HABITUS EXTERIOR

NOMBRE: ADL.
GÉNERO: EDAD: OCUPACIÓN:
F 54 AÑOS AMADE CASA.

RELIGIÓN: ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD:

CATOLICA. CASADA. SECUNDARIA
DIAGNÓSTICO MÉDICO: HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES MELLITUS TIPO 2, PIE DIABETICO CON ULCERA EN MIEBRO PELVICO
IZQUIERDO EN LA PARTE ANTERIOR DEL PIE.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DEFINICIÓN: ESTADO EN EL QUE EL INDIVIDUO PRESENTA ALTERACIONES DE LA E`PIDERMIS, DE LA DERMIS O DE AMBAS.
DOMINIO : 11 SEGURIDAD / PROTECCION CLASE : 2 LESION FISICA.

RESULTADOS DE ENFERMERÍA
NECESIDAD ALTERADA RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACIÓN DIANA
1102 CURACION DE LA HERIDA DEL RESULTADO
POR PRIMERA INFECCION. 1 2 3 4 5
GRAVE SUSTANCIAL. MODERADO LEVE NINGUNO
MOVIMIENTO Y POSTURA. DOMINIO CLASE: 110202 SUPURACION MANTENER ( 2 )
SALUD TISULAR PURULENTA. 1 2 3 4 5 AUMENTAR ( 3 )
ETIQUETA DIAGNÓSTICA
FISIOLOGICA EVALUACION ( 5 )
0046 DETERIODO DE LA INTEGRIDAD 110214 FORMACION MANTENER ( 3 )
CUTANEA. DE CICATRIZ 1 2 3 4 5 AUMENTAR( 4)
FACTORES RELACIONADOS EVALUACION ( 7)
R/C HIPERTERMIA, INMOVILIZACION 110204 SECRECION 1 2 3 4 5 MANTENER ( 2 )
FISICA, DIABETICO, PRESENCIA DE SANGUINOLENTA AUMENTAR ( 5 )
HUMEDAD. DE LA HERIDAD EVALUACION ( 7 )
184204 SIGNOS Y MANTENER (2 )
SINTOMAS DE LA AUMENTAR (5 )
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
INFECCION. EVALUACION ( 7 )
M/P DESTRUCCION DE LAS CAPAS DE
LA PIEL, SANGRADO, AUMENTO DE LA
MANTENER ( )
TEMPERATURA Y TARDIO EN LA
AUMENTAR ( )
CICATRIZACION.
EVALUACION ( )
ALUMNO: SANCHEZ DIAZ CARLOS ENRIQUE.

PROFESORA: JESSICA NAVA.

GRUPO: 07-AA

HOSPITAL DE ESPECIALIDAD NAVAL.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

CAMPO: 2 CLASE: L
FISIOLOGICO COMPLEJO
ACTIVIDADES FUNDAMENTACION
366007 ANOTAR LAS CARACTERISTICAS DE LA HERIDA. DESDE EL PUNTO DE VISTA LOCAL DEBEMOS VALORAR UNA HERIDA SU:
 Ubicación anatómica de la herida, ya sea que abarque
ambos miembros inferiores pélvicos o solo uno, y en la zona
posterior, anterior o inferior del pie.
 Aspecto de la herida: color ( eritematoso, granulatorio,
esfacelado, necrótico), diámetro, compromiso del tejido.
 Presencia de tejido granulatorio, esfacelado y/o necrótico.
 Presencia de exudado: cantidad y calidad.
 Presencia de edema.
 Dolor. 
366014 COMPARAR Y REGISTRAR REGULARMENTE CUALQUIER CAMBIO
PRODUCIDO DE LA HERIDA.
366015 DESPEGAR LOS APOSITOS Y LIMPIAR LOS RESTOS DE LAS
HERIDAS.
366008 APLICAR UNGÜENTO ADECUADO A LA PIEL / LESION, SI
PROCEDE.
TENEMOS QUE TOMAR ENCUENTA COMO HA EVOLUCIONADO LA HERIDA
DURANTE LAS CURACIONES EN DONDE OBSERVAMOS:
 Compromiso del tejido:
 Sin pérdida de epidermis
 Pérdida parcial de epidermis y/o dermis. 
 Pérdida tejido subcutáneo hasta fascia.
 Pérdida total de la piel con exposición de estructura interna
 Coloración:
 Color o aspecto que presenta la herida que puede ser;
eritematoso, granulatorio,, esfacelado y  necrótico
 Características del tejido ( necrótico o esfacelo).
 Diámetro:
Expresada en cm, de ancho puede ser 0-1 cm, >1-3 cm, >3-6 cm,
>6 cm.
 Características de la piel ( sana, eritematoso, descamativa,
macerada).
HACER LA CURACION DE LA HERIDA:
 Tiene como objetivo facilitar el retiro de vendajes, remover
el exudado, el tejido necrótico y remover la flora bacteriana.
 La limpieza se realiza a través del arrastre mecánico, producido por
jabón y agua estéril. Esto permite favorecer la cicatrización porque
no produce vasoconstricción y como consecuencia, muerte celular.
DEBEMOS VALORAR DESPUES DEL LAVADO QUE TIPO DE TOPICO DEBE
APLICARSE PARA QUE LA HERIDA LLEVE ACABO LA GRANULACION
ADECUADA ES POR ESO:
 Que un ungüento, crema o pomada contiene sustancias que
desprenden el tejido muerto.
 Y que a la vez tienen como objetivo remover el tejido desvitalizado
o necrótico y mantener el ambiente húmedo.

366009 APLICAR VENDAJE OCLUSIVO, SI PROCEDE.
366016 ENSEÑAR AL PACIENTE O MIEMBRO DE LA FAMILIA REALIZAR LA
CURA DE LA HERIDA.
EL VENDAJE ES LA ÚLTIMA ETAPA DE LA CURACIÓN:
 El vendaje puede depender la evolución de la herida y la
inmovilización debe ser adecuada de acuerdo a la localización de la
lesión. 
 Los vendajes a aplicar cumplen varios objetivos en el caso de las
heridas.
 Protección.
 Inmovilización. 
 Fijación de apósitos, evitando desplazamientos. 
 Inicio de semi-compresión. 
 Mantención de temperatura corporal. 
 Mantención de posiciones fisiológicas. 
DBEMOS DARLE UNA BREVE EXPLICACION DE COMO DEBE HACER SU
PROPIA LIMPIEZA A SU HERIDAD:
Para ello debemos explicarle por qué es importante hacer todo este
procedimiento de curación.
Explicar pasó por paso, ya que queremos que el mismo mantenga la herida
limpia, tibia y húmeda, esto se lograra si el paciente mantiene una limpieza
de la herida buena, que su apósito este limpio, que sea cuidadoso y que su
alimentación sea buena.
 EVALUACIÒN.

 Durante la atención de nuestro paciente proporcionamos instrucciones sobre cómo llevar a cabo el
cuidado personal y cómo reconocer y notificar signos y síntomas de infección: fiebre, cambios en las
condiciones locales de la herida o hiperglucemia.

 Logramos la determinación de la causa y prevención de la ulceración para reducir las probabilidades de

que haya infección.

 Dimos a entender de cómo deben prevenir las úlceras en la parte lateral del pie y como debe protegerse
el talón en periodos de reposo en cama lo que el paciente a comprendido ya que no se ha observado otra
creación de ulcera.

 Al ver cuidado poco la herida por medio de lavados, aplicación de ungüentos, pomadas o cremas, al igual
que darle un vendaje seguro e higiénico con la finalidad de evitad mayo proliferación de bacterias, el
paciente debe incluirse en un programa integral de cuidado del pie con un seguimiento a largo plazo