Protocolos Medicina Interna:

Dolor de pecho: estudio: EKG + Rx de Tórax

Diagnósticos:

- Cardiovasculares: lo primero a descartar.

o IAM + Angina: más frecuente, clínica: dolor opresivo de epigastrio a cuello, con irradiación a brazos,
intensidad progresiva, empeora con el esfuerzo, y se acompaña de disnea y síntomas
neurovegetativos (diaforesis, nauseas, vómitos, debilidad).
 Nota: en diabéticos y ancianos sobretodo síntomas vegetativos y disnea, en jóvenes y
adultos, preguntar por consumo de pasta base, y viagra.
o TEP: antecedentes de: TVP, trombofilia, postrado, embarazo, puerperio, post operado, fractura de
huesos largos, nefrótico, LES/Sind, anti fosfolípidos, y cáncer. Clínica: dolor pleurítico (puntada de
costado que aumenta con la inspiración) y disnea súbita Sat<94%, (aumento de FC, FR, T°, crepitos,
Hipotensión, hemoptisis y sincope)
o Disección aortica: es raro, antecedentes de: HTA (>220/120), Marfan (flacos, altos, dedos de araña,
hereditario) Traumático. Clínica: dolor transfixiante de intensidad máxima del inicio, asimetría de
pulsos, disfonía.

- Gastrointestinales: segundos más frecuentes, ritmicidad conocida.

o RGE: pirosis + regurgitación acida de alimentos.
o Espasmo Esofágico: muy raro, dolor similar anginoso.

- Pulmonares:
o Neumotórax: antecedentes de traumas, o espontáneos en flacos y ancianos con EPOC. Clínica: dolor
pleurítico, disnea, disminución del murmullo, timpanismo.
o Neumonía: dolor pleurítico, fiebre, decaimiento, disnea, tos.

- Musculo esquelética:
o Sd. De Tietze: costo condritis, con dolor a la digito presión.

- Psicógena:
o Crisis de ansiedad: jóvenes, problemas psiquiátricos, conflicto emocional reciente, angustia
descontrolada, sensación de pecho apretado, disnea e hiperventilación.
IAMSEST y Angina
1. Hallazgo EKG
- Cara anterior: v1, v2, v3, v4.
- Cara inferior: d2, d3 y avf.
- Cara lateral: v5, v6, d1 y avl.
- Cara derecha: v3r, v4r, v5r y v6r.

- Dos o más derivaciones contiguas con: depresión ST o punto J (unión del QRS con ST) mayor o igual a
0.5mm, y/o onda T invertida mayor a 1mm con R prominente.
- Sin hallazgos específicos.

- La distinción entre IAMSEST y Angina Inestable, es la elevación de biomarcadores, Troponinas.

o Situaciones no coronarias que elevan las troponinas: ERA o ERC, ICC, Crisis HTA, Taqui o
bradiarritmias, TEP, HTP, Miocarditis, Contusión cardiaca, ICTUS, HipoT4.
2. Angina Estable:
a. Angina no limita la actividad física o, lo hace poco y,
b. No hay cambios en el último mes.
3. Angina Inestable:
a. Angina limita severamente la actividad
b. Antigüedad inferior a un mes
c. Cambia en frecuencia, intensidad, y duración.
d. Aparece de reposo, o dura más de 20 min.
e. Aparece 24h post IAM y hasta un mes después.

Nota: Preguntar si antes ha tenido dolor, o si en el último mes ha cambiado.

Manejo: SIN FIBRINOLISIS.

1. Hospitalizar en urgencias con monitoreo cardiaco continuo

2. Reposo absoluto
3. Régimen cero
4. Semifowler
5. Cuidados propios de enfermería, CSV, notificar novedades.
6. O2 para Sat>90% (2-4lt/min, por cánula nasal)
7. Sol NaCL al 0,9% 1000cc + KCL al 10% 20cc, pasar a 80cc/h.
8. Labs: hemograma, tiempos, crea, glicemia, lactato, urea, ELP, proBNP, BUN, Perfil lipídico, TSH. Albumina, perfil
hepático. Gases arteriales vs Venoso. Troponina y CKMB.
9. Cuantificar diuresis por turno y Balance Hídrico.
10. Curva enzimática c/6h por dos tomas (en caso de estar negativas las primeras o causas no coronarias de
troponinas elevadas)
11. EKG c/24h, recurrencia de síntomas o un cambio en su estado clínico.
12. Diagnosticar y tratar las condiciones que puedan aumentar las demandas de oxígeno (fiebre, infección, anemia,
arritmias, hipertensión, ansiedad, hipertiroidismo, hipoxemia...)
13. Lactulosa 30ml VO AM
14. Atorvastatina 80mg VO PM
15. Aspirina 300mg de elección (500mg más disponible), dosis única.
16. Clopidogrel 300mg dosis única.
17. Nitroglicerina: No en IAM de pared inferior o Hipotensión. Dosis inferiores a 5cc/min tienen pobre respuesta, en
ancianos Diluir 50mg de Nitroglicerina en 250 de suero glucosado al 5% o al 0.9%, pasar en BIC a 3cc/h, c/10
min incrementar 1cc/h, hasta cese del dolor, o PAM < 65mmhg o PAS < 90mmhg.
18. Opioides: si persiste el dolor, indicar morfina 4mg IV de entrada y luego 2mg c/10min, máx. 14mg, en IAM de
pared inferior con sintomatología vagal se prefiere Meperidina 100mg diluido en 250cc de suero glucosado al
5% o al 0,9% EV y pasar 80-125cc/h.
a. Nota: Metoclopramida 10mg IV c/8h en caso de nauseas.
19. Heparina: para la mayoría de pacientes; dalteparina (FRAGMIN 120 UI/kg/sc/cada 12 horas) o la enoxaparina
(CLEXANE, 1 mg/kg/sc c/12), se usan dosis aproximadas, no se controlan.
o Nefropatas (VFG < 30), Heparina sódica en BIC, dosis carga 80 UI/Kg, luego diluir 25000UI de heparina
Sódica en 250cc de glucosado al 5% o 0,9% (concentración: 100Ui/cc), y administrar a 18UI/kg/h, se
controla con TTPa 1,5 -2,5 veces el basal c/6h o TTPa de 46-70 seg. Formula: (indicación x
250cc)/25000=cc/h.
i. Ajustar dosis según TTPa: 1° TTPa: < 35 bolo de 80 UI/kg y aumentar infusión en 4 UI/kg/h
ii. 2° TTPa: 35 – 45 bolo de 40 UI/kg y aumentar infusión en 2 UI/kg/h
iii. 3° TTPa: 46 – 70: no hacer cambios
iv. 4° TTPa: 71 – 90: disminuir infusión 2 UI/kg/h
b. Contraindicaciones Absolutas: Trombocitopenia inducida por Heparina y <2sem desde HSA o Ictus
hemorrágico.
c. Antídoto: protamina, detalles sobre uso en el siguiente link,
https://www.chospab.es/area_medica/farmacia_hospitalaria/profesional/guiaAntidotos/doc/PROTAMI
NA_SULFATO.pdf
20. BB: No usar en ICC grave (EPA o hipotensión), bradicardia, o choque. Carvedilol 6,25mg VO c/12h, o Propranolol
5mg VO c/6h. Opción Propranolol 5mg IV c/10min hasta FC 50-60lpm y luego pasar a oral.
21. IECA o ARA2: posponerse hasta estabilidad.
22. Lorazepam: 2-4mg IV si persiste ansiedad.
  Nota1: SCA asociado a Cocaína/Pasta Base: Lorazepam 2-4mg IV c/15 min, NO INDICAR B-BLOQUEADORES.
 Nota2: atropina (0,5-1 mg I.V) en caso de: bradicardia sinusal sintomática, o con extrasístoles ventriculares
frecuentes; IAM inferior con bloqueo AV de segundo grado tipo I o de tercer grado sintomático; náuseas y/o
vómitos tras la administración de morfina.
 Nota3: Suspender AINES.
 Nota4: Corregir hipokalemia e hipomagnesemia u otras anormalidades electrolíticas.
23. I/C con UCI: ¿en todo caso?
a. Choque cardiogenico (hipotensión: PAS<90 o PAM<65mmhg por 30 min, o necesita vasopresores para
mantener PA, Hipoperfusión: edo. Mental alterado, piel fría y húmeda, oliguria, aumento del lactato,
Hemodinamia o Rx: congestión pulmonar, o aumento de ventrículo izquierdo)
b. Arritmias graves, sobretodo ventriculares (TV y FV) o Parada cardio respiratoria recuperada.
c. Durante las crisis, el paciente desarrolla insuficiencia cardiaca, insuficiencia mitral severa, o se observa
una elevación significativa del segmento ST.
d. Bajo un tratamiento farmacológico completo, persiste o presenta angina.
e. Ha sido revascularizado anteriormente (ACTP o cirugía).
24. I/C con Cardiología/Medicina Interna: evalúan según TIMI score medidas invasivas vs manejo médico.
IAMCEST
1. Hallazgo EKG:
a. SDST en al menos dos derivaciones contiguas:
i. Hombres < 40ª ≥ 2,5mm
ii. Hombres > 40ª ≥ 2mm
iii. Mujeres ≥ 1,5mm en V2 y V3, ≥1mm en las otras derivaciones.

b. BCRI nuevo, en caso de tener EKG previo, o criterios de Sgarbossa:

i. Elevación ST ≥ 1mm + QRS positivo (sugerente)
ii. Depresión ST ≥ 1mm de V1-V3 (sugerente)
iii. Elevación ST ≥ 5mm + QRS negativo (necesita otro criterio)
2. Fibrinólisis:
a. Tipos:
i. Reteplase (r-PA): 10UI en bolo, 30min más tarde 10UI en bolo.
ii. Alteplase (tPA):
1. ≥65kg 15mg en bolo, 50mg en 30min, y 35mg en 60min.
2. <65Kg 15mg en bolo, 0,75mg/kg en 30 min, y 0,5mg/kg en 60 min.
iii. Tenecteplase (TNK-tPA):
1. < 60k 30mg
2. 61-70k 35mg
3. 71-80kg 40mg
4. 81-90kg 45mg
5. >90 50mg
iv. Estreptokinasa: 1.5MUI (01 frasco) + Sol 0,9% 100ml, pasar en 60min.

b. Contraindicaciones:
i. Algún sangrado intracraneal.
ii. AVE isquémico < 6m
iii. TU, MAV, intracraneal
iv. NeuroQX o trauma < 3s
v. Hemorragia Digestiva < 1m
vi. Disección aortica
vii. PL < 24h
viii. Diátesis hemorragia
c. Éxito de reperfusión: descenso del ST>50% entre 90-120min.
d. Se derivara para ACP primaria o de rescate, en caso de contraindicaciones para fibrinólisis o fracaso de
reperfusión.
3. Resto de las indicaciones de caso anterior, derivar siempre a UCI.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
1. Motivo de consulta: disnea de esfuerzo, taquipneico, taquicardico, hipertenso, crepitos, edema periférico,
malestar torácico, yugulares ingurgitadas.
2. Criterios a buscar:
2 mayores:
a. DPN u Ortopnea
b. Ingurgitación yugular, Reflujo Hepatoyugular
c. Crepitantes Pulmonares (>10cm desde la base)
d. Cardiomegalia clínica (desplazamiento de ápex, o Rx), FEVI <50
e. EPA
f. Ritmo de Galope (R3)
1 mayor y 2 menores:
g. Tos nocturna
h. Edema de EEIIs
i. Disnea de esfuerzo, taquipnea
j. Hepatomegalia
k. Derrame pleural
l. FC>120
- Dg: BNP: <100 neg, >400 pos. PRO BNP: <400 neg, >2000 positivo. EKG: IM previos, FA, HVI, Dilatación
auricular, BRI. Rx de Tórax: Índice Cardio-torax >0,5 (a+b/c), congestión pulmonar, derrames.

- Buscar causas: abandono de tto en ICC crónica, trasgresión alimentaria (volumen o sodio) isquemia,
infecciones, AcxFA, anemia, infecciones, progresión de valvulopatia, bradicardia, Enf. Renal, crisis HTA, TEP,
Alt, tiroidea.
-
3. Clínica: 2 Sub grupos: ICC descompensada (estable, >24h) Vs ICA/EPA (inestable, <24h)
- Falla respiratoria inminente: PaO2 < 60mmh, SatO2 < 90%, Acidosis respiratoria progresiva (PaCO2 > 50
mmHg y pH < 7,20) tiraje, Fr>40/min
- PAS < 90mmhg
- Hipo perfusión: frio-húmedo
 - Elevación ST
- FC <40 o >130
o Conclusión: si ECA/EPA seguimiento por especialista, si ICC descompensada, solo terapia depletiva
probablemente.
4. Manejo:
a. Hospitalizar en urgencias/UTI/UCI, con monitoreo cardiaco continuo
b. Reposo absoluto
c. Régimen cero
d. Semifowler, (con piernas colgando)
e. Cuidados propios de enfermería, CSV, notificar novedades.
f. O2 para Sat>90% (desde 2lt hasta alto flujo con reservorio), o VMNI/VMI si necesario.
g. Labs: hemograma, tiempos, crea, glicemia, lactato, urea, ELP, proBNP, BUN, Perfil lipídico, TSH.
Albumina, TGO/TGP. Orina completa. Gases arteriales vs Venoso. Troponina y CKMB.
h. EKG, Rx de tórax
i. Balance Hídrico, Diuresis horaria Vs por turnos, peso diario.
j. Medicamentos:
- PAS > 110 mmHg preferir Nitroglicerina de entrada. PAS 85-110 mmHg preferir furosemida de entrada.
i. Furosemida: 40mg IV, luego 20mg c/6h, para diuresis > 35ml/h y hasta 120ml/h (100ml/h)
ii. Nitroglicerina: diluir 50mg de Nitroglicerina en 250 de suero glucosado al 5% o al 0.9%, pasar en
BIC, iniciar 3-10cc/h, c/10 min incrementar 1-5cc/h, hasta cese del dolor, o PAM < 65mmhg o
PAS < 90mmhg. Considerar si EPA, iniciar a 10-20cc/h, e incrementar c/10min, 10cc/h.
iii. Morfina: 4mg IV de entrada y luego 2mg c/10min, máx. 14mg.
1. Segunda línea:
iv. Digoxina: solo cuando existe ACxFA con RVR sin hipotensión. Inicia 0,5mg i.v en bolo seguido de
0,125-0,25 mg i.v c/6h hasta controlar la respuesta ventricular o hasta alcanzar la dosis máxima
(1,5 mg)
i. Dobutamina: manejo de UCI con catéter central, y PA estrecha por hipotensión grave. Diluir 1
ampolla de Dobutamina 250mg en 250 ml de suero glucosado 5% o 0,9%, iniciar a 5
mcg/kg/min, y evaluando respuesta c/10min.
Formula: (indicación x peso x 250cc)/250000) x 60= ml/hr

- Si PAS <85 iniciar inotrópicos, considerar EPA o shock cardiogenico y manejo por UTI
ii. Dopamina: Diluir 200mg de Dopamina en 250cc de Sol al 0,9% o glucosada al 5%, pasar en BIC,
dosis inicial de 3 mcg/kg/min, incrementando c/10min, a 5 mcg/kg/min, hasta conseguir una
PAS > 90 mmHg o diuresis > 35 ml/h o máximo de 20 mcg/kg/min.
Formula: (indicación x peso x 250cc)/200000) x 60= ml/hr
iii. Noradrenalina: Se debe utilizar si la hipotensión no se resuelve con la administración de
dopamina. Diluir 4mg en 250 de 0,9% o glucosada al 5%, pasar en BIC a 0,05 mcg/kg/min,
incrementar a 0,05 mcg/kg/min, hasta conseguir una PAS > 90 mmHg o máximo de 0,5
mcg/kg/min.

k. Profilaxis TEP: VFG > 30 Clexane 40mg SC /día, Fragmin 5000 SC/día,HNF 5000 SC c/12h, VFG < 30 HNF
5000 SC c/12h
l. Seguimiento por Medicina Interna Vs I/C con UTI/UCI
 5. Manejo Ambulatorio Vs Corrección de medicación en terapia depletiva.
a. IECAS: PA meta <130/80.
i. Enalapril: iniciar 2,5mg c/12h, subir c/2sem, hasta efectos adversos o lograr dosis terapéutica,
10-20mgc/12h. No dar: embarazo, intolerancia conocida, estenosis bilateral de arteria renal o
estenosis de arteria renal en riñón único conocida, hipotensión sintomática, potasio > 5,5,
creatinina > 2,0 (mujeres) o > 2,5 (hombres) y /o VFG < 30.
ii. ARA2: solo si hay tos con IECAS, losartan potásico 25 c/12h, hasta 50-100 c/12h.
iii. Alternativa en contraindicados: combinar: Hidralazina 25mg c/8h, hasta 100c/8h, con
Isosorbide 20 c/8h hasta 40c/8h.
b. BB: FC meta < 70.
i. Carvedilol: 3,125 c/12h, subir c/2sem, hasta efectos adversos o lograr dosis terapéutica, 25
c/12h. No dar: Asma moderada a severa. EAP sintomática. Bradicardia sintomática. BAV de
grado 2° y 3°.
ii. Alternativa en intolerancia, o FC>70 a pesar de dosis máxima: Ivabradina 5 c/12 hasta 7,5 c/12.
c. AR-Aldosterona: espironolactona: 12,5 mg/día, subir c/2 sem, dosis terapéutica, 25 - 50 mg día.
Contraindicado: VFG < 30 ml, potasio > 5.
d. Sintomático (retirar cuando los síntomas disminuyen)
i. Diuréticos:
1. Furosemida: 20 c/24-8-6, hasta 40 c/6h
2. Hidroclorotiazida: 25 c/24, hasta 100 c/24h
3. Digoxina: si asocia ACxFA, 0,125mg c/24h
e. Nota: si se dará de alta, chequear, sal <2g/día, líquidos, <1,5l/día, ejercicio aeróbico si CF 1 o 2,
adherencia al tto, y tto de fx de riesgo cardiovascular.

Hacer modelo de EKG que tengan las arritmias, HVI

Crisis Hipertensivas
 Síntomas: cefaleas, epistaxis, pre sincope/sincope, agitación, dolor de pecho y disnea.
 Labs (solo si tienen síntomas) hemograma, tiempos, crea, BUN, glicemia, lactato, ELP, TGO/TGP, BT y
fraccionada, LDH, proBNP, TSH, albumina, orina completa. Gases arteriales. Troponina y CKMB. EKG, Rx de
tórax, TAC de cerebro, Angio TAC de cerebro, AngioTAC de Tórax, Angio TAC Tórax y abdomen (orientados a la
causa)
 Urgencia HTA: asintomáticos o sintomáticos sin lesión orgánica, con PAD > 120mmhg
o Consideraciones; control ambulatorio, tto casi siempre oral, meta en 48h.
o Medicación:
 Captopril: 25mg, VO c/30min por 3 dosis.
 Labetalol: 100mg, VO, c/2h por 2 dosis.
 Atenolol: 50mg VO, c/2h por 2 dosis.
 Si no desciende la PAD, indicar tto oral ambulatorio y control en 48h.
 Enalapril 2,5mg c/12 (20 c/12) + Atenolol 50 c/24h (100c/24h) o Amlodipino 5 c/24 (10 c/24) +
Hidroclorotiazina 25 c/24 (100 c/24)
 Emergencia HTA: sintomáticos (encefalopatía, ICTUS, SCA, EAP, Disección Aortica, IRA, Eclampsia) con
PAD>120mmg
o Disminuir PAM 20-25% en promedio (PAM: ((PAS) + (PADx2))/3
o Hospitalizar y manejo orientado por problema, orden de aparición:
 Neurológicas: captopril SL o VO c/8h más conveniente, o Labetalol en BIC, 100mg (01 ampolla)
diluida en 250cc de sol glucosada al 5% o al 0,9, iniciar con 50cc en bolo, y luego 3 cc/min.
1. ICTUS isquémico:
a. Trombolizado, mantener < 185/110.
b. No trombolizado, mantener <220/120.
2. ICTUS hemorrágico y HSA: mantener < 185/110. Meta PAM 6h
3. Encefalopatía HTA: meta PAM 2h.
 Cardiacas: comentadas anteriormente.
1. IAM: Nitroglicerina, Labetalol.
2. EAP: Furosemida + Nitroglicerina.
3. Disección aortica: Labetalol, Nitroprusiato en UCI
 IRA: Fenoldopam, Labetalol
 Eclampsia: hidralazina, labetalol
 Aumento de Catecolaminas:
o Retirada brusca de propranolol, clonidina: dar el fármaco.
o Cocaína, Pasta base, Anfetaminas: Fenodolpam, fentolamina
Tromboembolismo Pulmonar
 Clínica: dolor pleurítico (puntada de costado que aumenta con la inspiración) y disnea súbita Sat<94%, (aumento
de FC, FR, T°, crepitos, Hipotensión, hemoptisis y sincope)
 Antecedentes: TVP, trombofilia, postrado, embarazo, puerperio, post operado, fractura de huesos largos,
nefrótico, LES/Sind, anti fosfolípidos, y cáncer.
 Labs: hemograma, tiempos, crea, BUN, glicemia, lactato, Dímero D, ELP, TGO/TGP, BT y fraccionada, LDH,
proBNP, TSH, albumina, orina completa. Gases arteriales. Troponina y CKMB. EKG, Rx de tórax, TAC de
cerebro, AngioTAC de Tórax.
 Dg: AngioTAC y Ecocardioppler definitivo. DD < 500 Negativo. DD > 500 sugiere.
2. Hospitalizar en urgencias/UTI/UCI con monitoreo cardiaco continuo
3. Reposo absoluto
4. Régimen cero
5. Semifowler
6. O2 para Sat>90% (2-4lt/min, por cánula nasal)
7. Cuidados propios de enfermería, CSV, notificar novedades.
8. HP: Sol al 0,9 carga inicial 250c-500cc, mantenimiento, sol al 0,9% 1000cc + KCL al 10% 40cc, pasar a 40cc/h.
9. Heparinas: HBPM; dalteparina (FRAGMIN 100 UI/kg/sc/c/12h, máximo 10000 c/12h) o la enoxaparina (CLEXANE,
1 mg/kg/sc c/12), se usan dosis aproximadas, no se controlan, de elección.
o Nefropatas (VFG < 30), Heparina sódica en BIC, dosis carga 80 UI/Kg, luego diluir 25000UI de heparina
Sódica en 250cc de glucosado al 5% o 0,9% (concentración: 100Ui/cc), y administrar a 18UI/kg/h, se
controla con TTPa 1,5 -2,5 veces el basal c/6h o TTPa de 46-70 seg. Formula: (indicación x
250cc)/25000=cc/h.
 Ajustar dosis según TTPa: 1° TTPa: < 35 bolo de 80 UI/kg y aumentar infusión en 4 UI/kg/h
 2° TTPa: 35 – 45 bolo de 40 UI/kg y aumentar infusión en 2 UI/kg/h
 3° TTPa: 46 – 70: no hacer cambios
 4° TTPa: 71 – 90: disminuir infusión 2 UI/kg/h
 5° TTPa: >90 suspender la infusión durante 1 h y después reducirla 3 UI/kg/h.
10. Fibrinólisis en caso de ser masivo, o con choque:
i. Alteplase (tPA): 100mg en 2 h.
ii. Reteplase (r-PA): 10UI en bolo, 30min más tarde 10UI en bolo.
iii. Tenecteplase (TNK-tPA):
1. < 60k 30mg
2. 61-70k 35mg
3. 71-80kg 40mg
4. 81-90kg 45mg
5. >90 50mg
iv. Estreptokinasa: 1.5MUI (01 frasco) + Sol 0,9% 100ml, en 2h.
v. Contraindicaciones -> Resolución quirúrgica Vs expectante.
 Algún sangrado intracraneal. AVE isquémico < 6m, NeuroQX o trauma < 3s, TU, MAV
intracraneal, Hemorragia Digestiva < 1mes, Disección aortica, PL < 24h, Diátesis
hemorragica
11. Norepinefrina/noradrenalina (levophed): meta PAM 70-80. Diluir 4mg en 250cc de sol glucosada al 5% o 0,9%
(16mcg/ml), pasar en BIC, bolo inicial 8-12cc/min, mantener 2-4cc/min.
Injuria Renal
 Antecedentes: ERC, AINES, nefrotoxicos (contrastes), perdidas, obstrucción post renal.
 Dg: Crea> 0,3 mg/50% sobre basal. Disminución VFG > 50 %, Oliguria: <0,5cc/kg/hr en 6h.
 Lab: hemograma, tiempos, crea, urea, glicemia, lactato, ELP, fosforo, Calcio proBNP, albumina, Orina completa
(sedimento + Urocultivo), gases arteriales. ¿Cultivos? EcoRenal, PieloTAC. Rx de Tórax, EKG
 Manejo:
1. Hospitalizar en urgencias, monitoreo cardiaco si Hiperkalemia
2. Reposo relativo
3. Régimen cero (si sobre carga hemodinámica), sino hipoproteica, hipokalemica, con liq < 1500 24/h
4. Semifowler
5. O2 para Sat>90%
6. Cuidados propios de enfermería, CSV, notificar novedades.
7. Sonda vesical + BH + Peso diario
8. HP: Sol al 0,9 carga inicial 250c-500cc, mantenimiento, sol al 0,9% 1000cc a 40cc/h (sobrecarga?)
9. Heparina Sódica (HNF) 5000 UI IV c/12h
10. Manejo de Hiperpotasemia:
 Hiperkalemia grave K>7,5 o alt EKG: T picudas y simétricas, desaparece la P, ensancha QRS, onda
sinusoidal, arritmias ventriculares, asistolia.
 Primera medida: Gluconato de calcio 10 ml al 10% en 10 minutos (acción inmediata dura
20 – 30 min). Si no hay corrección ECG repetir a los 5 min, máximo 5 veces.
 Hemodiálisis si fracasa, no se puede aplicar o aparece hiperpotasemia de rebote.
 Hiperkalemia moderada 6,5 a 7,4 (sin alteración del EKG)
 10 U insulina cristalina + 50ml de glucosa al 50%, en 10 min (acción 30min, dura 1-2 hrs,
la mejor)
 Salbutamol 2cc (hasta 4cc) + 0,9 3cc para nebulizar, se puede repetir a las 2h.
 Bicarbonato de sodio, 01 frasco en 30 min (si hay acidosis)
 Hiperkalemia leve 5.5 a 6,4 (sin alteraciones del EKG)
 Restringir K de la dieta o EV.
 Poliestireno sulfonato cálcico (Sorbisterit) 20g + 150cc de agua, VO c/8h, o por enema
(previo enema evacuante) 40g + Sol Glucosada al 5 % 150cc (poco usado)
11. Acidosis Metabólica: solo tratar si HCO3NA < 15
12. Cuidados: suspender AINES, IECAS, Diuréticos, evaluar EPA.
13. Indicaciones de la diálisis:
 Manifestaciones clínicas de uremia (encefalopatía, diátesis hemorrágica, enteropatía,
etc).
 EAP que no responde a tratamiento médico.
 Hiperpotasemia severa o acidosis metabólica que no responde a tratamiento médico.
 BUN > 100-150 mg/dL o Cr(p) > 8-10 mg/dL (indicación relativa).
14. Seguimiento por medicina interna/Nefrología
Profilaxis TEP
1. VFG > 30
 Clexane 40mg SC /día
 Fragmin 5000 SC/día
 HNF 5000 SC c/12h
2. VFG < 30
 HNF 5000 SC c/12h
3. Contraindicaciones:
 Sangrado Activo
 Plaquetas < 100.000
 Cirugía SNC reciente
 AVE hemorrágico hasta el 3 día
 HTA severa no controlada
 Hipersensibilidad a Heparinas
 Plaquetopenia inducida por Heparinas
 12h previo a PL (solo Clexane y fragmin)
Cetoacidosis Diabética
 Clínica: poliuria, polidipsia, astenia, anorexia, vómitos, dolor abdominal, disminución del estado de conciencia.
Deshidratación, hipotensión, taquicardia, piel seca y caliente, respiración de Kussmaul y aliento cetósico.
 Dg: Glicemia >250 mg/dL, PH <7,3, Bicarbonato <15 mEq/L, Cetonemia >5mmol/l o Cetonuria >3x, otros: Anión
GAP >12 y glucosuria.
 Labs: hemograma, tiempos, crea, BUN, glicemia, lactato, ELP, TGO/TGP, BT y fraccionada, LDH, cetonemia,
sedimento de orina + cetonuria. Gases arteriales. EKG, Rx de tórax, ¿TAC de cerebro?, cultivos. Orientados a
buscar causa.

Manejo:

1. Hospitalizar en urgencias, monitoreo cardiaco si Hiperkalemia.

2. Reposo en semifowler
3. Régimen cero
4. O2 para Sat>90%
5. Cuidados propios de enfermería: cánula de mayo + SNG (si alt de consciencia, o íleo), Sonda vesical + BH, peso,
dos accesos venosos, c/hora: glucemia capilar, TA, frecuencia cardíaca y respiratoria y diuresis. Cada 2, 4, 6, 12 y
24 horas: balances hídricos, controles de bioquímica sérica básica (urea, creatinina, sodio, potasio y glucosa) y
gasometría venosa.
6. Fluidoterapia: siempre Sol 0,9%, a menos que Na> 150 (sol al 0,45%, hasta Na< 145) Na corregido: Na+((glicemia-
100)/100)*1.6 https://www.mdcalc.com/sodium-correction-hyperglycemia
 1000ml/h, primera hora.
 500ml/h, tres horas siguientes.
 250ml/h, cuatro horas siguientes.
 500ml c/4h.
 Nota: cuando glic <200, adicionar glucosado al 5% a 100-200ml/h.
7. Insulinoterapia:
 10 UI bolo IV.
 Insulina cristalina 50 UI + Sol 0,9% 500cc (concentración: 0,1UI/cc), infusión a a 0,1 UI/kg/h.
 Nota: cuando glic < 200, infusión a 0,02-0,05 UI/Kg/h.
8. Potasio:
 K < 3,3: no dar insulina, adicionar KCL al 10% 40meq (40cc), por cada litro/por hora, iniciar insulina K>3,3
 K 3,3 – 5,2: adicionar KCL al 10% 20meq (20cc), cada litro/por hora
 K >5,2: no añadir KCL, controlar c/2h
9. Bicarbonato:
 Ph < 6,9: Bicarbonato 250cc al 2/3 molar, en 1h
 PH>6,9: no usar
10. Heparina:
 VFG > 30: Clexane 40mg SC /día, Fragmin 5000 SC/día, HNF 5000 SC c/12h
 VFG < 30: HNF 5000 SC c/12h
11. I/C UCI, seguimiento por medicina interna

Coma Hiperglicemico Hiperosmolar no Cetosico

  Clínica: poliuria, polidipsia, astenia, anorexia, vómitos, dolor abdominal, alteraciones del estado de conciencia,
crisis convulsivas, coma, signo de Babinski. Deshidratación, hipotensión, taquicardia.
 Dg: glucemia > 600 mg/dl, osmolalidad en plasma > 340 mOsm/L. Sin cetosis.
o Formulas útiles: OSM: (2 × Na) + (nitrógeno ureico sanguíneo/2.8) + (glucosa/18)
https://www.mdcalc.com/serum-osmolality-osmolarity
 Labs: hemograma, tiempos, crea, BUN, glicemia, lactato, ELP, TGO/TGP, BT y fraccionada, LDH, cetonemia,
sedimento de orina + cetonuria. Gases arteriales. EKG, Rx de tórax, ¿TAC de cerebro?, cultivos. Orientados a
buscar causa.
 Manejo:
1. Hospitalizar en urgencias, monitoreo cardiaco si Hiperkalemia.
2. Reposo en semifowler
3. Régimen cero
4. O2 para Sat>90%
5. Cuidados propios de enfermería: cánula de mayo + SNG (si alt de consciencia, o íleo), Sonda vesical + BH, peso,
dos accesos venosos, controles c/hora: glucemia capilar, TA, frecuencia cardíaca y respiratoria y diuresis.
6. Control de enfermería y lab a las 2h, 4h, 6h, 12h y 24h: balances hídricos, controles de bioquímica sérica básica
(urea, creatinina, sodio, potasio y glucosa) y gasometría venosa.
7. Fluidoterapia: siempre Sol 0,9%, a menos que Na> 150 (sol al 0,45%, hasta Na< 145)
a. 1000ml/h, primera hora.
b. 500ml/h, tres horas siguientes.
c. 250ml/h, cuatro horas siguientes.
d. 500ml c/4h.
e. Nota: cuando glic <200, adicionar glucosado al 5% a 100-200ml/h.
8. Insulinoterapia:
 10 UI bolo IV.
 Insulina cristalina 50 UI + Sol 0,9% 500cc (concentración: 0,1UI/cc), infusión a a 0,1 UI/kg/h.
 Nota: cuando glic < 200, infusión a 0,02-0,05 UI/Kg/h.
9. Potasio:
 K < 3,3: no dar insulina, adicionar KCL al 10% 40meq (40cc), por cada litro/por hora, iniciar insulina K>3,3
 K 3,3 – 5,2: adicionar KCL al 10% 20meq (20cc), cada litro/por hora
 K >5,2: no añadir KCL, controlar c/2h
10. Heparina:
 VFG > 30: Clexane 40mg SC /día, Fragmin 5000 SC/día, HNF 5000 SC c/12h
 VFG < 30: HNF 5000 SC c/12h
11. I/C UCI, seguimiento por medicina interna.

ASMA
  Crisis leve a moderada: Sat >90%, Fc 100-120, Fr 20-30, habla en frases, retracciones leves.
 Crisis severa: Sat < 90%, FC >120, FR > 30, habla en palabras, retracciones marcadas, PaO2 <60, PaCO2>45
o Inminente parada: cianosis, HTA < 90/60, FC < 60, Fr < 10, silecio de tórax, alt. De consciencia
 Lab: HC, GSA, crea, BUN, ELP, glicemia, lactato, EKG, Rx de tórax. Usualmente no se pide nada en crisis.
 Manejo:
1. O2 húmedo (naricera o mascara) para Sat>90% (2-4 L/min usualmente, ojo PaCO2 > 45)
2. Salbutamol 100mcg: 4-10puff c/20min por 1 hora
a. Bromuro de ipatropio 20mcg: 4-6 c/20min por 1h
3. Hidrocortisona 200mg IV dosis única.
a. Metilprednisolona 1-2mg/kg IV dosis única (preferente)
4. Sulfato de Magnesio al 15 %, 2 g diluido 100ml en suero glucosado al 5%, pasar IV en 15 min (crisis severa)
5. Adrenalina 0,3mg SC c/20min máx. 3 dosis (solo en anafilaxia, o PCR inminente)
6. Evaluación a los 60 min
a. Mejoría clínica, alta subiendo medicación escalonada + SLB 2puff c/4-6h por 15 días + SLB rescate (4-
10puff c/20min por 1 hora) + prednisona 0,5-1mg/kg/dia AM, por 10dias + control en 48h sala ERA.
b. Signos de gravedad I/C UCI
c. Sat<90% persistente o complicación como NAC, Hospitalizar en sala
1. Hospitalizar en urgencias
2. Reposo absoluto en Semifowler
3. Régimen cero
4. O2 para Sat>90%
5. Sol NaCL al 0,9% 1000cc + KCL al 10% 20cc, pasar a 80cc/h.
6. CSV
7. Salbutamol 100mcg, 2 puff c/4h, NBZ 1cc + 0,9 3cc, si Sat<90%
8. Bromuro de Ipatropio 20mcg 2 puff c/4h, NBZ 1cc + 0,9 3cc, si SAT<90%
9. Hidrocortisona 100mg IV c/6h

EPOC
Páginas de apoyo:

https://ucampus.uchile.cl/m/medicina_catalogo/programa?bajar=1&id=17566