Tratamiento psicolégico en un caso 9.1. ASPECTOS CLINICOS Y EPIDEMIOLOGICOS DE LA DEPRESION Tanto el estado de énimo deprimido como lo que se entiende por depresi6n son extraordinariamente comunes. De las revisiones efectuadas sobre estu- dios epidemiolégicos en poblaci6n general se con- cluye que, en términos de prevalencia de seis o 12 meses, aproximadamente un 6,5 por 100 de la po- Dlacién presenta un trastorno depresivo mayor y un 3,3 por 100 presenta un cuadro de distimia. Las ci- fras de prevalencia vital estén en torno aun 16y un 3,6 por 100, respectivamente (Bland, 1997; Vae- quez et al., en prensa; Wittchen et al., 1994). Otro dato de interés en la clinica es que la duracién de 10s episodios es de unos cuatro-cinco meses (aunque en un 10-20 por {00 de los pacientes la duracién es de més de dos afios), lo que sugiere la necesidad de emplear medidas de seguimiento continuadas. ‘Quizds es menos conocido que, teniendo en cuen- ta su duraci6n, sus efectos psicosociales, su morta- lad y 1a amplia extensién del problema, la depre- sin es el problema mental més incapacitante y con mayores costes econémicos y de sufrimiento per- sonal asociados. La Organizacién Mundial de la Salud ha estimado que en la actualidad es el cuarto problema sanitario del mundo y en el aflo 2020 ocu- pard, tras las cardiopatias isquémicas, e} segundo lugar de este escalafén de prioridades (OMS, 2001). ‘Una parte sustancial del problema es que la de- presiGn es wn trastorno ms recurrente y con mayo- res recaidas de lo que se crefa. En su conjunto, un © Ediciones Pirimide de depresién mayor CARMELO VAZQUEZ, MARTA NIETO LAURA HERNANGOMEZ GONZALO HERVAS 75 por 100 de los pacientes tendrdn al menos un segundo episodio en el curso de sus vidas (Kessler et al., 1997). Ademis, el problema no es sélo esta- distico 0 epidemiolégico: en cada recafda o en cada aparici6n de un nuevo episodio (recurrencia) el pro- blema agrava progresiva y acumulativamente ef funcionamiento psicosocial y se derivan mayores necesidades asistenciales (por ejemplo, se incremen- ta el mimero de consultas médicas y el consumo de férmacos y psicoférmacos). Por otto lado, el elf{ai- co ha de saber también que cuanto més precoz sea la aparicién del episodio, es mas probable la apari- cién de recurrencias y no hay que olvidar que la edad de aparicin de las depresiones se esta ade- lantando cada vez. més en cada cohorte generacio- nal (Klerman y Weissman, 1989), No obstante, las recaidas y recurrencias no son aleatorias. Hay factores de vulnerabilidad demos- trados y conviene que el clinico esté alerta sobre su presencia pues puede dificultar el manejo del caso y, de cualquier modo, avisar sobre futuras complicaciones (tabla 9.1). 9.1.1. Manejo clinico Una de las dificultades del manejo clinico de 1a Gepresign es que, aunque la mayoria de los mode- los indican que la desesperanza y la sensacién de incontrolabilidad o de falta de poder (Gilbert, 1992) son elementos comunes a la mayoria de las depresiones, las causas anteriores pueden ser muy variadas (conflictos de relacién, pérdidas interper- sonales, pérdidas relacionadas con el logro y el202 / Terapia psicoldgica TABLA 9.1 Factores que incrementan la probabilidad de fa recurrencia y/o recaidas en la depresion (basado en Vézquez y Sanz, 1995) Historia previa de episodios depresives. Historia previa de episodios manfacos © hipo- manfacas. Mayor miimera de episodios previos. Mayor gravecad del episodio inicial. Mala respuesta inicial al tratamiento agudo, Mis sintomas residuales at acabar el tratamiento, Mayor edat actual Pocas semanas 0 meses transcurridos desde el tihimo episodio. 9. Prexencia de estresores y dificultades psicoso- ciales. 10. Consumo de alcohol y/o drogas. LI, Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas. wages estatus, estresores y/o dificultades sostenidas, ete.). De ahi que la intervencidn clinica sea, en nuestra opini6n, habitualmente més compleja y algo me- nos sistematizable (no en procedimientos pero sf en contenidos concretos} que en otros problemas psicolégicos. ‘Un elemento importante a tener en cuenta es que la comorbilidad de la depresién es muy cleva- da con otros trastornos y viceversa (Vazquez y Sanz, 1995). Problemas de ansiedad (especialmente estrés postraumitico, obsesiones y ansiedad gene- ralizada), consumo de alcohol y drogas, trastor- nos del sueiio, trastornos sexuales y trastornos so- matoformes son tipicos problemas, entre otros, que hay que tener en cuenta en el diagnéstico diferen- cial y en la intervencién, ‘Aunque la variedad de dificultades es grande, hay un patrén relativamente predecible de problemas que suelen tratarse en casos de depresién. En el caso que presentamos en este capitulo se reflejan sdlo algunos de ellos. En la tabla 9.2 exponemos un lis- tado y descripcién de técnicas terapéulicas (que aun no siendo exhaustivo puede ser de utilidad para el lector) que pueden utilizarse en el tratamiento de la depresién, Ser4 tarea del terapeuta la seleccién il- tima de aquellas técnicas y estrategias que, en fun- ciGn de cada caso, valore como las més adecuadas, TABLA 9.2 Técnicas cognitivo-conductuales en el tratamiento de la depresion. Breve descripcién y conductas problema para las que son de utilidad (adaptado y modificado de Burns, 1980, 1990; Vézquez, 2003; Leahy y Holland, 2000) ‘© Activacién conductual: 1, Planificacién gradual de activ dades. 2. Planificacion de tareas y eva- luacién «Dificultad y Placer, 3. PlanificaciGn de actividades gra- tificantes. Planificaci6n de actividades descompo- niéndolas secuencialmente en pasos, en actividades hora a hora (segin objetivo ‘especifico), Util anotar porcentaje de ha- bilidad y placer 0 dificultad anticipada y placer para refular predicciones negati- vas, incrementar autoeficacia y tasa de (auto) refuerzos positives. Comparar pla- cer experimentado y prediccién. Reeva- tuacién posterior de expectativas y lo- gros. Recuperar actividades agradables pasadas. Fomemtar actividades sociales Y ejercicio tisico. Inactividad. Indecisiéa y abandono, Estado de énimo bajo. Anhedonia, Dificultades de concentracién. Falta de motivacién (abalia y apatia). IndefensiGn, sensacidn de no control Sensaci6n de desorganizacién, aburri- miento y soledad. Abrumado por las tareas que hay que hacer. Sensacién de que no tiene sentido ha- cet las cosas solo. Postergaci6n, dejar todo para hacerlo -edespués». (© Falciones Pirkmide‘Téenleas Tratamiento psicolégico en un caso de depresion mayor / 203 TABLA 9.2 (continuacion} Breve descripcién ‘Condectas problema ‘© Entrenamiento en toma de decisi ‘nes y solucion de problemas. Desarrollo de pautas de accién plani- ficadas y secuenciadas para la resolu- cidn eficaz de problemas. Orientacién hacia el problema; definicién clara y concisa del problema (hechos vs. pro- blema); definicién de abjetivos; gene- rar soluciones alternativas; toma de de- cisiones: ejecucién y verificacién de la solucién. Sitwaciones probleméticas. Indecisién + Estrategias de distraccién (eondue- tuales y cognitivas). Bloquear la atencidn que el paciente pres- ta a estado de énimo bajo, pensamientos negatives, etc,, mediante la asignacion de tareas alternativas (pot ejemplo, tara- fear wna canciGn), Estado de dnimo ansioso y/o negativo, Pensamientos/imagenes obsesivos ¥ ‘+ Entrenamiento en focalizacion de la atencisn en experiencias agea- dables (savoring) Entrenar al paciente a focalizar Ja aten- cidn en estinulos externos agradables, potenciar Ia identificacién de caracte- risticas placenteras de cada momento, aumentar tiempo de exposicién a es- timulos positives. Estado de énimo bajo. Anhedonia Deseos de no hacer nada. ‘AutofocalizaciGn negativa y autodeva- luativa. © Auocuidados. Enriquecimiento det medio. Mantenimiento de habitos saludables (dicta, ejercicio fisico, ete.). Entvenamiento en avtorrefuerza, ‘Autodevaluaciones. Baja autoestima. “+ Estrategias de regulacién de Ia ac- Entrenamiento en control de la respira- Tensi6n fisica, ansiedad. timolar. tivacién. cién, Ircitabilidad. Entrenamiento en relajacién muscular, / Quejas somaticas. Insomnio. ‘¢ Higiene det suefo y control es-| Adquisicién de hébitos saludables para | Insomnio. el suefio, Pautas para control estimular. © Exposicién (gradual): Bn vivo. En imaginacisa. Enfrentarse a estimulos/situaciones en Jay que el paciente hace predicciones ca- tastrofistas, negativas, de fracaso, etc Visualizaci6n: creacion de imagenes po- sitivas, relajantes, de éxito, etc. Evitacion (situaciones, estados emocio- nales, actividades. etc.) Anticipaciones catastrofistas, expocte- tivas de fracaso, Pensamientos/imégenes obsesivas + Entrenamiento en habilidades so- ciales. © Baiciones Pismide Entrenamiento en comunicacién no ver- bal, en inicio y mantenimiento de con- versaciones, manejo de criticas, recibir y aceptar halagos. Entrenamiento en conducta asertiva. Déficit en habilidades sociales y de comunicacién. Aislamiento social. Conflictos interpersonates. Dificultades en conducta asertiva Quejas verbales constantes. Déficit en conduc204 / Terapia psicotégica TABLA 9.2 (continuacién) Control de la ira los (internos/ externos) discriminativos, contar hasta diez ames de emitir conducta, diferen- ciar estados emocionales, Invitabilidad. Discusiones, conflictas interpersonates. Dificultades control de impulsos, Registro de pensamientos. Autortegistro tipo ABC (situacton, cog- nicién, conducta). Util para la identifi- cacitin de tipo de pensumientos (posit ‘vos y negativos) y relacién con situacién estimular, emociones asociadas y estra- tegias de afrontamiento. Se puede aiia- dir una columna con pensamienios al- ‘erativos més adaptativos, Pensamientos negativos, paralizantes, automaticos. Anhedonia. Fugacidad e interrupcién de pensarnien- 10s positives. * Entrenamiento en parada de pen- samiento + «tiempo basura» Identificacién de pensamiento negati- vo + auloinstruccién (por ejemplo, stop) + estrategia distractors, Aplazar {tiempo dedicado al pensamiento 4 otro momento det dfa prefijado, Imégenes/pensamientos automiticos negativos poco elaborados. Pensamientos obsesivosfrumiaciones. ‘+ Reestructuracién cognitiva, Debate socratico. Suscitar preguntas que activan pen- samiento consecuencial (por ejemplo, 2qué pasaria si...?: ¢qué supondria...? —Aéenica de la Mlecha descendiente—) Tdentificar incongruencias Técnica de las cuatro preguntas. ‘Técnicas de reencuadre. Ayudar a crear respuestas alternativas Creencias disfuncionales. Sesgos cognitives. Baja autoestima, Descripciones auto- devaluativas. Excusas, «perose,. + Pruebas empiricas. Desafiar reglas, autoimposiciones, Ensayo conchctual Poner a prueba los «no puedo», Recogida de informaci6n externa (otras significativos del entorno de! paciente). Sensacién de impotencia, indefensién, Culpa. Responsabilidad excesiva, Perfeccionismo. Predicciones neg: vas continuas, © Grafico de sectores. Dibujar un grifico de sectores en el que el paciente distribuya proporcién de res- ponsabilidad sobre un suceso determi- nado, Entrenamiento en locus causal (exter- ng-otros, extemo-azar, interno), Tam- in Wil con estimacién de probabili- dades. Responsabilidad excesiva; culpa. Interpretaciones fuluras catastrofistas. Estilo atribucional depresivo. Interpretaciones sobre el futuro catas- trofistas. Anticipacién de fracasos. © Empleo de paradojas y sentido det humor. Enfatizar y exagerar interpretaciones fistorsionadas para fomentar proceso de Feevaiuacién, Distorsiones cognitivas. |Catastrofismo. © iciones PirfnideTratamionto psicolégico en un caso de depresién mayor 1 205 TABLA 9.2 (continuacion) ‘Técnicas + RegulaciGn emocional. Anélisis de signi cones. Breve descripelén Kdentificacién, discriminacidn y etique- | Tristez tacién adecuada de emociones. adey subyacentes, ‘Afrontamiento y expresida de emo-| Embotamiento y/o evitacisn y/o labi- ‘Conductas problema culpa, vergiienza, ira. Sentimientos de pérdida, vacto, frus- traclon Sidad emocional, 9.1.2. Efectividad y eficacia terapéutica La informacién que tenemos sobre efectividad de tratamientos psicolégicos 0 farmacolégicns est basada en simples escalas de sintomas, utiles pero insuficientes. Se requieren medidas no sélo mas complejas sino mas centradas en otros aspectos de funcionamiento que, aunque suelen mejorar a ta par que los sintomas depresivos (Vittengl ct al., 2004), son hasta cierto punto independientes. Ade- més, el uso que se hace de las escalas para detinir el éxito terapéutico es inadecuado. Habitunlmente se define que un tratamiento ha funcionade cuan- do, justo en su terminaci6n, el paciente muestra una reduccién de sintomas de un 50 por 100 de la linea base (véanse diferentes definiciones en Vii quez et al., en prensa). Sin embargo, tanto inicia- tivas del Instituto de Salud Mental de Estados Unidos como del sistema de salud de Canad (Pa- rikh y Lam, 2001) han propuesto que cualquier intervencién con éxito debe definirse al menos por la remision completa de sintomas (por cjemplo, obtener una puntuacién en el BDI inferior a 9, lo que define un nivel de «no depresién») y. en la medida de lo posible, mejorar los aspectos de! fun- cionamiento psicosocial y laboral de) paciente. Hay "EL lector pusde consultar en castellano algunos andlisis de Ia literatura existente en: Vdequez (1997); Becovia y L renzo (2001); Vaequez, Mufioz y Becoia (2000b), Pérez y Garofa-Montes (2001); Méndez et al. (2000). Una sintesis del jropo de trabajo de Ta seccién de Psicologia Clinica de ti ‘APA (Task Force on Promotion and Dissemination of Psy- chological Procedures) puede encontrarse en Chambless y ‘Ollendick (2001). Por otro lado, hay numerosas fuentes part © Baicionts Pieamige datos que avatan que este objetivo es necesario puesto que la remisién supone ademds una menor probabilidad de recafdas futuras y una mayor pro- babilidad de recuperar un funcionamiento pleno (Judd et al., 2002). @) Modalidades terapéuticas La eficacia absoluta y comparada de las tera- pias es uno de los aspectos més espinosos de la investigacién clinica por las dificultades de medi- da que conlleva y, no hay que olvidarlo, por las pasiones partidistas involucradas en estas investi- gaciones, lo que plantea serios problemas sobre Ia calidad de los datos y de los estudios y, en titimo término, sobre ta comparabilidad de los resulta- dos (Chambless y Hollon, 1998). En el caso de ia depresién, se produce la parado- jade que varias modalidades de tratamiento (tera- pia cognitiva, terapia conductual, terapia farma- colégica y terapia interpersonal) han demostrado su efectividad en ensayos clinicos controlados y ofrecen resultados finales semejantes al final del tratamiento (tipicamente escalas de depresién)'. Parte de esta igualdad en la eficacia quizés sea de- bida, parcialmente, a que eso que Hamamos «de- encontrar revisiones sisteméticas y guias clinicas para el ‘manejo de Ja depresién basadas en la evidencia empirica dis- ponible: — Department of Heatth, Treatment Choice ia Psycho logical Therapies and Counselling. Evidence Based Clinical Practice Guideline: www.doh.gov.uk/mental- healthvireatmentguidetine.206 / Terapia psicoligica presién» engloba problemas y procesos distintos todavia hoy indiferenciados en los sistemas de cla- sificacién al uso. Es probable que donde haya que buscar diferencias sea en factores tan sustanciales, come la capacidad de los tratamientos para restituir el funcionamiento psicosocial y la prevencién de recaidas y recurrencias (Lam y Kennedy, 2004). En la tabla 9.3 se recogen los principales hallazgos de is ¥ de las revisiones sisteméticas reati- pero relativamente ignorados en Ia investigacién, TABLA 9.3 Resultados de revisiones sistemdticas y metaandlisis sobre eficacia y efectividad de modalidades terapéuticas en depresion 1. Todos los antidepresivas, sean nuevos o no, tienen una respuesta semejamte de eficacia (Joffe et al., 1996; Geddes, et al.. 1999: Anderson, 2001), que sc estima en un 60-70 por 100 de los pacientes, pero Ins tasas de remisin bajan & ‘un 30-30 por 100 de Ios easos (Melntyre y O"Donovan, 2004), 2. Los antidepresivos no han demostrado ser eficaces en Ta depresidn infantil y juvenil y, ademés, han de adrwinistrarse. con ‘muchas cautelas en ancianos, personas con condiciones cardiacas © hepiticas ersnicas, etc. (Antonuccio et al. 1995), 3. Los abandonos en terapin farmacolégica son semejantes en todos los antidepresivos (en torno a un 30 por 100) y rmenores cn terapias cognitivas (Bollini et ai.. 1999), 4. Las terapias psicolégicas son efectivas, especialmente si, como ocurre en las terapias cognitivas, conductuales, intes- personales y basadas en solucién de problemas, emplesn componentes activos y confrontativos, estén limitadas tem- extructuradas (Gloaguen et a, 1998). 1s psicaligicas empiricamente validadas son al menos tan efectivas como las terapias 5. Comparativamente, kas wr Harmuenbigicas 6. Aungue Is medicavion puede que conlleve un rilmo de reeuperacién més répido, las psicoterapias (en especial tas eognitivo-conductuaies) probablemente reducen mis el riesgo de recafdas (Fava et al., 1994: Rush y Holion, 1991), aunque ain falten esiuslion a largo pluco (nds de 40s ais}, 7. Las recafdas pueden reducine con: 4) Terapia farmacolégica mantenida durante at menos cuatro-seis meses una vez obtenida una mejora (Loonen et al. 1991) e idealmente entre unos mueve y 12 meses despues (Paykel, 2001). 1) Terapins cognitivas, cuyos efectos pueden ser més sostenidos que los farmacoldgicos (Gloaguen et al., 1998), aunque atin faltan estudios a mds largo plazo, 8, Lu combinacidn de una psicoterapin empiricamente vatidada con un psicofirmaco no se ha demostrado que produzca cconsistentemente resultatlos mejores que os tratamientos aislados (Reynolds et al., 1999). 9. La gravedad de la depresién cn pacientes no es un predictor fiable de Ia respuesta a corto plazo ni de los psicoférma- cos ni de las psicoterapias eficaces (DeRubeis et al., 1999}, 10, Aunque hay un ctime favorecedor de las (erapias cognitivo-conductuales frente a otras modalidades psicaldgicas (por ejemplo, Dobson, 1989; Gloaguen et al., 1998), las terapias cognitivas puede que sean mas efectivas que otras moda lidades psicoldgicas empiricamente validadas (Wampold et al.. 2002; Parker ct al, 2003). 14, Las terapias eficaces han demastrado efectividad en entornos de atencién primaria (Schulberg, Carén, Simon y Rush, 1998; King et af., 2000), — Centre for Evidence-Based Mental Heaith (Universi- “= University of San Francisca (School of Medicine) ty of Oxford): ap.i/eww psychiatry ox.nc-ukécebmht husp/medicine.ucsf.edulresources/euidetines! guideS.Atmi. guidelines! — National Guideline Clearinghouse: hyp: //www.gurde- — Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), line.gov. como Agency for Health Care Policy and — Veterans Health Administration: hnp:/vww1.va.gove Research (AHCPR) hasta 1997: hip://www.ahepr. gow HEALTH MD Diem. celinictip/deprap him 2 Ediciones PirémideTratamiento psicoldgico en un caso de deptesnnt inne sados en el dmbito de la depresién respecto a mo- dalidades terapéuticas, 5) Técnicas y componentes terapéuticos Como han argumentado Malik et al. (2003), bajo la denominacién «terapia cognitiva», pero también podria decirse to mismo del resto de las, modalidades terapéuticas, se incluyen procedi- mientos muy diversas, estrategias y técnicas con- cretas de cuya eficacia aislada apenas se sabe 200 nada. De modo que el andlisis de compancntes sigue siendo uno de los grandes retos de investi gacién. De hecho, en cuanto a técnicas © proce- dimientos especificos, los resultados no son tan claros, pues la evidencia acumulada en estudies sistematicos de técnicas concretas es desgraci damente mucho menor. En la tabla 9.4 se reco- gen los principales hallazgos de metaandlisis, s el{nicos contro- especificas de in- lados realizados sobre téenic in en ta depresion, TABLA 9.4 Resultados de revisiones sistemiticas y metaandlisis sobre eficacia y efectividad de técnicas ¥ Componentes terapéuticos en la depresion Tes (Maet tivray ot al. 2003), 2. Algunos componenies de lu dicta pueden ser efectivos. Hay dietas (par ejemplo. exe leiargia y cansancio, lo que puede retroalimentur sensaciones de disfo wen prevkie 20000. FOR: Jacobson y Gortner.. 2000. cmen, 1996), Asimismna, a ingesta de dcidos grasos om Los fiirmacos modernos son igual de efectivos pero probablemente con menos efectos secundarion que lox tradicions- Imente Fivas en hidlratos de ia y malestar lus sardi- 20002), (que se hallan en ef sulmén, 1a caball a positive en kr depresién (Nemets et al. IF pucde que sca tun efectiva come los paquetes de intervencidn mids complejo (Gortner et a rxlo ser efi en emsayos con i es taduvia incferta (Whiskey et al., 2001). es incluso en contertas de atencidn primaria (Myoors-Watlis 4. La hierba de Sam Juan (Hipericinm) acypririble em faemacis her twoladns aleatorizados (Linde y Mulrow, 2001: Hspericwn Depresion Trial Snudy Group, 2001), aunque s0 elicweia relativa comparada con psicofirmacos y atras modkildades erpéuti 5, Lay técnicas de solucion de problemas pueden ser eli et al., 4995: Dowriek et ab, 2000). 6, El gjercicio fisico solo 9 en combinacién puede ser elective (Lavtlor y Hopker. 2001: Mather ot a, 2003) 7. Las lormatos grupules de terapias cognitivo-conducluales son cteclivos, 8. Las estrategias bnisados en exposicidn a luz son beneficiosas tanto para depresiones estacionalen come pura pacientes gon depresiones leves 0 moderadas (Thompson. 2002). 9, Proporcionar infsrmacisn escrita (biblioterapia) puede ayudar a la mejoria (Culjpers. 1997). 10. E) comseio psicoldzice slo ¢s mis efectivo que el tratamiento médico normal en contextos de atencién primaria (Rowland et al O01). 9.2. CASO CLINICO A continuacién presentaremos un cuso clinico en el que se ha empleado un enfoque cognitive- conductual. que recibe apoyos tanto desde mode- los psicopatolégicos explicativos de la depresion como desde lox datos existentes sobre la eficacia y efectividad de dicho tipo de intervenciones, con © Eton Pi especial énfasis en su papel en la prevencién de recaidas. Aunque los modelos cognitives y con- ductuales son heterogéneos al indicar cudles son Jos factores etialégicos de la depresi6n (véase Véaquez y Sanz. 1995), su integracién en la for- mulacién del caso clénico que presentamos nos permitid obtener una comprensidn holistica de éstc. asi como la seleccién de aquellos componente208 / Terapia psicotégica erapéuticos més apropiados seguin el andlisi grafico del caso. La duracion de la intervencién fue en este caso de 15 sesiones (de frecuencia semanal al principio del tratamiento, quincenales posteriormente), de una hora de duracién aproximada, aunque se ha de considerar que esta cifra es obviamente varia- bie en funcién del problema, las caracteristicas del paciente, su relacidn con el terapeuta y el ritmo del proceso terapéutico. Conviene también recor- dar que la duracién media de los ensayos clinicos de terapias cognitivo-conductuales se sitéa preci- samente en 14,8 semanas y que a partir de la 11.*- 12 se ha conseguido el 80 por 100 de la mejorfa en sintomas clinicos que el paciente ha de lograr en el transcurso del tratamiento (Dobson, 1989). ‘Otto elemento importante de esta terapia es que ni el sexo, ni la edad, ni la educacién, ni la clase so- cial, ni el tipo de pacientes —endégeno versus no endégeno (Blackburn et al., 1986)— se relacio- nan con el nivel de mejorfa alcanzado. 9.2.1. Datos blogréficos? Alberto D. acude a consulta psicolégiva a fina- les de enero de 2003. Tiene 25 afos, es sultera, manticne una relacién de pareja desde hace tres afios y vive en Madrid con sus padres y sus dos hermanos pequefios, de nueve y 13 aos respect vamente. Estudia Ciencias Eeonémicas en una uni- versidad publica, trabaja como profesor de tac- kwondo, deporte que practicaba con asiduidad hasta ta aparicién del problema, legando a obte- ner dos afios antes un importante reconacimiento, en una prestigiosa competicién internacional de deporte, Ademés, trabaja de camarero en una dis- coteca los fines de semana, 9.2.2, Motivo de consulta y exploracion iniclal El paciente solicita ayuda, pues refiere sentirse triste, disfrutar cada vez menos de la vida y no te- Se han cambiado aquellos datos biogréficos que permi identificacién del paciente. an | ner ganas de hacer nada. Dice «no gustarse a sf mismo» puesto que cada vez. estd mas irritable y discutidor con sus familiares y amigos, «ser un fracaso total y una decepcién para los demas», «no poder con todas las cosas que tiene que hacer» y «tener Ia sensacin de haber perdido las riendas de su vida», Durante la primera entrevista, refiere (ener dificultades para conciliar ei sueito, concen- trarse en sus estudios y entrenar y competir. Ade- més, se mostraba preocupado por haber aumenta- do de peso en los dltimos tres meses (seis kilos) cambiando as{ su imagen corporal, y tener una sensacién constante de vacio e inquietud. En esta primera entrevista se obsecvaron alte- raciones en ef area de las conductas de autoct dado, mostrando un aspecto ligeramente des fiado en vestimenta y en aseo personal. No se objetivaron alteraciones cognitivas ni cn cl len- guaje ni en el curso del pensamiento; sf en cuan- to a su contenido, donde se identificé Ia pre- sencia de pensamientos ¢ imagenes de cardcter depresivo respecto a si mismo, el futuro y su si- tuacion vital, asf como recuerdos rumiativos so- bre fracasos personales en el Ambito deportivo y académico. Se observ6, ademas, cierto nivel de agitacion psicomotora. ‘Aunque Alberto era consciente de las repercu- siones negativas que sus problemas estaban tenien- do en su vida (interferencia en su rendimiento de- portivo y académico, en sus reiaciones sociales y en su calidad de vida}, se observaron ambivalen- cias respecto a ia atribucién que hacia de su pro- blema: se culpaba constantemente («he fracasado en todo»; «soy un fraude») pero también hacia res ponsable a su padre de su actual situaci6n, No presentaba ideacién autolitica ni planes es- tructurados de suicidio, ni factores de riesgo rel cionados (historia previa de intentos, historia fa- miliar, dificultades en el controi de impulsos, etc.). Durante toda la entrevista se mostr6 colabora- dor, y aunque desesperanzado respecto a la posibi- lidad de mejorar, mostré cierto grado de motiva- ci6n por el cambio haciendo alusi6n a su condicién © Biciones PictmideTratamiento psicoldgico en un caso de depresién mayor | 209 de deportista («... aunque no se cémo, intentaré vencer este combate que me presenta la vida...»). No ha recibido tratamientos psicolégicos ante- iormente. En la actualidad, su médico de atencién Primaria le ha ptescrito un ansiolitico (lorazepam) y un antidepresivo ISRS (fluoxetina), tratamiento que el paciente ha rechazado iniciar debido a la valoraciGn negativa que hace de las consecuencias que éste pudiera tener en su salud fisica y rendi- miento deportivo. Al finalizar ia sesi6n se elaboré junto al paciente un listado inicial de los principales problemas: * Bajo estado de dnimo y desesperanza. * Dificuitades para conciliar e] suefio y des- cansar, © Ausencia de actividades gratificantes. © Presencia de conflictos interpersonales, Re- laciones sociales insatisfactorias. + Irvitabilidad y tensi6n general. + Presencia de pensamientos negativos rumia- tivos ¢ imagenes catastréficas. © Autoconcepto negativo. Baja autoestima. 9.2.3. Evaluacién inicial del problema Las dos siguientes sesiones se dedicaron a la evaluacién del problema siguiendo las pautas de evaluacién sugeridas en otros trabajos (Vazquez et al., en prensa). El proceso de evaluacién inicial (abla 9.5) nos permitié obtener informacién so- bre diferentes areas de relevancia clinica y esta~ blecer una tinea base que nos permitiese valorar la efectividad de la intervencién al finalizar el tra- tamiento y guiar la seieccién de los componentes terapéuticos del tratamiento. La principal estrategia de evaluacion en estas sesiones fue la entrevista clinica, siguiendo las pautas recomendadas por Vazquez y Musioz (2002) y ligada a criterios diagnésticos actuales (DSM- TV-TR, APA 2000), y una escala de cuantificacién de sintomas (BDI-I, Beck et al., 1996). Para valorar la gravedad y el grado de interfe- rencia de los problemas que presentaba el paciente utilizamos tanto estrategias cuantitativas (esca- las autoaplicadas) como cualitativas; por ejem- © Félciones Pirtmide TABLA 9.5 Proceso de evatuacién inicial. Principales Greas de interés (modificado de Reuter, Clarkin y Bongar, 2000) - Diagndstico de depresion. . Gravedad funcional (ligera, moderada o grave) de los sintomas. Historia del problema, Historia de la respuesta ante otros tratamientos. 5. Presencia/ausencia de sintomas o diagnésticas cu- miorbidos (bipolar, abuso de sustancias, enferme- dades médicas). Presencia y gravedad de estresores psicosociales. . Factores de vulnerabilidad. . Naturaleza de interacciones interpersonales y sis- temas de apoyo. .Andlisis funcional del problema. |. Recursos del paciente. plo, se pidié a Alberto que completara un auto- rregistro esténdar para identificar pensamientos autométicos en relacién a sitnaciones, emociones y conductas y que claborase una autodescripcién de su Yo real (c6mo se describe en e) momento actual), su Yo ideal (cémo le gustarfa ser) y su Yo deberia (cémo cree que deberia ser). Véase la descripcién en la tabla 9.9, al final del capftulo. Estas estrategias, ademds de ser muy stiles para obtener informacién sobre el problema, permiten potenciar de forma implicita la percepcién de automonitorizacién del paciente sobre el proble- ma, asi como Ia asuncién de un papel activo du- rante la terapia. Los tratamientos psicolégicos suelen centrarse més en problemas de funcionamiento laboral, in- terpersonal y cognitive que en el estricto control de s{ntomas en el que se centran las intervencio- nes psicofarmacoldgicas. Ast pues, se emplearon también dos sencillos instrumentos de valoracién de funcionamiento: 1) la mal denominada Escala de Evaluacién de la Actividad Global (EEAG) in- cluida en el DSM-IV, que en realidad valora el funcionamiento general més que Ja actividad (de hecho, su nombre original es Global Functioning210 / Terapia psicolégica Assessment, GAF), y 2) la Escala de Discapacidad de Sheehan (1983), un sencillo indice autoapli- cado de funcionamiento en tres areas (familiar, social y laboral). La seleccién de los instrumentos y estrategias de evaluacién estuvo basada en sus propiedades psicométricas y en el listado inicial de problemas del paciente. En la tabla 9.6 se describen estos y otros instrumentos de evaluacién seleccionados para este caso clinico (para una revisiGn exhausti va de ellos, véanse Vazquez y Jiméne: Vérquez et al., en prensa) y las puntui tenidas en la evaluacién pretratamiento (Iinea base) y al final del tratamiento, 9.2.4. Historia del problema EI paciente refiere no haber padecido previa- anemic ningiin lipo de problema psicolégico durante su vida: era una persona muy valorada y admirada en su medio social debido a su buen rendimiento académico, sus buenas aptitudes fisicas y su hol- gada situacién econémica, factores que le propor- cionaban continugs éxitos en el Ambito interper- sonal y deportivo. E] problema se desencadena por primera vez hace nueve meses tras finalizar un en- cuentro internacional de taekwondo y haber sido derrotado en la primera ronda de la competicion. Alberto era uno de los principales favoritos para ganar y, de hecho, se estuvo preparando durante casi dos afios, dando prioridad a sus entrenamien- tos en detrimento de sus estudios universitarios {valorados también como importantes por el pa- ciente). Desde hace dos aftos, tras problemas econd- micos surgidos en los negacios familiares que les evan a la bancarrota, la familia se traslada a una nueva casa, m4s pequefia, con menos comodida- des que la anterior y en un barrio mas humilde. Esta nueva situacién hace que Alberto tenga que asumir nuevas responsabilidades, entre ellis eco- nomicas (puesto que su padre no puede trabajar por problemas de salud fisica), asf como un nue- vo rol, tanto familiar como en el nuevo entorno social. A partir de entonces, comienza u Ievar un estilo de vida completamente diferente, no slo por el cambio en el estatus socicecondmico (co- mienza a trabajar por primera vez), sino porque también comienza a realizar otro tipo de activi- dades (salir por las noches, consumir alcohol. fumar esporddicamente cannabis, etc.), se des- preocupa de sus estudios y abandona paulatina- mente sus anteriores amistades, aunque mantie- ne la relacién de pareja que habia iniciado hace tes afios. Aunque el resto de su familia parecié asumir bien los cambios surgidos, Alberto refiere haber tenido dificultades para adaptarse a esta nueva si- tuacién. Diagnéstico Siguiendo las pautas diagnésticas DSM-IV-TR (2000), para lo que se emples un procedimiento esiructurado de sondeo (Vazquez y Muitoz, 2002), se determiné el siguiente diagndstico categorial: Eje I: F32.2.1 Trastorno depresivo mayor, episodio Gnico [296.2]. Eje Ul; Z03.2 No hay diagadstico [V71.09]. Eje I: Ninguno. Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo y al entorno social por cam- bio de hogar. Eje V: EEAG = 55 (actual). 9.2.6. Otras dreas de interés clinico @) Autocontrol y manejo de emociones En cuanto a competencias personales en el ma- nejo de estados emocionales (ansiedad, estado de 4nimo bajo e ira), el paciente refiere que, en gene- rai, nunca se ha sentido «deprimido», por 10 que carece de recursos para afrontar estados emocio- nales similares. Respecto al manejo de estados de ira, expresa tener cierto temor a perder el control en situacio- nes que le desencadenan respuestas de ira (como discusiones familiares). El hecho de realizar habi- tualmente ejercicio fisico le ha ayudado a regular © Ediciones Pistmide‘Tratamiento psicoidgico en un caso de depresién mayor / 211 TABLA 9.6 Caso clinico A. D. Evaluacién pretratamiento, Variables dependientes, procedimiento de evaluacién y resultados ‘Variables dependientes Procedimiente de evstusci6a ‘Linen base. Fin de tratamiento (estén 15) i. Diagnéstico. Entrevista semiestructnrada| dingndstiea (Vazquez. ¥ Mutor, 2002), Trastorno depresivo. mayor, episodio tinico. Sin diagnéstico clinico. 2. Estado de dnimo y gravedad de sintomas. Inventario de depresidn de Beck-Hl (Beck et al., 1996). ‘Total (F) = 31 Depresién grave. Total (T) = 5. No deprimido. 3. Grado de desesperanaa. Escala de desesperanza de Beck (Beck et al., 1974) Puntuaci6n total = 13. Puntwacién total = 4. Dificultades de sueni 4.1, Latencia tiempo de conciliacién (en minutes). 4.2, Grado de descanso Autorregistro diario de suefio. Latencia media de conciliacién = 75 minutos. Grado de deseanso Latencia media de conci liacién = 18 minutos. Grado de descanso = 80. Medio-alto. 6.3. Malestar subjetivo (de 0 a 100). Bajo §. Porcentaje de actividades: Autorregistras semanales dle] T= (0 por 100. T= 80 por 100. 5.1. Gratificantes. actividades. T= 40 por 100. T = 20 por 100, 5.2. «Deberfas»/no ptatificantes. 6. Pensamientos rumiativos: Avtorregistro semanat de | ‘T= 8. May frecuente. . Baja. 6.1. Frecuencia (de 0.410). | pensamientos rumiativos, | T=9, Muy alto. |. Muy baja. 6.2. Interferencia (de 0 a 10). T=9. Muy alto, ‘Ausencia. 8.3, Propésito en la vida (PV). 8.4, Autonomia (A). 8.5, Autonceptacién (AA). 8.6. Relactones positivas con otros| (RP). (ae 10), 7. Nivel general de funcionamiemto| GAF TH55 Puntuacién total = 92 Escala de Discapacidad de Sheeban (1983). T=23 Puntuacisn k. Grado de bienestar: Escala de Bionestar (Ryif y] Puntuaciones: Puntuaciones 8.1, Control ambiental (CA). Keyes, 1995), CAH 10, CA = 42 8.2, Crecimiento personal (CP). CP ais 9. Creencias disfuncianales. Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS; Weissman y Beck, 1979) Nora: Referencias y fichas técnicas de estos instrumentos pueden hallarse en: Comeche et al. 1995; Vazquez y Jiménez, 2000; Mutiz et al., 2002; Gutitrrer et al (© bheiomes Piednide 2003; Vazquez et al., en prensa.212 / Terapia psicolégica ‘emociones de tensién, ira y enfado: sin embargo, siente que en el presente la prdctica habitual de deporte tampoco le ayuda puesto que los niveles de irritabilidad y tensi6n son, en general, dema- siado elevados. 5) Recursos personales Los principales recursos personales del paciente son su alto nivel de responsabilidad (tanto en su desempefio laboral, personal y deportivo), su exi- gencia personal y motivacién de logro, su capaci- dad de interés y curiosidad por miliples activida- des (a pesar de que en el momento de la evaluacién ha disminuido), Estos factores pueden fomentar un mayor compromiso con la terapia, incentivar sus deseos de superar el problema y facilitar el desa- rrotio de la intervencién. Se valoré cémo estos Factores, a pesar de po- der contribuir al mantenimiento del problema cuan- do se exacerban, podian también emplearse para fomentar un mayor compromiso con Ia terapia, incentivar sus deseos de superar el problema y fi cilitar el desarrollo de la intervencién. Por ejem- plo, en situaciones de entrenamiento, ef hecho de tener un alto nivel de autoexigencia facilita la apa- riciGn de respuestas de ansiedad, asf como pensa- mientos catastrofistas de tipo rumiativo en cuanto a su desempefio (véanse los epigrafes «Analisis funcional» y «Formulacién clinica del caso»), ©) Apayo social En cl momento de la consulta, la red de apoyo social es pereibida como insuficiente, escasa y poco adecuada por el paciente. En el ambito fa- miliar Ja relacién con su padre no es buena: aun admirdndole, tienen muchas discusiones y pun- tos de vista diferentes. Alberto siente que hu de ser «el cabeza de familia», percibiendo mucha presidn por parte de su padre y valorando que las, Tesponsabilidades que ha de asumir son superio- res a sus capacidades. Con su madre (quien esta diagnosticada de trastorno distimico) y hermanos ha adoptado ef rol de «cuidador», sintiéndose ahora incapaz de ayudarles. Su relacién de pareja tampoco es satisfactoria, aunque reconoce que es su principal apoyo. pues- to que en las dltimas semanas tienen discusiones précticamente a diario y porque no se siente "saverjuey woo sayevosiadyeH so)an9U0, (9) 1exodio9 aec -os uoroegoade & uptoeinase: -t9e & ontuodap onuaqapaaa “(eD) pepatsue & 40) ofeg oumup 2p opnisg = 20d ona y ‘uiop So} ap aud sed _upopyes € uproeqaide 3p px [nos owaNUEIIE cyouossadvarM w19}S9 HUI ‘ann [2 augas & optsed ns aiqos & etre £ semra|qacd seuoronyos wed Sapeyynousa + mung & sopesed sostany aiqos sauorsewimy + (¢3)9 “usin tun aegoude ou ‘upiopedwoa wun sopiad) os ‘uuga%» tejsua ap apes ty » ]tA ou» ‘Soaneou soonguiomne somcrwmesuag “Popeuanus ns "e1a0u ws “supra fs) saqeasjau stingy ap aueduioa ua esq veoronaduie> 0/6 ontuodap oruguuruanua ap souolenns + peprsiaalun ap sasayedures ¥ ownt 16159 "E509 UD 0J05 2 212 ‘soaquigprae sonmuodap sony “12 #19 og? :pepsfemce Ff tus oseaed} < upfoensnsy “yptpigd ap sous 9 v SopER'| opestd [3 aagos sopsanoey = “«“OpEUIRAIE “EPIA P| U2 BPAY OINBisUOD (ou anb “sopapied un ouoar :aseayonsiaey ‘ounany (9 v2 Oussius ys ap seFMUaUI SousTEWT eousniy oSrwuoo opeu ors» :usojun $0] 8 opeuaiadsoap 2H» ‘od (2p soatsasqo sosnnut somuaruresuay :SoussIuy nuyrpad soruapara.uy ‘oaqurgpece & ontuiodap o1uoruipuas > ose2eie rausuodsas ap onceuny “erouap(san ap 2280) 2p CosmwoU 02901908 sTIaS9 9p “NPI 9p ONS? ap OIgUED -osaudap yeuotonguire < jerouai3jan igaye sowowseny 2p ¥azo4 tury 53) Pepyiquiauns ap sarong ‘srjsuanza8u0), UTE ap Opes ofey vewaqqaLd BONPUO:S sowwapaoayty “GV oa19 osvo Jap pouoLounf sisypUY £6 VIEVL © Ediciones Pirtmide“AV oo1MRD oseD (ap ugIDe]MUUsOY { UIPdYS OFSPORH~1"G BINEL -sayraossod: seicygao.) ‘erumdssog + ‘uptsueqapuy ~ ona ap ene © Ediciones Pirimide216 / Terapia psicolégica TABLA 9.8 Objerivos terapéuticos, técnicas y plan de intervencién en el caso clinico A. D. Objetivas espeesticos ‘Téenicns utlizadas L. Incrementar actividades y sensaciones gratificantes. conicas de activ Planificacién gradual de actividad. cién conductual. Esteategias para «saborenr» experiencias (savoring, nind- falness). Hoja de actividades («dificultad/placer»), 2,_Mejorar patrén de sueito. Pautas de higiene del sueiio. 3. Disminuir tensién muscular. Enttenamiento en relajacidn muscular (Jacobson) 4. Mejorar calidad de relaciones sociales. Entrenamiento en habilidades de expresién de emocio- nes y en conducta asertiva. Ensayos conductuales. Exposici6n. Técnicas cognitivas. 5. Aumentar autoeficacia general percibida y autoestima. Entrenamiento en toma de decisions y solucién de pro- blemas, PlanificaciGn gradual de actividades. Entrenamiento en autorrefuerzo. Entrenamiento ateibucional. 6. Disminuir frecuencia, grado de interferencia y ma- estar de imdgenes y pensamientos autométicos ne- gativos/rumiatives. Entrenamiento en parada de pensamiento, Tiempo basura. ‘Técnicas de distraccién cogni Entrenamiento en autoinstrucciones. Debate cognitive, Exposicién en imaginacién y cambios de significado con ray conductual. visualizacton. Reestructuracién cognitiva. 7. Manejo y reconacimiento de esquemias cagpitivas disfuncionales, Hlevha descendente, cogniniva, de dobles estindares. 8. Ajustar discrepancias entre «yo-ideal» y «yn-real» y aceptar diferencias. isis de significados idiosincrasicos. Desafio de creencias, Reduceién al absurde. © Edleiones PinimigeTratamiento psicoldgico en un caso de depresién mayor / 217 En estas primeras sesiones se clarifica el papel activo que desempefa el paciente en la terapia y se comienzan a asignar tareas sencillas para casa «que sirven para reforzar este modelo. Sesion I 1. Psicoeducacién sobre la depresién: — Explicacién de un modelo de vulnera- bilidad cognitiva: estrés, — Explicacién del cardcter transitorio de la depresi6n y del papel proactivo del pa- ciente en prevencidn de recatdas. — Explicacién de la circularidad bidiree- cional cogniciones-emociones-conduc- tas, con sus propios ejemplos vitales y enfatizando la conveniencia de romper ese circulo incrementando actividades ositivas y organizando la agenda y ta- reas cotidianas. 2, Pautas de higiene del suefio a seguir du- rante la semana que viene. 3. Tareas para casa: 1) Lectura Luchar con- tra la depresion, de A. T. Beck Sesion 2 1. Planificacién gradual de actividades grati- ficantes: — Anilisis de actividades gratificantes pasadas, presentes y futuras. — Discusién de qué significa «placent ro» (actividades normales que uno hace co hacia habitvalmente: pasear, escuchar misica...). — Asignacién de al menos dos tarcas agradables diarias sencillas (saborear experiencias sencillas como una ducha © paladear una comida y centrarse en las sensaciones tactiles, olfativas, tér- micas, etc.). 2. Entrenamiento en relajacion muscular (1): — Se discute con el paciente el mejor mo- ‘mento para practicarla, Asignacién de Hevarla a cabo dos veces diarias (an- © Ediciones Pizimide tes del entrenamiento) y antes de ir a la cama. Sesion 3 1. Entrenamiento en relajacién muscular (II). 2. Entrenamiento en parada de pensamiento. 3. Entrenamiento en autoafirmaciones posi- tivas. 4, Tarea para casa: préctica de las técnicas aprendidas. Dificultades surgidas. El paciente refiere al prin- cipio de Ia sesidn no poderse relajar completamen- te debido a la aparicién de escenas intrusas vividas de su fracaso deportivo y de ideas paralizadoras (por ejemplo, «a mi esto no me va a funcionar»). Se re- visa el modelo circular A-B-C y se procede a expli- car lo que es un «pensamiento automético» y la posibilidad de controlario mediante técnicas que el propio paciente puede utilizar. Se puso en practica en sesién el procedimiento de parada de pensamiento més «tiempo basura» y de verbalizaciones autorre~ forzantes para acompafiarlo (en este caso se insis- ti6 en frases que enfatizaban la necesidad de dar un tiempo al proceso: «esto va bien pero lleva su tiem- po»: «poco a poco se consigue todo») con las que el paciente estaba de acuerdo y que habia utilizado anteriormente de modo ocasional. Sesion 4 1. Mantenimiento de actividades gratificantes: — Supervisién del cumplimiento de acti- vidades realizadas, — Se planifican en sesién actividades in- terpersonales (quedarse a comer con sus compaiieros tras la clase) — Introduccién de un registro de dificul- tades previstas y placer logrado en las tareas asignadas pata la semana. 2. Ensayo imaginado de la tarea asignada y aprendizaje de recursos de aftontamiento: — Previsién de dificultades. — Identificacién de pensamientos que cor- tocircuitan el disfrute.218 / Terapia psicalégica — Empleo de técnicas sencillas de control de pensamientos si eso ocurre (parada de pensamiento, autoinstrucciones po- sitivas, etc.), 3. Tarea para casa: 1) prictica y mantei miento de las técnicas aprendidas (relaja- cién muscular, parada de pensamien- to, etc.}; 2) cumplimentar una serie de instrumentos de evaluacién (BDI-IL, Es- cala de Desesperanza, Autorregistro de Pensamientos, Autorregistro de Activida- des, Escala de Discapacidad y Escala de Bienestar). Observaciones. La etecci6n de Ia tarea inter- personal (quedarse a comer) se efectud porque el paciente justamente indicaba dificultades o resis- tencias para oste tipo de actividades, surgidas de expectativas negativas («se van a aburrir conmi- 20>, «soy inferior», «no doy la talla»). En gene- tal, la eleccién de tareas para casa debe orientarse hacia actividades relacionadas con dificultades especificas identificadas en el anélisis del caso (problemas interpersonales, anhedonia, conductas sumisas 0 poco asertivas, irritabilidad, posterga- cidn de actividades, ete.). Sesiones 5-10: Estrategia terapéutica: problemas interpersonales-pensamientos asociados Tras esta primera fase se aprecia una aparente mejoria en el estado general del paciente y en su funcionamiento general (por ejemplo, se siente ‘menos tenso, dice dormir mejor y ha empezado a asistir regularmente a clases). Se decide revisar conjuntamente la consecucién inicial de objetivos terapéuticos, y se le alaba explicitamente su papel activo y determinante en el control de los sinto- mas y de su vida. Las estrategias de activacién conductual de las primeras sesiones se mantienen en el resto del tra- tamiento, con la intencién de incorporar los apren- dizajes y los habitos m4s saludables en su vida cotidiana. De este modo, se seguirén revisando y analizando a lo largo de la terapia la realizaci6n de conductas agradables, planificacién del tiem- Po, etc. En ias sesiones siguientes se comenzaré a tra- tar de un modo més intensivo aspectos relatives al funcionamiento interpersonal manteniéndose el objetivo comin de incrementar su sensacién de control, reducir su desesperanza e incrementar emociones positivas cotidianas. Se continéa tam- bién el proceso de deteccién de pensamientos y creencias nucleares que sostienen sus conductas emociones desadaptativas. Sesion 5 1, Revisién dei estado general (sintomas, per- cepcisn de utilidad de lo aprendido, feed- back sobre el transcurso de las sesiones...) y refuerzo de logros conseguidos. 2. Revisién con Alberto del listado problemas y objetivos y negociacién de la agenda terapéutica para las siguientes sesiones. Se acuerda comenzar a traba- Jar sus dificultades con pensamientos ne- gativos sobre todo en contextos interper- sonaies. 3. Antes de acabar la sesién, el paciente re- fiere su deseo de dejar el trabajo de fines de semana, pues aunque le reporta algin dinero, le supone una gran sobrecarga y li- mita su tiempo libre. Sin embargo, se mues- tra dubitativo, pues lo siente como sun aban- dono de las responsabilidades de un buen hijo y hermano». 4. Tarea para casa: 1) se recuerda el mante- nimiento de la relajacién muscular y otras técnicas y estrategias aprendidas; 2) se le pide completar una hoja con pros y con- tras de la decisién de dejar de trabajar el fin de semana y que, ademds, se imagine dos escenarios (uno en el que continda tra- bajando de camarero varios meses més y otro en cl que decide dejar ese trabajo), anotando pensamientos y emociones aso- ciados a ambas situaciones. © Ediciones Pirkmide2 Tratamiento psicolégico en un caso de depresién mayor / 219 Sesién 6 1. Andlisis de la tarea de «pros y contras», El paciente tiene més argumentos y miis scti- dos (desea tener més tiempo libre y extur més relajado el resto de la semana) pero le resulta dificil comunicar la decision en mostrando temores, que reconoce como poco fundados, sobre el impacto de su de- cisién en Ia economia familiar. 2. Entrenamiento en solucién de problemas y role-playing en sesién sobre cOmo comu- nicar la decisién a su padre. Se trabajan elementos de asertividad, eleccién del mo- mento para decirlo y expresién adecuada de su decisin y sus emociones. 3. Planificacién de actividades sociales y en solitario para el fin de semana. Se discute con él la necesidad de tener actividades agra- dables ese primer fin de semana libre y se anticipa la posible aparicién de autorrepro- ches, ideas de culpa o de duda. Se discute la mejor estrategia para afrontarlas (bésica- mente estar con gente, mantenerse ocupa- do y uso de técnicas de autorratificaci6n cen- tradus en las ventajas de la decisién tomada yen mantener el foco atencional en las sen- Saciones y emociones positivas que surjan en el fin de semana). 4. Tareas para casa: 1) comunicar a la fami- lia la decisién tomada; 2) comunicacién y despedida del duefio del bar y compafieros; 3) se le recuerda que si surgen cogniciones negativas, las apunte para discutirlas en la siguiente sesién. Observaciones. Durante el role-playing, surgen imfgenes negativas (miradas de reproche y criti- cas verbales del padre) ante lus que el paciente se muestra nervioso y bloqueado. Se aprovecha 1a situaci6n para enseflarle a crear imigenes y didlo- gos més realistas y positives. Sesion 7 1. Revisién del proceso de toma de decision Y Sus consecuencias. Alberto se muestra © Beiciones Pike ambivalente sobre lo realizado aunque or- gulloso por haber podido afrontar la situa- cién con recursos adecuados. La decisién fue bien aceptada por Ja familia, pero en algin momento le han asaltado ideas de culpabifidad y autorreproche. 2, Elterapeuta aprovecha to sucedido para son- dear otros contextos en los que esas mismas emociones e ideas de reproche y culpa emer- . con la finalidad de que Alberto identi- fique y reconozea elementos comunes (que mente estén zelacionados con el mo y una elevada exigencia que contrasta con elementos de su realidad). Se utiliza un didlogo socrético, de descubri- mivato guiado, para favorecer el proceso de toma de devisiones. 3. Alberto reconoce que el perfeccionismo est presente en multiples ambitos (como novio, como hermano, como hijo, como deportis- ta, como estudiante, ete.). Se le explica que manejar adccuadamente el deseo de perfec- cién puede ser positive en su vida, pero que ha de aprender a comrolarlo para que sea una fuente de bienestar y no de sufrimiento, Se acuerda ir trabajando este asunto en ta medida en que interfiera en ta intervencién sobre Ia lista inicial de problemas y en la consecuci6n de objetives. (EI terapcuta in- tenta reducir asi el impucte ihe wlescubrin» un rasgo de personatidad al que se le atribu- ye la causa del malestar.) 4, Tareas para casu: 1) phunifivacidn de acti- vidades para la semana; 2) se le pile que describa aspectos positivos y negatives tle su relacién con su pareja y sus amigos de antes ; pnes de amistad con gente de su antiguo barrio, aprovechan- do que ha sido invitado a uns fiesta con ellos). SesiOn 8 1 A de las tareas encomendadas. 2. Se identifican sensaciones y pensamientos de irritabilidad, vergiienza ¢ inferioridad220 / Terapia psicolégica comunes a su relacién de pareja y a anti- guas amistades y se explica cémo un proba- ble proceso comin a ambas situaciones es la busqueda de su validacién personal en elementos externos y no por sus competen- cias y valia personal (en este caso concreto, el paciente se valora como «educadom, «res- ponsable», «buena personan, «preocupado por los dems» y «agradable»). 3. Se decide trabajar con técnicas de control y manejo de esas emociones negativas (se le ensefia a generar y utilizar respuestas alternativas adaptativas ante esas ideas au- todevaluativas). Se comprobé que te resul- taba ttl y creible hacerse preguntas como: {Qué le dirfa yo a... (mi novia, mis ami- 208)... si tuvieran esas ideas?». Se le sugi- Ti6 utilizar esas respuestas ante esas emo- ciones y pensamientos negativos 4. Exposicidn en imaginacion de escenarios temidos, andlisis de respuestas adaptativas posibles, etc. Se planificé cémo afrontar una situacién temida: acudir a la fiesta ala que un amigo le habfa invitado, Sesion 9 1, Revisién del estado general y valoracién de aprendizajes y avances, 2. Serevisa el funcionamiento en otras areas, Hay mejoras generalizadas, pero el pacien- te expresa algunas dificultades para or- ganizarse en los estudios que atribuye humoristicamente a «su demonio de la per- feccién». 3. Se dedica la sesién a la planificacion de los estudios (se enfatiza utilizar criterios de tiempo més que de rendimiento, el uso de técnicas para controlar pensamientos intru- sos del tipo «deberia haber ido mas a cla- Se» 0 «no voy a poder aprobars y se presta atencién a darse respiros, descansos ¢ in- tercalar actividades agradables y de au- torrefuerzo contingentes). 4. Tarea para casa: registro de situucién- emociones-pensamientos negativos-afton- tamiento positive (cognitive y/o conduc- tual)-emociones resultantes. Sesién 10 Revisién del tistado de problemas e infor- macién sobre en qué momento de Ja tera- pia esté, 2. Se analizan logros y obstaculos. Se da feed- back sobre algunos aspectos de la evalua- cién cuantitativa efectuada, Dados los avan- ces, se plantea la posibilidad de distanciar las sesiones con una periodicidad quincenal. 3. Andlisis de la efectividad y ajuste de las estrategias utilizadas para estudiar, 4. Andliisis de Ia eficacia de respuestas alter- nativas ante pensamientos y emociones ne- gativas. Se le anima y refuerza a utilizar s6lo aquellas que le han resultado mas efec- tivas, 5. Tareas para casa: 1) Continuar con el re- gistro de situacidn-emociones-pensamientos negativos-afrontamiento positivo (cognitivo y/o conductual)-emociones resultantes, para destilar las respuestas més efectivas y ase~ gurar su uso y generalizacin cn diferentes contextos. 2) Cumplimentar instrumentos de evaluacién (los mismos que en Ia sesién 4), Sesiones 11-14: Estrategia terapéu autoconcepto-creencias nucleares El andlisis de los autorregistros y Ia evaluacién ratifica una mejora sustancial en funcionamiento y sintomas, Se destaca un incremento significati- vo en el estado de dnimo (BDI = 13, «depresion leve»),-persistiendo aiin algunos componentes de incertidumbre € inseguridad sobre su futuro pro- fesional. Acepta més sus limitaciones («ahora me acepto ms como soy»), aunque atin quedan ele- mentos residuales que serén hilo conductor de las iltimas sesiones bajo el supuesto de que su identi- ficacién y manejo favorecerd la prevenci6n de re- caidas. En las siguientes sesiones se plantea continuar con la linea de trabajo anterior pero haciendo més © Buiciones PeémideTratamiento psicolégico en un caso de deprasién mayor / 221 hincapié en creencias nucleares (ligadas a perfec- cionismo y exigencias desbordantes) y su reper- cusi6n en el funcionamiento y autoconcepto. So- bre el futuro, se efectus un andlisis de metas realistas a corto, medio y largo plazo y, ademas, xe hizo énfasis en las sesiones en reconceptuali- zar to sucedido como una experiencia desde ia que puede aprender a afrontar situaciones vitales complicadas en el futuro, Sesion 11 1, Revisién del autorregistro. 2. Tarea para casa: ante la sugerencia de que estamos aproximéndonos a fa finalizacion de fa terapia, se le pide que escriba cémo desearta estar, realistamente, dentro de 12 meses y dentro de cinco afios. (El trabajo con la proyeccién del futuro es de espe- cial importancia en la depresidn para ex- plorar ideas de desesperanza, obstaculos, pero también deseos, anhelos y crecimien- to personal.) Observaciones. Alberto ha efectuado el regis- tro acordado en la sesién 10, pero s6lo ha es- crito cinco situaciones. Sefala que no ha habido situaciones que le hayan hecho sentirse mal y se siente mucho mejor. Se aproveché esto para trabajar con dos elementos: 1) andlisis atribucio- nai de esta mejorfa (se desmenuz6 su papel activo y de autorregulacién emocional que habia tenido desde el inicio de la terapia, aludiendo a casos concretos); 2) se disculié sobre Ia nece- sidad de seguir trabajando los objetivos relacio- nados con la autovalia y creencias centrales de fa para poder fortalecerle mas psicoligica- mente. Sesién 12 1. Andlisis de metas y deseos de futuro. Se ayuda a identificar metas realistas y no rea- listas, asi como algunas pautas de trabajo a corto y medio plazo para lograrlas y ajus tar expectativas. © Eésciones Pieimide 2. Se trabaja con ideas disfuncionales cen- trales relacionadas con logro y autova- lia (por ejemplo, «si no soy campeén de tackwondo no tiene sentido entrenar»; idea, por cierto, ligada a otra aparentemen- te contraria: «Entrenar tiene sentido para no decepcionar a mi entrenador), Ambas ideas reflejan un imperativo de hacer co- sas, basado en criterios ajenos y de logro, pero no guiados por el placer o elementos personales. 3. Se le ayuda a identificar creencias alterna- tivas a las anteriores que tengan sentido y credibilidad para él y puedan ser usadas a modo de respuesta (por ejemplo, «hacien- do deporte también me siento bien», «el deporte es un antidoto contra la depresin, «ng puedo abandonarme>). 4, Tarea para casa: 4 partir de esta sesién la recomendacién explicita de tareas para casa fue ocasional. Alberto mostraba una notable iniciativa en hacer cosas, retomar amistades, y se considers especialmente conveniente esa iniciativa, disminuyendo el grado de di- rectividad por parte del terapeuta (especial- mente en un paciente con rasgos sumisos y de dependencia de ctiterios exiernos), si bien se siguié monitorizando el use que hacia de estrategias ya aprendidas (relajacién diaria, administracién de pautas de acio y descan- so, empleo creativa y personalizado de ¢s- trategias de afrontamiento, etc.) Sesiin Lt 1. Se retoman las metas planteadas por el pa- ciemte para el futuro. Entre ellas esta inde- pendizarse y atreverse a romper enormas de su vida» y «deberfas» esclavizantes (por ejemplo, ir al gimnasio tres horas diarias). 2, Se analizan con él los obsticulos reales y psicolégicos de tomar la decisién de vivir solo y se repasan las técnicas que puede empiear para afrontar ese posible cambio de roles (cuidador principal, responsable parcial de la economia familiar...). Se vuel-222 / Terapia psicotogica ven a trabajar ideas nucleares («necesidad de ser un buen hijo», «ser responsable con todas las consecuencias»...) y se le anima a transgredir alguna de esas reglas cuya violacién supondria un elemento importante en su crecimiento personal. 3. Alberto se plantea algunos objetivos aue- vos: 1) comenzar a ahorrar dinero y comu- nicar y explicar esa decision a sus padres y 2) reducir su asistencia al gimnasio ¢ in- corporar otras actividades fisicas de gru- po. Se trabajan ideas negativas asociadas, escenarios de comunicaci6n y previsién de emociones, Sesion 14 1. Se trabajan temas de autoconcepto y dis- crepuncias y se debate sobre la necesidad de reducir discrepaneias cuando sea posi ble y aceptar aquellos aspectos que no pue- den cambiarse, 2. Se le pide de nuevo que haga una des- cripei6n de sf mismo (yo real-yo ideal- yo deberfa) y se debaten la funcionalidad © disfuncionalidad de las discrepancias existentes. Se utilizan técnicas de reduc- cidn al absurdo, de identificacion del uso de dobles esténdares que Alberto a veces utiliza para valorarse a si mismo (de mo- do muy exigente) y para valorar a seres queridos (de modo mucho mas benevo- jente y comprensivo). Se refuerzan los cambios positivos en el modo de verse a si mismo, 3. Se finaliza la sesién elaborando un decélo- g0 de «los derechos de Alberto D.» (1. De- echo a meter la pata y a que un amigo se enfade conmigo. 2. Derecho a decir que no. 3, Derecho a estar mal a veces... 4. Tarea para casa: completar los mismos instrumentos utilizados en la evaluacién inicial (véase tabla 9.6) y se le da un sobre franqueado para que lo envie por correo antes de la siguiente sesién (yue se acuer- da para un mes después). Sesiones 15 y seguimiento: Fin del tratamiento y prevencién de recaidas Sesion 15 1. Revisién de los objetivos del tratamiento \diendo al paciente que valore los cam- bios producidos. Se contrastan sus aprecia- ciones con la informacién obtenida con re- gistros ¢ instramentos de medida y ta propia valoracién del terapeuta. Se exponen las 4reas en las que ha habide cambios y tam- bién se le seffaian dreas en las que el cam- bio ha sido menor, pero se subraya que el objetivo no es sentirse «perfecto» —idea irracional—, sino manejarse sin sufrimiento personal con sus imperfecciones. 2. Se recuerda la conveniencia de que man- tenga los nuevos estilos de respuesta apren- didos enfatizando ta importancia de: —~ Mantener actividades gratificantes. — Mantener contactos con amigos y fami- liares. — Mantener actitud de vigilancia y critica ante evaluaciones negativas automiticas. — Practica y generalizacion de habilida- des aprendidas. 3. Se le pide que deje por escrito, en sesién, posibles situaciones futuras de riesgo (por ejemplo, «no terminar Jos estudios en el plazo previsto») y las estrategias de afron- tamiento que, en funcién de lo aprendido, podria poner en funcionamiento. Una vez es- critas, se le pide que las guarde y «atesore». Se acuerda una cita para tres meses mas tarde y se le asegura la posibilidad de contacto en cual- quier momento que Io necesite. 9.2.10, Resultados En el caso presentado, la valoracién de los re- sultados se efectné de un modo continuado, lo que permitié ir guiando las intervenciones efectuadas ‘© Ealciones PurémideTratamiento psicolégico en un caso de depresién mayor / 223 y comprobando su eficacia. Aunque el criterio de mejoria subjetiva de Alberto fue fundamental, tam- bién se atendié a otros criterios paralelos con los que no siempre (aunque éste no fue el caso) hay coincidencia (por ejemplo, a veces los pacientes deprimidos no perciben fécilmente mejorias y parte de la intervencién cognitiva se dirige a identifi- car, valorar y reajustar el propio concepto de «me- jorfa», de bienestar o de progreso). Los criterios miltiples empleadas a lo largo del tratamiento avalaron la eleccién del momento mas adecuado de finalizacién del tratamiento. Estos criterios, para los que se emplearon medidas di- versas (véase tabla 9.6), fueron: — Remisién total de sfntomas (estado «no depri- mido» segin puntos de corte en un instru- mento validado; en nuestro caso, él BDI-I). — Ausencia de diagnéstico de depresi6n segin ctiterios DSM-IV-TR. — Logro de objetivos terapéuticos acordados. — Generalizacién de resultados en contextos diferentes. — Percepcién subjetiva del paciente de mejoria. — Valoracién del terapeuta. Una remisién completa del cuadro exigiria el seguimiento hasta las 12 meses en los que se sigan manteniendo los criterios antedichos. En nuestro caso, s6lo tenemos datos de la evaluaci6n a los tres meses de un proceso que esperamos dure al me- nos un afio. Los datos del seguimiento hasta este ‘momento permiten avalar la consistencia de los re~ sultados, pues su estado general sigue siendo satis- factorio en todas Jas dreas de funcionamiento. En Ia figura 9.2 indicamos algunos de los paré- metros en registros creados ad hoc (por ejemplo, pensamientas e im4genes rumiativas) y otras medi- das de evaluacién (por ejemplo, desesperanza) que, ademds, sirvieron en momentos oportunos para de- volver informacién ai paciente, reasegurarle en las, ganancias obtenidas y limitar posibles elementos de dependencia posterior hacia la terapia. En buena medida, el aval de que Alberto ha mejorado pro- viene de cambios destacables en su funcionamien- to valorados mediante diversos procedimientos. ACTIVIDADES PRACTICAS Actividad 1. tico, — {Qué criterios y estrategias adicionales se podrian haber empleado para evaluar al pa- ciente de este caso o uno similar? {Qué au- torregistros diferentes podrian haberse uti- lizado? (Deseribelos y diséiialos.) — Realiza un registro, personal 0 no, diario, durante una semana, de un listado relevan- te de diez emociones positivas y diez nega- tivas evaluando al final de cada dia el nd- mero de actividades realizadas. Valora la retacién existente entre ambos parémetros (emociones y actividad) y la utilidad de este tipo de registros en un contexto clinico. —~ Si'una persona con sintomas semejantes a los de Alberto D. presenta una historia y Tareas de evaluacién y diagnés- © Baiclones Pickmie un cuadro actual de anemia ferropénica, {dué pasos darias para efectuar el diagnés- tico psicolégico? ;Cémo llegarfas a la con- clusign de que es, 0 no, trastorno depresi- vo mayor no orgénico? 2En qué variaria el tratamiento? ~~ Haz las modificaciones necesarias en el cua- dro descrito para que pudiera encajar ple- namente como un trastorno adaptativo con estado de énimo deprimido. {En qué varia- ria el tratamiento? — En la tabla 9.9 se muestran las autodescrip- ciones que el paciente hizo antes del trata- miento y una ver finalizado. Haz un andli- sis de los cambios habidos en diferentes reas y plantea cémo puedes utilizar esta informacion para la descripcién de la mejo-224 / Terapia psicoldgica Estado de énimo (BDI-I) y Registro: pensamientos negatives ‘desesperanzas (HS) {autométicos y rumiatives) « Paya rE aq ee, iE ii a é° Plt Cee oo, “tS Tene ‘Tempo eacn > Bbr > Frecuencia. ons = tere tet Poe shales ema i Gra dcp bad 10: w ° ° “Ss » 3 Fa Th 0 tS Nt lig ag th a, > Bag FS Re, Tempo ec Tengo chain “ Bena pilco oe cA “ ~e x =f 2 rat fs th : =e fe, i Ors, 2 Se Figura 9.2.—Graficas de resultados de la evaluacién continuada de sintomas (estado de énimo, desesperanza, pensamien- tos automaticos y rumiativos negativos) y funcionamiento (porcentaje de actividades, funcionamiento global, bienestar psicolégico) en diferentes momentos de la intervencién: linea base, sesién 5, sesiGn 10, fin de tratamiento (sesién 15) y ‘los tres meses. © Ediciones PirémideTratamiento psicolégico en un caso de vepsesion may | 225 TABLA 9.9 Ejemplo medida ad hoc empleada para ta evaluacién de discrepancias entre diferentes damininn del autaconcepto: yo-real, yo-ideal, yo-deberia conn gn Youreal Youdeal Vordeberia Linea base Hasta hace un aio, ereo que po- | Si tuviera poder para cambiar las | Deberfa... hiber sido capaz de no drfa haberme descrito como una | cosas, posiblemente volverfa a quien { defraukar alos que apostaron por persona con suerte, por todo to que | yo era hace un par de afios, Una per- | mi. Deberfa poder adaptarme tenia y a otras personas les gusta- {soma vitalista, valiosa, confiada en |la nueva situacién de mi familia ra tener, Joven, «con toda la vida [sf misma, capaz. de conseguir todo | y los cambios que han venido a por detantes, sin preacupaciones. | lo que pretende, independiente, In- | partir de ello, Deberia «ponerme estudioso, deportista, con novi... chadot, tenaz, envidiado. Una per- | las pilas» con los estudios. De- Ahora, realmente, ya no sé quién | sona en condiciones. beria poder salir delante de esto 5 Alberto. Quizis lu mejor det yo solo. nicién serfa «un draudew. Porque era un conjunio de promesas que 1 he egado ni Negaré a cumplir Una carrera deportiva que s€ ha ido a pique, unos estudios que es- toy dejando que sigan el mismo ca- ino, una vida que no es la que familia queria para mi, Ni la que quiera yo, quizis. Sigo por inercia determinadas cosas sin sa- ber muy bien por qué las hago. ‘Voy camino de convertitme en un fracasedo 0, a 10 sumo, en un me- diocre, Eso es Alberta ahora. Fin de Resulta muy diffeil Ia tarea de | Hacia dénde voy ahora?’ Me gus- | Deberia poder sostener To que he tratamiento | definitse a si mismo, Sahre todo, |tarfa poder continuar encauzando | aprendido en terapia. Deberfa ser (sesidn 15) | porque 0 8 facil encontrar algo mi vida para conseguir todo aque- | capaz de no cegarme con mis sfijoo que te defina: inicutns esta jo que algiin diz soiié: continuar| proyectos y escuchar mas a los bilizarte sobre algo. pero ese algo | con mi carrera deportiva, aunque | que estan a mi alrededor y tam- puede cambiar, y tienes que estar | sin permitir esta vez que una me-|bién me necesitan, Deberia e5- constantemente udaptindte. Yo | dalla arruine el resto dé mi vida. ter- |cucharme a mi mismo y recor- hie conseguido adaptarme, It vida | minar mis estudios, conseguir un | darme quién soy antes de volver te pone constantes obsticules y fo | buen puesto de trabajo, independi- | hundieme por un fracaso. De- ‘mas imteligente es hacerles freute |zarme, poder formar una familia j berfa recordar que tiene mas va- con Paola y sostenerla sin ahogos | lor aquel que se levanta después vida. Y actuar con responsa- | ecandmicos. de haber caide que quien nunca bilidad supone aceptar el jueve dle hha fracasado... Ja vida. Supongo que ésa es una [de las caracteristicas que mix me define: responsable. Y ser lucha- dor, porque aungule por un momen- . to pareci6. que desfallecia, conse- ‘eui retomar las riendas de mi vida aprender de mis errores. © Ediciones Pimide226 / Terapia psicoligica ria y posibles elementos residuales disfun- cionales que pueden estar todavéa presen- tes siendo factor de riesgo futuro de das. (El marco tedrico de las diserepancias del self de T. Higgins puede ser un referen- te adecuado.) Actividad 2. Andlisis de modelos explicativos. En el modelo explicativo det caso clinivo se han introducido varios componentes de diversos mo- delos explicativos psicoligicos de ka depresi —~ Identifica fos componentes de esos mude- los implicitos en fa explicacidn dads (ligu- 1a 9.1) y narra come my mantienen Jas conductas problean ley tu ex plicacién en dichos modelos (le pueden ser de utilidad las referencias de Sanz y Vit quez, 1995: Vazquez, Mutiuz y Beco 2000a) — Elige un marco explicative (modelo de de- sesperanza, modelo conductual de Lewin- sohn, modelo cognitivo de Beck, modelo in- terpersonal de Gotlib, modelo ecolégico social de Brown y Harris...) ¢ intenta desa- rollar y explicar el caso desde ese modelo. {Qué implicacones tendria esa eleccién en Actividad 3. Anélisis de modalidades y estrate- gias de tratamientos. — Elige algiin manual o texto sobre interven- cin {véanse algunos recomendados al fi- nal de este capitulo) y desarrolla un médu- Jo de intervencién adicional para el caso de Alberto D., que podria haber complemen- tado la intervencién. — En casos como éste es normal que el pacien- te esté medicado. Si ése es el caso, valora cémo manejarias ese componente en tu in- tervencién. {fin qué medida diferentes an- tidepresivos pueden producir efectos secun- darios y cémo esto afectarfa a la intervencién psicolégica? ;Aparte de su eficacia, hay diferencias entre férmacos antidepresivos? — Enel caso hemos hecho algiin énfasis en as- pectos relacionados con emociones positivas. {Como podria trabajarse, en la evaluacién y en la intervencién, con procedimientos deri- vados de aproximaciones relacionadas con ese aspecto? El modo en que las personas normales afron- tan situaciones vitaies diffciles es normal- mente saludable a pesar de muchas creen- cias populares y profesionales. Los datos sobre cémo la gente reacciona ante sucesos potencialmente traumiticos indica que se ponen en marcha muchas estrategias espon- léneas, {Cémo se podrian trasladar a ios programas terapéuticos de la depresién los. conocimientos que hemos ido adquiriendo sobre esto? (Algunas fuentes relevantes para desarrollar esta actividad pueden ser Pérez- Sales, 2003; Vazquez y Pérez-Sales, 2003.) Muchas personas que acuden en busea de ayuda profesional emplean simulténeamen- te, o han empleado, otros remedios «case- ros» o populares para luchar contra Ia de- presién. Como actividades relacionadas, sugerimos: * Elabora una encuesta y sondea qué cosas hace la gente para sentirse mejor cuando se siente triste. Indaga sobre remedios de herbolario (uti- lidad, dosis, precios, tipo de comprado- res...). Fuentes de informacién stiles son http://www.aafp.org/afp/20000901/ 1051-html y Eisenberg et al., 1998. # Los relatos de experiencias depresivas son frecuentes y algunos de gran calidad lite- raria Algunos textos interesantes, de muy diferente contenido, son ios siguientes: @) A. Solomon (2002). El demonic de la depresién, Barcelona: Ediciones B. b) W. Styron (1996). Esa visible oscuri- dad. Barcelona: Grijalbo, ¢) C. 8. Lewis (1988). Una pena ob- servada (trad, Carmen Martfa Gaite). Madrid: Trieste. * Elige algin libro y reflexions sobre cémo los seres humanos se enfrentan a las pér- didas y los recursos que esponténeamente utilizan. Analiza las diferencias y simili- © Ediciones PirémideTratamiento psicoldgico en un caso de depresion mayor / 227 tudes con las aproximaciones psicoterapéu- ticas profesionales y reflexiona sobre el po- sible trasvase entre ambas. ‘* Una fuente de informacién, de organismos gubernamentales o no, sobre la salud men- tal, se halla en Internet, Intenta realizar un andlisis de las recomendaciones de irata- miento que se ofrecen en diferentes foros nacionales e internacionales (asociaciones: profesionales de medicina y psicologia, paginas de organismos internacionales, centros de revisiones sistemiticas y guias de tratamiento, etc.). ;Qué recomendacio- nes se suelen hacer? En los foros de au- toayuda, chay informacién sobre tratamien- tos eficaces? REFERENCIAS. Alpert, J. E.,Mischoulon, D., Nierenberg, A. A. y Fava, M, (2000). Nutrition and depression: focus on fola- te. Nutrition, 16. 544-581. American Psychiatrie Association (1994). 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