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ORIGINAL BREVE
Influencia del recuento de hematíes del líquido pleural
en la identificación errónea de los trasudados
José Manuel Porcela, Aureli Esquerdab, Montserrat Martínezc, Francisco Rodríguez-
Panaderod y Silvia Bielsaa,e
a
Servicio de Medicina Interna. bServicio de Análisis Clínicos. cUnidad de Bioestadística.
Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Institut de Recerca Biomèdica de Lleida. Lleida. dUnidad Médico-
Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen
del Rocío. Sevilla. España. eCentre for Respiratory Research. University College London.
Londres. Reino Unido.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Los criterios de Light clasi-
fican erróneamente una cuarta parte de trasuda-
dos como exudados. Hemos evaluado la influencia
de las concentraciones elevadas de hematíes so-
bre la lactatodeshidrogenasa (LDH) pleural y, con-
siguientemente, sobre la especificidad de los cri-
terios de Light.
PACIENTES Y MÉTODO: Se han revisado de forma re-
trospectiva 1.312 casos consecutivos de derrame
pleural, de los que, por criterios clínicos, 1.014
correspondían a exudados y 298 a trasudados. Se
analizó la relación entre la concentración pleural
de hematíes y LDH mediante una regresión lineal
simple, así como las características operativas de
los criterios de Light. Finalmente se generó una
fórmula correctora de LDH pleural según la con-
centración de hematíes.
RESULTADOS: Se evidenció una relación lineal entre
la concentración pleural de hematíes y de LDH (r
= 0,4; p < 0,001). La especificidad de los crite-
rios de Light fue del 81% en los pacientes cuya
cifra de hematíes en el líquido pleural era inferior
o igual que 10.000  106/l, y del 61% en aque-
llos con concentraciones superiores (p < 0,01).
La fórmula generada para corregir la LDH pleural
en función del número de hematíes permitió
identificar correctamente 24 de 64 (37%) falsos
exudados.
CONCLUSIONES: Unas concentraciones elevadas de
hematíes en el líquido pleural pueden condicio-
nar, mediante su influencia sobre la LDH, la clasi-
ficación errónea de un trasudado como exudado
cuando se aplican los criterios de Light.
Palabras clave: Derrame pleural. Trasudado.
Exudado. Líquido pleural. Hematíes.
Lactatodeshidrogenasa.
Influence of pleural fluid red blood cell count
on the misidentification of transudates
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Light’s criteria misclas-
sify a quarter of transudates as exudates. We as-
sessed the influence of red blood cell counts on
pleural lactate dehydrogenase (LDH) levels and,
thereby, on the specificity of Light’s criteria.
PATIENTS AND METHOD: We retrospectively reviewed
1,312 consecutive patients with pleural effusion,
of whom 1,014 were exudates and 298 transuda-
tes according to clinical criteria. The relationship
between pleural erythrocytes and LDH using sim-
ple linear regression analysis, as well as the opera-
ting characteristics of Light’s criteria, were asses-
sed. Finally, a formula to correct pleural LDH
levels, according to the erythrocyte count, was ge-
nerated.
RESULTS: There was a linear relationship between
the pleural erythrocyte count and LDH levels (r =
0.44; p < 0.001). Light’s criteria yielded 81%
specificity in patients with pleural erythrocyte
counts 10.000  106/l, as compared to 61% in
a group with a higher erythrocyte counts (p <
0.01). The application of the LDH formula enabled
the correct reclassification of 24 of 64 (37%) false
exudates.
CONCLUSIONS: A high pleural erythrocyte count, th-
rough its influence on the LDH levels, may lead to
a transudate being misclassified as an exudate af-
ter applying Light’s criteria.
Key words: Pleural effusion. Transudate. Exudate.
Pleural fluid. Erythrocytes. Lactate dehydrogenase.
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La distinción entre trasudado y exudado
pleural se realiza comúnmente a través
de la medición de las concentraciones de
proteínas y lactatodeshidrogenasa (LDH)
en el líquido pleural y el suero (criterios
de Light)1. Numerosas publicaciones han
demostrado la elevada eficacia diagnósti-
ca de estos criterios, con una sensibili-
dad cercana al 100% para identificar
exudados2. Sin embargo, aceptar los cri-
terios de Light como método estándar no
exime de conocer y, si es posible, solven-
tar su principal punto débil: la clasifica-
ción incorrecta de aproximadamente un
20-25% de trasudados como exudados2.
La bibliografía médica señala como cau-
sa fundamental de este fenómeno el
efecto que sobre las concentraciones de
proteínas y LDH pleurales tiene el trata-
miento diurético en personas con insufi-
ciencia cardíaca3.
En este estudio señalamos un segundo
factor que potencialmente influye en la
clasificación errónea de un trasudado
pleural, como es la variación de las con-
centraciones pleurales de LDH, causada
por un número elevado de hematíes en el
líquido pleural. Asimismo, elaboramos
una fórmula matemática para corregir
este factor de confusión.
Pacientes y método
Se han analizado retrospectivamente las característi-
cas demográficas, el diagnóstico final y la bioquímica
sanguínea y del líquido pleural de 1.879 pacientes
consecutivos con derrame pleural a quienes se reali-
zó una toracocentesis en nuestro hospital entre enero
de 1993 y julio de 2007. Se excluyeron 567 casos
con datos bioquímicos del suero o líquido pleural in-
completos.
La clasificación de un derrame pleural como trasuda-
do o exudado se basó en criterios clínicos. En parti-
cular, un trasudado requería la exclusión de cual-
quier enfermedad asociada a un exudado durante al
menos 3 meses de seguimiento del paciente. Por
otro lado, los criterios de Light clasifican un derrame
pleural como exudado si se cumple alguna de las si-
guientes condiciones: a) cociente entre proteínas del
Correspondencia: Dr. J.M. Porcel.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova.
Avda. Alcalde Rovira Roure, 80. 25198 Lleida. España.
Correo electrónico: jporcelp@yahoo.es
Recibido el 29-11-2007; aceptado para su publicación el 25-3-2008.
233.364
líquido pleural y del suero mayor del 0,5; b) cociente
entre LDH del líquido pleural y del suero superior al
0,6, y c) LDH del líquido pleural por encima del 67%
del límite superior de la normalidad de esta enzima
en el suero1,4,5 (> 312 U/l en nuestro hospital). Se uti-
lizaron los criterios comúnmente aceptados para
diagnosticar las causas específicas de derrame pleu-
ral4,5. Todas las determinaciones bioquímicas del lí-
quido pleural se realizaron por métodos estandariza-
dos en un autoanalizador Hitachi (modelos 717 y
917), y el recuento de hematíes se efectuó manual-
mente en una cámara de Thoma. El estudio fue apro-
bado por el Comité Ético de nuestro hospital.
Análisis estadístico
Una curva de eficacia diagnóstica, generada con los
pacientes que tenían un derrame pleural de etiología
trasudativa, determinó el mejor punto de corte de la
concentración de hematíes del líquido pleural que
discriminaba entre trasudados bien y mal clasificados
por el criterio de LDH pleural. Se calcularon las ca-
racterísticas operativas de los criterios de Light en
función de dicho punto de corte, y la comparación de
porcentajes se realizó mediante el método exacto
de la distribución binomial. El coeficiente de correla-
ción de Spearman estimó la relación entre la concen-
tración de hematíes y de LDH pleurales en el grupo
de trasudados. Un análisis de regresión lineal simple
sirvió para predecir el valor de LDH pleural (variable
de respuesta) en función de las concentraciones de
hematíes del líquido pleural (variable explicativa) en
el grupo de trasudados mal clasificados. La pendien-
te del modelo de regresión lineal (cantidad de cam-
bio en la variable de respuesta por cada unidad de
cambio en la variable explicativa) permitió desarrollar
una fórmula correctora de la LDH pleural para estos
pacientes, según esta fórmula:
LDH corregida = LDH medida –
– (pendiente  ln [hematíes líquido pleural  106/l])
donde ln representa el logaritmo neperiano. La nece-
sidad de una transformación logarítmica de la varia-
ble «concentración de hematíes del líquido pleural»
se debió a la heterocedasticidad en la relación de los
residuos obtenidos del modelo de regresión lineal.
La significación estadística se estableció con un valor
de p igual o inferior al 0,05. Los resultados se anali-
zaron con el paquete estadístico SPSS, versión 14.0
(Chicago, IL, EE.UU.).
Resultados
De los 1.312 pacientes incluidos final-
mente en el estudio, 768 (59%) eran va-
rones y 544 (41%) mujeres, y su edad
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PORCEL JM ET AL. INFLUENCIA DEL RECUENTO DE HEMATÍES DEL LÍQUIDO PLEURAL EN LA IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE LOS TRASUDADOS
media (desviación estándar) era de 63
(19) años. El diagnóstico final fue de de-
rrame pleural exudado en 1.014 casos
(77%) y trasudado en los 298 restantes
(23%). Las causas más comunes de tra-
sudado fueron la insuficiencia cardíaca
(n = 228; 76%) y el hidrotórax hepático
(n = 41; 14%), mientras que el cáncer (n
= 385; 38%), la neumonía (n = 218;
21%) y la tuberculosis (n = 131; 13%)
produjeron la mayoría de exudados.
Los criterios de Light tuvieron una sensi-
bilidad del 97% (intervalo de confianza
[IC] del 95%, 96-98%) y una especifici-
dad del 78% (IC del 95%, 73-83%) para
identificar exudados. De este modo, 64
casos (22%) se clasificaron erróneamen-
te como exudados mediante dichos crite-
rios (debido a cociente entre LDH en lí-
quido pleural/suero > 0,6; LDH > 312
U/l, y cociente entre proteínas líquido
pleural/suero > 0,5 en 43, 19 y 36 casos,
respectivamente).
En el grupo de trasudados la concentra-
ción mediana (intervalo intercuartílico) de
hematíes en el líquido pleural fue 1.460
 106/l (5.450  1012/l) y en el de exu-
dados 3.820  1012/l (18,910  1012/l)
(p < 0,01). La curva de eficacia diagnós-
tica (fig. 1) seleccionó una cifra de hema-
tíes en el líquido pleural de 10.000
 106/l como óptima para discriminar
entre trasudados correcta e incorrecta-
mente clasificados por el criterio de Light
referente a la LDH del líquido pleural
(área bajo la curva = 0,80; IC del 95%,
0,70-0,88). En 46 derrames pleurales
trasudativos (15%) el recuento de hema-
tíes en el líquido pleural era superior a
10.000  106/l. Como se observa en la
tabla 1, la especificidad de la tríada de
Light para identificar exudados disminuyó
significativamente en los derrames pleu-
rales hemáticos (20%; p < 0,01), a ex-
pensas de los 2 criterios que contienen el
valor de LDH pleural.
Se encontró una correlación significativa
entre las concentraciones pleurales de
hematíes y de LDH (r = 0,44; p < 0,001)
en los pacientes con derrame pleural tra-
sudativo. La pendiente de la relación en-
tre la concentración de hematíes y de
LDH pleurales en el modelo de regresión
lineal simple fue de 23,5. Por ello, para
corregir el efecto de los hematíes sobre la
LDH pleural se generó la siguiente fórmu-
la, aplicable a los pacientes con un trasu-
dado mal clasificado por los criterios de
Light:
LDH corregida = LDH observada –
– (23,5  ln [hematíes  106/l]).
El número de casos clasificados errónea-
mente como exudados por los criterios
de Light descendió de 64 (22%) a 40
(14%) cuando se aplicó dicha fórmula.
De estos 40 pacientes, en 36 (90%) el
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1,0
0,8
Sensibilidad
0,6
0,4
0,2
Fig. 1. Curva de eficacia
diagnóstica para identificar la
concentración pleural de he-
matíes que identifica trasu- 0,0
dados falsamente clasifica- 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
dos como exudados por el
criterio de la lactatodeshidro- 1-Especificidad
genasa pleural.
derrame pleural se identificó como exu- isoenzimas de LDH de 12 líquidos pleu-
dado mediante el cociente entre proteí- rales que contenían más de 100.000 
nas del líquido pleural/suero. 106 hematíes/l. Sólo 5 de ellos tenían un
Cuando se aplicaron los criterios de Light porcentaje mayor de LDH1 (isoenzima
corrigiendo los valores de LDH en fun- predominante en el hematíe) en líquido
ción de la cifra de hematíes pleurales se- pleural que en suero, y en sólo un caso
gún la fórmula propuesta, la sensibilidad dicha diferencia fue superior al 5%. No
de aquéllos descendió (92%; IC del 95%, obstante, en ninguno de los líquidos
90-94%) y la especificidad se incrementó pleurales estudiados se constataron sig-
(86%; IC del 95%, 82-90%) de forma nos macroscópicos de hemólisis. Por
significativa (p  0,01 para ambas). ello, las conclusiones de los autores, que
señalan que la presencia de sangre en el
líquido pleural no influiría significativa-
Discusión
mente sobre la medición de LDH, deben
Este estudio demuestra que la contami- interpretarse con reserva. De hecho, un
nación hemática del líquido pleural pue- par de estudios piloto establecen que la
de incrementar las concentraciones de contaminación del líquido pleural con
LDH pleural, de modo que un trasudado sangre incrementa las concentraciones
cumpla criterios de Light para exudado. de LDH pleural8,9. Ugurman et al8 añadie-
Dado que los hematíes contienen una ron sangre del propio paciente en con-
gran cantidad de LDH, la hemólisis po- centraciones crecientes (del 2 al 20% del
dría justificar el aumento de los valores volumen total) a tubos que contenían lí-
de LDH pleural en algunos casos6. Sin quido pleural. De 31 derrames pleurales
embargo, Light y Ball7 analizaron las clasificados inicialmente como trasuda-
TABLA 1
Eficacia diagnóstica de diferentes parámetros para identificar exudados pleurales,
según la concentración de hematíes del líquido pleural
Sensibilidad Especificidad
N.º de pacientes
(IC del 95%) (IC del 95%)
Proteínas LP/suero > 0,5
Hematíes 10.000  106/l 937 (71%) 86% (84-89%)* 89% (85-93%)*
Hematíes > 10.000  106/l 375 (29%) 87% (84-91%)* 78% (66-90%)*
LDH LP/suero > 0,6
Hematíes 10.000  106/l 937 (71%) 88% (86-91%)* 88% (85-92%)*
Hematíes > 10.000  106/l 375 (29%) 94% (91-96%)* 69% (56-83%)*
LDH LP > 312 U/l
Hematíes 10.000  106/l 937 (71%) 73% (70-76%)* 95% (93-98%)*
Hematíes > 10.000  106/l 375 (29%) 85% (82-89%)* 83% (72-94%)*
Criterios de Light
Hematíes 10.000  106/l 937 (71%) 96% (95-98%)* 81% (76-86%)*
Hematíes > 10.000  106/l 375 (29%) 98% (96-99%)* 61% (47-75%)*
IC: intervalo de confianza; LDH: lactatodeshidrogenasa; LP: líquido pleural.
*p 0,01.
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PORCEL JM ET AL. INFLUENCIA DEL RECUENTO DE HEMATÍES DEL LÍQUIDO PLEURAL EN LA IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE LOS TRASUDADOS
dos por los criterios de Light, 4 (13%) se
transformaron en exudados cuando el
tubo examinado contenía un 20% de
sangre. En nuestra investigación, el 39%
de los trasudados hemáticos se clasifica-
ron erróneamente como exudados, frente
a sólo un 19% de los no hemáticos.
En un segundo estudio se identificaron
12 pacientes cuyo derrame pleural exu-
dativo sólo podía explicarse por una insu-
ficiencia cardíaca9. En 4 (33%) de ellos
la contaminación del líquido pleural con
hematíes elevó lo suficientemente la LDH
pleural para que el derrame pleural cum-
pliera los criterios propios de un exuda-
do. Se propuso corregir la LDH pleural
sustrayendo 1,2 U/l de dicha enzima por
cada 1.000 hematíes  106/l del líquido
pleural o, lo que es lo mismo, aplicar la
siguiente fórmula:
LDH corregida = LDH medida –
– 0,0012  hematíes ( 106/l),
que incluyó también el valor de la pen-
diente del modelo de regresión lineal9. La
fórmula diseñada en nuestro estudio con-
siguió identificar correctamente más de
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una tercera parte de trasudados previa-
mente mal clasificados.
Nuestro estudio tiene limitaciones. Es ne-
cesario validar la utilidad del método de
corrección de la LDH pleural con un dise-
ño prospectivo. Además, la aplicabilidad
clínica de la fórmula puede verse reducida
por la necesidad de calcular logaritmos.
Por último, la fórmula correctora de la
LDH tiene como finalidad mejorar la espe-
cificidad de los criterios de Light y, por lo
tanto, sólo se debería emplear en los ca-
sos en que se sospeche clínicamente un
«falso exudado». Lo contrario, es decir, la
corrección de la LDH en todo derrame
pleural disminuye la sensibilidad de los
criterios de Light en un 5%.
La presencia de un derrame pleural he-
mático (> 10.000  106 hematíes/l) re-
duce significativamente la especificidad
de los criterios de Light por un efecto in-
directo sobre la LDH pleural. Esta cir-
cunstancia deberá tenerse en cuenta,
junto con el consumo de diuréticos,
cuando el juicio clínico y el resultado de
la aplicación de los criterios estándar
sean discordantes en la clasificación ini-
cial de un derrame pleural.
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