Cu

estionario Nórdico
INSTRUCTIVO: Con la aplicación de la presente encuesta se busca detectar y
analizar los síntomas musculo esqueléticos, con el fin de estimar el nivel de
riesgos de manera proactiva e implementar acciones preventivas y correctivas
para mejorar las condiciones de trabajo y evitar enfermedades laborales.
NOMBRE DE LA EMPRESA: _____________________________________________
IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR
NOMRE Y APELLIDOS: _____________________________________________________
NUMERO DE IDENTIFICACION: ______________________________________________
CARGO: _________________________________________________________________
SECCION O DEPARTAMENTO: ______________________________________________
FECHA DE REALIZACION DE LA ENCUESTA: ___________________________________

MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA CORRECTA

1. ¿HA PRESENTADO MOLESTIAS EN…?
a) Cuello SI __ NO__

b) Hombro SI __ NO__
Izdo. __ Dcho. __

c) Dorsal o Lumbar SI __ NO__

d) Codo o Antebrazo SI __ NO__

Izdo. __ Dcho. __ Ambos __

e) Muñeca o Mano SI __ NO__

Izdo. __ Dcho. __ Ambos __

2. ¿DESDE HACE CUANTO TIEMPO PRESENTA MOLESTIAS?

Cuello: _____________________________________________________________
Hombro: ____________________________________________________________
Dorsal o Lumbar: _____________________________________________________
Codo o Antebrazo: ___________________________________________________
Muñeca o Mano: _____________________________________________________

3: ¿HA NECESITADO CAMBIAR DE PUESTO DE TRABAJO?

SI __ NO __
4. ¿HA PRESENTADO MOLESTIAS EN LOS ULTIMOS 12 MESES?
SI __ NO __

5. ¿CUANTO TIEMPO HA TENIDO MOLESTIAS EN LOS ULTIMOS 12 MESES?

Cuello: 1-7 días ___ 8-30dias___
Más de 30 días, no seguidos___ Siempre ___

Hombro: 1-7 días ___ 8-30dias ___

Más de 30 días, no seguidos___ Siempre ___

Dorsal o Lumbar: 1-7 días ___ 8-30dias ___

Más de 30 días, no seguidos___ Siempre ___

Codo o Antebrazo: 1-7 días ___ 8-30dias ___

Más de 30 días, no seguidos___ Siempre ___

Muñeca o Mano 1-7 días ___ 8-30dias ___

Más de 30 días, no seguidos___ Siempre ___

6. ¿CUANTO DURA CADA EPISODIO?

Cuello: Menos de 1hora __ 1 a 24horas __ 1 a 7 días __
1 a 4 semanas __ Más de 1 mes __

Hombro: Menos de 1hora __ 1 a 24horas __ 1 a 7 días __

1 a 4 semanas __ Más de 1 mes __

Dorsal o Lumbar: Menos de 1hora __ 1 a 24horas __ 1 a 7 días __

1 a 4 semanas __ Más de 1 mes __

Codo o Antebrazo: Menos de 1hora __ 1 a 24horas __ 1 a 7 días __

 1 a 4 semanas __ Más de 1 mes __

Muñeca o Mano Menos de 1hora __ 1 a 24horas __ 1 a 7 días __

1 a 4 semanas __ Más de 1 mes __

7. ¿POR CUANTO TIEMPO ESTASS MOLESTIAS LE HAN IMPEDIDO HACER SU TRAAJO EN LOS
ULTIMOS 12 MESES?
Cuello: 0 días __ 1 a 7 días __
1 a 4 semanas __ Más de 1 mes __

Hombro: 0 días __ 1 a 7 días __

1 a 4 semanas __ Más de 1 mes __

Dorsal o Lumbar: 0 días __ 1 a 7 dias __

1 a 4 semanas __ Más de 1 mes __

Codo o Antebrazo: 0 días __ 1 a 7 días __

1 a 4 semanas __ Más de 1 mes __

Muñeca o Mano 0 días __ 1 a 7 días __

1 a 4 semanas __ Más de 1 mes __

8. ¿HA RECIBIDO TRATAMIENTO POR ESTAS MOLESTIAS EN LOS ULTIMOS 12 MESES?

Cuello SI __ NO __
Hombro SI __ NO __
Dorsal o Lumbar SI __ NO __
Codo o Antebrazo SI __ NO __
Muñeca o Mano SI __ NO __

9. ¿HA TENIDO MOLESTIAS EN LOS ULTIMOS 7 DIAS?

Cuello SI __ NO __
Hombro SI __ NO __
Dorsal o Lumbar SI __ NO __
Codo o Antebrazo SI __ NO __
Muñeca o Mano SI __ NO __