UNIDAD OPERTIVA RED DE SALUD DE HUAYTARA - FORMATO DE SEGUIMIENTO ADULTO 2014

PROVINCIA : EE.SS :
DISTRITO : LOCALIDAD :
RESPONSABLE :

FECHA DE ATENCION LABORATORIO FECHA DE VISITA SEGUIMIENTO

EDAD

SEXO
Nº APELLIDOS Y NOMBRES HC DNI LOCALIDAD PROBLEMAS IDENTIFICADO
dd mm aa dd mm aa dd mm aa 1 2 3 1R 2R 3R dd mm aa dd mm aa dd mm aa CUMPLE NO CUMPLE
 UNIDAD OPERTIVA RED DE SALUD DE HUAYTARA - FORMATO DE SEGUIMIENTO JOVEN 2014

PROVINCIA : EE.SS :
DISTRITO : LOCALIDAD :
RESPONSABLE :

FECHA DE ATENCION LABORATORIO FECHA DE VISITA SEGUIMIENTO

EDAD

SEXO
Nº APELLIDOS Y NOMBRES HC DNI LOCALIDAD PROBLEMAS IDENTIFICADO
dd mm aa dd mm aa dd mm aa GLICEMIA EN
GRUPO
HVI-RPR
AYUNAS
Y FACTOR
PAP PSA
RESULTADOS dd mm aa dd mm aa dd mm aa CUMPLE NO CUMPLE
 REGISTRO DE ATENCIÓN AL ADULTO MAYOR - 2014
PROVINCIA : EE.SS :
DISTRITO : LOCALIDAD :
RESPONSABLE :
EVALUACIÓN 1
VACAM TAMIZAJE
EXAMEN EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL CONS.
Nº APELLIDOS Y NOMBRES HCL/ DNI EDAD SEXO PESO IMC MAMA PRÓSTATA D/C CATARATA NUTRICIONAL
VAL. KATZ VAL. MENTAL VAL. YEVASAGE VAL. SOCIAL VIF AD TD FX DE RIESGO

10

11

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19

20
TO MAYOR - 2014

EVALUACIÓN 2 EVALUACIÓN 3

CONS. HEMOGRAMA UREA/ EX. COMPLETO CONS. CONS. EVALUACIÓN DE CONS. CONS.
INTEGRAL PESO IMC COMPLETO COLESTEROL CREATININA ORINA PSA NUTRICIONAL INTEGRAL PESO IMC RESULTADOS NUTRICIONAL INTEGRAL
 UNDAD OPERATIVA RED DE SALUD DE HUAYTARA - FORMATO DE SEGUIMIENTO AIS ADULTO 2014

FECHA DE ATENCION LABORATORIO FECHA DE VISITA SEGUIMIENTO

Nº APELLIDOS Y NOMBRES HC DNI LOCALIDAD PROBLEMAS IDENTIFICADO

EDAD

SEXO
dd mm aa dd mm aa dd mm aa 1 2 3 1R 2R 3R dd mm aa dd mm aa dd mm aa CUMPLE NO CUMPLE