SOLICITUD DE DECRETO

AL : Excelentísimo Señor Presidente de la República

VÍA : Junta Central Electoral
ASUNTO : Solicitud de DECRETO de autorización de cambio
de nombre.
ANEXO : 1. Ejemplar de Gaceta Oficial No._______ de fecha
____ del mes de ____________ del año______, en que
aparece AVISO de cambio de nombre en página No.____
2. Ejemplar certificado del periódico
____________________ Edición No._____ de fecha ____
del mes de _________ del año _____ en que aparece
AVISO de cambio de nombre, en la Pág. No. ____
3. Original del Acto No._____ de fecha ____ del mes de
_______________ del año______ instrumentado por el
Ministerial _________________________ contenido de
proceso verbal de fijación de extracto del procedimiento en
puerta del Juzgado de Paz del domicilio del solicitante del
cambio de nombre y ante el Oficialato Civil del lugar de su
nacimiento.
4. Recibos de Rentas Internas Nos.______ y _____ por valor
de RD$6.00 cada uno, fechados ___ del mes de ________
del año _____________.

Quien suscribe, Abogado constituido y apoderado especial a

________________________________, dominicano, mayor de edad, Abogado de los
Tribunales de la República, titular de la cédula de identidad y electoral No.
_______________, con su estudio profesional abierto en la casa número ________ de la
calle _____________________ del sector de _____________________ de esta ciudad de
____________________, en cuyo estudio de abogado hace elección de domicilio mi
requeriente, para todos los fines y consecuencias legales del presente acto, actuando a
nombre y en representación de _______________________, dominicano, mayor de edad,
estado civil ________________, profesión u oficio ___________________, titular de la
cédula de identidad y electoral No.___________________, domiciliado y residente en la
casa No.________ de la calle _____________________________________ del sector de
______________________________, muy respetuosamente tiene a bien dirigirse a
Ud. con la finalidad de solicitarle le conceda a mi representado(a) mediante
DECRETO el CAMBIO DE NOMBRE, para que pueda utilizar el nombre de
______________________________ en vez de
_______________________________. A tales fines, me permito remitirle las
piezas indicadas en el anexo de la presente.
Muy respetuosamente,

______________________________
Abogado