CONSECUTIVO

Código :
PERMISO DE TRABAJO GENERAL FR-SHE-069
Versión : 00

Permiso concedido a la empresa: Dirty Off Hora inicio: 03:00 PM Hora finalizacion:09:00 pm
Fecha Inicio de la labor: 16 de Junio de 2020 Fecha Termino de la labor: 16 de Junio de 2020
Ubicación física de la realización de la actividad: Mezzanine sachet
Descripcion de la Actividad: Retiro De Escombro
RELACION DE LAS PERSONAS QUE REALIZAN EL TRABAJO
Nombre y Apellido ARL EPS AFP FIRMAS
Dairo Cadena
1 SURA Compensar Colpensiones

Santiago
Rodriguez
2 SURA Capital Salud protección

Fredy Londoño
3 SURA Famisanar Porvenir

EL SIGUIENTE CHECK LIST DE ALTO RIESGO DEBE ANEXARSE SI HAY:

Trabajo En Alturas SI x Trabajo en Equipo Energizado SI x
Espacios Confinados SI x Exposición/Cond.de atmósfera SI x
Trabajo en Sistemas Electricos SI x Declaracion de metodo Existe: SI x
Apertura de Sistemas / Desconexión de Lineas Otros Checklist anexados, Especifique
(línea hidráulica, etc.) SI x SI x

Excavaciones SI x Otros, Especifique: SI x

Trabajos En Caliente x
PROTECCION PERSONAL
Ropa de trabajo x Casco de Seguridad x Otros: N.a
Gafas de seguridad x Proteccion Auditiva x Otros: N.a
Guantes x Botas de Seguriad x Otros: N.a
ELEMENTOS DE SEGURIDAD
Eslinga de restriccion N.a Pretales N.a Bloqueadores N.a
Mosquetones N.a Eslinga con absorbedor N.a Otros: N.a
Cuerdas N.a Poleas N.a N.a
Desendedores N.a Puntos de anclaje N.a N.a
¿EL TRABAJO REQUIERE FORMATO DE MANEJO DEL CAMBIO? SI x
PERCAUCIONES ADICIONALES
ATS Asignado x NO ATS Asignado SI x
¿Se Requiere Inspector SHE? SI x Area Libre y Verificada x NO
Otros:
¿Se Requiere Elementos de Atencion de Emergencias SI x SI N.a
Requiere Acceso Adicionales: Otros:
SI x SI N.a

HERRAMIENTAS A UTILIZAR
Cuales:, Escoba y recojedor

RECUERDE: El permiso de trabajo es válido únicamente para trabajar en el sitio especificado, no es transferible a otras áreas.
OBSERVACIONES:

PERSONAS RESPONSABLES DEL TRABAJO

EMISOR DEL PERMISO DE TRABAJO ENCARGADO POR PARTE HENKEL COLOMBIANA SAS
NOMBRE: JUAN CARLOS GARCIA NOMBRE:CAMILO ANDRES RICO
FIRMA: FIRMA:
CARGO: Gerencia Técnica CARGO:PRACTICANTE
JEFE O SUPERVISOR DEL AREA EMPRESA EJECUTANTE / CONTRATISTA
NOMBRE: YOBANY RODRIGUEZ NOMBRE:Yule Paola Rojas Fuentes
FIRMA: FIRMA:
CARGO:ANALISTA DE PROYECTOS CARGO:Inspectora de Sst
Vo. Bo. SHE
Recuerde que la validez de este permiso será por un tiempo
NOMBRE: maximo de 1 DIA siempre y cuando la tarea se ejecute en el mismo
lugar de trabajo.
FIRMA: *No está permitido la ejecución de tareas críticas por parte del
personal que no haya recibido la inducción SHE.
CARGO: * Devolver este permiso al emisor de la empresa

Entrega Contratista Recibe SHE

NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA:
CARGO: CARGO:
*Línea única de emergencia Extensión 1111
*Duracion máxima del permiso, es hasta las 6:00 pm del día de emisión. Más allá de esa hora se requiere un permiso especial del área de SHE