CÓDIGO: FO-GTH-03

PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO VERSIÓN: 02

FECHA: 16/03/2020

INFORMACIÓN PERSONAL Y DE VIVIENDA

Segundo
Primer Nombre Nombre

Primer Apellido Segundo

Apellido

Raza Tipo de zona Estrato

Negra Blanca Mestiza Urbana Rural

Tipo de vivienda Propia Familiar Arrendada La vivienda cuenta con servicios públicos:

*Familiar: Cuando el solicitante vive en una vivienda de un familiar y no tiene vivienda Agua Luz
propia ni arrendada.
* Propia: Con afectación a Vivienda Familiar SI NO Teléfono Internet

Convive con

Vive solo Familia de origen Conyugue e hijos Amigos

Otro ¿Cuál? *Familia de origen:

Tipo de transporte utilizado para desplazarse hacia el trabajo

Autobús Vehículo particular Moto Metro Bicicleta

Otro ¿Cuál?

INFORMACIÓN ACADEMICA
Nivel de escolaridad

Sin estudios formales Primaria incompleta Primaria completa Bachillerato incompleto

Bachillerato completo Técnico Tecnólogo Profesional

Especialización Maestría Doctorado

Titulo obtenido

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Atención a emergencias

Tipo de sangre A+ A- O+ O- B+ B- AB+ AB-

SI NO
¿Puede ser donante?
Medicamentos Alimentos Productos químicos Otro Ninguno
Es alérgico a:
¿Cuál?
 En caso de
emergencias llamar a: Télefono: Célular:

Hábitos y actividad física

Fuma SI NO Exfumador Promedio diario

Consume bebidas SI NO Diario Semanal Quincenal Ocasional

alcohólicas

Consume sustancias Promedio diario

psicoactivas SI NO Exconsumidor

Practica alguna
deporte SI NO Ocasionalmente ¿Cuál?

Antecedentes de salud

¿Le han diagnosticado alguna enfermedad? SI NO ¿Cuál?

Metabólicas (diabetes, tiroides, colesterol y triglicéridos)

¿Cuál de las siguientes enfermedades le han Cardiovasculares (hipertensión, infartos, soplos) Inmunológicas
diagnosticado?

Neurológicas (epilepsia o convulsiones) Cáncer

¿Consume medicamentos permanentes? SI NO ¿Cuál?

Inmunidad - Fechas de vacunación

Fiebre amarilla DD MM AA

Tétano DD MM AA Primera dosis DD MM AA Segunda dosis DD MM AA Tercera dosis

 : FO-GTH-03
N: 02
16/03/2020

Gas

Ninguno
Tercera dosis