CONTROL PRENATAL

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
Se entiende por cuidados prenatales (CPN) (control prenatal, asistencia prenatal, control
prenatal, consulta prenatal) la serie de consultas, entrevistas o visitas programadas de la
embarazada con miembros del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución
del embarazo y prestar una adecuada preparación para el parto y la crianza.
Con los CPN se persigue:
• la detección de enfermedades maternas subclínicas;
• la identificación de los factores de riesgo que puedan afectar el desarrollo normal
del embarazo;
• la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de las complicaciones del
embarazo;
• la vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal;
• la disminución de las molestias y síntomas menores asociados al embarazo;
• la preparación psicofísica para el nacimiento, y
• la administración de contenidos educativos para la salud de la gestante y la
familia y para la crianza.
Un CPN eficiente debe cumplir con cuatro requisitos básicos:
• ser precoz,
• ser periódico,
• ser completo y
• ser de amplia cobertura.
Precoz: la primera consulta debe realizarse muy pronto, si es posible durante el primer
trimestre de la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las acciones de
promoción, protección y recuperación de la salud que constituyen la razón fundamental
de los cuidados. Además, así es posible la identificación temprana de los embarazos de
riesgo, lo que aumenta la posibilidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso
según las características de la atención que deba prestarse.
Periódico: la frecuencia de las consultas prenatales varía según el grado de riesgo que
presenta la gestante. Las mujeres con embarazos de bajo riesgo requerirán un número
menor de controles (un mínimo de ocho consultas) que las mujeres con embarazos de
riesgo.
Completo: los contenidos mínimos de los cuidados deberán garantizar el cumplimiento
efectivo de las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la
salud.
De amplia cobertura: cuanto más alto sea el porcentaje de la población con acceso a
los cuidados (lo ideal es que se preste a todas las embarazadas), mayor será el impacto
positivo sobre la morbimortalidad materna y perinatal. En general, para aplicar unos
cuidados prenatales de calidad no se precisan instalaciones costosas, aparatos
complicados, o laboratorios sofisticados. Sí se requiere el uso sistemático de una
historia clínica que recoja y documente la información pertinente y el empleo con
criterio de tecnologías sensibles que anuncien con anticipación la existencia de un
riesgo mayor que el esperado.
El CPN adecuado en cantidad, calidad, contenidos, oportunidad y diferenciado acorde
al riesgo tiene un enorme potencial de contribución a la salud familiar y es un claro
ejemplo de medicina preventiva. Aplicado en forma rutinaria y extensiva, junto con
otras medidas de salud pública, como la atención institucional del nacimiento, el empleo
de criterios de riesgo para determinar referencia y niveles de asistencia, y la atención
inmediata de los recién nacidos, contribuye a evitar muertes, lesiones maternas y
perinatales.
Además de la mejoría en la tasa de mortalidad perinatal y la razón de mortalidad
materna que pueden asociarse con la inclusión del CPN extensivo en los programas
maternoinfantiles, hay posibles efectos adicionales de impacto difíciles de medir, pero
no menos importantes. Despejar las dudas de las gestantes y sus familias, alejar sus
miedos y tabúes (respetando las pautas culturales), lograr un mayor acercamiento y
confianza hacia el sistema de salud, con una actitud más positiva hacia la maternidad y
hacia el espaciamiento de los embarazos, promover hábitos familiares saludables, con
mejor disposición para el control del crecimiento y del desarrollo posterior del niño,
fomentar la lactancia natural y dar a conocer el plan de vacunación son ejemplos de las
múltiples ventajas que tiene un buen programa de cuidados prenatales.
Las barreras para el CPN efectivo son:
a) su costo, cuando no es gratuito para la usuaria, a lo que se deben agregar los gastos de
transporte, y la pérdida de horas laborales para las mujeres y sus familias;
b) la inadecuada capacidad (calidad, tiempo, etc.) del equipo de salud;
c) los problemas en la organización del sistema de salud para brindar los cuidados,
incluida la infraestructura;
d) las barreras de tipo cultural;
e) la inaccesibilidad geográfica;
f) el descreimiento en los beneficios del sistema de salud y en la necesidad de recibir
cuidados, y
g) la falta de promoción en las comunidades y de apropiación de su importancia.

DEFINICIONES
Varias definiciones son pertinentes para el establecimiento de un registro prenatal.
1. Nuligrávida: una mujer que actualmente no está embarazada y nunca ha estado
embarazada.
2. Grávida: una mujer que en la actualidad está embarazada o que ha estado en el
pasado, independientemente del resultado del embarazo. Con el establecimiento del
primer embarazo, se convierte en una primigrávida y, con sucesivos embarazos, una
multigrávida.
3. Nulípara: una mujer que nunca ha completado un embarazo más allá de las 20
semanas de gestación. Es posible que no haya estado embarazada o que haya tenido un
aborto(s) espontáneo o electivo o un embarazo ectópico.
4. Primípara: una mujer que ha parido sólo una vez ya sea uno o varios fetos nacidos
vivos o muertos con una duración estimada de 20 semanas o más. En el pasado, se
usaba un umbral de 500 g de peso al nacer para definir la paridad. Este umbral ahora es
controvertido porque muchos estados todavía usan este peso para diferenciar un feto
muerto de un aborto. Sin embargo, la supervivencia de recién nacidos con peso al nacer
de <500 g ya no es poco frecuente.
5. Multípara: una mujer que ha completado dos o más embarazos hasta las 20 semanas
de gestación o más. La paridad está determinada por el número de embarazos que
alcanzan las 20 semanas. No lo es aumentado a un número mayor si se da a luz más de
un feto en un embarazo determinado. Además, la muerte fetal no disminuye este
número. En algunos lugares, la historia obstétrica se resume mediante una serie de
dígitos conectados por guiones. Éstos se refieren a la cantidad de recién nacidos a
término, bebés prematuros, abortos menores de 20 semanas y niños actualmente vivos.
Por ejemplo, una mujer que es para 2-1-0-3 ha tenido dos partos a término, un parto
prematuro, no tiene abortos, y tiene tres hijos vivos. Debido a que no son
convencionales, es útil especificar el resultado de cualquier embarazo que no termine
normalmente.
6. Embarazo de riesgo: es aquel en que se tiene la certeza o existe mayor probabilidad
de presentar estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la
gestación y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre y el producto,
o bien, cuando la madre proviene de condiciones socioeconómicas precarias.

DURACIÓN NORMAL DEL EMBARAZO

La duración normal del embarazo calculada a partir del primer día del último periodo
menstrual corriente es muy cercana a 280 días o 40 semanas. En un estudio de 427 581
embarazos únicos del Registro de Nacimientos Sueco, Bergsjø y colaboradores (1990)
encontraron que la duración media del embarazo fue de 281 días con una desviación
estándar de 13 días. Sin embargo, la duración del ciclo menstrual varía entre las mujeres
y hace que muchos de estos cálculos sean inexactos. Esto, combinado con el uso
frecuente de la ecografía del primer trimestre, ha cambiado el método para determinar
una edad gestacional precisa (Duryea, 2015).
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017e), el Instituto Americano de
Ultrasonido en Medicina y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal han concluido que el
ultrasonido del primer trimestre es el método más preciso para establecer o reafirmar la
edad gestacional. Para los embarazos concebidos con tecnología de reproducción
asistida, la edad del embrión o la fecha de transferencia se utilizan para asignar la edad
gestacional.
Si está disponible, las edades gestacionales calculadas a partir del último periodo
menstrual y desde el primer trimestre se compara la ecografía y se registra esta fecha
estimada de parto.
Se puede hacer una estimación rápida de la fecha de vencimiento del embarazo basada
en los datos menstruales de la siguiente manera: agregue 7 días al primer día del último
periodo y reste 3 meses. Por ejemplo, si el primer día de la última menstruación fue el 5
de octubre, la fecha correspondiente es 10-05 menos 3 (meses) más 7 (días) = 7 − 12, o
el 12 de julio del año siguiente. Este cálculo es la regla de Naegele (Colegio Americano
de Obstetras y Ginecólogos, 2017e.
GESTOGRAMA
Es una tecnología de apoyo al CPN para el personal de salud. En el anverso, al
calendario obstétrico se le han agregado medidas de algunos parámetros seleccionados
que permiten, a partir de la fecha de la última menstruación (FUM), calcular la edad
gestacional y del recién nacido, vigilar el crecimiento y vitalidad fetal y verificar la
normalidad del incremento de peso materno, de la presión arterial y de las contracciones

uterinas. Así, en un disco que gira sobre otro, al hacer coincidir la flecha roja con el
primer día de la FUM y buscando la fecha correspondiente a la consulta, se encontrará
la edad gestacional en semanas cumplidas. Los valores a comparar están ubicados a la
izquierda de la semana encontrada: los percentiles 90 y 10 de la altura uterina,
percentiles 90 y 25 de ganancia de peso materno y los percentiles 95 y 5 del perímetro
abdominal fetal estimado por ecografía.
Además del cálculo de la edad gestacional (amenorrea), esta cara del gestograma
permite la detección de casos:
• con sospecha de restricción del crecimiento intrauterino (medidas menores que los
valores más bajos de los percentiles respectivos);
• con sospecha de macrosomía (medidas mayores que los valores más altos de los
percentiles correspondientes);
• con sospecha de alteraciones de la duración del embarazo, en menos (prematuridad) o
en más (prolongado cronológicamente), y
• con contractilidad uterina reportada por la mujer mayor que la correspondiente a la
edad gestacional (antes de las 37 semanas).
Si se desconoce la FUM, el reverso del gestograma permite estimar la edad gestacional
con un error conocido a partir de medidas ecográficas embriofetales. Desde la semana
veinte se presentan los valores de los p90 y p10 del peso fetal y del p50 de la talla
correspondiente a cada semana.
Si se ignora la FUM y no existen medidas fetales realizadas por ecografía durante el
embarazo se pueden utilizar los valores de peso, talla y del diámetro biparietal del
recién nacido medido con compás para obtener una aproximación rápida y sencilla de la
duración del embarazo.
Se recuerdan el p95 y el p5 de presión arterial materna sistólica y diastólica con la
madre
sentada (tras un período de reposo), válidos para todo el embarazo.
Los datos del gestograma provienen de investigaciones realizadas por CLAP/SMR en
poblaciones de mujeres latinoamericanas sanas a las que se hizo un seguimiento
longitudinal.
Evaluación clínica
Un examen físico general, cuidadoso, se debe completar en el encuentro prenatal inicial.
El examen pélvico es realizado como parte de esta evaluación. El cuello uterino se
visualiza empleando un espéculo lubricado con agua tibia o gel lubricante a base de
agua.
La hiperemia pasiva roja-azulada del cuello uterino es característica, pero no por sí
misma diagnóstica, del embarazo. Las glándulas cervicales dilatadas y ocluidas que
sobresalen debajo de la mucosa ectocervical —quistes de nabot— pueden ser
prominentes. El cuello uterino normalmente no está dilatado, excepto en el orificio
externo. Identificar anomalías citológicas, una prueba de Papanicolaou. Especímenes
para la identificación de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se obtienen
también cuando están indicados.
El examen bimanual se completa mediante palpación, prestando especial atención a la
consistencia, la longitud y la dilatación del cuello uterino; al tamaño uterino y anexial; a
la constitución ósea de la pelvis, y a cualquier anomalía vaginal o perineal. Luego en el
embarazo, a menudo también se puede determinar la presentación fetal. Las lesiones del
cuello uterino, la vagina o la vulva también se evalúan si es necesario por colposcopia,
biopsia, cultivo o examen de campo-oscuro. Se visualiza la región perianal y se realiza
un examen rectal digital según lo requerido si hay quejas de dolor rectal, sangrado o
masa.
Evaluación de edad gestacional
La evaluación ecográfica del primer trimestre se correlaciona mejor con la historia
menstrual. Dicho esto, la edad gestacional también se puede estimar con considerable
precisión mediante el examen clínico del tamaño uterino, cuidadosamente realizado, que
se combina con el conocimiento de la última menstruación. El tamaño uterino,
aproximadamente similar a una pequeña naranja, se correlaciona con una gestación de 6
semanas; una naranja grande, con un embarazo de 8 semanas y una toronja, con uno de
12 semanas.
Pruebas de laboratorio

Evaluación del riesgo de embarazo

VISITAS PRENATALES SUBSIGUIENTES
Éstas están tradicionalmente programadas en intervalos de 4 hasta las 28 semanas, luego
cada 2 semanas hasta las 36, y semanalmente a partir de entonces. Mujeres con
embarazos complicados —por ejemplo, con gemelos o diabetes— a menudo requieren
visitas repetidas con intervalos de 1 a 2 semanas
Vigilancia prenatal
En cada visita de regreso, se evalúa el bienestar de la madre y el feto. La frecuencia
cardiaca fetal, el crecimiento y actividad y el volumen de líquido amniótico son
valorados. Se examinan la presión arterial y el peso materno y su grado de cambio.
Síntomas como dolor de cabeza, visión alterada, dolor abdominal, náuseas y vómitos,
sangrado, pérdida de líquido vaginal y disuria son buscados. Después de las 20 semanas
de gestación, el examen uterino mide el tamaño desde la sínfisis hasta el fondo. Al final
del embarazo, el examen vaginal a menudo proporciona información valiosa que
incluye la confirmación de la parte de presentación y su estación, estimación clínica de
la capacidad y configuración pélvica, adecuación del volumen del líquido amniótico y
consistencia cervical, contracciones y dilatación
Altura uterina
Entre las 20 y 34 semanas de gestación, la altura uterina medida en centímetros se
correlaciona estrechamente con la edad gestacional en semanas. Esta medida es
utilizada para controlar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico. Ésta es
medida a lo largo de la pared abdominal desde la parte superior de la sínfisis del pubis
hasta la superior del fondo. Es importante destacar que la vejiga debe vaciarse antes de
la medición del fondo uterino. La obesidad o presencia de masas uterinas como
leiomiomas también puede limitar la precisión de la altura del fondo uterino.
Sonidos del corazón fetal
Los instrumentos que incorporan el ultrasonido Doppler a menudo se usan para detectar
con facilidad la acción del corazón fetal, y en ausencia de obesidad materna, los sonidos
cardiacos son casi siempre detectables en las 10 semanas con tales instrumentos. La
frecuencia cardiaca fetal oscila entre 110 y 160 latidos por minuto, y por lo general se
escucha como un sonido doble, utilizando un estetoscopio estándar no amplificado; el
corazón del feto es audible a las 20 semanas en el 80% de las mujeres, y hacia las 22
semanas se espera que los sonidos del corazón se escuchen totalmente.
Ecografía
La ecografía debe realizarse sólo cuando hay una indicación médica válida y en la
configuración de exposición al ultrasonido más baja posible. El colegio afirma además
que un médico no está obligado a realizar ecografía sin una indicación específica en una
paciente de bajo riesgo, pero si solicita un examen ecográfico, es razonable que cumpla
con su pedido.
Pruebas de laboratorio posteriores
Si los resultados iniciales fueron normales, la mayoría de las pruebas no necesitan
repetirse. La determinación del hematócrito o hemoglobina, junto con la serología para
la sífilis si es frecuente en la población, se repite de las 28 a las 32 semanas. Para
mujeres en alto riesgo de adquirir el VIH durante el embarazo, se recomienda repetir la
prueba en el tercer trimestre, preferiblemente antes de las 36 semanas. Del mismo
modo, las mujeres que participan en comportamientos que las colocan en situaciones de
alto riesgo de infección por el virus de la hepatitis B se vuelven a analizar en el
momento de la hospitalización para el parto.
Infección estreptocócica del grupo B
Los cultivos de estreptococos (GBS) del grupo B se obtienen vaginal y rectalmente en
todas las mujeres entre las 35 y 37 semanas de gestación. La profilaxis antimicrobiana
intraparto se proporciona a aquellas cuyos resultados de cultivo son positivos. Mujeres
con bacteriuria GBS o un bebé anterior con enfermedad invasiva se le da una profilaxis
empírica intraparto.
Diabetes gestacional
Todas las mujeres embarazadas son examinadas para detectar diabetes mellitus
gestacional, ya sea por antecedentes, factores clínicos o pruebas de laboratorio de rutina.
Aunque las pruebas de laboratorio de gestación realizadas entre las 24 y 28 semanas es
el estudio más preciso.
Defecto del tubo neural y pesquisaje genético
El examen sérico de los defectos del tubo neural se realiza a las 15 o 20 semanas. La
detección de aneuploidía fetal se puede realizar entre las 11 y las 14 semanas de
gestación y/o entre las 15 o 20 semanas, dependiendo del protocolo seleccionado.
Además, las detecciones de ciertas anormalidades genéticas se encuentran en las
mujeres con mayor riesgo basado en antecedentes familiares, étnicos o raciales, o la
edad.
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
Recomendaciones de ganancia de peso
En el 2009, el Instituto de Medicina y el Consejo
Nacional de Investigación revisó las directrices
para el aumento de peso en el embarazo y continuó
estratificando rangos de ganancia de peso
sugeridos basados en el índice de masa corporal
pregestacional (BMI, body mass index). Las pautas
incluyeron un rango específico, relativamente
estrecho de ganancias de peso recomendadas para
mujeres obesas. Además, las mismas
recomendaciones se aplican a adolescentes,
mujeres de corta estatura y de todos los grupos
raciales y étnicos. El Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (2016) ha respaldado
estas medidas.
Cuando se formularon las directrices del Instituto de Medicina, la preocupación se
centró en los recién nacidos con bajo peso al nacer, sin embargo, el énfasis actual se
dirige a la epidemia de obesidad (Catalano, 2007). Esto explica un renovado interés en
las ganancias de peso más bajas durante el embarazo. La obesidad está asociada con
riesgos significativamente mayores de hipertensión gestacional, preeclampsia, diabetes
gestacional, macrosomía, parto por cesárea y otras complicaciones (capítulo 48, p. 939).
El riesgo aparece “relacionado con la dosis” al aumento de peso prenatal. En una
cohorte poblacional de más de 120 000 embarazadas obesas, aquellas que ganaron <6.8
kg tenían las tasas más bajas de preeclampsia, neonatos grandes para la edad gestacional
y parto por cesárea (Kiel, 2007). Entre 100 000 mujeres con un BMI preembarazo
normal, DeVader y colegas (2007) encontró que aquellas que ganaron <11.3 kg durante
el embarazo tenían un menor riesgo de preeclampsia, inducción fallida, desproporción
cefalopélvica, parto por cesárea y edad avanzada para la gestación de neonatos. Sin
embargo, este grupo tenía un mayor riesgo de recién nacidos pequeños en edad
gestacional. La intervención en el estilo de vida durante el embarazo puede provocar un
menor aumento de peso (Sagedal, 2017).
Existe evidencia irrefutable de que el aumento de peso materno durante el embarazo
influye en el peso al nacer. Martin y colegas (2009) estudiaron esto utilizando datos de
certificados de nacimiento para 2006. Alrededor del 60% de las mujeres aumentó 11.8
kg o más durante el embarazo, y el aumento de peso materno se correlacionó
positivamente con peso al nacer. Además, las mujeres con mayor riesgo —14%— en el
parto de un recién nacido con un peso <2 500 g fueron aquellas con aumento de peso de
<7.3 kg. Casi el 20% de los nacimientos de las mujeres con un aumento de peso tan bajo
fueron prematuros.
Desnutrición severa
Los estudios significativos de la nutrición en el embarazo humano son extremadamente
difíciles de diseñar porque la deficiencia dietética experimental no es ética. En los casos
en que se han inducido deficiencias nutricionales graves como consecuencia de un
desastre social, económico o político, a menudo se producen sucesos coincidentes
creando muchas variables, cuyos efectos no son susceptibles a cuantificación. Algunas
experiencias pasadas sugieren, sin embargo, que en mujeres sanas se requiere un estado
próximo a la inanición para establecer diferencias claras en los resultados del embarazo.
Durante el severo invierno europeo de 1944 a 1945, la privación nutricional de
intensidad conocida prevaleció en un área bien delimitada de los Países Bajos ocupada
por militares alemanes (Kyle, 2006). En el punto más bajo durante ese Invierno de
Hambruna Holandesa, las raciones alcanzaron 450 kcal/día, con bastante generalización
que desnutrición selectiva. Smith (1947) analizó los resultados de los embarazos que
estaban en progreso durante ese periodo de 6 meses de hambruna. El peso promedio
neonatal al nacer disminuyó alrededor de 250 g y se levantó nuevamente después de que
la comida estuvo disponible. Esto indica que el peso al nacer puede verse
significativamente afectado por la inanición durante el posterior embarazo. La tasa de
mortalidad perinatal, sin embargo, no se alteró. Por otra parte, la incidencia de
malformaciones fetales o la preeclampsia no aumentó de manera representativa. Entre
paréntesis, la pérdida de peso en mujeres obesas durante el embarazo también se asocia
con un mayor riesgo de recién nacidos con bajo peso al nacer (Cox Bauer, 2016).
Se ha obtenido evidencia de desarrollo cerebral alterado en algunos fetos de animales
cuyas madres habían sido sometidas a privación dietética intensa. El desarrollo
intelectual posterior fue estudiado por Stein y asociados (1972) en hombres jóvenes
adultos cuyas madres habían sido privadas de alimentos durante el embarazo en la ya
mencionada Hambruna Holandesa. El estudio completo fue posible porque todos los
hombres a los 19 años se sometieron a un examen obligatorio para el servicio militar. Se
concluyó que la privación dietética severa durante el embarazo no causó efectos
detectables en el rendimiento mental posterior.
Varios estudios, de las consecuencias a largo plazo para este grupo de niños nacidos de
mujeres desprovistas de nutrición, han sido realizados y revisados por Kyle y Pichard
(2006). La descendencia a mediados o finales del embarazo fue de más bajo peso, más
pequeños y delgados al nacer, y tuvieron una mayor incidencia de hipertensión
posterior, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, dislipidemia, disminución de la
tolerancia a la glucosa y enfermedad de la arteria coronaria. Privaciones tempranas en el
embarazo se asociaron con mayores tasas de obesidad en mujeres adultas, pero no en
hombres. La inanición temprana también estaba vinculada a tasas más altas de
anomalías del sistema nervioso central, esquizofrenia y trastornos de personalidad con
espectro de esquizofrenia.
Estas observaciones y otras han llevado al concepto de programación fetal por la cual la
morbilidad y la mortalidad de adultos se relacionan con la salud del feto. Conocida
ampliamente como la hipótesis de Barker, según lo promulgado por Barker y sus
colegas (1989).
Retención de peso después del embarazo
No todo el peso ganado durante el embarazo se pierde durante e inmediatamente
después del parto. Schauberger y colegas (1992) estudiaron el peso prenatal y posparto
en 795 mujeres. Su ganancia de peso
promedio fue de 12.9 kg. Como se muestra en
la figura 9-4, la mayor pérdida de peso
materna se produjo en el parto —
aproximadamente 5.4 kg— y en las siguientes
2 semanas —alrededor de 4 kg. Un adicional
de 2.5 kg se perdió entre 2 semanas y 6 meses
después del parto. Por tanto, el promedio del
peso retenido durante el embarazo fue de 1
kg. La ganancia de peso excesivo se
manifiesta por la acumulación de grasa y
puede retenerse parcialmente de esta manera a
largo plazo (Berggren, 2016; Widen, 2015). En general, cuanto más peso se gana
durante el embarazo, más se pierde posparto. Curiosamente, no hay relación entre el
BMI pregestacional o el aumento de peso prenatal y la retención de peso.
Ingestas dietéticas de referencia: cantidades recomendadas
Periódicamente, el Instituto de Medicina (2006, 2011)
publica las cantidades dietéticas recomendadas,
incluidas las de embarazadas o mujeres que lactan.
Ciertos suplementos prenatales de vitaminas y
minerales pueden llevar a ingestas muy superiores a las
asignaciones recomendadas. Por otra parte, el uso de
suplementos excesivos, que a menudo son
autorrecetados, ha llevado a la preocupación con
respecto a la toxicidad de los nutrientes durante el
embarazo. Aquellos con efectos potencialmente tóxicos
incluyen al hierro, al zinc, el selenio y las vitaminas A,
B6, C y D.
Calorías
Como se muestra en la figura 9-5, el embarazo requiere
unas 80 000 kcal, principalmente durante las últimas 20
semanas. Para cumplir con esta demanda, se
recomienda un aumento calórico de 100 a 300 kcal/día
durante el embarazo (Academia Americana de
Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos, 2017). Sin embargo, esta mayor ingesta no debe dividirse igualmente
durante el curso del embarazo. El Instituto de Medicina (2006) recomienda agregar 340
y 452 kcal/día a los requisitos estimados de energía a la no embarazada en el primero,
segundo, y tercer trimestre, respectivamente. La adición de 1 000 kcal/día o más resulta
en la acumulación de grasa (Jebeile, 2015).
Las calorías son necesarias para la energía. Cuando la ingesta calórica es inadecuada, la
proteína se metaboliza en lugar de almacenarse para su papel vital en el crecimiento y
desarrollo fetal. Los requisitos fisiológicos totales durante el embarazo no son
necesariamente la suma de los requisitos ordinarios no gestacionales más los específicos
del embarazo. Por ejemplo, la energía adicional requerida durante el embarazo puede
ser compensada total o parcialmente por reducción de la actividad física (Hytten, 1991).
MINERALES Y VITAMINAS EN EL PERIODO PRENATAL
ÁCIDO FOLICO

Los folatos, conjunto de compuestos con estructura y propiedades biológicas similares a

las del ácido fólico, intervienen en procesos fundamentales como es la síntesis proteica
y del ADN. Son nutrientes esenciales, que el hombre no puede sintetizar, y por tanto
tiene que incorporarlos a través de la dieta.

Las células son muy susceptibles al déficit de folatos en periodos de gran actividad
metabólica, como es el de la embriogénesis.
Hace décadas que se conoce la relación entre el déficit de ácido fólico y los DTN. Los
DTN son la anomalía congénita más frecuente tras las cardiopatías congénitas. Se
producen como consecuencia de un fallo en la fusión del tubo neural durante la
embriogénesis.

Mediante el análisis de estudios epidemiológicos se pudo asociar este defecto con dietas
pobres, sobre todo en ingesta de verduras y fruta fresca.

El ensayo clave fue el llevado a cabo en gestantes de alto riesgo con un hijo previo
afectado de DTN, que demostró que el suplemento con 5 mg de ácido fólico disminuía
la recurrencia del defecto en un 72%. Los niveles debían estar elevados durante el
período de la concepción y hasta 30 días posteriores, que es cuando finaliza el cierre del
tubo neural.

Después, otros trabajos demostraron el efecto protector de la suplementación con ácido

fólico con dosis de 0,4 mg, tanto en una población de alta prevalencia como en otra de
baja prevalencia. También se ha demostrado que la ingesta de ácido fólico disminuye la
tasa de labio leporino y las cardiopatías congénitas.
Otras publicaciones señalan un aumento en la tasa de embarazos múltiples y abortos
espontáneos.
En cuanto a los posibles riesgos de niveles elevados de ácido fólico estaría la
posibilidad de que se enmascare una anemia perniciosa, poco probable con las dosis
habituales de suplementación. El nivel de seguridad se establece en 1 mg/día. Además
se aconseja tomarlo junto con vitamina B12.

HIERRO

El hierro forma parte de la hemoglobina y por tanto participa en el transporte de

oxígeno.
A lo largo de la gestación la mayoría de las mujeres van a presentar cambios
hematológicos secundarios a la deficiencia de hierro. De hecho, la anemia ferropénica
es la deficiencia nutricional más frecuente entre las embarazadas. Se produce una
disminución de los niveles de hemoglobina y de hierro sérico, mientras que la capacidad
total de transporte de hierro aumenta.

Se considera anemia en el embarazo cuando la concentración de hemoglobina (Hb) es

menor de
11.0 g/dL durante el primer y tercer trimestre, o menor de 10.5 g/dL durante el segundo
trimestre. La ferritina sérica durante la gestación disminuye incluso en mujeres que
ingieren suplementos diarios de hierro, lo que pone en duda su utilidad como parámetro
de control pero, a pesar de ello, se acepta que una concentración de ferritina menor de
12 μg/L indica agotamiento de las reservas de hierro.
Se sabe que niveles de Hb menores de 9.5 g/dL antes o durante el segundo trimestre, o
inferiores a 11.0 g/dL cerca del término se asocian con bajo peso al nacer, prematuridad
y al aumento de la mortalidad perinatal, sobre todo cuando son inferiores a 8.5-9.5
g/dL.Además, el déficit de hierro perjudica el rendimiento cognitivo y el desarrollo
físico de los recién nacidos.

Los niveles de Hb elevados por encima de 13.5 g/L se han asociado a

hemoconcentración, hiperviscosidad sanguínea, con disminución de la perfusión
placentaria, preeclampsia, eclampsia y crecimiento intrauterino retardado (CIR).

En la mayoría de los estudios revisados, la suplementación de hierro, con o sin ácido

fólico, aumenta los niveles de Hb al término, aunque no se ha demostrado que esto se
traduzca en mejores resultados perinatales.

Balance entre beneficios y riesgos: Aunque se ha observado un beneficio clínico con la

administración de hierro oral como suplemento durante el embarazo para disminuir el
riesgo de anemia o el riesgo de recién nacidos con bajo peso, se ha observado una
relación de este tipo de intervención con el riesgo de sufrir problemas hipertensivos
durante el embarazo.
Finalmente se ha formulado una recomendación en contra de la
intervención considerando que los beneficios sobre la disminución del riesgo de sufrir
anemia al final del embarazo y el riesgo de dar a luz a fetos de bajo peso para su edad
gestacional, no superan los riesgos de sufrir problemas hipertensivos durante el
embarazo. La baja calidad de los estudios ha motivado la fuerza débil de dicha
recomendación.

YODO

El yodo es un nutriente esencial para el hombre porque es imprescindible para la síntesis

de las hormonas tiroideas, que juegan un papel fundamental en el metabolismo celular y
en el proceso de desarrollo y funcionamiento de todos los órganos, pero especialmente
del cerebro.

El cerebro humano se desarrolla durante la vida prenatal y la primera infancia, y un

déficit de yodo, sobre todo en la primera mitad del embarazo, puede repercutir de forma
irreversible en el desarrollo neurológico del niño.
Actualmente la mayoría del yodo se encuentra en los océanos, mientras que la superficie
terrestre es muy pobre en este compuesto. La mayoría de los alimentos naturales, salvo
los de origen marino (peces, moluscos, algas), son pobres en yodo y por eso lo habitual
es un estado deficitario en la población.

No se puede almacenar en el organismo por lo que debe ingerirse diariamente.

El déficit de yodo es responsable de un amplio espectro de enfermedades que se

engloban bajo el término de “trastornos por deficiencia de yodo” e incluyen el bocio
endémico, abortos de repetición, retraso en el crecimiento en niños y adolescentes,
retraso mental y cretinismo. La consecuencia más grave es la alteración en el desarrollo
cerebral y neurológico del feto, que ya es irreversible al nacimiento.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el déficit de yodo es la primera

causa, después de la inanición extrema, de retraso mental y parálisis cerebral evitable en
el mundo. Por eso, esta organización ha promovido la obligatoriedad de la yodación
universal de la sal. Esta medida se considera una de las más eficaces para la promoción
de la salud, junto a la lactancia materna.
A pesar de todo esto, en nuestro país, se calcula que entre el 30 y 50% de las
embarazadas no consume las dosis diarias de yodo recomendadas, con grandes
variaciones según las diferentes zonas geográficas.

En varios estudios se ha observado un beneficio clínico con la suplementación con yodo

durante el embarazo en cuanto a mejoras en el desarrollo psicológico y neurocognitivo
infantil.
Por otra parte, como efecto secundario derivado de la suplementación con yodo,
únicamente se ha recogido la existencia de disfunción tiroidea posparto, que no ha
demostrado diferencias significativas frente a grupos de estudios no suplementados en
los estudios incluidos. Sin embargo, estos resultados clínicos proceden de estudios
observacionales realizados en áreas con deficiencia moderada o leve, no en áreas
yodosuficientes.

El consumo excesivo de yodo se ha asociado a un mayor riesgo de tiroiditis autoinmune

o hipertiroidismo en la madre e hipotiroidismo neonatal. Pero la utilización de estos
suplementos no supone ningún riesgo porque las cantidades empleadas, aún sumando el
consumo habitual de sal yodada y pescado marino, son muy inferiores a las que podrían
causar problemas.

SUMPLEMENTOS VITAMINICOS

En determinadas zonas socialmente deprimidas, muchas gestantes siguen dietas

deficientes en nutrientes necesarios, lo que provoca anemia, hipertensión, y peores
resultados perinatales.
Además, incluso en embarazadas que ingieren una dieta bien equilibrada hay cantidades
insuficientes de ciertos elementos como ácido fólico, yodo, hierro, vitamina B12.

Como es difícil evaluar los efectos de todos y cada uno de estos micronutrientes, una
buena opción sería la administración de un preparado múltiple, que además resulta una
forma coste- efectiva de lograr varios beneficios.
En 1999, la UNICEF, la ONU y la OMS coincidieron en la composición de los
comprimidos de micronutrientes múltiples para las gestantes, que incluía una cantidad
diaria recomendada de vitamina A, vitamina B1, vitamina B2 , niacina, vitamina B6 ,
vitamina B12 , ácido fólico, vitamina C, vitamina D, vitamina E, cobre, selenio y yodo,
además de 30 mg de hierro y 15 mg de zinc.
Pero algunos autores han cuestionado la efectividad de estos suplementos múltiples
debido a las posibles interacciones entre los mismos.
Así pues podríamos sopesar las ventajas e inconvenientes:

Ventajas:
- Menor incidencia de defectos del tubo neural, retraso mental y anemias (nivel de
evidencia 1a)
- Menor morbilidad materna, tasa de abortos, partos pretérmino, CIR y bajo peso
- Menor incidencia de otras anomalías morfológicas: cardíacas, vasculares y urinarias

Inconvenientes:
- Posibilidad de sobredosificación. (dosis altas de vitamina A durante el embarazo tienen
efecto teratogénico. El exceso de vitamina E en los adultos altera la función de los
leucocitos, aumenta el sangrado e inhibe la síntesis de prostaglandinas y la agregación
plaquetaria).

- No es necesario suplementar todas las vitaminas y minerales.

- Existen interacciones entre ellos: zinc-cobre; hierro-zinc (Se sabe que las dosis altas de
hierro afectan la absorción de zinc. Las dosis altas de zinc reducen los niveles de hierro
y cobre. El calcio tiene efecto depresor sobre la absorción del hierro. La vitamina C es
un importante factor favorecedor para la absorción del hierro de la dieta, pero los
suplementos con vitamina C a largo plazo pueden deteriorar la absorción del cobre y
contrarrestar así el efecto positivo sobre la absorción del hierro.)

Como conclusión: Según las últimas revisiones, no hay evidencia de que sean mejores
los suplementos con micronutrientes múltiples en vez de suplementar con hierro y ácido
fólico solamente.

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

Los lípidos son elementos estructurales importantes de las membranas celulares,

cumplen funciones energéticas y de reserva metabólica, y forman parte de la estructura
básica de algunas hormonas y de las sales biliares. Además, algunos tienen la
característica de no poder ser sintetizados a partir de estructuras precursoras, lo que les
imprime el carácter de esenciales. Entre todos los lípidos, los ácidos grasos (AG) son
quizá los de mayor relevancia.
Los ácidos grasos esenciales (AGE) están representados en la dieta por los ácidos grasos
polinsaturados (AGPI): el ácido linoleico, precursor de la serie n-6 y el ácido
alfalinolénico, precursor de la serie n-3.
A partir de éstos AG esenciales se sintetizan AGPI de cadena larga (AGPI-CL), de gran
importancia en el desarrollo neonatal. El más abundante es el ácido araquidónico.
Los aceites de pescado son la fuente principal de AGPI-CL de la serie n-3.
La deficiencia en AG omega-6 provoca alteraciones cutáneas y en AG omega-3 en el
sistema nervioso.

Durante la gestación, la concentración de fosfolípidos plasmáticos aumenta en más de

un 50%, como consecuencia de la hiperlipidemia asociada al embarazo. Sin embargo,
los niveles de AGE y AGPI-CL en plasma materno disminuyen progresivamente.

Se ha relacionado el aumento en la ingesta de AGPICL omega-3 durante el embarazo

con:
- Menor probabilidad de parto pretérmino
- Mayor peso del recién nacido.
- Disminución del riesgo de desarrollar hipertensión
- Mayor desarrollo del sistema nervioso y de la función visual
- Optimización de las funciones posturales, motoras y sociales de los prematuros.
Automóviles y viajes aéreos
Se recomienda a las mujeres embarazadas que usen cinturones de seguridad de tres
puntos en forma apropiada, como protección en contra de los daños causados por
accidentes automovilísticos. La parte del cinturón que va en el regazo debe colocase
debajo del abdomen y sobre la parte superior de los muslos. La correa debe estar
cómodamente ajustada. El cinturón de los hombros también debe estar firmemente
colocado entre las mamas. Las bolsas de aire no deberían estar desactivadas para la
mujer embarazada. En general, el transporte aéreo en una aeronave debidamente
presurizada no tiene efecto nocivo en el embarazo, las mujeres embarazadas pueden
volar con seguridad hasta las 36 semanas de gestación. Se recomienda que las mujeres
embarazadas tengan en cuenta las mismas precauciones para viajar en avión que la
población general. Los cinturones de seguridad se usan mientras están sentadas. El
movimiento periódico de la extremidad inferior y al menos la deambulación horaria
ayuda a disminuir la amenaza del tromboembolismo. Los riesgos significativos con los
viajes, en especial los viajes internacionales, son la adquisición de enfermedades
infecciosas y desarrollo de complicaciones alejadas de los recursos de atención médica
adecuados.
Coito
En mujeres embarazadas sanas las relaciones sexuales usualmente no son perjudiciales.
Siempre que haya un aborto espontáneo, placenta previa o amenaza de trabajo de parto
prematuro, se evita el coito. Las relaciones sexuales específicamente al final del
embarazo no son dañinas. El coito oral-vaginal es peligroso en ocasiones. Se han
descrito embolias gaseosas fatales al final del embarazo como resultado de la entrada de
aire en la vagina durante el cunnilingus.
Cuidado dental
El examen de los dientes se incluye en la revisión prenatal y se recomienda una buena
higiene dental. De hecho, la enfermedad periodontal se ha relacionado con el trabajo de
parto prematuro. Las caries dentales no se agravan por el embarazo. Es importante
destacar que el embarazo no es una contraindicación para el tratamiento dental,
incluidas las radiografías dentales.
Inmunización
Existe preocupación y controversias con respecto a un vínculo causal entre la
exposición infantil al conservante timerosal en algunas vacunas y trastornos
neuropsicológicos han llevado a algunos padres a prohibir la vacuna. Sin embargo,
muchas vacunas pueden usarse en el embarazo. La frecuencia de la infección por tos
ferina ha aumentado. Los bebés pequeños corren un mayor riesgo de muerte de tos
ferina y dependen por completo de la inmunización pasiva de anticuerpos maternos
hasta que la serie de vacunas para bebés inicia a la edad de 2 meses. Por esta razón, se
recomienda la vacuna de un agente toxoide de tres tétanos, toxoide diftérico reducido y
tos ferina acelular (Tdap) y es segura para las mujeres embarazadas. Sin embargo, los
anticuerpos de la tos ferina maternos tienen una vida relativamente corta, y la
administración de Tdap antes del embarazo —o incluso en la primera mitad del
embarazo actual— no es probable que proporcione un alto nivel de protección de
anticuerpos neonatales. Por tanto, para maximizar esta transferencia pasiva de
anticuerpos al feto, una dosis de Tdap es ideal que se administre a las gestantes entre las
semanas 27 y 36 de embarazo. A todas las mujeres que estarán embarazadas durante la
temporada de gripe se les debe ofrecer la vacunación, independientemente de la edad
gestacional. Aquéllas con condiciones médicas subyacentes que aumentan el riesgo de
complicaciones de la influenza se les proporcionan la vacuna antes que la temporada de
gripe comience. Además de la protección materna contra la infección, la vacunación
prenatal materna, reduce la incidencia de influenza infantil en los primeros 6 meses de
vida del 63%. Mujeres que son susceptibles a la rubeola durante el embarazo deben
recibir la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubeola (MMR) posparto. Aunque
esta vacuna no se recomienda durante el embarazo, el síndrome de rubeola congénita
nunca ha resultado de su uso inadvertido.
Náuseas y acidez
Las náuseas y los vómitos son quejas comunes durante la primera mitad del embarazo.
Éstas varían en severidad y por lo regular comienzan entre el primer y el segundo
periodo menstrual omitido y continúa hasta las 14 a 16 semanas de gestación. Aunque
las náuseas y los vómitos tienden a empeorar por la mañana —por tanto, denominadas
erróneamente náuseas matutinas— ambos síntomas continúan con frecuencia durante
todo el día. En 80% de estas mujeres, las náuseas duraron todo el día. El tratamiento de
las náuseas y vómitos asociados con el embarazo rara vez proporciona alivio completo,
pero los síntomas pueden ser minimizados. Comer pequeñas comidas a intervalos
frecuentes es valioso. Los síntomas leves por lo general responden a la vitamina B6
administrada junto a la doxilamina, pero algunas mujeres requieren fenotiazina o
antieméticos bloqueadores del receptor H1. En algunos casos con hiperémesis gravídica,
los vómitos son tan graves que la deshidratación, los electrólitos y las alteraciones
ácido-base y la cetosis por inanición se convierten en problemas serios. La acidez
estomacal es otra queja común de las grávidas y es causada por el reflujo del contenido
gástrico en el esófago inferior. La mayor frecuencia de regurgitación durante el
embarazo resulta principalmente del desplazamiento hacia arriba y la compresión del
estómago por el útero, combinado con la relajación del esfínter esofágico inferior.
Evitar inclinarse o acostarse es preventivo. En la mayoría de las embarazadas, los
síntomas son leves y aliviados por un régimen de comidas más frecuentes pero
pequeñas. Los antiácidos pueden proporcionar un alivio considerable. Específicamente,
el hidróxido de aluminio, el trisilicato de magnesio o el hidróxido de magnesio se
administran solos o en combinación.
Pica y ptialismo
El anhelo de las mujeres embarazadas por alimentos extraños se denomina pica. En todo
el mundo su prevalencia se estima en un 30%. A veces, no alimentos como el hielo —
pagofagia, almidón —amilofagia, o arcilla —geofagia pueden predominar. Algunos
consideran que este deseo es desencadenado por la deficiencia severa de hierro. Aunque
tales antojos disminuyen, por lo general, después de la corrección de la deficiencia; no
todas las mujeres embarazadas con pica tienen deficiencia de hierro. De hecho, si los
“alimentos” extraños dominan la dieta, la deficiencia de hierro se agravará o se
desarrollará eventualmente. Las mujeres durante el embarazo se angustian en ocasiones
por profusa salivación —ptialismo. Aunque por lo regular no tiene explicación, el
ptialismo a veces parece seguir la estimulación de la glándula salival por la ingestión de
almidón.
Dolor de cabeza o dolor de espalda
Se estima que al menos 5% de los embarazos se complica con cefalea de nueva
aparición o de nuevo tipo. Los dolores de cabeza comunes son virtualmente universales.
El paracetamol es adecuado para la mayoría de estos. En casi 70% de mujeres grávidas
se reporta el dolor lumbar. Niveles menores siguen a una tensión excesiva o una flexión,
levantamiento o caminar significativos. Este puede reducirse al ponerse en cuclillas en
lugar de flexionarse cuando se vaya hacia abajo, usando una almohada de soporte para
la espalda al sentarse, y evitando los zapatos de tacón alto. Quejas de dolor de espalda
aumentan con el progreso de la gestación y son más frecuentes en mujeres obesas y
aquellas con antecedentes de dolor lumbar. En algunos casos, el dolor problemático
puede persistir durante años después del embarazo. El dolor de espalda severo no debe
atribuirse simplemente al embarazo hasta que se haya realizado un examen ortopédico
minucioso. El dolor severo tiene otras causas poco comunes que incluyen osteoporosis
relacionada con el embarazo, enfermedad discal, osteoartritis vertebral o artritis séptica.
Aunque la investigación clínica basada en evidencia dirigida al cuidado en el embarazo
es limitada, por lo general el dolor lumbar responde bien a analgésicos, calor y
descanso. El paracetamol puede ser utilizado crónicamente según sea necesario. Los
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos también pueden ser beneficiosos, pero
sólo se usan en cursos cortos para evitar los efectos al feto. Relajantes musculares, que
incluyen la ciclobenzaprina o el baclofeno, se pueden agregar cuando sea necesario.
Una vez que se mejora el dolor agudo, los ejercicios de estabilización y fortalecimiento
proporcionados por la terapia física ayudan a mejorar la estabilidad de la columna
vertebral y la cadera, que es esencial para el peso grande del embarazo. Para algunos, un
cinturón de soporte que estabiliza la articulación sacroilíaca podría ser útil.
Várices y hemorroides
Las várices venosas de la pierna tienen una predisposición congénita y se acumulan con
la edad avanzada. Se pueden agravar por factores que aumentan las presiones venosas
de las extremidades inferiores, como un útero en crecimiento. Las presiones venosas
femorales en la grávida supina aumentan de 8 mm Hg al inicio del embarazo a 24 mm
Hg a término. Por tanto, las varicosidades en las piernas suelen empeorar a medida que
avanza el embarazo, en especial con una posición prolongada. Los síntomas varían
desde imperfecciones estéticas y leves molestias al final del día hasta molestias severas
que requieren un descanso prolongado con la elevación de los pies. El tratamiento por lo
regular se limita al descanso periódico con elevación de las piernas, medias elásticas o
ambas. La corrección quirúrgica generalmente no se recomienda durante el embarazo,
aunque rara vez los síntomas pueden ser tan graves que la inyección, la ligadura, o
incluso la extracción de las venas, sea necesario. Las varicosidades vulvares con
frecuencia coexisten con las várices de la pierna, pero pueden aparecer sin otra
patología venosa. De manera extraordinaria, estas se vuelven grandes e incapacitantes.
Si ocurriese ruptura de grandes várices la pérdida de sangre podría ser severa. El
tratamiento es con pantimedias especialmente ajustadas que también minimizarán las
varicosidades de las extremidades. Con varicosidades vulvares particularmente
molestas, se puede usar una almohadilla de espuma de goma suspendida a través de la
vulva por un cinturón para ejercer presión sobre las venas dilatadas. Las hemorroides
son varicosidades en las venas rectales y pueden aparecer primero durante el embarazo
a medida que aumentan las presiones venosas pélvicas. Comúnmente, son recurrencias
de hemorroides encontradas con anterioridad. Hasta el 40% de las mujeres embarazadas
las desarrollan. El dolor y la hinchazón corrientemente se alivian con tópicos
anestésicos aplicados, baños tibios y agentes reblandecedores de las heces. Con la
trombosis de una hemorroide externa, el dolor puede ser considerable. Esto puede
aliviarse mediante incisión y eliminación del coágulo después de la inyección de un
anestésico local.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ministerio de Salud Pública: Control Prenatal. Guía de Práctica Clínica. Primera
Edición. Quito: Dirección Nacional de Normotización; 2015. Disponible en:
http://salud.gob.ec
2. Cunningham, G., Leveno, K., Bloom, S., Dashe, J., Hoffman, B., Casey, B., &
Spong, C. (2018). Williams OBSTETRICIA. México DF: McGrawHillEducation.