo de coordinación del cual pueden extraer-
se muy interesantes lecciones para su replicación en otros ámbitos de decisión
política existentes en el vasto territorio de la Argentina.

Redes
Complejo proviene del latín complexum, “lo que está tejido en conjunto”,
98
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis

significado que nos aproxima al otro grantópico que debe ser abordado desde
la psicología comunitaria: el tema de las redes sociocomunitarias de tipo for-
mal einformal.
La metáfora de las redes se ha incorporado plenamente al pensamiento en
salud comunitaria, permitiendo identificar y fortalecer aquellas propiedades
de la/s redes sociales espontáneas que se constituyen en factores protectores
de la salud, tales como los vínculos afectivos informales de apoyo y sostén
más próximos al contexto de vida cotidiana de los sujetos y aquellas otras
quedesignan laspautasdecoordinación y/olosintercambios que efectúan de
forma sistemática las instituciones formales que integran la red asistencial de
servicios de salud.
Cabe destacar que en el marco de la estrategia de APS la finalidad de las
redes institucionales de establecimientos y servicios de salud es la de asegu-
rar a los usuarios la integralidad y continuidad en los procesos asistenciales,
de acuerdo a sus distintas necesidades (tanto de nivel local, como entre los
servicios sanitarios de distinto nivel de complejidad). En tal sentido, y como
instancias de referencia y participación de los sujetos, se destacan especial-
mente aquellas redes informales e institucionales de base territorial que por
la diversidad de actores que involucran (personas, grupos u organizaciones
provenientes de diferentes áreas de la vida social –educación, salud, social,
deportes, recreación, religioso–) y la variedad de satisfactores que intercam-
bian (DABAS, 2010) permiten potenciar las alternativas para dar respuesta a
necesidades y problemáticas compartidas.
Uno de los supuestos principales de la salud comunitaria es tratar de pro-
mover competencias articuladamente entre las redes sociales espontáneas en
vinculación directa con el papel que los servicios de salud tienen en relación
con la comunidad y en las posibles articulaciones con otras organizaciones,
pues la respuesta en red sehaabierto camino como una delasalternativas más
adecuadas para integrar los recursos, las acciones y los objetivos en relación a
problemáticas comunes.
En base al gran cúmulo de evidencias que señala la relación entre la rique-
za de las redes como predictora de la aceleración de los procesos de curación
y el incremento de la sobrevida (SLUZKI, 1995), podemos formular como
hipótesis que el bienestar y la salud mental de una persona y/o comunidad no
podrá sustentarse si no se teje una red social protectora que se constituya en
una alternativa al modelo de exclusión social que se cierne sobre el padeciente
mental, en gran parte porlos procesos de estigmatización queobran negativa-
mente en el logro de su mayor inclusión social.
Enelcasodelasredes informales deapoyoysostén, la leyseñala necesidad
99
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

de que “el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito
hospitalario, (…..) y que se orientará al reforzamiento, restitución o promoción
de lazos sociales” (LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657, Art. 9º).
Allí es donde cobra relevancia la participación de las familias u otros vínculos
significativos en el proceso de atención y el aliento a actividades que tales
como la visita periódica a la institución, los procesos de revinculación progre-
siva o bien la posibilidad de una externación asistida al medio familiar.
La importancia de esta dimensión puede observarse si analizamos lo que se
produce habitualmente cuando se cronifica el padecimiento de un sujeto con
padecimiento mental a las recurrentes crisis/emergencias que afectan al sujeto
y el carácter crónico de la dolencia: el progresivo aislamiento y exclusión so-
cial del sujeto conduce a un abandono progresivo de quienes integran su red
social, lo cual encierra al sujeto en un círculo vicioso de difícil resolución, pues
conforme se profundiza el desgaste de las redes se incrementa el aislamiento
de los vínculos más próximos, lo que potencia aún más el abandono y no
permite revertir positivamente el cuadro de sufrimiento del sujeto (SLUZKI,
1997). Así es cómo las escasas respuestas de contención y/o asistenciales de
carácter informal y formal (por ej: instituciones del primer y segundo nivel)
van produciendo el abandono y finalmente la segregación en el monovalente,
lo cual se expresa como un ejemplo de fracaso de todas las instituciones que
componen el sistema de atención.
En aquellas circunstancias en que las redes sociales informales no pueden
generar ese efecto protector aparece la necesidad dedesarrollar una respuesta
deliberada e intencional que suele estar a cargo de las redes formales, cuyo
objetivo es asegurar la ayuda y sostén que de otro modo no se lograría. Esta
respuesta debe efectuarse reconociendo que los propios recursos formales e
institucionales son integrados a las redes sociales informales y que en esa re-
lación pueden articularse los recursos y potenciarse la capacidad de resolver
situaciones problemáticas.
Pero la ley avanza aún más, y jerarquiza a las redes institucionales de esta-
blecimientos y servicios de salud, cuya finalidad debe ser asegurar a los usua-
rios la integralidad y continuidad de cuidados en los procesos asistenciales.
También destaca la relevancia de reestructurar la red de servicios de atención
“Las internaciones de saludmental deben realizarse en hospitales generales. A tal
efecto los hospitales de la red pública deben contar con los recursos necesarios. El
rechazo de la atención de pacientes, ya sea ambulatoria o en internación, por el
solo hecho de tratarse de problemática de salud mental, será considerado acto dis-
criminatorio en los términos de la ley 23.592. (LEY NACIONAL DE SALUD
MENTAL 26.657, Art. 28º).
100
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis

En línea con la búsqueda defortalecer las redes formales deatención, plan-


tea taxativamente la prohibición de crear nuevos manicomios, neuropsiquiátricos
o instituciones de internación monovalentes públicos o privados en tanto que los
existentes se deberán adaptar alosobjetivos y principios establecidos enlaley hasta
su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos (Art. 27). Por otra parte,
el artículo 28 establece que las internaciones de salud mental deben realizarse
en los hospitales generales, y que el rechazo de la atención de los pacientes por
motivos de su salud mental bajo esta modalidad se considerará un acto discri-
minatorio entérminosdela Ley 23.592.
Concebidas como un medio para compartir objetivos y recursos, así como
fortalecer las capacidades de la comunidad, es habitual señalar la construcción
o fortalecimiento delas redes sociales como un medio apropiado para facilitar
la integración entre el sector público y las organizaciones del ámbito civil, así
comolaconsecución de programas sustentables deacciónsolidaria.
El accionar de la red según los principios de solidaridad y reciprocidad
hace posible la sinergia o efecto red, y que se alcanza cuando cada uno de los
integrantes de la red obtiene mayor ventaja (en términos individuales) por su
participación en este fenómeno colectivo. Cuando la resolución de un proble-
ma queda concentrado en un nodo de la red pero los restantes referentes que
se desempeñan en la misma conocen y refieren oportunamente los casos que
ese nodo es capaz de resolver se amplían las capacidades de respuesta y, por
ende, deresolución deunaproblemática específica.
Pero esta concepción instrumental en torno al valor y finalidad de las redes
sociales no debe eximirnos de considerar la importancia de reconocer algu-
nos de los aspectos ya indicados: cómo esta concepción solidaria contribuye
a lograr transferencia de poder mediante el desarrollo de capacidades y/o des-
trezas paralavida, el establecimiento delazossolidarios queofrecen ayuda en
situaciones críticas y a la vez refuerzan los sentimientos de autovalimiento y
autodeterminación.
El Plan Nacional de Salud Mental reconoce en tal sentido “los aportes de la
comunidad organizada y establece, con el objetivo de fortalecerla, la acción en el
territorio, apoyando el proceso de construcción y articulación de redes, deconstru-
yendo el discurso único y dando lugar a los aportes provenientes de otras disciplinas
(PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL, pág. 38).
En síntesis, como líneas de acción destacamos cuatro contribuciones fun-
damentales en el trabajo de redes y salud mental:
a) Dadoquelas redes preexisten a todas las intervenciones técnicas ysue-
len operar de modo invisible resulta a menudo necesario un esfuerzo

101
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

adicional para darle visibilidad y sistematizar las prácticas que las sus-
tentan, tanto parasusintegrantes como para quienes establecen relacio-
nes de intercambio con ella. Por otro lado, ello contribuye a reproducir
y/odifundir las buenas prácticas inspiradas enelmodeloderedes para
quenoqueden confinadas o encriptadas enunámbito institucional y/o
territorial específico, y alcanzar así una dimensión adecuada en térmi-
nos de políticas públicas de carácter regional o nacional.
b) Al dar cuenta de experiencias y resultados de las prácticas en red ello
permite también diferenciar claramente aquellas que generan efectos
protectores o promotores de la salud mental de aquellas que no logran
este fin, e incrementar el sentimiento de eficacia colectiva (GONÇAL-
VES CÁMARA, 2008) que permite a los integrantes de una red per-
cibir que el logro de resultados trasciende a la sumatoria de esfuerzos
desplegados individualmente por cada uno de ellos.
c) Identificar ysuperar lasbarreras uobstáculosqueinterfieren enelinter-
cambios de los satisfactores que proveen la/s redes y promover formas
adecuadas para la resolución pacífica de los conflictos propios de la
convivencia territorial (asociados a un uso distorsivo del poder social), y
evitar así eldesgaste enlasrelaciones interpersonales quepueden ame-
nazar la sustentabilidad de las redes.
d) Analizar el tipo de implicación de los profesionales que, estimulando
un proceso de reflexión sobre las prácticas evite intervenciones distorsi-
vas. Esfundamental aquísostener un proceso decapacitación continua
que incremente el compromiso participativo de los técnicos, profesiona-
les y líderes comunitarios en la construcción de una conciencia crítica y
comprometida con la vida de las personas (QUINTAL DE FREITAS,
2008) y que pueda ayudar a superar barreras a la inclusión de las per-
sonas con padecimiento, ancladas en los prejuicios y los procesos de
estigmatización tanextendidos aúnenlacomunidad.

Participación Comunitaria
Superada la fase más aguda de la/s crisis a las que a menudo deben dar
respuesta las redes informales yformales deatención, resta luegoeldesafío de
crear las condiciones para institucionalizar la participación, de forma tal que
la misma no se conciba como una respuesta reactiva a una situación vivida
como crítica y excepcional sino como una posición proactiva ante los desafíos
yexigencias que plantea larealidad social.
Los analistas coinciden en destacar, como uno de los mayores riesgos que
102
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis

amenazan el éxito de las políticas públicas en salud mental a la escasa capaci-


dad representativa y organizativa de actores clave que a menudo presenta la
definición de los destinatarios y el nivel de dependencia que los mismos co-
mienzan a generar respecto de las estructuras políticas encargadas de viabilizar
la asistencia.
En virtud del problema que ha representado el debilitamiento de acto-
res clave se ha planteado la necesidad de fortalecer la constitución de grupos
sociales con mayores capacidades autogestivas, pues ello mejora de hecho su
capacidad como interlocutores y/o gestores de política pública, favoreciendo
procesos decisionales quegocendemayorconsenso ylegitimación.
Con respecto a los usuarios en salud mental el Decreto Reglamentario
(Art. 14º) señala que la autoridad de aplicación deberá promover la partici-
pacióndepersonas usuarias, familiares yotrosrecursos existentes enlacomu-
nidad para la integración social efectiva y establece específicamente que en
aquellas personas que carezcan de familiares o referentes afectivos en condi-
ciones de acompañar el proceso de tratamiento, puedan contar con referentes
comunitarios.
Esta idea de integración del conocimiento como forma de redistribución
del poder está presente también en el Plan Nacional: “En estas tramas, se en-
tiende mejor que equipos interdisciplinarios son formas de agrupamiento que
potencian las capacidades y habilidades, enriqueciéndose con otras disciplinas y
también saberesno disciplinares, socializando conocimientos para llegar a lasme-
jores destrezas posibles para atender personas y movilizar sus recursos” (PLAN
NACIONAL DE SALUD MENTAL, pág.31).
A partir de la formulación del Plan Nacional se han multiplicado las ac-
ciones de asesoramiento y consultoría en los que participan usuarios y/o fami-
liares de personas con trastornos mentales, a fin de facilitar la transferencia de
información y la toma de decisiones en aspectos muy específicos ligados con
los apoyos o cuidados requeridos por las personas padecientes (ej: relación con
los profesionales, manejo de la información y/o de la medicación).
Con base en la idea de fortalecimiento o redistribución del poder, y cen-
trándonos en la importancia que tiene la construcción participativa de po-
líticas públicas, enunciaremos en este punto las principales cuestiones que
convocanelquehacer delosylas profesionales dela psicología comunitaria en
los procesos de participación y en las significaciones que ello tiene en la vida
cotidiana delosactores implicados:
a) Contribuir al empoderamiento de los de los sujetos con padecimiento
mental que han sido menoscabados por las características asimétricas

103
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

del proceso deatención favoreciendo procesos de conversión quedesna-


turalicen las condiciones de exclusión, y desarrollar herramientas psico-
lógicas que impliquen una mayor autonomía en la toma de decisiones.
b) Promover competencias para que los grupos y organizaciones que re-
presentan a las personas con padecimiento mental logren un adecuado
contralor de las políticas públicas mediante herramientas de asesoría
y evaluación. Si bien ya existían antecedentes de participación de los
usuariosyfamiliares en procesos dereforma institucional, enlaactuali-
dad se prevé la participación en Consejos Consultivos y/u Órganos de
Revisióncuyoroles efectuar lavigilancia delasacciones uomisiones de
quienes tienen responsabilidad pública en la conducción de procesos de
reforma y/o adecuación de las instituciones asilares
c) Dado los numerosos obstáculos y/o barreras que a menudo traban el
avance de las iniciativas comprendidas a través de las formas institucio-
nalizadas de participación previstas por la ley (por ejemplo, las Mesas
de Concertación que deben contar con la participación del Estado y de
la sociedad civil), el psicólogo comunitario puede contribuir a la carac-
terización y remoción de las barreras psicosociales a fin de promover
intercambios y/o acuerdos satisfactorios y sustentables en el tiempo.

Síntesis ycomentarios finales


La atención de las personas con trastornos mentales se tradujo hacia co-
mienzos de siglo en la apertura de Asilos que constituyeron un avance respecto
de las anteriores concepciones que demonizaban tales padecimientos y ofre-
cían como respuesta sólo la coacción y la exclusión.
Esta respuesta científica y profesional, conjugada con las propuestas de
tutela jurídica y de beneficencia en el accionar médico, se halla cuestionada en
la actualidad por un conjunto de perspectivas de reforma, que han abrevado
en diversas fuentes inspiradoras y en los aportes expresados por las diferentes
disciplinas queconfiguran elcampointerdisciplinario delasaludmental.
En el presente trabajo hemos puesto de relieve especialmente los más ge-
nuinos y actualizados aportes de la psicología y la salud comunitaria a este
trascendente proceso que hoy se expresa en las políticas públicas en el marco
deloformuladoenlaleynacional de Salud Mental yenel Plan Nacional de
Salud Mental.
De allí hemos desprendido ciertas cuestiones que cobran una importancia
crítica como aportes específicos de la psicología integrada a la perspectiva de la
104
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis

salud comunitaria: la integración interdisciplinaria e intersectorial, la articula-


ción de redes formales e informales y la participación comunitaria de quienes
han estado tradicionalmente excluidos en la toma dedecisiones.
Esperamos queel escenario político-institucional continúe ofreciendo ma-
yores oportunidades aún para desplegar tales contribuciones teóricas y técni-
cas, a fin de mejorar la gestión de aquellas políticas que tienen como objetivo
elmayor bienestar yacceso aderechos desus principales destinatarios.

105
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

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CAPÍTULO 4: Martin de Lellis

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108
CAPÍTULO 5
Salud Comunitaria y Políticas Públicas de salud:
contribuciones para la construcción de una Salud
Colectiva con compromiso de los trabajadores y
participación de las comunidades.
João Eduardo Coin de Carvalho

Las políticas públicas de salud subordinadas al Sistema Único de Salud


(SUS), con énfasis en la Estrategia Salud de la Familia, tienen más de 20 años
de existencia e insistencia. Restringidas por la falta de financiación, una de
las fórmulas para su realización ha sido el apelo a las Organizaciones Socia-
les (OS) que, detentoras de “excelencia técnica”, ocupan las posiciones que
el servicio público abre mano, especialmente en las periferias de las grandes
ciudades brasileñas. Estemodelo, enelcualel estado se presenta comoorgani-
zador, fiscalizador y moderador de acciones colectivas de salud, con limitación
de inversiones y contrataciones, en que pese a logros en la rápida ampliación
de los servicios y en la instalación de los equipamientos, tras contrapartidas
de las OS, sufre tremendas dificultades en su ejecución. Esto, cuando son
observados requisitos esenciales para la prestación deunservicio quedeman-
da, por principio, la participación efectiva de las poblaciones de los territo-
rios donde los servicios son realizados y que no pueden ser entendidas como
simples consumidoras, pero que deben ser tomadas como colaboradoras en
las acciones de salud. Y, todavía, la exigencia, que no debería ser meramente
indicativa, sinoqueobligatoria, de profesionales (delos agentes comunitarios
a los médicos) que mantuviesen con la práctica profesional una relación que
conlleva compromiso y adhesión a las políticas públicas. En este trabajo, son
discutidas algunas de las dificultades enfrentadas por la población, trabajado-
res y servicios en el campo de la salud colectiva (ESF) y las acciones apoyadas
en los fundamentos de la salud comunitaria que pueden ser realizadas en este
ámbito yquebrindan recursos paraquelos servicios enfrenten lapreparación
109
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

de trabajadores en tres instancias: en la constitución de equipos de salud, en el


ámbito interdisciplinar y de compromiso con la política pública; en la acción
junto a la población del territorio, para conocer, vincular y participar, ofre-
ciendo entendimientos y estrategias para que estos trabajadores también se
reconozcan yactúencomocolaboradores ymediadores entre laacción pública
de salud y la población del territorio, en la realización del trabajo de concien-
tización y fortalecimiento de esta población; en la ejecución de la acción inter-
sectorial de salud como pensada a partir de la red de equipamientos, servicios
y colaboradores.

La reforma sanitaria, el SUS y la propuesta de una salud colectiva vía


Salud de la Familia
Utilizando como marco la 8ª Conferencia Nacional de la Salud (1986), la
Reforma Sanitaria es la inauguración y el resultado del debate acerca de una
nueva formulación para las políticas públicas de salud en Brasil (OLIVEIRA,
2008). Movimiento político innovador que acompañó la atmósfera de la rein-
vención de la democracia brasileña, la Reforma Sanitaria contempla una mu-
danza de los modelos corporativos y empresariales para un modelo de salud,
que privilegia la lógica de la descentralización y de la participación popular
en un escenario de salud universal, resultando en la propuesta de un Sistema
Único de Salud enla Constitución de 1988.
Hoy, las políticas públicas de salud, subordinadas al SUS, tienen más de 25
años de existencia e insistencia. A través del SUS, hubo la integración de los
sistemas públicos y de previdencia social, se incrementó la municipalización
y se desarrolló un sistema nacional de salud. Ocurriendo desde la década de
los 90, el proceso de descentralización de las acciones de salud corresponde a
la trasferencia de la oferta y gestión de los servicios para estados1 y munici-
pios, siendo que con la importancia dada a los municipios en la gestión, estos
pasaron a ser obligados a elaborar Planes, institucionalizar Fondos y formar
Consejos Municipales de Salud.
La salud, en este movimiento, pasa a ser considerada derecho universal de
los ciudadanos (derecho público subjetivo de la persona humana) y resultado
de políticas públicas de gobierno, teniendo como principios la universalidad
(derecho universal a la salud de todos los brasileños), la integralidad de la
atención a la salud (el usuario del servicio tomado como ser integral y aten-
1 En Brasil la organización geopolítica intermedia, entre el nivel municipal y nacional, se
denomina Estado, siendo equivalente en organización a las provincias o a los departamentos
de los países latinoamericanos.
110
CAPÍTULO 5: João Eduardo Coin de Carvalho

dido en todas sus necesidades) y la equidad (ofrecimiento del servicio sin dis-
criminaciones o diferencias de género, raza o etnia, por ejemplo). Además de
esto, nuestra salud pública y universal incluye supuestos organizacionales para
la instalación y manutención del SUS, que aparte de la descentralización de
la gestión y su regionalización, de la jerarquización de los servicios, con dife-
rentes niveles de atención, también busca la participación comunitaria como
condición decisiva para la formulación y acompañamiento de las políticas de
salud (BRASIL, 2003).
En consonancia con la Reforma Psiquiátrica, uno de los valores funda-
mentales asociados a la creación del SUS, y que con mucha lucha viene siendo
incorporado de hecho al sistema, dice respecto a la importancia dada a la
Atención Básica de Salud que, de acuerdo con la Declaración de Alma-Ata
(1978), comprende:
El primer nivel de contacto de los individuos, de la familia y de la
comunidad con el sistema nacional de salud, llevando la atención
a la salud lo más cercano posible del local donde las personas viven
ytrabajan, constituyendo elprimerelementodeunprocesodeaten-
ción continuada a la salud.
Elaumento gradual delacobertura delaasistencia alapoblación, apoyada
en la Atención Básica de Salud se dio con énfasis en la Estrategia Salud de la
Familia (ESF). Su implantación no sucedió de una vez, sino que viene ocu-
rriendo a lo largo de las últimas décadas, demandando la adopción de medi-
das de adecuación para la gestión y el funcionamiento del Sistema (BRASIL,
2012), con incentivos para la expansión y la consolidación de la ESF. Estos
incentivos comprendían un valor financiero por equipo de Agentes Comuni-
tarios de Salud (ACS) o de la ESF, que aumentaría progresivamente, en térmi-
nos absolutos y por equipo, en función de la cobertura poblacional alcanzada
por estos programas, lo que llevó a una expansión de la Atención Básica en
todo el país (LEVCOVITZ, LIMA & MACHADO, 2001). En 1997, 3.100
equipos de Salud de la Familia y 79.700 agentes comunitarios de salud aten-
dían a 10,6 millones de personas. En 2014, son 38.156 equipos, conformados
por más de 262 mil agentes comunitarios, abarcando una población de 127,4
millones de personas en todo el país (BRASIL, 2014).
Históricamente, este programa debe ser entendido como expansión de
otras experiencias estaduales y regionales exitosas. Dentro de estas, debe ser
realizada una especial deferencia al Programa de Agentes Comunitarios de
Salud (PACS), desarrollado en el Estado de Ceará desde 1987. Creado inicial-
mente como estrategia de “frente de trabajo” en una coyuntura de sequía, el
programa estadual fue desarrollado especialmente por mujeres que realizaban

111
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

acciones básicas de salud en municipios del desierto cearense. El resultado


efectivo permitió la manutención del programa, buscando, desde entonces,
que las comunidades se capaciten para cuidar de su propia salud (LEVCO-
VITZ, LIMA & MACHADO, 2001).
En 1991, la experiencia exitosa del Ceará estimuló el Ministerio de Salud
a proponer el Programa Nacional de Agentes Comunitarios de Salud (PNAS),
vinculado a la Fundación Nacional de Salud (FUNASA), implantado, ini-
cialmente, en la Región Nordeste y, en seguida, en la Región Norte, con el
objetivo específico de reducir la mortalidad infantil y materna. Experiencias
como el Programa Médico de Familia de la Municipalidad de Niterói (RJ),
en 1992, con estructura semejante a la medicina de la familia implantada en
Cuba y con asesoría de técnicos cubanos, también influenciaron la decisión
del Ministerio de Salud, en 1993, de crear el Programa Salud de la Familia
(PSF), después Estrategia Salud de la Familia (ESF), vinculado a la Fundación
Nacional de Salud.
En sus primeros años de funcionamiento, el PSF/ESF no representaba una
propuesta de sustitución del PACS y su implantación privilegiaba áreas de
mayor riesgo social – inicialmente la población residente en las localidades
delimitadas en el Mapa del Hambre del IPEA y, posteriormente, municipios
inseridos en el Programa Comunidad Solidaria o en el Programa de Reduc-
ción de la Mortalidad Infantil.
Desde elpunto de vista de laorganización y ejecución de lapolítica pú-
blica de salud y en la dirección de los principios organizadores del SUS, la
Estrategia Salud de la Familia trae la mejoría en la calidad de las asistencia y
la garantía del acceso al primer nivel de atención, reorganizando la puerta de
entrada en el sistema de salud. Supera también los principios anteriores de
una salud centrada exclusivamente en el combate a la enfermedad (BRASIL,
2004). Incorpora la lógica del trabajo interdisciplinar vinculado a la comu-
nidad, , cuyas atribuciones son prestar asistencia integral, continua y racio-
nalizada a la demanda organizada o espontanea, con énfasis en las acciones
de promoción, protección y recuperación de la salud, priorizando el carácter
preventivo, siempre bajo la forma de trabajo en equipos direccionados a las
poblaciones de territorios limitados.
La atención centrada en la familia posibilita a los equipos desarrollar estra-
tegias que van más allá de las prácticas curativas (BRASIL, 2003). A través del
vínculo con la población, los equipos consiguen el compromiso y la corres-
ponsabilidad de los usuarios y de la comunidad en el trato con la salud, pro-
moviendo un movimiento que debe integrar a toda una nueva organización
del sistema de salud, más democrático y participativo, en el cual las comuni-
112
CAPÍTULO 5: João Eduardo Coin de Carvalho

dades se organicen para ejercer el control social de las acciones y servicios de


salud.
Esta reorientación en relación al modelo asistencial se da por la implanta-
ción de equipos multiprofesionales en Unidades Básicas de Salud, conforma-
dos, por lo menos, por médico generalista o especialista en Salud de la Familia
o médico de Familia y Comunidad, enfermero generalista o especialista en
Salud de la Familia, un auxiliar o técnico de enfermería y hasta 12 agentes
comunitarios de salud (ACS). Cuando ampliado, cuenta además con un ciru-
jano dentista, un auxiliar en salud bucal o un técnico en salud bucal (BRASIL,
2012). Este equipo multiprofesional es el elemento-clave para la búsqueda
permanente de comunicación e intercambio de experiencias y conocimientos
entre los integrantes del equipo y de estos con el saber popular del Agente Co-
munitario de Salud. Este equipo de profesionales es responsable por el acom-
pañamiento de un máximo de 4 mil personas en un área delimitada, hasta 750
por ACS. Área que dice respecto no apenas a sus límites geográficos, sino que
incluye las dimensiones cultural y también afectiva (BRASIL, 2005).
Los equipos son responsables por prestar asistencia integral, permanente
y de calidad a la salud, con acciones de educación y promoción de la salud;
prevención e intervención acerca de los factores de riesgo que afectan una
determinada comunidad; recuperación y rehabilitación de enfermedades y
agravios más frecuentes; y en la manutención de la salud de esta comunidad.
Esto sucede en las Unidades Básicas de Salud, en las residencias, en la movi-
lización de la comunidad y en la colaboración con otros agentes sociales que
hacen participan en la determinación de las condiciones de vida y salud de
individuos, familias y de la comunidad (BRASIL, 2014).
Las intervenciones en salud colectiva consideran que la asistencia a la sa-
lud es una interferencia consciente en el proceso de salud-enfermedad de una
colectividad en particular por el conjunto de los profesionales de salud con la
población, objetivando eldesarrollo deunaconsciencia crítica por parte delos
usuarios, paraque estos se tornensujetos desus propias trasformaciones. Esta
consciencia crítica es posible en la medida en que son expuestas las formas de
intervención. La concepción teórico-práctica y política de la Estrategia Salud
de la Familia contiene las potencialidades para convertirse en una propuesta
de acción en salud que busca esta actuación más emancipadora y trasforma-
dora de los sujetos, y al optar por la institución del acogimiento, como un
proceso de trabajo en las Unidades de Salud de la Familia, incrementa esta
potencialidad inicial (FRACOLLI & ZOBOLI, 2004).
La Estrategia sevieneexpandiendo, yaunquemuestre resultados muypo-
sitivos enlosindicadores desalud ycalidaddevida delaspoblaciones atendi-
113
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

das, todavía demandaquesehagaungran esfuerzo para suimplantación efec-


tiva en un mayor número de municipios brasileños, ampliando su cobertura,
estimada en un 65% de la población (BRASIL, 2014).
En esta dirección, existen importantes problemas para su implantación: el
financiamiento insuficiente para el pleno funcionamiento del SUS y,luego, de
la ESF (BATALHA, 2012); los aspectos relacionados a la inserción y al desa-
rrollo de recursos humanos; el monitoreo efectivo del proceso y de los resul-
tados de la ESF, incluyendo los instrumentos y estrategias de su evaluación de
los problemas relacionados (BRASIL, 2005). Y, finalmente, están los proble-
mas relacionados a la dificultad de sustituir el modelo y la red tradicional de
atención de la salud, con la participación efectiva de la población, invitada a
asumir el rol de socia/colaboradora, compartiendo la gestión con el reconoci-
miento desus saberes acerca dela salud y que realice, en la práctica, loque está
en la ley: la participación popular (ROLIM, CRUZ & SAMPAIO, 2013).
Es importante, todavía, remarcar en este cuadro cuanto la psicología en
Brasil, pese a los esfuerzos y a las críticas de diferentes autores (DIMENS-
TEIN,2006;SPINK,2007,2010;YAMAMOTO&OLIVIERA,2010),pa-
rece aún no haber encontrado el lugar de derecho en los embates para la cons-
trucción de una salud colectiva e, inclusive, para más allá de este paradigma
(SAFORCADA, 2012), aportando recursos “propios”, como las teorías acerca
de la subjetividad, de las relaciones y de los grupos, junto con la sociología y la
antropología, para la discusión dela efectiva promoción dela salud.

Lascondiciones(eimpedimentos) paralarealización del SUSconparti-


cipación popular
Restringidas por el financiamiento insuficiente o por las dificultades de la
gestión pública de la salud, inherentes al propio sistema (CAMPOS, 2007),
unadelasfórmulas paralaejecución del SUS hasidosuentrega alas Orga-
nizaciones Sociales (OS) que, detentoras de “excelencia técnica”, ocupan las
posiciones que el servicio público abre mano, especialmente en las periferias
de las grandes ciudades brasileñas. Este modelo, en el cual el estado actúa
como organizador, fiscalizador y moderador de acciones colectivas de salud,
con limitación de inversiones y contrataciones, en que pese a logros en la rápi-
da ampliación de los servicios y en la instalación de los equipamientos, como
contrapartidas de las OS, ocasiona tremendas dificultades en la construcción
de un SUS participativo.
En el Brasil de la década de 1900, motivados por un modelo internacional
114
CAPÍTULO 5: João Eduardo Coin de Carvalho

que previa la reforma del Estado en la dirección, supuestamente, de su efi-


ciencia, control financiero, descentralización yexcelencia, fueron fomentados
modelos económico-administrativos que prescribían la reducción del tamaño
del Estado, permitiendo la institución de nuevos modelos jurídico-adminis-
trativos para la administración indirecta, como autarquías, empresas públicas,
fundaciones de derecho privado y finalmente Organizaciones Sociales (IBA-
NES et al., 2001). Organizaciones Sociales, según el Plan Director de la Re-
forma del Aparato del Estado (1995), son entidades civiles sin fines lucrativos,
que, por la calificación de personas jurídicas de derecho privado, actuarían en
las actividades de enseñanza, investigación científica, desarrollo tecnológico,
protección y preservación del medio ambiente, de la cultura y de la salud,
pudiendo sustituir los órganos públicos que actuasen en aquellas áreas y que,
por lo tanto, serían extinguidos (BRASIL, 1995).
Aunque el mero ingreso de instituciones no públicas en la ejecución y ge-
rencia del servicio público de salud no necesite significar una amenaza de he-
cho, las condiciones para lamanutención del SUSquedancomprometidas por
la inserción de las OS en este Sistema, puesto que este modelo gerencial está
profundamente vinculado a intereses y circunstancias que no son necesaria-
mente aquellos que deberían orientar la acción de salud pública (CAMPOS,
2007). Luego, del ladodel profesional, aunquelaracionalización parezca ser el
mote de acción de salud, lo que indudablemente es la orientación del Sistema,
la organización de la atención básica puede ocurrir sin la debida responsabi-
lización y vinculo en la práctica clínica, o aún mismo ajena a las acciones de
acogida que ella deba providenciar. Estas funciones, la clínica y la de acogida,
son típicas de la atención primaria que quedaría así especialmente perjudicada
en su realización. Para Campos (2007), lo que no vendría a suceder es lo que
él llama de responsabilidad micro-sanitaria, que está en el ámbito del trabajo
en la salud, y dice respecto a la relación de un determinado equipo interdisci-
plinar con la población (pacientes y familiares) por él atendido y que vendría
instituir vínculos terapéuticos. El comprometimiento del trabajador de la sa-
lud con la política pública demandaría, luego, una vinculación profesional
que pudiese garantizar su lugar instituyente: él no es un simple trabajador,
pero un trabajador del Estado comprometido conel desarrollo e implantación
de un sistema de salud con efectiva participación popular. Es esta condición la
que quedaría perjudicada en la formación e inserción de trabajadores CLT en
las Organizaciones Sociales.
Respecto de las dificultades en relación a las acciones de acogimiento, no
es demasiado pensar que el trabajo en salud es un trabajo vivo, que sucede en
el acto, y las prácticas de salud operan tecnologías basadas en el conocimien-
to científico y en las relaciones que se establecen entre los trabajadores y los
115
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

usuarios delosservicios desalud. Estas tecnologías pueden ser clasificadas en


duras, delascuales son ejemplos los equipamientos tecnológicos; ligeras-duras,
representadas por los saberes estructurados, como la Epidemiologia y la Clí-
nica; y ligeras, cuando involucran las relaciones entre trabajador y usuario, a
ejemplo del acogimiento, del vínculo (MEHRY, 1997).
En el ámbito de las tecnologías ligeras, el “encuentro de subjetividades”
que sucede en el espacio de las relaciones de trabajador/usuario favorece el
desarrollo deuna práctica ensalud enlacualpoblación ytrabajadores puedan
disponer de sus intereses y deseos, para entonces recomponerlos colectivamen-
te de acuerdo con el contexto y con las condiciones institucionales (CAM-
POS, 2007b). La práctica en salud produciría, entonces, conocimientos que
deberían ser apropiados y compartidos por los propios trabajadores y tales
conocimientos contribuirían para ampliar la capacidad de los profesionales
para manejar sus propias limitaciones y aquellas impuestas por las condiciones
de trabajo. Una de las respuestas para estas acciones, de cualquier modo, sería
la instalación de nuevas relaciones subjetivas dentro de los equipos y de los
equipos conlapoblación, endirección auna nueva grupalidad; relaciones más
democráticas, productoras de estas nuevas formas de subjetivación (CAM-
POS, 2007), no siempre afines con organizaciones que ponen por encima de
todolajerarquía, la racionalidad ylosresultados inmediatos.
Evidentemente que programas de salud que pretenden atender a la pobla-
ción deben tener en cuenta características demográficas (edad, estado civil,
el deseo de tener hijos, clase social, educación), pero, en vistas del valor aquí
ampliado de la vinculación, del compromiso, también deben considerar la
historia, los contextos regional y cultural de la colectividad en el territorio.
Los sucesos, experiencias y demandas tratadas en la Atención Básica necesitan
ser comprendidos desde un punto de vista integral que supera una perspectiva
estrictamente biomédica (CAMPOS, 2007), pero que exige considerar una
relación “orgánica” entre los involucrados en la acción de salud.
En el campo de la salud colectiva, esta “organicidad” puede ser compren-
dida en una perspectiva hermenéutica y crítica que coloca el encuentro como
central en la acción de salud y que reconoce las subjetividades y los saberes de
la población y de los trabajadores como interlocutores de esta acción (AYRES,
2004). Encuentro que, poniendo en juego la idea del colectivo de sus par-
ticipantes, incluye los proyectos de vida y de salud que los nutren. En estos
términos, la dimensión del encuentro terapéutico que se presenta y alimenta
la práctica desaludcolectiva esladel cuidado. Laconstrucción de esta práctica
inter-saberes dice respecto a la construcción y reconstrucción permanente de
un lugar identitario, ocupado por los sujetos, que les ofrece guarida, insti-
116
CAPÍTULO 5: João Eduardo Coin de Carvalho

tuye su relación con otros, garantiza su exigencia, más que su permanencia


(AYRES, 2001). En este proyecto está incluida la dimensión salud, cuidado
conunomismo, conelcuerpo ysuuso.
La idea y la importancia del encuentro en el área de salud van asumir una
dimensión fundadora del SUS, comprendido como una gran red de encuen-
tros, la red de servicios de salud como una gran red conversacional (TEIXEI-
RA, 2005).

Encuentro y participación popular en la institución y manutención del


SUS: contribuciones de la Salud Comunitaria para la Salud Colectiva.
Laparticipación popular yelcontrol social sonherramientas democráticas
que incluyen al sujeto en la vida política. Este movimiento está íntimamente
vinculado a las condiciones de la democracia y requiere tiempo para que la
participación se instale efectivamente. La participación popular no se realiza
por sí misma, y demanda la satisfacción de diversas condiciones como instru-
mentos mínimos para este ejercicio, como recursos, conocimientos y dere-
chos. Enlos estados democráticos, esta participación puede realizarse a través
de Políticas Públicas direccionadas a la ciudadanía activa que irá permitir el
reconocimiento de las necesidades por la población (OPAS, 2012). Pero ella
también requiere la disposición para una nueva forma de relación en la cual
todos puedan hablar yse escuchar, que puedan ser reconocidos ensusdiferen-
cias, lo que es propio de las relaciones comunitarias (GUARESCHI, 2010).
Los servicios públicos de salud suceden en una serie de condiciones ge-
neradas por el propio Sistema, como por ejemplo el esfuerzo gerencial y de
acompañamiento estricto de las acciones de salud y la prestación de cuentas
en un ambiente en que imperan el financiamiento insuficiente, la “profesio-
nalización” sin comprometimiento con el proyecto de salud colectivo, con el
repase del servicio para un “extraño”(la OS), en que pese su experticia, no
contribuyen paralainstitución dela participación popular y para el encuentro
como condiciones necesarias para la acción desalud.
La participación efectiva de las poblaciones de los territorios donde los
servicios son ejecutados es esencial para la elaboración de la salud colectiva,
entendida lapoblación nocomomera consumidora, pero tomadacomosocia/
colaboradora de las acciones de salud. A su lado, debe estar la exigencia, que
no debería ser apenas indicativa, pero obligatoria, de profesionales (de los
agentes comunitarios a los médicos) que mantengan con la práctica profesio-
nal unarelación quecomportacompromisoyadhesión alaspolíticas públicas.
117
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

El involucramiento de la comunidad con la Estrategia Salud de la Familia


como parte de la Atención Básica es decisivo en su implantación y manuten-
ción. El pasaje de usuario a socio/colaborador en la acción de salud y en la
contribución para la atención primaria materializa la preocupación con las
relaciones entre salud pública y ciudadanía, dentro de los principios de la
Reforma Sanitaria Brasileña, y es también objetivo prioritario de lo que los
psicólogos han buscado en el campo de las políticas públicas y en el ámbito
de la salud comunitaria (PORTO, 2010; GÓIS, 2008; SAFORCADA & SA-
RRIERA, 2011).
Frentealasdificultades enfrentadas porlapoblación yporlostrabajadores,
y las condiciones políticas e institucionales en las cuales se realizan los servicios
en el campo de la salud colectiva, los saberes y las prácticas de la salud comu-
nitaria aportan recursos para pensar y enfrentar la preparación de trabajadores
comprometidos con la concientización y el fortalecimiento de las poblaciones
sometidas a condiciones de desigualdad y exclusión, en la tradición de la psi-
cología social comunitaria (MONTERO, 2011). En el pasaje del paradigma
delasalud tradicional para el delasalud colectiva esnecesario, enlaperspectiva
deuna gestión desaludpositiva(dondela prioridad esproteger y promover la
salud), todo un aporte técnico y político que ponga trabajadores y población
en la dirección de una acción de salud efectivamente participativa, donde el
poder de decisión último es de la comunidad (SAFORCADA, 2012). Esta
acción puede ocurrir en tres instancias: (a) en la constitución de los equipos de
salud, en el ámbito interdisciplinar y del compromiso con la política pública;
(b) en la acción junto a la población del territorio, para conocer, vincular y
participar, ofreciendo entendimientos y estrategias para que estos trabajado-
res también se reconozcan y actúen como socios/colaboradores y mediadores
entre la acción pública de salud y la población del territorio, en la realización
del trabajo de concientización y fortalecimiento de esta población; (c) en la
ejecución de la acción intersectorial de salud pensada a partir de la red de
equipamientos, servicios y socios/colaboradores.
En este sentido, el abordaje comunitario sería promotor, a través de la inte-
gración-asociación entre la población y el profesional de salud, de una acción
que produce salud en su sentido más extenso, esto es, que implica el trabajo
de acogida junto a grupos y sujetos en medio a la construcción de proyectos
colectivos, con la participación de los profesionales no apenas como técnicos,
sino que también en tanto ellos mismos socios/colaboradores de este trabajo
de comprometimiento (CARVALHO et al., 2008).
En la construcción del fortalecimiento necesario para la inserción de estos
sujetos en el campo del derecho y delas políticas públicas, lasacciones condu-
118
CAPÍTULO 5: João Eduardo Coin de Carvalho

cidas por los profesionales de salud en la comunidad deben tener como uno
de sus objetivos superar las relaciones muchas veces conflictivas entre comu-
nidad, poder público y políticos, relaciones históricamente marcadas por el
asistencialismo, por el control y por la tutoría de aquellos que son entendidos
como “incapaces” de gestionar sus propias vidas y solucionar sus problemas.
De hecho, estas poblaciones, caracterizadas ideológicamente por su “falta de
preparo”, inevitablemente traen historias de superación, de esperanza y de
lucha diaria con problemas que desafían conceptos como civilización, racio-
nalidad y humanidad inclusive en el campo de la salud. Entendiendo que la
condición de fortalecimiento de la población pasa por el reconocimiento de
su propia competencia y capacidad de trasformar, es decisivo considerar que
la participación efectiva de la población en la política de salud demanda el
desvelamiento desus propias pautas enlainstitución de proyectos colectivos,
algo que no puede ser anticipado por el profesional, pero que debe ser obliga-
toriamente considerado por él (FREITAS, 1998).
Es decisivo reconocer que diversas de las experiencias en salud colectiva
conducidas enlas Unidades Básicas de Saludadministradas por Organizacio-
nes Sociales en los límites de la Ciudad de São Paulo, aunque no puedan ser
tomadas como representativas de todo el sistema, retratan como el sufrimien-
to a que quedan sometidas aquellas poblaciones tiene soporte en una especie
desadismosocial (CARVALHO& ESPOSITO, 2012). Estaspoblaciones en
situacióndealtavulnerabilidad, ademásdetener quelidiarconelsufrimiento,
la inseguridad y la falta de perspectiva, todavía necesitan enfrentar un servicio
desalud quehasido instalado, contradictoriamente, como nodisponible para
oírlas, para escuchar susquejas, percibir la historia pordetrás delasdemandas
de salud, con profesionales que no fueron preparados para reconocer la mi-
seria y el sufrimiento que no están apenas en la enfermedad, que hombres y
mujeres son más que sus cuerpos enfermos, y que la diferencia (pobre, negro,
nordestino) no es un descalificador, pero una marca de existencia.
En estas condiciones, los profesionales de salud son conducidos aquí a
actuar como cuidadores, y realizan acciones restrictivas que no dejan espacio
para iniciativas que objetiven la salud de la comunidad: trabajos en grupos,
educación y salud, empoderamiento de la población, con su participación
activaenla producción deservicios y prácticas quepodrían (deberían) tener la
propia comunidad como agente de la salud. Si la acción de los Agentes Comu-
nitarios de Salud y de otros profesionales puede estar limitada a circunstancias
agudas y emergencias (llevar remedios, atender enfermos graves, “solucionar
problemas”), estas otras acciones parecen fuera del rol de posibilidades del
equipo, sugiriendo la falta de formación específica y de comprometimiento
que la simple práctica no provoca como demanda.
119
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

En el contexto de las condiciones jerárquicas e institucionales producidas


en las Organizaciones Sociales, la inadecuación de estas condiciones puede
aún ser encontrada en la verticalidad de las relaciones. Hay un objeto enla
acción de la ESF muy bien establecido, la salud, y caso la población no se
encuentre representada enella, los profesionales – médicos, enfermeros, auxi-
liares de enfermería y los mismos Agentes Comunitarios de Salud - tienden a
apropiarse de este objeto. Por lo tanto, el trabajo termina siendo la salud en la
familia y no de salud de la familia, destituyéndola del lugar definido desde la
Reforma Sanitaria en la integralidad, en el empoderamiento, en la autonomía,
esto es, la familia tomando para sí el cuidado con el cuerpo y con la salud.
Queda entonces alejada, en estas circunstancias, la posibilidad de la cons-
trucción de un conocimiento y de una práctica inter-saberes, entre-sujetos e
interdisciplinar, y queda preservada la autoridad y la jerarquía del profesional
que sabe en detrimento de la población que puede, que debe tener poder
acerca de la salud (SAFORCADA, 2012). Entonces, dictar modelos ideales
de salud, sin dar a estos un sentido que pueda ser reconocido en el grupo,
va en la contramando de empoderar esta población para ocupar su lugar de
protagonista. En la misma dirección, queda perjudicado el lugar de los ACS,
habitantes de las comunidades, como protagonistas también de la acción de
salud. Ellos, quienes podrían ejercer (o continuar ejerciendo) en esta condi-
ciónelliderazgo dentro desuscomunidades.
Otro punto para el cual la salud comunitaria podría colaborar dice res-
pecto, paradójicamente, a cuanto al Estrategia Salud de la Familia da cuenta
de estas dificultades, aproximando equipamiento y profesionales de salud y
trasfiriendo parte de la gestión. Esta condición que de si bien ofrece la mejoría
de un atendimiento que tiene la población como parte activa de las acciones
de salud, al acercar las personas para adentro del servicio propicia más encuen-
tros y, así, más conflictos. Uno de los desafíos, luego, sería contribuir para la
construcción efectiva de proyectos comunes en medio a la diversidad, gestio-
nando una acciónpública desaludpermeable alusuario, alacomunidad, pero
también a las diferencias, lo que puede ser problematizado y conducido con
los instrumentos teóricos y metodológicos de la salud comunitaria (SAFOR-
CADA & SARRIERA, 2011).

Concluyendo.
La institución de acciones de conduzcan a la participación popular y al
encuentro necesario para la gestión de la salud colectiva en la dirección del

120
CAPÍTULO 5: João Eduardo Coin de Carvalho

Sistema Único de Salud es un movimiento que requiere tiempo, paciencia y


laproducción de nuevas y diferentes relaciones entre todos los diferentes pro-
tagonistas de estas acciones, moradores, profesionales de salud y gestores. La
formación de profesionales debe considerar el compromiso en la política pú-
blica de salud, confrontando las restricciones burocráticas y organizacionales
de las OS para la institución de la participación popular y del encuentro. Esto
amerita reconocer y manejar las diferencias entre usuarios y profesionales, to-
dos socios/colaboradores de la acción de salud.
El trabajo en el campo de la salud colectiva requiere la participación de
entidades y/o grupos que ya están allí inseridos. Acciones puntuales, no arrai-
gadas, realizadas por profesionales y expertos, aunque promovidas y finan-
ciadas por el sector público, pero que no estén inseridas en una política de
medio-largo plazo que pretenda la vinculación y el compromiso entre todos
los actores (difícil, aunque imprescindible), están condenadas al fracaso o a
reproducir efectos tan efímeros cuanto aquellas acciones. A esta condición
debe estar asociada la posición de protagonismo que puede ser construido vía
concientización y fortalecimiento de los profesionales y de las poblaciones, en
el comprometimiento de diferentes sujetos (e historias) en la producción de
proyectos colectivos y trasformadores en la tradición de la psicología comu-
nitaria, direccionados a la institución de una salud participativa, dentro de
los principios de la salud comunitaria. Más allá del compartir los horizontes
normativos, la “fusión” de estos horizontes en un proyecto común, aunque
siempre provisorio, es necesaria para la trasformación de las condiciones de
desigualdad y exclusión que permean nuestra sociedad y que todavía están
profundamente instaladas enla ejecución delaspolíticas públicas.

121
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

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124
CAPÍTULO 6
Psicología y atención básica: posibilidades a partir

de la implementación de la política del NASF

(Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia)

Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

El Ministerio de Salud de Brasil en 2008 creó el Núcleo de Apoyo a la


Atención Primaria (NASF), que tiene como objetivo ampliar el alcance y en-
foque de la actividad de atención primaria mediante el trabajo conjunto con
los equipos de salud de la Estrategia de Salud de la Familia que trabajan den-
tro de la atención primaria (ESF). La diferencia de la atención primaria y del
NASF es que el último no es la puerta de entrada para el sistema de salud,
como la atención primaria. La función del NASF, que es compuesto por dife-
rentes profesionales del nivel especializado, esapoyar el trabajo realizado por
la atención primaria a través del intercambio de conocimientos, formación y
responsabilidades mutuas, lo que genera una ampliación de los conocimien-
tos y posibilidades de acción de todos los profesionales implicados, utilizan-
do diferentes metodologías de trabajo, como estudios y discusión de casos,
desarrollo de proyectos terapéuticos singulares, orientaciones sobre atención,
atendimientos conjuntos entre profesionales de la atención primaria y especia-
lizada, entre otras actividades (Brasil, 2008).
Este capítulo presentará inicialmente la política NASF dentro del Sistema
Único de Salud (SUS) de Brasil, y a partir de esta presentación discutirá el
papel de los psicólogos y de otros profesionales de la salud en la atención
primaria, como un equipo de apoyo a la atención primaria. Los equipos de
atención primaria en Brasil no incluyen la participación de los psicólogos.
El equipo mínimo en la atención primaria está compuesto por el médico(a),
enfermero(a), auxiliar deenfermería y Agentes Comunitarios de Salud(ACS).
Así como el NASF, el Programa Nacional de Atención Primaria (PNBA)
poneun especial énfasis enlaatención alasaluddelapoblación considerando
125
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

los determinantes sociales de la salud, así como la comunidad y el territorio en


el que la persona vive (BRASIL, 2011). En este sentido, ambas políticas están
orientadas a la promoción de la salud. Por otro lado, ya hay algunos artículos
que marcan la dificultad de los equipos del NASF para trabajar fuera de una
perspectiva clínica más tradicional, aún muy centrada en el paciente como un
individuoaisladoyensus problemas desalud.
El trabajo de la psicología dentro del SUS comenzó inicialmente a través
de los niveles de mayor complejidad como por ejemplo, la atención especiali-
zada en salud mental en los hospitales, que poco a poco se aproxima cada vez
más a la atención básica. La atención básica (AB) encamina para la atención
especializada (CAPS) los problemas que no pueden ser atendidos en este ni-
vel. De esta manera, los usuarios encaminados de la AB para los CAPS ya son
orientados, cuando existe una demanda de salud mental, para el equipo de
atención especializada.
En este sentido, el NASF crea un dispositivo que podrá ser utilizado para
que los psicólogos y otros profesionales de la salud puedan desarrollar acciones
dirigidas al mejoramiento de la salud de la comunidad como un todo, siendo
la saludsuobjetivo ynolaenfermedad, pudiendo así trabajarenlaprevención
de los problemas de salud mental, desarrollando intervenciones que conside-
renlosdiferentes recursos delamismacomunidad para pensar ensusacciones
e intervenciones.
El presente capitulo presentará brevemente la trayectoria de estas diferen-
tes políticas dentro del SUS, desde una perspectiva cronológica, iniciando
por la implementación del SUS (1990), seguido de la creación del Programa
de Agentes Comunitarios en Salud-PACS y el Programa de Salud de la Fa-
milia-PSF (1997), Centro de atención Psicosocial-CAPS (2002), Estrategia
de Salud de la Familia-ESF (2006), Núcleo de Apoyo a la Salud de la Fa-
milia-NASF (2008), Política Nacional de Atención Básica-PNAB (2011) y
el Programa de Valorización al Profesional de la Atención Básica-PROVAB
(2013). Cabe destacar que al describir estas diferentes políticas será realizado
también un análisis de cómo las nociones de comunidad, territorio y promo-
ción a la salud surge y se articulan dentro estas diferentes políticas. En la si-
guiente sección será presentada la intersección entre atención primaria y salud
mental. Para concluir, serán analizados algunos estudios que hablan del tra-
bajo de los psicólogos dentro de la atención primaria y también, más especí-
ficamente, dentro del NASF, con sus potencialidades, desafíos y limitaciones.

126
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

Laspolíticasdeatenciónalasaludenlatrayectoriadeevolucióndel Sis-
tema Únicode Salud(SUS)
El Sistema Único de Salud (SUS) desde su regulación a través de la Ley
Federal 8.080 en 1990, es definido como un conjunto de acciones y servicios
de salud prestados por las instituciones públicas federales, estaduales y muni-
cipales (BRASIL, 1990). A partir de la implementación del SUS, una serie de
cambios fueron propuestos con el fin de organizar las acciones y los servicios
de salud pensando en mejorías, principalmente en relación al acceso de la
población al ámbito de la salud colectiva. La asistencia a la salud es libre a una
iniciativa privada, conforme lo descrito enla Ley 8.080, no obstante deben
ser observados los principios éticos y las normas expedidas por el órgano de
dirección del SUS, por ese motivo es que se puede afirmar que los avances que
el sistema de salud brasilero propone, se extienden a la salud colectiva como
un todo y no solamente a la salud pública.
La descentralización es uno de los principios fundamentales del SUS, en
el intento de “repartir” el poder político-administrativo, aumentar la respon-
sabilidad y la autonomía de los municipios en lo que se refiere a las decisiones
deorganización delasaludlocal. Éstedebeser unmecanismo capaz deayudar
a losgestores estaduales ymunicipales aalcanzar mayor efectividad yeficacia
en las acciones previstas por el SUS. Con eso, conforme a lo descrito en el Art.
8°, las acciones y los servicios deben ser organizados de forma regionalizada y
jerarquizada en niveles de complejidad (BRASIL, 1990). El municipio podrá
organizarse en distritos que contemplen la integralidad, otro delos principios
fundamentales del SUS, a través de la articulación de los recursos, técnicas y
prácticas en salud. De acuerdo con el Art. 35, los recursos destinados a las ac-
ciones y servicios irán a depender de los criterios que tienen en cuenta el perfil
demográfico y epidemiológico, las características locales de la red de salud y
otras cuestiones financieras y de presupuesto.
La autonomía que se pretende, no solo se aplica a los diferentes niveles de
atención enelsistema, sino quetambién asususuarios “...en la defensa desu
integralidad física y moral” conforme con el Art. 7°. El control social a través de
laparticipación delacomunidad también esconsiderado unmarco propuesto
por la Ley 8.080 y que fue reafirmado en la Ley 8.142 que dispone sobre la
participación de la comunidad en la gestión a través de la participación con
representación igualitaria en la Conferencia Nacional y Consejo Municipal de
la Salud (BRASIL, 1990).
En la búsqueda por la consolidación y el perfeccionamiento del SUS en
1997 fue creado el Programa de Agentes Comunitarios en Salud (PACS) y el
Programa de Salud dela Familia(PSF) descritos eneldecreto n° 1886. Una
127
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

nueva institución de salud, el PSF, que se presenta como una alternativa a las
necesidades de menor nivel de complejidad, además de la Unidad Básica de
Salud (UBS). El PSF propone asistencia continua a nivel ambulatorio que es
realizada por un equipo multiprofesional compuesto mínimamente por: un
médico, un enfermero, un auxiliar de enfermería y un agente comunitario
delasalud. Talesprofesionales deben desarrollar acciones de promoción, pre-
vención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Aunque sea considerada
la puerta de entrada del usuario en el sistema de atención básica, conforme a
lo dispuesto en el decreto, debe ser capaz de direccionar las demandas de los
usuarios garantizando la referencia y contra-referencia, cuando la situación de
salud exige mayores niveles de complejidad (BRASIL, 1997).
Ese cambio de estrategia y de organización de la demanda presupone que
los usuarios puedan ser atendidos en su comunidad, reservando para los hos-
pitales y centros ambulatorios de especialidades los casos graves de la salud
causados por situaciones agudas que requieren más tecnología, es decir, que
el nivel terciario de atención se pueda ocupar fundamentalmente de las si-
tuaciones de emergencia. Según Mendes (2011), el sistema de atención a la
salud debe ser articulado a partir de las necesidades sociales reflejadas por
la condición demográfica y epidemiológica de la población. Los sistemas de
salud viven actualmente una situación de crisis a nivel mundial, en virtud de
las discrepancias entre las necesidades de actuación en situaciones crónicas y
agudas que provocan discordancias entre los modelos de atención. El sistema
como un todo parece no haber acompañado esa transición que hoy muestra
que las enfermedades crónicas exigen una mayor articulación debido a su sig-
nificativa incidencia (Mendes, 2011). Esta articulación debe ocurrir en todos
los niveles de atención, para así dar cuenta de las enfermedades crónicas a
través de una asistencia longitudinal. Cabe destacar que eso solo será posible
en la medida en que todos los niveles de atención se responsabilicen por la
salud de sus usuarios.
En el caso de la prerrogativas para la operacionalización del PSF y del
PACS, el decreto n° 1886 prevé la adscripción de la población o la territo-
rialización como una alternativa para organizar la demanda a ser atendida. A
partir del decreto n° 648 de marzo de 2006, el PSF pasa a ser visto no solo
como un programa, sino como una estrategia primordial del Ministerio de
la Salud en la reorganización de la Atención Básica. De ese modo, el PSF
pasó a ser denominado Estrategia de la Salud de la Familia (ESF), aunque
algunas veces el termino equipo de Salud de la familia también sea empleado.
La ESF trabaja con un área definida como “territorio de cobertura” en el cual
el equipo de salud de la familia debe ser responsable. Se estima un equipo de

128
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

cobertura para una región de máximo 1.000 (mil) familias o 4.500 (cuatro mil
quinientas) personas. La unidad puede disponer de un equipo doble según la
demanda de su área de cobertura. La definición territorial es la base para el
trabajo del equipo de salud de la familia que debe realizar el registro de las fa-
milias y prestar asistencia domiciliaria. Las visitas domiciliarias hacen parte de
las funciones de los agentes comunitarios de salud que trabajan en la inscrip-
ción de las familias con una ubicación geográfica definida, no debe quedar un
agente responsable de más de 150 familias o 750 personas (BRASIL, 1997).

La territorialidad y el concepto de comunidad en las prácticas en salud


La concepción del término territorio surgió inicialmente en la geografía
con el objetivo de definir partes de espacios geográficos o extensiones geomé-
tricas identificadas por la posesión, donde las delimitaciones territoriales son
establecidas a partir de las relaciones de poder. En cuanto al campo de la
salud, de acuerdo con Pereira e Barcelos (2006), las definiciones territoriales
denotan un carácter administrativo, gerencial, económico y político. El tra-
bajo en el territorio posibilita trazar un perfil geográfico, epidemiológico y
cultural dinámico que se construye en la relación con otros sectores, inclusive
en el sector de la salud (Pereira; Barcelos, 2006). El vínculo entre el equipo
y la comunidad puede ser entendido como la expresión de esa relación que
muestra un paso inicial para el entendimiento de las necesidades de salud de
una determinada población. Frente a eso, Pereira e Barcelos (2006) evidencian
un cambio de la perspectiva normativa y prescriptiva del uso del concepto de
territorio para una perspectiva integradora y relacional.
Entre las posibilidades de actuación en el territorio, la búsqueda activa es
considerada una de las más potentes herramientas de vigilancia epidemio-
lógica. Según Lemke e Silva (2010) la búsqueda activa debe superar la idea
simple de control en el territorio, de manera que esa práctica represente un
cambio de postura entre los profesionales en la búsqueda de la integralidad.
De acuerdo con los autores, el territorio es considerado un espacio político
quesetorna palcodelasrelaciones depoder. Los actores sociales, trabajadores
y usuarios son llamados a responder mediante las prácticas en el territorio.
El ejercicio del cuidado pasa a ser considerado bajo una perspectiva ética y
política (Lemke; Silva, 2010). Pensar en la búsqueda activa apenas como un
instrumento de vigilancia y negar las posibilidades de esa práctica como un
elemento políticotransformador delarealidad social.
De acuerdo con Pereira e Barcelos (2006) el concepto de territorio en la

129
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

legislación del SUS aparece fuertemente relacionado a la designación cuan-


titativa de la población, denominada población adscrita, colocando menos
atención en las características del territorio y la vulnerabilidad de las comuni-
dades y poblaciones. Los autores reconocen la necesidad de una mirada a los
múltiples territorios encaminada alaspotencialidades del contexto, queesne-
cesario para lograr una mayor eficacia y efectividad en la acciones de salud en
la atención básica (PEREIRA, M.P.B.; BARCELOS, C. 2006). En la misma
dirección, Moraes e Canôas (2013) corroboran los resultados, concluyendo
que la utilización del concepto de territorio en las políticas públicas aparece
restricto a las delimitaciones geográficas enfocado en las determinaciones po-
lítico-administrativas y con poco énfasis en la participación popular.
El ejercicio de las prácticas de cuidado enfocado en el territorio, en el caso
de la salud mental, representa una preocupación para el equipo de atención
básica que no se muestra instrumentalizada para dar cuenta de tal compleji-
dad. En este sentido, a través del decreto n° 336 de 2002, el gobierno fede-
ral estableció el Centro de Atención Psicosocial (CAPS) ordenando el redi-
reccionamiento del modelo asistencial ya no solo enfocado en los hospitales
psiquiátricos. Tal institución debe estar capacitada para el atendimiento de
usuarios con trastornos mentales en regímenes de tratamiento apropiados para
su gravedad en su área territorial de cobertura (BRASIL, 2002). El psicólogo,
así como el médico, el enfermero, el asistente social, elpedagogoy el terapeuta
ocupacional son los profesionales de nivel superior que deben componer los
equipos delos CAPS. Entra las actividades descritas como aquellas que deben
ser desempeñadas por el equipo de los CAPS son: atendimiento individual,
atendimiento en grupo, realización de talleres y visitas domiciliarias, atendi-
miento alasfamilias, actividades comunitarias yacogimiento.
De acuerdo con Bauman (2001) la vida colectiva acompaña la especie hu-
mana desde sus principios, estableciendo costumbres y mínimas normas de
convivencia. La vida en las comunidades involucra concepciones de seguridad,
identidad y pertenencia que son confortables y atrayentes aunque fuertemente
marcadas por la oposición entre los intereses individuales y colectivos. Según
Guareschi (2008) la palabra comunidad trae consigo aspectos de la dimensión
individual ysocial quepuedenparecer opuestos, sin embargoson entendidos
como complementares. El autor advierte que innumerables nociones de co-
munidad puedenser utilizadas, pero siempre encubren unsentido dehombre
que necesita ser explicitado. El término “persona” es presentado como el más
adecuado paraser utilizado, pues presupone larelación conelotro. Laconcep-
ción de persona para Guareschi (2008) comprende la dimensión singular que
servirá comobase para el establecimiento delasrelaciones conotraspersonas.
130
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

El resultado de esa interacción constituye la subjetividad, por ese motivo las


dimensiones individual y social son tomadas como dimensiones relacionales.
El modelo de comunidad descrito por Bauman (2001) como “ideal” es
aquel que posibilita trabajar en la construcción de una identidad en la cual la
negociación y la reconciliación entre laspersonas seanimperativas. Elrecono-
cimiento de las diferencias es, de acuerdo con el autor, el único modo de con-
vivirencomunidad teniendo encuenta lascaracterísticas delasociedad actual
pautadas en las relaciones fluidas de consumo e inmediatismo denominadas
por él como “modernidad líquida”. Bauman (2001) señala la importancia del
fin de las relaciones basadas en el determinismo social por designación clasista
que debe ser destituida por el desarrollo de las habilidades en la convivencia
con la diferencia y enfocada en el aprendizaje.
Maritza Montero (2011), haciendo un rescate histórico del inicio del tra-
bajo de la psicología en las comunidades, resalta que equivocadamente los
psicólogos inicialmente implementan un hacer psicoterapéutico en este con-
texto. Con el pasar del tiempo el carácter verdaderamente social fue siendo
revelado y con él la idea del trabajo “con” la comunidad fue siendo fortalecida
en la institución para fomentar la transformación de la realidad social. La
comunidad, portanto, puede ser entendida desde una perspectiva culturalen
la cual las condiciones de vida van a proporcionar subsidios valiosos para la
comprensión de la subjetividad, funcionando como un “co-terapeuta” en la
relación profesional/usuario. La comunidad se constituye como un fuerte apo-
yo para la persona en tratamiento proporcionándole redes comunitarias, redes
morales, redesdecolaboraciónyredes afectivas. El protagonismo del usuario
es activado todo el tiempo como estrategia para crear mejores condiciones de
salud en su territorio (MONTERO, 2011). De acuerdo con Sarrierra (2010)
el trabajo enlacomunidad poseeunacomplejidad únicaenlacual elpara-
digma ecológico contribuye en la comprensión de la realidad social. El foco
en las relaciones entre las personas y el ambiente es considerado central para
revelar los factores que promueven la vulnerabilidad y la potencialidad de la
comunidad actuando en la resolución de problemas sociales (Sarriera, 2010).
En la búsqueda por aumentar el ámbito de actuación de los equipos de sa-
lud de la familia surge en el 2008, el Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia
(NASF) descrito poreldecreton° 154. El NASFtiene porobjetivo actuar de
forma integrada a través del equipo multidisciplinar, no solamente con la ESF
sino con toda la red de servicios proporcionando el acompañamiento longitu-
dinal del usuario del SUS. La composición del equipo debe estar de acuerdo
con la necesidad del territorio, así el decreto prevé dos posibilidades de arre-
glos asistenciales: el NASF 1 cuenta con el mínimo de cinco profesionales de
131
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

nivel superior (médico, acupunturista, asistente social, educador físico, farma-


céutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico ginecólogo, médico homeópa-
ta, nutricionista, médico pediatra, psicólogo, médico psiquiatra y terapeuta
ocupacional) y el NASF 2 puede disponer del mínimo de tres profesionales de
nivel superior (asistente social, educador físico, farmacéutico, fisioterapeuta,
fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo y terapeuta ocupacional). El decreto
resalta la importancia de siempre tener dentro del equipo un profesional de
la salud mental en el equipo considerando las demandas constantes por salud
mental en la atención primaria mostradas por los altos índices epidemiológi-
cos. El NASF busca instituir una integralidad plena del cuidado donde todos
los profesionales compartan la responsabilidad sobre la situación de salud de
su territorio. Sus acciones se basan en los principios de acogimiento, huma-
nización autonomía, intersectorialidad, rehabilitación, inclusión y educación
permanente (BRASIL, 2008).
El más alto nivel de descentralización y la adscripción de la población son
proposiciones y características de la atención básica conforme a la Política Na-
cional de Atención Básica (PNAB) descrita en octubre de 2011 por el decreto
nº 2.488. El trabajo en el territorio es retomado en el decreto siempre asociado
a la idea del establecimiento del vínculo con la comunidad, una vez que el
equipo se encuentra más próximo a su vida cotidiana. Solamente a través de
una relación estrecha entre el equipo y la comunidad será revelada la singu-
laridad del territorio que conforme lo descrito en la PNAB debe ser la base
para la planeación de las acciones de prevención y la promoción de la salud.
El acogimiento, el vínculo y la corresponsabilización son directrices funda-
mentales para el equipo de salud de la familia que irán viabilizar la garantía
de principios norteadores del SUS como la integralidad, la intersectorialidad
y la accesibilidad.
La atención primaria o básica debe ser la opción preferencial de los usua-
rios en la búsqueda por los cuidados de la salud, por eso motivo es siempre
referida como la puerta de entrada en el sistema. Esa determinación pretende
una mejor organización en relación a la complejidad de las demandas, con
todo la PNAB así como la Ley nº 8080 y la constitución federal afirman que
al usuario debe ser garantizado el derecho a la accesibilidad y universalidad,
es decir, que tenga esa aproximación facilitada y que se extienda a todos y a
todas partes. La atención básica o atención primaria, de acuerdo con PNAB
debe ser la base de la atención a la salud en el territorio encargándose incluso
del gerenciamiento de la trayectoria de los usuarios en el sistema, ordenando
las redes y coordinando el cuidado. Teniendoencuenta el alcance delatan
deseada equidad, la PNAB describe la composición de los equipos para el
132
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

atendimiento de territorios vulnerables como: los Equipos de Consultorio de


la Calle (ESFF), Núcleo de apoyo a la Salud de la Familia (NASF) y el Progra-
ma de Salud en la Escuela (PSE).
Aúnenla búsqueda porelfortalecimiento delaatención básica yactualiza-
ción de las estrategias de descentralización, en agosto de 2013 a través del de-
creto nº 1834 fue establecido el Programa de Valorización al Profesional de la
Atención Básica (PROVAB). En vista de la dificultad de ubicar profesionales
en las regiones de mayor vulnerabilidad y el poco interés de los profesionales
médicos en general por trabajar en el nivel primario, el PROVAB surge como
un incentivo a la necesidad de este campo de trabajo y también como un
mecanismo devalorizaciónalos profesionales queactúanen esta parte del sis-
tema. El decreto establece valores de incentivo financiero diferenciando de la
ESF con los profesionales que trabajen en áreas de difícil acceso y poblaciones
con mayor vulnerabilidad económica o social. Además se atribuye a la secre-
taria municipal de la salud la necesidad de asegurar directrices ya establecidas
en el PNAB y garantizar la viabilidad de las condiciones de trabajo adecuadas
alos profesionales queseadhieren al programa.

Atención primaria y salud mental


La atención primaria constituye el nivel que compone la base en la organi-
zación de los servicios de salud a la población. Se debe determinar el trabajo
organizando los flujos de atención y ordenar la ruta del usuario en el sistema
de acuerdo con sus necesidades. Según Starfield (2002) la atención primaria
conlleva, muchas veces, características y acciones que también comprenden
otros niveles de atención. La cercanía al contexto en el cual las enfermedades
se establecen, amplía la capacidad decomprensión, no solamente de los sínto-
mas sino también de los factores condicionantes de la salud de la población,
posibilitando un trabajo encaminado a la promoción de la salud y no exclusi-
vamente a la prevención de las enfermedades.
Los principios que fundamentan el trabajo en la atención primaria de
acuerdo con Starfield (2002) pueden ser descritos por la: a) la accesibilidad,
teniendo en cuenta la capacidad de funcionar como puerta de entrada del
sistema y de ser el servicio de referencia para el paciente; b) la inscripción
de la población y el acompañamiento longitudinal, que habla respecto a la
capacidad de orientar el cuidado en la salud de acuerdo con la necesidad del
paciente; c) el foco en la relación profesional/paciente superando las relaciones
tecnicistas hegemónicas en el campo de la salud de la población atendida; d)
la integralidad garantizando la eficacia y la efectividad del cuidado en todos
133
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

los niveles de atención y por fin, e) la coordinación de la atención, teniendo


en cuenta que la atención básica posee un papel central en la coordinación del
paciente dentro del sistema de salud que afecta directamente la organización
delos recursos ensalud pública.
Tomando la integralidad y la intersectorialidad como principios funda-
mentales del SUS y norteadores de las acciones en la atención básica, pasamos
a discutir cómo son atendidas las demandas en la salud mental en ese nivel
de atención. La reforma psiquiátrica tuvo como punto central acabar con la
lógica de dominación y exclusión reproducida en acciones de cuidado deshu-
manas en los manicomios y hospitales psiquiátricos. No en tanto, acabar con
esas organizaciones no garantiza mejores condiciones de cuidado al enfermo
mental, se ha visto que las mismas críticas son hechas hoy a los Centros de
Atención Psicosocial (CAPS) que deberían trabajar en concordancia con otros
sectores en la búsqueda por mejores condiciones de salud, autonomía y socia-
lización de los usuarios. Solamente la deshospitalización de la atención a la
salud mental no garantiza la desinstitucionalización de los modos de produc-
ción del cuidado dirigidos a los portadores del sufrimiento psíquico.
De acuerdo con Dimenstein (2009) la “reforma psiquiátrica” a la que se
pretende no está basada apenas en la substitución de los centros de atención
a salud mental, sino en un cambio profundo del sistema. La comprensión
de que todo elproblema enla atención asalud mental esapenas el número
insuficiente de CAPS no es cierto. La autora concluye, la necesidad de forta-
lecimiento de las redes en las cuales puedan ser trazados planes en conjunto
con otros sectores con una comunicación efectiva y articulación con otros
dispositivos sociales (DIMENSTEIN, 2009). Miller y colaboradores (2003)
destacan que los profesionales de la atención primaria en la mayoría de las
veces no preguntan alosusuariossobre los problemas delasaludmental, exis-
tiendo una falta de coordinación entre la atención primaria y la especializada.
Por otro lado, Dimenstein (2009) afirma que las demandas en salud mental
son identificadas muchas veces por los profesionales de la atención básica,
pero que estos no se sienten capacitados para atender, lo que indica la necesi-
dad de apoyo a estos profesionales. Zambenedetti e Perone (2008) observan
un avance en la relación al establecimiento de una red sustitutiva al hospital
psiquiátrico y reconocen que la política de descentralización está atrás de esas
acciones pautadas en una nuevalógica deatención.
Vecchia e Martins (2009) perciben la necesidad de la ampliación de cono-
cimientos clínicosyepidemiológicos delos profesionales delaatención básica
para que puedan atender mejor lasdemandas enlasalud mental, quecadavez
mássevuelven responsabilidad de ese nivel. Hayquetener cuidadoalofrecer
134
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

una atención de calidad, pero no reduccionista, lo que muchas veces ocurre


cuando se entiende que esas cuestiones se reducen apenas a un aspecto de la
vida, sea biológico o social. Los autores proponen la reflexión de prácticas que
no contemplan la singularidad del territorio, criticando por ejemplo, los mu-
nicipios que preestablecen la composición de los profesionales de los equipos
del NASF considerando que la composición del equipo debería basarse en
las necesidades de los territorios y nolocontrario (VECCHIA; MARTINS,
2009).
Un estudio desarrollado en España por Rocha y colaboradores (2013) en
los resultados comparan el acceso a los servicios desalud mental en diferentes
partes del país denominados comunidades autónomas, que poseen diferentes
modelos de atención a los problemas de salud mental. Los resultados de este
estudio mostraron que los usuarios que vivían en comunidades autónomas
en que la política de salud mental estaba basada en la derivación entre los
servicios de atención primaria y atención especializada en salud mental, los
usuarios tenían menos acceso a los servicios de salud mental, incluso después
de controlada la necesidad de cuidados de salud mental. Por otro lado, en la
comunidades enqueexistía másintegración entre laatención primaria y espe-
cializada, los usuarios tenían más facilidad de accesar a estos servicios.

El psicólogo en la atención primaria


La psicóloga en cuanto profesión fue reconocida, reglamentada y respal-
dada por el Consejo Federal de psicología solamente en 1964, siendo con-
siderada reciente en comparación con otras profesiones del área de la salud
(DIMENSTEIN, 1998). La autora resalta que el contexto social, histórico y
político fuedeterminante parael favorecimiento delaentrada dela psicología
en el campo de la salud pública. La organización de las políticas públicas de
salud, los movimientos de la categoría incentivados por la crisis económica y
los efectos sociales de la propagación de las teorías psicológicas constituirán
el escenario en la caída de la década de los 70 y 80 donde el psicólogo pasó
a componer los equipos de salud y ocupar un espacio en las instituciones
públicas.
De acuerdo con Dimenstein (1998) el profesional psicólogo equipado de
aporte teórico dirigido para el atendimiento clínico privado apenas traspasa
sus prácticas habituales para un nuevo contexto. En este sentido, una de las
críticas realizadas a los profesionales de la psicología es que estos demuestran
poca reflexión sobre su responsabilidad social, estando más preocupados en el
inicio de la profesión con la abertura de un nuevo campo de trabajo y en la
135
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

garantía de una reserva de mercado en medio de la crisis económica, que pen-


sandosobre losdesafíos ylasnecesidades de estos nuevoscamposdetrabajo.
La actuación del psicólogo en el campo de la salud pública se dio inicial-
mente enel nivel terciario y hace pocovieneextendiéndose alos niveles secun-
dario y primario. La presencia de los psicólogos en los hospitales y ambulato-
rios de especialidades se justificó a partir de la lógica de las especialidades en
el atendimiento de situaciones complejas. Sin embargo, su presencia ha sido
necesaria en la atención a la salud en los niveles de menor complejidad del sis-
tema, lo que no quiere decir que estas situaciones sean menos complejas, pero
si es un espacio no tan marcado por la lógica especializada, como la atención
básica a la salud.
En relación a la actuación del psicólogo en la salud colectiva Traverso-Ye-
pez (2001) afirma que la psicología social tiene mucho para contribuir en el
campo de la salud una vez que el desafío de hoy es el de humanizar la atención
y rescatar la relación profesional/paciente en la búsqueda por un posiciona-
miento crítico y el fortalecimiento de la autoestima. De acuerdo con Zurba
(2010) la contribución del psicólogo en el contexto de la salud pasa por la
decodificación de que la producción del síntoma sea de un individuo o de una
comunidad. La comprensión socio-histórica y cultural del territorio viabiliza
la lectura de subjetividad tan importante para pensar en las prácticas a desa-
rrollar en cualquier nivel de atención (ZURBA, 2010).
Según Camargo-Borges y Cardoso (2005) el psicólogo actuante en la Es-
trategia de Salud de la Familia puede ser un elemento agregado, ayudando en
el proceso de consolidación del concepto de integralidad. La mirada de los
profesionales de la salud, sensibles a la influencia del contexto en los procesos
de salud y enfermedad, aliados a una postura crítica y creativa, puede fomen-
tar estrategias de cuidado menos tecnicistas, diferente del modelo hegemónico
biomédico. El foco en las relaciones es el medio por el cual la atención básica
tiene como objetivo desarrollar sus prácticas de cuidado y el psicólogo, así
como la psicología social, presentan contribuciones que agregan la reflexión
sobre el“hacer” enlasalud (CAMARGO-BORGES; CARDOSO, 2005).
Existe una extensa literatura en relación a la actuación del psicólogo en los
servicios especializados ensaludmental. Porotrolado, existemenos literatura
en relación a la actuación del psicólogo en la atención primaria. A continua-
ción presentaremos algunas prácticas que vienen siendo desarrolladas en el
trabajo cotidiano de los psicólogos en la atención primaria.
En este sentido, estudios sobre la actuación del psicólogo en los servicios
de atención básica buscan caracterizar las prácticas desarrolladas en este con-
texto. Ronzani y Rodrigues (2006) en un estudio realizado en Minas Gerais
136
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

(un estado de Brasil) con siete psicólogos, buscó levantar las concepciones
teórico-prácticas y las dificultades en el ejercicio profesional en la atención
primaria. Los resultados revelan que la mayoría de los profesionales consi-
dera insuficiente su formación para el trabajo en la salud pública. La clínica
psicoterapéutica enfocada en el atendimiento individual fue citada como la
actividad que caracteriza al profesional, de acuerdo con la formación, sien-
do que una de las profesionales relató no ejercer la profesión denominándo-
se como consejera. Los autores concluyen la dificultad que los profesionales
de la psicología demuestran en ejercer actividades fuera del ámbito clínico y
que en función de eso, a veces pueden no reconocerse profesionalmente. Las
prácticas de los psicólogos aún giran en torno de las actividades clínicas, lo
que acaba reproduciendo y reforzando el modelo biomédico. La ausencia de
una definición consistente del trabajo del psicólogo en la atención primaria, a
veces aparece en el discurso de los participantes y su actuación, envuelve una
concepción de poca importancia, solo es complementar al del resto del equipo
(RONZANI; RODRIGUES, 2006).
El profesional que se dispone a actuar en la salud colectiva debe tener cla-
ridad, además de las vulnerabilidades de la población y de las deficiencias del
sistema, también necesita tener en mente que el ejercicio de sus actividades
es de extrema complejidad. De acuerdo con Dimenstein (2001) es imprescin-
dible un cambio en el perfil de los psicólogos actuantes en la salud colectiva
teniendo encuenta unverdadero involucramiento eneltrabajo designado por
ésta como “compromiso social”.
La noción de “compromiso social” está fuertemente relacionada a la capa-
cidad de hacer una reflexión contextualizada a partir de un periodo histórico,
cultural, político y económico definido. La autora afirma que el poder público
no ofrece herramientas para la regulación del trabajo siendo que la mayoría
de los psicólogos concibe el servicio público como algo complementario al
consultorio privado. En relación al perfil de los profesionales se evidencian
aúndiferencias entre las remuneraciones y jerarquía encomparación alaclase
médicacomofactores estructurales queinfluyen enelcompromisosocial. Fue
posible percibir que la reflexión crítica sobre las acciones por ellos desarrolla-
das no hace parte de la cotidianidad de los profesionales. Las deficiencias en
la formación y la falta de preparación para la actuación en la salud colectiva
no parecen estar superadas y no contribuyen para una praxis transformadora
a favor de una postura ciudadana que de hecho pueda ayudar a modificar el
escenario actual delasalud en Brasil(DIMENSTEIN, 2001).
Entre las actividades desarrolladas por los profesionales de la psicología
en la salud colectiva, a nivel tanto especializado como primario, está el apoyo
137
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

matricial. Un estudio realizado con 10 psicólogos actuantes en los equipos


del NASF en Paraíba, demostró que a pesar de que los profesionales estén
provistos de un discurso movilizador y en sintonía con las prerrogativas de la
legislación del SUS, ellos aún presentan dificultad en el ejercicio de prácticas
adecuadas al “nuevo” modelo de atención. Entre las actividades desarrolladas
por los profesionales están: a) actividades de naturaleza asistencial-formativa
con objetivo de fortalecer el desempeño de los equipos de referencia y vínculo
conlosusuarios, comotalleres, palestras ymesas redondas, entre otras; b) acti-
vidades decarácter técnico burocrático, ligadas a lagestión delas unidades de
salud; c) escucha psicológica, en casos necesarios; y e) visitas domiciliarias a los
usuarios. Elapoyomatriarcalesreconocido comounaprácticarealizadapor el
psicólogo, a pesar de eso no se constituye como una herramienta de cuidado
que caracterice la corresponsabilización. Los autores concluyen resaltando que
el trabajo ensalud exige un compromiso social y una reflexión constante sobre
la forma de ser y actuar en el mundo (FREIRE; PICHELLI, 2013).
La actuación del psicólogo en la salud colectiva aún se percibe frágil, en
vista de la dificultad de salir del modelo tradicional enfocado en el atendi-
miento clínico individual. Además del evidente déficit en la formación para el
trabajo en la salud pública y la aplicación de un modelo de atención limitado
para las necesidades que se presentan. Dimenstein (1998) apunta que las difi-
cultades de los psicólogos en el trabajo en la atención primaria también están
relacionadas a la dificultad en adecuarse al perfil esperado para el trabajador
del SUSqueexigemuchode esa relación profesional/usuario.
Esnecesario comentar queotras profesiones también vienenluchando por
establecer prácticas profesionales fuera del ámbito clínico y explorar otras po-
sibilidades de actuación que estén de acuerdo con los objetivos de la atención
básica. Un estudio realizado en Santa Catarina(estado de Brasil) por estudian-
tes de fonoaudiología refleja sus prácticas profesionales a partir de la atención
en el NASF. Los autores hacen señalamientos importantes sobre la formación,
considerada insuficiente para la práctica en la salud colectiva, y también rela-
tan la desvalorización y el poco interés por ese campo durante la graduación.
Describen unaformacióndondelasdisciplinas relacionadas alasalud pública
se presentan de forma poco atractiva y que no abarca la visión pedagógica de
la clínica ampliada. Como alternativas de formación que pueden realmente
contribuir paraeldesarrollo delashabilidades necesarias, soncitados proyec-
tos como el Programa de Reconciliación Profesional (PRO-SAUDE), El Pro-
grama de educación para el Trabajo en Salud (PET-SAUDE) y los programas
de Residencia Integrada Multiprofesionales en Salud (OLIVEIRA, ROCHA
& CUTOLO, 2012).

138
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

El SAI (Sistema de Informaciones Ambulatorios) es una herramienta que


tiene como objetivo registrar las actividades y procedimientos desempeñados
porlos profesionales enel SUS. El propio sistemadeinformaciones deregistro
de las actividades del sistema presenta limitaciones. A través de los registros
de ese sistema fue realizado un levantamiento en un municipio de la región
norte de Brasil con el fin de buscar datos sobre las prácticas profesionales de
los psicólogos. El estudio corrobora con otros anteriormente citados que el
atendimiento psicoterapéutico individual es la actividad más realizada por los
psicólogos en los servicios de salud. Actividades tales como: grupos educativos
en la unidad y en la comunidad, acciones preventivas y visitas domiciliarias
aparecen demanera pocoexpresiva, noalcanzandoal 9% delasaccionesreali-
zadas por los psicólogos en este nivel de atención (OLIVEIRA ET AL., 2005).
Otro aspecto interesante encontrado por los autores, envuelve la descrip-
ción de las actividades que pueden ser registradas en el sistema en el cual son
divididas por niveles de complejidad. La crítica de los autores gira en torno de
la diferencia numérica de los tipos de procedimientos entre la atención básica,
atención especializada y alta complejidad, siendo que la primera posee cua-
tro posibilidades de procedimientos registrados y las demás presentan siete.
Como consecuencia de eso se cuestiona las limitaciones del sistema que hace
que el profesional tenga que adecuar sus prácticas entre las posibilidades de
registro que el sistema ofrece. Se observa también que las cuatro actividades
descritas en la atención básica que son: actividad educativa en atención básica
grupal en la comunidad, actividad educativa en atención básica grupal en la
unidad, consulta/atendimiento en atención básica por otros profesionales de
nivel superior y visita domiciliaria para consulta/atendimiento en atención
básica, solamente dos posibilitan el ejercicio de la prevención y promoción
que debería ser el foco en este nivel de atención. Asimismo, es posible iden-
tificar que esa herramienta del SUS se muestra enfocada para la valorización
de una lógica de la productividad que puede ser considerada poco eficaz para
la atención primaria. Si los principales objetivos de la atención básica son la
prevención y la promoción de la salud, esa herramienta no es capaz de di-
mensionar ese aspecto, mostrandocuantos riesgos enlasaludfueron evitados
(OLIVEIRA ET AL., 2005).
Hay un consenso con la literatura que existe la necesidad del profesio-
nal de psicología establecer nuevos modelos y herramientas más adecuadas
y efectivas para el desempeño en el trabajo de salud (DIMENSTEIN, 1998;
CAMARGO-BORGES; CARDOSO, 2005; OLIVEIRA ET AL.; ZURBA,
2010; FREIRE; PICHELLI, 2013). La integralidad es uno de los principios
fundamentales del SUS que se refiere a la capacidad de considerar las necesida-

139
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

des específicas delaspersonas opoblaciones. Actualmente el sistema dispone


de prácticas en la salud que buscan nivelar la población de acuerdo a sus nece-
sidades demodoqueseajustenasusposibilidades. Contodo, la lógicadebería
ser inversa, proporcionando prácticas que muestren las diferencias para que así
puedan emerger las demandas reales en salud.
Entre las principales actividades del NASF destacamos el Proyecto Tera-
péutico Singular (PTS) como herramienta de trabajo que propone la profun-
dizacióndelasnecesidades ensaludbasadoenlacomprensión socio-histórica
y subjetiva de los individuos. El PTS es descrito como: “… un conjunto de
propuestas, de conductas terapéuticas articuladas, para un sujeto individual oco-
lectivo, resultado de la discusión colectiva de un equipo interdisciplinar, con el
apoyo de la matriz si es necesario” (BRASIL, 2008). El propósito de compren-
der la singularidad del sujeto, familia o comunidad es el objetivo del PTS
una vez que concibe la diferencia como un elemento central de desarrollo de
sus acciones, considerando que el trabajo enfocado en el diagnostico tiende a
minimizar las diferencias e igualar los sujetos.
Comprendiendo el momento socio-histórico de la entrada del psicólogo
en el campo de la salud pública y conociendo un poco de su recorrido en el
SUS no es difícil concluir las dificultades que esos profesionales poseen en el
desarrollo de las acciones preconizadas por el sistema. La prevención y la pro-
moción delasalud debenserlos principios queguíenel desarrollo delas prác-
ticas del cuidado en el territorio. Ronzani y Rodriguez (2006) en un estudio
realizado con siete psicólogos que trabajan en la atención primaria, constató
que los profesionales poseen comprensiones diferentes en la definición de los
conceptos de prevención y promoción. El concepto de prevención aparece
relacionado con el aspecto educativo, también representado por la naturaleza
orgánica de la enfermedad. El concepto de promoción aparece fuertemente
relacionado al aspecto social. Los autores resaltan de modo general que los
participantes del estudio demostraron poca apropiación de esos términos y
por consecuencia, una dificultad para identificarlos ensu práctica profesional
(RONZANI; RODRÍGUEZ, 2006).
A pesar de las innumerables dificultades de la actuación del psicólogo en
el contexto estudiado podemos percibir un movimiento, por pequeño que
sea, en la evolución de su práctica profesional que ha ido abriendo caminos
de modo consciente hacia una contribución real como agente de transforma-
ción. Un estudio realizado con psicólogos involucrados con los programas
de residencia o PIR, en la salud de la familia en diferentes regiones brasile-
ras, muestra que los profesionales reconocen las dificultades en el ejercicio
profesional, a veces utilizando viejas prácticas (atención clínica) en nuevos
140
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

contextos (territorio). No obstante, el estudio recogió unaserie deactividades,


acciones y procedimientos que vienen siendo, poco a poco, incorporadas y
asimiladas por los psicólogos en su actuar, junto con los equipos de salud de
la familia. Tales actividades son descritas y clasificadas por Nepomuceno y
Brandão(2011) como: Territorialización y planeación local delasalud, acciones
de acogimiento en el centro de la salud de la familia, grupos terapéuticos y de cre-
cimiento personal, prevención en salud mental, participación en las interconsultas
de psiquiatría, actividades en las escuelas, actuación/facilitación en grupos de la
ESF, participación en los espacios de formación en las residencias multiprofesiona-
les en salud, acciones de educación permanente en salud, facilitación de grupos en
las reuniones de equipo multiprofesionales, acciones comunitarias y articulación de
redes sociales, consultoría de proyectos sociales entre otras acciones de fomento de la
participación y control social.
Esas actividades parecen reflejar un trabajo direccionado a la promoción
de la salud en el sentido de desacomodar al profesional en la búsqueda de
cambios en las condiciones de salud del territorio. Los autores afirman que el
desarrollo de ese trabajo en la atención básica solo puede ser realizado a medi-
da que los otros niveles de atención garanticen la cobertura de las necesidades
de los usuarios de acuerdo con su nivel de complejidad, permitiendo así, que
la atención primaria se ocupe del desarrollo de la prevención y promoción
(NEPOMUCENO; BRANDÃO, 2011). El compromiso social es el precepto
que debe fundamentar las acciones de los equipos involucrando sus usuarios,
tomándolos como aliados en la lucha por mejores condiciones de salud en su
territorio. Los autores concluyen con la emergencia de cambio en la cultural
profesional ya viene expresando algunos efectos en la sedimentación del traba-
jo de los psicólogos de la atención primaria.

Posibilidades a partir de la promoción de la salud


El cambio de perfil epidemiológico de la población reveló la necesidad
de nuevas estrategias por parte del sistema de salud a fin de combatir las en-
fermedades crónicas. Según Calatayud (2011) la prevención y la promoción
de la salud se constituyen como mecanismos eficaces en respuesta al control
epidemiológico de las patologías crónicas. A partir de eso la interacción entre
laspersonas yelambiente pasóaser estudiada en profundidad a finderevelar
los “determinantes sociales de la salud” resultado de esa relación. En este senti-
do, la psicología puede contribuir más en la sedimentación de las prácticas de
promoción, ayudando en la comprensión de los factores subjetivos y compor-
tamentales queinciden sobre losdeterminantes sociales delasalud.
141
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

La política Nacional de Promoción a la salud (PNPS) fue instituida en


marzo de 2006 a través del decreto n° 687 que tiene por objetivo principal
elevar acalidaddevidaa partir delaarticulaciónenlossectores queinterfieren
en las condiciones de salud de la población. Tiene por objetivo actuar en bene-
ficio de mejorar las condiciones de trabajo, habitación, ambiente, educación,
tiempo libre, cultura y acceso a bienes y servicios esenciales (BRASIL, 2006).
De acuerdo con Campos, Barros y Castro (2004) la intersectorialidad, la edu-
cación y la integralidad son los puntos fundamentales para operacionalizar la
promoción delasalud, teniendo encuenta quetodos los sectores relacionados
deben asumir parte de responsabilidad y compromiso. Las organizaciones que
representan losmovimientos sociales sonfundamentales enlabúsqueda dela
autonomía y la construcción de mejores condiciones de vida, aunque también
deben actuar en el proceso de elaboración, implementación y evaluación de
laspolíticas públicas. Losautores serefieren laautonomía comounproceso de
autorregulación del usuario en relación a su condición de salud, pero sin dejar
de lado la responsabilidad del Estado.
El concepto de “empoderamiento social” propuesto por Paulo Freire pue-
de ser útil en la reflexión del ejercicio de la intersectorialidad en las prácticas
de promoción de la salud (CARVALHO; GASTALDO, 2008). Los autores
consideran que promover la salud consiste en transformar realidades a partir
de una posición política consciente, considerando la justicia y la inclusión.
La noción de empoderamiento social es concebida como una estrategia para
romper las relaciones dedominación ycomo consecuencia permitir la promo-
ción de la salud.
El trabajo en la promoción de la salud presupone que el foco de interven-
ción no sea la lucha contra algo ya instalado, pero sí que hayan alteraciones
emancipadoras en diversas esferas de la vida del sujeto, que como consecuen-
cia, vayan a influenciar positivamente, haciendo que su condición de salud
mejore. Los profesionales y gestores de la salud demuestran preocupación en
transformar esaconcepción enacciones, actividades ymecanismos que efecti-
vamente promuevan la salud. Las prácticas grupales a veces son descritas por
los profesionales como la estrategia para el trabajo colectivo en el territorio,
no obstante Kind, Neto, Azevedo y Abrantes (2009) hacen una crítica a los
cambios concretos cuando éstos no vienen acompañados de un cambio de
paradigma. Reproducir la misma lógica de dominación expresada en una re-
lación vertical del atendimiento individual para un grupo, no representa un
cambio. Las estrategias colectivas a veces son enfrentadas por los profesionales
como una manera de optimizar los atendimientos y alcanzar un índice alto de
cobertura poblacional. Las prácticas grupales poseen un papel importante en

142
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

el proceso de adquisición de empoderamiento comunitario y en el fortaleci-


miento de vínculos, apesar deesoeltrabajo enlapromoción delasalud no
puede ser reducido apenas a esas actividades. El establecimiento de prácticas
contra hegemónicas y en favor de la autonomía, necesitan ser estimuladas en
la misma medida que las reflexiones sobre las relaciones de poder que permean
el campo de la salud (KIND, NETO, AZEVEDO, ABRANTES, 2009).
De acuerdo con Sarriera (2011), la promoción de la salud es un trabajo
complejo que envuelve aspectos relacionados a mejoras teóricas, metodoló-
gicas y prácticas que requieren esfuerzos multidisciplinares. La comunidad es
tomada como uno de los principales puntos a ser mejorados por los profesio-
nales, pues representa serias implicaciones en el proceso de construcción de las
relaciones con el ambiente, la comunidad y los usuarios.

Consideraciones finales
Buscamos reconstruir históricamente cómo las diferentes políticas de salud
fueron propuestas y vienen siendo implementadas dentro del SUS. Conside-
ramos que para comprender la propuesta e implementación del NASF es ne-
cesario entender cómo todas estas políticas públicas, Programa de Salud de la
Familia/PSF (1997), Centro de Atención Psicosocial/CAPS (2002), Estrategia
de Salud e la Familia/ESF (2006), Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia/
NASF (2008), Política Nacional de Atención Básica/PNAB (2011) y el Pro-
grama de Valorización al profesional de la Atención Básica/PROVAB (2013),
de manera articulada, forman un modelo de atención para los problemas de
salud de la población. Al mismo tiempo en que presentamos estas diferentes
políticas, fuimos problematizando conceptos centrales como territorio, comu-
nidad, prevención y promoción de la salud.
Cabe destacar que el NASF es una política reciente y que está en la fase de
implementación endiferentes regiones delpaís. Consideramos el NASFcomo
un avance del dispositivo del SUS. Avance asociado a la aproximación entre
laatención especializada ylaatención primaria.
La atención primaria es responsable por las actividades de promoción,
prevención y atención en territorio. A través del NASF se abre la posibili-
dad para que los profesionales del nivel especializado, como los psicólogos,
puedan trabajar en el territorio con las comunidades en las que los usuarios
están inmersos, a partir de la lógica de corresponsabilización entre los niveles
de atención. En el modelo anterior, la atención primaria encaminaba para la
atención especializada para los CAPS, loscasosmás“graves” ocomplejos, que
143
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

no podían ser atendidos a nivel primario. A partir de esta aproximación entre


laatención primaria ylaatención especializada, probablemente muchoscasos
que serían encaminados por ser más graves o más crónicos podrán ser atendi-
dos de manera conjunta entre estos dos niveles (primaria y NASF).
Otro elemento importante es que una mayor proximidad con el territorio
puede favorecer eldesarrollo deactividades de promoción delasalud, apartir
de actividades conjuntas entre la atención primaria y el NASF. La posibilidad
del desarrollo deactividades cotidianas defortalecimiento dela comunidad y
de las personas que viven en este territorio, puede construir una nueva posi-
bilidad de acción por parte de los profesionales, en el cual la acción en salud
no esté centrada en la enfermedad, buscando otras estrategias de atención no
centradas en el modelo biomédico. Ese nuevo objetivo del sistema de salud
brasilero representa un modo consistente de cambio de perspectiva de aten-
ción dirigido hacia la salud y no hacia la enfermedad. Las respuestas a las
necesidades de salud del territorio y de la comunidad no vendrán de afuera,
sinodeberánser construidas enlasrelaciones quese establecen enelterritorio.
Ese modelo de atención favorece la autonomía del usuario que desempeña un
papel activo y crítico en el proceso de mejoría de la condiciones de vida de su
comunidad, consecuentemente mejorando suscondiciones desalud. Trabajar
con promoción de la salud es buscar construir otras formas de atención y de
comprensión del proceso de salud-enfermedad, en el cual la salud y los recur-
sos de la propia comunidad tienen un papel central.
Otro elemento importante del NASF es el encuentro de las diferentes es-
pecialidades en un espacio quefue construido para ser compartido a través de
la idea de núcleo. Así, el trabajo conjunto entre las diferentes especialidades
puede facilitar la construcción de un trabajo realmente integrado entre las
diferentes disciplinas y especialidades. La noción de retaguardia en la ESF
remite a la idea de corresponsabilización entre la atención primaria y especia-
lizada. La noción de apoyo también coloca en análisis las antiguas jerarquías
entre los niveles.
Por otro lado, como afirma Merhy (2002) en el libro “Salud: la cartografía
del trabajo vivo”, el trabajo en salud requiere un análisis en múltiples niveles
para la comprensión de los procesos de trabajo y gestación en la salud. En este
sentido, una cosa es la macro política, como por ejemplo el NASF. La macro
política garantiza una determinada forma de organización y construye deter-
minados dispositivos. Y otra cosa es que los profesionales que están trabajando
en los servicios, se apoderen de esta política y construyan en el cotidiano sus
prácticas de trabajo de acuerdo con ella (micro política).
En relación a las acciones de la psicología dentro del NASF, los diferentes
144
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

estudios revisados apuntan a las dificultades de los profesionales psicólogos,


en su cotidiano de trabajo, de construir nuevas estrategias de actuación que
consigan ir más allá de un encuadre clínico tradicional, que tiene como en-
foque la enfermedad. Las justificaciones de estas dificultades muchas veces
están atravesadas por la cuestión de la formación, en el sentido de que los
profesionales consideran su formación insuficiente para desempeñar el trabajo
en la salud pública.
Porotrolado, seobservan algunas prácticas quevan másalláde esta acción
enfocada en la enfermedad y el modelo biomédico. Estas prácticas deben ser
potencializadas y divulgadas. Es así como se destaca la importancia que los
equipos del NASF busquen construir y su trabajo a partir de las necesidades
delacomunidad, actuandoconlacomunidad ybuscandodesarrollar acciones
intersectoriales para el desarrollo de la salud de la comunidad como un todo.

145
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

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148
CAPÍTULO 7
El papel de la Escuela Promotora de la Salud en el

fortalecimiento de los estilos de vida saludables.

Gehysa Guimarães Alves, Denise Rangel Ganzo


de Castro Aerts y Sheila Gonçalves Câmara

La escuela como espacio de salud


La escuela es un espacio en el cual conviven niños y adolescentes durante
granpartedesusvidas. Luego, esnecesario quesean implementadas acciones
que puedan fortalecer el desarrollo de este grupo en toda su potencialidad.
Pensando en este lugar como apropiado para el desarrollo de políticas públi-
cas saludables, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso que las
escuelas pudiesen actuar calificando su espacio, intensificando acciones que
interfieran de forma más directa en la creación de ambientes saludables y en el
fortalecimiento de estilos devidasaludables, deformaaincidir positivamente
enlavidadelaspersonas(SILVAet al., 2010).
Las Escuelas Promotoras de Salud, lanzadas por la OMS con el propósito
de fortalecer y ampliar la colaboración entre los sectores de la educación y de
la salud necesitan articular valores éticos (BUSS, 2007) de modo a estimular
el proceso democrático a ser utilizado como herramienta para el desarrollo
de habilidades personales necesarias para una vida saludable (CORDEIRO,
2008). Este espacio debe ser entendido como generador de autonomía y par-
ticipación, siendo crítico y creativo de forma a posibilitar el desarrollo de las
potencialidades físicas, intelectuales y emocionales de la comunidad escolar.
Tiene como objetivo contribuir para la concretización de estilos de vida salu-
dables por medio de acciones en el ambiente y apoyada en valores y actitudes
queseñalen quelainstitución está garantizando unfuncionamiento basadoen
un clima de respeto y de valorización de relaciones humanas más saludables
y solidarias, utilizando como estrategias temas generadores de acercamiento
con familias, alumnos y profesores. A su vez, el currículo debe ser flexible de
forma a que los temas elegidos respondan a las necesidades de los alumnos,
149
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

sean actuales y discutidos deforma reflexiva ycritica. Para esto, los profesores
deben ser capacitados con contenidos, metodologías y estímulo para actua-
ren en consonancia con los preceptos de la Escuela Promotora de Salud. Por
ende, es fundamental que las políticas escolares estén articuladas al currículo,
al ambiente escolar (físico y emocional); al desarrollo de habilidades para la
salud y de competencias para la acción; a la articulación de las relaciones de
la escuela con la comunidad; y a los servicios de salud escolar. Ellas necesitan
estar sostenidas en los principios de la equidad, sostenibilidad, participación,
colaboración y asociación y articuladas al área de la salud. La promoción de la
salud en las escuelas tiene como objetivo contribuir para que los jóvenes que
frecuentan la escuela hagan elecciones de vida más saludables y aprendan a
cuidar bien de sí (LEGER, YOUNG, BLANCARD & PERRY, 2012).
Niños y adolescentes viven en el ambiente escolar varias situaciones en las
cuales pueden revisar hábitos y actitudes que están siendo desarrolladas (MS,
2002). Luego, este es el local ideal para desarrollar la reflexión acerca de la
importancia de la salud física y emocional para una vida saludable, ya que es
el periodo en que descubren las potencialidades del cuerpo y las habilidades
para cuidar bien de sí y adquieren las bases de su comportamiento y cono-
cimiento. En sentido de responsabilidad y la capacidad de observar, pensar
y actuar. Inversiones en la promoción de la salud resultan en la creación de
mecanismos de protección a los riesgos al que están expuestos estos grupos y,
por lo tanto, contribuyen para una mejor calidad de vida y para el aumento
de autonomía (SOUZA et al., 2013). Esto es capaz de producir impactos po-
sitivos, mejorando la autoestima, comportamientos y estilos de vida de toda
la comunidad escolar.
En la adolescencia, hay un conjunto de cambios que van ocurriendo y
que deben ser considerados como un espacio importante en el desarrollo de
los jóvenes, pudiendo acarrear en implicaciones serias en sus vidas (PAIVA
& RODRIGUES, 2008). En función a esto, es importante que la escuela
promueva la educación integral, desarrolle habilidades personales, garantice
ambientes saludables y protectores y desarrolle acciones que refuercen el buen
vivir. En este sentido, son necesarias inversiones en el aprendizaje de compor-
tamientos que permitan la protección del medio ambiente; la conservación
de recursos naturales y el involucramiento, cada vez mayor, de la población
en proyectos de promoción de la salud (MS, 2005). Estos proyectos deben
valorar los procesos afectivos e intelectuales; el tiempo de aprender de cada
alumno; la participación de la comunidad escolar en la selección de los temas
a ser trabajados; y la evaluación del proceso enseñanza-aprendizaje (OPAS,
2008). Cuando están articulados a la realidad, teniendo como orientación
150
CAPÍTULO 7: Gehysa Guimarães Alves- Denise Rangel Ganzode Castro Aerts - Sheila Gonçalves Câmara

metodológica el dialogo y la reflexión crítica de la realidad, promueven la ca-


pacidad crítica de los alumnos y auxilian a que estos puedan hacer elecciones
de vida más saludables.
La educación en salud en las escuelas puede auxiliar los individuos a pensa-
renformardevivirquelosprotejan, reflejando encomportamientos ycreando
espacios de discusión acerca de hábitos saludables de vida (GOMES, 2009).
Por ende, se hace posible el desarrollo de habilidades para el bien vivir, que
pasan a contribuir para la prevención de comportamientos de riesgo, promo-
viendo y estimulando la autonomía y la corresponsabilidad (MOURA et al.,
2007). Además, fortalece aptitudes, capacidades y competencias y, con esto,
habilidades paraquelosjóvenes aprendan avivirsuvidaconmásapropiación
y posibilidades de elecciones (MOURA et al., 2007; GOMES, 2009). Debe
ser un proceso en permanente desarrollo, permitiendo que niños y adoles-
centes puedan adquirir competencias y habilidades capaces de auxiliar en la
construcción de proyectos de vida saludables. Tales aspectos deben ser encara-
dos como una estrategia educativa direccionada para las relaciones humanas y
para la adopción de estilos de vida saludable en la vida adulta (OPAS, 2001).
Competencias y habilidades pueden ser estimuladas en las actividades de
grupo, posibilitando la ampliación del contacto social y reforzando las ca-
pacidades necesarias para el desarrollo humano (IPPOLITO-SHEPHERD,
2012). Pueden ser definidas como: 1) habilidades sociales e interpersonales
(incluyendo comunicación, habilidad de decir no, manejo de la agresividad
e incremento de la empatía); 2) habilidades cognitivas (incluyendo la toma
de decisiones, pensamiento crítico y auto-evaluación); y 3) habilidades para
el manejo de emociones (incluyendo el estrés y el aumento interno de un
centro de control) (OPAS, 2001). Ellas Auxilian en el autoconocimiento; en
las relaciones interpersonales; en la capacidad de lidiar con el estrés y con los
sentimientos; en la comunicación eficaz; en el pensamiento crítico; en la toma
de decisiones; y en la resolución de problemas (MINTO et al., 2006).Para
que estas habilidades sean desarrolladas en la escuela y que puedan conducir
a cambios positivos, es necesario que profesores y gestión escolar revean con-
ceptos y tengan claridad acerca de los elementos que nortean la propuesta de
la Escuela Promotora de Salud.
La escuela debe ser un lugar protector, ´pues la exposición a factores de
riesgo afecta negativamente el desarrollo humano, en especial, de niños y
adolescentes, una vez que estos pueden modelar el comportamiento y causar
problemas si desarrollaren hábitos y estilos de vida poco saludables. Siendo un
lugardeconvivencia dealumnos, familiares, profesores, funcionarios ydirec-
ción, es también el territorio en el cual cohabitan las diferencias, inherentes
151
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

a la vida de relaciones. Es necesario que estas sean respetadas y posibiliten su


reflexión, caso contrario, sirven como factor de exclusión. Luego, amerita que
el ambiente escolar se constituya en un espacio que estimule la discusión de
principios éticos y estéticos, y dialogue acerca del estar en el mundo. Trabajar
en esta perspectiva ayuda los jóvenes a entender la existencia de las diversas
comprensiones a respecto de la vida (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAU-
DE DE SAO PAULO, 2006) y auxilia a que puedan convivir de forma más
saludable en la sociedad.
Para que pueda actuar en la dirección de la promoción de la salud, es nece-
sario que la escuela refuerce la autoestima y la necesidad de apoyo social, con-
siderados como factores de resistencia a las adversidades (GORAYEB, 2002),
yauxilie niños yadolescentes aenfrentaren ysuperaren lasdificultades desus
vidas (ASSIS, PESCE & AVANCI, 2006). Pensamiento crítico y creativo, au-
toconocimiento, comunicación eficaz y manejo de las emociones están entre
las habilidades esenciales para la vida y auxilian en el enfrentamiento de las
dificultades de aprendizaje cuando estas están relacionadas a las metodologías
de enseñanza y el rol del profesor (OPAS, 2008). Además, los contenidos ne-
cesarios para una vida más saludable necesitan estar inseridos en el cotidiano
escolar, ya que cada sujeto debe ser capaz de tener la mayor cantidad y calidad
de informaciones para que puedan responsabilizarse por su salud. Cuando
esto sucede, este individuo, al salir de la escuela, posiblemente, irá incorporar
estos referenciales, socializando estas habilidades con las personas con quien
convive y contribuyendo para el desarrollo de una sociedad más saludable.
Para promover la discusión de cuestiones relacionadas al área de la salid y
de bien vivir, la escuela necesita promover un abordaje integrado e interdisci-
plinar. Pensando en la importancia de esta estrategia, el Ministerio de la Salud
remarca el trabajo con las escuelas como esencial para la salud una vez que
hábitos y actitudes pueden ser revistos (MS, 2002). Esta iniciativa es prioridad
en la América Latina (CASEMIRO, FONSECA & SECCO, 2014) y en el
mundo (OMS, 1998) trae tres componentes prioritarios: educación integral;
creación y manutención de entornos saludables; provisión de servicios de sa-
lud, nutrición saludable yactividadfísica. Estos preceptos vienenalencuentro
de las discusiones internacionales de la promoción de la salud (WHO, 1986).
Luego, una escuela que promueve la salud necesita garantizar el desarrollo
de habilidades personales y reforzar la vida saludable, la autonomía y el re-
conocimiento de la ciudadanía. Además, debe proporcionar un ambiente en
el cual toda la comunidad escolar pueda vivir, aprender y trabajar. Para esto,
los contenidos escolares deben estar direccionados para las necesidades de los
alumnos ydelacomunidad (SOUZA, et al., 2013).
152
CAPÍTULO 7: Gehysa Guimarães Alves- Denise Rangel Ganzode Castro Aerts - Sheila Gonçalves Câmara

Para la viabilización de esta propuesta, son necesarias inversiones en el


ambiente escolar. Hayquebuscarelaprendizaje decomportamientos queper-
mitanla protección del medioambiente; laconservación derecursos naturales
y el involucramiento, cada vez mayor, de la población en proyectos de promo-
ción de la salud (MS, 2005).
Niños y adolescentes reaccionan de modo más espontaneo cuando expues-
tos a nuevas metodologías, que posibilitan el jugar, el acceso a actividades
lúdicas, a la interacción con los contenidos (SOUZA et al., 2013). Actuar
en esta perspectiva es construir un camino que apunte para la mejoría de la
calidad de vida, desarrollada a partir de acciones interdisciplinares e inter-
sectoriales articuladas con los diversos actores sociales (PINTO, SOARES &
MUNIZ, 2013), e incorpore en el ambiente escolar nuevos conocimientos,
competencias y actitudes que valoren la promoción dela salud.
Para esto, es necesario el involucramiento de todos: maestros, dirección,
funcionarios, familias y alumnos. Esta propuesta debe ser vista como media-
dora entre las personas y los ambientes y tener como objetivo central aumen-
tarla participación de los sujetos y de la colectividad n la modificación de los
determinantes del proceso salud yenfermedad. Paraqueseaposible ser viabi-
lizada, es necesario que el estado se responsabilice por conducirla, asegurando
oportunidades y los medios necesarios para que todos puedan desarrollar el
máximo de su potencial (WHO, 1986).
La promoción de la salud actúa a partir de un conjunto de valores éti-
cos, como la vida, la solidaridad, la equidad y la ciudadanía y una serie de
estrategias que combinan la actuación del estado, de la comunidad, de los
individuos, del sistema de salud y de la cooperación intersectorial. Por ende,
espacios inclusivos, proyectos capaces de contribuir para la construcción de
valores personales, espacios de dialogo y problematizadores contribuyen para
el fortalecimiento de estilos más saludables de vida (AERTS et al., 2004). Esto
ocurre en función de auxiliar el individuo a evaluar su realidad, reconocer
potencialidades y construir un mejor escenario para su vida (CERQUEIRA,
2007; EDMUNDO, BITTENCOURT, NASCIMENTO, 2008). Cuando
actúan en esta perspectiva, son lugares de protección, una vez que ayudan las
personas a dar sentido a sus experiencias, a manejaren los cambios e actuaren
en situaciones adversas (POLETTO, KOLLER, 2008). Esto auxilia a reducir
el impactodelaexposiciónasituaciones deriesgo ydesarrolla medios delidiar
con el estrese y mantener la autoestima (PINHEIRO, 2004).
Solamente los factores de protección son predictivos de resiliencia (PES-
CE, ASSIS, SANTOS & OLIVEIRA, 2004). De este modo, la escuela que
promueve la salud estimula las personas a buscaren respuestas compartidas a
153
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

las preguntas quese presentan; desarrolla unambiente placentero ysolidario;


abre espacios para el diálogo y la discusión acerca de las diferencias; relaciona
contextos; abrigaladiversidad; actúaencolaboraciónconalumnos, familiares
y comunidad; reconoce la importancia de la trasformación de las relaciones
con el ambiente; estimula la participación social; y fortalece la inclusión social
(CERQUEIRA, 2007; EDMUNDO, BITTENCOURT & NASCIMEN-
TO, 2008). Además, el desarrollo crítico y creativo de actitudes y conocimien-
tos interfiere directamente en la producción social de la salud (EDMUNDO,
BITTENCOURT, & NASCIMENTO, 2008) y puede contribuir para el for-
talecimiento de estilos de vida saludables, considerando las personas dentro
de sus ambientes familiares, comunitarios y sociales (GOULART, 2006). Con
esto, estimula eldesarrollo deconductas yactitudes queincidan positivamen-
te en la salud; discute acerca de la definición de problemas y riesgos a la salud
que afectan e proceso de aprendizaje; y estimula el desarrollo y la manuten-
ción de ambientes saludables, propicios al desarrollo físico, mental y social de
los escolares (GOULART, 2006; OPAS, 2008).
Identificar problemas y buscar soluciones creativas para su enfrentamiento
es una habilidad necesaria para el desarrollo de una vida saludable y un facili-
tador de comportamientos que valoran la vida y respetan la diversidad cultural
y étnica (BOCALETTO, 2002). Este proceso de adopción de estilos saluda-
bles debe ser reflejado dentro de todo el ambiente escolar (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2005), que necesita estar atento a todos los procesos de exclusión
que están ocurriendo adentro de la escuela. Esta escuela que promueve la salud
debe estar comprometida con el desarrollo de políticas públicas saludables y
enlacreación deentornos favorecedores delasalud, en elaprendizaje decom-
portamientos que permitan la protección del medio ambiente, en la conserva-
ción de recursos naturales y en la implicación cada vez mayor de la población
en proyectos de salud.
Para que estos aprendizajes sean significativos, es necesario construir un
proceso dialógico acerca de los cuidados que hacen parte de la vida y articu-
larlos con los del currículo escolar, de modo a que puedan ser utilizados para
una mejor calidad de vida y salud. A su vez, las habilidades psicosociales pue-
den contribuir para que los escolares puedan enfrentar con más eficiencia las
exigencias de la vida diaria, mantener un buen estado emocional y utilizar sus
recursos internos para hacer el enfrentamiento de las dificultades cotidianas.
La imagen positiva que los jóvenes tienen de sí mismos, en contrapunto con
la visión negativa que la sociedad tiene acerca de ellos, puede funcionar como
defensa frente a las adversidades de la vida.
La escuela puede contribuir en el fortalecimiento de habilidades necesarias
154
CAPÍTULO 7: Gehysa Guimarães Alves- Denise Rangel Ganzode Castro Aerts - Sheila Gonçalves Câmara

para el fortalecimiento de estilos de vida saludables en la medida en que los


profesores pasen a actuar de forma más crítica, creativa y reflexiva, pues son
los responsables por coordinaren estos procesos. Al entendieren que su tarea
no es apenas trasmitir el contenido curricular, potencializan la formación de
alianzas y liderazgos positivos y minimizan las chances del surgimiento de
espacios agresivos.

Estilos devida
Los espacios de vida del sujeto, entre ellos la escuela, son, justamente, los
ámbitos donde se desarrollen los estilos de vida. El tema de los estilos de
vida ha sido abordado históricamente por una serie de disciplinas como la
sociología, la medicina y la psicología. La expresión tiene sus orígenes en el
final del siglo XIX, con la concepción marxista de diferenciación de clases a
partir de las condiciones socioeconómicas. En 1929, Adler trae la concep-
ción psicológica, proponiendo que el estilo de vida consiste en un padrón de
comportamientos y hábitos con los cuales el individuo lucha para alcanzar la
superioridad, en un enfoque centrado en el individuo y en los factores de la
experiencia personal que influencian en el comportamiento (PASTOR, BA-
LAGUER & GARCÍA-MERITÁ, 1999).
En el trascurso del tempo, hasta los días actuales, el concepto fue siendo
consolidado como referente a un padrón de comportamientos relativamente
estables de los individuos o grupos que guardan relación con la salud. Según
Singer (1982), los estilos de vida representan una manera de vivir o compor-
tarse en las actividades diarias. En este sentido, aunque exista una amplia gama
de variaciones posibles, acorde Fusté-Escolano (2004), se puede establecer la
existencia de dos polos en términos de estilos de vida. Uno de ellos sería el
estilo de vida saludable, caracterizado por la sobriedad en términos de compor-
tamientos nocivos
Uno de ellos sería el estilo de vida saludable, caracterizado por la sobriedad
en términos de comportamientos nocivos a la salud, como fumar, beber, co-
mer alimentos no saludables, etc., y la actividad física, que incide en el control
emocional y la manutención del peso. Por otro lado, se puede hablar de un
estilo de vida libre, caracterizado por conductas contrarias a las del estilo de
vida saludable. Los estudios empíricos han abordado tanto las conductas de
riesgo para la salud cuanto los que contribuyen para esta. En términos de las
variables utilizadas para operar los estilos de vida, las cuatro tradicionales co-
rresponden al consumo de alcohol, cigarrillos, hábitos alimentares y actividad
física (PASTOR, BALAGUER & GARCÍA-MERITÁ, 1999).
155
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

De acuerdo a los términos de los nuevos paradigmas en salud pública, la


promoción de la salud debe estar direccionada para los cambios en los estilos
de vida de individuos. Sin embargo, esta perspectiva debe ser tomada con
cautela, puesto que el énfasis en la responsabilidad individual deja afuera la
consideración de aquellas circunstancias que están más allá de las posibili-
dades individuales y que pueden ser las responsables por la manutención de
estilos de vida menos saludables (CARVALHO, 2004). Para dar cuenta de
estas contradicciones, seha utilizado la estrategia desocialización del concep-
to de estilos de vida, de manera que incorpore una dimensión social relativa
a las formas como las sociedades organizan el acceso a la información, a la
cultura y a la educación. La cuestión del estilo de vida ultrapasa, por ende, la
dimensión individual y es vista como una cuestión política, considerándose
que muchos elementos que no están bajo el control directo del individuo son,
muchas veces, más perjudiciales para la salud, como es el caso de la pobreza y
del desempleo, entre otros.
La escuela es, por lo tanto, el lugar por excelencia para la socialización de
los estilos devida. Comolamayoría delapoblación deberá pasaralgunosaños
en la escuela, ella es ligar privilegiado para acciones en salud (BRASIL, 2009).
En 2007 fue instituido, en Brasil, el Programa Salud enla Escuela (PSE),
política intersectorial de la Salud y de la Educación. Este cuenta con políticas
de salud y educación direccionadas a los niños, adolescentes, jóvenes y adul-
tos de la educación pública brasileña con vistas a la promoción de la salud y
educación integral. Para su funcionamiento es necesaria la articulación entre
Escuela y Red Básica de Salud.
“De acuerdo al Decreto Presidencial n° 6.286, del 5 de diciembre de 2007,
las directrices y objetivos del PSE evidencian que, más que una estrategia de
integración de las políticas sectoriales, ello se propone a ser un nuevo diseño
de la política de educación en salud que: 1a) trata la salud y educación inte-
grales como parte de una formación amplia para la ciudadanía y el usufructo
pleno de los derechos humanos; 2b) permite la progresiva ampliación de las
acciones ejecutadas por los sistemas de salud y educación con vistas a la aten-
ción integral alasalud de niños, adolescentes y jóvenes y alaeducación en
salud; y 3c) promueve la articulación de saberes, la participación de alumnos,
padres, comunidad escolar y sociedad en general en la construcción y control
social delapolítica”(BRASIL, 2007).
Con el PSE, la escuela es integrada a la comunidad como un recurso de
salud, entendida como producción social. El programa incorpora diversas ac-
ciones deevaluación ypromoción delasalud física y psicosocial, constituyén-
dose, así, la escuela en un contexto de bienestar y/o felicidad.
156
CAPÍTULO 7: Gehysa Guimarães Alves- Denise Rangel Ganzode Castro Aerts - Sheila Gonçalves Câmara

El currículo escolar, en este sentido, debe estar en consonancia con las


Directrices Curriculares Nacionales (ME, 2013), estando apoyado en cono-
cimientos teóricos que garantan los derechos de los alumnos, el respeto a sus
particularidades y que sean desarrollados de forma lógica, crítica y creativa.
Cuando estas cuestiones están presentes, es posible que además de la forma-
ción curricular, la escuela pueda estar contribuyendo para el desarrollo de
alumnos y de maestros más capaces de cuidar bien de sí y de contribuir para la
construcción deunasociedadmásfraterna, solidariaysaludable.

157
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

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160
Tercera Parte
Abordaje de la salud comunitaria en
diferentes problemas de salud

161
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

162
CAPÍTULO 8
La búsqueda del guaraní de Ser Karaí:

el baile de los mitos y de la salud

Ana Luisa Teixeira de Menezes

La comprensión acerca del sentido de los símbolos, aportada por Jung


(2011), hapotencializado lasinvestigaciones realizadas conlos Guaraníes enel
interior del Rio Grande do Sul, a través de la UNISC1. Al investigar los mitos,
el baile, el sentido de comunidad, la educación y la niñez, nos deparamos can
una relación entre educación simbólica y salud comunitaria en el modo de
vida Guaraní, denominado de Nhanderekó, y los significados del proceso de
individuación en el contexto comunitario Guaraní.
Verificamos cuanto la educación Guaraní es permeada de símbolos que
posibilitan un fortalecimiento en la salud comunitaria en una concepción de-
sarrollada por Góis (2008), Sarriera (2011) y Montero (2011), quienes afir-
man la importancia del respeto al sentido de comunidad, que versan acerca
de la necesidad de los habitantes de las comunidades ser protagonistas, da
consideración delacomplejidad enlaperspectiva delapromocióndelasalud,
de la relación entre individual y social y del sentido ético de las interacciones,
a través de las cuales los habitantes son codefinidores en las metodologías y
actuaciones conjuntas.
Considerando los aspectos destacados, pretendo a partir de las investiga-
ciones realizadas en comunidades indígenas, desarrollar aspectos que inscri-
ben el sentido de comunidad en una perspectiva interétnica. Para pensar en
coparticipación en las relaciones interétnicas, se hace necesario comprender
los aspectos simbólicos y la forma como los habitantes de las comunidades
constituyen sus sentimientos, pensamientos y acciones, frente a su vivir.
Considerando los encuentros con los pueblos originarios y mestizos, y sus
modos de significar la vida y el cotidiano, buscamos un diálogo con la salud
1 Investigaciones realizadas a través del departamento de Psicología y de la Maestría en
Educación de la UNISC.
163
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

y la psicología comunitaria, con la psicología Junguiana, con la filosofía en


una perspectiva de Rodolfo Kusch y con la antropología, a partir de Pierre
Clastres.
Para Jung (2011), los símbolos son elementos imprescindibles para el pro-
ceso de individuación, de realización de Sí-mismo en una vinculación más
profunda con el todo, con el colectivo. Los símbolos promueven la signifi-
cación de la dualidad vivida encada uno de nosotros. Jung (2007) cree que
cada ser humano vive un proceso de dualidad en la formación del ego, de di-
visiones, que al ser simbolizadas pueden promover más integración en la salud
psíquica de los individuos. Considerar la salud de los individuos significa para
Jung (2007) promover condiciones para que cada persona encuentre en su vi-
vir la realización de sus proyectos de vida en consonancia a una vida colectiva
dinámica y no normalizadora.
La relación entre colectivo y singular para Jung (2013) no es algo tranqui-
lo, teniendo en vista que muchas veces, la función del colectivo ha represen-
tado mucho más un rol de máscaras, en lugar de propiamente una liberación.
No obstante, para los Guaranís, el colectivo es profundamente ordenador y
facilitador en la potencia singular. No podemos como individuos prescindir
de la dimensión social y comunitaria, por lo tanto individuar no significa de
modo algún estar afuera de un social o vivir la vida de un modo individua-
lizante, pero sí ejercer el derecho de vivir con lo que es para sí mismo más
verdadero y significativo.
En esta perspectiva el colectivo no puede imposibilitar las personas a que
busquen la realización de sus proyectos, pero promover e impulsar que cada
persona viva su singularidad en un diálogo más amplio. El colectivo no es
impedimento, ounaprisionamiento dereglassociales ymasificación, sinoque
un espacio deresonancia delasmásamplias diferencias.
La noción de comunidad, de educación y de desarrollo de la persona son
aspectos que gustaría destacar como conocimientos propios de los indígenas,
en el caso, los Guaraníes, que hacen parte de nuestra historia y que revelan un
modooriginal yancestral devivir, conunvalor pedagógico y psicológico poco
reconocido o percibido a lo largo de nuestro proceso civilizatorio.
En el proceso en que cada uno se hace coautor de su propia salud, ocurren
rupturas y crisis frente a los colectivos, que impiden al ser humano vivir sus
potenciales deuna formamáscreativa. Vivirasumiendola propia saludimpli-
ca procesos trasformadores y complejos.
Johnson & Ruhj (2010) se refieren al símbolo como una posibilidad que
nos ayuda a dar cuenta de las encrucijadas que vivimos y, que muchas veces,
nos ponen delante de elecciones, de ambigüedades que nos parecen inconci-
164
CAPÍTULO 8: Ana Luisa Teixeira de Menezes

liables. ¿Como hacer y a la vez no hacer? ¿Cómo significar experiencias im-


portantes queencuentran soluciones enunadirección delaindividuación, del
encuentro de cada uno con su propósito en la vida?
Estas inquietudes, marcadas por búsquedas del Sí-mismo, son permanentes
entre los jóvenes Guaraníes, quienes delante de la complejidad de las relacio-
nes que viven, se indagan permanentemente: ¿quién soy yo? ¿Y para qué vine
a este mundo? Cuestiones como estas sonsignificadas comoeducación-salud,
considerando quelasaludpara ellos es estar enun estado de plenitud yalegría,
es estar libre yencomunicación viva espiritual. Paralos Guaraníes, losdolores
del cuerpo revelan dificultades espirituales y simbólicas.
Jung (2013) y Campbell (1990) discuten en sus estudios que el mundo
occidental está cada vez más sin una vida simbólica, sin dar atención a di-
mensiones tan profundas de la psiquis. Para Jung es a través del símbolo que
el inconsciente es accedido para ser trasladado a la consciencia, a una mayor
lucidez. Campbell (1990) afirma que el ser humano no vive sin los mitos,
espacios deencuentro conlos niveles profundos desusexistencias.
Creemos que estas percepciones pueden colaborar con las discusiones pe-
culiares en el campo de la salud y de la psicología comunitaria, aproximando
el campo deinvestigación conlascomunidades Guaraníes.

Los jóvenes: los antiguos-nuevos símbolos Guaraní


La experiencia de las investigaciones basadas en la etnografía y en la in-
vestigación participante produjo intensos diálogos e interacciones entre In-
vestigación, Enseñanza, Extensión y Posgrado, lo que estimuló las acciones e
investigaciones en el campo de la psicología y de la educación.
Destacamos algunos diálogos con jóvenes Guaraníes, con los cuales, a lo
largo de estos años, de 2002 a 2014, tuvimos muchos intercambios y profun-
dizaciones. En conversas conjóvenes, percibía las crisis que vivían al entraren
en contacto con nuestro mundo de reuniones, de celulares, de intercambios
afectivos. Un líder remarca: “yano hay Karaí, no hay un viejo con pensamiento
de viejo, ellos andan bebiendo, bailando en fiestas”. Y continuó: “¿Qué es lo que
ellos nos están dando, enseñándonos?” El dilema entre el nuevo y lo viejo, el exis-
tir y el no existir Karaí es impulsor para pensar el modo de vida y el sistema
de salud. El Karaí es la persona que posee dones de sanación y que tiene ca-
pacidaddecomunicación espiritual, siendo muyvaloradaporlacomunidad.
Es común los Guaraníes hablaren acerca de la relación entre el mundo
de la tecnología y el mundo espiritual y quienes hablen de una búsqueda
165
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

de equilibrio entre mundos material y espiritual. Charlas que versan acerca


de los aspectos del uso de los celulares, de los medios de comunicación, de
las reuniones sistemáticas afuera de la aldea y de la forma como los niños y
los jóvenes Guaraníes aprenden retratan un momento de trasformación y de
crisis. Un joven profesor Guaraní comentó que en el curso de formación de
maestros Guaraníes, los no Guaraní pregunta como nace el sol, de cual lado,
etc. Y cada Guaraní contesta distinto, y el profesor dice qué es lo correcto:
“Esto no está bueno, porque termina connuestro conocimiento, con nuestra auto-
nomía”. João, cacique Guaraní, relató que en la cultura de ellos no deberían
estar aquíconnosotrosconversando acerca de estas cosas, querealmente todo
está cambiando.
Al pensar enelsentido de todos estos cambios, y de cómo esto está alte-
rando el modo de vida familiar, percibo la importancia de los modos de vida
que van al encuentro del sentido de comunidad definida por Góis (2008),
en la cual, la persona es confirmada en su aspecto cultural y en su identidad
de lugar. Categorías estas también destacadas por Sarriera y Montero (2011)
como promotoras de una salud comunitaria.
Para el Guaraní, las comunidades poseen un sentido fuerte y actual en
la organización de sus vidas. Ellos conviven con la realidad cotidiana en el
sentido comunitario para la promoción de la salud y, a la vez, lidian con la
complejidad de las grandes ciudades, que muchas veces poseen comunidades
fragmentadas. De este modo, destaco las consideraciones de Sarriera (2011)
cuanto a los desafíos actuales en la salud comunitaria en Brasil, y afirmo la
necesidad de considerar las cuestiones de formación ética y cultural, como
puntos imprescindibles enladiscusiónacerca delosaspectos éticos enlainter-
vención y en la investigación en salud, que llaman la atención a la necesidad
de conocer estructuras organizativas en modos peculiares de comunidades,
como es el caso de las aldeas indígenas.
El joven Guaraní está en medio al caos, recreando nuevos mundos. ¿Dónde
están los mitos guaraníes? Indagar esta cuestión es provocar también un conflic-
to entre los jóvenes. Profesor y cacique reflexionan acerca de estas cuestiones:
“¿Quién responde? ¿El profesor de formación? ¿Los antropólogos? ¿Los Blancos?”.
Es profundamente angustiante la vivencia de la construcción de nuevos mitos.
¿Ycuáles sonlos nuevos mitos? ¿Cómolosjóvenes están reinventandoentre las
vivencias importantes dela niñez conlosantiguos ancianosylasdemandasde
la tecnología, de las relaciones interétnicas, de las relaciones personales?
Cómo investigadora, también vivo un profundo repensar acerca de nuestra
cultura. ¿Qué es lo que los jóvenes Guaraníes quieren recrear? ¿Será que este
caos norepresenta una trasformación en las condiciones devida del Guaraní?
166
CAPÍTULO 8: Ana Luisa Teixeira de Menezes

Los viajes de los caciques son realizados individualmente, lo que fortalece


y amplía la identidad personal a la vez que debilita la identidad colectiva ge-
nerando una crisis: ¿a cuál mundo pertenezco yo? Este viaje genera una crisis
porque la persona siente que puede ser mucho más de lo que es, porque cono-
ce otra cultura totalmente diferente de la suya. Esto genera una crisis de elec-
ción. Las personas que permanecen en la aldea son aún las mismas y el cambio
vivido genera un distanciamiento entre los que quedaron y los que se fueron.
El cacique afirma que él cambió y que sabe que las personas que quedaron en
la aldea no tienen que cambiar en función a esto, demostrando en su habla un
gran sufrimiento, preocupación y angustia interna:
…grupo que queda, resiste a los cambios y surgen sentimientos de
rabia, revuelta y el sentimiento de estar solo, de abandono. El nido
quequeda quiere que la persona que salió regrese igual yquien fue,
nunca másserá igual.
Es posible decir que, desde el punto de vista psíquico, João en sus palabras
revela una dualidad: ¿Quién es el cacique en la aldea? ¿Quién es el cacique en
la ciudad? Jung (2001), al describir su proceso de singularización en su libro
Memorias, sueños y reflexiones, habla de dos personajes por él vividos, el núme-
ro 1 y el número 2. Entre el uno y el dos vivió una dualidad entre el mundo
de los animales y de la naturaleza, de la sensación de pertenecer a un espirito
invisible ydequeel espacio delas búsquedas profesionales, las vivencias dela
escuela, los estudios de las ciencias naturales que en su adolescencia fue asfi-
xiando el número 2, de los presentimientos e inspiraciones. Jung (2001, p. 68)
habla de un lugarejo del mundo como:
...una imagen que creciera conmigo en el campo, en medio a los
ríos y florestas, entre animales y hombres, en un lugarejo adorme-
cido a la luz del sol, bajo un cielo donde pasaban las nubes y el
viento, o envuelto en una noche oscura y misteriosa. Ese lugarejo
no era apenas un punto en elmapa: era organizadoylleno de un
sentido oculto, comounvisto mundo de Dios.
Jung (2001) afirma que no consiguió silenciar por mucho tiempo, aunque
hubiese intentado recalcar. Estos dos mundos internos representan el proceso
de individuación, donde los sueños y algunas experiencias fueron llevándolo
para una conciencia de interconexión.
Los Guaraníes viven intensamente una búsqueda de conciliación entre
opuestos en la relación intercultural que traspasa la dimensión cultural, y no
solamente, el individuo y el colectivo, pero sí una complejidad entre dimen-
siones diferenciadas de colectivo y de individuo. Hay una crisis de mitos. Los
mitos son producidos y actualizados adentro de un campo imaginativo a través
de los ritos.. Mitos son imágenes que orientan las acciones, el pensamiento
167
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

personal y colectivo. Para Campbell (1990), los mitos operan la trasforma-


ción de la consciencia, en lo que se relaciona al pasaje de una preocupación
puramente personal para una responsabilidad social, sea a través de causas
políticas, sociales, espirituales, cosmológicas o psicológicas. Los mitos poseen
unlenguaje poético yflexible. Luego, podemos encontrar variasversiones mi-
tológicas de un mismo misterio. Pero ellos hacen parte de una cosmología, de
unasociedad, deuna educación y deuna psicología específicas.

Mitos Guaraníes: se baila para encontrar la salud


En los mitos Guaraníes, el baile, presente en la formación del mundo,
cumple una función psicológica y pedagógica para la elaboración del sufri-
miento cotidiano, loque posibilita una acción y un pensamiento reflexivo más
allá del sufrimiento personal. El baile, para los Guaraníes, es realizado para
encontrar salud (MENEZES, 2009).
En la mitología Guaraní del diluvio, en la versión de Nimuendajú (apud
CLASTRES, 1990), el gran padre avisó a Guyraypoty para que ellos bailasen,
ya que un gran mal iría asolar la Tierra, y bailaron durante tres años, hasta que
la Tierra comenzara a ser destruida. En el mito de los gemelos, Nandevurussu,
cuandodescubre quelosgemelos gestados porsumujer no eran de él, sinoque
de Nhanderú Mbaekuaa, soñó que debería irse bailando y, bailando, se levan-
tó. Ya en una de las versiones del mito del origen del fuego, los cuervos, due-
ños del fuego, tenían la costumbre de bailar y se iban trasformando en Tupã.
Estas historias mitológicas evidencian la presencia de los bailes en la cons-
trucción del pensamiento Guaraníacerca desusalud ydesueducación, loque
justifica en parte la conservación de los bailes en la educación de este pueblo.
Para Rodriguez (1999), el arraigamiento del baile en el mito Guaraní de la
creación del mundo puede que se deba al hecho de ser una cosmología que se
produce en movimiento. El autor cita el bastón ritual de Nhanderú, el popen-
guá; yel pethenguá2, enelcual, atravésdelhumo, seevocaladeidad Jakairáy
el movimiento del sol, en la presentificación de Nhamandú. Este movimiento,
como modo de ser, es redefinido en el diálogo entre realidad y mito.
Cadogán (1959) cita una de las versiones de los mitos Guaraníes de un
cataclismo que amenazaba destruir el mundo a través del fuego, en el cual,
Nhanderú ru kutíu, percibiendo que el mundo sería destruido, cantó y baló y
se trasformó en un pájaro Kutíu, evitando la destrucción. Otro mito, en el cual
el baile posee un rol central, es el descrito por Nimuendaju apud Cadogán
(1959): Charypiré, que cuenta como, siendo una mujer, salvó a si y a su hijo
168
CAPÍTULO 8: Ana Luisa Teixeira de Menezes

cantando y tocando el takuapú. En cambio, por esta devoción, ellos fueron


salvos por una palmera pindó, considerada sagrada, y alcanzaran el aguyjé, la
perfección. De acuerdo con la mitología Guaraní, en el tiempo del diluvio, las
personas fueron llamadas a bailar en lugar de trabajar (CLASTRES, 1990).
Partiendo de la clasificación de Campbell (1990), en la cual el mito posee
cuatro funciones: la mística, que se relaciona al secreto; la cosmológica, rela-
ciona al origen; la sociológica, que orienta los principios éticos; y la psicológi-
ca, que indaga como vivir el cotidiano bajo cualquier circunstancia, percibi-
mos cuanto la danza Guaraní posee una función de salud.
Cadogán (1959) muestra como los Guaraníes Chiripá, en Paraguay, in-
terpretan el baile ritual dentro del contexto en el que viven. Cita a un líder
religioso que indaga: “¿Cómo podemos cantar?”, refiriéndose al hecho de que,
cuando cuanta, su mujer pregunta como él puede cantar si no hay comida,
ni aceite, ni sal. Comenta que con rabia no puede cantar. Este sentimiento
expresa una dualidad vivida por los adultos, entre las enseñanzas de la infancia
y la realidad del ahora, entre la aldea y la ciudad, espacios que se construyen
enunadicotomíaentre el bien yelmal.
Son muchos los elementos simbólicos contenidos en el ritual del canto y
del baile que no suceden sin la presencia de un Karaí, líder espiritual con don
de sanación. De este modo, el acto de sanar se junta a una escuela que tiene
sus propias enseñanzas y tradiciones, expresando la fuerza del espacio colecti-
vo en estos procesos. La persona que sufre de la enfermedad puede ser sanada
cuando, através delarelación conelchamán, asumelascalidades arquetípicas
del chamán que tanto admira y valora.
Sinel Karaí nohaycanto nibaile, enelsentido desanaciónydesalud. El
joven queda sin rumbo, careciendo desímbolos desupropia cultura. Exige un
proceso deconstrucción desímbolosquesuperen ladualidadtanfuertemente
afirmadaenlarelación interétnica.
¿Cuáles símbolos los Guaraníes están creando para manejar esta dualidad,
de querer bailar y no conseguir, de querer ser Karaí y no poder, de querer pre-
guntar para los ancianos y ya no tener ancianos conocedores de sus respuestas?
Nuevas preguntas, nuevas respuestas, nuevos símbolos.
Para Johnson e Ruhl (2010) los símbolos permiten reunir lo que está frag-
mentado, el símbolo es una posibilidad de preguntar a uno mismo: “¿Cómo
es que yo puedo hacer esto y, a la vez, no hacerlo?

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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

La salud y los nuevos Karaís: un movimiento circular del arquetipo del


niño, del eterno joven y del anciano sabio
Labúsqueda porser un Karaí esconstante entre los jóvenes. Esta búsqueda
está presente en la cultura Guaraní. En todos los momentos de la investiga-
ción, tanto en las aldeas del Rio Grande do Sul como en Santa Catarina, siem-
pre escuchaba a los jóvenes preocupados con esta cuestión: la de que el Karaí
no se acabe, esta tradición, este arquetipo que funda la mitología Guaraní.
Un joven Guaraní indagaba acerca del sentido de su existencia mientras
hacía una escultura dela Opy,casadereza dondesonrealizadas lassanaciones
en la comunidad. Cuando una aldea no posee una Opy, se torna frágil en
su cultura y en su salud, o sea, en su sentido mayor de comunidad, que está
pautado por la espiritualidad. En las palabras de la mujer más anciana de la
aldea de Estrela Velha: “fui criada en la Opy e hoy lo que yo quisiera pasar para
los niños es lo que yo viví”, revelando la importancia de la casa de reza como
una estructura organizativa familiaryarquetípica. La Opyestansagradapara
los Guaraníes que esellugar, porlomenosen Rio Grandedo Sul, dondelos
no indígenas no pueden entrar.
Otro aspecto destacado como dimensión de salud es la sincronicidad vi-
vida en el sueño de esta mujer Guaraní, en el cual afirma: “saber cómo sus
parientes están de salud y revela que no necesita preguntar, porque en el sueño ya
le aparece cuando es grave, es el espíritu queriendo hablar con ella”. Para Jung
(1990), el estudio de la sincronicidad nos hace pensar que un mismo aconte-
cimiento puede ocurrir dentro y fuera de nuestra psiquis, un sentido que se
produce en una comunicación que es del orden de la psiquis humana y, a la
vez, de un acontecimiento externo, un encuentro que es producido a partir de
una simultaneidad y de un significado común.
La convivencia y la comunicación espiritual son alimentadas también a
través del pethenguá que los Guaraníes fuman y con el cuál esparcen humo en
los niños para fortalecer el pensamiento intuitivo e inconsciente, ampliando
las posibilidades de comunicación divina. Es una forma de proteger el niño
de enfermedades y de no tener pesadillas. El acto de humar en el pethenguá
representa un diálogo con Dios y, de este modo, la garantía de salud para
la comunidad. En situaciones de enfermedad de niños, una mujer Guaraní
cuenta que al soñar con Nhanderú este le daba la solución para el problema
como, por ejemplo, el cambio del nombre de un niño, ya que el nombre de
cada criatura representa su origen y su finalidad aquí en la tierra, tal como
confirma un joven Guaraní:
El niño, cuando recibe su nombre em Guaraní equivocado, no
quiere sobrevivir, yaqueesuna señal de queno está sabiendo su
170
CAPÍTULO 8: Ana Luisa Teixeira de Menezes

nombre verdadero. La hija de ella también era así. Le pusieron el


nombre equivocado en Guaraní. Mi madre rezó para Nhande-
rú: ¿porque él no quiere vivir en tierra? Nhanderú contó en sueño
que él estaba escuchando el nombre equivocado y, entonces, le dio
el nombre correcto: es Para’i. Y entonces se mejoró. (MENEZES,
ANA LUISA diario de campo, 2014).
El niño, para los Guaraníes, es vivido de un modo bien cercano a la teoría
del fruto del Roble de Hillman (2001, p.16), como “una singularidad que
pide para ser vivida y que ya está presenta antes de que pueda ser vivida”. El
niño nace a partir de una de las 4 ciudades divinas y recibe dones, en una
concepciónsemejante alade Platón, enel Mitode Er:
El alma de cada uno de nosotros recibe un daimon único, antes de
nacer,que elige unaimagen o un patrón a ser vivido em la tierra.
Este compañero del alma, el daimon, nos guía aquí. En la llegada,
sin embargo, olvidamos todo lo que sucedió y encontramos todo lo
quesucedió y creemos quellegamos vacíosa este mundo. El daimon
recuerda lo que está en su imagen y pertenece a su patrón, y así su
daimon es el portador de su destino. (HILLMAN, 2001, p. 18)
Esuna concepción depersona queorienta laeducación del niño yatraviesa
toda la existencia Guaraní. Entre los jóvenes y los adultos, la pregunta acer-
ca del daimon persiste en cada acto y en el pensar la comunidad. Un joven,
mientras hacia una escultura de la Opy, anticipando la construcción que la
comunidad harpa de esta, se indaga: “¿Cuál será que es mi destino? ¿Por qué
serpa que Nhanderú2 me envió aquí en la tierra? Todo esto lo descubriré cuando
sea Karaí. Pero ahora yo todavía no estoy listo para ser Karaí”.
La mitología está directamente relacionada al sentido de ser Karaí y a la
salud Guaraní. Muchos son los ejemplos de enfermedades que son mencio-
nados en las aldeas y que son resueltos dentro de una dimensión espiritual.
Como el caso explicitado por una señora: “mi nieto estaba sin nombre espiritual
y quedando enfermo y estaba necesitando ser llamado por el nombre Guaraní, por
el nombrecorrecto. Nhanderú dijo que su nombre es Kuaray”.
El arquetipo del niño para Jung (2007) para por los caminos del aban-
dono, de desprotección, del peligro que sugiere una naturaleza creativa, un
estado naciente de conciencia. Se pude observar en el mito de los gemelos
Guaraní, el sentido del nacimiento y del abandono en el proceso deindividua-
ción (MENEZES, 2014). Para el autor, mientras son haya una simbolización,
el niño es una proyección mitológica. Percibimos en la actualidad, que los
Guaraníes viven un movimiento circular dialógico, entre la dimensión de la

2 Deidad central entre los Guaraníes. Padre de todos.


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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

proyección mitológica y de la tecnología, una simbolización frente a la duali-


dad vivida en el mundo que habla de dioses y de tecnologías3. El niño, desde
temprano, es puesto en este espacio propicio a la simbolización, a partir de
sus dos nombres, uno portugués y otro Guaraní, como un núcleo que anuncia
la dimensión mitológica de los gemelos en su aspecto divino y mortal, en el
sentido del comienzo y del fin. El arquetipo del niño en esta perspectiva es
vivido entre los Guaraníes como fragilidad e invencibilidad, como un inicio
presente en el fin que no se finaliza, en el propósito de que este anuncia: en el
niño divino, que recuerda continuamente el sentido de su propia existencia.
El mito de los gemelos Guaraníes puede ser pensado a partir de los arque-
tipos descritos por Franz (1991) como puer aeternus, que representa la eterna
juventud, y senex, presentado por Hillman (1991) como el viejo sabio. El ge-
melo másjovenhabla deuna naturaleza mortalyquedesea retornar alsenode
la madre y el mayor representa la dimensión divina, la que consigue trascender
y vencer los obstáculos de la vida a partir de la sabiduría (MENEZES, 2014).
En el recorrido de los jóvenes y de los adultos, de los líderes Guaraníes
aparece un discurso pleno de creatividad, jovialidad, juego e idealismo. Co-
mentarios del tipo: “yo aún no soy Karaí, ya que aún no logro dejar de diver-
tirme” o “el Karaínecesita tener más disciplina e introspección” representan un
camino circular de madurez y de búsqueda del Si-mismo. El Karaí simboliza
el aspecto de la sabiduría, del control, de la estabilidad, según lo que afirman
Johnson y Ruhl (2010, p. 178), quienes hablan de una dimensión comple-
mentar al eterno joven, en la que consigue realizar los sueños en la vida con-
creta. Podemos pensar que los Guaraníes viven este desafío en el interior de
sus comunidades, el de equilibrar la eterna juventud y el anciano sabio, “enun
intento de reconciliar la inevitabilidad de la cual hacen parte, o sea, el dilema
universal de traer la belleza y la creatividad divinas para la vida práctica; el
espíritu para la materia”.
En el mito de los Gemelos (CLASTRES, 1990), se percibe el momento
delamuerte delamadre ydelaconscienciadeestamuerte, comoelmismo
nacimiento del ego que posibilita el viaje hacia la madurez, mientras que la
capacidad de lidiar y asumir el camino de salud, como el proceso de indivi-
duación, tan necesario a la madurez.
En las aldeas, percibo cuanto el joven es llamado a asumir tempranamente
su propio camino, y cuanto este recorrido es circular, de tantas idas y vueltas,
de tantos llantos y de nostalgia del tiempo del padre y de la madre, de la vo-
3 La maestrando de la Maestría en Educación de la UNISC discute en su investigación el uso
del Facebook por los Guaraníes en el trabajo en andamiento denominado: Mbyá Guaraní y
el Facebook y los procesos de fagocitación.
172
CAPÍTULO 8: Ana Luisa Teixeira de Menezes

luntad expresa por el gemelo menor, de mamar en el esqueleto de la madre y


de la energía del gemelo mayor, de proponer nuevas salidas psíquicas (ME-
NEZES, 2014).
Al pensar la salud como unestado dealegría, el Guaraní revela una dimen-
sión frecuente en su modo de vida cotidiana, en el juego y en la ligereza, que
se expresa en las historias y en la risa como forma de interacción. Johnson y
Ruhl (2010) entienden el juego como una condición para la vida simbólica,
como un potencial para reinventar y reinterpretar la realidad de muchas y
variadas maneras.
Es interesante que el ritual del baile, facilitado por el Karaí, busca la com-
binación del baile, del divino, del lúdico, de la persistencia, del control, de la
ligereza y de la alegría que revela un movimiento permanente, un dios que
siempre baila (MENEZES, 2009). ¿Sería el baile del equilibrio entre la eterna
juventud y el viejo sabio lo que los jóvenes se están preguntando y buscando?
Una búsqueda de una autoconsciencia superior que pone el ego a servicio de
algo mayor, en lugar de vivir un ensimismamiento egóico.

El pensar indígena
Al pensar el pensamiento indígena, no podemos olvidar las dimensiones
entre el nuevo y el viejo, el individual y el colectivo dentro de un contexto
interétnico, ya que los procesos son duplicados en los significados y sentidos
establecidos por las culturas y el modo singular de simbolización, que es rea-
lizado en el lugar del entre, de las fronteras, que nos provoca una mirada y
una investigación de forma más trascendente, sin olvidar algunas dimensiones
desarrolladas tan bien por Kusch (2000).
El autor desarrolla, en el campo de la filosofía amerindia, una reflexión en
la cual nos incita a aceptar el indígena en nuestra formación social, en nues-
tras sociedades y comunidades y pone en evidencia algunas categorías que nos
ayudan a comprender el modo de vida indígena, en el cual está implicada la
concepción de salud. Kusch (2000) habla de la vida indígena como una acu-
mulación de sucesos y no de objetos, como una comunidad que se da aquí y
ahora, en un mero estar, estático, en una visión diferenciada de ser y de pro-
ducir ydentro deunanecesidad demanejar laabundancia yla escasez, a partir
de una vivencia intensa arquetípica y mística, en la cual el indígena recurre al
inconsciente para solucionar los problemas externos.
La comprensión de este pensamiento, a partir de Kusch (200), nos ayuda
a pensar una psicología que asume el indígena en su verdadera constitución,
173
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

vinculado a la tierra, al suelo como condición de vida y de salud, y que tam-


bién nos habla de una América que poco conocemos, que reúne el alimento y
el ser humano, la materia y el espíritu, como una dimensión afectiva, que vive
la muerte con trascendencia en una comunicación continua con los muer-
tos. Una América que vive el mito de los gemelos como orientador en sus
cosmologías, en una búsqueda cotidiana de superación de tantas dualidades,
principalmente la que está marcada por la materia y el espíritu, de la vida y
de lamuerte.
En las palabras de Kusch (2000, p. 283), cruzar la frontera del mundo
indígena es atravesar el silencio y encontrar una vida realmente común, en
la cual la muerte no es total y la salud es un profundo estado de alegría, de
comunicación en otros estados de vida, y la trascendencia es una cuestión del
propio vivir. Y el baile, tan presente en los mitos Guaraní, provoca un cambio
de pensamiento, en el cual este busca el silencio, la plenitud y la salud como
fundamento básico de sus existencias.

174
CAPÍTULO 8: Ana Luisa Teixeira de Menezes

Referencias bibliográficas

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175
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

176
CAPÍTULO 9
Determinantes Sociales de la Salud (DSS) en el análisis
de la Salud Comunitaria y sus implicaciones en el
estudio de la pobreza

Verônica Morais Ximenes, Kelen Gomes Ribeiro,


Ronaldo Rodrigues Pires, AntonioAlan Vieira Cardoso
e Bruno Halyson Lemos Nobre

Los estudios sobre la salud han avanzado hasta considerar que esta no es
solamente la ausencia de enfermedad, sino un estado complejo que envuelve
una serie de factores que se entrelazan en su producción, mantenimiento y
pérdida. De esta forma, una perspectiva que sólo considere la dimensión bio-
lógica se vuelve reduccionista y no colabora con una perspectiva de cuidados
que integren esas dimensiones.
Paraavanzar enlacomprensión delos problemas desaluda partir del para-
digma de la Complejidad (MORIN, 2007) y así construir intervenciones más
eficaces y cercanas a la realidad de la población, es necesario considerar que
esta realidad se ve atravesada por desigualdades sociales, económicas y educa-
cionales. Ante estos desafíos, el temadelos Determinantes Sociales dela Salud
(DSS) gana relevancia enelsentido deincorporar lasdimensiones socioeconó-
micas, culturales y ambientales en el análisis del proceso salud-enfermedad. El
enfoque de la Salud Comunitaria (SAFORCADA, 2010; GÓIS, 2008), que
tiene la comunidad o territorio como foco y que valoriza los saberes populares
con el objetivo de aumentar el fortalecimiento y participación de los sujetos
en la planificación y desarrollo de acciones de salud, posibilita una compre-
sión compleja de la relación salud-enfermedad presente en la realidad de las
comunidades. Se considera la pobreza como un DSS, teniendo en cuenta que
la mayoría de los usuarios de los servicios del Sistema Único de Salud (SUS)
están ensituación depobreza.
El objetivo de este trabajo es poner en relación las discusiones de los DSS
177
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

en el análisis de la salud comunitaria y sus implicaciones en el estudio de la


pobreza. De esta forma, se pretende discutir sobre la necesidad de pensar sobre
estos determinantes ysusimpactos, resaltando lapobreza como unfenómeno
demúltiples dimensiones, las cuales tienen implicaciones enla producción de
salud de la población.

Salud Comunitaria
Este estudio parte de la Salud Comunitaria, que considera la interrelación
del individuo y la comunidad en los procesos de vida, destacando la impor-
tancia de las particularidades histórico-sociales y económicas en las que el
individuo está inserto. En términos generales, esta área de la salud tiene el
potencial de volverse hacia el desarrollo humano y el cambio socio-político
de una realidad psicosocial caracterizada por relaciones de dominación y de
exclusión, denominada ‘cultura de la pobreza’ (MARTÍN-BARÓ, 1998).
La construcción de la Salud Comunitaria (SAFORCADA, 2010; GÓIS,
2008) se produce a partir de las bases teóricas y metodológicas de la Psicología
Comunitaria, que considera a la comunidad el principal actor. De acuerdo
con Saforcada (2010), el concepto de salud comunitaria surge de las comu-
nidades y no de la academia. Esta comunidad, caracterizada por el pueblo
marginalizado, en general, no separa la mente del cuerpo. Esta perspectiva
todavía no es compartida por muchas prácticas profesionales dirigidas a la
salud. Aúnseobserva unamiradafragmentada hacia elsujeto, quenecesita ser
considerado en su integridad.
A partir de esta afirmación, se trae a la Salud Comunitaria para el diálogo
en el campo de la salud, por considerar la importancia de su visión de salud
unitaria yholística:
La Salud Comunitaria es una concepción de salud y un conjunto
de actividades dirigidas a facilitar/favorecer procesos relativos más
a la salud quea la enfermedad, mása la prevención y promoción
que a la enfermedad. Se propone como alternativa crítica a los
servicios tradicionales y envuelve todas las actividades realizadas
en y con la comunidad en nombre de la salud de los habitantes
(GÓIS, 2008,p.104).
El desarrollo que se pretende construir, a partir de la Salud Comunitaria,
incluye el sujeto comunitario dentro de una propuesta de cambio de la situa-
ción social de una forma libertadora, es decir, con la ruptura de una ideología
caracterizada por la opresión. Esta concepción permite que se establezca una
relación entre la práctica comunitaria yla Salud Comunitaria, en la medida en
178
CAPÍTULO 9:VerônicaM.Ximenes, Kelen G.Ribeiro- Ronaldo R. Pires, Antonio A.V.Cardoso - Bruno H. L.Nobre

que se relaciona al individuo con los problemas psicosociales y, también, con


las potencialidades de la comunidad.
La comunidad surge a partir de la diversidad de relaciones directas y co-
tidianas de los habitantes de un determinado lugar, y la Salud Comunitaria
busca la dimensión psicosocial de aquello que está establecido en la comuni-
dadapartirde estas relaciones entre laspersonas, lascuales están envueltasen
una red de intereses y de acciones sociales, políticas, económicas, afectivas y
simbólicas.
Para Guareschi (2010), la comunidad integra las relaciones entre las per-
sonas, donde se conocen por el nombre, poseen una vinculación afectiva y
participan en la construcción de su vida y la de los demás. Góis (2005), en su
definición, toma en cuenta también la dimensión física, destacando el aspecto
geográfico, además de las redes de interacciones sociopsicológicas, de identi-
dad social y delugar. Estas concepciones presentan una visióndesujeto activo
y potente, como ser político.
Se considera que, a partir de las vivencias en estas comunidades, con el
desarrollo de acciones dirigidas a la salud, las actividades comunitarias pueden
contribuir al desarrollo humano y local. Ximenes y Barros (2009) definen la
actividad comunitaria como un proceso interactivo y colectivo por el cual los
sujetos construyen saberes y se forjan subjetivamente, en la misma medida en
que también provocan cambios en el entorno social en el que viven, con el fin
de transformarlo.
La Salud Comunitaria aportaeldespertar paralaactuacióndelaspersonas
en la realidad cotidiana, para la forma en que las personas viven y construyen
sus procesos de salud y enfermedad. Esto remite a la necesidad de los profe-
sionales de la salud de estudiar las condiciones de vida de la comunidad que
tienen influencia, positiva o negativa, en la construcción de los sujetos comu-
nitarios. Es necesario que sean fortalecidos los trabajos de estos profesionales
junto a los habitantes, como forma dedesarrollar la autonomía, fortalecimien-
to y participación en las acciones relacionadas con la salud.
Se propone, por tanto, una forma de construir procesos saludables de vida
que contemplen las especificidades locales, los riesgos y agravios para la salud,
las posibilidades de prevención de enfermedades y de promoción de la salud
ya establecidas, pero también conconsideración del potencial delaspersonas,
de sus capacidades de desarrollar procesos de educación en salud y compartir-
los con el resto de habitantes.
Con la Salud Comunitaria, llega una visión de la salud amplia y positiva,
que supone una alternativa a los modelos de salud que asocian el proceso
salud-enfermedad a los aspectos físicos o metafísicos, naturales o sociales, in-
179
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

dividuales o colectivos, como si fuese posible fragmentar estas complejas reali-


dades. Se considera la multiplicidad de factores que envuelven los procesos de
rehabilitación, de prevención de enfermedades, de promoción de la salud de
las personas ensus contextos comunitarios y en sus vidas.

Paradigma de la Complejidad – Contribuciones a la Salud Comunitaria


Elenfoque dela Salud Comunitaria presupone unamiradaampliada hacia
el fenómeno de la salud, que sobrepasa la mirada lineal y reduccionista de la
perspectiva biomédica tradicional. Como forma de ampliar las discusiones
acerca del proceso de salud-enfermedad, se presenta una forma de abordar
el conocimiento, que se aleja de análisis simplificadores que no consideran
lamultiplicidad de factores que actúan enlaproducción de la salud yde la
enfermedad.
El pensamiento complejo abordado por Edgar Morin (2007) puede traer
importantes contribuciones para las discusiones acerca de Salud Comunitaria,
embebida en un paradigma no hegemónico, cuando se piensa a partir de la
ciencia moderna, y con potencial para accionar nuevas interlocuciones y ge-
nerar conocimientos en el mundo actual.
En la ciencia, el pensamiento complejo aspira a un conocimiento multidi-
mensional, no fragmentado, no reductor, que sea capaz de dialogar y negociar
con lo real, pero que reconozca la imposibilidad de un saber completo o abso-
luto. Moraes (2008, p. 20-21) resalta la importancia de este pensamiento para:
(...) ayudar a clarificar ydescubrir nuevos caminos ygenerar algu-
nas estrategias de acción a partir de la complejidad. En caso con-
trario, continuaremos favoreciendo solamente la fragmentación y
lamultiplicidad de informaciones y saberes sin que haya cualquier
posibilidad de integración y comunicación entre ellos.
Estos elementos se combinan con la perspectiva de la Salud Comunitaria,
que está basada en los procesos de salud-enfermedad que se evidencian en las
relaciones entre individuos y comunidades y,por lo tanto, se ven atravesados
la realidad y necesidad de aberturas para lidiar con los fenómenos que se evi-
dencian en el día a día.
El Paradigma de la Complejidad recupera la posibilidad de considerar la
ambigüedad, reconoce que un conocimiento absoluto es imposible de alcan-
zar, puesto que las contradicciones son inevitables. De forma distinta con res-
pecto a la mentalidad clásica,
En la óptica compleja, cuando, por las vías empírico-racionales se
180
CAPÍTULO 9:VerônicaM.Ximenes, Kelen G.Ribeiro- Ronaldo R. Pires, Antonio A.V.Cardoso - Bruno H. L.Nobre

llega a algún tipo de contradicción, esto no es señal de error, sino de


descubrimiento de una capa profunda derealidad quenuestra lógi-
casería incapaz depercibir, dadaslascaracterísticas deesta misma
profundidad (MORIN; CIURANA; MOTTA, 2003, p. 44).
La visión compleja se opone a las actitudes que expulsan del conocimiento
todo aquello que remite al desorden, a lo irracional, a la contradicción. Cuan-
do la ciencia moderna estudia al hombre, lo divide en realidades biológica y
cultural, creando un hombre fisiológico y otro cultural o psicológico, que no
pueden existir por separado.
La perspectiva de la complejidad busca entrar justamente en los espacios
que existen entre las disciplinas, en las diversas categorías del conocimiento,
posibilitando quelascontradicciones, los problemas epistemológicos, lasam-
bigüedades y los fenómenos aleatorios puedan también ser comprendidos.
Como indican Alves y Seminotti (2006), el pensamiento complejo busca
establecer una comunicación, una articulación entre diferentes lógicas, asu-
miendo las relaciones paradoxales, conflictivas y de tensión entre las partes
y el todo, el individuo y el grupo, individuo y sociedad, sin sacrificar uno en
detrimento del otro.
Estos factores dejan claro que el Paradigma de la Complejidad, en el que
se basa la Salud Comunitaria, abre una nueva perspectiva para comprender
la salud dentro de un modelo de ciencia que proporciona la interlocución de
saberes ylaconstrucción deunabordajenomutilador delarealidad, integran-
do diferentes conocimientos que, juntos, pueden dar respuestas cada vez más
aproximadas a las demandas de la comunidad.
Se da una contribución para la superación del reduccionismo analítico en
el campo de la salud, el cual fue retratado por Fonseca (2007) a través de la
forma en quesonconstituidas lasdisciplinas. Paraelautor, ellas definen suob-
jeto de estudio y reducen los otros saberes a su propio objeto, constituyéndose
como el único capaz detraer explicaciones válidas acerca del fenómeno salud.
Estas disciplinas específicas, en general, no se articulan en la composición de
un saber transdisciplinar que pueda dar respuestas al complejo campo de la
salud, o continúan manteniendo el saber biomédico como aquel que puede,
preferencialmente, abarcar el objeto salud.
Almeida Filho (2006, p.35), al discutir la importancia del pensamiento
complejo en la salud señala que la “estrategia metodológica, capaz deexplicar
la complejidad de los fenómenos de salud, no se resume en múltiples mira-
das, cohabitando o coexistiendo en determinado campo científico, sino que es
necesario descubrir la unidad en esa inmensa diversidad compleja de objetos,
observadores ymiradas”.
181
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

A partir de ahí, surge un conocimiento, acerca del fenómeno de la salud,


que no es la simple suma desintegrada de diferentes saberes y que puede inte-
grar los diferentes abordajes en la constitución de una mirada transdisciplinar,
que abandona las sectorizaciones tradicionales a favor de un saber complejo y
cada vez más afinadoconlasdistintas facetasdelarealidad.
Desde una perspectiva transdisciplinar y compleja, se pueden aproximar
diferentes saberes eintegrarlos enlacomprensión del fenómenodelasalud, de
sus condicionantes y determinantes. Esta visión contribuye a la comprensión
del proceso de salud que es adoptado por la salud comunitaria, que toma en
cuenta los diferentes contextos en los que están insertos los individuos. Así y
todo, se exige una mayor apropiación de los factores que tienen influencia en
la salud y se considera que el modelo de los DSS (DAHLGREN; WHITE-
HEAD, 1991), en la Figura 1, sistematiza e integra la comprensión de la salud
comunitaria apartir deladiversidad de esos elementos, queson especificados
en los determinantes proximales, intermediarios y distales, para una visión
ampliada de la salud presente en las comunidades en situación de vulnerabi-
lidad social.

Determinantes Sociales de la Salud (DSS) - una mirada compleja del pro-


ceso salud-enfermedad
Ladiscusiónsobre laconstitución del proceso salud-enfermedad, asícomo
la búsqueda de modelos explicativos para este proceso, han estado siempre
presentes alolargodela historia dela humanidad. La presencia delosaspectos
sociales no siempre fue considerada en este proceso, pero las contribuciones
de Pasteur, iniciadas al final del siglo XIX, dieron lugar a una revolución en la
constitución de los conocimientos, prácticas y formas de abordar los proble-
masrelacionados conlasalud.
El descubrimiento de los microorganismos proporcionó medios mucho
más eficientes para enfrentar el flagelo de las epidemias del mundo. A partir
de ese momento fueron creadas técnicas para la prevención de enfermedades
infecciosas y desarrolladas muchas terapias, lo cual dotó de mayor legitimidad
alasdisciplinas biomédicas ysus prácticas. Estosdescubrimientos influencia-
ron la vida cotidiana de las personas, que pasaron a adoptar prácticas como
hervir la leche, lavar las manos, esterilizar los recipientes usados por bebés, la
limpieza de heridas y hasta la vacunación, como forma de evitar enfermedades
(SIGERIST, 2011).
Son innegables los avances aportados por esta perspectiva que prevaleció
182
CAPÍTULO 9:VerônicaM.Ximenes, Kelen G.Ribeiro- Ronaldo R. Pires, Antonio A.V.Cardoso - Bruno H. L.Nobre

sin grandes críticas hasta los años 70 del siglo XX, como modelo de salud
adoptado. En este periodo, se fortalecieron las críticas en cuanto a sus limita-
ciones, destacando las necesidades sociales en la salud, apuntando hacia mo-
delos de salud que considerasen otros conocimientos sobre lo humano y sus
contextos.
La salud continuó siendo considerada como una temática importante en
las discusiones globales y, contemporáneamente, se presenta como una com-
pleja construcción social, con una serie de determinaciones sociales (CAR-
VALHO; BUSS, 2012). La Determinación Social de la Salud gana relevancia
en el contexto de este estudio por transversalizar la Salud Comunitaria (SA-
FORCADA, 2011), en la medida en que esta parte de una visión ampliada de
salud, integrando las redes socio-comunitarias como elementos constitutivos
delasalud.
Latemáticadeladeterminación socialdelasaludsevincula alsurgimiento
del campo teórico de la Salud Colectiva, de la promoción de la salud radical y
del movimiento sanitario brasileiro, todos emergentes en las décadas de 1970
y 1980, período de dictadura en Brasil, y, por tanto, de grandes anhelos nacio-
nales por mejores condiciones de vida, lo que incluye la salud.
El modelo tradicional de explicación biomédico no fue capaz de abarcar la
complejidad del campo delasalud y,a partir de esa insuficiencia, nuevas pers-
pectivas de análisis ganaron espacio en la discusión de los procesos de cons-
trucción de la salud. El Movimiento de la Reforma Sanitaria en Brasil marca
una perspectiva de cambio en este campo, trayendo un conjunto de actos,
en diversos momentos y espacios, que expresaron cambios sociales, políticos,
teóricos e ideológicos paralasalud.
Arouca (1988) trae la Reforma Sanitaria como una bandera específica que
parte de una totalidad de cambios para lograr, de entre otros elementos, la
democratización de la salud. Siguiendo sus ideas, esto implica la elevación de
la conciencia sanitaria sobre la salud y sus determinantes, y el reconocimiento
del derecho a la salud, inherente a la ciudadanía, garantizando el acceso uni-
versal e igualitario al Sistema Único de Salud en Brasil y la participación social
en el establecimiento de políticas y de gestión de la salud.
Para el establecimiento de políticas, el enfoque de los DSS pasó a tener una
importancia central en las discusiones acerca de la salud y de la sociedad, es-
timulado por organizaciones internacionales como la Organización Mundial
de la Salud – OMS (CNDSS, 2008). La referida organización creó, en 2005,
una Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (Commission on Social
Determinants of Health – CSDH), cuya propuesta fue fomentar una discusión
internacional sobre el tema y poner el foco en las cuestiones sociales del pro-
183
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

ceso salud-enfermedad, reparando en la necesidad de combatir las iniquidades


en salud (CARVALHO; BUSS, 2012).
En Brasil, en consonancia con el movimiento mundial fomentado por la
OMS, fue creada la Comisión Nacional sobre Determinantes Sociales de la
Salud (CNDSS), en 2006, por el Gobierno Federal. Esta comisión nació de la
preocupación con las iniquidades en las condiciones de salud de la población
brasileña y en el acceso a los servicios públicos en general.
Estas comisiones construyeron sus propias conceptualizaciones acerca
de los DSS, abordando las condiciones de vida de las personas. Para OMS
(WHO, 2007, p. 4), “los determinantes sociales en salud son las condiciones
sociales en las que las personas viven y trabajan”. Según Rafhael (2004, p.1),
Determinantes sociales de la salud son condiciones sociales y eco-
nómicas que influencian la salud de los individuos, de las comu-
nidades y jurisdicciones como un todo. Determinantes sociales de
la salud determinan también si los individuos se mantienen sanos
o se enferman (una definición estrecha de salud). Determinantes
sociales de la salud también determinan la extensión en relación a
la que una persona posee recursos físicos, sociales y personales para
identificar y alcanzar aspiraciones, satisfacer necesidades y lidiar
con el ambiente (una definición más amplia de salud). Determi-
nantes sociales de la salud se relacionan con la cantidad y calidad
de una variedad de recursos que una sociedad hace disponible a
sus miembros.
Lasconcepciones sugieren, demanera general, quelascondiciones devida
de la población, como trabajo, renta, vivienda, acceso a la educación y a la
salud, de entre otros factores, se relacionan con su proceso de salud. Diver-
sos modelos de entendimiento de la influencia de los DSS en el proceso sa-
lud-enfermedad hansido elaborados alolargodelosaños. Unmodelo (Figura
1) bastante difundido, considerado como referencia en este estudio, es el de
Dahlgrem y Whitehead (1991).
En la Figura 1, los DSS están dispuestos en capas diferentes, de acuerdo
consumayor proximidad al individuo (determinantes proximales, relaciona-
dos a comportamientos individuales), con las condiciones de vida y de traba-
jo (determinantes intermedios) y con la macroestructura económica, social y
cultural (determinantes distales). Estos niveles nos llevan a reflexionar sobre
las condiciones generales que atraviesan la vida de los sujetos, y, en nuestro
caso, sujetos en situación de pobreza.
Se considera que estos factores no solamente preceden a los procesos de
salud y enfermedad, sino que los atraviesan. Esta comprensión abre una nueva
dirección hacia la superación de los modelos de determinantes sociales en
184
CAPÍTULO 9:VerônicaM.Ximenes, Kelen G.Ribeiro- Ronaldo R. Pires, Antonio A.V.Cardoso - Bruno H. L.Nobre

Figura 1. Modelo de DSS


Fuente: Dahlgren y Whitehead (1991).
saludenloscuales prevalece unmodelo decausalidaddelaepidemiología tra-
dicional. Para Nogueira (2010), en algunos modelos de DSS, la enfermedad
continúa siendo entendida como un evento clínico-biológico, mientras que
sus causas son consideradas factores sociales aislados, por lo tanto, sin estar
fundadas en un análisis social.
Por esto, se propone la superación de análisis reduccionistas, descontex-
tualizados de las desigualdades sociales, que conllevan una comprensión de los
determinantes sociales de la salud a partir de un modelo circular y limitado
de causa y consecuencia, que no consigue profundizar en discusiones políticas
sobre las iniquidades en salud, referenciadas en Almeida-Filho (2009, p.365)
cuando afirma que las iniquidades en salud son desigualdades que, además
de injustas e inaceptables, son indignas, vergonzosas, resultado de opresión
social (segregación, discriminación, persecución) en presencia de diversidad,
desigualdad, diferencia o distinción. Las iniquidades resultan de estructuras
político-sociales perversas, que generan desigualdades e injusticia social.
Las desigualdades pueden ser observadas en diversas situaciones de la vida
cotidiana de las personas, bien sea a través de las condiciones de adquisición
de bienes materiales o en la calidad de los servicios prestados a las personas
con poder adquisitivo diferenciado, como saneamiento en la calle en la que
vive, iluminación pública adecuada o escuelas con la presencia de profesores
en todos los horarios. De forma más grave afectan a las personas en situación
de pobreza. Becach, Vergara e Muntaner (2008, p. 31) apuntan lo siguiente
185
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

En general, la desigualdad afecta sobre todo a los grupos más ex-


plotados, oprimidos o excluidos dela sociedad, que, además, suelen
vivir en los barrios máspobres y marginados sufriendo unproceso
de desigualdad múltiple. Entre los grupos sociales más afectados
destacan los trabajadores y trabajadoras más pobres, las clases socia-
les más explotadas, las mujeres pobres desempleadas que viven solas
con sus hijos, los desempleados sin recursos, los inmigrantes ilegales
máspobres a quienes se les niega el trabajo, o las personas sin techo
oen situación degravemarginación social.
Se observa entonces, que la pobreza representa una realidad/concepto muy
potente para ser discutida dentro de la problemática de la determinación so-
cial de la salud y emerge como una de las posibilidades para ampliar los aná-
lisis sobre los DSS e incluir en esta temática un cuestionamiento político,
que busca problematizar los modos degenerar las desigualdades sociales que
afectan al proceso salud-enfermedad. La pobreza puede ser comprendida, de
esta forma, como un determinante social de la salud.
Tenemos la oportunidad de profundizar en las discusiones sobre los facto-
res históricos y políticos envueltos en la constitución de los DSS, que repre-
sentan un gran potencial de crítica en el ámbito político, a pesar de lo cual,
de acuerdo con Fleury-Teixeira e Bonzo (2010), no estaríamos ejerciendo esa
potencialidad.
Es relevante destacar la situación de pobreza como un contexto que se
relaciona, muchas veces, con la precariedad en la salud para que, a partir de
aquí, los estudios sobre la determinación social en salud alcancen a la socie-
dad civil, de forma movilizadora, y al gobierno, como forma de promover la
puesta en marcha de políticas públicas que garanticen los derechos de todos
los ciudadanos.

Pobreza – Una realidad presente en los contextos de salud


La pobreza es una situación de muchos ‘sentidos’ y ‘significados’, térmi-
nos comprendidos a partir de Vygotsky (2004), que define el sentido como
aquello que es vivenciado por cada sujeto y significado como el que es com-
partido por grupos. Habitualmente, la pobreza designa la falta de aquello que
es necesario para la supervivencia. De acuerdo con Valla, Stotz y Algebaile
(2005), por ser un fenómeno situado histórico, política y geográficamente y
porimplicar obligaciones sociales conaquellos quenoconsiguen subsistir con
su propio trabajo, la pobreza afecta a la propia concepción de ciudadanía y de
derechos sociales, loquenosllevaaconsiderar quenoesunfenómenosimple.
186
CAPÍTULO 9:VerônicaM.Ximenes, Kelen G.Ribeiro- Ronaldo R. Pires, Antonio A.V.Cardoso - Bruno H. L.Nobre

En Brasil, la pobreza ha ocupado un lugar de relevancia con prioridad en


las políticas públicas de los últimos años, lo que no se evidenció en gobiernos
anteriores, marcados por ajustes macroeconómicos que llevaron a regresiones
en las relaciones de trabajo y en la estructura de la distribución de renta.
Las políticas públicas actuales brasileñas son evidenciadas en programas,
proyectos y acciones dirigidas al combate de esta situación, aún manifiesta en
datos alarmantes como el de que 16,2 millones de personas viven en extrema
pobreza, siendo 59% de esa población del nordeste brasileiro (IBGE, 2011),
lo que nos invita a dialogar sobre este tema de manera propositiva.
Los estudios sobre la pobreza y el desarrollo de los países versan, en mu-
chos casos, sobre susaspectos exclusivamente monetarios, teniendo como pa-
rámetros el patrón de consumo, los indicadores de desarrollo, el aumento de
rentas individuales, la industrialización, el avance tecnológico o la moderniza-
ción social. Así y todo, como afirman Accorsi, Scarparo y Guareschi (2012),
son provocadoras la dimensión y la recurrencia de la pobreza aún a pesar de
los avances tecnológicos y posibilidades de cambio social que estos progresos
podrían hacer posibles a las sociedades.
No se da una equivalencia entre el aumento de la riqueza de los países
con la mejora de vida de toda la población, lo que acentúa los cuadros de
desigualdades sociales. Se constata, según Galindo e Ardila (2012), que el
Producto Interior Bruto-PIB de muchos países en desarrollo ha aumentado,
pero la pobreza no ha disminuido necesariamente en una proporción directa,
trayendo cierto descontento a esa perspectiva optimista frente al desarrollo y
superación de la pobreza.
Algunos autores destacan que aunque hayamos avanzado en la compren-
sión de la pobreza como multidimensional, es necesario entenderla también
con una dimensión estructural, que surge de los modos de vida fruto de la
sociedad capitalista (SILVA, 2010), lo cual, en una visión a partir del modelo
de DSS de Dahlgren y Whitehead (1991), apunta también para repercusiones
en la salud de la población.
Se considera que las relaciones de clase generadas en el proceso social de
producción determinan desigualdades en las condiciones de vida y de salud,
sin olvidar la existencia defactores individuales también relevantes, como gé-
nero, edad u otros que contribuyen para acentuar las iniquidades. A partir
de estos elementos y de un conjunto más amplio de necesidades, Vaitsman
(1992, p.171) sugiere
La existencia de la salud está ligada a una serie de condiciones
irreductibles unas a las otras [...] Se produce dentro de las socie-
dades que, además de producción, poseen formas de organización
187
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

de la vida cotidiana, de la sociabilidad, de la afectividad, de la


sensualidad, de la subjetividad, de la cultura y del ocio, delasre-
laciones con el medio ambiente. Es antes resultado del conjunto de
la experiencia social, individualizada en cada sentir y vivenciada
en un cuerpo que es también, no nos olvidemos, biológico. Una
concepción de salud no-reduccionista debería recuperar el signifi-
cado del individuo ensu singularidad y subjetividad en la relación
con los otros y con el mundo. Pensar la salud hoy pasa por pensar
el individuo en su organización de la vida cotidiana, tal como esta
se expresa no sólo a través del trabajo, sino también del ocio – o
de su ausencia, por ejemplo- del afecto, de la sexualidad, de las
relaciones con el medioambiente. Una concepción ampliada de
la salud pasaría de esta forma por pensar la recreación de la vida
sobre nuevasbases.
Esta concepción de salud, la cual aborda desde la subsistencia hasta la pro-
tección, el afecto, el ocio, la identidad y la libertad, contribuye para com-
prender el fenómeno de la pobreza, que tiene implicaciones psicológicas y de
interacción social. Según Galindo y Ardila (2012) existen evidencias de una
relación directa entre vivir en pobreza y la presencia de ciertas características
psicológicas singulares a este contexto. Los estudios descritos por estos autores
muestran una relación directa entre la autoeficacia, el locus de control, que es
la sensación de tener dominio sobre las circunstancias de la vida, y una deses-
peranza en relación al cambio social. A pesar de que estas no son exclusivas de
las personas pobres, se encuentran fuertemente influenciadas por las condicio-
nes sociales enlasquelaspersonas viven.
Cidade, Moura Jr, y Ximenes (2012) también exponen que la realidad de
pobreza contribuye para el desarrollo de formas singulares de estructuración
del psiquismo. Los autores señalan que estas manifestaciones se expresan en
sumisión y resignación ante la vida y el destino, el silenciamiento y el fatalis-
mo. De esta forma, se percibe que ante la desigualdad social, las condiciones
materiales enlasquevivenlas personas debenser estudiadas ensusdimensio-
nes subjetivas.
En consonancia con estas ideas, Góis (2008) expone que la salud del pobre
se produce en un juego social deshumanizador, en una cultura de fabricación
de sujetos sin visión crítica, alienados a una ideología de sumisión y resigna-
ción y a una identidad de oprimido y explotado. Como consecuencia de las
situaciones vivenciadas en la vida cotidiana de las personas pobres en Brasil,
como ausencia de empleo formal, transporte público escaso y de calidad insa-
tisfactoria, dificultades enelacceso aserviciospúblicos desalud, deeducación
y en suplir las necesidades nutricionales, se tiene el padecimiento.
Este padecimiento se encuentra con una gran prevalencia en los servicios
188
CAPÍTULO 9:VerônicaM.Ximenes, Kelen G.Ribeiro- Ronaldo R. Pires, Antonio A.V.Cardoso - Bruno H. L.Nobre

de atención primaria en salud en Brasil, entre otras, en las formas de ansiedad


ydeestrés(RIBEIRO, 2008). Enlínea conlaautora, laansiedadesunaexpe-
riencia humana que ocupa un papel funcional en la interacción con el medio
ambiente, pero también, puede aparecer como síntoma de varias enfermeda-
des, como en cuadros de estrés o de trastorno psíquico.
Se sabe que la relación de las personas con otras y con el proprio medio
lleva a que estas necesiten movilizar el organismo para el mantenimiento del
equilibrio. El estrés es una de los modos que sirven para este mantenimiento,
constituyendo uno de los temas centrales de la psicología del siglo XX hasta
la actualidad. Lo que se encuentra en el centro del debate ahora es el estrés
de la vida en situación de pobreza, que, según Góis (2008), surge del enorme
esfuerzo para sobrevivir en el día a día y garantizarlo, esfuerzo cuya conse-
cuencia es poco positiva o nada favorable a este. Cuando el estrés aparece
cotidianamente ydescentra el organismo delaposición decontrol dedistintas
situaciones, Levine (2000) indica que la tendencia es la acentuación de este
estrés y la vigilancia permanente que implican estados ansiosos, sentimientos
de desamparo, depresión y debilitamiento de las funciones inmunológicas.
Ribeiro e Góis (2008) señalan que el estrés prolongado puede suprimir
el sistema inmunológico, lo que vuelve el cuerpo susceptible a muchas en-
fermedades, desde resfriados y gripes, gastritis, problemas en la piel, tensión
muscular, hipertensión arterial sistémica hasta cáncer y enfermedades cardía-
cas. Estos síntomas, que varían en intensidad y parte del cuerpo, muestran la
interrelación existente entre los elementos del organismo humano, sean físicos
o psicológicos. Se expone también la relación de estos con las condiciones
económicas, políticas ysociales conlasquelaspersonas conviven.
Para el desarrollo de proyectos y acciones referenciadas en la Salud Comu-
nitaria, es importante pensar en el fortalecimiento de las relaciones sociales y
comunitarias, que se encuentran insertas en un sistema social que se caracte-
riza por una cultura, valores, normas y patrones de comportamiento. Estos
elementos se construyen a través de las interrelaciones en el medio social, que
no siempre es facilitador de procesos saludables de vida, como se observa en
situaciones de pobreza.
Superar las condiciones que propician debilidades en los procesos de salud/
enfermedad en situaciones de pobreza requiere untrabajo en muchas vertien-
tes, las cuales pasan por el modelo de DSS (DAHLGREN; WHITEHEAD,
1991). Estas vertientes proceden de la macroestructura económica, social y
cultural (determinantes distales), de las condiciones de vida y trabajo (deter-
minantes intermediarios) y de los propios individuos (determinantes proxi-
males).
189
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

La Salud Comunitaria tiene potencial para actuar en las tres vertientes.


Con el foco en el individuo y en la comunidad, componente y actor principal
decualquier proyecto deacciónquesedesarrolla encuadrado en este paradig-
ma (SAFORCADA, 2011), presenta subsidios que hacen posible la mediación
entre las esfera familiar y la esfera social en la vida de los individuos. Es desta-
cable el desarrollo de trabajos que se centran en el cuidado como es señalado
por Boff (2003), en el sentido de responsabilización y vinculación afectiva
con el otro; en la potencialización de relaciones comunitarias que faciliten
el surgimiento de acciones dirigidas a la afirmación de la identidad, para la
orientación de los habitantes ligados con su espacio físico y social.
A partir de ahí, pensar en el trabajo con la macroestructura no se eviden-
ciará como algo distante de la población. Se sabe que los aspectos macroeco-
nómicos, sociales y políticos llevan a líneas y prioridades gubernamentales en
lo tocante a la educación, agua y alcantarillado, servicios de salud, vivienda,
cultura, seguridad, deporte, ocio, entre otros. Asíytodo, basándoseenla Salud
Comunitaria, es viable la facilitación de procesos que aclaren a la población
sobre susrelaciones con estas cuestiones, sobre derechos humanos ysociales y
sobre el fortalecimiento de las identidades individuales y sociales, para generar
acciones movilizadoras y transformadoras de los cuadros sociales de pobreza
y, especialmente, de los abismos sociales generados por la desigualdad social.

Consideraciones finales
Considerar el problema de la pobreza presente en los DSS no se restringe
a la descripción de los impactos objetivos, sino que espera señalar también las
implicaciones psicosociales que esta realidad tiene en la vida de las personas.
Se entiende que en esta perspectiva multidimensional de la pobreza, la reali-
dad económica está entrelazada con los modos de vida y el propio modo de
ser de aquellos que se ven afectados por este problema. De esta forma, no se
puede no tener en cuenta esta realidad al pensar y al realizar acciones relacio-
nadas con la salud de la población.
Más allá de describir estos impactos, se considera importante resaltar que
es necesario y posible intervenir en las realidades donde la pobreza incide a tra-
vés deuna aproximación quetenga encuenta las singularidades decadalugar
y principalmente que contemple la participación y la construcción de estos
procesos de intervención, como recomienda la salud comunitaria. Entende-
mos, por tanto, quelasalud comunitaria se presenta comounsaber/hacer que
orienta hacia la construcción y planificación de acciones comprometidas con

190
CAPÍTULO 9:VerônicaM.Ximenes, Kelen G.Ribeiro- Ronaldo R. Pires, Antonio A.V.Cardoso - Bruno H. L.Nobre

la transformación de la realidad y la emancipación de los sujetos, puesto que


esta se realiza de forma articulada e implicada en los contextos vividos por las
poblaciones ensituacióndevulnerabilidad porlapobreza.
La salud, a partir del pensamiento complejo, necesita de referenciales y
prácticas comprometidas con la lucha contra la pobreza, lo que permite inter-
conexiones de la realidad subjetiva a la macro-estructura. Con la articulación
de estos elementos, se podría contemplar un abordaje complejo de la salud
que se aproxime cada vez más a la salud integral.

191
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

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194
CAPÍTULO 10
Análisis del programa de pobreza Chile solidario desde

la óptica de la Psicología Comunitaria

Jaime Alfaro I

En este trabajo se busca contribuir a la reflexión y debate sobre las tensio-


nes y posibilidades de relación entre la Psicología Comunitaria y las políticas
sociales.
Esta reflexión se plantea en base a la constatación de la creciente parti-
cipación de la Psicología Comunitaria en programas de políticas sociales.
Particularmente ante el reconocimiento de tensiones y desencuentros entre
las orientaciones de los programas y las directrices derivadas de la Psicología
Comunitaria en planos valorativo – éticos, de estrategia y en las nociones de
referencia ylosmodelos deintervención.
Se discute el análisis realizado en términos de las implicancia para el desa-
rrollo de líneas de estudio y reflexión en Psicología Comunitaria que aborde e
investigue las alternativas y desafíos que presenta esta relación.

Posiciones de la Psicología Comunitaria ante las políticas sociales


En este punto revisaremos los antecedentes y las diversas posturas presente
en la literatura respecto de las políticas sociales. En particular, consideraremos
los puntos de desacuerdo y las potenciales vinculaciones en cuanto a dimen-
siones éticas y de valores subyacentes a las intervenciones; respecto de estra-
tegias deintervención; yrespecto delos modelos conceptuales dereferencia.
En términos de los desencuentro en el plano de los valores y de la ética
Sánchez (2007), desde una perspectiva europea de la intervención comuni-
taria, señala que la implicación del Estado en el abordaje psicosocial de los
problemas sociales genera (en diversos espacios y momentos) la primacía de
unalógica“dearriba abajo” queespropia delaspolíticas sociales estructurada
195
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

a partir de una racionalidad técnica por sobre una racionalidad comunitaria


de base. Esta situación da cuenta que en los procesos de institucionalización
o de inserción de las prácticas de intervención psicosocial y comunitaria en
contextos de políticas sociales, surgen tensiones entre estas lógicas y los énfasis
propios del trabajo comunitario, que centran su foco en los procesos locales y
proponen una estrategia detrabajo “desdeabajo”.
Esto exige, para Sánchez, encontrar formas de compatibilizar ambas ló-
gicas, sin dejar de lado las bases éticas y políticas ineludibles inherentes al
ejercicio colectivo de una praxis con poder de influir en la gente y transformar
dinámicas y realidades sociales e integrarlas junto con –y no sustituyendo a-
lasdimensiones técnicas y estrategias centrales enlaaccióninterventiva delas
políticas sociales.
En el mismo sentido, para Prilleltensky (2006), la orientación que ha ad-
quirido la acción social en Norteamérica, realizada en el marco de las políti-
cas sociales desde los años noventa en adelante -al menos en el campo de la
salud-, se ha distanciado de los valores propios de la Psicología Comunitaria.
Es decir, las prácticas de acción social de los profesionales que trabajan en ese
ámbito se han alejado de valores como el empoderamiento, la participación,
la autodeterminación, la colaboración, la inclusividad, la valoración simul-
tánea del cambio en los niveles del bienestar personal, interpersonal, grupal,
organizativo, comunitario y social. En la actualidad, los profesionales, según
Prilleltensky (2006), se convierten en agentes participantes de programas so-
ciales destinados areproducir elsistemaynoadesafiarlo.
Respecto del nivel de la estrategia, en Chile, en especial desde mediados
de los años noventa en adelante y en función de un modelo de Estado y de
política social de corte neoliberal, se han generado, para Alfaro (2004) prác-
ticas interventivas en políticas sociales que se distancian de las orientaciones
comunitarias propias de la Psicología Comunitaria. Se observa así, durante
esos años, la presencia de un significativo distanciamiento entre los modelos
yparadigmas deintervención sobrelos cuales se fundaba “tradicionalmente”
el desarrollo de esta especialidad y las técnicas usadas en los programas so-
ciales, centradas, sobre todo, en encuadres no participativos de intervención
individual y alejadas, por tanto, de estrategias que buscan actuar en procesos
colectivos y participativos, orientados aldesarrollo decapacidades y a la acto-
rización delos sujetos.
Del debate reportado desde el mundo académico en Chile se constata que
la orientación que predomina en las intervenciones realizadas en políticas
sociales privilegian la asistencia, distribuyendo ayudas concretas, reforzando
y acentuando el asistencialismo social. En general no se utilizan estrategias
196
CAPÍTULO 10:Jaime Alfaro I

participativas que valoren el desarrollo de la autonomía, los derechos ciuda-


danos y la potenciación de voz pública. En consecuencia, los componentes
comunitarios, de participación y acción colectiva quedan excluidos de la ma-
yoría de los programas sociales que, por tanto, no logran promover el diálogo
socio-comunitario, ni modificar su sentido asistencial, ni alejar el estigma de
la pasividad y de la dependencia de sus destinatarios. Así, el componente de
participación comunitaria queda reducido a una estrategia parcial referida a
programas piloto específicos que no llegan a difundirse al conjunto de estas
políticas y sólo algunos programas señeros, de cobertura nacional, logran tras-
cender la estrategia deintervención individual e incorporar elementos parcia-
les de una estrategia colectiva y participativa (ALFARO, 2004)
Según Krause (2002), quien también analiza el contexto chileno, las es-
trategias deintervención psicológico–comunitarias puestas en práctica enpo-
líticas sociales hacia fines de los años noventa se realizaron principalmente
mediante acciones de prevención específica y sólo secundariamente pusieron
el foco en acciones de desarrollo comunitario. Asimismo, señala, privilegiaron
niveles de acción micro grupales o individuales, en detrimento de niveles co-
munitarios o colectivos, y desarrollaron estrategias asistenciales, centradas en
la satisfacción de necesidades de los destinatarios, cuya participación era más
bien limitada, en vez de utilizar mecanismos orientados al desarrollo de sus
propias capacidades, es decir, estos programas se alejaron de la tradición de
cambio social propia de la Psicología Comunitaria.
Porsu parte, Rodríguez (2009) y Giorgi (2005), desde su experiencia en
Uruguay, coinciden en que pese a que en las últimas décadas se ha generalizado
la formulación e implementación de políticas de inclusión y participación co-
munitaria, en los hechos frecuentemente éstas poseen un carácter restringido.
Es decir, si bien estas políticas sociales se desarrollan a partir de la asociación
entre el Estadoylasociedad civil organizada, yteniendo encuenta postulados
tales como la necesidad de fortalecer la sociedad civil, promover el desarrollo
comunitario y local, la participación comunitaria y ciudadana, la importancia
de la descentralización y de la creación de redes sociales, etc., éstas no sólo no
se traducen en un fortalecimiento de la participación social sino que, incluso,
se observa un debilitamiento de la participación. Asimismo, estas políticas,
al quedar “despolitizadas” en su esencia, plantean dudas respecto de su con-
tribución a la producción de cambios genuinos de promoción humana y de
construcción de ciudadanía. Transformándose en programas de intervención
que intentan compensar las necesidades insatisfechas de los sectores pobres y
asumen una función de control social y mantenimiento del statu quo.
Un punto particularmente interesante del trabajo de Giorgi (2005) tiene
197
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

que ver con las implicancias de estas estrategias sobre la constitución de suje-
to. Las políticas sociales, por medio de la diagramación de la vida cotidiana
que generan, tendrían efectos en la producción de subjetividad, puesto que
condicionan la experiencia social de los beneficiarios y los colocan en lugares
determinados dentro del universo simbólico de la sociedad. De esta manera la
política social afecta la constitución de sujetos en la medida en que ésta “cons-
tituye operaciones discursivas asignando significados a través de una dinámica
de adjudicación-asunción de diferentes lugares en el universo simbólico de
la sociedad que involucra tanto a quienes generan como a quienes reciben el
efecto de estas políticas lo cual incide en las prácticas concretas” (GIORGI,
2005: 278-279).
Como señala Rodríguez (2009) en este mismo sentido, las políticas socia-
les se diferencian tanto en las nociones implícitas y en los discursos de acción
respecto del sujeto, del Estado y de la participación de la sociedad civil como
en relación con el lugar que se le asigna a las organizaciones de la sociedad
civil y a los sujetos destinatarios de las políticas en las intervenciones. Por
eso, para esta autora, el trabajo y el aporte de la Psicología Comunitaria a las
políticas sociales consiste en comprender y develar los procesos que se ponen
en juego a través de estos dispositivos. Desde este punto de vista, la Psicología
Comunitaria puede también intervenir para potenciar el carácter emancipato-
rio y la orientación hacia el cambio social, de los que estas políticas carecen, y
contrarrestar de este modo las tendencias compensatorias y de control social
presentes en ellas.
Por su parte Carvallo y Serrano-García (2008), al estudiar la realidad puer-
torriqueña, consideran también desde el punto de vista de las estrategias que
las políticas sociales contribuyen a la Psicología Comunitaria en la medida en
que conforman un medio efectivo de generación de cambio social, vinculados
básicamente a la calidad de vida de individuos y grupos. No obstante, advier-
ten que esto no siempre ocurre dado que, como las políticas sociales forman
parte del proceso político, muchas veces están guiadas por valores quenoper-
miten que esto se logre e incluso contradicen las necesidades de los diferentes
grupos sociales.
Por otra parte Musitu y Castillo (1992), quienes analizan la realidad espa-
ñola, cuestionan las estrategias desarrolladas en políticas sociales. Para estos
autores, las estrategias deben ser integrales -es decir, considerar el conjunto
de dimensiones económicas, materiales y socio afectivas relacionadas con las
problemáticas que abordan- y no circunscribirse, como ocurre frecuentemen-
te, sólo a la provisión de servicios y acceso a los recursos, dejando de lado la
acción destinada a producir cambios en las dimensiones sociales y relacionales,
198
CAPÍTULO 10:Jaime Alfaro I

los procesos potenciación de capacidades y el desarrollo humano desde apro-


ximaciones participativas, como es propio de las estrategias de intervención
comunitaria.
Esta misma observación se encuentra en Huerta (1993), también en refe-
rencia a España, quien señala que las políticas sociales requieren desarrollar
enfoques de trabajo con los recursos de la comunidad y con las potencialida-
des delaspersonas, evitandode esta manerareducirlosservicios sociales aun
sistema de prestaciones destinado sólo a compensar estados de necesidad. Esto
es, que las estrategias de estas políticas faciliten una atención integral basada
en el refuerzo dela autodeterminación y potenciación delos propios recursos
y de los del entorno familiar y comunitario, favorezcan la participación de la
población en el conocimiento y resolución de sus problemas y generen siste-
mas de coordinación de los servicios y recursos de un área determinada, de
manera que permitan asegurar el bienestar social y la integración comunitaria.
También López-Cabanas, Barriga, Camarero, Casas, Chacón, Gallegos y
otros (1993) plantean, para esta misma realidad regional, que uno de los obs-
táculos que enfrenta la instalación o inserción de los psicólogos en los nuevos
sistemas de protección social consiste en el predominio del trabajo sobre el
caso individual y de una estrategia en la que el énfasis está puesto en “un fun-
cionamiento tradicional basado en la intervención clínica y [en] un modelo
asistencial pasivo”
Desde el punto de vista de los modelos de referencia Huerta y Porta
(1992), en relación al contexto español, dan cuenta del distanciamiento entre
los programas llevados a cabo en el marco de los servicios sociales y el modelo
u orientación ecológica para el análisis e intervención en los problemas que
se abordan. Según señalan, esto se debe a la forma restringida de entender las
necesidades, que se conciben básicamente como privación o escasez de medios
y no como partes o componentes de una compleja malla de relaciones entre la
persona y su entorno que permite reconocer o integrar las competencias que
poseen los participantes y destinatarios de las intervenciones y considerarlos
sujetos activosenlos planos individual, grupalycolectivo.
Prilleltensky (2006), mirando la situación de los Estados Unidos, indica
que las intervenciones promovidas desde el Estado en el ámbito de la salud
no se basan en análisis ecológicos que conecten los problemas y sus interven-
ciones con su orígenes enlascondiciones sociales, con lo cual, notienen en
cuenta en forma simultánea el cambio en los niveles de bienestar personal,
interpersonal, grupal, organizativo, comunitario y social.
Por su parte, Giorgi (2005) y Rodríguez (2009) plantean que las políticas
sociales enfrentan unadisyuntiva básica entre dosmodelos deintervención, a
199
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

los que denominan abordaje restrictivo o compensatorio y abordaje comuni-


tario transformador o emancipatorio, respectivamente.
Asimismo, Alfaro (2007b) sostiene que, en el marco delas políticas sociales
desplegadas desde la década de los noventa en el contexto chileno, únicamente
se han dado las condiciones de posibilidad para el impulso de intervenciones
basadas en modelos de desarrollo de competencias psicosociales (ALFARO,
2000), referidas y ordenadas en torno a nociones como estrés psicosocial o re-
siliencia, ynoparalaimplementación demodelos orientados al cambio social,
por ejemplo, el fomento de la educación popular, la amplificación sociocultu-
ral o las de orientación sistémica, como la tradición de intervención en redes.
De forma tal que, en ese período, las intervenciones en materia de política
social, basadas en una noción de objeto de intervención que corresponde a re-
laciones de ajuste y equilibrio entre sujeto y entorno social, sólo han conside-
rado dimensiones microsociales del medio inmediato que implican una con-
cepción del problema social que entiende la normalidad como un estado de
equilibrio o ajuste del sujeto individual con el medio, sin tener en cuenta los
planos culturales y de relaciones sociales. De esta manera, las estrategias han
estado orientadas a optimizar las destrezas, habilidades y recursos personales,
prestando especial atención hacia los sectores más vulnerables y,además, han
estado dirigidas hacia los soportes sociales naturales en su función de ayuda
para el ajuste y cuidado individual y hacia el sistema de apoyo profesional en
su función de ayuda (ALFARO, 2007b).

Nociones básicas de las políticas y programas de extrema pobreza en Chile


El paraguas discursivo bajo el cual se articulan las políticas sociales durante
los años noventa en Chile, tiene una lógica cuyo eje es la complementariedad
entre crecimiento económico y gasto social, en la idea que las políticas son
más eficaces cuando hay crecimiento económico y se focaliza el gasto social,
priorizando los colectivos en condición de vulnerabilidad (MARTIN, 2004).
Ellosetradujoenquelossectores sociales prioritarios para la política social
fuesen los ‘grupos vulnerables’ (definidos según etnias, género, generación y
territorialidad) y la creación de una nueva institucionalidad de políticas so-
ciales (Fosis, Injuv, Sernam, etc.) especializadas en el desarrollo de programas
para esos grupos (RACZYNSKI y SERRANO, 2005), abordando problemá-
ticas sociales como la pobreza, la violencia intrafamiliar, la prevención del
consumo de drogas y la reinserción social de menores, entre otras.
Se atienden los planos de mejoramiento de las condiciones materiales, a la
200
CAPÍTULO 10:Jaime Alfaro I

vez que la intervención en “dimensiones intangibles” como: las características


personales y sociales de las personas, entendidas como dimensiones de vul-
nerabilidad, pensando especialmente en responder a las necesidades del ciclo
vital (RACZYNSKI y SERRANO, 2005; SERRANO, 2005).
Durante la década de los años 2000 el Enfoque de Manejo de Riesgo So-
cial es incorporado en el abordaje de la pobreza y de los problemas sociales.
Pritchett (2005) distingue en él como rasgos distintivos la presencia de meca-
nismos aseguradores ante los riesgos a lo largo del ciclo vital, los identifica y
prevé su ocurrencia para reconocer las vulnerabilidades y los sectores sociales
que los experimentan.
Desde este punto de vista la vulnerabilidad es un proceso multidimen-
sional asociado al riesgo de un individuo, hogar o comunidad de ser herido,
lesionado o dañado ante cambios o permanencia de situaciones externas y/o
internas, o bien como un efecto negativo resultante de la intersección del nivel
‘macro’, relativo a la estructura de oportunidades, y otro nivel ‘micro’, relativo
a los activos de los actores o sujetos afectados (BANCO MUNDIAL, 2000;
BUSSO, 2001; FILGUEIRA, 2001).
Desde este enfoque la superación de las condiciones de pobreza implica
también intervención sobre dimensiones relativas al acceso de empleo y satis-
facción de necesidades básicas. Así como también intervenciones en las diná-
micas relacionales y de integración. Entendiéndose como factores relevantes
en la generación y mantención de la pobreza la ausencia de mecanismos de
protección (enfrentamiento o mitigación de los quiebres), relacionados con
los activos (principalmente de educación, salud, capacitación y capital social
disponibles, entendidos como capitales humanos), que permitirían el abordaje
o manejo de los riesgos (HOLZMANN y JORGENSEN, 2000).
Respecto de dimensiones comunitarias Márquez (2005), señala que en
este período no enfatizan suficientemente la generación de condiciones socio
comunitarias que favorezcan que las personas y familias puedan cambiar su
condición social de pobreza y exclusión, tales como, por ejemplo, desarrollar
capacidades propias, autonomía, derechos ciudadanos, entre otras, centradas
en el desarrollo o control cultural de los más pobres sobre su propia vida.
Estas políticas se habrían orientado a la prestación individual de servicios
basados en la carencia, quedando los componentes comunitarios de partici-
pación y potenciación de capacidades a través de la acción colectiva remitidos
sólo a programas específicos y temporales (SERRANO, 2005).

201
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Análisis descriptivo Programa Chile Solidario


La política social de pobreza está basada en los programas vinculados a
Chile Solidario (ChS) y al programa de atención a la primera infancia Chile
Crece Contigo (ChCC). En estos se hace un esfuerzo por institucionalizar
un sistema de protección social, donde se integre el conjunto de programas
dirigidos a la población más pobre y/o vulnerable (BASTAGLI, 2009).
Una dimensión distintiva del programa ChS es la noción de pobreza ex-
trema. Por una parte, se entiende como un fenómeno multidimensional, ca-
racterizado por bajos ingresos monetarios, y alta vulnerabilidad ante eventos
como enfermedades, accidentes, cesantía (condiciones deficitarias de salud,
educación, capacitación y productividad laboral) y por dimensiones relacio-
nadas con exclusión social (dificultades para acceder a redes públicas, privadas
y comunitarias de apoyo y acción social y de escasez de capital simbólico) y
barreras personales (dificultades de comunicación, baja autoestima, vergüenza
y temor, desesperanza aprendida, etc.) (RACZYNSKI, 2008).
Una segunda perspectiva básica entiende la pobreza extrema como una
privación de ciudadanía, en cuanto los más pobres no tienen beneficios y
mecanismos de pertenencia como sujetos integrantes de una comunidad. Se
concibe así este programa como “un puente entre la familia y sus derechos”,
de manera que a través de él se facilite y potencie el acceso a la oferta pública,
como forma de hacer efectivos y exigibles los derechos definidos en la política
social. La exclusión social, impide la participación plena en la sociedad y mer-
ma la exigibilidad de los derechos (Mideplan, 2009).
En términos operacionales, el programa ChS se estructura en base a una
estrategia de intervención, caracterizada por: 1) una perspectiva psicosocial
que centra su foco en las dimensiones que intermedian las oportunidades/
recursos y las necesidades de las personas; 2) cambios en la oferta pública de
servicios incorporando trabajo en red y coordinación descentralizada del nivel
local; 3) integralidad por medio de la combinación de asistencia (transferen-
cias monetarias y programas de asistencia social) con promoción (desarrollo
de habilidades y capacidades).
El componente psicosocial se concreta en la implementación de servicios
especializados de apoyo psicosocial a los usuarios. Es un componente central
de una perspectiva amplia de protección social, basado en el fortalecimiento
decapacidades y habilidades paraundesenvolvimiento autónomo delas per-
sonas. Esta línea de acción es implementada de manera personalizada por un
profesional con el fin de generar procesos motivacionales con las familias y
apoyar su disposición y compromiso al cambio (MIDEPLAN, 2009).
El foco en la familia se sustenta en su consideración como fundamental
202
CAPÍTULO 10:Jaime Alfaro I

para la integración y cohesión social. Laausencia deredes familiares deapoyo


colocaalindividuoenuna posicióndesfavorecida. Ademáslaintervención fa-
miliar genera sinergias y mayor impacto en las intervenciones (MIDEPLAN,
2004).
Se orienta a generar cambios en el funcionamiento de las familias, para
modificar el comportamiento de sus miembros, y facilitar su acceso a los
beneficios de la oferta pública de políticas y programas, que haga sustentable
lasuperación delapobreza.
El cambio en la oferta pública considera en lo fundamental el desarrollo y
facilitación de redes de articulación de instituciones y mecanismos de gestión
que permitan una respuesta integrada a la población pobre y vulnerable pro-
tegiéndolos ante losriesgos sociales.
Los cambios en la oferta pública, junto al acompañamiento psicosocial,
buscan promover integración y sinergia entre los activos de personas y familias
y la estructura de oportunidades derivada de los servicios de oferta pública,
con el objetivo de mitigación y enfrentamiento de los riesgos sociales. Tam-
bién supone la descentralización, con participación del nivel local y de los
municipios como actor estratégico para su implementación y una mejor arti-
culación delnivelcentral (MIDEPLAN, 2009).
Se busca generar cambios en dos polos de un mismo proceso. Se incentiva
la demanda de las personas, generando condiciones/auto-compromiso para
mejorar sus activos y capitales. Por otra parte, se busca mejorar la oferta, in-
centivando y promoviendo cambios en el conjunto de programas y servicios
públicos para asegurarapoyosalapoblación enextrema pobreza.
El énfasis en la integración de asistencia y promoción se relaciona con
la articulación de líneas de acción que consideran simultáneamente transfe-
rencias monetarias y apoyo psicosocial personalizado. Supone la integración
convergente de apoyo psicosocial a las familias en extrema pobreza para pro-
mover el desarrollo de sus potencialidades, y autonomía; apoyo económico
mensual de protección a la familia (bono de protección mensual decreciente
en el tiempo); beneficios monetarios garantizados (pensiones asistenciales por
vejez, invalidez, deficiencia mental etc.); acceso preferencial a los programas
de promoción social (MIDEPLAN, 2009).
La integración entre asistencia y promoción se relaciona además con un
énfasis particularencondicionalidades, basadasenlareciprocidad ycompro-
miso familiar con su cumplimiento. El principio de reciprocidad funciona
en la medida que las familias firma un ‘contrato’ donde sella su compromiso
a cumplir con la obtención de los mínimos en un conjunto de dimensiones.
El componente comunitario de una acción promocional aparece básica-
203
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

mente en el sub programa Vínculos, dirigido a los adultos mayores en con-


dición de aislamiento. Se busca con ello promover la inclusión social de los
adultos mayores fomentando el componente psicosocial y los mecanismos de
participación laboral, familiar y comunitaria. Específicamente, el componente
comunitario se entiende como un proceso de acercamiento a su comunidad,
a través de una coordinación intersectorial de servicios públicos y de la acción
de un equipo especializado de trabajo a nivel local (VILLALOBOS, 2005;
PREDES, 2007).
Al igual que en el resto de los subprogramas, implementa servicios de acom-
pañamiento personalizado que busca conectar a la población adulta mayor,
conlosservicios públicos yredes sociales delacomunidad através delaacción
del gestor comunitario (o apoyo psicosocial) quien crea el primer vínculo con
el beneficiario. Es particularmente relevante la línea de Fortalecimiento de la
Red Local, orientada a potenciar la vinculación de los destinatarios con su
entorno por medio de apoyos formales e informales (municipalidad, ONGs,
grupos organizados, vecinos, amigos, familiares), para que se constituya la red
social de protección de las personas mayores, liderada por la municipalidad
(MIDEPLAN, 2008).
En el sub programa Calle el componente comunitario adquiere una ma-
yor relevancia. La mayor diferencia del sub programa Calle respecto del sub
programa Puente y el sub programa Vínculos es que en éste la intervención se
realiza de manera coordinada con las ONGs e instituciones del Tercer Sector
que realizan labores con las personas en situación decalle.
Una característica distintiva de este programa es que nace como iniciativa
de las organizaciones sociales que trabajaban con personas de la calle, las que
seorganizan enunaredylogranelcompromiso gubernamental deincorporar
a este sector en el programa Chile Solidario (MIDEPLAN, 2008).
Las instituciones de la sociedad civil participan en el diseño técnico del
programa para una vez implementado pasar a ser entidades ejecutoras del mis-
mo. Estas instituciones aportan recursos propios y realizan gestión de red en
los territorios, con la comunidad local.

El programa Chile Solidario visto desde la Psicología Comunitaria


Al observar las orientaciones del programa Chile Solidario implementadas
desde mediados de los años 2000, se constata que el eje y centro de la tensión
entre políticas sociales y Psicología Comunitaria presenta las siguientes carac-
terísticas.
204
CAPÍTULO 10:Jaime Alfaro I

Hay tensión entre el programa ChS y un enfoque de trabajo comunitario


queconsidere unalógicadeintervención “desdeabajo”, orientada porvalores
como empoderamiento, autodeterminación, y un énfasis en un cambio si-
multáneo en niveles personal, interpersonal, grupal, organizativo comunitario
y social, dirigido a un cambio de sistema, como señala Prilleltensky (2006).
El programa ChS presenta distancia con orientaciones de la estrategia co-
munitaria de la Psicología Social Comunitaria Latinoamericana, en donde la
integralidad dela participación, la horizontalidad delas relaciones, y la orien-
tación a la actorización son sustanciales (ALFARO, 2004).
La forma departicipación utilizada en el programa ChS corresponde auna
noción que enfatiza la integración y generación de “recursos”, como com-
plemento o apoyo en algunas fases del proceso de intervención, en virtud del
reconocimiento de las capacidades y de los recursos de la comunidad, bus-
cando la activación de capacidades de “autoayudarse” que la comunidad tiene
para satisfacer necesidades y resolver problemas de la localidad, a través de la
incorporación activa de los afectados.
Esta perspectiva de la participación se distancia de una perspectiva “fuerte”
de la participación (ALFARO, 2008), que considera la participación activa y
permanente (encada fasedel programa) delacomunidad, implicando nosólo
los beneficiarios de un programa, sino que el conjunto de organizaciones de
la comunidad, orientada a la generación de cambios del sistema cultural y de
relaciones sociales subyacente (noción departicipación como Cambio Social).
Noción desde la cual se asigna un rol permanente y protagónico (tendiente
a la autogestión) de los sujetos implicados y sus organizaciones. Tal cual se
sustenta desde la Psicología Social Comunitaria Latinoamericana (ALFARO,
2007b).
También es posible constatar que el programa ChS desarrolla una estrate-
gia de trabajo que supone un avance de aproximación a orientaciones de la
Psicología Comunitaria respecto de programas previos. Utiliza una estrategia
que va más allá de los individuos, incluyendo intervenciones con foco en la
familia, en las redes sociales, decarácter institucional que también consideran
agentes del tercer sector y organizaciones comunitarias.
Esta proximidad se relaciona también con el avance que supone este pro-
grama respecto del énfasis asistencial previo. El programa ChSseorienta asu-
perar estrategias asistenciales integrando acciones promocionales, que colocan
énfasis en el desarrollo de capacidades, la activación de recursos y autonomía
de los sujetos, integrando a ellas la asistencia temporal y condicionada a la
participación de las familias destinatarias, superando de esta manera relaciones
propias de un modelo asistencial pasivo.
205
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Esto supone un avance también al desarrollar acciones de mayor integra-


lidad, que ponen foco en dimensiones afectivas, relacionales, y de activación
de recursos (capacidades, autonomía, capital social), y relativas a dimensiones
educacionales, de salud, laborales, muy en relación a una noción psicosocial
de la pobreza extrema, que tiene fundamento en la perspectiva multidimen-
sional que dafundamento a este programa.
Esta orientación de análisis y de intervención multinivel y contextual se
aproxima a una perspectiva ecológica social de la Psicología Comunitaria (AL-
FARO, 2007b). Perspectiva desde donde un problema social se concibe como
resultado deladinámica deinterdependencia, enlaqueparticipan los compo-
nentes de estructura y proceso del sistema local de pertenencia a nivel micro,
meso, exo y macro, considerando escenarios, límites, redes de intercambio,
herramientas personales y sociales, etc., como determinantes desde los cuales
se genera, mantiene, incrementa y / o reduce una situación problema (MUSI-
TU y CASTILLO, 1992).
Siguiendo a Herrera (2004), estas estructuras y procesos (que incluyen
políticas, procedimientos, situaciones, escenarios y contextos en los que se
producen intercambios y relaciones complementarias y en donde en definitiva
se producen las interacciones de un sujeto con otros integrantes del sistema)
se relacionarían con las oportunidades con que cuentan los miembros del
sistema social. En ello radica la posibilidad de activación del potencial de los
recursos personales, entendiendo por éstos las alternativas que las personas
tienen en un sistema social para compartir u ofrecer capacidades, habilidades
o información que promueva la competencia social.
Portanto, desde esta perspectiva los recursos, personales y sociales, serían
función delacapacidad del sistema para permitirlaexpresiónde ellos, através
de sus procedimientos o situaciones, entendidas como procesos de reciproci-
dad o patrones de intercambio, que influyen en el desarrollo de la capacidad
de sus miembros y que facilitan o dificultan el accesos a recursos propios y de
redes sociales.

A modo de conclusión
En Psicología Comunitaria está encursoundebatesurgidodesde distintos
colectivos detrabajo yrealidades nacionales, respecto delarelación detensión
o desencuentro entre las orientaciones éticas, de estrategia y definiciones de
referencia propias de este campo disciplinar y las características que en estas
dimensiones presentan las orientaciones de políticas sociales.
206
CAPÍTULO 10:Jaime Alfaro I

Los cambio observados en la política de pobreza de los que da cuenta el


programa ChS suponen un avance, en cuanto no obstante se mantiene una
relación de tensión entre políticas sociales y Psicología Comunitaria respecto
de orientaciones como Psicología Social Comunitaria Latinoamericana, estos
cambios dan muestra que a la vez se observa mayor proximidad respecto de
perspectivas Ecológica Social. Orientación propia de la Psicología Comunita-
ria, también perteneciente al tronco tradicional.
Ello también supone un cambio y distancia relativa de la política de po-
breza respecto de nociones como la de Competencias Psicosociales, tal como
ocurría en los programas de políticas sociales en los años noventa (ALFARO,
2007a).
Desde esta revisión constatamos también que las políticas sociales son un
ámbito deinterés y preocupación para la Psicología Comunitaria.
Respecto del programa de políticas sociales analizado se comparten un
conjunto de asuntos o ámbitos de interés referidos a la necesidad de desarro-
llar estrategias que integren componentes participativos, sociocomunitarios,
intervención contextual y de multinivel, redes informales y agentes de la so-
ciedad civil, así como líneas de acción que apunten a la construcción de auto-
nomía, garanticen derechos sociales y desarrollen ciudadanía. Visualizándose
puentes de vinculación, crítica, análisis y contribución reciproca entre estos
dos mundos.
Esta tendencia de cambio de los modelos de referencia y de la estrategia
de la política social, nos muestra la posibilidad y necesidad de desarrollar un
proyecto de análisis, debate, propuesta e intercambio desde la Psicología Co-
munitaria con foco en las políticas sociales.
En base de ello vislumbramos dos áreasdedesarrollo queresultan particu-
larmente relevantes depotenciar. Poruna parte se necesita avanzar en análisis
empíricos y situados de programas de política social en general, y no sólo a
referencias documentales, comohasidoen este caso, demanera deconocer los
quehaceres y las prácticas concretas que se implementan en estos programas
y allí afinar las potencialidades del vínculo y aporte potencial que podemos
hacer desde la Psicología Comunitaria.
Una segunda área de desarrollo de trabajo importante es adentrarse en los
debates, corrientes de desarrollo técnico y producciones de modelo de refe-
rencia y orientaciones que se da en las políticas sociales, de manera de buscar
allí, y no sólo en los diseños programáticos, puntos de enlace y de aporte que
pueda potenciar la relación de debate y dialogo entre Psicología Comunitaria
y políticas sociales.

207
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Potenciar un proyecto de intercambio entre Psicología Comunitaria y po-


líticas sociales supone atender y enfocar el trabajo, tanto en el campo de los
modelos dereferencia, construcción teóricadelaspolíticas, análisis de proble-
mas, diseño y observación de políticas, como también en el campo del análisis
de prácticas sociales de intervención, desde los marcos situacionales en que
estas prácticas se desarrollan.

208
CAPÍTULO 10:Jaime Alfaro I

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211
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

212
CAPÍTULO 11
La importancia de las redes de apoyo en la promoción

de la salud y resiliencia comunitaria

Maria Angela Mattar Yunes y Maria Cristina Carvalho Juliano

Este capítulo tiene por objetivo presentar reflexiones teóricas acerca de


los conceptos de red de apoyo y protección social y su impacto como meca-
nismo de protección y de promoción de resiliencia comunitaria. Las redes de
apoyo como recursos sociales vienen siendo estudiadas por diferentes áreas
del conocimiento y referidas como una de las principales fuentes de protec-
ción y de potencialización de resiliencia individual, familiar y comunitaria.
Paralelamente, el texto presentará algunas contribuciones contemporáneas de
diferentes teóricos de la Psicología para la construcción del concepto de resi-
liencia, en el cual son enfocados los elementos relacionales y sus conexiones
con las redes de apoyo y protección, haciendo hincapié en las expresiones de
resiliencia comunitaria. Investigar cómo son enfrentados riesgos psicosociales
encomunidades yporlacomunidad puedeservir para clarificar teóricamente
indicadores adicionales de procesos de resiliencia comunitaria y sus interfaces
con la existencia funcional (o no) de redes de apoyo y protección social. Estas
redes son presentadas en este capítulo como elementos esenciales de salud,
protección y cuidado del “otro” y sus ambientes.
Laredderelaciones sociales parece estar encrisisenunmundoenconstan-
te transformación. Según Bauman (2004), el nuevo modelo de sociedad, mar-
cado por el efímero y por veces desechable, fue acompañado por transforma-
ciones sociales aceleradas, que vienen resultando en el desapego, temporalidad
de los lazos afectivos y situaciones de desamparo social. El desprendimiento de
las redes de pertenencia, inclusive de lazos de familia, brinda los individuos de
una aparente sensación de libertad que puede generar patologías tales como:
depresión, soledad, o aislamiento social. Se vivencia la era de la desechabili-
dadrelacional del ser humanocomoresultados deexclusión socialenalgunas
situaciones. Las redes de apoyo social y afectivo están afectadas, se transfor-
213
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

man a la par de la historia y desestabilizan el tejido social en su geometría y


forma de cohesión. Para Bauman (2001) el elemento integrador de cohesión
social se desmoronó a modo de configurar lo que el autor denomina de Era
de la Modernidad Liquida. No obstante, la importancia de la funcionalidad
y existencia de apoyo social, como protección en situaciones de sufrimiento,
permanece incuestionable.
Es un hecho que toda crisis presenta a la oportunidad de cambio como una
de sus facies, pudiendo impulsar y motivar personas, grupos y comunidades
para la búsqueda de soluciones viables, sostenibles, generadoras de empode-
ramiento, fortalecimiento y de resiliencia. Luego, es necesario pensar acer-
ca de las posibilidades de promoción de salud individual y comunitaria que
pueden ser generadoras de transformación social. Por lo tanto, se presentará
una discusión acerca del concepto de resiliencia, con enfoque en la resiliencia
comunitaria y en el impacto dela existencia y funcionalidad (o no) de las redes
de apoyo social.

Resiliencia: interfaces entre riesgo y protección


Hace poco más de tres décadas, investigadores de la Psicología iniciaron
observaciones y estudios acerca de individuos y grupos que, pese la exposición
constante a traumas personales, familiares y sociales, conseguían desarrollarse
y crecer deforma saludable y adaptada. Los estudios acerca dela “capacidad”
de las personas y grupos de enfrentaren y superaren sufrimientos resultaron en
lo que hoy es conocido por el nombre de resiliencia (RUTTER, 1985, 1987;
MASTEN, 2001; GARMEZY, 1985; WERNER, 1989). Este fenómeno,
probablemente tan antiguo como la humanidad, expresa la forma encontrada
por muchospueblos para resistir alas innúmeras dificultades quecaracteriza-
ron la historia de la evolución humana.
Pese el expresivo número de estudios teóricos y metodológicos, el con-
cepto de resiliencia en la perspectiva del fenómeno humano aún permanece
desafiador para los científicos sociales contemporáneos. En el ámbito de la
Psicología, resiliencia es un constructo claramente inserido en el movimiento
de la Psicología Positiva, tendencia esta de gran importancia en las discusiones
en diferentes campos de las ciencias humanas y de la salud. Tal perspectiva
fue difundida en el siglo pasado por Martin Seligman y muchos seguidores
(SELIGMAN, STEEN, PARK & PETERSON, 2005).
Hay relativo consenso cuanto al hecho de que resiliencia se refiere a un
conjunto de procesos de vida que posibilitan el enfrentamiento de situaciones
de sufrimiento con consecuente fortalecimiento, transformación personal/
214
CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano

colectiva/cultural y superación de las adversidades. No obstante, esto no sig-


nifica afirmar que personas o grupos pasan por sufrimientos de forma pasiva
e inquebrantable, comosugerían lasexpresiones precursoras: invulnerabilidad
o invencibilidad (ANTHONY & COHLER, 1987). Al contrario, una de las
másrelevantes contribuciones detrabajosacerca delaresiliencia esladetraer a
la luz las metamorfosis personales y sociales que resultan en una vida saludable
yporencima delas expectativas ensituaciones deextrema adversidad. Luego,
se abren las puertas para los debates acerca de políticas públicas que promue-
van aprendizajes, bienestar y desarrollo en condiciones de riesgo.
Sin embargo, es necesario remarcar que las primeras investigaciones acer-
ca del tema tenían predominantemente como foco al individuo y resultaron
enconcepciones teóricasymetodológicas quepostulanconvencionalmente la
resiliencia como algo interno, sustantivado “apriori” por capacidades, rasgos
o disposiciones individuales frente a situaciones de adversidades. La evolución
de este discurso centrado en el individuo y en sus capacidades, para defini-
ciones de resiliencia como proceso y sistema de adaptación, fue refrendada
por autores de renombre como Michael Rutter, Ann Masten, Sunya Luthar,
Dante Cichetti, entre otros.
Consecuentemente, un segundo foco de concepciones tuvo por base el es-
tudio de procesos y percepciones de resiliencia analizados a través de elemento
cualitativos de experiencias de vida comprendidos bajo la óptica sistémica,
tal como demuestran los abordajes de los americanos Froma Walsh y Hamil-
ton McCubbin, entre otros. Estos autores tratan más específicamente de resi-
liencia en familias y colaboraron para construir un cuerpo de conocimientos
que forma un discurso diferente en el cual se incluyen otros pensadores, tales
como la investigadora Maria José Rodrigo y su equipo, que viene trabajando
hace algunos años con Programas de Apoyo Familiar y Parental en la Uni-
versidad de La Laguna, España. A partir de sus experiencias, el grupo espa-
ñol desarrolló la noción de resiliencia parental (RODRIGO & MAIQUEZ,
2007; RODRIGO, MAIQUEZ, MARTIN & BYRNE, 2008; RODRIGO,
2009), concepto que explica competencias parentales como posibilitadoras
de transformaciones de situaciones desfavorables al desarrollo saludable de
niños yadolescentes. Todavíaenlavertiente delasconcepciones deresiliencia
como procesos y resultados de dinámicas grupales tenemos las elaboraciones
conceptuales de resiliencia comunitaria (OJEDA, LA JARA & MARQUES,
2007), un dominio aún menos investigado en Brasil, si comparado con los an-
teriormente mencionados. De acuerdo a lo que ya fue señalado, este capítulo
pretende enfatizar esta dimensión de resiliencia en comunidades y sus interfa-
ces conlasdimensiones deriesgo y protección. Estassonimprescindibles para
la comprensión deresiliencia ydesus procesos deexpresión.
215
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Resiliencia es un constructo íntimamente asociado a las condiciones de


riesgo. Con esto se quiere afirmar que, frente a la no existencia de riesgos, el fe-
nómeno de la resiliencia, sea individual, familiar o comunitaria, no encuentra
sentido demanifestación, yaquese estará abordandootrascuestiones psicoló-
gicas tales como, competencias, coping, habilidades pararesolución de proble-
mas, etc. Por ende, se torna importante resaltar que el análisis de factores de
riesgo no debe ser realizado de forma estática, ya que los mismos representan
procesos dinámicos y subjetivos. Así, el impacto de estos depende, por ejem-
plo, del número total defactores deriesgo a los cuales unapersona fueexpues-
ta. Asimismo importa el periodo de tiempo, la fase de desarrollo humano, el
momento de la exposición y el contexto y grado de gravedad de la exposición
para la persona (ENGLE, CASTLE & MENON, 1996; RUTTER, 1987;
YUNES & SZYMANSKI, 2001). Es necesario señalar que lapercepción yla
interpretación individual de experiencias negativas, el sentido atribuido a un
evento estresor y/o un ambiente relacional percibido como adverso es lo que
clasificará o no la condición de riesgo. Por esta razón, un evento puede ser en-
frentado como peligroso por un individuo y para otro ser percibido como un
desafío (YUNES & SZYMANSKI, 2001). De acuerdo a Pesce, Assis, Santos y
Oliveira (2004, p. 137), “sea lo que sea que se constituye en riesgo, es posible
aprender formas de enfrentamiento a partir de la convivencia con individuos
que lo vivenciaran y ultrapasaron con éxito”. Se empieza a dimensionar, por
ende, el carácter relacional del concepto de resiliencia, ya referido explícita-
mente por innúmeros autores (CYRULNIK, 2004; WALSH, 2005; YUNES,
2010) y, luego, vinculado con la presencia de redes de apoyo y protección
social yambiental.
La cuestión de la vulnerabilidad es otro elemento importante para com-
prender resiliencia en su relación con riesgos. La misma, corresponde a las
sensibilidades personales que potencializan el efecto de los factores de riesgo
(YUNES & SZYMANSKI, 2001). La persona vulnerable se siente muchas
veces “incapacitada” a buscar alternativas para enfrentar crisis, o cuando las
enfrenta lo hace de forma ineficaz, subutilizando sus estrategias de coping. La
resiliencia con sus manifestaciones psicológicas apunta a una respuesta positi-
va eficaz a la superación de la situación de riesgo y una consecuente “adapta-
ción”, fortalecimiento y nuevos recursos personales y colectivos. Por ende, más
que “adaptación”, los estudios actuales acerca de la resiliencia buscan com-
prender las transformaciones “positivas” que son consecuencias de vivencias
de diferentes formas de sufrimiento que generan empoderamiento (YUNES,
2010). Estas transformaciones suceden en la constatación de elementos de
protección, muchos de orden relacional, y que serán abordados a seguir.

216
CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano

Según Rutter (1987), la característica esencial de los procesos de protec-


ción es la modificación de la respuesta a los procesos de riesgo que sería espe-
rada del individuo. El autor remarca cuatro funciones principales: (1) reducir
el impacto de los riesgos, hecho que altera la exposición de la persona a la
situación adversa; (2) reducir las relaciones negativas en cadena que siguen a
la exposición del individuo a la situación de riesgo; (3) establecer y mantener
la autoestima y la autoeficacia, a través del establecimiento de relaciones de
apego seguras ydel cumplimiento detareasconéxito; (4) crear oportunidades
para revertir los efectos del estrese (RUTTER, 1987).
Otro concepto importante asociado a la protección y esencial para la com-
prensión de resiliencia es coping (GARMEZY, 1988; RUTTER, 1981; YU-
NES & SZYMANSKI, 2001). La palabra coping designa los esfuerzos indi-
viduales, cognitivos y conductuales para lidiar con demandas específicas de
situaciones inductoras de estrés y evaluadas como sobrecargando o excediendo
los recursos personales (FOLKMAN & LAZARUS, 1985). Estos esfuerzos
pueden estar direccionados para ajustar el estado emocional asociado al estrés
o para enfrentar la situación que lo originó. Estrategias de coping más direc-
cionadas paraelenfrentamiento directo delos problemas o para la elaboración
de las dificultades son encontradas en individuos definidos como “resilientes”
y pueden moderar el efecto de las adversidades, convirtiéndose en un factor
protector. Sin embargo, las estrategias personales de coping por sí solas no
garantizan resultados de resiliencia, ya que esta última presenta carácter rela-
cional y no es apenas un proceso interno solitario.
Delante de factores potencialmente generadores de desequilibrio para cada
individuo, los mecanismos de protección relacionales pueden ser puntos clave
necesarios, o puntos de trasformación (RUTTER, 1987) para el restableci-
miento del equilibro perdido y demostración de competencia pese a la ad-
versidad. Por ende, es interesante remarcar que el enfoque de la resiliencia
inicialmente centrado en individuos fue extendido también a los contextos
familiares y comunitarios. (WALSH, 1998; YUNES, 2003). Estudios bra-
sileños identificaron familias y comunidades que desarrollan condiciones de
protección eficaces para superar las adversidades (YUNES, GARCIA & AL-
BUQUERQUE, 2007; ZAPPE, YUNES & DELL’AGLIO, 2013; ZAPPE,
YUNES & DELL’AGLIO, aguardando publicación). Luego, es necesario una
mudanza paradigmática y las investigaciones acerca de estas situaciones deben
focalizar en las posibilidades delos individuos y grupos para la superación de
las experiencias traumáticas y hacer notar su potencial de salud, en lugar de
enfocar apenas sus imposibilidades y aspectos negativos, como enfermedades,
síntomas y carencias.

217
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

A partir de la década de 90, con el advenimiento de la perspectiva de la


Psicología Positiva, los estudiosos reafirmaron el enfoque de resiliencia en la
perspectiva ecosistémica, considerando que el proceso de adaptación sería el
resultado dela dinámica entre el ser humano, los grupos y un medio ambiente
acogedor y positivo (COSTA, 2005; COSTA & BIAGRAS, 2007; DE AN-
TONI & KOLLER, 2000; WALSH, 2005; YUNES, 2010). Los intercam-
bios entre el individuo, los grupos y los ambientes son lo más diferenciado
posibles, una vez que el individuo interactúa continuamente con su medio,
sufriendo el impacto de este y, a la vez, provocando reacciones en los mismos
(BRONFENBRENNER, 1979/1996).
Según Pesce, Assis, Avanci, Santos, Malaquias y Oliveira (2005, p. 436),
se puede comprender resiliencia como “el conjunto de procesos sociales e in-
trapsíquicos que posibilitan el desarrollo de una vida sana, aunque viviendo en
un ambiente no sano”. Nuevamente, queda perceptible el enfoque relacional
en los procesos que resultan de la combinación entre los atributos de la per-
sona o grupos y su ambiente familiar, social y cultural. De este modo, queda
evidente que la resiliencia no “nace” con el sujeto, ni es meramente adquirida
durante su desarrollo. Se considera que las expresiones de resiliencia surgen
a partir de procesos interactivos entre la persona y su medio en respuesta al
riesgo, siendo que los mismos factores causadores de estrés o riesgo pueden ser
experimentados de formas diferentes por personas diferentes. La resiliencia no
es un atributo fijo del individuo (RUTTER, 1987; YUNES, 2001) y muchos
autores remarcan que no hay una definición consensual del concepto de resi-
liencia, siendo más bien caracterizado entérminosmásoperacionales quedes-
criptivos (JUNQUEIRA & DELANDES, 2003; PESCE, ASSIS, SANTOS
& OLIVEIRA, 2004; YUNES, 2003). Conforme observado anteriormente,
estudiar resiliencia solamente tiene sentido teórico y pragmático delante de la
comprobada existencia de la interacción de elementos vitales de riesgo y de
protección, pudiendo ser desarrollada por el individuo o en sistemas que fun-
cionan ysecomunican enredcomolafamilia, la escuela, losgruposreligiosos/
ocio, las comunidades y los demás seguimientos sociales.
En el caso del núcleo familiar, es sabido que toda y cualquier familia puede
ser afectada de algún modo por crisis y eventos estresores. Algunos de estos
eventos sondenominadospor Kreppner (2000) comonormativos, predecibles
y advenidos de los ciclos de la vida familiar (nacimiento del primer hijo, hijos
pequeños, hijos adolescentes, la salida de los hijos, jubilación, la vejez, entre
otros) y otros son no-normativos o impredecibles e inesperados (fallecimien-
to de algún miembro, divorcio, enfermedad, desempleo, etc.). De acuerdo a
Walsh (1998, 2005), lo que distingue una familia de otra no es la ausencia

218
CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano

de problemas o de estresores, normativos o no-normativos, pero sí la manera


como cada familia, a su modo, afronta dificultades con competencia para bus-
car soluciones de bienestar para la unidad familiar. Asimismo, otro punto de
distinción entre el éxito de las familias en el enfrentamiento de adversidades
será la posibilidad de encontrar “eco” para sus necesidades en las relaciones
con los profesionales de la red de apoyo social (GARCIA, MENDES, SILVA,
VARGAS, PIETRO, SILVEIRA & YUNES, 2013). Las crisis pueden esti-
mular el sistema familiar a desarrollar habilidades y recursos y, según Walsh
(2005), los peores momentos pueden ser los mejores, lo que significa aprender
a través de las adversidades.
Todos los seres humanos pueden crecer existencialmente con crisis y con-
flictos, siempre cuando existan condiciones básicas (físicas, emocionales, rela-
cionales y ambientales) y suficientes para tal. Yunes (2003) señala que uno de
los mayores impactos del concepto de resiliencia en la familia es colaborar en
elmediocientífico y profesional para ladesconstrucción decreencias pesimis-
tas y estáticas acerca del movimiento y de la dinámica familiar. Es importante
remarcar que la resiliencia familiar es un constructo relativamente reciente,
cuyos estudios han sido liderados por Froma Walsh desde el inicio de los años
90 (YUNES, 2003), culminando con su libro editado en Estados Unidos de
Norteamérica en 1998 y con versión editada en Brasil en 2005 (WALSH,
1996, 1998, 2005).
En lo se refiere al concepto de resiliencia comunitaria, este es un cons-
tructo aún más novedoso y que ha sido muy desarrollado en América del Sur
y difundido por Elbio Néstor Suárez Ojeda, entre otros. Sus elaboraciones
teóricas son resultados de observaciones de desastres y calamidades sufridas
por diferentes comunidades. El investigador constató que mientras el dolor y
la pérdida de vidas y recursos eran procesadas, muchas veces estos mismos fac-
tores generaban un efecto movilizador de capacidades solidarias que permitían
reparar daños y posibilitaban la recuperación (OJEDA, 2005).
En el contexto de América Latina, gran parte de las investigaciones acerca
de la resiliencia enfocó poblaciones afectadas por la pobreza y la discrimina-
ción. En este sentido, los estudios acerca de la resiliencia comunitaria presen-
tan contribuciones específicamente latinoamericanas para el conocimiento del
tema, considerando que esta región es históricamente un blanco de injusticia
social y de frecuentes catástrofes naturales con consecuencias sociales. Todavía
esun hecho que las políticas públicas de atención y las redes de apoyo a las
poblaciones de riesgo se muestran frágiles y poco eficientes, lo que posibilita
el estudio delaacentuada “capacidad” de estos pueblos, integrantes deciuda-
des o de naciones, en superar colectivamente las situaciones adversas (OJE-
219
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

DA, LA JARA & MARQUES, 2007, ROCCA, 2007). Para Ojeda, La Jara
y Marques (2007), las claves explicativas de la resiliencia no se encuentran
en las características individuales, sino que en las condiciones sociales, en las
relaciones grupales, en los aspectos culturales y en los valores de cada sociedad.
Tal aspecto parece ser otro fuerte indicativo de la interface del constructo de
resiliencia comunitaria con la dimensión relacional de la existencia o no de
redes deapoyosocialyafectivo.
Barrientes (1999) expone que la resiliencia de un individuo afecta el grupo
en el cual está inserido, pudiendo generar comportamientos de resiliencia co-
lectiva. Este autor menciona que esto tendría que ver con el liderazgo que ca-
racteriza parte de las personas “resilientes”, como capaces de “infectar” los que
están cerca. Otros autores se refieren a “tutoresde resiliencia” o“tutoresdede-
sarrollo” (CYRULNIK, 2004) para definir estos casos. Barrientes (2003) dice,
igualmente, que los grupos resilientes no son necesariamente conformados
por individuos “resilientes”, pero producen impacto en sus integrantes, quie-
nes aprenden con la resistencia del grupo y se comportan de forma resiliente
luego de la experiencia en la colectividad. Tal como afirma Bronfebrenner
(1979/1996), existe una relación bidireccional o recíproca, siendo la reciproci-
dad una de las más importantes propiedades de las relaciones interpersonales.
Otro pensador de estas cuestiones reitera que“siexisten condiciones internas a
cada persona que hacen posible la construcción de la resiliencia, esta también
puede ocurrir en la colectividad, por la influencia reciproca individuo-colec-
tividad” (VERGARA, 2008, p. 707). Este autor cita ejemplos de grupos y
sociedades que, enla historia dela humanidad, contestaron decolectivamente
a la superación de adversidades y desarrollaron resiliencia comunitaria: Japón,
luego de la Segunda Guerra Mundial; el pueblo judío, en los campos de con-
centración nazistas; y los pueblos de América Central y del Sur. Todos estos
pueblos desarrollaron resiliencia para mantenerse vivos y esto sucedió con el
apoyo deotras personas e instituciones, elementos quecomprueban lanecesi-
dad de relaciones significativas y, siempre que posible, tejidas en una red que
garantice fuerza y eficacia.
Se puede citar otros estudios realizados acerca dela promoción deresilien-
cia en familias y comunidades en respuesta a grandes desastres (LANDAU
& SAUL, 2004). Asimismo, el trabajo precursor de los investigadores aus-
tralianos Sonn y Fisher (1998, p. 6) en comunidades minoritarias, los lleva a
afirmar que:
[...] el resultado para la adaptación de grupos minoritarios que
huyen al patrón, son etiquetas de “desviantes”, lo que contribuye
aldesconocimiento ymalainterpretación delossistemasde coping

220
CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano

desarrollados por estas comunidades, traducidas por diferencias in-


terpretadas como malasodemoniacas 1.
Estos autores presentan un trabajo que trata de la resiliencia en comunida-
des, defendiendo que el concepto no debe estar restringido a grupos minori-
tarios. Según Yunes(2001, p.51):
[...] cuando se trata de grupos que sufren opresión, la conclusión
es que en contextos (settings) de actividades como iglesia, familia
ampliada, asociaciones deportivas y otras organizaciones, estos gru-
posdesarrollan conciencia, participación, sentido depertenencia y
sentido de comunidad, mostrándose capaces deprotegerse en tanto
grupo ypropagar lo que esvalorado ycentral asu supervivencia.
Lo que los autores parecen decir con esto es que estas instituciones y las
personas a ellas asociadas debencomunicarse deformacolaboradora yproac-
tiva, teniendo por objetivo común acoger y proteger a los que necesitan ser
protegidos. Esta es una más de las conexiones con el concepto de red de apoyo
como terreno social de protección de personas, familias e individuos en con-
dición de riesgo psicosocial.
En resumen, la resiliencia comunitaria como “la condición colectiva para
superar desastres y situaciones de adversidad masiva y construir a partir de
ellas” (OJEDA, LA JARA & MARQUES, 2007, p. 35) revela el paralelo con-
ceptual de consistencia con las definiciones de resiliencia en el individuo y en
la familia. En este mismo sentido, la Fundación Paniamor (2003) destaca que
la percepción de pertenencia a una comunidad y la afinidad con sus valores
hacen parte de la condición de resiliencia.
Ojeda, La Jara y Marques (2007) apuntan varios desafíos para el estudio de
la resiliencia comunitaria, a saber: a) desmenuzar las interfaces que vinculan
los conceptos de comunidad y resiliencia; b) la migración del constructo de
observaciones individuales para una concepción epistemológica más holísti-
ca; y,c) la búsqueda de definiciones del concepto de “comunidad” que, por
poseer varios sentidos, tiene su aplicación dependiente de la extensión que le
fuera atribuida.
Para Ojeda, La Jara y Marques (2007, p.33), comunidad es un conjunto de
seres humanos unidos por un lazo social que implica una orientación cultural
compartida queesfundamental ensuidentidad grupal”. Estos autores clarifi-
canque los vínculos sociales pueden ser la etnia, la territorialidad, la religión y
elementos culturales diversos, tales como el dialecto, la culinaria y las cancio-
nes. Remarcan, todavía, que, en la contemporaneidad, la esfera comunitaria
es esencial para la supervivencia a la globalización. Para los autores, la ausencia
1 Traducción literal de “bad or evil”.
221
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

de comunicación estructural intrínseca al neoliberalismo solamente puede ob-


tener resistencia por medio de redes sociales, una vez que ellas se ofrecen por
el sentido comunitario. Resulta de ahí que, para intervenciones sociales con el
objetivo de promover resiliencia, es necesario mantener y fortalecer el sentido
comunitario para potencializar la eficacia de las acciones. Los referidos auto-
res ejemplificaron la resiliencia comunitaria con el fenómeno de las Madres
de la Plaza de Mayo en Argentina, que en su unión solidaria alrededor de un
dolor compartido consiguieron ‘sacudir’ la estructura del terrorismo de Esta-
do, aparentemente inquebrantable. Otro ejemplo es brindado por el pueblo
chileno enelepisodiodelos 33 minerospresos por 69 díasacasi 700 metros
deprofundidadenla Mina San José, enel Desierto de Atacama, en 2010. La
solidaridad dela nación, desusfamiliares y la eficiencia delared deapoyo po-
sibilitaron que ellos saliesen de esta experiencia traumática aparentando una
sorprendente salud física y psíquica. En Brasil, un episodio muy reciente re-
marca que la muerte de más de 239 jóvenes en un incendio en Santa Maria, el
27 de enero de 2013, evidenció muchos elementos de resiliencia comunitaria
por las formas deapoyo, solidaridad y organización delas diferentes comuni-
dades de Brasil (y del resto del mundo) en favor de las familias de los jóvenes
víctimas fatales y de aquellos supervivientes que sufrieron y están sufriendo
los traumas de la experiencia (ZAPPE, YUNES & DELL’AGLIO, 2013;
ZAPPE, YUNES & DELL’AGLIO, en prensa).
En términos teóricos, autores sudamericanos (OJEDA, LA JARA &
MARQUES, 2007) proponen un modelo para auxiliar en la identificación
de los pilares de resiliencia comunitaria que son: la solidaridad, la autoestima
colectiva, la identidad cultural, el humor social y la honestidad estatal. Tales
categorías conceptuales son definidas a seguir:
1. Solidaridad es la adhesión a una causa con un fin común a todos con la
comunión de actitudes y sentimientos que convierten el grupo en una
unidad sólida capaz de resistir a las fuerzas exteriores.
2. Autoestima colectiva se refiere a la actitud y al sentimiento de orgullo
del lugar donde se vive, la satisfacción por integrar la propia comuni-
dad y reconocer que la persona es parte de una sociedad, pertenece a
ella y comparte los valores que la inspiran.
3. Identidad cultural es un conjunto interactivo de relaciones sociales y
de patrimonio simbólico que a lo largo del tiempo es incorporado, ta-
les como costumbres, bailes, valores, alteraciones idiomáticas, que al
atravesar cambios, circunstancias diversas y adversas, escenarios muy
distintos, proporcionalasensación depertenencia.
4. Humor social es la capacidad desarrollada por algunos grupos o colec-
222
CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano

tividades de mantener el humor frente a situaciones adversas, una acep-


tación madura de la desgracia común, que facilita cierto alejamiento
en relación al problema, proporcionando la toma de decisiones para
solucionarlo.
5. Honestidad estatal o administrativa es la gestión honesta y transparente
de la cosa pública, principalmente cuando atañe a los recursos agrega-
dosparalareconstrucción orecuperación deuna situaciónadversa.
Ojeda (2005) cree que las comunidades en las cuales fueron observadas
elevada autoestimayexaltación desusculturastradicionales sonlasqueman-
tienenelhumordurante lassituaciones adveras ycreenenlahonestidad desus
gobernantes. Entonces, demuestran mayor capacidad de recuperación luego
de vivencias en situaciones adversas.
Es interesante analizar la presencia de estos pilares en el ejemplo de los mi-
neros chilenos, ya que la presencia de la solidaridad de la familia, de la nación,
la movilización mundial y el esfuerzo común o por parte de entidades guber-
namentales y comunitarias para superar el desastre y mejorar la calidad de vida
de aquellos hombres bajo las circunstancias fue expresiva hasta el momento
del rescate. La identidad cultural de la nación chilena y su autoestima fueron
estampadas enlasimágenes trasmitidas porlos medios decomunicación enla
exhibición de banderas de Chile, de sus equipos de futbol y del himno, emo-
tivamente cantado por todos con manos puestas en el corazón. Había orgullo
en aquel país por estar haciendo todo lo posible por aquellos seres humanos,
que no fueron despreciados por su condición de operarios. Cuanto al humor
colectivo, los relatos señalan el rol de los lideres junto a los mineros, lideraz-
go ejecutivo (Uría), espiritual (Pastor José Henriquez Gonzales) y de alegría
(Mário Sepulveda). Tales aspectos fueron muy remarcados por los medios y
serán, seguramente, señalados en caso de Santa Maria, quedeberá en el futuro
ser objeto de estudios a fin de garantizar caminos de mejorar calidad de vida
para nuestras comunidades, evitando nuevas catástrofes sociales. Asimismo,
son verdaderos ejemplos de una red de apoyo eficaz que no apenas atiende,
sinoque protege personas ygrupos.
En la contramano de estas ideas, son mencionados los factores negativos
(OJEDA, LA JARA & MARQUES, 2007), o sea, aquellos que inhiben la
capacidad desuperación delasadversidades o dela eclosión delasmanifesta-
ciones de solidaridad. Son ellos: 1) corrupción – ninguna población ofrece su
esfuerzo o dona recursos si no puede confiar en la correcta administración de
losmismos; 2) autoritarismo– inhibe elsurgimiento deliderazgos alternativos
y espontáneos; 3) impunidad; y 4) colaboracionismo con fuerzas extranjeras,
admiración sumisa a todo lo que es extranjero en oposición a la identidad
223
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

cultural y a la autoestima colectiva. Para los autores, este listado de factores


negativos podría ser considerablemente ampliado, pero los señalados son los
más frecuentes y parecen tener mayor peso como inhibidores de la resiliencia
colectiva o comunitaria. Es necesario remarcar que las investigaciones más
frecuentemente realizadas fueron conducidas en comunidades afectadas por
catástrofes de tres países de América Latina: México, Chile y Argentina. Sin
embargo, otros estudios han utilizado este constructo en comunidades y ba-
rrios afectados por factores como la miseria social y por la vulnerabilidad de
sus habitantes, objetivando generar condiciones de desarrollo comunitario a
partir del empoderamiento social y de la construcción conjunta de soluciones
y de redes de atención y protección social.

Las Redes de Apoyo Social y Afectivo como mecanismo de protección


No quedan dudas de que el apoyo fornecido por las redes sociales ejerce
influencia en el desarrollo y bienestar subjetivo de las personas em el devenir
de sus vidas (BRONFENBRENNER, 1979/1996). De acuerdo a Britto y
Koller (1999), red de apoyo social es un “conjunto de sistemas y de perso-
nas significativas, que componen los eslabones de relacionamiento recibidos
y percibidos del individuo”. El componente afectivo fue acrecido a este con-
cepto debido al incuestionable y reconocido valor del vínculo de afecto para
laconstitución ymanutención delapoyoyprotección(BRITO& KOLLER,
1999; TAYLOR, 2002). Apoyo social tiene que ver con las relaciones que una
persona establece en la vida y que pueden influenciar de modo significativo
la definición de su personalidad y el desarrollo. La calidad de las interaccio-
nes en diferentes contextos sociales ha sido objeto de estudios de muchos
investigadores que comprueban el impacto positivo o negativo de las mismas
en la salud física y emocional de las personas (BRITO & KOLLER, 1999;
CYRULNIK, 2004; YUNES, GARCIA & ALBUQUERQUE, 2007). Los
lazos sociales duraderos son importantes porque brindan ayuda en tiempos
de necesidad, permitiendo el enfrentamiento y la superación de momentos
decrisis (BARUDY & DANTAGNAN, 2007; BRITO& KOLLER, 1999;
TAYLOR, 2002). De acuerdo a Taylor (2002), biológicamente los seres hu-
manos son “diseñados” para ser sociales y mantener relaciones que a su vez
también son influenciadas por sus aspectos biológicos. Tales aspectos cons-
titucionales asociados a los ambientales pueden, por ende, ser protectores y
promotores de resiliencia (YUNES, 2003).
La existencia de vínculos y relaciones significativas y el desempeño de di-
ferentes roles en múltiples contextos permiten que el individuo se desarrolle
224
CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano

emocional y socialmente y obtenga más recursos para su satisfacción y salud


mental. La literatura cita tres aspectos que son determinantes para el desarro-
llo “adaptado”: a) características propias del individuo, tales como: autoesti-
ma, orientación social positiva y autonomía; b) ambiente familiar permeado
por ligaciones afectivas que generan cohesión familiar y c) poseer una red de
apoyo social disponible para auxiliar en la superación decrisis que inevitable-
mente sucederán a lo largo de la vida (HOPPE, 1998; BRITO & KOLLER,
1999; YUNES, 2003). Estostres elementos soncompatibles conloque Mas-
ten y Garmezy (1985) denominaban de factores de protección en la década
de 80, cuando trataban de investigar el constructo de resiliencia y han sido
difundidos por muchos investigadores con diferentes despliegues.
El concepto de red de apoyo, según Bronfenbrenner (1979/1996), abar-
cacambios que suceden alolardo de la vida, no apenas enlapersona, pero
también en su ambiente ecológico, en sus interacciones y en su creciente ca-
pacidad de descubrir, sostener o alterar las propiedades del medio y de sus
relaciones. Así que, la evaluación de una red de apoyo social y afectiva presenta
mayor validez ecológica si es realizada a través de estudios longitudinales que
contemplen ladimensión dinámica del desarrolloylaactuacióndel individuo
en situaciones peculiares en el trascurrir de su vida. Se sabe que la necesidad
de apoyo aumenta en determinadas circunstancias y etapas de la vida, como
por ejemplo en situaciones de enfermedades crónicas, pérdidas, traumas o
durante las importantes transiciones ecológicas (BRONFENBRENNER,
1979/1996) y/o en la tercera edad. Tales condiciones pueden se caracterizar
como riesgo, a depender de las circunstancias asociadas a las percepciones y
creencias individuales construidas en los diferentes universos culturales a los
cuales las personas y grupos pertenecen.
Construir y consolidar redes son procesos íntimamente vinculados a la
convivencia. Convivir con otros implica interactuar en reciprocidad, en in-
tercambios, principalmente afectivos, que posibilitan el desarrollo en la di-
versidad de roles, alteración y equilibrio de poder, conjunción de miradas,
contacto físico, respeto mutuo, entre otros elementos a depender de la situa-
ción. Según Bowlby (1988), una red de apoyo social y afectivo eficiente está
asociadaalaprevención deviolencia yalfortalecimiento decompetencias, así
comodel sentido depertenencia ydelamayorcalidaddelosrelacionamiento.
Bronfenbrenner (1979/1996) menciona estudios que señalan la influencia
de redes de apoyo afectivo en la producción de estrategias eficaces en situa-
ciones decrisis. La eficacia delaredseexpresa por respuestas consignificativa
reducción de síntomas psicopatológicos, tales como depresión y sentimiento
de desamparo. En la ausencia de esta red, se puede verificar el aumento de la
225
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

vulnerabilidad de las personas frente a una situación de riesgo. Investigadores


contemporáneos remarcan el rol fundamental de las relaciones significativas y
de buenos tratos como apoyo social y afectivo para el desarrollo saludable de
las personas y de sus reflejos en los varios ciclos de la vida (BARUDY & DAN-
TAGNAN, 2007; BRONFENBRENNER, 1990; CYRULNIK, 2004; RO-
DRIGO, RODRIGUEZ & MARRERO, 1993, RODRIGO, MAIQUEZ,
MARTIN & BYRNE, 2008; RODRIGO & PALACIOS, 1998; BAUMAN,
2004). Igualmente, la importancia de la familia, de buenos profesionales o
líderes ydeamigos viene siendofrecuentemente reiterada comofuentes man-
tenedoras de salud en la vida de las personas (BRITO & KOLLER, 1999; YU-
NES, 2010). A parte, varios estudios comprueban la relación entre resiliencia
y apego (FONAGY, 1999; GANDRA& FARIAS, 2003) y,en loque se refiere
a este tema, la teoría del apego de Bowlby (1998) afirma que las personas
tienen necesidad de formar vínculos afectivos estables y que interrupciones y
conflictos pueden resultar en disturbios psicológicos, psicosociales o psicoso-
máticos. En la fase adulta, las personas también direccionan sus conductas de
apego a las instituciones, grupos religioso, grupos políticos, grupos detrabajo
(GANDRA & FARIAS, 2003; VERGARA, 2008), lo que reitera la dimen-
sión relacional del constructo de resiliencia en comunidades, ya que la buena
calidad y funcionamiento adecuado delared de relaciones puede contribuir y
facilitar el desarrollo saludable de personas y grupos.

Conclusiones
El mundo contemporáneo es conformado de incertidumbres que pueden
venir acompañadas deinseguridad acerca delavidacomunitaria. Por ende, es
necesario fortalecer las maneras que las personas y comunidades encuentran
para sobrevivir y convivir en los momentos de crisis y post crisis. Transitarlas
parece inevitable. La resiliencia es un constructo multifacético y surge en la
Psicología y en otras Ciencias Humanas y Sociales para corregir el pesimismo
acerca del futuro de la humanidad y posibilitar reflexiones más optimistas y
eficaces acerca deformas deintervenciones individuales, familiares y ccomu-
nitarias. Los procesos de resiliencia se moldan a las diversas formas, recursos
y limitaciones de las personas, familias, grupos, culturas y sociedades, bien
como los desafíos psicosociales enfrentados. El enfoque centrado en la resi-
liencia comunitaria procura identificar y señalar ciertos procesos interactivos
fundamentales que permiten suportar los mecanismos disociativos en el cual
emergen elementos restauradores para el desarrollo saludable. Luego, estudiar
comosonenfrentadoslosriesgos psicosociales encomunidades yporlacomu-
226
CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano

nidad puede servir para clarificar teóricamente los indicadores que desenca-
denan estos procesos de resiliencia. Este capítulo buscó demostrar la interface
de la resiliencia con la existencia funcional (o no) de redes de apoyo social, y
quedan sugeridos en este texto algunos elementos esenciales de protección y
cuidadoalotro, especialmente encomunidades.
Es consensuado que ninguno de nosotros está a salvo de problemas en
el trascurso de la vida. Abordajes basados en la resiliencia comunitaria son
particularmente pertinentes en la actualidad, para que la ciencia nos ayude
a comprender el enfrentamiento de grupos delante de las rápidas mudanzas
sociales y a incontrolables y violencias estructurales (MINAYO, 1990) que
acometen personas, familias y comunidades en los días de hoy. Walsh (2005)
propone un abordaje de resiliencia familiar que tiene por objetivo identificar
y fortalecer procesos interactivos fundamentales que permiten a las familias
resistir a los desafíos desorganizadores de la vida y renacer da partir de ellos.
Esteparadigma puede auxiliar profesionales delasalud, servicio socialyedu-
cación, entre otros, en la trasformación de sus percepciones de familias y de
comunidades en situación de riesgo, dicho de otro modo, desconcentrar de
las fallas de estas poblaciones y direccionar la atención para sus éxitos y sus
peculiaridades en transformarse y transformaren sus entornos micro y macro
sistémicos (GARCIA et al., 2013)
En lo que atañe a la resiliencia comunitaria, es importante sopesar que los
factores que promueven la resiliencia comunitaria están siendo fuertemente
subyugados por los actuales modos devida, una vez que estamos inmersos en
una sociedad caracterizada por alteraciones constantes, cuyos cambios nos po-
nen en constante estado de tensión, de aviso, y solicitan que nos ajustemos a
las transformaciones. Si mantenida la tendencia actual, el panorama futuro es
el de un avanzo progresivo del desmoronamiento del tejido social, del afloja-
miento deloslazosafectivos y,consecuentemente, del ingreso degrannúmero
de personas en la categoría de vulnerables. La reflexión de los cinco pilares de
resiliencia comunitaria (solidaridad, autoestima colectiva, identidad cultural,
humor social y honestidad estatal) conduce a pensar que si los mismos no
estuvieren claramente implementados en el funcionamiento de las redes de
apoyo social y afectivo, el impacto de las relaciones difícilmente alcanzará las
metas de dar soporte, cuidado y protección a los usuarios, que no pueden ser
culpabilizados, responsabilizados o revictimizados por ser las propias víctimas
de sistemas sociales inoperantes.
No podemos dejar de citar aún que existe en la actualidad otra tendencia
que, lejos de ser la mayoritaria, privilegia la vía de la cooperación, elemento
que enfatiza puntos comunes en un grupo para generar beneficios mutuos,
227
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

solidaridad y asociaciones. Tal vía preconiza, por ejemplo, las trasformación


social, através demudanzas enlasformascomolasociedadseorganiza enarti-
culación conasociaciones yredes decolaboración, rompiendo con la sociedad
capitalista y formas alienadas u opresoras.
Finalmente, atestamos que trabajar bajo la perspectiva de implementar
redes de protección con resultados de resiliencia y salud comunitaria puede
propiciar el surgimiento de modelos de integración de luchas con agendas
comunes entre los movimientos de defensa de los derechos humanos, de los
movimientos sociales y de los movimientos ambientalistas. A fin de cuentas,
las causas de la degradación social y ambiental y de las crisis en las relaciones
comunitarias que repercuten en las vidas de los individuos, familias y medio
ambientes poseen un conjunto de variables innegablemente interconectadas
y que, por ende, solamente pueden ser tratadas sistemáticamente, con foco
primordial enlamultiplicidad ycomplejidad deredes protectoras y eficaces.

228
CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano

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232
CAPÍTULO 12
Estrategia de salud de la familia

y la psicología comunitaria

Maria de Fatima Quintal de Freitas

Para hablar de salud comunitaria en Brasil, se hace menester recuperar al-


gunos aspectos importantes enla historia deconstrucción delos movimientos
relacionados al campo de la salud dentro de una perspectiva de democratiza-
ción delos servicios y garantía dederechos vinculados a la salud.
En la segunda mitad de los años 70 del siglo XX, en Brasil, acompañando
un movimiento de diferentes sectores que sucedía en la sociedad brasileña, de
enfrentamiento delosaños de plomo deladictaduraydebúsquedapormayor
participación y garantía de los derechos humanos y de ciudadanía, se ubica el
denominado movimiento por la democratización de la salud (FLEURY, 1989;
SILVA, 1988). Este movimiento va a servir, en los años siguientes, como uno
de los fundamentos para la reforma sanitaria y congrega cuestionamientos
muy fuertes direccionados a dos aspectos centrales en este campo: a la con-
cepción predominante de salud y a las relaciones entre la organización de los
servicios desaludyla estructura social.
En el primer aspecto, había una concepción de salud que privilegiaba la re-
lación entre agente, hospedero y ambiente, presentándola como causalidad de
la enfermedad. Además, enfocaba los diferentes estadios del proceso salud-en-
fermedad, considerándolo en términos de periodos pre y post patogénicos en
los que el individuo quedaba expuesto a tales situaciones. En esta dimensión
lo que sobresalía, al final, era una visión de salud-enfermedad, con énfasis en
esta última, en la cual los problemas eran reducidos a las dimensiones de lo
biológico y de lo individual, como si la exposición a los factores patogénicos
pudiera, también, tener un componente de voluntad del individuo al expo-
nerse o no.
En el segundo aspecto – de las relaciones entre la organización de los servi-
cios de salud y la estructura social – había un énfasis en los modelos tradicio-
233
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

nales desalud, ancoradosenelenfoque sistémicoytambién enuna diferencia-


ción entre el atendimiento y el acceso a los servicios de acuerdo a la posición
en la estructura social.
A lo largo de los años 70 y 80 del siglo pasado, el campo de la salud presen-
ció también un movimiento de discusiones y análisis criticas cuanto a su rol
en la aproximación y atención de las problemáticas de salud de la mayoría de
la población. De este modo, en varias escuelas de medicina y de psicología del
país, fueron creados en algunos departamentos aquello que quedó conocido
como el “brazo” académico del movimiento reformista en salud (SIMON,
SANTOS y SILVA, 2006; AROUCA, 1991; SAFORCADA, 2002). Eran los
departamentos de medicina preventiva y social, las escuelas de salud pública y
medicina comunitaria, los sectores de salud mental en la comunidad y los tra-
bajos comunitarios enfocando la salud en/de la comunidad y la familia, sean
en las perspectiva grupal y/o mental, iniciándose una comprensión de esta
última ya en una dimensión de construcción histórico-social de la enferme-
dad o de la denominada “enfermedad mental”. Hágase memoria que, en esta
misma época los desdoblamientos de los trabajos de Donald Laing, Franco
Basaglia, Giovanni Berlinguer y Thomas Szasz ya encontraban seguidores en
varios países, en especial en aquellos donde la cercanía comunidad-profesional
era fuertemente valorada y vista como posibilidad más real de enfrentamiento
ysolucióndelos problemas sociales existentes.
Remárquese, aquí, que dos aspectos emergen de este movimiento históri-
co-social en el campo de la salud, la similitud de lo que sucedía con los demás
sectores de la sociedad brasileña que reivindicaban justicia y condiciones dig-
nas de vida (Senra, Guzzo, 2012). Uno, relativo a la necesidad de aproxima-
ción real de la psicología, entre profesional y comunidad, en la cual a aquel se
presentó el desafío de conocer profundamente los destinatarios de su acción
profesional. Otro, en consecuencia de esto, vinculado al hecho de que los
modelos vigentes tradicionales servían para legitimar cada vez más un cuadro
deinjusticias sociales ydeineficiencias profesionales, considerando quelapo-
blación permanecía siendo vista como inepta y continuaba en sus cuadros de
enfermedad que, en verdad, eran resultantes del no acceso a los servicios y de
determinantes sociales como desempleo, falta de saneamiento básico, precaria
alimentación, baja escolaridad e información acerca de los equipamientos y
recursos sociales.

Las bases de un nuevo paradigma


En varios espacios de actuación y formación profesional en el campo de
234
CAPÍTULO 12: Maria de Fatima Quintal de Freitas

la salud comienza a haber un debate profundo direccionado a la búsqueda de


racionalidad en los servicios desalud, de modo que estos puedan atender más
pronta y eficazmente a la población.
Para tanto, esta ‘racionalidad’ pretendía atender a tres condiciones impor-
tantes. La primera, relativa a la jerarquía en los servicios de salud, de modo a
ser fornecidos aquellos quefuesen prioritarios dentro del cuadro desalud-en-
fermedad en que la población se encontraba. La segunda, direccionada a la
posibilidad y al incentivo de la participación comunitaria para que la pobla-
ción pudiera, no apenas ser oída en sus necesidades, sino posicionarse también
comoconstructora de nuevos modosyquehaceres enelcotidiano y,asimismo,
compartir sus conocimientos y dudas respecto a su condición, o no condición,
de salud. La tercera, defendiendo la multiprofesionalidad, que revela la nece-
sidad de la existencia de un equipo de profesionales de distintas formaciones
trabajando dentro de una perspectiva de totalidad histórica para el enfrenta-
miento del fenómeno salud-enfermedad comprendido socio-históricamente.
Se explicitaran, luego, en estas iniciativas, en los años 70 y 80, las primeras
bases de un paradigma alternativo en salud colectiva, guiado por la asunción
de la determinación social de las enfermedades y del proceso de trabajo en
salud como referencia principal (MINAYO, 2006; AROUCA, 1991; SILVA,
1998; FLEURY, 1989). En otras palabras, al asumieren la dimensión de cons-
trucción social de las enfermedades, aumentan las posibilidades de interven-
ciónensalud, seextendiendo delos espacios deconsultorios, clínicas privadas
y hospitales para otros en los cuales las enfermedades son producidas debido a
las condiciones sociales de injusticia y desigualdad sociales (BERLINGUER,
1987; DONNANGELO, 1975). Y al tomar el proceso de trabajo en salud
como referencia, las preocupaciones con la salud del trabajador y, luego, con
sus condiciones de trabajo, hasta ahora descuidadas o relegadas a segundo
plano, se tornan más claras y necesarias (MACHADO y VIEIRA, 2009). Se
suma, aquí, los intentos de recuperar las dimensiones psicológicas que están
presentes en el vivenciar el proceso salud-enfermedad, y que pasaron también
a ser objeto tanto de estudios como de propuestas de acción en este campo.
Una concepción de salud no reduccionista debería recuperar el sig-
nificado del individuo ensu singularidad y subjetividad en la rela-
ción con otros y con el mundo. Pensar la salud, hoy, pasa entonces
por pensar el individuo ensuorganización de la vida cotidiana,
tal como esta se expresa no apenas a través del trabajo sino también
del ocio – o de su ausencia, por ejemplo – del afecto, de la sexua-
lidad, de las relaciones con el medio ambiente. (Vaitsman, 1992,
p. 170).
A la par, también surgen preocupaciones con las políticas de salud, prácti-
235
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

camente inexistentes, visto que no eran consideradas como un proyecto polí-


tico igualmente necesario acualquier sociedaddemocrática y justa.
Las varias acciones destinadas a garantizar una promoción de la salud, sea
en el plano personal o más amplio y comunitario, deberían, luego, haberse
direccionado paralaeducaciónensaludyparalaparticipacióndelosusuarios
en los diversos programas que estaban siendo implementados. Este tipo de
articulación entre, de un lado, la dimensión pedagógica vinculada a actitudes
y conductas consideradas saludables y, de otro, al involucramiento de la po-
blación en aquello que podría afectarla también en términos de condiciones
favorables o desfavorables a su salud, empezaron a aparecer ya desde la primera
conferencia internacional de salud, que sucedió en Ottawa en 1986.
Por ende, en esta época, se observa un movimiento internacional en el
cual, en varios lugares y países, surge la valorización de que haya una aproxi-
mación, articulación y relación de colaboración entre profesionales y usuarios,
como una condición importante para que los procesos de salud tengan prio-
ridad por encima de los procesos de enfermedad. Es en este clima y contexto
que los debates en el campo de la salud y de las ciencias humanas dentro de
lasalud priorizan discusiones acercadelasacciones deprevención ycuidados
a la salud en una perspectiva solidaria, comunitaria, participativa, ecológica y
de mejoría de la calidad de vida (BRASIL, 2001). En las grandes conferencias
respecto a lasalud, a partir delasinnúmeras dificultades quelos profesionales
enfrentaban, sedestaca quelasacciones decuidadodeberían ultrapasar lasca-
racterísticas de los trabajos realizados en una perspectiva clínica, individual y
en un modelo curativo. En otras palabras, deberían valorar los determinantes
sociales de la enfermedad y su contexto de aparecimiento, al lado de la inser-
ción y participación de los usuarios como actores sociales que podrían tam-
bién ayudar a construir en sus vidas tanto procesos saludables como enfermos.
Esto también apuntaba para la necesidad de que fuesen pensadas en equipos
multiprofesionales que podrían reunir diferentes formaciones alrededor de un
compromiso para superar las condiciones que contribuían para el proceso de
enfermedad enlapoblación.

Salud de la Familia: programa, estrategia.


El Programa de Salud de la Familia (PSF) fue implementado en el contex-
to brasileño en 1994, como una acción importante de las políticas públicas
en el campo de la salud (MENDONÇA, 2004; SOUSA, 2004). Se recuerda
que ya en esta época, hace una década, ya existía el puesto de psicólogo en las

236
CAPÍTULO 12: Maria de Fatima Quintal de Freitas

unidades básicas de salud y que también estaba se deparaba con innúmeras


dificultades para trabajar con la población y sus enfermedades, de un modo
que fuera bastante distinto a los modelos tradicionales clínicos, individuales
y patologizantes para los cuales el curso de psicología, de forma tradicional,
hacía la formación.
La expresión Estrategia Salud de la Familia (ESF) surgió posteriormente
en los años 2000 en sustitución a la de Programa de Salud de la Familia, en
respuesta a las críticas que fueron formuladas a la terminología ‘programa’.
Estadabalaideadeque se trataba de acciones que tendrían inicio, medioy
fin y,por lo tanto, estoestaríade algún modoincoherente alapropuestade
acción que implicaba considerar los fenómenos vinculados a la salud como
procesuales. Siendo procesuales no podría, luego, ser garantizado que en algún
momento habría la finalización de tales acciones, bien como no se desearía
que terminasen las acciones de educación en salud una vez que deberían, sí,
serincorporadas alcotidianodelaspersonas.
En las propuestas del programa de salud de la familia, teniendo sucon-
tinuidad en la Estrategia Salud de la Familia, se encuentra como directriz
principal la promoción de la salud de manera que el equipo de salud tenga
como responsabilidad reunir todos los esfuerzos, estrategias, conocimientos
y recursos para que sucedan mudanzas de comportamiento y de actitudes en
relación a la salud (BESEN et al, 2007; BARBOSA, 2008; MACHADO y
VIEIRA, 2009). Esto significa que todos los involucrados, en especial los
usuarios y sus familias, participen de un proceso continuo de educación en
salud y aprendizaje en que exista la posibilidad de trasformación y mejoría de
sus condiciones de vida y de salud. Para esto, el tipo de relación y de trabajo
desarrollado con los equipos profesionales, de un lado, y con la población, de
otro, se caracteriza por una horizontalidad y participación colaborativa. Esto
revela una perspectiva de que las personas de la comunidad puedan actuar
comosujetos activosalrededor deun proyecto comunitario comúnycolectivo
de mejoría de sus condiciones de salud y de existencia.
Las acciones de educación en salud, en una concepción ampliada
de cuidado de salud, requieren la participación del usuario en la
movilización, capacitación y desarrollo de aprendizaje y habilida-
des individuales y sociales para lidiar con los procesos de salud-en-
fermedad, se extendiendo a la concretización de políticas públicas
saludables. Los profesionales de salud y usuarios son actores sociales
que están en continua interacción (…) la promoción de la salud
es la finalidad precipua en la actuación de los profesionales de sa-
lud en todos los niveles de asistencia. (MACHADO & VIEIRA,
2009, p.176)
237
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

El equipo de trabajo enel PSF o ESF está constituido por diferentes pro-
fesionales, teniendo como básicos al profesional de medicina y enfermería, y
un/a agente comunitario/a de salud (ACS) que debería ser una persona resi-
dente en la comunidad donde la unidad básica de salud está situada y el equi-
po desarrolla sus acciones (LACERDA & SANTIAGO, 2007; QUEIROZ &
LIMA, 2012). En algunos locales hay todavía otros profesionales como el/la
psicólogo/a y el/la trabajador/a social, aunque esto nosea una garantía ouna
obligación, dependiendo de las condiciones existentes de vacantes de trabajo
que hayan sido colmadas.
El Agente Comunitario de Salud, dentro de los equipos de ESF, también
es un actor social importante para fortalecer los vínculos entre la comunidad
ylosservicios desalud, estrechando los principios éticos desolidaridad, parti-
cipación y compromiso social en este campo, siendo una especie de porta-voz
de las necesidades locales. En este aspecto en particular, el ACS congrega en
sí posibilidades para el fortalecimiento de los trabajos en salud, dentro deuna
perspectiva más abarcadora y critica. Entre ellas, puede ser mencionado el rol
que tiene como conocedor de su propia cultura comunitaria y, consecuente-
mente, comotraductordeestos valores ynecesidades quelapoblación presen-
ta como más prioritarias. Otro aspecto se refiere al hecho deconstituirse como
unrepresentante local, dequiense espera quetenga representatividad yreco-
nocimiento en su sector de residencia. Con esto, su participación debería ser
activayendiferentes esferas dediscusión, deproposición dealternativas yde
negociación con los distintos representantes de las políticas sociales y públicas.
Aunque estas dimensiones sean, también, fundamentales en la relación
que se establece entre profesionales en el campo de la educación en salud, va-
rias han sidolasdificultades encontradas porlosequiposdela estrategia salud
de la familia, como indican los estudios realizados en los últimos años (BA-
RALHAS & PEREIRA, 2013; ROECKER, BUDÓ & MARCON, 2012;
FERREIRA, SCHIMITH & CÁCERES, 2010). Una de las dificultades está
en el hecho de aún predominar en la población una visión de que la calidad
de vida depende esencialmente de la cura de la enfermedad y de la medicali-
zación. El cambio de esta visión y la construcción de concepciones vinculadas
a la promoción y preservación en salud implican un proceso largo y difícil. Se
tratadeun proceso enquevariasacciones, individuales ycolectivas, necesitan
ser planificadas conjuntamente ytener apoyonoapenas del equipodetrabajo,
como también de los gestores de las políticas de salud. Se suma aquí también
el hecho de que los profesionales involucrados en este proceso igualmente
necesitan creer en estas posibilidades de mudanza y en los resultados a ser
producidos para la salud de la población, en especial frente a la demora para
obtener tales objetivos (ANDRADEet al, 2013).
238
CAPÍTULO 12: Maria de Fatima Quintal de Freitas

En las acciones de carácter colectivo es donde se puede encontrar unas de


las contribuciones de la psicología social comunitaria a estos trabajos, cuan-
do podría subsidiar estrategias para que se trabaje en grupo, contribuyendo
para el fortalecimiento comunitario a través de los procesos de participación
y concientización en las relaciones cotidianas, dentro y fuera de las unidades
básicas de salud.
La participación comunitaria en las actividades de la ESF puede
ser un factor significativo para mejorar la confianza personal, la
satisfacción con la vida y la capacidad para afrontar problemas,
estando directamente relacionada a la construcción de la concien-
cia sanitaria y a la viabilización del empoderamiento/liberación,
demodo amaterializar nuevas conquistas en el plano personal,
familiar y colectivo. (ANDRADE et al, 2013, p. 443)

Estrategia Salud de la Familia y Psicología Social Comunitaria


El campo de la psicología comunitaria podría traer aportes que permitan
comprender la relación que se traba entre el equipo de profesionales del área
de la salud y la comunidad, bien como acerca del equipo en sus relaciones
internas.
Estos aportes se sitúan en la capacitación y comprensión de las interaccio-
nes y sus significados psicosociales en el cotidiano del trabajo de los profesio-
nales y de la población involucrada. En los varios lugares de actuación en el
campo de la salud, se encuentran diferentes profesionales, puestos y jerarquías
cuyos poderes emanados – simbólicos y/omateriales – colaboran paralaexis-
tencia de formas distintas de práctica y actuación. Estas formas son direccio-
nadas apersonas que, generalmente, seencuentran en posiciones más frágiles
y vulnerables debido a la propia razón de la realización de este tipo de trabajo,
o sea, estar de algún modo enfermas. A la par, las concepciones, valores y
juicios que los profesionales pueden hacer respecto de las personas y de sus
enfermedades, en el sentido de tributarles responsabilidad por esto, también
se constituye en otro factor a ser considerado. Esto adquiere mayor importan-
cia cuando se pretende maximizar las condiciones que pueden fortalecer la
realización de trabajos en el campo de la salud que impliquen una superación
y eliminación decondiciones precarias de vida y de salud.
Enotras palabras, cuando los profesionales, por ejemplo, pueden – aunque
no intencionalmente – hacer algún prejuicio respecto de algunas enfermeda-
des o condiciones insalubres en que se encuentran determinadas personas,
como por ejemplo cuando relatan “no comprender las condiciones difíciles,
239
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

insalubres, peligrosas y precarias” a las que muchas prostitutas “seexponen”,


estos profesionales de algún modo revelan visiones y concepciones que pueden
configurar formas más veladas de estigmatización y prejuicio. Al hacerlo, aun-
que no lo deseen, pueden estar reduciendo las posibilidades de acercamiento
a estas personas usuarias y, probablemente, limitando también otras formas
de actuar e intervenir en este campo desde una perspectiva de prevención y
promoción de la salud. Se suma aquí también el hecho de que muchas veces
los profesionales igualmente viven situaciones difíciles y precarias detrabajo,
exigiéndoles comportamientos y posturas que no siempre son posibles delante
de la propia situación en la que trabajan o viven.
Además, en esta relación trabada entre profesional del campo de la salud
y comunidad o grupos de personas a quien se destinan tales acciones, se en-
cuentra en esta posición una persona que muchas veces puede estar fragilizada,
dado su propia condición de salud-enfermedad, condición comprobada o aún
en duda. De un modo o de otro, se encuentra la situación donde hay una
condición de exposición y vulnerabilidad en la que debería haber acuerdos,
negociaciones y confianzas mutuos. Y, desafortunadamente, esto no siempre
sucede. Y lo que se observa a veces es mucho más una relación pragmática y
mercantilizada enlaquelainteracción sedirecciona aladimensión individual
ypatológica, enlacualsonrequeridos resultados específicos e inmediatos. En
otropolodelarelación seencuentran los llamados usuariosdelosservicios de
salud que terminan siendo considerados de manera fragmentada y, cuya iden-
tidad y dimensiones de su humanidad son atribuidas a su “parte fragmentada”.
En otras palabras, él/ella es un corazón enfermo, un pulmón infectado, un
metabolismo diferente, un riñón precario, un hígado en necrosis o una sexua-
lidad destruida y contaminada, y así por delante. En este momento, lo que se
destaca y merece ser entendido es cómo esta situación e interacción estable-
cida, permeada y sensible a estos significados atribuidos, repercute e impacta
a cada uno de los polos de esta relación – al profesional de la salud y a las
personas que buscan por él – en la perspectiva de la construcción psicosocial.
Enla propuesta de este nuevo modelo, cuyasacciones se han materializado
en los trabajos desarrollados por los equipos multiprofesionales, se encuentra
una gran importancia dada a la educación para la salud. Luego, se pude de-
cir que las bases de este nuevo paradigma en salud guardan mucha similitud
y cercanía con los fundamentos que, igualmente, se construyó en el campo
de la psicología social comunitaria latinoamericana, en las décadas anterio-
res (MONTERO & SERRANO-GARCIA, 2011; FREITAS, 2012; GÓIS,
2008; FLORES OSÓRIO, 2007).
Pueden ser identificados como elementos importantes y comunes a estos
240
CAPÍTULO 12: Maria de Fatima Quintal de Freitas

dos campos los siguientes aspectos: la concepción más ampliada de salud-en-


fermedad considerando los determinantes sociales de este fenómeno, la rela-
ción de horizontalidad entre profesional y comunidad/usuario, la valorización
del aprendizaje de nuevas prácticas en salud, las visiones ampliadas que requie-
ren la unión de distintos profesionales, y la participación de la población en
decisiones que la afectan directamente.
De este modo, las dimensiones relacionadas a una formación en salud de-
berían privilegiar los cuidados y la preparación epistemológica respecto a: la
identificación de los problemas de la población en una perspectiva ampliada
de salud (ALVES & MINAYO,1994; GÓIS, 2008); adopción de metodolo-
gías participativas que perfeccionen la relación de trabajos interdisciplinares
(GÓIS, 2008; MELO & ALVES, 2009; BARAÚNA, 2009); conocimien-
to y dominio en la utilización de estrategias grupales (TIVERON & GUA-
NAES-LORENZI, 2013); y empleo de los aportes de la educación concienti-
zadora apoyados en la filosofía de Paulo Freire (FREIRE, 1976; BARREIRO,
1985; ASSUMPÇÃO, 2009).
Por ende, la ampliación de la actuación en salud para otros espacios en los
cuales la población vive y trabaja estaría vinculada a la preocupación de ser
encontradas e identificadas las necesidades reales y sentidas por las personas,
habiendo una correspondencia y similitud con el proceso de “identificación
delaspalabrasgeneradoras”, comosucedeenlostrabajos conuna perspectiva
de la filosofía de Paulo Freire (FREIRE, 1976; BARREIRO, 1985; ASSUM-
PÇÃO, 2009).
El énfasis en la participación de la población, como autora y constructora
de sus caminos y posibilidades de transformación, pone el foco en lo comu-
nitario, en las relaciones sociales y en los procesos psicosociales de concienti-
zación y participación. Esto pasa a ser indicador de una mudanza en el para-
digma, que sale de la perspectiva individual-patologizante para la perspectiva
colectivo-comunitaria construida socialmente y,por ende, se torna permeable
a las influencias e (in)justicias sociales, políticas y económicas (GÓIS, 2008;
FLORES OSÓRIO, 2007; FREITAS, 2011).
La necesidad de trabajar en equipo multiprofesional remarca, también, la
actuación de diferentes miradas disciplinares para el mismo fenómeno – el
comunitario – maximizando las posibilidades de una comprensión socio-his-
tórica que permita identificar los determinantes de los problemas vivenciados
por las personas, a la vez que crea también la necesidad de trabajar en grupo y
en colaboración interdisciplinar, aportando a la construcción de saberes más
relacionados a la realidad concreta.

241
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Responsabilidad (accountability) y participación


Cuando nos referimos al rol de los gestores en salud o mismo de los profe-
sionales de salud en los consejos de salud y en su relación con la comunidad,
parece tener sentido hablar de responsabilidad (accountability). De un lado, la
terminología remite a pensar en la transparencia y en la prestación decuentas,
entendiendo la posibilidad de mostrar de modo transparente lo que ha sido
realizado y como ha sido su actuación como profesional. Y, de otro lado, remi-
te a pensar en la posibilidad de evaluación por parte de la comunidad y de la
población que estaría considerando cuales actuaciones y cuales contribuciones
el profesional estaría aportando, así comosidehecho estaría ubicándose enun
rol de horizontalidad en la relación profesional-comunidad.
El uso de la expresión accountability implica la existencia, de un lado, de
un gobierno y de una condición democrática y, de otro, de una sociedad civil
efectivamente comprometida en su rol de control social de las acciones pro-
puestas por el gobierno. Se percibe aquí una aproximación al concepto de
participación, si se considera la necesidad de la población hacerse presente y
activa en sus reivindicaciones y en acompañar las alternativas presentadas por
el poder público. Esta terminología aparece en la literatura específica brasileña
recién en el final de los años 1980, cuando Campos (1990) indica la existencia
deuna íntima relación entre el proceso democrático yla intermediación hecha
por la población frente a las acciones del Estado. En la época, decía Campos
(1990) que la accountability tendría chances de existir en la administración
pública de Brasil si algunas condiciones pasasen a existir, a saber:
a) organización de los ciudadanos para ejercer el control político
del gobierno; b) descentralización y transparencia del aparato gu-
bernamental; y c) sustitución de valores tradicionales por valores
sociales emergentes (CAMPOS, 1990, p. 48)
Varios estudiosos han destacado distintos aspectos como decisivos en la
existencia de accountability en la esfera de las relaciones sociales (DAGNINO,
2004; O´DONNELL, 1998; CAMPOS, 1990). Del punto de vista político,
la existencia de un clima fortalecido en las relaciones de la sociedad y de los
diferentes grupos comunitarios que reafirme, de un lado, una condición de
la población como tutelada y sumisa y,de otro, un Estado como proveedor,
responsable o tutor, en poco favorece la construcción e internalización de ac-
countability en la vida social. Como bien señalado por Campos (1990), esto
pareciera lejos de suceder, una vez que la población brasileña aún se ubicaba
enuna posición desumisión ynoactuaba en la “organización para agregación
desus propios intereses o para enfrentamiento del poder del Estado” (PINHO
& SACRAMENTO, 2009, p.1353).
242
CAPÍTULO 12: Maria de Fatima Quintal de Freitas

En el campo de la psicología comunitaria y de los trabajo que involucran


la participación de grupos y sectores de población, se ha observado que el uso
del concepto accountability, todavía tímido, aparece especialmente en países
donde existe una mayor tradición de posicionamiento y participación de la
sociedad civil en la discusión y defensa de sus derechos. El contenido que
emergede este concepto parece significar unacasiauto-responsabilización de
lasacciones y prácticas realizadas. Comoyaindicadopor estudios enelámbito
(PINHO & SACRAMENTO, 2009; MOTA, 2006) hay una imprecisión e
indefinición delaterminología, yen el campodelas prácticas e intervenciones
psicosociales en comunidad parece haber alguna referencia y una mención
al rol asumido por los líderes y representantes comunitarios, así como por
los profesionales y gestores públicos. En esta mención hay un énfasis de que
deben posicionarse de manera transparente en sus acciones y revelar su invo-
lucramiento e identificación con los valores de solidaridad defendidos por la
comunidad, en especial luego de un periodo de larga dictadura vivido en la
historia brasileña y,por ende, devalores antidemocráticos:
Claro está, por lo tanto, que, deacuerdo con las fuentes consul-
tadas, no existe una terminología única en portugués que defina
la palabra accountability, habiendo que trabajar con una forma
compuesta. Buscando una síntesis, accountability encierra la res-
ponsabilidad, la obligación y la responsabilización de quien ocupa
un cargo enprestar cuentas según los parámetros de la ley, estando
involucrada la posibilidad derestricciones, lo que sería la pena-
lización para el no cumplimiento de esta directiva. (PINHO &
SACRAMENTO, 2009, p. 1348).
En el caso brasileño, aunque hubo a lo largo de los últimos 30 años un cam-
bio cuanto al involucramiento delasociedad civil y dediferentes organizacio-
nes y sectores dela comunidad alrededor deuna mayor participación y acom-
pañamiento de lo que sucede en la relación Estado y sociedad, la dimensión
de accountability todavía parece distante. Autores como Pinho y Sacramento
(2009) y Dagnino (2004) indican la falta de una cultura democrática, vivida
cotidianamente como uno de los elementos cruciales para esto. Se remarca,
aquí, también, el hecho de que, aunque estemos viviendo diferentes instan-
cias de participación democrática – como ONGs, presupuesto participativo,
consejos gestores en varios ámbitos, etc. – esto no significa ni la existencia y
el compartir valores efectivamente democráticos en la vida cotidiana y ni la
eliminación de valores tradicionales y de opresión, dos aspectos importantes
para una cultura de accountability. Sin embargo, las instancias de participa-
ción en la vida cotidiana, en los diferentes grupos y sectores de la comunidad,
pueden contribuir, en mucho, para el fortalecimiento de las condiciones que
243
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

puedan llevar a esta cultura en el futuro. En este sentido, el lugar y el rol de la


psicología comunitaria tienen importancia para esta construcción democráti-
ca y solidaria de la sociedad civil y de sus organizaciones democráticas en la
defensa y preservación deuna culturadederechos ydignidad humanas y para
una participación y posicionamiento más activo en el campo de las políticas
públicas.

244
CAPÍTULO 12: Maria de Fatima Quintal de Freitas

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247
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

248
Capítulo 13
Consideraciones sobre el sector de la salud

y abordaje de la violencia doméstica

Lélio Moura Lourenço y Gerson Vieira de Paula Junior

De acuerdo con Dahlberg y Krug (2002), la salud pública tiene como ob-
jetivo la creación decomunidades seguras ysanas, ylaviolencia tiene impacto
negativo significativo en el bienestar de la población. En este sentido, el alcan-
ce de niveles óptimos de salud y bienestar de las comunidades se relaciona
conelabordajede este importante agravioalasalud, querequiere reflexiones y
acciones intersectoriales conjuntas respecto de sus determinantes, reduciendo
vulnerabilidades y promoviendo y fortaleciendo recursos personales, familia-
res y comunitarios.
La violencia doméstica es una de las varias situaciones de violencia que
pueden ser vivenciadas por las comunidades. No obstante, su presentación
es más encubierta y hay una dificultad mayor de entendimiento de que su
enfrentamiento debe ser un compromiso a ser asumido por la comunidad y
por los diversos seguimientos sociales. Ella constituye un problema social cuyo
abordaje ultrapasa fronteras institucionales específicas y exige una organiza-
cióndel sistema, quedesafía las intervenciones tradicionales restringidas a las
acciones puntuales. En este sentido, las intervenciones en lo que concierne a
la violencia doméstica se presentan como un desafío a los diversos sectores de
la sociedad, inclusive paraelsector desalud.
Pesesus consecuencias negativas para la salud de las personas, la incorpo-
ración de hecho del abordaje de la violencia doméstica en el cotidiano de las
acciones y servicios del sector salud es una realidad todavía lejana. El estudio
de las creencias acerca de la violencia doméstica contribuye para la compren-
sión de los procesos y dificultades implicados en la inclusión de este agravio
en la agenda del sector salud y para la formulación de políticas y proyectos de
intervención.

249
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Definiciones y Caracterización
En lo que hace a la definición del concepto de violencia, una de las cuestio-
nes a ser problematizadas es la diferenciación o no entre las palabras violencia
y agresión. Algunos intentos de diferenciación entre estos conceptos entien-
den que la violencia es una acción más deliberada y la agresión se refiere a una
reacción que algunos autores suponen ser instintiva, mientras otras definicio-
nes suponen una gradación entre estos conceptos, o sea, un acto violento, por
ejemplo, sería más fuerte o dañino que una agresión (STELKO-PEREIRA &
WILLIAMS, 2010).
Sin embargo, las definiciones presentadas para la palabra violencia suelen
emplear los mismos elementos que son utilizados para definir el comporta-
miento agresivo, tales como la intencionalidad del acto y daños y sufrimien-
tos físicos y psicológicos infligidos a las víctimas. Además, como vimos, hay
divergencias entre las propuestas de diferenciación entre violencia y agresión.
Finalmente, cuando nos referimos a estos conceptos en la práctica, ellos no
suelen ser distinguidos. Por ejemplo, parece no haber diferencia si dijéramos
que una persona sufrió una violencia o si dijéramos que sufrió una agresión.
De este modo, consideraremos las expresiones comportamiento agresivo y vio-
lencia como sinónimas. Esta equivalencia entre violencia y agresión también
es adoptada por Stelko-Pereira y Williams (2010).
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1996, apud
DAHLBERG & KRUG, 2002, p. 5), la violencia puede ser entendida como:
“El uso intencional de la fuerza física o del poder, real o en amenaza, contra
sí mismo, otra persona, o contra un grupo o comunidad, que resulte o tenga
una alta probabilidad de resultar en lesión, muerte, daño psicológico, mal
desarrollo u privación”. En relación a esta definición, Dahlberg y Krug (2002)
llaman la atención para tres aspectos. El primero de ellos es la consideración
de la intencionalidad como requisito para que un comportamiento sea clasifi-
cado como siendo una violencia. O sea, para que la conducta de una persona
pueda ser consideradaunaviolencia, ella necesita actuardemodointencional.
Luego, los accidentes no pueden ser clasificados como violencia al ser eventos
no intencionales. El segundo punto destacado es la consideración del uso del
poder. Con esto, el concepto de violencia gana mayor amplitud, abarcando
también los actos de amenaza, intimidación, omisión y negligencia. El tercer
aspecto destacado es el hecho de la violencia poder involucrar no apenas he-
rimientos y muerte, sino que también una amplia gama de resultados. Estos
resultados puedenser inmediatosolatentes yperdurar pormuchotiempotras
el acto de violencia inicial.
Psicólogos sociales suelen concordar con el supuesto de que la intencio-
250
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior

nalidad del agente es un factor indispensable para caracterizar un comporta-


miento como siendo agresivo (KRÜGER, 2006; RODRIGUES, ASSMAR
&JABLONSKI, 2012). Empero, hay una dificultad práctica para decidir si un
acto fue intencional o no, ya que la intencionalidad no puede ser determinada
objetivamente. Esto hace impreciso y cuestionable el juicio acerca de si un
determinado comportamiento fue o no realizado intencionalmente. Enton-
ces, el factor intencionalidad resulta en una deducción a partir del contexto
(STELKO-PEREIRA & WILLIAMS, 2010).
La variación existente entre las diversas culturas es un dificultador a más en
el juzgamiento de un acto como siendo o no violento. Luego, se puede decir
que el entendimiento acerca de qué es violencia varía de acuerdo a la época y
al lugar. En este sentido, la visión acerca de las prácticas arraigadas de los gru-
pos específicos, tales como la ablación del clítoris, por ejemplo, puede tener
distintas valoraciones según los observadores hagan parte de unos o de otros
grupos. En lo que refiere a esta cuestión, la OMS, considerando la salud y el
bienestar de las personas, entiende que las prácticas que tienen implicaciones
perjudiciales a la salud del individuo deben ser consideradas violentas, aunque
sean aceptas por determinadas culturas (DAHLBERG & KRUG, 2002).
La violencia puede ser de naturaleza física, sexual, psicológica y relacionada
a la privación o al abandono (DAHLBERG & KRUG, 2002). Consideran-
do aquél que perpetúa el acto, las diversas formas de violencia pueden ser
clasificadas en: a) violencia auto direccionada; b) violencia interpersonal; c)
violencia colectiva (DAHLBERG & KRUG, 2002). La violencia auto direc-
cionada es aquella que una persona practica contra una misma, incluyendo
comportamientos suicidas y auto abusos. La violencia interpersonal es aquella
practicada por otro individuo o un pequeño grupo de personas. Ese tipo se
subdivide en: a) violencia entre miembros de la familia o entre compañeros
íntimos (que ocurre generalmente, pero no exclusivamente, adentro de los
hogares), yb) violencia comunitaria (involucra individuos quenotienen lazos
de parentesco, quepueden onoconocerse ygeneralmente ocurreafuera delos
hogares, en los espacios públicos, como, por ejemplo, violencia en la escuela,
en el trabajo, juvenil, hurtos, etc.). La violencia colectiva es aquella perpetrada
por grupos mayores, como el Estado, milicias, grupos terroristas y grupos
políticos organizados.
Las expresiones de violencia doméstica y violencia intrafamiliar también
suscitan confusiones. Según Stelko-Pereira y Williams (2010), en Norte Amé-
rica la expresión violencia doméstica está asociada a la violencia del hombre
contra la mujer. Por otro lado, Bair-Merrit (2010) señala que las expresiones
violencia familiar y violencia doméstica son frecuentemente utilizadas como
251
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

sinónimas yserefieren a la violencia que ocurre entre cualquier miembro dela


familia, incluyendo las díadas padre o madre/hijo, compañero íntimo/compa-
ñero íntimo o hermano(a)/hermano(a).
De acuerdo con el Ministerio de la Salud (BRASIL, 2002, p.15):
La violencia intrafamiliar es toda acción u omisión que perjudique
el bienestar, la integridad física, psicológica o la libertad y el dere-
cho aldesarrollo pleno del otro miembro delafamilia. Puedeserco-
metidaadentrou afuerade casa por algúnmiembrode la familia,
incluyendo personas quepasan a asumirfunción parental, aunque
sin lazos de consanguinidad, y en relación de poder a la otra.
Parael Ministerio de la Salud, el concepto de violencia doméstica es un
poco más abarcador que el concepto de violencia intrafamiliar, incluyendo
no apenas a los miembros de la familia, pero también a otras personas que no
tienen función parental, pero conviven en el espacio doméstico, tales como
empleados, agregados y personas que conviven esporádicamente (BRASIL,
2002). En el presente trabajo, adoptaremos estos conceptos de violencia do-
méstica/violencia intrafamiliar presentados por el Ministerio de la Salud.

La Violencia en la Agenda del Sector Salud


El impacto negativo de la violencia doméstica en la salud de las personas
justifica la formulación e implantación de políticas públicas de salud que ayu-
den en el enfrentamiento de este problema social. Pese a esto, aunque haya
ocurrido un gran salto en las producciones en los últimos años, el proceso de
inclusión de la violencia en la agenda de debates y acciones del sector salud es
lento (MINAYO, 2006).
Tradicionalmente, la temática de la violencia se restringía a la atención
puntual de lesiones y traumas, reflejando la lógica biomédica. Una mayor
sensibilización se inicia en la década de los 60, cuando profesionales de salud
emprendieron debates acerca de los efectos negativos de la violencia contra
niños. En el caso de la violencia contra la mujer, la presión inicial hacia el
sector partió del movimiento feminista, que reivindicaba no apenas el trata-
miento de lesiones y traumas, como también acciones respecto a las causas de
la violencia. En lo que hace a los malos tratos hacia los ancianos, esta discusión
y militancia fueron menos expresivas. En la década de los 80, el tema de la
violencia entra con más vigor enelsector salud y,en ladécada siguiente, la
Organización Panamericana de la Salud (OPAS) y la OMS empiezan a hablar
específicamente deviolencia ynoapenas serefieren acausasexternas engene-
ral. (MINAYO, 2006)
252
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior

En 1996, la 49ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Resolución


WHA 49.25, en la cual: a) reconoció la violencia como un problema de salud
pública importante y creciente en todo el mundo; b) llamó la atención para
sus graves consecuencias para individuos, familias, comunidades y países; c)
pidió que los países miembros evaluasen la situación de la violencia en sus te-
rritorios y que comunicasen a la OMS las informaciones acerca del problema
y su abordaje; d) solicitó al director general de la OMS la creación de acciones
de salud pública para manejar la cuestión de la violencia (KRUG et al., 2002).
En el escenario brasileño, la institución de la Política Nacional de Reduc-
cióndela Morbimortalidad por Accidentes y Violencias, através dela Portaría
n º. 737/GM, del 16 de mayo de 2001, fue un marco importante (BRASIL,
2001). Este documento fue presentado como instrumento orientador de la
actuacióndel sector salud en este contexto, estableciendo directrices yrespon-
sabilidades institucionales y proponiendo el desarrollo de acciones articuladas
y sistematizadas, valorando medidas relativas a la promoción de la salud y a
la prevención de accidentes y violencias, así como a la adecuación de accio-
nes relacionadas a la asistencia, recuperación y rehabilitación. El documento
señala aún siete directrices consideradas fundamentales para la reducción de
la morbimortalidad por accidentes y violencias en el país: promoción de la
adopción deconductasyambientes segurosysaludables; monitoreo delaocu-
rrencia de accidentes y violencias; sistematización, ampliación y consolidación
de la atención pre-hospitalaria; asistencia interdisciplinaria e intersectorial a
las víctimas de accidentes y de violencias; estructuración y consolidación de
la atención direccionada a la recuperación y rehabilitación; capacitación de
recursos humanos; apoyo al desarrollo de estudios e investigaciones.
En el año 2004, el Ministerio de la Salud publicó la Portaría nº. 936 de 18
de mayo de 2004, que dispone acerca de la estructuración de la Red Nacional
de Prevención de la Violencia y Promoción de la Salud y la implantación e
implementación de Núcleos de Prevención a la Violencia en Estados y Muni-
cipios (BRASIL, 2004). De acuerdo con el documento, la red está constituida
por el Ministerio de la Salud (Departamento de Acciones Programáticas Es-
tratégicas), por los núcleos estaduales y municipales, organizaciones sociales,
instituciones académicas y Estados y municipios con iniciativas que contri-
buyan para el enfrentamiento de la violencia. Entre las atribuciones de los
núcleos estaduales ymunicipales están: elaboración deun plan de prevención
de la violencia y capacitación de los profesionales en conjunto con polos de
educación permanente.
En el año 2005 fue presentado el informe denominado “Impacto de la
violencia en la salud de los brasileños”. El informe trae un diagnóstico de la
253
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

situación de la violencia y de los accidentes en Brasil y busca reflexionar más


ampliamente acerca del contexto en el cual la violencia puede desarrollarse,
reconociendo la relevancia del problema en el país (BRASIL, 2005).
En el año 2006, fue aprobada la Política Nacional de Promoción de la
Salud, a través de la Portaría nº. 687 de 30 de marzo de 2006 (BRASIL,
2010). Según el documento, la Política se organiza en siete ejes: alimentación
saludable; prácticas corporales/actividades físicas; prevención y control del ta-
baquismo; reducción de la morbimortalidad por el uso abusivo de alcohol
y otras drogas; reducción de la morbimortalidad por accidentes de tránsito;
prevención dela violencia y estímulo alacultura de lapaz; promoción del
desarrollo sostenible. Entre las acciones previstas en el eje de prevención a la
violencia están: inversión en la sensibilización y capacitación de los gestores
y profesionales de la salud en la identificación y derivación adecuada de si-
tuaciones deviolencia intrafamiliar y sexual; incentivo al desarrollo de planes
estaduales y municipales de prevención a la violencia.
El Ministerio de la Salud implanto, por medio de la Portaría MS/GM nº.
1.356 de 23 de junio del 2006, el Sistema de Vigilancia de Violencias y Ac-
cidentes (VIVA), el cual está conformado por dos componentes: la vigilancia
por investigación y vigilancia continua (BRASIL, 2011). Según el documen-
to, la vigilancia por investigación se refiere a los datos de atención de personas
que sufrieron violencias ya accidentes, colectados puntalmente por investi-
gaciones y muestreos, en servicios de centinela de urgencia y emergencia. La
vigilancia continua se refiere a la captación de datos a partir de la notificación
compulsoria de todo caso de sospecha o confirmación de violencia por medio
de la respuesta a la ficha de notificación especifica. Eses datos son inseridos en
el Sistema de Información de Agravios de Notificación (SINAN).
El SINAN es alimentado por las informaciones referentes a los casos con
sospecha o confirmados que hacen parte de la Lista Nacional de Notifica-
ción Compulsoria de enfermedades, agravios y eventos de salud pública en los
servicios públicos y privados en todo territorio brasileño, la cual es definida
actualmente por la Portaría 1.271, de 6 de junio del 2014 y de la cual hacen
parte la violencia doméstica, violencia sexual, intento suicidio y otras violen-
cias (BRASIL, 2014a). Al identificar o sospechar de un caso de violencia, los
profesionales deben informar el caso: a) a la Vigilancia en Salud del municipio
(notificación) por medio de la “Ficha de Notificación Individual de Violencia
Interpersonal/Auto infligida”; b) a los órganos de derechos y de protección
(comunicación) como Consejo Tutelar, Consejo del Anciano, Ministerio Pú-
blico o Comisaria dela Mujer, de acuerdo conelcaso(BRASIL, 2014b).

254
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior

La Violencia Doméstica a partir de los Estudios de Creencias


Definición de Creencias
Básicamente, creencias pueden ser entendidas como afirmaciones aceptas
por alguien respecto a alguna cosa. Para Rokeach (1981, p.92), “Una creencia
es cualquier proposición simple, consciente o inconsciente, inferida de lo que
una persona dice o hace, capaz de ser precedida por la frase ‘Yo creo que…’”.
Según Krüger (2006, p. 32), “Creencias son proposiciones que, en su formu-
lación más sencilla, afirman o niegan una relación entre dos objetos concretos
o abstractos, o entre un objeto y un posible atributo de este”. Aún de acuerdo
con ese autor, son consideradas como creencias: convicciones, dogmas, ideo-
logías, opiniones, conjeturas, principios, leyes e hipótesis. De este modo, por
ejemplo, siunapersona creeque“lafalta devivencia religiosa genera situacio-
nes deviolencia doméstica”, esaopinión seconstituye enunadesuscreencias,
independiente si esa afirmación está correcta o no, en otras palabras, si corres-
ponde o noa la realidad delos hechos. Si alguien acepta que “la violencia es un
problema que no compite al sector de la salud”, esa afirmación también hace
partedesusistemadecreencias.
Las personas poseen inúmeras creencias acerca de lo que es o no es verda-
dero, lindo y bueno en el mundo social y físico en el cual ellas viven, y esas
creencias poseen consecuencias comportamentales observables, son manteni-
das de modo organizado en sistemas y nopueden ser observadas directamen-
te, pero pueden ser inferidas de todas las cosas que el creyente dice o hace
(ROKEACH, 1981). En conjunto, las creencias de una persona forman su
comprensióndeunomismoydesumedio(BEM, 1973).
Las personas reaccionan ante eventos a partir del modo como los inter-
pretan y esa interpretación es influenciada por sus creencias, las cuales son
construidas a partir de interacciones con otras personas y con el mundo en
general (BECK, 2013; KNAPP & BECK, 2008). Las creencias están orga-
nizadas en sistemas que varían en profundidad (hay creencias que son más
centrales y más resistentes al cambio) y pueden ser descriptivas (describen el
objeto como verdadero o falso, correcto o incorrecto), evaluativas (afirma si el
objeto es bueno o malo) y prescriptivas (abogan algo como siendo deseable o
indeseable) (ROKEACH, 1981).
A partir del estudio delascreencias podemos dar voz a los diversos actores
involucrados en u determinado tema, en ese caso la violencia doméstica. Con
eso, podemos considerar diversos puntos de vista en nuestros análisis, comple-
jizando la discusión. Además, como el posicionamiento y el actuar de las per-
sonas están vinculados a sus maneras de ver e interpretar el mundo, el estudio
de las creencias ofrece subsidios para la comprensión de procesos implicados
255
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

en la adopción o rechazo de determinadas acciones. Luego, el estudio de las


creencias puede tener implicaciones prácticas, sirviendo de subsidio para la
planificación e implementación de proyectos deintervención. Finalmente, las
creencias identificadas pueden servir de hipótesis para futuras investigaciones
con el objetivo de comprobar si ellas realmente corresponden a la realidad o si
las personas están equivocadas.

Creencias de Profesionales de Salud acerca de Violencia Doméstica


Estudios encontraron entre algunos profesionales de salud la presencia de
creencias legitimadoras de violencia doméstica (MACHADO et al., 2009;
SPRAGUE et al., 2013), atribución de culpa a las mujeres por la situación de
violencia (KISS & SCHRAIBER, 2011; SPRAGUE et al., 2013) y aceptación
de la utilización de la punición física como una estrategia educativa (AN-
DRADEetal., 2011;GEBARA,2009;NUNES,SARTI&OHARA,2008).
Además, hay profesionales de salud que no reconocen la violencia doméstica
como objeto de trabajo del sector salud (COLL-VINENT et al., 2008; KISS
& SCHRAIBER, 2011; LOBATO, MORAES & NASCIMENTO, 2012;
VIEIRA et al., 2009; VIEIRA et al., 2013).
Otro tópico investigado en los estudios de creencias son las explicaciones
adoptadas para la ocurrencia de la violencia. Del punto de vista de profe-
sionales desalud, los principales factores generadores de violencia doméstica
son: problemas socioeconómicos (desempleo, pobreza, acceso precario a la
educación); abusodebebidasalcohólicas ydedrogas ilícitas; problemas dere-
lacionamiento y de estructura familiar; cuestiones psicoemocionales (falta de
paciencia y amor, problemas personales) (ANDRADE et al., 2011; CAVAL-
CANTI & SOUZA, 2010; GEBARA, 2009; GEBARA & LOURENÇO,
2008; KISS & SCHRAIBER, 2011; LOURENÇO et al., 2010; NUNES,
SARTI & OHARA, 2008; PAULIN BARALDI et al., 2013; VIEIRA et al.,
2009).
Estudios acerca de creencias también abordan a los factores que, en la opi-
nión delos entrevistados, dificultan el desarrollo deacciones relacionadas a la
violencia doméstica. Entre las principales dificultades relatadas por profesio-
nales de salud están: falta de capacitación (ANDRADE et al., 2011; CAVAL-
CANTI & SOUZA, 2010; GEBARA, 2009; LIMA et al., 2009; SILVA &
FERRIANI, 2007), miedo de denunciar casos sospechosos o confirmados de
violencia doméstica (ANDRADE et al., 2011; GEBARA, 2009; LIMA et al.,
2009; LOURENÇO et al., 2010; SILVA& FERRIANI, 2007; SUGG et al.,
1999), falta de apoyo y acompañamiento de los órganos jurídicos, como Con-
sejos Tutelares (ANDRADE et al., 2011; GEBARA, 2009; LOURENÇO et
256
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior

al., 2010), ausencia de una red integrada constituida por diferentes áreas (AN-
DRADEet al., 2011; CAVALCANTI& SOUZA, 2010; LIMAet al., 2009;
SILVA& FERRIANI, 2007; SUGG et al., 1999), falta de comprometimiento
y “evasión”/renuncia de la atención (ANDRADE et al., 2011; SAURET et al.,
2011), además de excesiva carga de trabajo (ANDRADE et al., 2011) y redu-
cido número de profesionales, incluyendo trabajadores sociales y profesionales
de salud mental (ANDRADE et al., 2011; LIMA et al., 2009).

Creencias de Gestores de Saludacerca deViolencia Doméstica


Los gestores de salud no han recibido la misma atención que los profe-
sionales de salud, por lo menos en lo que se refiere al estudio de las creencias
acerca de la violencia doméstica (PAULA JUNIOR, SALGADO & LOU-
RENÇO, 2012). No obstante, debido al hecho de los gestores participaren de
las decisiones cuanto a las acciones y políticas de salud y tener a los profesio-
nales de salud bajo su dirección, la investigación del posicionamiento de ellos
frente a la violencia doméstica es fundamental para que sepueda comprender
los procesos y los impases relativos a la inclusión de la violencia doméstica en
la agenda del sector salud (PAULA JUNIOR, 2013).
Lafaltadeclaridad aldefinir violencia doméstica ylacreencia denoposeer
poder de intervención diferenciado fueron resultados encontrados en investi-
gación realizada con gestores (secretario municipal de salud, jefe del depar-
tamento de Atención Primaria a la Salud y gerentes de Unidades Básicas de
Salud) en el municipio de Juiz de Fora, MG (GEBARA et al., 2010). El estu-
dio remarcó que la falta de entrenamiento dificulta la detección de factores de
riesgo, así como la derivación adecuada y las acciones preventivas.
El estudio congestores desalud(secretarios municipales desaludycoordi-
nadores municipales dela Estrategia de Saluddela Familia), losentrevistados
dijeron quelaviolencia doméstica esuntemaquedicerespecto al sector salud,
pero el análisis cualitativo del material sugirió que esta afirmación no era tan
fuertemente aceptada por todos los gestores (PAULA JUNIOR, 2013). Como
visto anteriormente, este distanciamiento del tema de la violencia doméstica
por parte dealgunosgestores también fueidentificado enalgunosprofesiona-
les de salud.
Eneste mismoestudiocongestores desalud(PAULAJUNIOR, 20013),
las principales dificultades para desarrollar acciones relacionadas a la violencia
doméstica mencionadas fueron: las víctimas no relatan que sufren violencia,
la poca participación de la comunidad (por ejemplo, las personas no compa-
recen a las charlas que son realizadas), el recurso financiero del sector salud es
insuficiente, la poca articulación intersectorial y la falta de una política espe-
257
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

cífica eneltema. Además de estas dificultades señaladas porambos grupos de


gestores investigados, los coordinadores municipales de la Estrategia de Salud
dela Familia también enfatizaron como principales dificultades la sobrecarga
de trabajo de los profesionales de salud y el número insuficiente de profesio-
nales. El autor argumenta que la vivencia de la rutina cotidiana del profesio-
nal de la salud pudo haber favorecido el enfoque dado por los gestores de la
Estrategia Salud de la Familia a la sobrecarga de trabajo y al número reducido
de profesionales, ya que ellos actúan no apenas como gestores, pero también
como profesionales de los propios equipos desalud de la familia.
En estudio conducido en el municipio de Rio de Janeiro, los gestores in-
vestigados (coordinador de la ESF, asesor de promoción de la salud, gerentes
técnicos de los programas de atención a la salud del niño, adolescente, mujer,
anciano y de salud mental y los supervisores operacionales o del Grupo de
Apoyo Técnico de algunas Áreas Programáticas) expresaron la comprensión de
la necesidad de responder a las demandas de la sociedad, lo que habría facili-
tado la implementación de acciones deabordaje de la violencia doméstica. Sin
embargo, los gestores reconocen la presencia de entrabes, tales como la disputa
de recursos que pautan las políticas públicas y la participación descontinua en-
tre los diversos sectores de la municipalidad y entre las instancias internas de la
Secretaria de la Salud. Ellos citan, asimismo, la baja capacitación, fragilidades
institucionales, miedo a represalias debido a la cercanía con los agresores, frag-
mentación de los procesos de trabajo y poca inversión en recursos humanos
(como a inexistencia de un plan de puestos y sueldos) como los principales
límites para el abordaje de la violencia doméstica por parte de la Estrategia de
Salud de la Familia.

Notificación de Violencias
Los secretarios municipales de salud y los coordinadores municipales de
la Estrategia de Salud de la Familia de los municipios de una microrregión
de la Zona de la Mata de Minas Gerais demostraron estar bien informados y
tener actitud positiva enrelación a las notificaciones compulsorias decasos de
sospecha o confirmación de violencia doméstica (PAULA JUNIOR, 2013).
Porlo general, los gestores consideraron que los profesionales de salud de sus
municipios también tienen esta misma apertura y posicionamiento favorable
respecto a las notificaciones, pero reconocieron que el número de notifica-
ciones es pequeño. Para ellos, esta infra notificación se debe a que las vícti-
mas no relatan que sufren violencia. Empero, los análisis sugirieron que los
profesionales de salud de estos municipios, o una buena parte de ellos, quizá
258
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior

no tengan una actitud así tan positiva en relación a la notificación como los
gestores creen que tengan.
Una investigación realizada en un municipio de mediano porte del Estado
de Rio de Janeiro reveló que los profesionales de la Estrategia de Salud de la
Familia tenían dudas y reparos cuanto a las notificaciones, algunos inclusive
desconocían la existencia del formulario de notificación en la unidad de salud
(LOBATO, MORAES & NASCIMENTO, 2012). Ya en estudio elaborado
con gestores y profesionales de salud de servicios de niveles pre-hospitalario,
hospitalario y de rehabilitación de la capital del mismo Estado, reveló que la
notificación de la violencia doméstica no era una práctica común, que ape-
nas 34,5% de las unidades investigadas realizaban la notificación de forma
sistemática y que apenas 20,7% de ellas tenían formulario de notificación
(RIBEIRO, SOUZA & VALADARES, 2012). Profesionales de salud seña-
laron como principales barreras a la notificación: el hecho de que los casos
sean ocultos (LOBATO. MORAES &NASCIMENTO, 2012), el reparo y el
miedo que los profesionales tienen de hacer la notificación (LOBATO, MO-
RAES & NASCIMENTO, 2012) y la falta de información acerca del tema
(ARAGÃO et al., 2013).
Las notificaciones dan visibilidad al problema de la violencia y ofrecen un
banco dedatosconinformaciones importantes quepueden servir desubsidios
para investigaciones y para la planificación de políticas y acciones locales y
regionales. No obstante, como observado, la notificación de violencia no hace
parte en la práctica de la rutina de profesionales y servicios de salud.
Con el objetivo de ampliar el número de notificaciones de violencias por
las unidades de atención primaria, la Secretaria Municipal de Salud de la ciu-
dad de Rio de Janeiro desarrolló un proceso de Certificación de Reconoci-
miento de la Calidad del Cuidado, denominado de Unidad Promotora de
la Solidaridad y de la Cultura de Paz (CARVALHO et al., 2014). El trabajo
involucró cuatro etapas: postulación de las unidades, preselección, visita de
evaluación y divulgación del resultado. Los autores identificaron aumento en
el número de notificaciones de violencia doméstica, sexual y otras violencias
entre los años de 2011 y 2014.

Consideraciones para la Práctica


Las intervenciones pueden ser clasificadas cuanto al tiempo y cuanto al
grupo destinatario (DAHLBERG & KRUG, 2002). Cuanto al tiempo, ellas
pueden ser categorizadas en prevención primaria (objetiva prevenir la violen-
259
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

cia antes de que ella suceda), prevención secundaria (incide en las respuestas
más inmediatas a la violencia) y prevención terciaria (cuidados a largo plazo
en la secuencia de la violencia). En relación al grupo destinatario, las inter-
venciones son divididas en: intervenciones universales (destinadas a grupos
o poblaciones en general, sin considerar el riesgo individual); intervenciones
seleccionadas (direccionadas a las personas en mayor riesgo para la violencia);
intervenciones indicadas (direccionadas a aquellos que demuestran compor-
tamiento violento).
En lo que hace a la intervención, es importante que los profesionales y
gestores consideren los siguientes puntos: planificación, preparación y acom-
pañamiento del equipo; consolidación de colaboraciones; registro/evaluación;
acciones continuas; y apoyo de los gestores. A continuación, discutiremos es-
tos puntos importantes y relataremos una experiencia de intervención realiza-
da en el ámbito de la Atención Básica.
Los profesionales necesitan definir de forma clara el público destinatario,
los objetivos a alcanzar y las acciones a realizar. Para tanto, es importante
visitar la literatura de modo a informarse respecto del tema, intercambiar ex-
periencias con otros profesionales, buscando inspiraciones en experiencias que
estén siendo desarrolladas en otras localidades, conocer su público destinatario
y averiguar los recursos necesarios y disponibles.
Tal como observado anteriormente, los profesionales y gestores pueden
presentar creencias y actitudes que dificultan la adhesión a un proyecto que
abarca la violencia doméstica. Este hecho justifica la realización de un trabajo
de sensibilización del equipo. Además, para intervenir, los profesionales nece-
sitan estar no apenas sensibilizados, como también preparados. Esto amerita
capacitación y entrenamiento. El equipo puede intentar viabilizar capacitacio-
nes junto a la Gerencia Regional de Salud o firmar colaboración con alguna
facultad local. Otra sugerencia es formar un grupo de estudio en la propia
unidad de salud. El contacto con las situaciones de violencia doméstica y los
impases a la conducción de los casos pueden suscitar conflicto y desanimo en
los profesionales. Luego, el servicio de supervisión también es importante.
Esta supervisión puede ser articulada junto al equipo del NASF (Núcleo de
Apoyo a la Salud de la Familia) o a través del apoyo mutuo en reuniones pe-
riódicas del equipo.
Enrelación alascolaboraciones, esimportante quelos profesionales sepan
de quien necesitan y con quien pueden contar. Cabe resaltar que el equipo
debe preocuparse no apenas con la cantidad de colaboradores, como también
con la integración y la articulación entre ellos.
El registro de las acciones puede ser realizado en planillas, tomando nota,
260
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior

por ejemplo, de cuantas charlas fueron impartidas, la cantidad de folletos dis-


tribuidos, acciones de movilización social realizadas, número de derivaciones
hechas o atendidas, etc. Estos registros pueden ser consolidados periódica-
mente (mensualmente o trimestralmente, por ejemplo, dependiendo de cada
proyecto específico). Esto constituye un banco de datos para el acompaña-
miento yevaluacióndel proyecto.
Lassituaciones deviolencia soncomplejas ydemandan untrabajo aser de-
sarrollado en el cotidiano de los servicios. Las intervenciones deben ser pani-
ficadas yrealizadas en una perspectiva decontinuidad y noapenas por medio
de acciones de emergencia.
Inicialmente, los profesionales pueden pensar en un proyecto de interven-
ción pequeño, que cubra su unidad de salud o su micro área. Con el tiempo,
el proyecto puede ser expandido, en la medida que el equipo adquiera más
experiencia, conocimiento, recurso y nuevas colaboraciones. Pero inclusive un
proyecto de pequeña dimensión debería considerar los puntos señalados en
los párrafos anteriores. Por ejemplo, una enfermera quiere realizar un grupo
de padres para discutir prácticas educativas alternativas a la agresión física.
Ella puede intentar una colaboración con la psicóloga de la unidad y juntas
planificaren un trabajo piloto en apenas una micro área. A partir de esta expe-
riencia, el proyecto puede, en una segunda etapa de implementación, abarcar
a las otras micro-áreas de referencia de aquel Equipo de Salud de la Familia.
Finalmente, es necesario remarcar la importancia del apoyo del gestor. La
otorgación de recursos, flexibilización de los horarios, otorgación de alguna
sala o vehículo, por ejemplo, pasan por su aprobación. Por lo tanto, es impor-
tante considerar la inclusión de los gestores en el proceso de sensibilización y
construcción delapropuesta deintervención.
Oliveira et al. (2009) relataron una experiencia de intervención con muje-
res en situación de violencia que fue desarrollada en algunas unidades de salud
de atención primaria en el municipio de São Paulo. El programa tiene como
componentes: mapeo de la red existente, sensibilización inicial y periódica (a
cada seis o doce meses) de los trabajadores de la unidad de salud (inclusive re-
cepcionistas, profesionales delimpieza y administración); detección decasos;
abordaje profundizada y acogedora; notificación; evaluación del impacto de la
actividad en el trabajo de los profesionales de salud y en los proyectos de vida
de las mujeres atendidas; supervisión constante (brindada por profesionales
especializados o entre pares del mismo servicio). Para la implementación de
la rutina de detección de casos, fue definido un conjunto de situaciones que
caracterizan un caso de violencia y las quejas recurrentes que están asociadas
a la violencia.
261
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Cuando un caso es detectado, la mujer es derivada para un espacio apro-


piado donde tiene lugar una conversa técnica con un profesional entrenado
y con más tiempo para trabajar la cuestión de la violencia en mayor profun-
didad. Esta entrevista puede ser realizada por cualquier profesional de salud
entrenado (psicólogo, enfermero, etc.) y tiene duración de cerca de una hora,
pudiendo ser agendadas hasta cuatro entrevistas. Los contenidos abordados
en estas conversas son: estímulo a las narrativas detalladas y reflexión acerca de
los orígenes dela violencia; identificación deriesgos y medidas de protección;
identificación dela red desoporte social ya existente; identificación de puntos
positivos en los relatos de vida, buscando una reflexión en el sentido de la
emancipación de la mujer; identificación de la forma como la mujer entiende
las relaciones entre sus quejas y la situación de violencia y los caminos para la
resolución de ambas; valorización relato con su registro; informaciones acer-
ca de la red intersectorial de servicios, para que la mujer pueda decidir cuál
apoyo es más importante para ella en el momento; nuevos proyectos de vida;
decisión compartida acerca de los caminos posibles y referencias de derivación
a los servicios que la mujer elija; monitoreo del camino y retorno al servicio si
la mujer así lo quiera.
De acuerdo con los autores (OLIVEIRA et al., 2009), la detección de casos
y la asertividad de escucha y orientación no se tratan de interrogatorios y la
revelación de la violencia no debe transformarse en derivaciones automáticas
y presión por determinadas acciones, tales como la separación del agresor. La
mujernecesita sentirse cómoda para contar loquele parezca importanteyper-
cibir que el sigilo, la seguridad, sus opiniones y sus voluntades serán llevados
en consideración. Además, para quetenga un sentido profesional, la conversa
no debe incluir recomendaciones de orden moral, religiosa o punitiva. Los
autores consideran fundamental el apoyo de los gestores, ofreciendo respaldo
institucional, condiciones materiales y tiempo para el trabajo adecuado. Los
siguientes desafíos de proyecto, según los autores, son la integración de un
trabajo con niños y hombres y la consolidación y articulación de la red.
El sector salud posee fuertes bases centradas en el modelo biomédico. El
modelo biomédico aborda al individuo en partes, restringe el proceso sa-
lud-enfermedad a dimensiones únicamente biológicas, propone una distancia
objetiva entre médico y paciente y una práctica centrada en la medicalización
(BARROS, 2002). Asimismo, eltemadelaviolencia noestanpresenteenla
formación y capacitación de los profesionales de salud. Esto dificulta la apro-
piación efectiva del abordaje de la violencia por el sector salud.
Ante las necesidades de abordar el tema de la violencia en la formación de
los profesionales, Baragatti, Audi e Melo (2014), relatan la experiencia de im-
262
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior

plantación y desarrollo de una disciplina obligatoria acerca de la violencia en


un curso de grado de enfermería. Los temas abordados se concentran en tres
ejes: contextualización de la violencia, salud y género; aspectos conceptuales
de la violencia; acciones de salud. Fueron utilizadas metodologías activas en
la disciplina, siempre seguidas de discusiones. De acuerdo con las autoras,
la disciplina propició amplias discusiones en las temáticas y hasta mismo el
relato de experiencias de violencia vivenciadas o presenciadas por los alumnos.

Consideraciones Finales
Desde la década de los 40, la Organización Mundial de la Salud define sa-
lud como bienestar biológico, social y psicológico. Este concepto ya demues-
tra una constatación: para la comprensión del proceso salud/enfermedad, va-
rios aspectos necesitan ser entendidos e investigados, dicho de otro modo, no
podemoslimitarnossolamente aloscomponentes biológicos.
Losaccidentes ylasviolencias configuran un problema desalud pública de
gran magnitud y trascendencia en Brasil, que ha provocado fuerte impacto en
la morbilidad y en la mortalidad de la población. Aunque no contribuya mu-
cho para las causas externas de la mortalidad, la violencia doméstica representa
un problema expresivo, acarreando consecuencias serias y duraderas para los
individuos, las familias y la sociedad. La misma, es un importante problema
de salud pública, en virtud de las graves consecuencias y de su considerable
magnitud.
En este campo, se imponen cuestiones relativas a la identificación y a la no-
tificación deloscasos(FALEIROS, MATIAS& BAZON, 2009). Deacuerdo
con Gebara (2009), pese la relevancia de la violencia familiar en el país y la
obligatoriedad de notificación de casos confirmados o con sospecha por parte
de profesionales de salud y educación, los registros sistemáticos todavía son
escasos (BRITO et al., 2005; CAVALCANTI, 1999; DESLANDES, 1999;
FALEIROS, MATIAS& BAZON, 2009; GOMES et al., 2002; GONÇAL-
VES & FERREIRA, 2002; LOURENÇO et al., 2006; COSTA et al., 2007;
BAZON, 2008). Empero, en tanto no hay estudios actualizados de base na-
cional, es siempre importante distinguir entre notificar el hecho y la realidad
de los hechos. En este sentido, se instala el debate acerca de la importancia
de la notificación y la necesidad de tomarla como apoyo institucional para las
familias. Se estima que la baja notificación en los servicios de salud puede ser
producto deuna crónica falta depreparo delos profesionales para manejar las
situaciones de violencia.

263
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Profesionales y gestores pueden tener creencias que dificultan la imple-


mentación de acciones sistemáticas para la reducción de la violencia domés-
tica. Estas creencias sirven de base para actitudes negativas que crean una ba-
rrera que predispone los profesionales y gestores a no se involucrar y no se
responsabilizar con el tema de la violencia doméstica. En otras palabras, la
violencia doméstica es una situación con la cual no todos los profesionales y
gestores de salud quieren lidiar. Además, el tema de la violencia doméstica no
está muy presente enloscursosdegradoydecapacitacióndelos profesionales
de salud. Siendo así, ellos desconocen instrumentos y formas de abordar e
intervenir. Luego, la efectiva inclusión de la violencia doméstica en la agenda
del sector salud implica cambios en el sistema de creencias y en la formación
de los profesionales.
El entendimiento de toda la complejidad multifactorial que involucra las
situaciones de violencias y el desarrollo de políticas públicas y de acciones
prácticas que objetiven la reducción de los casos y consecuencias de estos
agravios necesitan estar inseridos en el meollo de las discusiones, supuestos
y actuaciones en el ámbito de la salud colectiva y comunitaria, considerando
su impacto negativo en la calidad de vida de las familias y comunidades y las
peculiaridades de la cuestión, que demanda un abordaje integrado y proactivo
entre diversos colaboradores. El ideal de seguridad, bienestar y cuidados a la
población requiere el enfrentamiento de la violencia doméstica, lo que invo-
lucra el entendimiento abarcador de la cuestión, que ultrapasa un modelo
fundamentalmente biomédico y la creencia de que la situación es privada y
nadie debe interferir.

264
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior

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270
CAPÍTULO 14
Pensando la formación y actuación en alcohol y otras

drogas: subsidios de un centro regional de referencia

Pedro Henrique Antunes da Costa,


Pollyanna Santos da Silveira y Telmo Mota Ronzani

Actualmente, observase en Brasil una serie de problemas en la calificación


profesional de la actuación en el abordaje de la problemática de las drogas y
las condiciones relacionadas. La misma complejidad del campo, sumada a
propuestas educacionales y estructuras curriculares deficitarias (auto centra-
das, reduccionistas, con énfasis en la patología/dependencia y en el modelo
biomédico), contribuyen con este panorama (CORTES et al., 2014; KAN-
NO, BELLODI & TESS, 2012; BARROS & PILLON, 2007; SOUZA &
RONZANI, 2012). En este escenario, todavía están presentes visiones mora-
listas y estigmatizantes acerca de los usuarios de drogas (SILVEIRA & RON-
ZANI, 2011), además de características del contexto mismo de trabajo, como
la discontinuidad de las acciones, problemas estructurales y de recursos, que
también contribuyen para una asistencia insuficiente (COSTA et al., 2013).
Toda esta coyuntura requiere acciones continuas, fundadas en políticas
públicas estructurantes que la revierta. Es fundamental la articulación entre
usuarios, gestión, profesionales y universidades, en pos de construir propues-
tas colectivas intersectoriales, integrales y contextualizadas. Para esto, es impe-
rativo pensar las dimensiones del cuidado, así como las estrategias de promo-
ción de la salud y de la educación, sostenidas por una perspectiva que integra
diferentes contextos psicosociales, económicos, etc. (FUKS, 2011).
Como una forma de minimizar el problema de la formación profesional en
Brasil, en el año 2010, fueron implementados los Centros Regionales de Refe-
rencia en Drogas (CRRs) por la Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas
(SENAD), conlafinalidad decalificarlasacciones desarrolladas enlaatención
a los usuarios de substancias. A través de convocatorias específicas, los CRRs
objetivan la formación permanente de profesionales del Sistema Único de Sa-
271
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

lud (SUS) y del Sistema Único de Asistencia Social, actuantes en las políticas
respecto de las drogas. En el año 2013, los centros fueron incluidos en el
Programa “Crack, es posible vencer” – que reúne la mayoría de las acciones
públicas y gubernamentales acerca de la temática en Brasil – siendo también
ampliados para profesionales de otros sectores, como la seguridad pública.
Hoy día, existen alrededor de 45 CRRs en Brasil (OBSERVATÓRIO
CRACK, É POSSÍVEL VENCER, 2014), caracterizándose como la principal
estrategia formativa presencial en la temática, lo quedenota la importancia de
entender mejor estas configuraciones, considerando sus heterogeneidades y las
especificidades de los locales en los cuales se ubican. Pese a toda expectativa
en la formación profesional, ella no puede ser vista desconectada del contexto
deactuación, comprendiendo losaspectos queinfluencian las intervenciones,
como las políticas, los modelos de atención, los recursos, etc., así como el
contexto de vida de las comunidades (KANNO, BELLODI & TESS, 2012).
Asimismo, no existiendo modelos únicos pre-moldados que den cuenta de
abordar efectivamente todas las demandas de la formación, la difusión de re-
latos e intercambios de ideas acerca de los modelos de actuación, propuestas
pedagógicas, entre otros factores, pueden fomentar nuevas formas de accionar
que impacten positivamente en el escenario promotor de salud, preventivo y
asistencial, a los usuarios dealcohol yotras drogas.
Luego, el presente relato delaexperiencia describe el proceso deformación
desarrollado por un CRR, así como su situación en tanto una referencia local
en el área para los profesionales, red de atención a los usuarios de drogas y
también para las políticas, fundamentadas por los referenciales de la psicología
comunitaria ydel paradigma delasaludcomunitaria.

El CRR y su concepción: reflexiones iniciales


El CRR considerado para esta reflexión fue aprobado por la convocatoria
nº 002/2010/GSIPR/SENAD del Plan Integrado de Enfrentamiento al Crack
y otras Drogas, instituido por el decreto 7.179 del 20 de mayo de 2010. La
Universidad Federal de Juiz de Fora es la Institución de Enseñanza Superior
ala cual el equipo responsable por laejecución del CRRestá vinculado. Su
implantación, en el 2010, posibilitó la calificación de profesionales, así como
un ascendiente proceso deintegración local y regional, quecontribuyó activa-
mente para la sensibilización y movilización de profesionales y gestores. De-
bido a esto, en el 2012, una propuesta de continuación/renovación del CRR
fuesometida yaprobada enunasegunda convocatorialanzadaporla SENAD.

272
CAPÍTULO 14: Pedro Henrique Antunes da Costa - Pollyanna Santos da Silveira - Telmo Mota Ronzani

El equipo del CRR fue formado por 20 profesionales, siendo un coordina-


dor general, cinco coordinadores de curso, cuatro monitores, dos secretarios
y otros ocho docentes, resultando en un equipo interdisciplinar. Su actuación
abarca el municipio de Juiz de Fora y la Zona de la Mata Mineira. Juiz de Fora
posee 545.942 habitantes (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA
E ESTATÍSTICA, 2014) y es referencia para toda la región en la organización
de servicios públicos y privados de salud y asistencia social y, consecuente-
mente, en salud mental, alcohol y otras drogas, contemplando así un amplio
contingente poblacional. Las acciones descritas por el presente relato fueron
realizadas enlosaños 2013 y 2014.
La cuestión obvia que permeó el inicio de la planificación fue: ¿Qué se-
ría un Centro Regional de Referencia en Drogas? Para contestarla, recurrimos a
las convocatorias, decretos y programas, como el “Crack, es posible vencer”,
que dan el marco normativo de la composición y actuación de los CRRs en
Brasil. De este modo, fue realizada una serie de cuestionamientos acerca del
potencial de actuación del CRR, cuyo desempeño quedaba restricto a la ca-
pacitación presencial. Aunque nosecuestione lanecesidad decapacitación, es
imprescindible buscar unaformaciónmásamplia paralidiarconuna temática
compleja y con diversas determinaciones. Problematizase, entonces, cual po-
tencial tendría la mera capacitación – muchas veces direccionada solamente a
la trasmisión de contenidos – para impactar en la práctica, desconsiderando
las mejorías estructurales, organizacionales, cambios en la percepción social,
entre otros factores necesarios para la realización de acciones contextualizadas
y eficaces. Partiendo de estudios experimentales y de revisión de literatura,
Fixsen et al. (2005) demuestran que solamente la diseminación de informa-
ción o la formación/capacitación de por sí, aisladamente, son métodos inefi-
caces paraqueexista la implementación delasacciones buscadas.
A partir de estas constataciones, surgieron los siguientes cuestionamientos:
¿En este formato actual, con énfasis en la trasmisión de conocimiento y aspectos
conteúdistas, cuán necesarios son los CRRsen el ámbito nacional? ¿No sería más
interesante, y con mejor costo-efectividad, aumentar el número de cursos de educa-
ción a la distancia ya existentes? ¿O el número de vacantes en estos cursos?
Buscando, entonces, un intento de ampliación del potencial de actuación
del CRR en el escenario y las políticas locales, la siguiente pregunta direccionó
el restante del proceso de planificación y formulación de las acciones: ¿Qué
nos gustaría que fuera nuestro Centro Regional de Referencia? En este sentido, se
entiende el CRR actuando en dos frentes interconectadas: como un recurso
para el perfeccionamiento de la formación en el área, pero con la necesidad de
inserción enlasdiscusiones yarenaspolíticas locales paraañadir capacitación
273
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

a la implementación de acciones, posibilitando el establecimiento de nuevas


propuestas asistenciales contextualizadas e integradas.

El CRR-JF como elemento formador: capacitaciones problematizadoras


ycontextualizadas
De acuerdo con la convocatoria, buscando calificar los profesionales que
trabajan con la temática del alcohol y otras drogas, como profesionales de la
salud, la asistencia social, la seguridad y la educación, en los años 2013 y 2014,
el CRR ofertó seis cursos de capacitación: 1) Curso para profesionales del sis-
tema judicial, Ministerio Público y seguridad pública; 2) Curso de gestión de
casos y reinserción social para profesionales de la red SUS y SUAS; 3) Curso
para profesionales de hospitales generales y Centros de Atención Psicosocial
(CAPS); 4) Curso en intervenciones breves y entrevista motivacional (con dos
turmas); 5) Curso para profesionales de la Estrategia de Salud de la Familia
(ESF) y Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF); y 6) Curso para
profesionales que trabajan con adolescentes en cumplimiento de medidas so-
cioeducativas, con privación de libertad.
Considerando la diversidad de propuestas pedagógicas de los cursos, y en-
tendiendo que la mera oferta de cursos sin pensar en sus objetivos y modelos
de operacionalización puede no lograr siquiera los objetivos de sensibilizar y
calificar los profesionales, las siguientes reflexiones fueron planteadas: ¿Qué
es lo que caracterizaría una capacitación en Alcohol y otras drogas? ¿Y una capa-
citación en el respectivo municipio y región? ¿Cuál sería el formato/modelo más
adecuado? Profundizando un poco más estas cuestiones y adentrando en la
operacionalización de propuestas pedagógicas: ¿Menús predefinidos vertical-
mente o contextualización de los contenidos? ¿Conocimiento teórico o conocimien-
to práctico?
A partir delasdiscusiones colectivas del grupo, políticas enelárea ydebido
alasevaluaciones yfeedbacks provenientes delaediciónanterior deloscursos
del CRR, tomase como racionalidad de acción, juntamente con el paradig-
ma de la salud comunitaria, la Educación Permanente en la Salud (BRASIL,
2004; CECCIM, 2005; CECCIM, 2007). Pese a los cursos, emendas, cargas
horarias y perfiles de los profesionales participantes ser preestablecidos por
convocatoria, fue definida la necesidad de construir un ambiente reflexivo y
problematizador, guiado por una lógica participativa, horizontal y dialógica
y que abordara contenidos contextualizados con las realidades cotidianas y
necesidades de los profesionales y usuarios de la región.

274
CAPÍTULO 14: Pedro Henrique Antunes da Costa - Pollyanna Santos da Silveira - Telmo Mota Ronzani

El objeto del conocimiento es tomado como acto de reflexión, involu-


crando al equipo docente del CRR y a los profesionales participantes. Esta
premisa significa que los docentes deben adoptar una actitud de problemati-
zación frente a las cuestiones planteadas, estimulando así que los profesionales
adopten una postura activa, crítica y reflexiva durante el proceso de enseñan-
za-aprendizaje, alejándolos de un posicionamiento pasivo y de meros recep-
tores de contenidos (FREIRE, 2005). Aún más, tratándose de personas con
experiencias prácticas extremamente relevantes.
De este modo, en la asistencia a los usuarios de drogas, tratase de com-
prender a ellos como actores protagonistas y autogestores de sus propias vidas,
pudiendo ser fortalecidos por el trabajo de problematización y mediación del
profesional de salud, asistencia social, educación, etc., a partir de las creen-
cias y valores comunitarios (LELLIS, 2011; PAIVA, COSTA & RONZANI,
2012). Buscase, así, la ruptura con la cultura del prejuicio, segregación y lógi-
ca de la enfermedad irracionalizante e incapacitante, además de los modelos
restriñidores fundados en el saber biomédico hegemónico, en especial la psi-
quiatría hospitalocéntrica (LELLIS, 2011; MORAES, 2008). Sin embargo,
cuestionase si un curso direccionado estrictamente a los profesionales, aun
cuando los sensibilice para la una actuación centrada en la comunidad, es su-
ficiente para “desarrollar intervenciones sociales […] donde los participantes
[…] sean codefinidores de los objetivos, de las metodologías y de las formas
de evaluación” (SARRIERA, 2011).
Aun con esta limitación, se procuró dar continuidad a las premisas arriba
mencionadas, entendiendo que antes de la discusión acerca de las técnicas y
la práctica, esto es, los procedimientos, es imperativo entender los aspectos
éticos y políticos que circundan la actuación en cualquier política pública y
social, no apenas para alcohol y otras drogas. Muchas veces estos factores son
desconsiderados en detrimento de una supervaloración del tecnicismo, espe-
cialmente fundamentado en el modelo biomédico hegemónico (CARRARO,
RASSOOL & LUIS, 2005). Por esto, antes de entender los procedimientos,
es necesario reflexionar y buscar comprender el “por qué”, “para qué” y “para
quién”. No es que la técnica sea desnecesaria, pero ponerla frente al proceso
es desconsiderar los sujetos y contextos con los cuales se maneja. Igualmente,
reflexionar acerca de estos factores es comprender a sí mismo en tanto actor
político, con impacto directo en la vida de las personas, donde el compromiso
ético, en conjunto con las condicionalidades y contextos, deben direccionar
las acciones.
En este sentido, la reducción de daños aparece como racionalidad para
pensarse y actuar con las cuestiones relacionadas al uso de alcohol y otras
275
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

drogas, devolviendo la centralidad de acción para la comunidad y el usuario.


Tomase como presupuesto para la práctica los derechos del usuario, sus nece-
sidades y características, además de la necesidad de universalizar el acceso a la
asistencia y descentralizar la atención. Por lo tanto, respetase su autonomía,
entendiendo que el desenlace de la abstinencia puede no ser el ideal para to-
dos y en cualquier momento. Esto, a la vez, contribuye para una integralidad
de las acciones – abarcando el continuum de cuidado – y articulación de los
servicios, sectores y profesionales, ya que ampliase la concepción de lo que es
la salud, no enfocando apenas la droga o la dependencia, aumentando las po-
sibilidades de actuación para minimizar riesgos y daños asociados al consumo,
resultando enuna mejorsalud (MACHADO & BOARINI, 2013).
Conforme a estos principios, las clases fueron planificadas adecuando los
momentos teóricos con la vivencia cotidiana de los profesionales y utilizando
de sus conocimientos prácticos para estimular discusiones y posibilitar la cons-
trucción conjunta de formas de acción. Ejercicios prácticos fueron propuestos
en todas las clases, objetivando la aplicabilidad del contenido y la adaptación
de estos a las necesidades de los servicios. Tales ejercicios fueron archivados
en portfolios accesibles a profesores y alumnos, como forma de auxiliar en
la evaluación procesual de los cursos, fundamentar las clases subsecuentes y
para que los alumnos pudieran consolidarlos al final con la formulación de
proyectos de intervención.
En algunos momentos durante las clases, los profesionales fueron invitados
a presentar sus servicios, la forma como ellos pensaban y actuaban, así como
las dificultades enfrentadas y soluciones encontradas, estimulando, de este
modo, la construcción colectiva deconocimientos. Igualmente, integrantes de
proyectos ydispositivos deotras localidades, fundamentados en la reducción
de daños y con esta perspectiva ampliada acerca de la problemática, también
fueron invitados a conversar acerca de sus acciones, demostrando ejemplos de
lo que se puede realizar. Es sabido que la actuación con temáticas complejas,
como el alcohol y otras drogas, añadidas a insuficiencias estructurales, sobre-
carga de trabajo y otros problemas comunes en los servicios públicos (COS-
TA et al., 2013), pueden traer incomodidades y desmotivaciones (KANNO,
BELLODI & TESS, 2012). Enestesentido, estosintercambios yejemplosde
acción que, pese una serie de entrabes, consiguen consolidarse y resultan en
buenas practicas pueden servir como motivación yfortalecimiento eneltema,
inclusive fomentando nuevas ideas.
Otra estrategia pedagógica fue la construcción de los proyectos de inter-
vención citados anteriormente. Los alumnos fueron orientados a formular
propuestas deactuación ensusrespectivos servicios deacuerdoasuscaracte-
276
CAPÍTULO 14: Pedro Henrique Antunes da Costa - Pollyanna Santos da Silveira - Telmo Mota Ronzani

rísticas y necesidades. Mirando a la implementación de estos proyectos, fue


solicitado que fueran realizados en grupos homogéneos de profesionales del
mismo servicio o de dispositivos similares. Los profesores supervisaron el pro-
ceso de construcción a lo largo de los cursos y,al final, ellos fueron presen-
tados para que se hicieran los últimos ajustes. En las sietes cohortes, fueron
formulados 40 proyectos de intervención con objetivos que abarcaban desde
la promoción de salud y prevención hasta la rehabilitación psicosocial e in-
serción social de usuarios de drogas, así como estrategias de capacitación de
otros profesionales, multiplicando la calificación. Además de las propuestas,
los proyectos y discusiones resultantes propiciaron reflexiones acerca de los
papeles y posibilidades de involucramiento de los profesionales en las acciones
en esta materia.
Todos los cursos fueron ministrados en la modalidad presencial, los vier-
nes, con periodicidad quincenal, de modo a no perjudicar el funcionamiento
de los servicios. La carga horaria fue de 60 horas para cada, totalizando 420
horas de capacitación.
En total, 225 profesionales concluyeron los cursos y completaron los cri-
terios para el recibimiento de certificados. La mayoría de estos profesiona-
les actuaban en Juiz de Fora, pero otros municipios vecinos también fueron
representados. Entre las profesiones, se destacaron los trabajadores sociales,
psicólogos, enfermeros, agentes comunitarios de salud, pedagogos y agentes
sociales. Con relación a los servicios y sectores de actuación, la mayor par-
te trabajaba en los sectores de la salud o asistencia social. Referente al SUS,
los servicios con mayor participación fueron las Unidades Básicas de Salud
(UBS), equipos de Estrategia de Salud dela Familia (ESF), Centro de Aten-
ción Psicosocial (CAPS) tanto para trastornos mentales generales como para
usuarios de alcohol y otras drogas (CAPSad), hospitales generales, entre otros.
En el SUAS, se sobresalieron los Centros de Referencia de la Asistencia So-
cial (CRAS), Centros de Referencia Especializados de la Asistencia Social
(CREAS), Centro de Referencia Especializado para Población en Situación de
Calle (Centro POP) y servicios de acogida institucional para niños, adolescen-
tes y adultos. Cabe remarcar también la participación de actores del sistema
de seguridad pública y social, como profesionales del Centro de Prevención
a la Criminalidad y Remanejo del Sistema Carcelario, Penitenciaria y Policía
Militar.
Evidenciase por lo tanto, la necesidad de la intersectorialidad y trabajo
integral de diferentes categorías profesionales, a fin de abordar de forma am-
plia la temática y los determinantes sociales relacionados. Apenas el sector
salud y/o servicios especializados y actores aislados se muestran incapaces para
277
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

atender a las demandas y necesidades en alcohol y otras drogas (SOUZA et


al., 2012; RUSH, 2010). Además, la intersectorialidad y el trabajo interdisci-
plinar posibilitan la integralidad del continuum decuidado enfocando la pro-
moción de la salud y prevención, que son las estrategias de la gestión positiva
que más usualmente sufren negligencia (SAFORCADA, 2012).

El CRR como actorpolítico: inserciones ycontribuciones para laspolíti-


cas y redes locales
Durante la ejecución de los cursos referentes a la primera edición, se dio
inicio a un proceso de problematización acerca del rol del CRR en la red
de atención a los usuarios de alcohol y otras drogas. Los siguientes aspectos
influenciaron estos factores: 1) las limitaciones de los procesos de formación/
capacitación en el cambio de las prácticas; 2) la discontinuidad del CRR mis-
mo, noacompañandolaimplementación delasacciones discutidasypropues-
tas durante los cursos. Tales problematizaciones resultaron en la necesidad
de una inserción política local, yendo más allá de una actuación meramente
formadora/capacitadora, que pese su relevancia es insuficiente (SOUZA &
RONZANI, 2012).
En este sentido, el CRR en cuestión inició un proceso auto reflexivo acerca
de la necesidad de transformarse en un actor político con relevancia acerca de
la temática en el municipio. A partir de ahí, los siguientes cuestionamientos
fueron generados: ¿Quées lo que caracteriza un actor político en el área? ¿Cuál
sería la forma más adecuada de inserción/actuación? Estas reflexiones iniciales
fueron problematizadas y profundizadas a partir del surgimiento de otras pon-
deraciones, tales como: ¿Es necesario “inventar la rueda”? ¿O es posible dialogar
con los recursos/escenarios existentes?
Pautados por supuestos de la psicología comunitaria y de la salud comu-
nitaria (SAFORCADA, 2008; SARRIERA, 2010; SAFORCADA, 2012), se
observó la necesidad inicial de inserirse y conocer el contexto político local,
llevando en consideración las herramientas y recursos ya existentes, en lugar
de formular propuestas que podrían resultar en modelos descontextualizados.
Caso hubiera la necesidad de creación de nuevos espacios, que estuviesen he-
chos para suprimir las necesidades y/o revertir las dificultades decurrentes de
las acciones implantadas. Luego, en una perspectiva dialógica, en detrimento
de duplicar esfuerzos, sería posible fortalecer lo que existiera y ampliar las
discusiones.
El embasamiento en la psicología comunitaria ysalud comunitaria sedebe
ala necesidad deconsiderar lasalud y,desde luego, elabusodel alcoholyotras
278
CAPÍTULO 14: Pedro Henrique Antunes da Costa - Pollyanna Santos da Silveira - Telmo Mota Ronzani

drogas, como un todo, conformado por dimensiones sociales, económicas,


culturales y de salud (FUKS, 2011). A partir de estos supuestos, en los años de
2013 y 2014, el CRRconcretó unaserie de acciones defortalecimiento delas
políticas locales en la temática y de la red de atención a los usuarios de drogas
a través de la sociedad, con la gestión municipal y actores sociales actuantes
en el ámbito.
Buscando una mayor adecuación de la programación menús y contenidos
de los cursos con la realidad asistencial local, así como también identificar
aspectos problemáticos de lo cotidiano de trabajo para que sean discutidos
con los actores de la gestión municipal, en las primeras clases de los cursos
fue solicitado a los alumnos que hiciesen un diagnóstico de la situación de
trabajo ydel escenario asistencial alosusuariosdedrogas. Ademásdeesto, fue
requerido que discutiesen y enlazasen las prioridades a ser consideradas en las
políticas acerca dedrogas en el municipio. A través de estas discusiones, cinco
acciones prioritarias fueron identificadas, siendo debatidas con actores de la
gestión, con los consejos de participación social y dentro del mismo CRR. Las
prioridades están citadas a continuación:
1. Realización de un mapeo y diagnóstico del uso de drogas en el muni-
cipio, abarcando prevalencia, perfil yfrecuencia del uso, lasdrogasmás
utilizadas, además de los servicios existentes en cada sector, su área de
referencia y como pueden actuar en el abordaje del fenómeno. Este
mapeo/diagnóstico debe ser repasado a todos los profesionales de la red
y discutido continuamente;
2. Creación de protocolos clínicos (líneas guía de cuidados) para orienta-
ción del flujo de la red, especificando tipos de derivación y tratamiento
según los casos y posibilitando una mayor articulación entre los servi-
cios. En este punto, es priorizada la formulación de los protocolos para
situaciones de crisis y urgencia/emergencia, que abarcan gran parte de
lademandadelosservicios;
3. Mayor estabilidad y garantías laborales para los profesionales actuando
en la red, a través de concursos públicos, mejores condiciones de traba-
jo, etc., de modo a disminuir la fluctuación de profesional, fortalecer
los vínculos con las comunidades y las acciones;
4. Capacitación profesional para abordar el uso de drogas y sus determi-
nantes. Además de los problemas estructurales, los profesionales no se
sienten preparados para manejar esta problemática que, a su vez, se
presenta cotidianamente en sus incursiones;
5. Desarrollo de acciones que posibiliten mudanzas de actitud de los pro-
fesionales acerca del usuario de substancias para que, junto al conoci-
279
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

miento adquirido, puedan optimizar el abordaje acerca de la proble-


mática;
6. Existencia de canales formales e institucionales de comunicación, esto
es, la implementación demásformasdediálogoentre losservicios, pro-
fesionales y actores para la discusión de la temática. Según ellos, la red
debeserconsolidada através deuna culturainstitucional decomunica-
ción, con la planificación y ejecución de acciones ocurriendo de modo
coordinado, y no a través de personalismos, intercambios puntuales en-
tre profesionales ymotivaciones políticas sinreflexión delasacciones.
Como se puede observar, y en consonancia con la literatura en el área, la
capacitación debe serunpunto prioritario de acción, pero noelúnico (BA-
RROS & PILLON, 2007; CORTES et al., 2014; SOUZA & RONZANI,
2012). A partir de este proceso diagnóstico de las necesidades locales es posi-
ble crearoadaptar acciones del CRR para minimizar los puntos dificultadores
y profundizar los puntos de facilitación del trabajo en el área del alcohol y
otras drogas. Otra función importante del CRR es posibilitar el encuentro y
discusión de los actores que conforman la red de atención que, según lo que
ellos señalan, poseen dificultades de articulación y consolidación de diálogos.
Considerando las prioridades enumeradas, una de las acciones organizadas
por el CRR fue una serie de Talleres de Alineamiento, con la presencia de pro-
fesionales participantes de los cursos, actores comunitarios y representantes de
diversas secretarias gestoras (Salud, Asistencia Social, Educación, Seguridad
Pública, entre otras). Estos talleres sirvieron para ampliar los espacios de dis-
cusión conjunta acerca de los aspectos referentes a la actuación con la temá-
tica en el municipio, objetivando acercar servicios, gestión y universidad, y
también para que los profesionales presentasen sus proyectos de intervención
desarrollados alolargodeloscursos.
De esta forma, se dio inicio a la consolidación de una serie de colaboracio-
nesentre el CRRy lagestión municipal. Laprimera fuecon el comité de in-
tergestión del Programa“Crack, esposible vencer”, donde el CRR participaba
como elemento consultivo en la formulación e implantación referente al pro-
grama en el municipio. Consecuentemente, estas colaboraciones fueron in-
tensificadas para el desarrollo del Plan Municipal Integrado acerca del Crack,
Alcohol y otras Drogas, partiendo de conceptos balizadores como el respeto
a los derechos humanos; la intersectorialidad, como interlocución entre los
actores sociales e institucionales, con acciones integradas y colaborativas or-
ganizadas en red; y la territorialidad, en el sentido de identificar y formular
propuestas de acción y modelos de atención a partir de las características y
necesidades de la población.
280
CAPÍTULO 14: Pedro Henrique Antunes da Costa - Pollyanna Santos da Silveira - Telmo Mota Ronzani

Durante este proceso, el CRR también participó del Programa de Educa-


ción por el Trabajo (PET-Salud/Redes de Atención a la Salud/Salud Mental/
Crack, Alcohol y otras Drogas). Através del trabajo con graduandos dediver-
sos cursos de la salud, son desarrolladas acciones con el objetivo de fomentar
los servicios y la red de atención a los usuarios de drogas a través de la aproxi-
mación universidad-servicio por la tríade enseñanza-investigación-extensión.
Asimismo, los alumnos del PET y también de algunas Residencias Multipro-
fesionales en Salud participaron de clases de los cursos, como forma de pro-
fundización en la temática y en el contexto asistencial, posibilitando la cons-
trucción de estrategias que pudieran auxiliar los profesionales de los servicios.
Se remarca, por lo tanto, la aproximación de las estrategias de formación
existentes en el área, sean direccionadas para graduandos o para profesionales
actuantes. Se cree que este diálogo continuo tiene un impacto positivo no ape-
nas en la formación de ambos, pero también en el cotidiano de las prácticas y,
consecuentemente, en la red de atención a los usuarios de drogas (CAMPOS
et al., 2012; DUARTE et al., 2014), una vez que nuevas formas de mirar y
abordar el problema son fomentadas, influenciadas por las diferentes miradas,
experiencias e interdisciplinariedad. Cabe, entonces, pensar en nuevas formas
de articular servicio, gestión y universidad, a través de estos espacios y otros,
que de casualidad surjan.
Buscando acercar la población a los debates referentes a la temática y con-
solidar la participación social en Juiz de Fora, el CRR también hace parte del
Consejo Municipal de Políticas Integradas en Drogas (COMPID). El COM-
PID actúa como órgano de control social, siendo normativo, consultivo, de
deliberación colectiva paralaformulación, ejecución yevaluacióndepolíticas
públicas y acciones municipales en la temática. Está conformado por 22 con-
sejeros titulares y 22 suplentes, representantes de la sociedad civil, del gobier-
no, prestadores de servicios y profesionales que actúan en el área. El CRR
posee inserción y representación en el COMPID a través de un consejero
titular y un suplente, representando su respectiva universidad, así como las
entidades de investigación en el área, y buscando alinear sus propuestas con
las necesidades identificadas por los diversos actores sociales que manejan este
asunto en el municipio. Además, actores del CRR también participaron de
diversos momentos de intercambio con profesionales y actores comunitarios,
comoreuniones temáticas, grupos detrabajo, talleres, etcétera.
De acuerdo a lo señalado por Góis (2007), para pensar en salud, se debería
estar “donde el pueblo está, conviviendo y aprendiendo, construyendo con él
conocimientos acerca de su propia vida y lugar”. Yendo al encuentro de esta
concepción, paraentender lamultidimensionalidad del abuso dedrogasysus
281
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

constituyentes, como factores sociales, biológicos, psicológicos, es necesario el


contacto y el diálogo con actores sociales que están inseridos en este contexto,
sean ellos profesionales, prestadores deservicios ousuarios, a través delos es-
pacios para la participación social, como los consejos gestores y otros locus. Tal
aspecto adquiere aún más relevancia debido a la insuficiencia de participación
y movilización social en el debate al redor de las acciones y políticas acerca de
drogas (PAIVA, COSTA & RONZANI, 2012).
Por ende, se puede trabajar con la comunidad, y no apenas para ella (SA-
FORCADA, 2008; GÓIS, 2007). Posibilitase contribuir para revertir los pri-
vilegios de la gestión, profesionales y academia en la formulación e imple-
mentación de las políticas acerca de drogas, en dirección a una construcción
colectiva que inserte todos los sujetos que hacen parte de estas políticas y que
considere la comunidad como principal componente de acción (SAFORCA-
DA, 2012).
En consonancia con esta inserción y objetivando suprimir la carencia de
un mapeo de la red de atención a los usuarios de drogas señalada por los pro-
fesionales, el CRR realizó el mapeo de esta red de atención enel municipio
como forma de diagnóstico de la realidad asistencial local. Son conocidas las
dificultades existentes para la consolidación de una red de atención integral
e intersectorial englobando un continuum de cuidado (ALVES, 2009; PAI-
VA, COSTA& RONZANI, 2012). Unodelosprincipales obstáculos parala
conformación de estas redes deatención eseldesconocimiento delosservicios
que la componen por parte de los propios profesionales, gestión y usuarios
(COSTA et al., 2013; COSTA et al., 2015). Luego, además de identificada,
toda la red fue geo-referenciada y está disponible online y de forma gratuita en
el internet, a través de mapas y listados. Los servicios existentes están marcados
en sus respectivas localidades, junto de informaciones como: sus tipologías,
modelos de tratamiento ofertados, las UBS y CRAS de referencia, naturalezas
gubernamentales, público destinatario y teléfono de contacto. De este modo,
se cree estar contribuyendo para el fortalecimiento de las redes intersectoriales
debaseterritorial para lapromocióndesalud, prevención, cuidadoeinclusión
social de las personas que hacen uso perjudicial de substancias psicoactivas.
Considerando la necesidad de una mudanza de actitud de los profesio-
nales, que por veces contribuyen para la estigmatización y exclusión de los
dependientes de drogas (SILVEIRA, 2010), y las evidencias de la literatura
acerca del impacto de esta estigmatización para los usuarios (HATZENBUE-
HLER, PHELAN & LINK 2013), se vuelven imprescindibles estrategias que
apunten a reducir el estigma, bien como las consecuencias asociadas a este
fenómeno. Delante de esto, sedesarrolló una cartilla titulada“Reduciendoes-
282
CAPÍTULO 14: Pedro Henrique Antunes da Costa - Pollyanna Santos da Silveira - Telmo Mota Ronzani

tigma entre usuarios de drogas: guía para gestores y profesionales”. El objetivo


de la cartilla es presentar conceptos y herramientas útiles acerca del proceso
de estigmatización, para profesionales de diversas áreas y gestores, con la fina-
lidad de contribuir a un abordaje más adecuado que considere el impacto de
este proceso y pueda, así, minimizarlo (RONZANI, NOTO & SILVEIRA,
2004). La cartilla, con edición de tres mil copias, fue distribuida para la pobla-
ción y los profesionales de la red de atención a los usuarios de alcohol y otras
drogas de los municipios de referencia del CRR.
Sinembargo, aunobjetivando una actuaciónampliada, laausencia deacto-
res comunitarios en propuestas como esta, de capacitación y actuación en una
temática tan compleja como el uso/abuso de drogas, es una limitación identi-
ficada al tomarse como base el paradigma desalud comunitaria. Entendiendo
lacomunidad como protagonista desus propias condiciones devida, espacios
como estos deberían ser posibilidades de una mayor discusión en la temática,
integrando conocimiento popular y científico, en lugar de quedar restricto a
los servicios y profesionales. ¿Después detodo, las acciones ensalud noserían
más contextualizadas si fueran permeadas por miembros de la comunidad? Tal
perspectiva participativa, pautada en la construcción colectiva, posibilitaría,
incluso, el surgimiento de nuevos movimientos y recursos comunitarios para
lidiar con la temática y, lo más importante, el bienestar y fortalecimiento de
los usuarios de drogas, usualmente estigmatizados y excluidos por el Estado
(LELLIS, 2011; SARRIERA, 2011).

Consideraciones finales
El presente relato no tiene la pretensión de presentar un modelo ideal de
CRR o de cursos de capacitación en el área, ni busca restringir acciones de
otros centros. Propone solamente, a partir de la difusión de un ejemplo, am-
pliar horizontes para las posibilidades de actuación de los CRRs y de otras
propuestas formativas en la construcción de un escenario donde la formación
sea capaz de impactar en prácticas que consideren la complejidad y amplitud
delaproblemática.
Se sabe que esta forma de actuar de los CRRs demanda mayor inversión de
tiempo, recursos humanos, entre otros factores. A la vez, no se tiene certeza si
esta inserción política será eficaz para la implementación de nuevas prácticas
fundamentadas en la profundización de la formación profesional. Para tanto,
son necesarios estudios que evalúen el impacto de los CRRs en el cotidiano de
los servicios y redes deatención a los usuarios de drogas. No obstante, debido

283
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

a la proximidad con los actores que construyen la realidad asistencial en el


municipio y en la región, el presente relato demuestra la necesidad de pensar
la actuación de los CRRs de forma ampliada, aliando frentes de trabajo, como
un camino inicial para la construcción de acciones colectivas y adecuadas a
las realidades en las cuales se insertan. Sin embargo, frente al paradigma de
la Salud Comunitaria, aunque con esta propuesta ampliada, se tiene como
limitación el foco en los profesionales, a través de su capacitación, y no en la
comunidad. Quizá un siguiente camino sea pensar en nuevas formas de mayor
acercamiento a la población, desmitificando aspectos acerca de la temática y
posibilitando unalógica participativa decuñocomunitario.
Cuestionar el modelo del CRR, así como de otras propuestas formativas
gubernamentales, en este caso, no significa decir que no sea importante, sino
quepuede ser potencializado. Talafirmaciónquedamásclaracuando lacrítica
vieneacompañada de propuestas demodificación del contexto analizado. Es-
tos factores pueden ser observados incluso en la tercera convocatoria referente
a los CRRs (nº 08/2014 de la SENAD, del 29 de agosto de 2014), que busca
la implementación de procesos formativos para agentes y trabajadores actuan-
tes en el campo de las políticas acerca de las drogas. Es posible percibir en esta
convocatoria un carácter más direccionado para el acompañamiento y super-
visión de las prácticas, concibiendo el CRR como parte integrante de la red de
atención a los usuarios de drogas y de las políticas públicas. En este sentido,
relatos de experiencias como este son importantes para la comprensión de la
posiciónyposibilidades deformación profesional y,consecuentemente, delos
CRRs en las políticas brasileñas acerca de drogas, pudiendo subsidiar nuevas
propuestas yacciones en Brasil.

284
CAPÍTULO 14: Pedro Henrique Antunes da Costa - Pollyanna Santos da Silveira - Telmo Mota Ronzani

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287
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

288
CAPÍTULO 15
Atención a personas con diagnóstico de esquizofrenia

en los servicios substitutivos:

un abordaje desde la psicología

Giovani Daví Grillo y Alice Maggi


Un ego frágil dejado solo permanece frágil. La me-
dicación o el apoyo superficial aislado no sustituyen
el sentimiento de ser entendido por otro ser huma-
no... (GABBARD, 1998, pág.144).

La psicología, en muchos momentos de su historia, tuvo el enfoque del


desarrollo de sus estudios en las patologías y los efectos de las mismas en el
psiquismo de cada individuo. En los movimientos de salud mental de la déca-
da de los 60´s, que iniciaron en Brasil 20 años después, se señalaba que para la
atención al sufrimiento psíquico, era necesario superar al modelo tradicional
psiquiátrico y a las formas de psicología clínica vigentes hasta entonces. Esta
construcción se sostuvo en las más recientes investigaciones acerca del trata-
miento de la esquizofrenia, en el conocimiento de su origen multifactorial,
en el impacto del trastorno en la familia, en la evolución de la enfermedad y
su manutención. La práctica psicológica suscitó el interés en profundizar los
estudios acerca de la esquizofrenia en lo que existe más allá del alcance psico-
lógico, buscando teorías recientes en las áreas de la neurociencia y del estudio
multifactorial.

Esquizo Phrenia: la división que va más allá de las palabras


El trastorno de esquizofrenia es una de las más graves perturbaciones
psiquiátricas, y afecta actualmente cerca del 1% de la población mundial,
independiente de cultura, salud, educación o poder económico (LARA et. al.,
2004; SILVA, 2006).
289
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

La palabra esquizofrenia fue tallada por Eugen Bleuler e indica la


presencia de una separación entre las emociones, los comportamientos y los
pensamientos. Etimológicamente, lapalabra misma esdivididaendospartes:
esquizo, que significa división, y phrenia, que quiere decir mente. Además de
la división de la mente existe, por ende, una división de los procesos mentales
(LARA et. al., 2004; SILVA, 2006).
La enfermedad posee diversos síntomas, sin embargo, ninguno sirve como
definición del padecimiento. Ellos normalmente surgen entre los quince y los
veinticinco años de edad y tienden a presentarse de forma lenta, principalmente
a través de cambios en la forma de relacionarse. Estos síntomas deben estar
presentes por un periodo de tiempo suficiente y generar perjuicio significativo
en el individuo para que él pueda ser diagnosticado como acometido por el
trastorno (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).
Los síntomas son divididos en tres grandes categorías: positivos, negativos
y desorganizados. Los síntomas positivos son aquellos que una persona
saludable no posee, pero el paciente los tiene; los negativos son características
que estarían faltando al paciente, pues personas saludables presentan este
funcionamiento; y, finalmente, los síntomas desorganizados son aquellos
que las personas saludables y esquizofrénicas presentan, aunque en los
pacientes estas características se presentan de modo más descontrolado, sin
un hilo conductor. Algunos de ellos son alucinaciones, anodinia, discurso
empobrecido, conducta bizarra, y perturbaciones significativas en el afecto
(LARA et. al., 2004; SILVA, 2006).
Por tratarse de una enfermedad con amplio espectro, existen subtipos
dependiendo de los síntomas más desplegados. La enfermedad se divide en
cinco subtipos:
Paranoide– caracterizadoporposeerdeliriosyalucinaciones, principalmente
auditivas, involucrando la persecución al paciente y la percepción de estar
siendo lisiado;
Desorganizado – en este, los síntomas involucran desorganización en el
habla, en la conducta y en el afecto;
Catatónico – síntomas prominentemente en el área motora, pudiendo ser
de inmovilidad, actividad en exceso, movimientos estereotipados, posturas
inadecuadas, entre otros;
Indiferenciado – este atiende a los síntomas para el diagnóstico de
esquizofrenia, sin embargo no se caracteriza por ninguno de los tipos
anteriormente citados y;
Residual – utilizado cuando hubo uno o más episodios esquizofrénicos
290
CAPÍTULO 15: Giovani Daví Grillo - Alice Maggi

y, sin embargo, actualmente no exhibe síntomas positivos (AMERICAN


PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Alteraciones Estructurales Cerebrales


Alteraciones fueron encontradas en pacientes esquizofrénicos, siendo
que la mayoría de los hallazgos ocurrió por el uso de técnicas de tomografía
computadorizada, resonancia nuclear magnética funcional y también a través
de estudios en pacientes que vinieron a óbito. Algunas de las alteraciones
encontradas fueron: el ensanchamiento de los ventrículos cerebrales, que
genera aumento en el volumen de los mismos, reflejando en una reducción
del tejido cerebral (LARA et. al., 2004; SILVA, 2006); la constatación de
que cerebros de pacientes esquizofrénicos son más ligeros y menores; la
disminución del volumen en las estructuras del tálamo, ganglios de la base, y
cuerpo calloso. La autora relata que existe reducción volumétrica en los lobos
temporales mediales, estos siempre aparecen afectados estructuralmente en los
pacientes, variando la intensidad de la alteración (SILVA, 2006).
Lara et. al. (2004) amplían esta idea señalando que las áreas afectadas de
los lobos son el hipocampo y el tálamo, la reducción varía del 5 al 10%,
especialmente en lamasa gris. Escriben queen la enfermedad, también fueron
observadas la disminución del NAA (marcador neural) en el córtex temporal
y frontal, lo que produce una reducción del metabolismo en estas regiones, y
remarca que el córtex frontal, el giro del cíngulo anterior y el giro temporal
superior presentan alteraciones en la estructura celular.

Etiología
La etiología de la esquizofrenia no es un tema reciente, sin embargo
ninguno de los estudios desarrollados hasta el día de hoy pudo explicar el
trastorno, luego, su origen es aún desconocido. Las contribuciones de estos
estudios serán descritas en adelante, es importante remarcar que, actualmente,
existe un consenso entre los autores de que la enfermedad posee causas
multifactoriales.
Laorganización ensubtítulos fue elegida para quecadaunode ellos pueda
ser explicitado de modo claro, siendo contempladas las diferentes teorías e
hipótesis subsecuentes.

291
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

Teoría psicológica
Inicialmente, la psicología intentaba explicar el trastorno a partir de
relacionamientos familiares y patrones de comunicación inadecuados. Se
sugería queelcomportamiento materno cargadodehostilidadyrechazo era la
causa de la enfermedad (teoría de la madre esquizofrenizante), considerando
que muchas madres de pacientes presentaban estos comportamiento con cierta
frecuencia. Ninguna de estas ideas tiene comprobación científica (SILVA,
2006).
Después de esta primera perspectiva, los estudios se volcaron al análisis
de los aspectos psicosociales involucrados en la enfermedad, no intentando
relacionar directamente los mismos al trastorno, sino demostrar cómo estos
aspectos influenciaban en el surgimiento de los síntomas (SILVA, 2006).
Doscorrientes, específicamente, intentaron hacer esta relación. La primera
trae como clave el concepto de emoción expresiva, que serían “actitudes
hostiles o de exceso de involucramiento emocional por parte de familiares
de esquizofrénicos” (SILVA, 2006, p. 271). Cuando existe un gran número
de estas emociones expresivas en la familia aumenta la posibilidad de recaída
y, en consecuencia, de una internación hospitalaria (SCAZUFCA, 1998). A
su vez, el estudio de los eventos estresores es el objetivo de la segunda teoría,
que demuestra la relación entre la influencia de estos y la enfermedad. Para
esta línea, los síntomas surgirían o serían agravados luego de que el individuo
sufriera este tipo de estrese (SILVA, 2006).
Asimismo, existen modelos que buscan integrar aspectos biológicos
y psicológicos, uno de ellos afirma que el paciente tiene na vulnerabilidad
biológica para desarrollar el trastorno, sin embargo, lo que deflagraría la
enfermedad sería el grado de estrese con el cual el sujeto convive. Este modelo
es llamado de vulnerabilidad versus estrese y demuestra cómo un abordaje
global es imprescindible en trastornos multifactoriales (SILVA, 2006).

Teoría del neurodesarrollo


Según esta teoría, alteraciones en el desarrollo cerebral y del sistema
nervioso central serían responsables por tornar el individuo vulnerable
a la enfermedad. Estas alteraciones ocurrirían en el periodo gestacional,
como la mala nutrición del feto, la falta de yodo, glucosa u oxígeno, o por
complicaciones durante el parto, como la hipoxia y la isquemia, que pueden
causar daños en el hipocampo y en el córtex cerebral (LARA et. al., 2004;
SILVA, 2006). Sin embargo, deben hacerse algunas restricciones, ya que las
perturbaciones durante el embarazo vinculadas a la esquizofrenia también
292
CAPÍTULO 15: Giovani Daví Grillo - Alice Maggi

fueron relacionadas con otras enfermedades psiquiátricas. Las alteraciones


señaladas pueden representar un falso negativo (una vez que las alteraciones
detectadas son de pequeña magnitud), en función de que las hipótesis no
presentan cuales son los mecanismos biológicos responsables por la alteración
y no relacionan la alteración a una señal o síntoma de la enfermedad (LARA
et. al., 2004).

Teorías genéticas
Las teorías genéticas gozan de amplia aceptación, una vez que tener un
pariente, principalmente en primer grado, con el trastorno es un riesgo
para que el sujeto también sea afectado por la enfermedad. Los estudios con
mellizos, queposeenlamismacargagenética, demostraroncasosenloscuales
uno de los hermanos desarrollaba la enfermedad y el otro no, reforzando la
idea de un trastorno multifactorial (SILVA, 2006).

Hipótesis de microsupresiones en el ADN


Esta hipótesis se fundamenta en la comprobación de algunos estudios que
demuestran que, cuandolapersona poseelasupresión depequeñas partes del
ADN, el riesgo de padecer del trastorno es mayor. Cordeiro Junior (2007)
explica que ocurriendo supresiones en determinada región cromosómica
(22q11), donde se ubica la COMT (catecol-O-metiltransferasa), enzima
responsable por lametabolización deladopamina, el riesgo del padecimiento
aumenta debido a esa región cromosómica estar relacionada con el síndrome
velocardiofacial. Esta enfermedad posee una pequeña incidencia, alrededor de
1 caso para cada 4000 personas, sin embargo padecer de este síndrome aumenta
en 25 veces el riesgo dedesarrollar esquizofrenia. El riesgo esmayor apenas en
los casos en que la persona posee un hermano gemelo con el trastorno.
Tal síndrome (velocardiofacial) también puede afectar el funcionamiento de
la COMT, loque puede influenciar la cantidad de neutrasmisores disponibles,
principalmente la dopamina (CORDEIRO JUNIOR, 2007). Este tema será
detallado cuando la hipótesis dopaminérgica sea presentada.

Hipótesis de la lateralidad
La teoría más influyente sobre lateralización en la esquizofrenia introduce
la idea de que los síntomas de la enfermedad son determinados por una
diferencia genética, y de esta deviene una alteración en la lateralización cerebral
normal (KNÖCHEL & LINDEN, 2011).
La preferencia por la mano derecha o izquierda es influenciada por la
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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

genética del individuo. Así, personas con dos genes dominantes o un gene
dominante y otro recesivo serán diestros, mientras aquellos que posean dos
genes recesivos pueden ser diestros, siniestros o ambidiestros. La elección de la
lateralidad influencia el lado del cerebro responsable por el lenguaje, área muy
afectada en el trastorno. Individuos con por lo menos un gene dominante
utilizan el hemisferio izquierdo del cerebro, mientras que personas con genes
predominantemente recesivos pueden utilizar cualquier de los dos hemisferios
cerebrales (izquierdo y derecho) y hasta los dos juntos.
Esta alteración en la lateralización del lenguaje, utilizando el lado derecho
o ambos, es muy común en esquizofrénicos. De acuerdo a Crow(2004), en
investigaciones realizadas “la prevalencia de no diestros fue significativamente
más elevada en pacientes esquizofrénicos cuando comparados con grupos de
controles saludables” (p.129).
Es importante señalar estudios realizados con gemelos para verificar la
validez de la teoría. Fueron hechos testes en gemelos, uno de ellos padeciendo
la enfermedad y el otro no, teniendo como resultado la no separación de
enfermos ysanossegún la lateralización del lenguaje. Elautorsugiere que esta
discordancia provenga de la evolución del sistema nervioso central de cada
individuo, osea, ademásdelalateralidad habría una relación coneldesarrollo
para la predisposición esquizofrénica (CROW, 2004).

Hipótesis acerca del gene de la creatividad


Estudios verificaron que existe la posibilidad de que la esquizofrenia
estuviese relacionada a un gene específico, responsable por la creatividad.
En esta teoría, el individuo que posee una copia del gene tendría capacidad
creativa y el que poseyera dos copias del gene tendría potencial para desarrollar
esquizofrenia, aunque irá depender de si él posee microdelecciones en el ADN.

Teorías neuroquímicas
Las teorías en esta área entienden que un sistema de neurotransmisores
específicos sería responsable por los síntomas de la enfermedad (LARA et. al.,
2004). Se han realizado estudios para intentar explicar la etiología del trastorno.
Para esta investigación, nos detendremos en los estudios de los receptores
NMDA deglutamato (ácido glutámico) y las alteraciones dopaminérgicas.
Hipótesis glutamatérgica
Por ser el glutamato el mayor neurotransmisor excitatório del sistema
nervioso central, la idea surge de la constatación de que pacientes
diagnosticadosposeenmenosglutamatoenellíquidoencefálico.Talhipótesis
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CAPÍTULO 15: Giovani Daví Grillo - Alice Maggi

fue estimulada, cuando se percibió la relación de medicamentos PCP


(psicotomiméticofenciclidina) como la ketamina y MK-801, que bloquean
el canal NMDA (receptor de glutamato) y generaban los síntomas de la
enfermedad, tanto positivos cuanto negativos. O sea, en realidad la falta de
glutamatoocurredebido alcanal NMDA estar funcionando en hipoactividad,
esto sucede tanto en la enfermedad cuanto en el uso de la medicación, siendo
que los usuarios de esta medicación tenían los síntomas de esquizofrenia y
este proceso fue denominado de “psicosis inducida por PCP” (BRESSAN &
PILOWSKY, 2003; LARA et. al., 2004).
Este medicamento aumenta o hace resurgir los síntomas de los pacientes
que ya poseen el trastorno, siempre síntomas que los enfermos ya poseían, lo
quenosucedeconotrosmedicamentos psicotomiméticos quegeneran nuevos
síntomas (BRESSAN & PILOWSKY, 2003; LARA et. al., 2004).
También es relevante mencionar los estudios realizados con el uso de la
medicación ketamina. La misma, cuando utilizada en niños, no induce los
síntomas psicóticos, sin embargo, el surgimiento de los mismos en adultos es
extremamente relevante. Esto sugiere que los efectos de la “psicosis inducida
por PCP” dependen del crecimiento del sistema nervioso central, lo que se
relaciona a los cuadros de esquizofrenia que aparecen en la adolescencia y en
el adulto joven, raramente afectando a los niños (BRESSAN & PILOWSKY,
2003).
Estos hallazgos justificarían el menor volumen del encéfalo, una vez que
con la inhibición de los receptores sucedería la muerte de neuronas y, por
ende, esta hipótesis también explicaría la existencia de los síntomas de la
enfermedad.

Hipótesis dopaminérgica
Esta hipótesis fundamentase en la idea de que la enfermedad está relacionada
a un estado de hiperactivación de las neuronas dopaminérgicas, siendo este el
sistema más estudiado en relación a la esquizofrenia y manteniéndose como
modelo más aceptado para explicar la enfermedad (BRESSAN & PILOWSKY,
2003; LARA et. al., 2004). Las evidencias que mantienen tal hipótesis se
relacionan al uso de fármacos, principalmente las anfetaminas, que inducen
la liberación de dopamina en el encéfalo y, cuando utilizadas en personas
sanas, llevan al surgimiento de los síntomas positivos de la enfermedad, muy
semejantes a un cuadro de esquizofrenia paranoide, a punto de conducir a
errores diagnósticos. Otra evidencia es el uso terapéutico de medicamentos
para las personas con el trastorno, los antipsicóticos actúan para bloquear los
receptores de dopamina, por ende estas drogas son eficientes para el control
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SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

de síntomas positivos tales como alucinaciones y delirios, no actuando en


la causa, sino que apenas compensando la hipersensibilidad dopaminérgica
(BRESSAN&PILOWSKY,2003;OLIVEIRA,2005;SILVA,2006).
Las evidencias, sin embargo, no demuestran que las anormalidades del
sistema dopaminérgico sedeben auna causa primaria. De este modo, se busca
estudiar los sistemas que regulan la dopamina, como, por ejemplo, el sistema
glutamatérgico (BRESSAN & PILOWSKY, 2003).

Interacciones entre los sistemas dopaminérgicos y glutamatérgicos


El modelo NMDA de la esquizofrenia y las vías neuronales que lo
establecen, pueden estar integrados con las vías del modelo de la dopamina,
ya que ambos interactúan bastante en el sistema nervioso central. Estudios
con estrese demostraron la relación entre lesiones y alteraciones en el córtex
prefrontal, comunes en la esquizofrenia, como observado anteriormente, y
la hipersensibilidad del sistema dopaminérgico a los medicamentos con base
de anfetamina. Se percibió que alteraciones en el sistema glutamatérgico del
córtex prefrontal están asociadasaladisfunción dopaminérgica observada en
laesquizofrenia. (BRESSAN & PILOWSKY, 2003)
Se supone que existen disfunciones no en cada sistema específicamente,
sino que en realidad pueden ocurrir problemas en la integración entre los dos
sistemas: dopaminérgico y glutamatérgico.

Sistema Único de Salud


Para hablar de la atención a la persona con el diagnóstico de trastorno
de esquizofrenia, es necesario que miremos el sistema de salud pública, ya
que, predominantemente, este será el único local de atendimiento para tal
dificultad.
El Sistema Único de Salud fue implantado en Brasil a partir de la
Constitución de 1988, haciendo con que todo y cualquier ciudadano
brasileño tuviera acceso y derecho a la atención a la salud. Anteriormente,
la atención estaba vinculada al INAMPS (Instituto Nacional de Asistencia
Médica de la Previdencia Social) siendo que solamente personas que aportaban
a la previdencia social tenían acceso a esta atención, los demás ciudadanos
quedaban dependientes de los sistemas filantrópicos (BERTONE, 2002).
La historia del SUS, sin embargo, es muy anterior a su implantación como
sistema en 1988. Las modalidades de atención empezaron a ser cuestionadas
a partir de 1970, con la Reforma Sanitarista, movimiento nacido en el medio
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CAPÍTULO 15: Giovani Daví Grillo - Alice Maggi

académico y abrazado por categorías de trabajadores de la salud. Entre 9 y 11


de septiembre de 1979 ocurrió el I Simposio acerca de la Política Nacional
de Salud, con la participación de muchos de los integrantes del movimiento.
Este simposio derivó en muchas conclusiones favorables al movimiento, así,
a lo largo de los años 1980, el INAMPS ya pasaba por mudanzas con vistas a
la atención universal, siendo un paso para la llegada del SUS (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2000).
A partir de la implantación del SUS, una nueva forma de entendimiento
acerca de la atención a la salud empieza a existir, con base en tres grandes
pilares ideológicos: universalidad, integralidad y equidad; y tres pilares
organizacionales: descentralización, jerarquización y regionalización
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).
Los principios ideológicos hacen referencia a que: la salud es un derecho
de todos, y es deber del Estado proveer atención a la salud (universalidad); la
atención debe ir desde medios curativos hasta los medios