PÓLIZA PROTECCIÓN COVID

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD Y SOLICITUD DE SEGURO

Formato aprobado por la Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros –APS mediante Resolución Administrativa APS/DS/Nº 106-2020
Código Nº 206-934219-2016 04 068 3002

El interesado solicita a Nacional Seguros Vida y Salud S.A, un seguro de vida, basado en las declaraciones que siguen a continuación,
las mismas que formarán parte integrante e indivisible de la póliza:

I. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE:

Nombre del Tomador: _____________________________________ Apellidos: ___________________________________________________

Nombres del Asegurado: ___________________________________Apellidos: ________________________________________________
Nacionalidad: __________________ País de Residencia: __________Fecha de Nacimiento: ______________ Edad: ___________________
Nº Documento de Identidad: ________________Extensión: _______NIT: ______________Peso: __________Estatura: ________________
Dirección Domicilio: _______________________________________Correo Electrónico: _________________________________________
Estado Civil: _______________ Teléfono Domicilio: _____________ Teléfono Oficina: ______________Teléfono Celular: ______________
Lugar de Trabajo ____________Profesión: ___________Ocupación: ______________Cargo: ____________Fecha de Ingreso: ___________
Dirección Comercial: _______________________________________________________________________Zona: ____________________
Nombre del Cónyuge (Si corresponde): _________________________________________________________________________________
Referencia Personal y/o bancaria y/o comercial: __________________________________________________________________________

II. ELECCION DEL PLAN

Planes del Seguro – EXPRESADO EN BOLIVIANOS

COBERTURAS CAPITALES ASEGURADOS

COBERTURA PRINCIPAL PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 PLAN 4

Muerte por Cualquier Causa

Incluye a consecuencia de COVID 19 (SARS-CoV-2) Bs. 7,000 Bs. 10,500 Bs. 14,000 Bs. 84,000

COBERTURAS ADICIONALES PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 PLAN 4

Renta Diaria por Hospitalización por Accidente y/o

Bs. 560 por día Bs. 1.050 por Bs. 2.100 Bs. 4.200 por día
Enfermedad, incluye Covid-19 (SARS-CoV-2) por un por día
por día por Po por
periodo máximo de quince (15) días calendario y con r zación.
Hospitalización. Hospitalización Hospitali Hospitalización.
franquicia de tres (3) días.

III. BENEFICIARIOS

Carnet de Proporción %
Beneficiarios Nombre Completo Parentesco
Identidad
Beneficiario 1
Beneficiario 2

Beneficiario 3

IV. CUESTIONARIO: (Marque con una X si corresponde)

 1. ¿Usted padece de alguna de las siguientes enfermedades?

Diabetes
Sida HIV
Insuficiencia Renal
SI NO

2. ¿Ha contraído Usted el Covid-19 (SARS-CoV-2) o se encuentra en aislamiento por sospecha de contagio con el
Covid-19 (SARS-CoV-2)?

3. ¿Ha experimentado en los últimos 14 días de manera repentina fiebre acompañada de alguno de los siguientes síntomas: tos,
dificultades respiratorias, fatiga, debilidad/malestar, producción de esputo/expectoración (flemas), dolor de garganta, falta de apetito,
dolores musculares?

En caso de respuesta afirmativa detallar:

4. ¿Está o ha estado en contacto con personas contagiadas con el Covid-19 (SARS-CoV-2)?

V. FORMA DE PAGO

Pago al Contado

Pago al Crédito

Puntos de Pago habilitados

(Farmacias, Bancos, Cooperativas)

Plataforma Web Compañía

Pagos QR
Pagos por Internet
Transferencias/depósitos
Débito Automático
Número de Cuenta 1
Número de Cuenta 2
Tarjeta de Crédito
El contratante debe llenar el Formulario F - 606 AUTORIZACIÓN DE DEBITO EN CUENTA BANCARIA O TARJETA DE CRÉDITO

VI. PERIODICIDAD

Pago Anual

Pago Mensual

Declaro haber contestado con total veracidad y máxima buena fe a todas las preguntas del presente cuestionario y no haber
omitido u ocultado hechos y/o circunstancias que hubieran podido influir en la celebración del contrato de seguro, las mismas que
son completas y verídicas.

Las declaraciones de salud que hacen anulable el Contrato de Seguros y por las que el asegurado pierde su derecho a
indemnización, se enmarcan en los artículos 992: OBLIGACION DE DECLARAR; 993: RETICENCIA O INEXACTTUD; 994: AUSENCIA DE
DOLO; 999: DOLO O MALA FE; 1038: PERDIDA AL DERECHO DE LA INDEMNIZACION; 1138: IMPUGNACION DEL CONTRATO; 1140:
ERROR EN LA EDAD DEL ASEGURADO, del Código de Comercio.
Por la presente acepto que esta solicitud no es un contrato de seguro y que este solo existirá si se emite y entrega el Certificado de Cobertura
Aclaracion de Firma:
de acuerdo con esta solicitud y los reglamentos de Seguros Masivos autorizados por la APS.
Autorizo a Médicos, Clínicas e Institutos de Salud para suministrar a Nacional Seguros Vida y Salud S.A., todos los datos que requiera
sobre mi estado de salud antes o después de mi fallecimiento.

Fecha: _______________________________ Firma: ___________________________________________________________

SOLICITANTE