UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.P. DE ENFERMERÍA

CASO DE ESTUDIO DE TEC

ASIGNATURA

Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto II

DOCENTE

Dra. Flor Contreras Castro

Lic. Wilson Zuta Choroco

ESTUDIANTE

Katherine Valeria Flores Obando

Eva Huaranga Bautista
Melissa Ramírez Pingo
Ana Palomino Medina
Aime Romero Díaz

Lima, 19 de mayo de 2020

 GUÍA DE VALORACIÓN: TEC
DATOS GENERALES
Nombre: A. S. P
Edad: 35 años
Servicio: Emergencia.
Hace 4 horas es traído por los bomberos, después de sufrir una caída del 3er piso de su
casa.
Fecha de ingreso: 17/05/2020 Hora: 3am
Fecha de evaluación: 17/05/2020 Hora: 7am
Dx médico: Traumatismo encéfalo craneano, Edema cerebral.

PATRÓN PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA SALUD

Antecedentes
Sin intendentes
Factores de riesgo: (los amigos reportan)
Uso de alcohol: Niega
Uso de tabaco: Niega.
Tipo de comida: Arroz chaufa.
Le gusta asistir fiestas con frecuencia.

Medicamentos que acostumbra a usar: No hay datos.

PATRÓN RELACIONES ROL

Ocupación: Albañil.
Estado civil: conviviente.
Fuentes de apoyo: trabaja él y su pareja.
Tiene 1 hijos en edad escolar.

PATRÓN VALORES Y CREENCIAS

Religión: católica
Amigos no refieren restricciones religiosas.

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS
Inconciente.
Los amigos refieren que generalmente el paciente se preocupa en forma extrema cuando tiene
algún problema.

PATRÓN DESCANSO – SUEÑO

Acostumbra a dormir 7 horas diarias.
No usa medicamentos para dormir.

PATRÓN PERCEPTIVO COGNITIVO

Escala de Glasgow

AO: Abre los ojos al dolor 2

RV: Emite sonidos incomprensible 2
RM: Solo se retira 4
PUNTAJE 8

Pupilas: anisocóricas, con reacción lenta a la luz

PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO

RESPIRATORIO
FR: 32 x’, irregular
Reflejo de la tos: disminuido. Secreciones: escasas, blanquecina, fluidas.
Ruidos respiratorios: escasos estertores.
Sat. O2: 90%
Oxigenoterapia: Reservorio a 12 lts

Mientras la enfermera continúa valorando, se da cuenta que la saturación de oxígeno baja a 88%
y luego a 85%, presenta disnea y uso de músculos accesorios.

AGA:
Ph: 7.28
PO2 = 70 mmHg
PCO2: 58mmHg

Se realiza intubación endotraqueal en forma inmediata. Se conecta a ventilación mecánica,

modo controlado, con FiO2 al 100%.

CIRCULATORIO
FC: 115x’ PA: 130/80 mmHg
Vía periférica: Miembro superior izquierdo, pasando ClNa 9% o
Pulsos periféricos: disminuidos.
Vía central: subclavia izquierda.

EJERCICIO
Dependiente grado IV

PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Tº: 37.2ºC Peso aproximado: 70 Kg
Piel: turgente, ligeramente pálida con leves escoriaciones en todo el cuerpo.
Mucosa oral: intacta.
Vómito: 50cc, líquido restos alimenticios.
Náuseas persistentes.
Abdomen.: blando. RHA: presentes.

PATRÓN ELIMINACIÓN

Vesical
Sonda vesical, colocada hace 3 horas, con presencia de pañal.
Diuresis: 75cc en 4 horas.
Intestinal
Todavía no hace deposiciones desde su ingreso, no hay datos anteriores.

PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
No hay anormalidades
 TRATAMIENTO

1. NPO
2. SNG a gravedad
3. V. Mecánica: FiO2: 100%, FR: 16x’, VT: 560
4. Manitol 200cc c/4horas.
5. Dexametasona 8mg c/8 horas
6. Cl Na 9%o 30 ml/h
7. Fenitoína 100mg. EV c/8horas
8. Ranitidina 50mg 1amp. C/8 horas.
9. BHE
10. Pasa a UCI
11. Monitoreo neurológico

GUÍA DE ESTUDIO
1. Defina el TEC.
2. Explique la fractura de base de cráneo.
3. Explique los tipos de hematoma.
4. Mencione las complicaciones del TEC.
5. Explique el tratamiento del TEC
6. Realice el análisis de los datos del caso de estudio, identifique 3 los dx. de
enfermería prioritarios, luego elabore el plan de cuidados incluyendo:
- Diagnóstico de enfermería.
- Resultados de enfermería con las respectivas escalas e indicadores.
- Intervenciones de enfermería con las respectivas actividades.

Desarrollo del caso:

1. Definicion el TEC.
Es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología
cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un daño
físico en el encéfalo.[CITATION DrA06 \l 10250 ]

El traumatismo craneoencefálico se define como una alteración en la

función cerebral u otra evidencia de patología cerebral causada por una
fuerza externa a causa de un impacto directo sobre el cráneo,
aceleración o desaceleración rápida, penetración de un objeto u ondas
de coque en una explosión, con la presencia de al menos uno de los
siguientes elementos: alteración de la conciencia o amnesia, cambios
neurológicos o neurofisiológicos, diagnóstico de fractura de cráneo o
lesiones intracraneanas y ocurrencia de muerte como resultado final
del traumatismo.[ CITATION WEG11 \l 10250 ]
2. Fractura de base de cráneo.

Las fracturas craneales pueden ser consecuencia de lesiones que

rompen la piel (denominadas fracturas abiertas) o lesiones que no
rompen la piel (llamadas fracturas cerradas). En las personas con una
fractura de cráneo, la lesión cerebral es más grave que en quienes han
sufrido un traumatismo craneal sin fractura. La gravedad de una
fractura de cráneo depende en parte del tipo y la ubicación de la
fractura. A menudo, si los huesos del cráneo se rompen pero
permanecen en su lugar, el cerebro no se lesiona.

Algunas fracturas craneales producen lesiones en las arterias y las

venas, que sangran en los espacios cercanos al tejido cerebral. La
sangre puede acumularse entre el cerebro y el cráneo, causando un
hematoma intracraneal. Algunas fracturas, en especial las que se
producen en la parte posterior y en el fondo (base) del cráneo,
desgarran las meninges, las capas de tejido que recubren el encéfalo.
Las fracturas de la base del cráneo, que es muy gruesa, indican que la
lesión es de alto impacto y que es más probable que haya daño
cerebral.

Si una fractura desgarra la piel, las bacterias pueden entrar en el cráneo

a través de la fractura, lo que ocasiona infecciones y lesiones
cerebrales graves. A veces, algunos fragmentos de la caja ósea del
cráneo presionan hacia abajo y dañan el cerebro. Este tipo de fracturas
se denominan fracturas por hundimiento. Las fracturas craneales por
hundimiento exponen el cerebro a la acción del medio y de materiales
extraños, provocando infección o formación de abscesos (absceso
purulento) en el interior del cerebro.[ CITATION Ota00 \l 10250 ]

3. Explique los tipos de hematoma.

- Hematoma subdural
Esto ocurre cuando los vasos sanguíneos, normalmente las venas, se
rompen entre el cerebro y la capa más externa de las tres capas de la
membrana que recubre el cerebro (duramadre). [ CITATION IGL02 \l 10250
]

- Hematoma epidural
Este tipo de hematoma, también denominado hematoma extradural,
sucede cuando un vaso sanguíneo, normalmente una arteria, se rompe
entre la superficie externa de la duramadre y el cráneo.[ CITATION
IGL02 \l 10250 ]
 - Hematoma intraparenquimatoso
Este tipo de hematoma, también conocido como hematoma intracerebral,
sucede cuando la sangre se acumula en el cerebro.[ CITATION IGL02 \l
10250 ]

4. Mencione las complicaciones del TEC.

- Edema vasogénico: por disrupción de la barrera hematoencefálica. En

el acto traumático hay liberación de diferentes sustancias como la
histamina, el ácido glutámico, serotonina, que van a alterar los
sistemas de transporte endoteliales y permiten la salida hacia el espacio
intersticial de líquidos y solutos. El edema vasogénico difunde
fácilmente a través de la sustancia blanca, probablemente debido a la
particular disposición de sus fibras nerviosas y a la baja densidad de
capilares. [ CITATION Mir13 \l 10250 ]
- Edema citotóxico: hay alteración de la permeabilidad de la membrana
celular, sobre todo de los astrocitos, que produce un paso de líquidos
hacia el interior de las células desde el espacio intersticial. El término
«edema citotóxico» describe la alteración. [ CITATION Mir13 \l 10250 ]

5. Explique el tratamiento del TEC

En la mayoría de los casos, la atención de emergencia se centra en

estabilizar al paciente y hacer lo posible para que sobreviva. Esto puede
incluir asegurarse de que haya un flujo adecuado de oxígeno al cerebro,
controlar la presión arterial y evitar un daño mayor en la cabeza o el
cuello. Una vez que el paciente está estable, pueden comenzarse otros
tipos de cuidados para el TEC y sus efectos.

La cirugía puede ser parte de la atención de emergencia para reducir daño

adicional en los tejidos del cerebro. La cirugía puede implicar:

Extraer sangre coagulada. El sangrado en el cerebro o entre el cerebro y

el cráneo puede provocar grandes zonas de sangre coagulada, a veces
llamadas hematomas, que presionan el cerebro y pueden dañar los tejidos
cerebrales.
Reparar fracturas craneales. Reparar fracturas craneales graves o
extraer trozos de cráneo u otros restos de material del cerebro puede
fomentar el proceso de curación del cráneo y los tejidos que lo rodean.
Aliviar la presión en el cráneo. Al hacer un agujero en el cráneo o
colocar una válvula de derivación o un tubo de drenaje es posible aliviar la
presión dentro del cráneo y permitir que drene el exceso de fluido.

Medicamentos
 Los medicamentos pueden utilizarse para tratar los síntomas del TEC y
para disminuir algunos de los riesgos asociados a él. Estos medicamentos
podrían ser:

 Ansiolíticos para disminuir el nerviosismo y el miedo

 Anticoagulantes para prevenir la formación de coágulos
sanguíneos
 Anticonvulsivos para prevenir las convulsiones
 Antidepresivos para tratar los síntomas de la depresión o los
cambios en el estado de ánimo.
 Diuréticos para ayudar a expulsar los fluidos que pueden aumentar
la presión dentro del cerebro.
 Relajantes musculares para reducir los espasmos musculares.
 Estimulantes para mejorar el estado de alerta y la atención.
[ CITATION Weg00 \l 10250 ]

6. LISTAS DE DIAGNOSTICOS

- Deterioro de la ventilación espontánea r/c Sat O2 85%, disnea, fatiga

de los músculos accesorios e/p soporte de ventilación mecánica.
- Riesgo de sangrado r/c traumatismo encefalocraneano secundario a
caída.
- Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal r/c lesión cerebral
e/p depresión del nivel de conciencia.
- riesgo de aspiración r/c deterioro del nivel de conciencia, tubo
endotraqueal y sonda nasogástrica..
- Riesgo de ulcera por presión r/c inmovilidad secundario a dependencia
a grado 4 y disminución en la perfusión tisular.
- Riesgo de infección r/c tubo endotraqueal, sonda nasogástrica a
gravedad, catéter venoso central y sonda vesical.

LISTA DE PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE

ENFEMERIA:

1. Deterioro de la ventilación espontánea r/c Sat O2 85%, disnea,

fatiga de los músculos accesorios e/p soporte de ventilación
mecánica.
2. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal r/c lesión
cerebral e/p depresión del nivel de conciencia.
3. Riesgo de sangrado r/c traumatismo encefalocraneano secundario a
caída

DIAGNOSTICOS SECUNDARIOS
 4. Riesgo de aspiración r/c deterioro del nivel de conciencia, tubo
endotraqueal y sonda nasogástrica.
5. Riesgo de infección r/c tubo endotraqueal, sonda nasogástrica a
gravedad, catéter venoso central subclavia izquierda, catéter
periférico MSI y sonda vesical.
6. Riesgo de ulcera por presión r/c inmovilidad secundario a
dependencia a grado 4 y disminución en la perfusión tisular.

PRIMER DIAGNOSTICO

ETIQUETA DIAGNOSTICA : Deterioro de la ventilación espontánea

DEFINICON CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Disminución de las reservas de energía que - Disminución de la presión parcial de
provoca la incapacidad para mantener la oxígeno (PO2: 70 mmHg)
respiración independiente adecuada para el - Disnea
mantenimiento de la vida - Sat O2 85%
- soporte de ventilación mecánica
-

FACTORES RELACIONADOS DIAGNOSTICO

- Aumento del uso de músculos Deterioro de la ventilación espontánea r/c aumento

accesorios para la respiración del uso de músculos accesorios para la respiración
e/p Sat O2 85%, disnea, soporte de ventilación
mecánica.

SEGUNDO DIAGNOSTICO
 ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal

DEFINICON CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Compromiso de los mecanismos dinámicos de - depresión del nivel de conciencia.
líquidos intracraneal que normalmente compensan
el incremento del volumen intracraneal, resultado
en repetidos aumentos desproporcionados de la
presión intracraneal(PIC), en respuesta a una
variedad de estímulos, nocivo o no.

FACTORES RELACIONADOS DIAGNOSTICO

- lesión cerebral Disminución de la capacidad adaptativa
intracraneal r/c lesión cerebral e/p depresión del
nivel de conciencia.

TERCER DIAGNOSTICO

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de sangrado r/c traumatismo encefalocraneano secundario

a caída.
DEFINICON CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
vulnerable a una disminución del volumen de No tiene
sangre que puede comprometer la salud.

FACTORES RELACIONADOS DIAGNOSTICO

- Traumatismo encefalocraneano Riesgo de sangrado r/c traumatismo
secundario a caída encefalocraneano secundario a caída
DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN (Hr) EVALUACIÓN
ENFERMERO/ Resultados e Puntuación Puntuación Intervenciones/Actividades Puntuación Puntuación
PC indicadores basal (1-5) diana   final (1-5) de cambio
Deterioro de la Resultado:  3 Mantener Intervención:  3  0
ventilación respuesta de la en: Manejo de la ventilación mecánica: invasiva
espontánea r/c ventilación
Aumentar
mecánica: adulto
aumento del uso a: 4
de músculos M T N
accesorios para la Escala:  
Desviación grave del rango  
respiración e/p
normal (1)  
Sat O2 85%, Actividades F. Científico
Sin desviación del rango
disnea, os normal (5)
músculos soporte
de ventilación Indicadores Vigilar las lecturas de  
mecánica presión del ventilador, la  Indicadore
     
sincronía paciente/ventilador s
y el murmullo
Vigilar las lecturas de Es imprescindible
presión del ventilador, la realizar un
sincronía paciente/ventilador seguimiento de lo que
y el murmullo sucede entre el
paciente y el
ventilador utilizando
métodos básicos y
avanzados de
monitoreo, es decir
una monitorización
multimodal en la que
tengamos en cuenta
desde las funciones
vitales, así como
el seguimiento de los
efectos positivos y
desfavorables
en los diferentes
 órganos y
sistemas[ CITATIO
N Gut11 \l 10250 ]

- PCO2 3 Asegurar la presencia del Tener incluidos los 3

- PH arterial 3 equipo de emergencia a la preparativos 3
- Saturación 2 cabecera del paciente en necesarios si se 3
todo momento incluidos los producen caídas de 3
de oxigeno
2 preparativos necesarios si tensión eléctrica.
- Frecuencia se producen caídas de Asegurar la presencia
respiratoria tensión eléctrica. del equipo de
emergencia a la
cabecera del paciente
[ CITATION Dav16
\l 10250 ]      
Utilizar una técnica
antiséptica en todos los
procedimientos de succión,
según correspondan.      
Colocar al paciente de forma La ventilación y la
que facilite la concordancia perfusión pulmonar
ventilación/perfusión. son procesos
discontinuos. La
primera depende de
la intermitencia de los
movimientos
respiratorios y la
segunda de las
variaciones entre
sístole y diástole. Sin
embargo, la cantidad
y composición del gas
alveolar contenido en
la CRF amortigua
estas oscilaciones y
 mantiene constante la
transferencia de
gases. [ CITATION
Tom11 \l 10250 ]
Monitorizar las tendencias
de PH arterial, PaO2 y
HCO3 para determinar el
tipo concreto de
desequilibrio

Intervención:
Manejo de las vias aereas
Actividades Fundamento
Científico
Cambiar de posición el TET
cada vez que sea necesario
para evitar lesión de la
mucosa oral
Colocar al paciente en una
posición semi fowler para
maximizar el potencial de
ventilación.
Colocar al paciente en una
posición que alivie la disnea.

Vigilar el estado respiratorio

y de oxigenación, según
corresponda.
DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN (Hr) EVALUACIÓN
ENFERMERO/ Resultados e Puntuación Puntuación Intervenciones/Actividades Puntuación Puntuación
PC indicadores basal (1-5) diana   final (1-5) de cambio
Disminución de la Resultado:  2 Mantener Intervención: monitorizacion neurologica  3 +1 
capacidad Estado en:
adaptativa neurológico
Aumentar
intracraneal r/c a:3 M T N
lesión cerebral
e/p depresión del Escala:  
Grave (1)  
nivel de Actividades F. Científico
Ninguno (5)  
conciencia.
Indicadores        Indicadores  
vigilar las tendencias de la El objetivo
Escala de Coma de fundamental es
Glasgow alertar al personal
médico y de
Enfermería ante
alguna alteración
neurológica del
paciente. Proporciona
un lenguaje común y
objetivo para mejorar
la comunicación en el
reporte de los
resultados
conseguidos.
Actualmente, es el
parámetro más usado
tanto en el ámbito
hospitalario como en
 el campo
prehospitalario. Es un
instrumento con alta
sensibilidad para la
valoración en
pacientes con daño
cerebral. La
evaluación del nivel
de consciencia es
crucial en el cuidado
de pacientes con
daño cerebral agudo.
Durante un proceso
de lesión cerebral,
como es el caso en
un traumatismo
craneoencefálico, se
activan respuestas
que inducen daño
cerebral o muerte
celular. [ CITATION
JEM14 \l 10250 ]
- reactividad 3 monitorizar los signos vitales       3
pupilar (temperatura, presión 4
- patrón 2 arterial, pulso, 3
respiraciones) 2 
 respiratorio Monitorizar los parámetros El hemoderivado de 1
- presión del hemodinámicos elección para 3
pulso 2 aumentar la Hb. Una
unidad de eritrocitos
- capacidad
1 aumenta la
cognitiva hemoglobina de un
- función 1 adulto promedio en
autónoma alrededor de 1 g/dL y
- frecuencia 2 el hematocrito en
cardiaca alrededor del 3% por
radial encima de su valor
pre transfusión. Los
eritrocitos lavados, en
pacientes que
presentan reacciones
graves al plasma.
En pacientes con
múltiples anticuerpos
contra grupo
sanguíneo o con
anticuerpos contra
antígenos eritrocitos
muy frecuentes, se
utilizan eritrocitos
congelados poco
habituales.
[ CITATION
 
Fer20 \l 10250 ]      
Monitorizar la presión
intracraneal y la presión de
perfusión cerebral
Observar si hay respuesta
de Cushing.

Intervención:
Actividades Fundamento
Científico
DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN (Hr) EVALUACIÓN
ENFERMERO/ Resultados e Puntuación Puntuación Intervenciones/Actividades Puntuación Puntuación
PC indicadores basal (1-5) diana   final (1-5) de cambio
Riesgo de Resultado: 2  Mantener Intervención:  2 0 
sangrado r/c Severidad de la en: Prevención de hemorragia
traumatismo pérdida de sangre
Aumentar
encefalocraneano a:3 M T N
secundario a caída
Escala:  
Grave (1)  
Actividades F. Científico
Ninguno (5)  

Indicadores Vigilar de cerca al paciente  

para detectar signos y  Indicadore
     
sintomas de hemorragia s
interna y externa.
Anotar los niveles de El transporte de
hemoglobina y hematocrito oxígeno es el
antes y después de la principal propósito de
pérdida de sangre. la molécula de
hemoglobina.
además, la
hemoglobina es una
estructura capaz de
sacar el CO2 de los
 tejidos y mantener la
sangre en un PH
balanceado.
[ CITATION
RFl141 \l 10250 ]
- Fractura 2 Administrar hemoderivados. Los resultados alertan
craneal para riesgo para implantar
- Palidez de piel 2 programas de
capacitación al
y mucosas
1 personal de 2
- Disminución enfermería, para 3
de la cognición otorgar atención de 1 
calidad, disminuyendo
los riesgos que
comprometan la vida
del paciente.
[ CITATION RFl14
\l 10250 ]      
     

Intervención:

Actividades Fundamento
  Científico
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